Trata-se da temática Segurança do Paciente, que teve como objeto as iniciativas sobre segurança do paciente estabelecidas por organizações internacionais de segurança. O objetivo proposto pelo estudo foi analisar tais iniciativas estabelecidas por organizações internacionais de segurança. Para compor este estudo identificaram-se as principais organizações de segurança, atarvés de uma revisão bibliográfica de literatura realizada com base em fontes eletrônicas primárias, considerando-se as organizações pioneiras na abordagem do tema Segurança do Paciente que fomentam prioritariamente a segurança do paciente e que divulgaram amplamente esta temática no período de 2002 a 2012. Foram encontradas na plataforma Google referências a mais de 100 instituições no mundo que abordam este tema. No entanto somente sete atenderam a todos os critérios de seleção, havendo predomínio de organizações americanas (seis). A organização mais antiga é o Centers for Disease Control and Prevention (1946), e a mais recente é a World Alliance for Patient Safety (2004). Quanto à natureza jurídica, duas são governamentais (CDC e AHRQ), quatro são não governamentais (The Joint Commission, IHI, WHO Alliance e ISMP) e uma organização independente (NCCMERP). Totalizaram-se 103 iniciativas de segurança do paciente no contexto hospitalar. A organização que mais publicou iniciativas para a segurança do paciente no contexto hospitalar foi o ISMP com 20 iniciativas, totalizando 19% das iniciativas exploradas. As iniciativas relacionadas à terapia medicamentosa, higienização das mãos, controle de infecções e cirurgias seguras foram as mais abordadas. Conclui-se que ao atentar para as iniciativas internacionais de Segurança do Paciente o profissional de saúde poderá contextualizar-se, aprimorando seu conhecimento técnico científico, além de pôr em prática o que as principais organizações mundiais voltadas para a Segurança do Paciente preconizam para a realização de um cuidado mais seguro. / This is a Patient Safety theme, which had as object the initiatives on patient safety established by international security organizations. This study aimed to analyze such initiatives. For this study, the major security organizations were identified through a bibliographic review of the literature based on electronic primaries sources, considering the pioneering organizations in addressing the Patient Safety topic that promote patient safety as a priority and that widely reported this issue from 2002 to 2012. In Google platform, references to more than 100 worldwide institutions were found that address this topic. However, only seven references met all the selection criteria with a predominance of U.S.A. organizations (six). The oldest organization is the Centers for Disease Control and Prevention (1946), and the most recent is the World Alliance for Patient Safety (2004). Regarding the legal nature, two organizations are governmental (Center for Disease Control and Prevention - CDC and Agency for Healthcare Research and Quality-AHRQ), four organizations are non-governmental (The Joint Commission, Institute for Healthcare Improvement-IHI, World Health Organization Alliance-WHO, and Institute for Safe Medication Practices-ISMP), and one independent organization (National Coordinating Council for medication error reporting and prevention-NCCMERP). In the hospital context, 103 initiatives for patient safety were detected. The organization that had published more initiatives for patient safety in hospital context was the ISMP with 20 initiatives, totaling 19% of the explored initiatives. Initiatives related to drug therapy, hand hygiene, infection control, and safe surgeries were the most addressed. It was concluded that, when paying attention to international initiatives of Patient Safety, the health professional can contextualize himself, improving his technical and scientific knowledge, and put into practice what the leading worldwide organizations focused on Patient Safety advocate for realization a safer healthcare.

Trata-se de um estudo descritivo e exploratório, que se apoiou na estatística descritiva para abordagem dos resultados produzidos. Tem como objeto as iniciativas para segurança do paciente, implementadas pelos gerentes de risco em hospitais do município do Rio de Janeiro. O estudo teve como objetivo: analisar as iniciativas implementadas pelos gerentes de risco para garantir a segurança do paciente, considerando as iniciativas nacionais e mundiais existentes. Foi desenvolvido em cinco hospitais do Rio de Janeiro, com quatorze gerentes de risco. A técnica utilizada foi a aplicação de um questionário semiestruturado, composto por questões fechadas e abertas sobre as iniciativas para segurança do paciente. Foi verificado que todos realizam atividades voltadas para educação continuada. As menos desenvolvidas são ações de tecno, hemo e farmacovigilância (29%). A maioria informou que se orienta pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, assim como implementa quatro programas para segurança do paciente: a identificação dos pacientes (100%), seguida da assistência limpa é uma assistência mais segura (86%), controle de infecção da corrente sanguínea associada ao cateter (64%) e cirurgia segura, salva vidas (64%). A maior parte dos gerentes de risco desconhece os cinco protocolos operacionais padronizados da Joint Comission on Acreditation of Healthcarecare Organizations e o conteúdo da campanha dos 5 milhões de vidas do Institute for Healthcare Improvement. Os eventos adversos cujo monitoramento é prioritário para os gerentes de risco, são queda do leito (43%) e infecções (36%). A maior parte deles (57%) informa utilizar a análise de causa raiz e análise do modo e efeito da falha como ferramentas de monitoramento de eventos adversos. Conclui-se que grande parte das iniciativas para segurança do paciente são implementadas pelos gerentes de risco, o que vai ao encontro do que é sugerido atualmente, no entanto as iniciativas mais citadas são as iniciativas já divulgadas pelas instituições de referência para segurança do paciente, e que exigem poucos investimentos para serem implementadas, logo é essencial mais ações de capacitação dos gerentes de risco e de desenvolvimento de uma cultura de segurança no ambiente hospitalar. / The following dissertation is a descriptive, exploratory study based on descriptive statistics in order to approach the produced results It has as subject-matter the initiatives for the patients safety that were implemented by risk managers in hospitals from the city of Rio de Janeiro. This study has as its aims: to analyze the initiatives implemented by the risk managers in order to assure the patients safety, taking the national and worldwide initiatives already in place into account. This study was developed inside five Rio de Janeiro Citys hospitals, with fourteen risk managers. The adopted method was the application of a semi-structured questionnaire composed by closed-ended and open-ended questions about the initiatives for the patients safety. It was verified that all of them carried out activities towards the lifelong learning. The activities least developed were the techno-, hemo-, and