Objetivo: 1) Evaluar la asociación entre medidas clínicas, (Agudeza visual (AV), sensibilidad al contraste, (SC) y estereopsis) y el índice de función visual (VF-14). 2) Evaluar el impacto de la AV y SC sobre la estereopsis. Métodos: Se evaluó una cohorte de 137 pacientes, con catarata bilateral (CB), antes y después de la primera y segunda cirugía de catarata. Se calcularon coeficientes parciales de correlación y modelos de regresión.Resultados: (1) La AV tiene una mayor asociación con el VF-14 (r =-0.30, p = 0.003) en la CB y la estereopsis en la pseudofaquia monocular y binocular, (r = 0.26, y -0.51, P = 0.001, respectivamente). (2) La AV y la SC tuvieron un mayor impacto en la CB. La AV tuvo un mayor impacto después de la cirugía del primer ojo y la SC después de la cirugía del segundo ojo.Conclusiones: La identificación de la discapacidad visual en pacientes con mejor nivel visual, puede ser mejor detectada a través de la estereopsis y la SC, en caso de peor nivel visual, es la AV la que mejor identifica la discapacidad. / Objective: 1) To evaluate the association between Visual Impairments and Patient-Reported Visual Disability at Different Stages of Cataract Surgery. 2) To evaluate the contrast sensitivity (CS) and visual acuity (VA) impact on stereopsis.Methods: A cohort of 137 patients with bilateral cataract (BC) was assessed before and after first and second eye surgery. Partial correlation coefficients (PCC) and linear regression models were calculated.Outcomes: (1) In patients with BC visual disability was associated with VA (PCC= -0.30). After first and second eye surgery visual disability was more strongly associated with stereopsis (PCC= -0.26 first and -0.51 second) (2) VA and CS had a higher impact on stereopsis in BC. VA had a higher impact after first and CS after second eye.Conclusions: Visual disability in patients with lower visual level is better identified by stereopsis and CS. In cases with better visual level VA is better indicator.

Most current chemotherapeutic agents are of limited use due to their side effects and the resistance to treatment that tumour cells develop. In this thesis, we have contributed to the knowledge of these limitations through two studies. First, we have demonstrated that the union of platinum, ruthenium and osmium complexes to octreotide and folic acid analogues has great potential to direct these conjugates specifically to the tumour cells. Second, we have established that one of the resistance mechanisms involved in the low response of the HER-EGF agents in prostate cancer is based on the alternative HER-EGF receptor and ligand overexpression. Specifically, we have demonstrated that the overexpression and autocrine activation of HER3 play a key role in that process / Molts dels agents utilitzats en la quimioteràpia actual tenen un ús limitat com a conseqüència dels efectes adversos que produeixen i de les resistències que desenvolupen les cèl·lules tumorals a aquests tractaments. En aquesta tesi, s’ha contribuït en el coneixement d’aquestes limitacions a través de dos estudis. D’una banda, s’ha demostrat que la unió de complexos metàl·lics de platí, ruteni i osmi a anàlegs de l’octreotide i l’àcid fòlic té un elevat potencial per dirigir aquests conjugats específicament cap les cèl·lules tumorals. D’altra banda, s’ha provat que un dels mecanismes de resistència implicats en la baixa resposta dels agents dirigits a inhibir la via HER-EGF en el càncer de pròstata es basa en la sobreexpressió de receptors i lligands de la pròpia via alternatius a l’inhibit; en concret, s’ha demostrat que la sobreexpressió i l’activació autocrina del receptor HER3 tenen un paper clau en aquest procés

Introducció: El principal factor de risc per la neoplàsia de pròstata és l'edat. La presència de pacients amb edats avançades fa qüestionar la realització de tractaments pel seu benefici clínic i com generadors de toxicitat. Hipòtesi: La toxicitat en la irradiació dels pacients diagnosticats de neoplàsia pròstatica de més edat no és diferent dels més joves. Objectius: Avaluar de forma prospectiva la morbiditat de la radioteràpia en el càncer prostàtic en pacients d'edat avançada amb planificació 2-D en la pràctica clínica al Servei d'Oncologia Radioteràpica de l'Hospital Clínic de Barcelona.Pacients i Mètode: Cent vuitanta tres pacients foren tractats des de novembre de 1993 fins el 1999. La toxicitat es va registrar segons escala de la RTOG a nivell urinari i digestiu, avaluant-la en cada seguiment clínic a intervals de 6 mesos durant el primer any i cada any posteriorment. La dosi administrada fou de 60 Gy per postoperatoris immediats, 66 Gy per recidiva postquirúrgica i 70 Gy amb finalitat radical a dosis per fracció de 180-200 cGy. L'índex terapèutic es defineix com el quocient entre les probabilitats de presentar toxicitat i control de la malaltia. Es realitza anàlisi pel mètode de Kaplan-Meier i riscos proporcionals de Cox per cercar factors pronòstic per toxicitat i control de malaltia. Resultats: La mediana de seguiment fou de 41,8 mesos i la mediana d'edat era de 70 anys. La distribució per estadi tumoral en el diagnòstic per la totalitat dels pacients fou la següent: T1 (3,3%), T2 (38,8%), T3(56,9%), T4 (1%). La concentració de PSA del diagnòstic té una mitjana de 29,07 ng/ml. El 79,2% de pacients tenen valors de l'índex de Gleason de 5 a 7. La probabilitat d'estar lliure de progressió en tot el grup als 2 i 5 anys fou de 83,74% i 61,94% respectivament. La toxicitat produïda a nivell urològic (88 %), la toxicitat digestiva (88%) aguda grau II és la més freqüent durant el tractament.La probabilitat de presentar toxicitat urològica tardana graus II-IV en tot el grup de pacients, és de 8,3% i 21% als 2 i 5 