A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é a forma mais simples de ventilação não invasiva e pode ser oferecida por gerador de fluxo, ventiladores mecânicos para ventilação não invasiva ou ventiladores específicos, contudo seu uso tem sido limitado devido a algumas desvantagens encontradas nos sistemas existentes, como tamanho e custo elevado. Um novo e compacto sistema para CPAP foi recentemente introduzido, denominado Sistema de CPAP Boussignac (Vygon, Ecouen, France). Esse sistema fornece pressão positiva contínua por meio da injeção de altos fluxos de gás (ar comprimido/oxigênio), em um cilindro ligado a canais laterais angulados. Este estudo tem por objetivo avaliar laboratorialmente a eficiência do desempenho do Sistema de CPAP Boussignac alimentado por fluxômetro de oxigênio, por meio de um modelo mecânico de pulmão. O estudo foi experimental utilizandose um modelo mecânico de pulmão ASL5000 (IngMar Medical, Pittsburg, PA, USA). Para tal, o equipamento foi testado em CPAP de 5, 10, 15 cmH2O na simulação de três condições clínicas, a saber: normal (Rrs = 3,5 cmH2O/L/s, Crs = 80 mL/cm H2O), DPOC (Rrs inspiratória = 10 cmH2O/L/s, Rrs expiratória = 20 cmH2O/L/s e Crs = 60 mL/cmH2O) e EAP Rrs = 10 cmH2O/L/s, Crs = 30mL/cmH2O), em que se procurou: verificar a diferença na manutenção de pressão, em cada condição clínica, considerando submissão a altos e baixos esforços; verificar o comportamento do sistema em relação à área da curva de inspiração abaixo do nível do CPAP para checar a capacidade do equipamento em manter nível pressórico constante na via aérea; avaliar seu comportamento quanto à oferta suficiente ou insuficiente de fluxo observando e registrando valores de fluxo de alimentação e saída ofertados por distintas fontes de alimentação para gerar níveis de CPAP de 5, 10 e 15cmH2O para o Sistema Boussignac. Os resultados indicaram que o Sistema Boussignac é eficiente em manter nível pressórico pré-ajustado em diferentes condições clínicas e esforços respiratórios, mantendo diferenças menores que 8,7% entre o CPAP medido e o predeterminado em todas as condições simuladas. As médias dos valores de ÁREACPAP foram próximas a zero, e a média do maior valor atingido foi 1,3 cmH2O para a condição clínica normal em CPAP de 15 cmH2O e alto esforço respiratório. O equipamento apresentou oferta suficiente de fluxo de saída, mantendo estabilidade do sistema em altos e baixos esforços respiratórios, tendendo a um menor consumo de oxigênio em relação a outros geradores de fluxo. A relação entre as distintas fontes de alimentação mostrou que elas podem ser alteradas sem implicação no fornecimento do nível de CPAP desejado, porém deve ser aberta cada uma em seu correspondente valor. Em conclusão, observou-se que o Sistema de CPAP Boussignac é um equipamento eficiente e econômico que pode ser muito útil na prática clínica, com contribuições específicas às técnicas de pressão positiva não invasiva nas vias aéreas. Por ser um sistema pequeno, facilita a aplicação, o manuseio e a instalação. / Continuous positive airway pressure (CPAP) is the simplest form of noninvasive ventilation and it can be applied through flow generator, mechanical ventilators for noninvasive ventilation or specific ventilators. However, its use has shown to be limited because of a few disadvantages found in the existing systems, such as size and high cost. A novel compact CPAP system was recently been introduced, and is called Boussignac CPAP System (Vygon, Ecouen, France). This system provides continuous positive pressure by injecting high gas flows (air/oxygen) through a cylinder connected to angulated lateral channels This study aims at assessing the laboratorial performance efficiency of the Boussignac CPAP System fed by an oxygen flow meter, using a mechanical lung model. It was an experimental study using a mechanical lung model ASL5000 (IngMar Medical, Pittsburg, PA, USA). The equipment was tested under continuous positive airway pressure (CPAP) of 5, 10, and 15 cmH2O simulating three clinical conditions: normal (Rrs = 3.5 cmH2O/L/s, Crs = 80 mL/cm H2O), DPOC (Inspiratory Rrs = 10 cmH2O/L/s, expiratory Rrs = 20 cmH2O/L/s and Crs = 60 mL/cmH2O) and EAP (Rrs = 10 cmH2O/L/s, Crs = 30mL/cmH2O), in which we attempted to verify the difference in pressure maintenance in each clinical condition, considering submission to high and low efforts; verify system behavior regarding the area of the inspiration curve below CPAP level so as to check equipment capacity of keeping continuous pressure level in the airway; assess equipment behavior regarding provision of sufficient or insufficient flow, observing and recording in and output flow values provided by different sources so as to generate CPAP levels of 5, 10, 15 cmH2O for the Boussignac system. The results showed that the Boussignac system is efficient to maintain preset pressure levels in different clinical conditions and respiratory efforts, keeping the differences lower than 8.7% between measured and preset CPAP in all the conditions simulated. The average AREACPAP values were close to zero, and the peak value average was 1.3 cmH2O for normal clinical condition under CPAP of 15 cmH2O and high respiratory effort. The equipment provided sufficient output flow, keeping system stability during high and low respiratory efforts. It also tended to consume less oxygen compared to other flow generators. The relation between the different feed sources showed that they can be altered without compromising the desired CPAP level. However, each source should be opened at its corresponding value. In conclusion, the Boussignac CPAP System was deemed efficient and economic, and it can be very useful in clinical practice, with specific contributions to noninvasive positive airway pressure techniques. Since it is a small system, its application, handling, and installation are facilitated.