pharmacovigilance. Most of them reported that they guide themselves by the Agência Nacional de Vigilância Sanitária as well as they put four safety programs into practice: the patients identification (100%), followed from a clean assistance is a safer assistance (86%), blood infection control due to the catheter (64%), a safe surgery saves lives (64%). The majority of the risk managers dont know the five standard operational protocols from the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations and the campaigns content of the five million of lives from the Institute for Healthcare Improvement. The adverse events, whose observing is a priority for the risk managers, are the falling off the bed (43%) and infections (36%). The most of them (57%) report using the root cause analysis and the failure mode and effects analysis as monitoring tools of adverse events. It follows that a major part of the initiatives for the patients safety are put into effect by the risk managers, something that goes against what is suggested nowadays, however, the most mentioned initiatives are those already made public by the institutions of reference for the patients safety, and that need few investments for its implementation, therefore, it is essential more training of the risk managers and the development of a safety culture in the hospital environment.

O manejo da terapia medicamentosa em unidade de terapia intensiva neonatal é complexo e agrega inúmeras drogas. Nesse sentido, manter a atenção ao preparar e administrar corretamente os medicamentos é fundamental em todo o período de assistência ao recém-nascido. Portanto, faz-se necessário que os enfermeiros tenham o entendimento acerca do conceito do erro com medicação, para que possa identificá-lo, bem como os fatores contribuintes para sua ocorrência. Diante do exposto, esta pesquisa teve como objetivos: analisar o entendimento dos enfermeiros neonatologistas sobre o conceito do erro de medicação em uma unidade de terapia intensiva neonatal; conhecer na visão destes enfermeiros quais os fatores contribuintes para a ocorrência desse erro e discutir a partir desta visão como estes fatores podem afetar a segurança do neonato. Metodologia: trata-se de uma pesquisa qualitativa, do tipo descritiva. O cenário do estudo foi uma unidade de terapia intensiva neonatal de um hospital universitário, situado no município do Rio de Janeiro. Os sujeitos foram 14 enfermeiros entre plantonistas e residentes que atuavam no manejo da terapia medicamentosa. Para a coleta dos dados utilizou-se a entrevista semiestruturada, que foram analisadas através da análise de conteúdo de Bardin, emergindo 04 categorias: Diversos conceitos sobre erros de medicação; Fatores humanos contribuintes ao erro de medicação; Fatores ambientais contribuintes ao erro de medicação e Conhecendo como os fatores contribuintes ao erro podem afetar a segurança do paciente. Para as enfermeiras o erro de medicação significa errar um dos cinco certos na administração de medicamentos (paciente, dose, via, horário e medicamento certo), e este pode acontecer em alguma parte do sistema de medicação. Neste sentido, elas entendem que uma pessoa não pode ser considerada a única responsável pela ocorrência de um erro medicamentoso. Quanto aos fatores contribuintes ao erro de medicação elencaram aqueles relacionados à prescrição medicamentosa (letra ilegível, prescrição da dose e via incorretas), ao próprio profissional de enfermagem (como sobrecarga de trabalho, número reduzido de profissionais e os múltiplos vínculos empregatícios) e ao ambiente de trabalho (ambiente inadequado e estressante; conversas paralelas com os colegas e os ruídos no setor). Na visão das enfermeiras, os fatores contribuintes ao erro podem afetar a segurança do recém-nascido, levando às situações de danos a sua saúde, podendo trazer consequências clínicas e risco de óbito. O estudo aponta a necessidade de se buscar sistemas de medicação mais confiáveis e seguros. Neste sentido, é imprescindível desenvolver e implementar programas de educação centrados nos princípios gerais da segurança do paciente. Além disso, é de suma importância que as políticas públicas de saúde, direcionem ações para o aprimoramento de medidas na segurança do RN, do sistema de medicação e da cultura de segurança. / The management of drug therapy in a neonatal intensive care unit is complex and combines innumerous drugs. In this way, paying attention in the correct preparation and administration of drugs is fundamental in the whole period of assistance to the newborn infants. Therefore, is necessary that the nurses have the understanding of the concept of medication error, in order to be able to identify it as well as the contributing factors for its occurrence. In the presence of what was told, this research had as its aims: to analyze the understanding of the neonatal nurses of the concept of medication error in a neonatal intensive care unit; to apprehend from the perspective of these nurses, which contributing factor could affect the safety of the neonate. Methodology: it is a qualitative research with a descriptive design. The study setting was a neonatal intensive care unit from a university hospital in the city of Rio de Janeiro. The participants were 14 nurses, attending and resident physicians, which operate in the management of drug therapy. For the data collection a semi-structured interview was used, and then analyzed through the content analysis of Bardin, from what 04 categories emerged: different concepts of medication error; human contributing factors to the medication error; environmental contributing factors to the medication error; and understanding how the contributing factors to the medication error can affect the safety of the patient. For the nurses the medication error means making a mistake in one of the five rights in the medication administration (the right patient, the right dose, the right route, the right time, and the right drug), and this can happen in any part of the medication-use process. Thus, they understand that one person cannot be considered the only responsible for the occurrence of a medication error. About the contributing factors to the medication error it was listed those related to the medical prescription (illegible handwriting, dosage prescription, and incorrect route of administration), to the nurses (such as work overload, reduced number of workers and multiple jobs) and to the work environment (unsuitable and stressful environment, casual conversation with the co-workers and noises in the ward). From the nurses perspective the contributing factors to the error can affect the safety of the newborn, causing harm to its health, what could have clinical consequences and risk of death. The study points to the necessity of searching for medication-use processes more reliable and safer. In this way, to develop and to implement educational programs centered on the general principles of patient safety. Moreover, it is extremely important that the public health policies conduct actions for the improvement of measures for the safety of the newborn, the medication-use process, and the safety culture.