anys, respectivament. L'antecedent quirúrgic de RTU suposa un increment en el risc de tenir toxicitat tardana urològica en l'estudi multivariant. La probabilitat de presentar toxicitat digestiva graus II-IV en tot el grup de pacients, és de 13,41% i 19,16 % als 2 i 5 anys. La presentació de toxicitat aguda grau III-IV suposa un increment en el risc de presentar toxicitat tardana grau II o superior. La dosis superior a 70 Gy es manifesta com factor pronòstic per a la toxicitat digestiva quan l'avaluació de la toxicitat es fa en el darrer control. Cinquanta-un pacients varen presentar toxicitat tardana combinada urològica o digestiva igual o superior a grau II, en quaranta pacients fou grau II, en 7 pacients grau III i finalment en 4 pacients assolí el grau IV. La probabilitat d'estar lliure de toxicitat grau II o superior seria del 76,85 % i del 66,46% als 2 i 5 anys. Conclusions.El registre prospectiu de la toxicitat posa de manifest un increment gradual de la morbiditat, majoritàriament grau II. La probabilitat de presentació de toxicitat tant urològica com digestiva grau II o superior és propera al 15% i 20 % als 2 i 5 anys respectivament. L'índex terapèutic mostra un benefici del tractament en el control de la malaltia en front de la toxicitat. S'observa un augment de l'índex en incrementar el temps de seguiment en funció de la presència de recidiva i l'aparició de la toxicitat. L'edat, inferior o superior a 70 anys, no és un factor pronòstic pel control de la malaltia ni per la toxicitat.

El gangli sentinella o ganglis sentinelles (GS) és el gangli que recull el drenatge limfàtic del tumor i són de localització axil·lars i extraaxil·lars, com a la cadena mamària interna (CMI). Hi ha evidència a la literatura del pronòstic negatiu de les metàstasis del càncer de mama en la CMI, però ha estat controvertit i abandonat el seu tractament quirúrgic, donada la morbiditat i la manca d'evidència d'impacta en la supervivència. Les pacients, però, seleccionades per rebre el buidament de la CMI presentaven tumors detectats clínicament. Des dels estudis publicats l'any 1997, on es demostrava que la radioteràpia (RT) postmastectomia en pacients de risc tant post com menopàusiques aporta un increment de la supervivència i que en la planificació de la irradiació sempre s'incloïa la CMI, hi ha un interès renovat en el coneixement i inclusió d'aquesta cadena ganglionar en la planificació de la RT. El tractament de RT incloent la CMI és complexa i incrementa el risc de toxicitat. A més, la complexitat augmenta quan s'ha realitzat una cirurgia conservadora de la mama que és la tècnica més àmpliament utilitzada en tumors en Estadi I-II. L'estudi del GS aplicat a tumors en Estadis I-II amb la comprovació de l'afectació de la CMI i les repercussions tant d'indicació com de la planificació de la RT és l'eix d'aquesta tesi. La hipòtesis d'aquest treball és que la tècnica de la biòpsia selectiva del GS aplicada a la CMI pot tenir implicacions terapèutiques en la RT.S'han analitzat diversos grups de pacients amb estudi del GS per càncer de mama. Subgrup a. (n=225) des del juny'98 fins desembre'02, d'elles 105 en la fase primera de validació (subgrup a.i) de la tècnica (fins desembre'00 (tumors fins 4 cm i sense biòpsia de la CMI) i 120 en fase d'aplicació (subgrup a.ii) (tumors fins 2,5 cm). Des de l'inici de la fase d'aplicació fins maig'04 s'inclouen 220 pacients (subgrup b.ii) on s'hi valora la taxa de recaigudes axil·lars i falsos negatius (FN) i el subgrup c.ii amb 278 pacients en la fase d'aplicació fins juliol'04. En total 383 pacients entre juny'98 i juliol'04. Des del gener'03 es va incloure tumors fins 3 cm. En el subgrup a.ii la taxa de pacients amb identificació del GS en l'acte quirúrgic va ser del 96,6%, amb un 17,2% a la CMI. Exèresis CMI exitosa 14/20 (69%) i en 2 casos (14%) es va demostrar infiltració per carcinoma. Del total de les pacients en què es va identificat el GS durant l'acte quirúrgic el percentatge de metàstasi a la CMI és baix, un 1,7% i en ambdós casos el GS axil·lar també va ser positiu. En el subgrup c.ii les dades són similars (1,8%). FN: 8,3% subgrup a.i; 2,7% subgrup a.ii i 3,45% subgrup b.ii, que es correlaciona amb la mida màxima tumoral definida en cada subgrup. El drenatge a la CMI va ser més freqüent en tumors de quadrants inferiors (24,5%) i medials (23%), essent la localització més freqüent el quadrant ínfero-medial (31,7%). Tot i que el valor real de la inclusió de la CMI en la planificació de RT en el càncer de mama en estadis inicials es desconeix i pel baix percentatge de metàstasis a la CMI en aquest estudi, no es podrà planificar un assaig aleatoritzat. No es recomana la inclusió de la CMI en el volum de tractament de RT a no ser que l'exèresi del GS a la CMI sigui positiu i sempre planificant la RT amb tècniques 3D per reduir al màxim els efectes adversos a nivell de la unió de camps i reduir la dosi als òrgans en risc. / "Incidence of Internal Mammary Node Metastases After a Sentinel Lymph Node Technique in Breast Cancer and its Implication in the Radiotherapy Plan"To analyze the frequency in determining pathologically-proven metastatic involvement of internal mammary nodes (IMN) after sentinel lymph node (SLN) technique in breast cancer and evaluate its implications for radiotherapy (RT) management of patients.METHODS AND MATERIALS: Three hundred and eighty three patients who underwent lymphatic mapping for early breast cancer from June 1998 to July 2004 were evaluated. There were different subgroups, subgroup a. 225 patients till December 2002 with two phases in that period: the validation phase till December 2000 (subgroup a.i) (105 patients, T1, T2 &#61603; 4 cm), and the application phase (subgroup a.ii) (120 patients, T1, T2 < 2.5cm). The application phase till May 2004 (220 patients) and till July 2004 (278 patients). Since January 2003 tumors were included till 3 cm. In the validation if a drainage pathway to the IMN was identified no biopsy was performed in this phase. In the application if the study showed metastases in the IMNs biopsy was performed. When histologically proven IMN metastases were detected, RT was included on the IMN chain planned with a 3D treatment system using conformal techniques. At the beginning of the study the injection site was subdermal and subsequently, the injection site was changed to peritumoral and intratumoral in order to search for IMN.RESULTS: In 31 patients of 225 (14%) hot spots were observed in the IMN (11.5% and 17.2% in the phases a.i and a.ii respectively). Sampling of IMN was successful in 69% of the cases (14/20) and revealed metastatic involvement in 14% (2/14). This represents incidence of only 1.7% (2/116) in early breast cancer patients. These results were similar in the subgroup c.ii (1.8%). False negative rate: 8.3% subgroup a.i; 2.7% subgroup a.ii and 3.45% subgroup b.ii. CONCLUSIONS: The percentage in pathologically-proven metastatic involvement of IMN after SLN technique in early breast cancer is low, but it is not negligible. Although the real value of IMN irradiation in early breast cancer is not known, including this chain in post conserving surgery is not recommended unless pathologically-proven IMNs have been produced by SLN technique. In order to avoid over dosage or under dosage in the joint between the medial tangential and IMN fields an individualized 3D dosimetry study is mandatory to enhance dose distribution and reduce the heart volume to lessen side-effects.

Si bien algunos tipos de cáncer están experimentando un descenso en su incidencia (cáncer gástrico, cáncer de cuello uterino), se conocen hasta el momento más de cien tipos diferentes de neoplasias malignas y el porcentaje global de las mismas en la población va en aumento.Fundamentalmente son seis los problemas que la medicina debe de resolver frente al cáncer: a) identificar la causa(s); b) erradicación de la misma(s); c) identificación de los factores e individuos de alto riesgo para cada tipo de neoplasia; d) intensificación de los programas de diagnóstico precoz, especialmente en los grupos de alto riesgo; e) hallar los métodos adecuados para valorar la inmunocompetencia del huésped frente al cáncer y para incrementar la respuesta orgánica frente al mismo; f) desarrollar los programas adecuados destinados tanto a profesionales como al público en general en relación con los problemas que presenta el paciente canceroso, a fin de mejorar la calidad de la supervivencia en los enfermos neoplásicos avanzados y en aquellos en los que el tratamiento de su enfermedad requirió la amputación de alguna parte de su organismo.La participación del sistema inmunitario en la relación huésped-neoplasia parece ser hoy un hecho firmemente establecido. Así, KEAST (1970) señala que "posiblemente están apareciendo de forma constante en el cuerpo humano células potencialmente malignas que son reconocidas como tales y eliminadas; sólo cuando inciden factores ambientales secundarios o con el declive de la función inmunitaria del organismo, pueden estas células desarrollarse en forma tumoral a pesar de la inmunidad".Existen una serie de hechos experimentales que apoyan una participación de la inmunidad en el proceso canceroso y datos clínicos sobre la existencia de reacciones inmunológicas a tumores humanos. Por otra parte, especialmente para tumores de experimentación animal pero también en diversos tipos de neoplasias humanas, se demuestra que la transformación maligna de las células conlleva la derepresión de unos antígenos denominados "tumor asociados o tumor específicos" que se localizan en la superficie celular y que en algunos casos es posible hallarlos también en las células del embrión humano.Frente a la posibilidad de que existan estos antígenos tumorales, cabe preguntarse: ¿Presenta el enfermo una respuesta inmune de defensa frente al tumor?, ¿Influyen esas reacciones inmunológicas en la historia natural de la neoplasia?,¿ Podemos intervenir potenciando la respuesta inmunitaria?Si ello se comprueba ser cierto podríamos tener las bases inmunológicas para: 1º) el diagnóstico de las neoplasias mediante reacciones antígeno-anticuerpo o por detección de antígenos tumorales específicos; 2º) hacer un pronóstico del enfermo canceroso mediante el estudio de su status inmunológico; 3º) instaurar una inmunoterapia.Teniendo en cuenta el importante papel que juegan las neoplasias ginecológicas en la mortalidad por cáncer en la mujer, y de lo dicho hasta aquí y del interés que ha despertado en nosotros el posible papel de la inmunidad en el cáncer, se desprenden el motivo y la intencionalidad de esta tesis cuyos objetivos pretenden ser los siguientes:1) Hacer una valoración del estado inmunitario de la paciente con cáncer ginecológico y con ello relacionar:a) La respuesta inmunitaria y el pronóstico de la enfermedad.b) La respuesta inmunitaria con el estadío clínico de la neoplasia.c) La respuesta inmunitaria y la evolución post-tratamiento en las pacientes en que proceda.d) La respuesta inmunitaria con la localización de la neoplasia.e) La respuesta inmunitaria con el tipo histológico.2) Detectar la presencia en el plasma de la paciente cancerosa de macromoléculas de origen tumoral (neo-antígenos), lo que puede permitirnos:a) Valorar la eficacia y radicalidad de la terapéutica empleada en cada caso.b) "Monitorizar" los efectos de la misma constituyendo una ayuda en la detección precoz de metástasis y recidivas y progresión de la neoplasia.c) Reevaluar el tratamiento empleado.