A lesão periapical é uma doença causada por micro-organismos presentes no sistema de canais radiculares, assim como por seus produtos e subprodutos e pelas reações desencadeadas no organismo. A base para a obtenção do sucesso pós-tratamento endodôntico é o controle da infecção. Com essa finalidade, novos sistemas de irrigação dos canais radiculares têm sido desenvolvidos, no qual a irrigação por Pressão Apical Negativa (EndoVac®) tem se destacado. O objetivo desse estudo in vivo foi efetuar uma avaliação histopatológica, histoenzimológica e histomicrobiológica, comparando o sistema EndoVac® com a irrigação convencional, em dentes de cães com rizogênese incompleta e lesão periapical crônica induzida experimentalmente. Um total de 52 canais radiculares de pré-molares com rizogênese incompleta foram aleatoriamente divididos em 4 grupos: Grupo I - Irrigação com EndoVac® (n=15); Grupo II - Irrigação Convencional (n=17); Grupo III - Dente hígido (controle negativo) (n=10) e Grupo IV - Dente com lesão e sem tratamento (controle positivo) (n=10). Após indução de lesões periapicais nos dentes dos Grupos I, II e IV, os dentes dos grupos I e II foram instrumentados com limas manuais, empregando o EndoVac® e a irrigação convencional, respectivamente. Decorridos 90 dias, os animais foram eutanasiados e os espécimes submetidos ao processamento histotécnico para a análise histopatológica morfológica e morfométrica em cortes corados com HE, sob microscopia convencional e de fluorescência. Foi realizada também a histoenzimologia para a Fosfatase Ácida Resistente ao Tartarato (TRAP), para a marcação de osteoclastos, e a coloração de Brown e Brenn, para avaliar a presença de bactérias, sua localização e concentração/intensidade. Os resultados obtidos foram submetidos à análise estatística por meio dos testes de qui-quadrado, Fisher, Anova e pós-teste de Tukey. O nível de significância adotado foi de 5%. Os resultados obtidos na avaliação dos parâmetros histopatológicos evidenciaram diferença significante entre os Grupos I e II (p<0,05), observando-se no Grupo I predomínio de infiltrado inflamatório de menor magnitude, menor espessura do ligamento periodontal e menor reabsorção dos tecidos mineralizados. Embora não tenha sido verificada diferença significante entre esses grupos com relação à extensão das lesões periapicais em microscopia de fluorescência, e com relação à presença, localização e intensidade da contaminação bacteriana, foi observado menor número de osteoclastos no Grupo I (p<0,05). Os resultados do presente estudo in vivo permitiram concluir que a irrigação por pressão apical negativa (EndoVac®) apresentou melhores resultados biológicos, quando comparada à irrigação convencional, favorecendo a ocorrência do processo de reparo, em dentes com rizogênese incompleta e lesão periapical. / The apical periodontitis is a disease caused by microorganisms from the root canal system, as well as their products, by-products and the reactions triggered in the host. The postendodontic treatment success is based in the control of the infection. For this purpose, new irrigation systems of root canals have been developed, in which apical Negative Pressure (EndoVac®) have been highlighted. The objective of this in vivo study was to perform a histopathological, histoenzymology and histomicrobiologic evaluation, comparing the EndoVac® system with the conventional irrigation, in immature teeth of dogs with apical periodontitis experimentally induced. A total of 52 root canals of immature pre-molars were randomly assigned into 4 groups: Group I - EndoVac® Irrigation (n= 15); Group II - Conventional Irrigation (n= 17); Group III - Sound Tooth (negative control) (n= 10) and Group IV - Tooth with apical periodontitis without treatment (positive control) (n= 10). After induction of apical periodontitis in teeth of the Groups I, II and IV, in the groups I and II, the teeth were instrumented with manuals files, using EndoVac® and conventional irrigation, respectively. After 90 days, the animals were euthanized and the specimens subjected to histotechnic for histopathological, morphologic and morphometric analysis in HE-stained sections, under conventional and fluorescence microscopy. The histoenzymology for the phosphatase-Resistant Acid tartrate (TRAP), for the identification of osteoclasts, and the Brown and Brenn staining method to assess the presence of bacteria, their location and concentration/intensity were also performed. The results obtained were subjected to statistical analysis using the chi-square test, Fisher exact test, ANOVA and Tukey post-test. The level of significance was set at 5%. The results obtained in the evaluation of histopathological parameters demonstrated a significant difference between groups I and II (p< 0.05). In the Group I, the predominance was inflammatory infiltrate of low magnitude, small thickness of the periodontal ligament and less resorption of mineralized tissues. Although the periapical lesions extension in fluorescence microscopy, and the presence, location, and intensity of bacterial contamination was not significant different between these groups, a lower number of osteoclasts in Group I (p< 0.05) was observed. The results of this in vivo study allowed us to conclude that the irrigation with EndoVac® presents best biological results in relation to conventional irrigation, favored the occurrence of the repair process, in immature teeth with apical periodontitis.