Eventos adversos aos medicamentos e erros de medicação são muito comuns na prática assistencial e podem ocorrer em qualquer etapa do processo da terapia medicamentosa, contribuindo com a ocorrência de iatrogenias nos pacientes devido ao uso incorreto dos medicamentos ou a sua omissão. Neste contexto, encontramse as prescrições médicas que têm papel ímpar na prevenção do erro, uma vez que prescrições ambíguas, ilegíveis ou incompletas podem contribuir com a ocorrência destes eventos. Esta investigação teve o propósito de analisar a redação de prescrições médicas em unidades de clínica médica de cinco hospitais Brasileiros, comparar os dados obtidos entre os hospitais e propor recomendações para a prevenção de futuros erros de medicação. Tratou-se de um estudo descritivo que utilizou de dados secundários obtidos de uma pesquisa multicêntrica realizada em 2005. A população foi composta por 1.425 medicamentos administrados em discordância com a prescrição. Deste total, a administração de medicamentos em horário diferente do prescrito foi o mais freqüente nos cinco hospitais investigados, correspondendo a 76,0%. A análise da redação da prescrição revelou que 93,6% continham siglas e/ou abreviaturas, 10,7% não apresentavam dados do paciente, 4,3% omitiram informações sobre o medicamento e 4,2% apresentavam alterações e/ou suspensão do medicamento. Com a implantação do sistema computadorizado de prescrições, associada à prática da educação continuada e permanente dos profissionais envolvidos no sistema de medicação será possível minimizar os danos causados aos pacientes hospitalizados decorrentes da administração de medicamentos e, consequentemente, melhorar a qualidade do cuidado prestado. / Adverse events related to medicines and medication errors are very common in the health care assistance and can occur at any stage of the medication process, contributing with the occurrence of iatrogenys in the patients due to the incorrect use of medicines or its omission. In this context, we find medical orders which has uneven role in the prevention of medication error, once ambiguous, unreadable or incomplete medication order may contribute with the occurrence of these events. This study had the intention to analyze the writing of medical orders at internal medicine units of five Brazilian hospitals, to compare data between these hospitals and to consider recommendations for the prevention of future medication errors. This descriptive study used secondary data from a multicentric research occurred in 2005. The population was composed of 1.425 medications given in discordance with the medical order. From this total, the medication administration at different schedule administration time was the most frequent error found at the five hospitals investigated, corresponding to 76.0%. The analysis of the writing of the medical order disclosed that 93.6% contained acronyms and/or abbreviations, 10.7% did not present any information about the patient, 4.3% had omitted information about the medicine and 4.2% presented alterations and/or suspension of the medicine. With the implantation of the computerized prescription order entry system, associate to the practice of continued and permanent education of the involved professionals in the system of medication it will be possible to minimize the damage caused to the patients in the hospital deriving from the administration of medicine and, therefore, improve the quality of the care given.

