Au vu de la croissance considérable de la consommation des antidépresseurs au cours des dernières décennies et de la part non négligeable de patients qui restent non traités ou mal traités, la question du bon usage ou du mésusage de ces médicaments s’impose. Les trois études présentées dans ce rapport se sont intéressées à décrire l’augmentation de la consommation des antidépresseurs et à en comprendre les mécanismes sous-jacents. L’analyse des données de vente indique que la croissance des antidépresseurs diffère entre les pays étudiés, mais qu’elle suit un schéma classique d’augmentation suivie d’une stabilisation à un certain seuil, et que les politiques de limitation des dépenses de santé ont un impact, différent selon la maturité du marché. Les travaux sur données de remboursement montrent que si l‘on peut parler de mésusage dans l’utilisation des antidépresseurs, il semble lié non pas à une prescription hors indication mais plutôt inappropriée : traitement sans diagnostic précis, prescription unique suggérant un traitement injustifié, traitement trop court en regard des recommandations internationales qui préconisent au moins 6 mois pour éviter rechutes et récidives. Les travaux que nous avons menés montrent que les bases de données peuvent constituer un outil fiable d’évaluation de la consommation (données de vente) ou d’utilisation des antidépresseurs (bases de remboursement) : utilisation simple et rapide de données de vente afin d’avoir un panorama des pratiques et utilisation plus complexe des bases de remboursement afin de mieux comprendre les pratiques. Utilisés en pratique courante, des tableaux de bord de suivi de consommation pourraient alerter les pouvoirs publics sur les dérives des consommations et permettre de mettre en place des analyses plus poussées afin de caractériser les pratiques et mieux comprendre les vecteurs de la consommation. / Considering the large increase in antidepressant use observed in the last decades, the question of good or poor usage of antidepressants is of importance. The three studies presented in this report consisted into a descriptive analysis of the increase in the use of antidepressants in different countries, and thereafter analyse the underlying mechanisms. Our analysis of sales database indicates that the increase in antidepressants volume differ from country to country, but follows a classical scheme with rapid increase until stabilisation to a certain threshold and that national policies to ensure expenditure limitations has a different impact on the volume depending on the maturity of the market. The analyses performed afterwards on US claims databases, and show that if improper use of antidepressants is a reality, it does not seem to correspond to a massive off-label use but rather to an incorrect use of antidepressants: treatment without precise diagnosis, isolated prescription which suggest undue treatment, treatment for too short periods of time with regards to international guidelines which recommend at least 6 month to avoid relapse or recurrence of the disease. The analyses we have conducted on databases can serve as a basis for the development of a reliable tool to evaluate drug consumption (sales databases) or drug use (claims databases) : simple and rapid use of sales databases to get a mapping of consumption in their environment, and more complex and time consuming use of claims database to gain an understanding of practice. Used in routine, the sales monitoring tools could play a role to alert public health services on abnormal evolution of drug consumption and allow the initiation of more refined analyses either on large claims databases or through prospective cohort of patients in order to characterise the practice and gain an understanding on the drivers of drug use.

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Hochschule, Diplomarbeit]--Pforzheim. / Literaturverz. S. 111 - 120. Text in dt., Zsfassung in engl.

Thesis (Ph.D.)--RAND Graduate School, 2005. / Includes bibliographical references.

Le mésusage des antibiotiques et l’antibio-résistance sont devenus un cheval de bataille des autorités sanitaires internationales. L’objectif de ma thèse est d’analyser et évaluer les différents types d’incitations qui amèneraient les médecins à « mieux » prescrire des antibiotiques. La première partie est une revue de littérature dans laquelle j’analyse les interactions entre les différents acteurs du système de santé français, les incitations monétaires et les incitations non-monétaires. Les seconde et troisième parties illustrent la première par des analyses principalement empiriques, qui ont été publiées ou envoyées à des revues. La deuxième partie étudie l’utilisation et l’impact d’outils diagnostiques comme aide à la prescription d’antibiotiques avec d’une part les tests de diagnostics rapides pour l’angine, et d’autre part les tests microbiologiques point-of-care, faits « au lit du patient ». La troisième partie analyse le paiement à la performance comme incitation monétaire à l’amélioration des prescriptions médicamenteuses et notamment des antibiotiques. / Antibiotic misuse and antibiotic resistance are increasing concern for international health authorities. The goal of my thesis is to assess the different incentives which would lead physicians to optimize their antibiotic prescriptions. The first part is a literature review analysing interactions between the agents of the French health system. I evaluate also financial and non-monetary incentives. The second and third parts illustrates the first one through empiric analyses, which have been published or sent to a review. The second part studies the use and the impact of diagnostic tests as a help for antibiotics prescribing, with on one hand the use of rapid diagnostic tests detecting tonsillitis, and on the other hand microbiological tests called Point-Of-care made at the patient bedside. The third part analyses the pay-for-performance program as a financial incentive for improving drugs prescriptions and notably antibiotics.