Introdução: A aplicação de Pressão Positiva Contínua na Via Aérea Superior (CPAP) durante o sono é o tratamento padrão ouro para Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) e foi primeiramente descrita utilizando uma máscara nasal. No entanto, na prática clínica a máscara oronasal é comumente utilizada e sua eficácia é variável devido a mecanismos desconhecidos. Nós formulamos a hipótese de que a respiração oral e a transmissão de pressão pela cavidade oral comprometem a eficácia do CPAP com máscara oronasal. Métodos: Treze pacientes com AOS, bem adaptados à máscara oronasal, foram monitorados com polissonografia completa, cateter de pressão faríngea e nasoendoscopia. Os pacientes dormiram com uma máscara oronasal com compartimentos nasal e oral separados e selados entre si. Cada compartimento nasal e oral foi conectado a um pneumotacógrafo e ambos foram conectados a uma válvula multidirecional a fim de ser possível modificar o fluxo de CPAP (nasal ou oronasal), sem a necessidade de acordar o paciente. Um cateter de pressão faríngea e broncoscópio pediátrico ultra-fino foram introduzidos por orifícios independentes através da máscara. O sono foi induzido com baixas doses de midazolam. O CPAP foi titulado até a pressão terapêutica durante as rotas oronasal e nasal. O CPAP foi então reduzido para induzir limitação de fluxo aéreo estável na rota oronasal e abruptamente mudado para a rota nasal e vice-versa. Adicionalmente, o experimento foi repetido com o uso de uma fita selando a boca do paciente a fim de bloquear a transmissão de pressão pela cavidade oral. Resultados: A pressão de titulação de CPAP foi maior na rota oronasal quando comparada à nasal (p=0,005). Cinco de 11 pacientes, com uma alta porcentagem de respiração oral ( > 25%), não obtiveram sucesso na titulação do CPAP com máscara oronasal. Durante limitação de fluxo aéreo estável o pico de fluxo inspiratório foi menor, o delta de pressão faríngea e a resistência inspiratória da via aérea superior foram maiores, enquanto as dimensões nas regiões retropalatal e retroglossal foram menores na rota oronasal comparada à nasal (p < 0,05 para todas as comparações). As diferenças foram observadas mesmo em pacientes sem respiração oral e foram abolidas quando selamos a boca do paciente com uma fita (n=6). Conclusão: Respiração oral e transmissão de pressão positiva pela cavidade oral comprometem a eficácia do CPAP com máscara oronasal / BACKGROUND: Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) is the gold standard treatment for obstructive sleep apnea (OSA) and was conceived to be applied by nasal route only. Oronasal mask is frequently used in clinical practice but the effectiveness varies for unknown mechanisms. We hypothesized that oral breathing and pressure transmission through the mouth compromises oronasal CPAP efficacy. METHODS: Thirteen OSA patients, well adapted to oronasal CPAP, were monitored by full polysomnography, pharyngeal pressure catheter and nasoendoscopy. Patients slept with an oronasal mask with sealed nasal and oral compartments. Sleep was induced with low doses of midazolam. CPAP was titrated during both oronasal and nasal routes. CPAP was then reduced to induce stable airflow limitation and abruptly switched to the alternate route. In addition, a tape sealing the mouth was used to block pressure transmission to the oral cavity. RESULTS: Best titrated CPAP was higher in oronasal than nasal route (p=0.005). Five out of 11 patients with a high percentage of oral breathing ( > 25%) failed to achieve stable breathing during oronasal CPAP titration. During stable flow limitation, inspiratory peak flow was lower, driving pressure and upper airway inspiratory resistance were higher, retropalatal and retroglossal dimensions were smaller in oronasal compared to nasal route (p < 0.05 for all comparisons). Differences were observed even among patients with no oral flow and were abolished when a tape sealing the mouth was used (n=6). CONCLUSION: Oral breathing and transmission of positive pressure through the mouth compromises oronasal CPAP

A inflamação pulmonar pode variar de acordo com o sitio primário da injuria e poder ser afetado pelo estresse mecânico gerado pela ventilação mecânica. (VM) Objetivos: estudar as eventuais diferenças na reposta pulmonar e sistêmica na lesão pulmonar aguda pulmonar (LPA P ) e extra pulmonar (LPA Exp) após ventilação mecânica. Métodos: Camundongos BALB/c foram divididos em doze grupos. Os grupos controle pulmonar (CP) e extra pulmonar (C Exp) receberam solução salina (SAL) ou Lipopolissacarideo (LPS) via intratraqueal (IT) ou intraperitoneal (IP) respectivamente. Os grupos foram submetidos ou não a simples manobra de pressurização (SMP) até 45 cm H2O. Resultados: Os grupos LPAP e LPAExp não ventilados apresentaram o mesmo nível de inflamação; uma diferença estatisticamente significativa na densidade de células inflamatórias foi observada no grupo LPA P VM (3,84±1,28 cels/2) comparado ao grupo LPA Exp VM ((1,75±0,14 cels/2), p=0,013. O mesmo foi observado na LPA P SMP (2,92±0,44 cels/2) comparado ao LPA Exp SMP (1,46±0,23 cels/2), p<0,0001. LPAP mostrou estatisticamente significante aumento no El (56,19 ± 12,26 cm H2O) em comparação ao LPA Exp SMP (26,88 ± 36,38 cm H2O) após SMP (p = 0,029). Nenhuma