Introdução: A Segurança do Paciente representa uma problemática amplamente discutida no cenário mundial, e configura-se como um desafio para o ensino de graduação na área da saúde. A Organização Mundial da Saúde (OMS) sugere que os conteúdos acerca do tema, sejam inseridos nos currículos com a finalidade de contribuir para a redução da incidência dos EA, e, por consequência na qualidade do ensino em saúde. É necessário reconhecer e valorizar os aspectos da segurança do paciente incorporados nos currículos de formação dos futuros profissionais. Objetivo: Investigar o ensino de graduação em saúde sobre Segurança do Paciente, subsidiado no Guia Curricular da Organização Mundial da Saúde de 2011, com a finalidade de descrever a situação das disciplinas e vislumbrar possíveis ações de mudanças no preparo dos futuros profissionais. Materiais e Métodos: Trata-se de um estudo seccional transversal, e de revisão integrativa. Utilizou-se para a coleta das informações a pesquisa documental subdividida em duas fases tendo na 1ª a aplicação de uma lista de verificação, traduzida e validada dos 11 tópicos e seus respectivos termos rastreadores contidos no Guia Curricular Multiprofissional para Segurança do Paciente proposto pela OMS. Utilizou-se o aplicativo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 21.0 na organização e análise dos dados. A análise univariada incluiu distribuições de frequências absolutas e relativas para variáveis categóricas, e a bivariada da comparação da presença ou não de cada tópico ou de seus respectivos termos rastreadores nos diferentes cursos, incluiu tabelas de contingência. E, na sequência, realizou-se a revisão integrativa de literatura, com a busca de artigos em diferentes bases de dados: CINAHL, LILACS, PubMed via MEDLINE; Web of Science; SCOPUS e Europe PMC. Resultados: A avaliação curricular de 12 cursos de graduação em saúde, envolveu a análise de 1.288 disciplinas das quais observaram-se variabilidade da frequência dos 11 tópicos do Guia Curricular e seus respectivos termos rastreadores. Os tópicos mais presentes nas disciplinas dos diferentes cursos analisados foram: \"Interação com os pacientes e cuidadores\"; \"Ser um participante de uma equipe eficaz\" e \"Prevenção e Controle de Infecção\". Ainda, o tópico \"Aprendendo com o erro para evitar danos\" não foi identificado em nenhuma das disciplinas dos diferentes cursos analisados. Acerca da revisão integrativa, foi possível identificar que as práticas de prevenção e controle da infecção nos currículos de ensino de graduação ocorre diluído em algumas disciplinas sendo, portanto, desarticulado e com ênfase na higienização das mãos. Conclusão: Este estudo representa uma importante contribuição para o ensino de graduação em saúde sobre Segurança do Paciente, principalmente, considerando as exigências para a adequação curricular. A temática não está totalmente explorada nas disciplinas, observou-se fragmentação do conteúdo e descontextualizado. Ainda, não ocorre em uma disciplina específica, está presente em diversos momentos e desarticulado de uma proposta pedagógica integrada. É consenso de que o fortalecimento da cultura de segurança nas organizações de saúde passa, sobremaneira, pela formação acadêmica e capacitação de recursos humanos nas diversas profissões da área de saúde, uma vez que, a avaliação da cultura de segurança é vista como o ponto de partida para iniciar mudanças nas estratégias de redução da incidência de eventos adversos, e consequentemente, garantir a Segurança do Paciente / Introduction: patient safety represents a problem widely discussed worldwide, and appears as a challenge for undergraduate education in the area of health. The World Health Organization suggests that the content about the topic, is to be entered in the curriculum in order to contribute to reducing the incidence of adverse events, and therefore in the quality of education in health. It is necessary to recognize and value aspects of patient safety incorporated in the curriculum for the training of future professionals. Objective: to investigate the undergraduate education in health about patient safety, subsidized in the Curriculum Guide of the World Health Organization of the 2011, with the purpose of describing the actual situation of the disciplines and envision possible actions of changes in the preparation of future professionals. Materials and methods: It is a cross sectional study, and an integrative review. The documentary research was used to collect information, subdivided into two phases, with the application of a checklist, translated and validated of the 11 topics and their respective tracking terms contained in the WHO Multiprofessional Curriculum Guide for Patient Safety. The Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 21.0 was used in the organization and analysis of the data. The univariate analysis included absolute and relative frequency distributions for categorical variables, and the bivariate comparison of the presence or absence of each topic or its respective tracking terms in the different courses, included contingency tables. And as a result, the integrative review of literature, with the search for articles in different databases: CINAHL, LILACS, PubMed via MEDLINE; Web of Science; SCOPUS and Europe PMC. Results: The curricular evaluation of 12 undergraduate courses in health, involved the analysis of 1,288 disciplines of which were observed variability of the frequency of the 11 topics of the Curriculum Guide and their respective tracking terms. The most common topics in the disciplines of different courses were analyzed: \"interaction with patients and caregivers\"; \"being a member of a team\" and \"effective prevention and control of infection\". Still, the topic \"learning from the mistake to avoid damage\" has not been identified in any of the disciplines of the different courses. About integrative review, it was possible to identify that the practices of infection control and prevention in the curriculum of undergraduate education occurs in the disciplines, disjointed and diluted with emphasis on hand hygiene. Conclusion: this study represents an important contribution to undergraduate health education on patient safety, mainly, considering the requirements for curricular adequacy. The subject is not fully explored in the disciplines, fragmented and out of context. Yet, it does not occur in a specific discipline, it is present at different times and disjointed from an integrated pedagogical proposal. It is a consensus that the strengthening of the safety culture in health organizations depends, in particular, on the academic training and qualification of human resources in the various professions in the health area, since the evaluation of the safety culture is seen as the point of starting to initiate changes in strategies for reducing the incidence of adverse events, and consequently ensuring Patient Safety