La qualité de la relation établie entre le visiteur médical et le médecin prescripteur influence la fidélité du médecin prescripteur envers le visiteur médical et son intention de prescrire un nouveau produit. Le choix de faire référence exclusivement au contenu de la relation par le concept de la relation, est une démarche originale dans le champ de la prescription, il est validé par les résultats de l’enquête. Si pour prescrire le médecin généraliste n’a pas besoin d’éléments autres que son expérience personnelle de ce médicament, l’influence de la fidélité envers le visiteur médical aura une faible importance. A l’inverse, pour une nouveauté médicamenteuse le médecin basera son intention de prescrire sur la qualité de la relation mise en place, mais également sur sa fidélité envers le visiteur médical, représentant d’un laboratoire. En isolant la variable sensibilité à l’innovation du médecin généraliste, nous pouvons démontrer son influence sur l’intention de prescrire un nouveau médicament. Or l’innovation est un enjeu majeur pour l’industrie pharmaceutique mais également pour le médecin, elle concerne à la fois la connaissance et la prescription des médicaments. L’information est complexe par la multiplicité des sources et le médecin devra appuyer sa décision de prescrire un nouveau médicament sur une caractéristique individuelle, sa propre sensibilité à l’innovation. Nos résultats montrent qu’en 2013 en France il est difficile d’élaborer des stratégies de lancement de médicament, en ignorant l’orientation relationnelle des médecins. Nos résultats mettent en évidence l’influence de la qualité de la relation sur l’intention de prescrire. Notre approche permettra, non seulement de mieux comprendre les mécanismes de création et de développement de la qualité de la relation entre le visiteur médical et le médecin généraliste, mais également de mesurer ce concept par l’intermédiaire de ses composants (confiance, satisfaction et engagement dans la relation). De même, la sensibilité à l’innovation est une caractéristique individuelle du médecin généraliste, que les responsables marketing lors des stratégies de ciblage des médecins, doivent prendre en compte avant un lancement. / The quality of the relationship between the pharmaceutical sales representative and the physician, influence the prescribing physician loyalty to the pharmaceutical sales representative, the relationship quality also influences the physician to prescribe a new product. The decision to refer exclusively to the contents of the relationship with the concept of the relationship, is a novel approach in the field of prescription, it is validated by the results of the investigation. If the general practitioner, to prescribe, does not need items other than his personal experience of this drug, the influence of loyalty to the health visitor will have little importance. Conversely, for a new drug the doctor will base its intention to prescribe on the quality of the established relationship, but also on his loyalty to the pharmaceutical representative, Isolating the variable sensitivity to innovation, of the general practitioner, we can demonstrate its influence on his intention to prescribe a new drug. But innovation is a major challenge for the pharmaceutical industry and also for the physician; it involves both knowledge and prescription of drugs. The information appears complex due to the multiplicity of sources and the doctor will base its decision to prescribe a new drug on personal characteristic, its own vision of the novelty, his own sensitivity to innovation. Our results show that in 2013 in France it is difficult to develop strategies to launch drug while ignoring the relational orientation of physicians. Our results highlight the influence of the quality of the relationship on the intention to prescribe. Our approach will not only allow a better understanding of the mechanisms of creation and development of the quality of the relationship between the pharmaceutical sales representative and the general practitioner, but also to measure this concept through its components (trust, satisfaction and commitment in the relationship). Similarly, sensitivity to innovation is an individual characteristic of the general practitioner, as marketers in targeting strategies physicians should consider before launch. Similarly, sensitivity to innovation is an individual characteristic of the general practitioner, as such; it must be taken in account when marketers are targeting strategies to them.