Este trabajo de tesis presenta la caracterización del efecto anticanceroso y la identificación de dianas moleculares de principios activos procedentes de la bacteria "Serratia marcescens". En particular, se ha evaluado la capacidad anticancerosa "in vitro" y "ex vivo" del ciclodepsipéptido serratamolide (AT514) en varias células cancerosas y no cancerosas de diverso origen tisular, obteniendo una mayor sensibilidad al tratamiento por parte de las células cancerosas. También hemos realizado estudios para evaluar la toxicidad "in vivo" de AT514. Respecto al tripirrol prodigiosina, hemos ampliado los conocimientos acerca de su propiedad anticancerosa evaluando células de cáncer de mama, pulmón y neuroblastoma. En todos los casos se ha obtenido un marcado descenso de la viabilidad celular, incluso en células con fenotipo de resistencia a múltiples fármacos, demostrando que prodigiosina no es sustrato de algunas de las proteínas ABC responsables de dicho fenómeno. Hemos determinado que ambas sustancias son capaces de ejercer un efecto citostático o citotóxico según el tipo celular, dosis y tiempo de exposición al tratamiento. También se ha analizado el mecanismo de acción por el cual ejercen su actividad anticancerosa. AT514 interacciona con la vía de proliferación PI3K/AKT/NF-kB, provocando desfosforilación de la quinasa AKT e inhibiendo la actividad transcripcional de NF-kB. Mediante el análisis de las variaciones en la expresión génica y en el perfil proteómico tras el tratamiento con prodigiosina, hemos identificado una serie de genes diana. Entre las proteínas que más modificaron su expresión encontramos algunas relacionadas con detoxificación, reparación de ADN y proteínas estructurales. En los experimentos de macroarrays identificamos 37 genes que modulaban su expresión de forma significativa, de los cuales el gen antitumorigénico NAG-1 fue el más modulado. Tras el tratamiento con prodigiosina, dicho gen es inducido por la quinasa GSK-3beta, la cual demostramos que tiene un papel crucial en los efectos producidos por la droga, ya que induce la expresión de los receptores de muerte DR-4 y -5, así como la del inhibidor del ciclo celular p21. También hemos observado que la activación de la vía de la citoquina TGF-beta es necesaria para la inducción de p21. Asimismo, el efecto anticanceroso de ambas sustancias es independiente del estado funcional del gen supresor de tumores p53, propiedad beneficiosa ya que éste se encuentra mutado en la mayoría de tumores humanos. Los resultados obtenidos muestran detalladamente las rutas moleculares que activan dos nuevas sustancias anticancerosas presentándolas como potenciales agentes quimioterapéuticos. / This works shows the characterization of the anticancerous effect and the identification of the molecular targets of bioactive molecules from the bacteria Serratia marcescens. In particular, we have studied the anticancerous ability in vitro and ex vivo of the cyclodepsipeptide serratamolide (AT514) in several cancerous and non-cancerous cells from different origin. We have also evaluated the in vivo toxicity of AT514. Regarding the tripirrol prodigiosin, we have extended our knowledge about its anticancerous ability evaluating breast, lung and neuroblastoma cancer cells, including some multidrug resistant cancer cell lines. Both molecules induce citostatic or citotoxic effects depending on the cellular type, dose and drug exposure time, with more potent effects in cancerous cells. We have also studied the mechanism of action that they activate in order to trigger their anticancerous effect. AT514 interacts with the prosurvival pathway PI3K/AKT/NF-¦ÊB, inducing dephosphorilation of the kinase AKT and inhibiting the transcriptional activity of NF-¦ÊB. Through the analysis of variations in gene and protein expression after treatment with prodigiosin, we have identified several target genes. Among the proteins that significantly modified their expression, we found some related to cellular detoxification, DNA repair and structural proteins. In the macroarrays experiments, we identified 37 genes that significantly modulated their expression, being the antitumorigenic gene NAG-1 the most modulated one. After prodigiosin treatment, GSK-3¦Â induced the expression of this gene. This kinase has a key role in the effects provoked by this drug as it induced also death receptor 4 and 5 (DR-4, -5) and cell cycle inhibitor p21 gene expression. We have also observed that activation of the citokine TGF-¦Â pathway is necessary for p21 induction. Moreover, the anticancerous effect of both substances is independent of the tumor supressor gene p53 functional status, advantageous trait as it is mutated in the vast majority of human tumours.The results obtained show in detail the molecular pathways that are activated by two novel anticancerous agents, pointing them as potential chemotherapeutic agents.