Introdução: O procedimento anestésico é essencial para a realização da cirurgia, exigindo o planejamento de cuidados pela equipe cirúrgica para a segurança e a redução de danos ao paciente. No Brasil, o procedimento anestésico é privativo do anestesiologista e a equipe de enfermagem do centro cirúrgico auxilia o médico durante suas atividades, mas não há uma diretriz para execução de cuidados. Objetivos: Construir um protocolo de ações que direcione o enfermeiro durante a anestesia; avaliar, junto a anestesiologistas e enfermeiros especialistas em enfermagem perioperatória, a validade de conteúdo, a clareza dos itens, a pertinência do conteúdo e a abrangência do protocolo construído. Método: Busca na literatura de artigos publicados entre os anos de 1978 a 2014, indexados nas bases de dados Medline/Pubmed, Cinahl, Lilacs, Cochrane; Portal BVS, sobre a assistência de enfermagem em sala cirúrgica durante anestesias gerais de pacientes adultos. Elaboração de um protocolo com 40 itens, pautado na revisão elaborada, divididos em três períodos: antes da indução anestésica, indução e reversão da anestesia. O protocolo foi avaliado por 5 juízes quanto a 4 itens: validade do conteúdo, clareza, pertinência e abrangência. Cada item foi pontuado de 1 a 5, de acordo com a escala de Likert, sendo: (1) discordo totalmente, (2) discordo, (3) nem concordo/discordo, (4) concordo, (5) concordo totalmente. Os resultados foram analisados pelo índice de validade de conteúdo (IVC). Resultados: O protocolo foi analisado por 5 juízes: 3 anestesiologistas e 2 enfermeiras de centro cirúrgico. Antes da indução anestésica, o IVC variou de 60 a 100% em validade, 40 a 100% em clareza, 80 a 100% em pertinência e 60 a 80% em abrangência. Os juízes sugeriram alterações nos itens em teste e uma avaliação da disponibilidade de materiais. Na indução anestésica, o IVC variou de 40 a 100% nos itens validade, clareza e abrangência de conteúdo, de 20 a 100% em pertinência. A indução foi o período de maior divergência entre os juízes, que consideraram alguns procedimentos privativos do anestesiologista (avaliação da ventilação, punção venosa, registro de sinais vitais). No período de reversão da anestesia, os itens validade e abrangência tiveram IVC de 80 a 100%, de 60 a 100% em clareza e pertinência. Na reversão, os juízes sugeriram o monitorização do paciente para o transporte, registro dos dispositivos e condições do paciente antes da saída de sala cirúrgica. Conclusão: Em alguns países, o enfermeiro possui uma atuação consolidada em anestesia, com diretrizes de trabalho e certificação. No Brasil, o enfermeiro de centro cirúrgico auxilia o anestesiologista durante o procedimento anestésico, necessitando de um protocolo assistencial que direcione o trabalho e favoreça a assistência com qualidade, conhecimento e segurança. / Introduction: The anesthetic procedure is critical for the execution of a surgery, and therefore requires the surgical team to prepare the planning of cares in order to ensure the safety and reduce the damages to the patient. In Brazil, the anesthetic procedure is exclusive to the anesthesiologist, while the surgical center nursing team assists the doctor with his/her activities. However, there is no directive on the provision of such cares. Objectives: To create a protocol of actions to orient the nurse during the anesthesia; to assess the validity and pertinence of the contents, the clarity of the items, and the coverage of the created protocol along with anesthesiologists and nurses specialized in perioperative nursing. Method: Survey the literature for articles published between 1978 and 2014, as indexed in the Medline/Pubmed, Cinahl, Lilacs, Cochrane, and Portal BVS databases on the nursing assistance in the surgical room during general anesthesias of adult patients. Elaboration of a protocol with 40 items based on the elaborated revision, and divided into three periods: before the anesthetic induction, induction, and reversal of anesthesia. The protocol was evaluated by 5 judges according to 4 items: validity of the contents, clarity, pertinence, and coverage. Each item was given scores from 1 to 5, according to the Likert scale. Namely: (1) strongly disagree, (2) disagree, (3) undecided, (4) agree, (5) strongly agree. The results were analyzed according to the content validity index (CVI). Results: The protocol was analyzed by 5 judges: 3 anesthesiologists, and 2 surgical center nurses. Before the anesthetic induction, the CVI varied from 60% to 100% in validity, 40% to 100% in clarity, 80% to 100% in pertinence, and 60% to 80% in coverage. The judges suggested changes to the items being tested and also an evaluation of the availability of materials. In the anesthetic induction, the CVI varied from 40% to 100% in validity, clarity, and content coverage, and from 20% to 100% in pertinence. The induction was the period with the most divergences between the judges, as they considered some procedures as exclusive to the anesthesiologist (ventilation assessment, venipuncture, record of vital signs). In the period of reversal of anesthesia, the validity and coverage had a CVI of 80% to 100%, with 6% to 100% for clarity and pertinence. In the reversal period, the judges suggested the monitoring of the patient for transportation, record of devices, and conditions of the patient before leaving the surgical room. Conclusion: In some countries, the nurse has a consolidated role in the anesthetic process, which includes work directives and certification. In Brazil, surgical center nurses assist the anesthesiologist during the anesthetic procedure, but they need an assistance protocol to direct the work and favor the quality, knowledge, and safety of such assistance.