Bakgrund: Otillräcklig fysisk aktivitet orsakar förtida dödsfall, sjukdomsbörda och sänkt livskvalitet. Uppskattningsvis uppfyller inte hälften av Sveriges befolkning riktlinjerna för fysisk aktivitet och detta kommer få konsekvenser för folkhälsan. Fysisk aktivitet på recept (FaR) är ett evidensbaserat och effektivt verktyg. Det är samtidigt en kostnadseffektiv behandlingsmetod som enkelt kan anpassas efter de individuella behov som föreligger. Dock tenderar användningen av FaR att vara låg bland vårdpersonal. Syfte: Syftet med denna studie är att kartlägga sjuksköterskors förskrivning samt uppföljning av fysisk aktivitet på recept på vårdcentraler. Metod: Studien genomfördes som en icke-experimentell, deskriptiv tvärsnittsstudie med kvantitativ ansats. En webbenkät skickades ut till 69 sjuksköterskor som arbetar på vårdcentraler, varav 34 inkluderades i studien. För att jämföra skillnader mellan grupper användes Mann Whitney U-test. Statistiken analyserades i programmet SPSS statistics. Resultat: Användningen av FaR var generellt låg bland sjuksköterskorna, 32,4 % uppgav att de aldrig hade förskrivit FaR och endast 5,9 % svarade att de förskrev FaR några gånger i veckan. De sjuksköterskor som saknade en utbildning i FaR utgjorde majoriteten, 90,9 %, av alla svarsdeltagare som angett att de aldrig förskrivit ett recept på fysisk aktivitet. En signifikant skillnad (p < 0,001) mellan de som hade FaR-utbildning och de som saknade utbildning, kunde ses i förskrivning men inte när det kom till uppföljning av FaR. Slutsats: Studien belyser hur FaR tenderar att användas av sjuksköterskor på vårdcentraler och till vilken utsträckning det utförs en särskild uppföljning av receptet. Resultatet indikerar att förskrivningen av FaR tenderar att vara låg och att utbildning i FaR tycks spela en signifikant roll för sjuksköterskors förskrivning. Mer forskning på en större population behövs för att kunna dra några mer generella slutsatser angående detta. / Background: Inadequate physical activity is causing early death, disease burden and lowering quality of life. Half of Sweden's population is estimated not to meet the recommendations for physical activity and this will have an impact on public health. Physical activity on prescription (PAP) is an efficient tool with scientific evidence. The method is cost effective and can easily be customized and prescribed according to the individual needs that exists. Though the use of PAP among health professionals tend to be low. Aim: The aim of this study is to map nurse's prescription and follow up of physical activity on prescriptions at health centers. Method: The study was conducted as a non-experimental, quantitative descriptive cross-sectional study. A websurvey was sent to 69 nurses working at health centers, 36 of whom were included in the study. Mann Whitney U-test was conducted to compare differences between groups. The statistics were analyzed using the SPSS statistics program. Results: The use of PAP was generally low among nurses, 32.4% reported that they had never prescribed PAP and only 5.9% responded that they prescribed PAP a few times a week. Nurses who lacked education in PAP represented the majority, 90.9%, of all respondents who stated that they never prescribed a prescription for physical activity. A significant difference (p < 0.001) between those who had an education in PaP and those who lacked education could be seen in prescription but not when it came to follow-up of PAP. Conclusion: The study shows how PAP tend to be used among nurses at health centers and to what extent a follow-up of the prescription is done. The results indicate that the prescription of PAP tend to be low and that education in PAP seems to play a significant role in nurse’s prescription. More research on a greater population is needed to draw any general conclusions about this.