diferença estatisticamente significante foi observada no estresse oxidativo no rim. Conclusão: Observamos um padrão diferente da resposta inflamatória e mecânica pulmonar comparando LPA pulmonar e extra-pulmonar submetido à ventilação mecânica de curto prazo. Embora a ventilação mecânica represente uma ferramenta essencial para estabilizar o paciente critico, é necessário individualizar a abordagem do tratamento ventilatório / Lung inflammation may vary according to the primary site of injury and may be affected by the mechanical stress generated by mechanical ventilation (MV). Objectives: to address possible differences in lung and systemic responses in pulmonary and extra pulmonary ALI after mechanical ventilation. Methods: BALB/c mice were divided in twelve groups of six animals. In pulmonary and extrapulmonary control or ALI groups received either saline or LPS (intratracheally instilled or intraperitoneally injected), respectively. Ventilated groups were either recruited or not with a single recruitment maneuver (SRM) reaching 45 cm H2O. Results: At baseline ALI P and ALI EXP non ventilated groups presented the same level of inflammation; a statistically significant difference in density of inflammatory cells was noted in ALI P MV (3,84±1,28 cells/2) compared to ALI EXP MV (1,75±0,14 cells/2), p=0,013. The same was observed in ALI P SRM (2,92±0,44 cells/2) compared to ALI EXP SRM (1,46±0,23 cells/2) ventilated groups (p<0,0001). ALI P showed a statistically significant increase in El (56,19 ± 12,26 cm H2O) in comparison to ALI EXP (26,88 ± 36,38 cm H2O) after SRM (p = 0,029). No statistical differences were observed in kidney oxidative stress. Conclusion: We observed a different pattern of response in lung inflammation and mechanics comparing pulmonary and extra pulmonary ALI, submitted to short term mechanical ventilation. Although mechanical ventilation represents a fundamental tool to stabilize critical patients, it is essential to individualize the approach of the ventilatory treatment

INTRODUÇÃO: A insuficiência respiratória pós-extubação é um evento comum após a descontinuação da ventilação mecânica, sendo a reintubação necessária em cerca de 10% (4-24%) dos casos. A ventilação não invasiva (VNI) tem sido considerada como uma terapia promissora para evitar a reintubação, sendo aplicada como um adjunto para extubação precoce, de forma preventiva ou em pacientes que desenvolveram insuficiência respiratória pós extubação. OBJETIVO: Comparar as características clínicas e os desfechos da população de estudo, de acordo com as três formas de aplicação da VNI no período pós extubação. MÉTODOS: Estudo observacional prospectivo em 11 Unidades de Terapia Intensiva por um período de nove meses, onde todos os pacientes adultos submetidos à VNI dentro de 48h após a extubação foram avaliados. RESULTADOS: Um total de 174 pacientes foi incluído no estudo. A média(DP) de idade foi de 56 (18) anos e 55% eram do sexo masculino. A média (DP) do SAPS II foi de 42(14). As formas de aplicação da VNI foram: Insuficiência respiratória pós-extubação (G-IRpA) (26%), como adjunto no desmame precoce (G-PRECOCE) (10%) e como VNI preventiva (G-PREVENT) (64%). O tempo mediano de tempo de ventilação mecânica foi similar nos três grupos (66h), o tempo mediano entre a extubação e o inicio da VNI foi de 0h (0-16h), e o tempo mediano entre a extubação e a reintubação foi de 2 dias (0,7-4d). Apenas 3% dos pacientes tinham DPOC. A taxa de sucesso da VNI foi de 67% no G-IRpA, 70% no G-PRECOCE e 64% no G-PREVENT, com taxa de reintubação de 34%. A taxa de mortalidade na UTI foi de 27%. Pacientes com hipercapnia tiveram uma taxa de sucesso maior (81%), já os pacientes que necessitaram de aspiração de secreção e que passaram mais tempo na VNI foram mais susceptíveis a serem reintubados. CONCLUSÃO: A VNI pode reduzir as taxas de reintubação em pacientes que apresentaram insuficiência respiratória pós extubação, apresentar um sucesso moderado em pacientes heterogêneos que a utilizaram no desmame precoce e quando utilizada em uma população não seleta de forma preventiva, não reduz, significativamente, as taxas de mortalidade e de reintubação / BACKGROUND: Respiratory failure after extubation is a common event and reintubation occurs in 10% (4-24%) of patients. Studies suggests that noninvasive ventilation (NIV) may be successfully used to avoid reintubation, being applied as an adjunct to an early extubation, to prevent postextubation respiratory failure or in patients who developed postextubation respiratory failure. OBJECTIVE: Observe the outcomes from daily routine standard use of NIV in postextubation in its three different forms of application. METHODS: A prospective observational study in 11 Intensive Care Units (ICU), was conducted over a 9 months period, it was evaluated all adult patients submitted to NIV within 48hs after extubation. RESULTS: A total of 174 patients were included in this study. The mean (SD) age was 56 (18) years, and 55% were male. The mean (SD) SAPS II was 42 (14). NIV forms of application were: (G-IRpA) posextubation respiratory failure (26%), (G-PRECOCE) as an adjunct to an early extubation (10%) and (G-PREVENT) NIV preventive (64%). The median time of mechanical ventilation was similar in the 3 groups (66 h), the median time between extubation and beginning of NIV was 0h (0-16h), and the median time between extubation and need of reintubation was 2 days (0,7-4d). There were only 2,8% COPD patients. NIV success rate was 67% in G1, 70% in G2 and 64% in G3, with reintubation rate of 34%. Mortality rate in ICU was 27%. Patients with hypercapnia had a higher success rate (80,6%), yet patients that needed secretion aspiration and that spent more time in NIV were more susceptible to be reintubated. CONCLUSION: NIV may reduce the reintubation rate in patients with respiratory failure after extubation, present a moderate success in heterogeneous patients who used in early weaning and when used in a non selected population in a preventive way does not reduce mortality and reintubation rates