Submitted by Fabiana Gonçalves Pinto (benf@ndc.uff.br) on 2018-03-06T16:08:31Z No. of bitstreams: 1 Isabel de Almeida Fonseca.pdf: 3029404 bytes, checksum: e75d3b1908c98eb498cf22064114602d (MD5) / Made available in DSpace on 2018-03-06T16:08:31Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Isabel de Almeida Fonseca.pdf: 3029404 bytes, checksum: e75d3b1908c98eb498cf22064114602d (MD5) Previous issue date: 2017 / Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial / A presente dissertação de mestrado, inserida no Núcleo de Pesquisa em Cuidados em Saúde, Enfermagem e Subjetividades na Perspectiva Transdisciplinar, tem por objeto “a segurança do paciente na formação do enfermeiro no processo de ensino aprendizagem”, buscou alcançar os seguintes objetivos: geral: conhecer como a temática segurança do paciente é abordada na formação do enfermeiro e objetivos específicos: a) identificar conteúdos sobre a segurança do paciente na formação do enfermeiro; b) analisar o processo de formação teórica e prática sobre a segurança do paciente, na perspectiva de estudantes de enfermagem; c) gerar uma tecnologia educacional para a promoção da segurança do paciente no ensino de graduação em enfermagem assistencial. Do ponto de vista teórico conceitual, foram adotadas as propostas da problematização do tema que esta alinhada a discussões que mobilizaram o delineamento da Cultura de segurança no âmbito internacional e nacional, baseados no compromisso com a qualidade dos cuidados de saúde, que inclui o reconhecimento do tema como prioridade de pesquisa e a importância da educação dos profissionais de saúde desde a graduação sobre os princípios e conceitos de segurança do paciente, temas estes que foram reforçados em 2013, com o lançamento do Programa Nacional de Segurança do Paciente (Portaria MS n° 529/2013) que inclui como uma de suas estratégias, a articulação com o Ministério da Educação e com o Conselho Nacional de Educação, para inclusão do tema segurança do paciente nos currículos dos cursos de formação em saúde de nível técnico, superior e de pós-graduação. Optou-se pela abordagem qualitativa, utilizando o delineamento da Pesquisa Convergente Assistencial (PCA) e foi realizada também uma análise documental das ementas das disciplinas em que estes acadêmicos estavam matriculados, baseados no Guia Curriculum Segurança 2011 WHO Multi-profissional da OMS. Para o levantamento e análise dos dados, realizou - se entrevistas não estruturadas com 16 acadêmicos, o cenário da pesquisa foi a Universidade Estácio de Sá –Campus Resende. Os sujeitos da pesquisa foram acadêmicos de Enfermagem matriculados nos 9º e 10º períodos de do curso de graduação em Enfermagem, inseridos no cenário de prática, cursando as disciplinas de Estágio Curricular Supervisionado, a análise dos conteúdos apresentados gerou três unidades temáticas que constituíram três categorias, 1ª A formação do enfermeiro no ensino da prática segura do cuidado; 2ª - Vivência sobre a segurança do paciente ensino teórico e prático; 3ª Aprimoramento teórico e prático na formação do Enfermeiro: categoria esta que propôs o produto desta pesquisa, em que se apresenta a criação de uma disciplina específica para contemplar o ensino sobre segurança do paciente na graduação em Enfermagem. Conclui-se que o processo pedagógico enfatiza a construção e reconstrução do conhecimento, levando em consideração os aspectos sociais e afetivos, com articulação da teoria e prática e com a contextualização dos saberes, voltados para o aprimoramento do ensino voltado para a valorização do tema segurança do paciente / The present master's thesis, which is part of the Research Center on Health Care, Nursing and Subjectivities in the Transdisciplinary Perspective, aims to "the patient's safety in the training of nurses in the learning process", sought to achieve the following objectives: general: To know how the thematic safety of the patient is approached in the training of the nurse and specific objectives: a) identify contents about the safety of the patient in the training of the nurse; B) analyze the process of theoretical and practical training on patient safety from the perspective of nursing students; C) generate an educational technology for the promotion of patient safety in undergraduate teaching in nursing care. From the theoretical conceptual point of view, the proposals of the problematization of the theme were adopted, which is aligned with the discussions that mobilized the design of the Culture of security at the international and national levels, based on the commitment to the quality of health care, which includes recognition Of the topic as a research priority and the importance of the education of health professionals since graduation on the principles and concepts of patient safety, which were reinforced in 2013 with the launch of the National Patient Safety Program (MS Ordinance n 529/2013), which includes, as one of its strategies, the articulation with the Ministry of Education and with the National Education Council, to include the subject of patient safety in the curricula of health training courses of technical, postgraduate studies. The qualitative approach was based on the design of the Convergent Care Research (PCA), and a documentary analysis was also carried out on the contents of the subjects in which these students were enrolled, based on the WHO Curriculum Guide 2011 WHO Multi-professional. For the data collection and analysis, unstructured interviews were carried out with 16 academics, the research scenario was the Estácio de Sá - Campus Resende University. The subjects of the research were Nursing students enrolled in the 9th and 10th periods of the Nursing undergraduate course, inserted in the practice scenario, attending the courses of Supervised Curricular Internship, the analysis of the presented contents generated three thematic units that constituted three categories, 1ª The training of the nurse in the teaching of safe practice of care; 2ª - Experience on patient safety theoretical and practical teaching; 3ª- Theoretical and practical improvement in Nursing training: this category proposed the product of this research, which presents the creation of a specific discipline to contemplate teaching about patient safety in nursing graduation. It is concluded that the pedagogical process emphasizes the construction and reconstruction of knowledge, taking into account the social and affective aspects, with articulation of the theory and practice and with the contextualization of the knowledges, aimed at the improvement of teaching focused on valorization of the security theme of the patient