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Pour fournir des simulations fiables, les modèles hydrologiques nécessitent usuellement le calage de leurs paramètres sur des données de débit. Toutefois, ces dernières sont limitées et la plupart des bassins versants sont non jaugés. Des méthodes alternatives regroupées sous le terme de 'régionalisation' sont alors nécessaires pour estimer les paramètres des modèles. La thèse propose de combiner les trois méthodes les plus classiques afin de régionaliser les paramètres d'un modèle distribué sur deux grands bassins versants français : la Loire à Gien et la Durance à Cadarache. À partir des trois méthodes de régionalisation, le degré de spatialisation est adapté aux différents paramètres du modèle d'après leurs caractéristiques et leur rôle hydrologique. In fine, l'approche multi-méthode et multi-motif proposée (i) réduit considérablement le nombre de degrés de liberté du modèle, (ii) améliore la représentation de la variabilité physique du bassin et (iii) améliore très nettement les performances des simulations. En contexte non jaugé, la spatialisation des paramètres permet un gain d'environ 10 %, l'approche multi-méthode et multi-motif apportant en particulier un gain d'environ 7 % par rapport à une méthode de régionalisation unique. Malgré ces gains, l'impact de la spatialisation des forçages météorologiques demeure 6 fois plus important que spatialisation des paramètres. / To provide reliable simulations, hydrological models usually require the calibration of their parameters over streamflow data. However, the latter are limited and most of the catchments remained ungauged. Consequently, alternative methods termed ‘regionalization’ are needed to estimate model parameters. The thesis proposes to combine the three classical methods in order to regionalize the parameters of a distributed model over two large French catchments: the Loire catchment at Gien and the Durance catchment at Cadarache. On the basis of the three regionalization methods, the degree of spatialization is adapted to the different model parameters according to their characteristics and their hydrological role. In fine, the proposed multi-method and multi-pattern approach (i) significantly reduces the number of degrees of freedom, (ii) improves the representation of the catchment physical variability, and (iii) significantly improves the performance of the simulations. In the ungauged context, the parameter spatialization allows an improvement of about 10%, and in particular, the multi-method and multi-pattern povides an improvement of about 7% compared to a single regionalization method. Despite these improvements, the impact of the climatic input spatialization remains 6 times greater than th parameter spatialization.

Le titre de notre thèse prend appui sur l’une des caractéristiques principales de notre corpus, constitué des quatre poètes que sont Henri Michaux, René Char, Edmond Jabès et Philippe Jaccottet : l’existence d’une modalité prescriptive à valeur éthique particulièrement forte dans leur production littéraire d’après-guerre, au point de justifier chez les critiques de tout acabit le recours au terme de « moraliste » pour les désigner. La thèse que nous avons entreprise se propose donc de donner des assises légitimes et raisonnées à ce qui n’a l’air a priori que d’une formule flirtant avec la subversion et le paradoxe. Qu’implique une telle caractérisation pour la lecture de nos poètes ? N’est-ce pas risquer de trahir leur esthétique poétique, mais aussi de trahir la définition même du moraliste ? L’hypothèse moraliste ne nous pousse-t-elle pas en effet à négliger le substrat métapoétique consubstantiel à l’écriture de nos auteurs ? Ce portrait du poète en moraliste, dès lors qu’il n’est plus une simple formule mais une véritable hypothèse de lecture, ne permet sans doute pas de prendre en compte la complexité du phénomène prescriptif, qui se décline également sur un mode métapoétique. Non seulement ces deux modalités de prescription ne sont pas exclusives l’une de l’autre, mais elles tendent à coïncider l’une avec l’autre ; s’il est des principes de vie énoncés par le poète, ils sont indissociables et superposables à des règles d’écriture nettement établies. Les poètes de notre corpus, loin d’hériter de la morale et de l’esthétique du Grand Siècle, seraient bien les héritiers du XXe siècle, et l’existence d’une indéniable teneur éthique au cœur même de leur poésie se justifierait sans doute par d’autres modèles littéraires… et sapientiaux. / The idea behind the work “Prescribing & writing: questioning the portrait of the poet as a moralist (Michaux, Char, Jabès & Jaccottet)” came from the observation of a misleading but incredibly frequent use of the term “moralist” in the 20th Century literary criticism, specially when applied to describe poets. The misuse of the term “moralist” turned out to be the consequence of its impressionist and versatile definition in the field of the 20th Century studies. Referring to a 20th century writer as a moralist implies, without anachronism intended, that there is some sort of continuity of this type of writing from the Grand Siècle to modern times. In addition, the very artificial link we could indeed try to establish between the two poetics, through the hypothesis of a trans-secular moralist poetics, seems indeed to leave aside a whole other aspect of our poets’ work. If the elements of an ethic we may find in their work are undeniable, the metapoetic reflection is just as important, if not more. The hypothesis of these poets as moralists do not enable the critics to read together the ethic and the poetics which cannot be dissociated, because they are one. The common denominator of our four poets is their incredible ability to create an “art poétique who is also an “art de vivre” and conversely. Michaux, Char, Jabès and Jaccottet shape an ethic which is a poetics and a poetics which is an ethic, so that the relationship to the reader they program also corresponds with the relationship to the other, inside the human community. Don’t these corresponding shapes of the ethic and the poetics evoke another sapiential and literary model than the seventeenth century moralists?