Introdução: A aplicação de Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas Superiores (CPAP) durante o sono é o padrão ouro no tratamento da Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) e foi primeiramente descrito utilizando uma máscara nasal. No entanto, na prática clínica a máscara oronasal é comumente. Este estudo foi desenhado para determinar os efeitos agudos da mudança de rota de fluxo do CPAP de nasal para oronasal e oral na patência da via aérea superior durante o sono em pacientes com AOS. Nós hipotetizamos que a pressão transmitida pelo compartimento oral da máscara oronasal pode comprometer a eficácia do CPAP no tratamento da AOS por empurrar a língua posteriormente. Métodos: Dezoito pacientes (idade 44 ± 9 anos, índice de massa corpórea de 33,8 ± 4,7 kg / m², índice de apneia-hipopneia 49,0 ± 39,1 eventos/hora) dormiram com máscara oronasal customizada com dois compartimentos (nasal e oral) selados e independentes conectados a uma válvula multidirecional. O sono dos pacientes foi monitorizado pela polissonografia e induzido por baixas doses de midazolam (3,1 ± 2,2 mg). O CPAP nasal foi titulado até a pressão de manutenção das vias aéreas superiores. A rota de fluxo do CPAP foi mudada de nasal para oronasal (n = 18) e oral (n = 16) durante o sono. A área retroglossal foi continuamente observada durante a nasoendoscopia. Resultados: O CPAP nasal (14,8 ± 4,1 cmH2O) foi suficiente para estabilizar a via aérea superior em todos os pacientes. Em contraste, o CPAP oronasal e oral promoveram eventos obstrutivos em 12 (66,7%) e 14 (87,5%) pacientes, respectivamente. Quando o CPAP foi transmitido pela rota oronasal e oral houve uma redução progressiva e significante na distância entre a epiglote e a base da língua e na área retroglossal em comparação com a respiração estável durante a rota nasal. Conclusões: Mudanças agudas na rota de fluxo do CPAP nasal para as rotas oronasal e oral induzem eventos obstrutivos e diminuem as dimensões da orofaringe em pacientes com AOS durante o sono. A máscara oronasal pode comprometer a efetividade do CPAP no tratamento da AOS / Introduction: Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) is the gold standard treatment for obstructive sleep apnea (OSA) and was conceived to be applied by nasal route only. However, in clinical practice the oronasal mask is commonly used. This study was designed to determine the acute effects of changing the nasal CPAP route to oronasal and oral in upper airway patency during sleep in patients with. We hypothesized that the pressure transmitted by the oral compartment of oronasal mask will push the tongue backwards and will compromise CPAP effectiveness in OSA treatment. Methods: Eighteen patients with OSA (age: 44±9 years44±9 years44±9 years44±9 years44±9 years44±9 years44±9 years44±9 years44±9 years , body mass index: 33.8±4.733.8±4.733.8±4.7 33.8±4.7 33.8±4.7 Kg/m², apnea-hypopnea index: 49.0 ± 39.149.0 ± 39.149.0 ± 39.149.0 ± 39.149.0 ± 39.149.0 ± 39.1 49.0 ± 39.149.0 ± 39.149.0 ± 39.1 events/hour) slept with a customized oronasal mask with a nasal and oral sealed compartments connected to a multidirectional valve. Sleep was monitored by full polysomnography and induced by low dosis of midazolam (3.1 ± 2.2 mg). Nasal CPAP was titrated up to holding pressure and flow route was changed to oronasal (n = 18) and oral route (n = 16) during sleep. Retroglossal area was continuously observed by nasoendoscopy. Results: Nasal CPAP (14.8±4.1 cmH2O) was able to stabilize breathing in all patients. In contrast, CPAP delivered by oronasal and oral route promoted obstructive events in 12 (66.7%) and 14 (87.5%) patients, respectively. Compared to stable breathing during nasal route, there was a significant and progressive reduction in the distance between epiglottis and tongue base and the retroglossal area when CPAP was delivered by oronasal and oral route, respectively. Conclusions: CPAP delivered by oronasal route may compromise CPAP effectiveness to treat OSA