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES / Introduction: Adverse events related to drugs are among the most common failures in health care, and are defined as preventable events that can lead, in fact or in potential, the misuse of drugs. In this sense, patient safety has become a concern of the Ministry of Health, which has been leaning on building strategies to minimize these events. Thus, in 2013 it launched the Safety Program Patient and subsequently the security protocol in prescription, use and administration of drugs, a document that provides recommendations to make the process safe medication. Objective: To analyze the drug delivery process performed by nursing professionals, according to the security protocol in prescription, use and drug administration ( BRAZIL, 2013) in two intensive care units of a public reference hospital in the state of Sergipe / Brazil. Materials and methods: study with quantitative approach, descriptive and cross-sectional. For data collection we used three instruments. The first aimed to describe characteristics of the units that interfere in the medication administration process, the second, to observe the stages of preparation and administration of drugs, and the third, to characterize the participants of the research nurses. The non-probabilistic sample by convenience was established by observation 1159 doses prepared and administered for 67 nurses. For data analysis was used descriptive and analytical statistics, and was calculated membership fee to check items for safe medication administration .Results: In both units the prescription is the standard type and scanned and dispensing of unit dose type. Moreover, it was observed that not professionals regarding the use of protocols for preparation and administration of drugs and had no notification routine to medication errors. The highest rates were somewhat (98.38%), one route (85.93%), right medication (65.09%) and a certain amount (51.56 %). In contrast, the lowest rates were found in the right patient items (32.06 %), right log (25.39 %), right time (34.24%) and right orientation (1.15%). Conclusion: The process of medication administration at the units need to be rethought as the construction of strategies and barriers that can make it more secure , especially in relation to items that showed lower adherence . It is hoped that this study will encourage future interventions related to the construction of a safe medication process. / Introdução: Eventos adversos relacionados a medicamentos estão entre as falhas mais comuns nos cuidados em saúde, e são definidos como eventos evitáveis que podem levar, de fato ou em potencial, ao uso inadequado de medicamentos. Nesse sentido, a segurança do paciente tem-se tornado uma preocupação do Ministério da Saúde, o qual vem se debruçando na construção de estratégias que minimizem esses eventos. Desta forma, em 2013 foi lançado o Programa de Segurança do Paciente e posteriormente o protocolo nacional de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos, documento que traz recomendações para tornar o processo de medicação seguro. Objetivo: Analisar o processo de administração de medicamentos executado por profissionais de enfermagem, segundo o protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos em duas unidades de terapia intensiva de um hospital público referência do estado de Sergipe/Brasil. Materiais e Método:Estudo com enfoque quantitativo, descritivo e de corte transversal. Para coleta dos dados utilizou-se três instrumentos. O primeiro com o objetivo de descrever características das unidades que interferem no processo de administração de medicamentos, o segundo, para observação das etapas de preparo e de administração de medicamentos, e o terceiro, para caracterização dos profissionais de enfermagem participantes da pesquisa. A amostra não probabilística, por conveniência, foi constituída pela observação de 1159 doses de medicamentos preparadas e administradas por 67 profissionais de enfermagem. Para análise dos dados foi utilizada estatística descritiva e analítica, bem como foi calculada a taxa de adesão aos itens de verificação para administração segura de medicamentos. Resultados: Em ambas as unidades a prescrição médica é do tipo padrão e digitalizada e a dispensação do tipo dose unitária. Por outro lado foi observado que os profissionais não se atentavam quanto ao uso de protocolos para o preparo e administração de medicamentos e não tinham rotina de notificação para erros de medicação. Os itens de verificação que apresentaram as maiores taxas foram forma certa (98,38%), via certa (85,93%), medicamento certo (65,09%) e dose certa (51,56%). Em contrapartida, as menores taxas foram encontradas nos itens paciente certo (32,06%), registro certo (25,39%), hora certa (34,24%) e orientação certa (1,15%). Conclusão: O processo de administração de medicamentos nas unidades estudadas precisa ser repensado quanto a construção de estratégias e barreiras que possam torná-lo mais seguro, principalmente em relação aos itens que apresentaram menor adesão. Espera-se que esse estudo possa fomentar futuras intervenções relacionadas à construção de um processo de medicação seguro.