El càncer colorectal és una malaltia genètica que afecta principalment als països desenvolupats. A les fases inicials del desenvolupament del tumor es formen adenomes benignes, que amb el temps poden adquirir una estructura més desorganitzada formada per cèl·lules displàsiques, i al final evolucionar cap a tumors malignes. El càncer de còlon i recte és el resultat d'un procés gradual d'adquisició de noves característiques per part de les cèl·lules epitelials que permeten escapar dels controls cel·lulars i de l'ambient. L'acumulació de múltiples alteracions genètiques i epigenètiques són les responsables d'aquests canvis.En la present tesi ens hem centrat en l'estudi de 50 casos de càncer colorectal esporàdics en estadis de Dukes B i C. La classificació de Dukes està associada a una supervivència diferent, i és en aquest subconjunt de casos on la determinació del pronòstic és més incerta, pel que l'anàlisi d'aquest conjunt de mostres ens pot permetre trobar nous factors de pronòstic útils. Partint de biòpsies humanes la quantitat de material és limitada, per això vam escollir dues aproximacions globals que requereixen poc material i que generen un gran voulm de resultats: l'anàlisi d'alteracions genòmiques per CGH (Comparative Genomic Hybridization) i l'anàlisi d'expressió gènica mitjançant microarrays. El nostre objectiu era obtenir una classificació en subgrups dels 50 tumors per donar explicació al comportament diferencial i buscar factors de pronòstic específics de grup.En base als resultats de CGH vem trobar 9 casos sense cap alteració (18%), i 41 amb algun braç de cromosoma alterat (82%). De mitjana hi ha 8,8±6,3 alteracions per cas. El rang de variació va de 0 fins a 20 alteracions. Definim com a alteracions recurrents aquelles que apareixen en més d'un 15% dels casos. Totes elles s'han descrit anteriorment en el càncer colorectal i ens ajuden a definir el perfil d'aquest tipus de tumor. Les alteracions més comuns són: +20q (74%), -18q (66%), -17p (48%), +13 (44%), -18p (40%).A l'hora d'agrupar les mostres hem encaixat els nostres resultats amb els grups que va definir Dutrilleaux (1995) per la seva semblança, i al nostre criteri, la seva coherència. Definim així quatre grups: el que presenta inestabilitat de microsatèl·lits (6%), el grup Normal sense alteracions cromosòmiques (16%), el grup d'Inestabilitat Cromosòmica Monosomic Like (44%), i el grup d'Inestabilitat cromosòmica Restant (34%). La classificació dels tumors en funció del patró d'alteracions cromosòmiques és poc útil com a factor pronòstic directament, però sí que permet identificar factors de pronòstic específics de grup. Per exemple, el nombre d'alteracions cromosòmiques és un factor de pronòstic important dins del grup d'Inestabilitat Cromosòmica Monosomic Like. També vam trobar que pèrdues al braç 12p i guanys al braç 11q són indicadors de mal pronòstic en càncer colorectal.En l'anàlisi d'expressió gènica diferencial per microarrays vam seleccionar 128 gens que presenten una major variabilitat entre les 50 mostres. A partir de la informació d'aquests genes i mitjançant agrupaments jeràrquics hem identificat quatre grups de tumors: El primer, format per 22 casos, té una supervivència lliure de malaltia bona, a diferència d'un segon, format per 18 casos, que és dolenta. Els dos grups restants estan formats per molt pocs casos (4 i 6 respectivament). Paral·lelament, mitjançant l'anàlisi de components principals vam definir noves variables anomenades metagens. Aquests són combinacions linials de gens que agrupen aquells que tenen un mateix comportament, disminuint així el nombre de variables per resumir la informació redundant. D'aquesta manera hem pogut identificar metagens que ens ajuden a discriminar la supervivència.RESUMENEn la presente tesis hemos estudiado 50 casos de cáncer colorectal esporádico en estadío de Dukes B y C. Al partir de biopsias humanas la cantidad de material es limitada, por ello escogimos dos aproximaciones globales: la CGH (Comparative Genomic Hybridization) y el análisis de la expresión mediante microarrays. Nuestro objetivo era explicar el comportamiento del conjunto de las 50 muestras mediante la clasificación en subgrupos para buscar nuevos factores de pronóstico específicos de cada grupo.Los resultados de la CGH se resume de la siguiente manera: de los 50 casos estudiados, hay 9 casos sin ninguna alteración (18%), y 41 con algún brazo de cromosoma alterado (82%). De promedio tenemos 8,8 alteraciones por caso, con una desviación estándar de 6,3. El rango de variación es de 0 a 20 alteraciones por caso. Las alteraciones más frecuentes son: +20q (74%), -18q (66%), -17p (48%), +13 (44%), -18p (40%). Con el objetivo de agrupar las muestras hemos seguido la clasificación de Dutrilleaux (1995) por su coherencia. Hemos definido así cuatro grupos: el que presenta inestabilidad de microsatélites (6%), el grupo normal sin alteraciones cromosómicas (16%), el grupo de inestabilidad cromosómica monosomic like (44%), y el grupo de inestabilidad cromosómica restante (34%). Hemos visto que la clasificación de los tumores en función del patrón de alteraciones cromosómicas es poco útil como factor pronóstico directamente, pero sí permite identificar factores de pronóstico específicos de grupo. Por ejemplo, el número de alteraciones es un factor de pronóstico importante en el grupo de inestabilidad cromosómica monosomic like. A su vez, identificamos seis regiones amplificadas: 20q33, 11q13, 8q24, 5q31-q33, 10q22, i 1p36.Por otro lado, a partir de la expresión de 128 genes que presentan una mayor variabilidad entre las 50 muestras hemos identificado un grupo de genes que se sobreexpresa y otro que se infraexpresa. Con estos mismos genes y utilizando agrupaciones jerárquicas hemos identificado cuatro grupos: dos de ellos formados por muy pocos casos (4 y 6 respectivamente), y los dos restantes con un pronóstico opuesto. Uno formado por 22 casos, tiene una supervivencia buena, y el otro, formado por 18 casos, mala. Mediante análisis de componentes principales hemos definido nuevas variables denominadas metagenes. Éstos son combinaciones lineales de genes que agrupan aquellos que tienen un mismo comportamiento, disminuyendo de este modo el número de variables para resumir la información redundante. Así hemos identificado cuatro metagenes que nos ayudan a discriminar los casos según su supervivencia.