Introdução: A aplicação da pressão positiva expiratória (EPAP) em pacientes com DPOC durante o exercício pode reduzir a hiperinflação dinâmica (HD) e consequentemente a dispneia, enquanto, por outro lado, pode aumentar o trabalho resistivo da respiração. O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos de duas intensidades de EPAP sobre a capacidade inspiratória, dispneia e tolerância ao exercício em pacientes com DPOC moderada a muito grave. Métodos: Estudo transversal, experimental, de 4 visitas. Na visita 1, os participantes realizaram um teste de exercício cardiopulmonar incremental limitados por sintomas (TECP). Nas visitas 2-4, com pelo menos 48 horas de intervalo, em ordem aleatória, eles realizaram TECP com carga constante (TECPct; 75% da carga de pico) sem EPAP, EPAP com 5cmH2O (EPAP5), ou EPAP com 10cmH2O (EPAP10). Resultados: O estudo incluiu 15 participantes não hipoxêmicos com DPOC moderada a muito grave (média de VEF1= 35,3 ± 10,9% do previsto). As intensidades sucessivas de EPAP durante o TECPct tenderam a causar uma redução progressiva da tolerância ao exercício (p=0,11). Destaca-se que 10 dos 15 pacientes apresentaram menor duração de exercício quando o EPAP10 foi comparado ao teste sem EPAP (-151 ± 105s, p <0,01 ou -41 ± 26%). Além disso, observou-se com EPAP (p <0,05) uma redução significativa da ventilação minuto, as custas de uma restrição na expansão do volume corrente. Por fim, a sensação de dispneia e medidas seriadas da capacidade inspiratória durante o exercício não foram diferentes entre as três intervenções. Conclusão: Níveis progressivos de EPAP durante o exercício tendem a causar uma redução progressiva na tolerância ao exercício em pacientes com DPOC sem melhora na dispneia e HD. / Introduction: The application of expiratory positive aiway pressure (EPAP) in COPD patients during exercise may reduce dynamic hyperinflation (DH), and consequently dyspnea, while, on the other hand, can increase the resistive work of breathing. Therefore, the objective of the current study was to evaluate the effects of two intensities of EPAP on inspiratory capacity, dyspnea and exercise tolerance in patients with moderate to very-severe COPD. Methods: Cross-sectional, experimental, 4-visit study. In the Visit 1, participants performed symptom-limited cycling incremental cardiopulmonary exercise test (CPET). In Visits 2-4, at least 48hrs apart, in a randomized order, they performed constant CPET (ctCPET) without EPAP, EPAP with 5cmH2O (EPAP5), or EPAP with 10cmH2O (EPAP10). Results: The study included 15 non-hypoxemic subjects ranging from moderate-to-very-severe COPD (mean FEV1=35.3 ± 10.9% of predicted). Successive intensities of EPAP during ctCPET tended to cause a progressive reduction in exercise tolerance (p=0.11). Of note, 10 of 15 presented shorter exercise duration when EPAP10 was compared to the test without EPAP (-151±105s, p<0.01 or -41±26%). Moreover, significant constraint to minute-ventilation, at expenses of limited tidal volume expansion, was observed with EPAP (p<0.05). Finally, dyspnea sensation and IC measurements were similar during exercise among the interventions. Conclusion: Progressive levels of EPAP during exercise tented to cause a progressive reduction in exercise tolerance in COPD patients without improvement in exercise dyspnea and DH.

O advento do ressuscitador manual com válvula de pressão positiva expiratória final (PEEP) parece promissor na minimização dos efeitos deletérios provocados pela desconexão do paciente do ventilador mecânico na realização da manobra de bag-squeezing em recém-nascidos pré-termo (RNPT) em ventilação mecânica prolongada. Esta manobra é realizada por meio da insuflação manual do reanimador e consiste em inspirações lentas e profundas consecutivas, seguidas de pausa inspiratória e rápida liberação da pressão, associada à vibração torácica, promovendo aumento do fluxo expiratório. Objetivo Geral: Avaliar as repercussões da manobra de bagsqueezing, realizada com ressuscitador manual com e sem válvula reguladora da PEEP, sobre a função cardiorrespiratória de RNPT submetidos à ventilação mecânica. Objetivo específico: analisar os efeitos na frequência cardíaca e respiratória, na saturação por oximetria de pulso de oxigênio, no volume pulmonar inspiratório e expiratório e na resistência inspiratória e expiratória, antes, durante e após a manobra de bag-squeezing utilizando ressuscitador manual com e sem válvula reguladora da PEEP. Métodos: Estudo prospectivo transversal realizado entre janeiro de 2010 e dezembro de 2012. Critérios de inclusão: recém-nascidos pré-termo (RNPT) com idade gestacional inferior a 35 semanas, submetidos à ventilação mecânica invasiva e dependentes da mesma aos 28 dias de vida, hemodinamicamente estáveis. A manobra de bag-squeezing foi aplicada de forma randomizada com o mesmo ressuscitador manual alternando o uso ou não da válvula PEEP, seguida de aspiração endotraqueal finalizando a manobra. Para a análise dos dados nominais foi aplicado o teste de Wilcoxon com hipótese bilateral ao nível de significância de 5% e poder de teste de 80%. Resultados: Foram estudados 28 recém-nascidos com peso médio de nascimento 1.005,71 ± 372.16 gramas, idade gestacional média ao nascimento 28,90 ± 1,79 semanas, idade corrigida média de 33,26 ± 1,78 semanas, tempo médio de ventilação mecânica de 29,5 (15-53) dias. Em relação às variáveis estudadas foram observadas diferenças significantes na realização da manobra com e sem a válvula PEEP na frequência cardíaca e resistência expiratória. Conclusões: A menor variabilidade da saturação por oximetria de pulso, possivelmente pela maior estabilidade da caixa torácica e presença de pressão positiva no final da expiração sugerem que a utilização de válvula proporcionou melhor estabilização do RNPT. Não