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RESULTS: In 260 admissions, 50.4% were male, average age 68.5 years and 68.5% had comorbidities. Adverse events were identified in 531 records, defined an average of 2.04 events per admission. The types of adverse events were related to the clinical Process such as acute pain in pre and postoperative unresolved, unscheduled withdrawal and obstruction of tubular devices, failure during technical procedures, surgical dehiscence and non-drug allergic process; Medication, related to adverse reaction to medications; Blood product, related to lack of blood; Clinical management, as surgical suspension and booked exam but not performed; Hospital infection related to the surgical site, phlebitis and sepsis and Accident with the patient, such as loss and pressure ulcers. Most of the events occurred during the night shift. Damage caused to the patient were classified as mild 73.1%, 25.4% moderate, severe 0.6% and 0.9% died. The prevalence was 58.8%, indicating that hospital admissions were exposed to 153, at least one type of adverse event. The associated factor was related to length of stay for more than nine days as an independent risk variable for adverse events occurrence. CONCLUSION: The results indicate the need for initiatives by managers to modify the care practice, through educational activities, work processes improvement and better articulation between subsystems integrated into the institution, focusing on promoting quality in health services and safety culture development, especially on the elderly in hospitals. / OBJETIVO: Analisar os eventos adversos registrados nos prontuários de pacientes idosos hospitalizados. MÉTODO: Estudo descritivo, de corte transversal, tendo como fonte de dados os prontuários de pacientes idosos internados no período de julho de 2013 a dezembro de 2013, na unidade de Clínica Cirúrgica de um hospital de ensino da região Centro-Oeste do Brasil. A coleta de dados foi norteada por um formulário estruturado e pré-validado. Os dados foram analisados por meio do Statistical Package For The Social Science (SPSS) for Windows versão 20.0. Foram calculados a prevalência e os intervalos de 95% de confiança dos eventos adversos e realizada análise descritiva. Para identificar os fatores associados, foram utilizados o teste qui-quadrado e a análise univariada e multivariada. RESULTADOS: Das 260 internações, 50,4% eram do sexo masculino, com idade média de 68,5 anos e 68,5% possuíam comorbidades. Foram identificados 531 registros de eventos adversos, correspondendo à média de 2,04 eventos por internação. Os tipos de eventos adversos foram referentes ao Processo clínico, como dor aguda em pré e pós-operatórios não resolvida, retirada não programada de dispositivos tubulares e obstrução de dispositivos tubulares, falhas durante procedimentos técnicos, deiscência cirúrgica e processo alérgico não medicamentoso; Medicação, relacionada à reação adversa a medicamentos; Hemoderivado, relacionado à falta de sangue; Administração clínica, como suspensão cirúrgica e exame marcado e não realizado; Infecção hospitalar, relacionada ao sítio cirúrgico, flebite e sepse e Acidente com o paciente, como queda e úlcera por pressão. A maioria dos eventos ocorreu durante o plantão noturno. Os danos causados ao paciente foram classificados como leves 73,1%, moderados 25,4%, graves 0,6% e óbito 0,9%. A prevalência foi de 58,8%, indicando que 153 internações foram expostas a, pelo menos, um tipo de evento adverso. O fator associado esteve relacionado ao tempo de internação superior a nove dias que se comportou como variável de risco independente para a ocorrência dos eventos adversos. CONCLUSÃO: Os resultados indicam a necessidade de iniciativas por parte dos gestores para modificar a prática do cuidado, por meio de ações educativas, aperfeiçoamento dos processos de trabalho e melhor articulação entre os subsistemas integrados à instituição, com foco na promoção da qualidade nos serviços de saúde e desenvolvimento de cultura de segurança, especialmente com foco no idoso hospitalizado.

Introdução: A Organização Mundial de Saúde (OMS) define segurança do paciente como a ausência de danos preveníveis ao paciente durante o processo de assistência à saúde. Devido ao volume e à diversidade de serviços oferecidos na Atenção Primária em Saúde (APS), o tema deve fazer parte do foco de atenção, pois inúmeras são as oportunidades e possibilidades de se causar danos decorrentes do processo assistencial. O Brasil recentemente lançou o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Entretanto, a segurança do paciente na APS ainda é um caminho a ser trilhado, com o estabelecimento desta cultura na prática diária de cada profissional. Objetivo: Desenvolver um instrumento de notificação de incidentes que seja aplicável e específico para os serviços de APS, favorecendo a identificação e análise dos incidentes que ocorrem neste nível de assistência e incentivando ações de melhoria que os mitiguem, contribuindo para incorporação da cultura de segurança por profissionais, gestores e instâncias governamentais. Método: Um formulário estruturado a partir da revisão de literatura e da prática de profissionais de atenção primária foi submetido, através da técnica Delphi, a um painel de especialistas que emitiram sua concordância e contribuições para seu desenvolvimento e composição. Resultados: O formulário foi submetido a três rodadas da técnica Delphi para atingir o nível de concordância estabelecido como critério. Na primeira rodada, o formulário obteve 6,3 de media de concordância e 61% de concordância parcial ou total e, ao final da terceira rodada, o formulário reformulado alcançou 8,8 de media de concordância e 95% de concordância parcial ou total. Conclusões: O estudo atingiu o objetivo proposto e a versão final do formulário deverá ser submetida a testes piloto em unidades de saúde da atenção primária que permitam sua validação e aprimoramento. Espera-se que o desenvolvimento deste instrumento permita a documentação e avaliação dos incidentes que afetam a segurança do paciente e contribua para a melhoria da assistência em serviços de atenção primária à saúde. / Introduction: The World Health Organization (WHO) defines patient safety as the absence of preventable harm to a patient during the process of health care. Due to the immensity and diversity of primary care services, the concern should be part of the focus of attention, because there are countless opportunities and possibilities of harmful events as a consequence of the care process. Brazil recently launched the National Program for Patient Safety. However, patient safety in the primary care is still a way to go, with the establishment of this culture in the daily practice of each professional. Aim: Develop a form for reporting incidents applicable and specific to the primary care services that promotes the identification and analysis of incidents taking place at this level of assistance and encouraging improvement actions that mitigate and contribute to the incorporation of safety culture by professionals, managers and government. Method: A structured form based upon a literature review and primary care professionals practice was submitted by Delphi technique, an expert panel that issued your agreement and contributions to its development and structure. Results: The form was submitted for three rounds of the Delphi technique to achieve the level of agreement established as a criterion. At the first round, the form obtained 6.3 media concordance and 61% partial or complete agreement, and at the end of the third round, the reformulated form of agreement reached 8.8 media and 95% partial or complete agreement. Conclusions: The research reached the proposed objective and the final version of the form must be submitted to pilot tests in primary care units to enable validation and improvement. It is expected that the development of this instrument allows the documentation and evaluation of incidents affecting patient safety and contribute to the improvement of care in primary care services.