1 INTRODUCCIÓNEl cáncer colorrectal (CCR) es la tercera causa de diagnóstico de cáncer en todo el mundo. El 11-27% de pacientes se diagnostican en estadio avanzado o metastático. De los inicialmente diagnosticados de CCR localizado, un 25-50% acabarán presentando metástasis. En los últimos años hemos asistido a un leve decremento de la incidencia y de la mortalidad por CCR, probablemente debido a la mejora en los programas de ¨screening¨ y a las mejoras en las estrategias terapéuticas. El CCRM tiene un pronóstico pésimo. La supervivencia global se sitúa entre los 5-6 meses, en pacientes que no reciben tratamiento. En los últimos años, la implementación de las nuevas terapias ha elevado esta media hasta los 15-18 meses. En la actualidad, ¿existe alguna manera para reconocer con que tipo de CCRM estamos tratando? ¿Cómo podemos determinar de antemano como se comportará el CCRM, en términos de pronóstico y respuesta a los tratamientos? Hasta la fecha se han realizado multitud de estudios con la intención de determinar factores pronósticos y predictivos de respuesta en CCRM. En el texto se recogen detalladamente los más importantes. Sin embargo, existen diferentes factores que explican que estos factores no se hayan implementado en la práctica clínica habitual. Entre ellos está la falta de estudios clínicos prospectivos confirmativos y, por otra parte está la heterogeneidad que impera a la hora de realizar los estudios sobre marcadores. Para solventar este último punto, el Nacional Cancer Institute ha creado unas guías a seguir (REMARK). Actualmente hace falta diseñar convenientemente estudios prospectivos confirmativos. En el Hospital Clínic de Barcelona hemos desarrollado (2001) un algoritmo terapéutico basado en el patrón de metástasis al debut de la enfermedad y los algunos de los factores más utilizados como pronósticos. 2 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS: En nuestra hipótesis, hemos seleccionado dos determinantes moleculares (MMP-7 y sFAS/sFASL) como potenciales marcadores pro'osticos y predictivos de respuesta a terapia en CCRM. Matrilisina o metaloproteasa-7 (MMP-7) es una enzima proteolítica perteneciente a la familia de las metaloproteasas. Es sintetizada y secretada al medio por células tumorales. Detalles sobre la regulación de su expresión y función pueden hallarse en el texto original. Entre sus actividades destacamos su capacidad de cortar la proteína de membrana FASL. El receptor FAS y su ligando FASL son receptores transmebrana. Su interacción induce la activación de la vía extrínseca de apoptosis. Existen fracciones solubles de estas proteínas: sFAS y sFASL. sFAS es resultante de fenómenos de "splicing" alternativo. Su función es predominantemente proapoptótica. sFASL resulta de cortar la proteína de membrana, a cargo de proteasas como MMP-7. La función de sFASL es básicamente antiapoptótica. Las fracciones solubles pueden anularse entre sí. Su función final depende de los balances entre ellas, por lo que el ratio pude ser un estimador de la función apoptótica final. FAS y FASL son proteínas que se han relacionado con la respuesta apoptótica al tratamiento quimioterápico. El CCRM muestra un patrón de resistencia a la inducción de apoptosis vía FAS-FASL. El papel de las formas solubles sFAS y sFASL en quimioresistencia nunca ha sido evaluado. MMP-7 se ha relacionado con un fenotipo agresivo de CCRM, aunque también con quimioresistencia, debido a su capacidad de corte de FASL. Los niveles séricos de sFAS han demostrado estar aumentados en pacientes con CCRM. La medición de los niveles séricos de sFASL y MMP-7 nunca se ha llevado a cabo en pacientes con CCRM.Nuestra hipótesis es que los niveles séricos de MMP-7, sFAS y sFASL en pacientes con CCRM puden ser marcadores biológicos que estimen la agresividad y la quimioresistencia. A modo de concepto nuevo y, teniendo en cuenta que el tumor varía en el tiempo, está el hecho que los marcadores biológicos deberían poderse obtener no solo en el momento del diagnóstico sino en cualquier momento durante la evolución de la enfermedad. Si esto fuera así, el método de obtención debería ser fácil y no invasivo. Los niveles séricos de MMP-7, sFAS y sFASL y sus variaciones durante el tiempo deberían ser predictores de quimioresistencia en CCRM en cualquier momento durante la enfermedad.Los objetivos se pueden resumir en:A) Determinar si los niveles séricos basales de MMP-7 en pacientes con CCRM y establecer su valor pronóstico. B) Determinar los niveles séricos de sFAS y sFASL en pacientes con CCRM, antes y durante el tratamiento quimioterápico, y establecer una correlación con la respuesta tumoral, de manera que podamos valorar su papel como marcador predictivo de respuesta. C) En función de los resultados obtenidos, diseñar estudios clínicos prospectivos para validar el valor de los niveles séricos de MMP-7 y sFAS/sFASL como nuevos marcadores solubles de pronóstico y respuesta al tratamiento en CCRM. 3. RESULTADOS: Los resultados han sido hechos públicos en dos artículos, uno de ellos aparecido en 2005 y otro de ellos en prensa. Ambos se recogen en la tesis. 4. CONCLUSIONES: En resumen, concluimos que:-MMP-7 puede medirse en el suero y sus niveles basales son un factor pronóstico independiente en pacientes con CCRM.-Las variaciones de los niveles séricos de sFAS/FASL en pacientes con CCRM en tratamiento quimioterápico correlacionan con la respuesta tumoral.-La detección de un descenso del los valores séricos del ratio sFAS/sFASL, habitualmente debido al incremento de sFASL, se relaciona con quimioresistencia.-Los valores séricos del ratio sFAS/sFASL podrían utilizarse como un predictor dinámico de respuesta al tratamiento quimioterápico en pacientes con CCRM y su valor debería validarse en estudios clínicos prospectivos. -Nuestras observaciones, en los campos básico y clínico, indican que MMP-7 estaría implicada en quimioresistencia primaria o intrínseca y adquirida, en CCRM.-Una hipótesis generada "de novo" es que un patrón sérico consistente en niveles altos de MMP-7 y de FASL, tanto si se detecta antes de iniciar el tratamiento como durante éste, implicaría qumioresistencia y, en consecuencia, mal pronóstico. -MMP-7 y sFAS/sFASL, los nuevos marcadores solubles que proponemos, se pueden detector fácilmente a través de una técnica no invasiva.-MMP-7 y sFAS/sFASL, los nuevos marcadores solubles propuestos, se pueden detectar en cualquier momento a lo largo de la enfermedad y refleja la biología tumoral cambiante, de una manera dinámica. -De acuerdo a los resultados presentados y las hipótesis generadas a partir de éstos, hemos diseñado estudios clínicos prospectivos para determinar la relevancia clínica de los niveles séricos de MMP-7 y sFAS/sFASL, como nuevos marcadores solubles de quimioresistencia en CCRM.

JUSTIFICACIÓ DE L'ESTUDI:Seguint la línia d'avaluació del "Plan Nacional de Cuidados Paliativos" i davant la poca evidència científica escrita sobre efectivitat de la intervenció dels equips de cures pal.liatives en el control simptomàtic de malalts oncològics avançats a l'estat espanyol i especialment a Catalunya i Balears.HIPÒTESILa intervenció dels equips de cures pal.liatives, de forma interdisciplinar, aconsegueix millora simptomàtica dels malalts oncològics en fase avançada i terminal.OBJECTIUSPrincipalDemostrar efectivitat dels equips en el control simptomàtic. Símptomes escollits: astènia, ansietat, insomni i dolor (basal, en crisis i nombre de crisis de dolor/24 h), per subgrupsAddicionalsVeure si és possible associar recerca clínica i activitat assistencial, comparar amb resultats ja existents, avaluar participació equips i identificar àrees de millora.MATERIAL I MÈTODE-Equips, 140 a Catalunya (50 Unitats de cures pal.liatives UCP, 30 Equips de suport hospitalàri ESH/UFISS, 60 Equips de suport a domicili ESD/PADES)-Població a estudi, malalts vistos per primera vegada per un equip de cures pal.liatives -Lloc i infraestructura, Comité científic UCP ICO H Duran i Reynals BCN-Protocol de l'estudi, observacional, longitudinal de cohort, d'una setmana de seguiment, període d'inclussió 24-28 de gener de 2005, CEIC Bellvitge, consentiment informat-Avaluació dia 1 presencial i dia 7 presencial o telefònica, símptomes avaluats: astènia, ansietat, insomni i dolor (dolor basal DB, dolor en crisis DC i nombre de crisis de dolor/24 h NC)-Anàlisi estadística, prova de Wilcoxon, prova d'Homogeneïtat marginal i Taula de contingència, SPSS 14.0RESULTATSAspectes epidemiològics: Equips participants 111 (75%), malalts 157 (CCEE 30, ESH/UFISS 30, UCP 37, ESD/PADES 60)Anàlisi de la intervenció dels equips: -Global símptomes,astènia, ansietat, insomni i dolor (DB, DC, NC/24 h) -Dolor per subgrups: equips (CCEE, ESH/UFISS, UCP, ESD/PADES), grups d'edat (<60a, =>60a), segons factor pronòstic dolor (Edmonton Staging System, ESS I dolor de bon pronòstic i ESS II-III dolor de mal pronòstic, segons Índex de Karnofsky Performance Status KPS (<=30, 40-60, 0>70), segons nivell cognitiu (deteriorament sí o no)DISCUSIÓLimitacions de l'estudi: mostra petita sobretot a l'analitzar subgrups, resultats estadísticament significatius però no sempre clínicament rellevantAspectes epidemiològics de la població: Equips 75% participació, Malalts mostra considerable, 157 , donada la extrema fragilitat, KPS 40-60, Instrument ENV simple, validat i bon referent per a la monitorització, Avaluació de la intervenció dels equips en el control simptomàtic molt significativa ESH/UFISS, UCP i sobretot ESD/PADES.CONCLUSSIONSDe l'objectiu principal: l'estudi confirma la hipòtesis de treball, la intervenció dels equips de cures pal.liatives en el control simptomàtic de malalts oncològics avançats i terminals a Catalunya i Balears és efectiva Dels objectius addicionals: -és posible interrelacionar assistència i recerca clínica, -contribució en la mesura segons "Plan Nacional de Cuidados Paliativos", correlació de resultats amb la bibliografía existent nacional i internacional, -forta implicació per part de tots els professionals que intervenen, -àrees de millora aconseguir intervenció més precoç per part dels equips especialitzats.

La malaltia de Gaucher (GD) forma part d'un conjunt de malalties que es coneixen amb el nom de "malalties d'acumulació lisosómica". La GD n'és la més prevalent i en la majoria de casos és causada per mutacions en el gen GBA1, que codifica l'enzim glucocerebrosidasa (GBA1) la qual hidrolitza, principalment, l'esfingolipid glucosilceramida (GlcCer) en glucosa i ceramida. En la GD aquest enzim presenta una activitat deficient i la GlcCer s'acumula en els lisosomes dels macròfags que formen les anomenades "cèl. lules Gaucher". La GD és autosòmica recessiva i compren 3 subtipus clínics, en funció de la presència i el grau de les manifestacions neurològiques: la de tipus 1 (GD1; no neuronopàtica), la de tipus 2 (GD2; neuronopàtica aguda), i la de tipus 3 (GD3; neuronopàtica subaguda). La GD1 es caracteritza per presentar problemes viscerals, hematològics i ossis. La patofisiologia de les manifestacions òssies d'aquesta és poc coneguda però tot apunta a que les cèl. lules de Gaucher, el sistema immunològic i les cèl• lules òssies hi juguen un paper important. De totes les aproximacions terapèutiques pel tractament de la malaltia, cal destacar que la teràpia de substitució enzimàtica (ERT) és la més utilitzada, però en els últims 10 anys la teràpia amb xaperones farmacològiques ha esdevingut una opció atractiva per millorar el plegament i transport d'aquells enzims mutats que ho requereixin. El treball que es presenta en aquesta tesi doctoral ha permès identificar algunes xaperones que presenten una bona capacitat d'augmentar l'activitat enzimàtica d'algunes glucocerebrosidases mutades. A més, s'ha elaborat un model mesenquimal i osteoblàstic de la GD1 en el que s'està avaluant la implicació de la deficient activitat GBA1 en la diferenciació osteoblàstica i, indirectament, en l'activació de la formació dels osteoclasts. / Gaucher disease (GD) is the most prevalent lysosomal storage disorder and in most cases is caused by mutations in the GBA1 gene, which encodes the enzyme glucocerebrosidase (GBA1). This protein mainly hydrolyzes the sphingolipid glucosylceramide (GlcCer) into glucose and ceramide. Gaucher patients have a deficient GBA1 enzyme activity which causes that GlcCer accumulates in lysosomes of macrophages forming the so-called "Gaucher cells". GD is an autosomal recessive disorder and can be classified in three clinical subtypes, depending on the presence and degree of neurological manifestations: type 1 (GD1, no neuronopathic), type 2 (GD2; acute neuronopathic) and type 3 (GD3; subacute neuronopathic). The GD1 is characterized by visceral, haematological and bone manifestations. The pathological mechanisms of bone alterations in GD are still poorly understood. But it seems that Gaucher cells, immunitary system and bone cells play an important role. Of the current therapeutic approaches for treatment of the disease, enzyme replacement therapy (ERT) is the most commonly used. However, in the last 10 years pharmacological chaperones therapy has become an attractive option to improve the folding and transport of some mutated enzymes. The aim of this work has been the identification and characterization of compounds with positive effect on the activity of some mutant glucocerebrosidases to act as chaperones. Also, a model of mesenchymal and osteoblastic GD1 has been generated. In this model is being assessed the involvement of deficient GBA1 activity in the osteoblast differentiation process and, indirectly, in the capacity of osteoclasts formation. / La enfermedad de Gaucher (GD) forma parte de un conjunto de enfermedades que reciben el nombre de "enfermedades de acumulo lisosómico". La GD es la más prevalente y en la mayoría de los casos es debida a mutaciones en el gen GBA1 que codifica la enzima glucocerebrosidasa (GBA1) la cual hidroliza, principalmente el esfingolípido glucosilceramida (GlcCer) en glucosa y ceramida. En la GD ésta enzima presenta una actividad deficiente y la GlcCer se acumula en los lisosomas de los macrófagos formando las células Gaucher. La GD es una patología autosómica recesiva e incluye 3 subtipos clínicos, en función de la presencia y el grado de las manifestaciones neurológicas: tipo 1 (GD1; no neurológica), tipo 2 (GD2; neurológica aguda), y tipo 3 (GD3; neurológica subaguda). La GD1 se caracteriza por presentar problemas viscerales, hematológicos y óseos. La patofisiología de las manifestaciones óseas de la GD1 es poco conocida pero parece ser que las células Gaucher, el sistema inmunológico y las células óseas juegan un papel importante. De todas las aproximaciones terapéuticas para el tratamiento de la GD, la terapia de substitución enzimática (ERT) es la más habitual, pero en los últimos 10 años la terapia con chaperones farmacológicas ha resultado ser una buena opción para mejorar el plegamiento y el transporte de aquellos enzimas mutados que lo requieren. El trabajo que se presenta en ésta tesis doctoral ha permitido identificar algunos productos que presentan una buena capacidad de aumentar la actividad de algunas glucerebrosidasas mutadas y actuar por lo tanto como chaperonas farmacológicas. Además, se ha elaborado un modelo mesenquimal y osteoblástico de la GD1 en el que se está evaluando la implicación de la deficiente actividad de la enzima GBA1 en la diferenciación osteoblástica y, indirectamente, en la activación de la formación de los osteoclastos.