houve alterações significativas da frequência cardíaca, exceto no final da manobra com válvula, onde ocorreu aumento da mesma, provavelmente pelos efeitos fisiológicos da PEEP. A frequência respiratória manteve-se estável. Os volumes inspiratório e expiratório aumentaram em ambas as manobras, sugerindo que a manobra de bag-squeezing é benéfica para o paciente, independentemente do uso de válvula. Houve aumento significativo da resistência expiratória ao final da manobra com válvula / The coming of the manual resuscitator with valve of positive end-expiratory pressure (PEEP) seems promising in the minimization of the harmful effects provoked by the disconnection of the patient from the mechanical ventilation in the accomplishment of the bag-squeezing maneuver in preterm newborns (PTNB) in prolonged mechanical ventilation. This maneuver is accomplished through the manual insufflation of the resuscitator and consists of slow and deep consecutive inspirations, followed by inspiratory pause and fast liberation of the pressure, associated to the thoracic vibration, promoting an increase in the expiratory flow. General Objective: To evaluate the repercussions of the bag-squeezing maneuver, accomplished with manual resuscitator with and without PEEP regulatory valve, on the cardio respiratory function of PTNB undergoing mechanical ventilation. Specific Objective: To analyze the effects in the heart and breathing frequency, saturation by pulse oximetry, in the inspiratory and expiratory lung volume and resistance, before, during and after the bag-squeezing maneuver using manual resuscitator with and without PEEP regulatory valve. Methods: Transversal prospective study accomplished between January of 2010 and December of 2012. Inclusion criteria: preterm newborns with gestational age below 35 weeks, undergoing invasive mechanical ventilation and still depending on it on the 28th day of life, hemodynamically stable. The bag-squeezing maneuver was applied randomly with the same manual resuscitator alternating the use or not of the PEEP valve, following by endotracheal aspiration concluding the maneuver. For the analysis of the nominal data the Wilcoxon test was applied with bilateral hypothesis at significance level 5% and power of test 80%. Results: Twenty-eight newborns with an average birth weight 1,005.71 ± 372.16 grams, average gestational age at birth 28.90 ± 1.79 weeks, average corrected age of 33.26 ± 1.78 weeks, average time under mechanical ventilation of 29.5 (15-53) days were studied. In relation to the studied variables, significant differences were observed in the accomplishment of the maneuver with and without the PEEP valve on the heart frequency and expiratory resistance. Conclusions: The lower variability of the pulse oximetry saturation, possibly because of the higher ribcage stability and the presence of positive end-expiratory pressure, suggest that the use of the valve provided better stabilization of PTNB. There were no significant alterations of the heart frequency, except in the end of the maneuver with valve, when an increase of the same happened, probably for the physiologic effects of PEEP. The breathing frequency remained stable. The inspiratory and expiratory volumes increased in both maneuvers, suggesting that the bag-squeezing maneuver is beneficial for the patient, regardless of the use of the valve. There was significant increase of the expiratory resistance at the end of the maneuver with valve

Introdução: O uso de pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) causa modificações hemodinâmicas favoráveis em pacientes com insuficiência cardíaca. Na presença de disfunção ventricular esquerda, mecanismos hemodinâmicos propostos associam seu uso ao aumento do débito cardíaco, através da redução do enchimento e da pressão transmural do ventrículo esquerdo. Estes efeitos talvez colaborem para o sucesso dessa terapia em pacientes com congestão pulmonar. Entretanto, até onde extensa revisão bibliográfica nos permite afirmar, não foram estudados os efeitos hemodinâmicos do CPAP em pacientes com estenose mitral, etiologia comum de congestão pulmonar em alguns países em desenvolvimento. Objetivos: Avaliar a resposta hemodinâmica dos pacientes portadores de estenose mitral sintomática durante o uso de CPAP. Métodos: Foram incluídos quarenta pacientes portadores de estenose mitral. Os critérios de exclusão foram: presença de disfunção ventricular esquerda, de outra valvopatia de grau moderado ou importante, de trombo intracavitário ao ecodopplercardiograma e de doença pulmonar obstrutiva crônica. Os pacientes foram avaliados em 3 condições diferentes: 1. condição basal, realizada ar ambiente; 2. uso de CPAP 7 cm H2O e 3. uso de CPAP 14 cm H2O. Foi realizada a medida de pressão arterial invasiva (aorta) e utilizado cateter de artéria pulmonar para a medida da pressão arterial pulmonar e débito cardíaco. Foram coletas amostras de gasometria arterial e venosa central. A variação percentual do volume sistólico (deltaVS) foi calculada tendo o valor na condição basal como 100% e foi correlacionada com as características clínicas, ecodopplercardiográficas, hemodinâmicas e gasométricas da condição basal. Os pacientes foram classificados em 3 grupos: grupo I - deltaVS <= -10%, grupo II - deltaVS entre -9,9% e +9,9% e grupo III - deltaVS >= +10%. Resultados: Durante a aplicação do CPAP, freqüência cardíaca, pressão arterial sistêmica e pressão arterial pulmonar não variaram significativamente. Na segunda condição, a deltaVS se correlacionou com a pressão arterial pulmonar diastólica e média, pressão de oclusão de capilar pulmonar e gradiente transvalvar mitral ao cateterismo. A análise dos grupos não identificou qualquer variável capaz de distingui-los. No uso de CPAP 14cmH2O, a deltaVS se correlacionou positivamente com a classe funcional, pressão sistólica do ventrículo direito (ao ecodopplercardiograma), freqüência cardíaca, pressão arterial sistêmica sistólica, pressão arterial pulmonar sistólica, diastólica e média, pressão de oclusão da artéria pulmonar e gradiente transvalvar mitral ao cateterismo. Além disso, nesta condição, a deltaVS se correlacionou inversamente com o volume sistólico indexado e saturação venosa de oxigênio. A análise comparativa dos grupos evidenciou, no grupo III, valores significativamente superiores de pressão sistólica do ventrículo direito (ao ecodopplercardiograma), pressão arterial pulmonar sistólica, diastólica e média, pressão de oclusão da artéria pulmonar e gradiente transvalvar mitral ao cateterismo. Não houve variável capaz de distinguir o grupo I do II. Conclusão: O uso de CPAP aumentou o volume sistólico nos pacientes com estenose mitral de maior impacto clínico e hemodinâmico, caracterizados por maior limitação funcional, hipertensão pulmonar e gradiente transvalvar mitral e menor saturação venosa de oxigênio e volume sistólico indexado. / Background: Continuous positive airway pressure (CPAP) impacts hemodynamic changes in heart failure patients by impending cardiac filling and reduces cardiac afterload by reducing left ventricular transmural pressure. These effects may collaborate for the success of this therapy in patients with pulmonary congestion. However, to your knowledge, no study has evaluated the hemodymanic effects of CPAP in patients with mitral stenosis, which is a common etiology of pulmonary congestion in some developing countries. Objectives: analyze the effects of CPAP on hemodynamic parameters in patients with symptomatic mitral stenosis. Methods: Forty patients with symptomatic mitral stenosis were included. They were monitored by aorta pressure and the insertion of a pulmonary artery catheter. Hemodynamic and gasometrical data were collected in each study period. Patients were evaluated in three study periods. Baseline condition was during spontaneous breathing. We applied CPAP 7 cm H2O in the second period and 14 cm H2O in the last period of the study. Were excluded patients with left ventricular systolic dysfunction, other valvopathy more than mild, and left atrial thrombi assessed by echocardiography and patients with history or symptom of chronic obstructive pulmonary disease. Percentage changes of stroke volume (deltaSV) were calculated with the values at baseline set as 100% and were correlated to clinical, ecocardiographic, hemodynamic and gasometrical data (at baseline). Patients were classified in group I if deltaSV was <= -10%, group II if deltaSV was between -9,9% and +9,9% or group III if deltaSV >= +10%. Results: During CPAP use, heart rate, systemic blood pressure and pulmonary artery pressure did not significantly change. At CPAP 7 cmH2O, deltaSV correlated positively with baseline values of diastolic pulmonary artery pressure, pulmonary artery occlusion pressure and mean transmitral gradient. There was no variable capable to distinguish the groups. At CPAP 14 cmH2O, deltaSV correlated positively with functional class, pulmonary artery systolic pressure (measured by echocardiography), heart rate, systolic blood pressure, systolic pulmonary artery pressure, diastolic pulmonary artery pressure, pulmonary artery occlusion pressure and mean transmitral gradient. Not only, at CPAP 14 cmH2O, deltaSV correlated inversely to indexed stroke volume and central venous saturation. Responders (group III) had superior pulmonary artery pressure (measured by echocardiography), systolic pulmonary artery pressure, diastolic pulmonary artery pressure, pulmonary artery occlusion pressure and mean transmitral gradient. The comparison between groups I and II did not evidence any variable capable to distinguish them. Conclusion: CPAP improved stroke volume in those with mitral stenosis with greater clinical and hemodynamic impact, characterized by higher functional limitation, pulmonary hypertension and mean transmitral gradient and lower central venous saturation and indexed stroke volume.

Conselho Nacional de Desenvolvimento CientÃfico e TecnolÃgico / IntroduÃÃo: A ventilaÃÃo nÃo invasiva com pressÃo positiva (VNI) vem tendo uma crescente utilidade na prÃtica clÃnica e o seu uso està bem estabelecido em casos de edema agudo de pulmÃo e nas exacerbaÃÃes da doenÃa pulmonar obstrutiva crÃnica (DPOC), diminuindo a necessidade de intubaÃÃo orotraqueal e melhorando a sobrevida. AlÃm disso, a pressÃo positiva contÃnua em vias aÃreas (CPAP) â modo de VNI â constitui o tratamento de escolha para pacientes portadores da sÃndrome de apnÃia obstrutiva do sono (SAOS), onde geralmente nÃo hà alteraÃÃo no parÃnquima pulmonar. Ainda a aplicaÃÃo de nÃveis elevados de pressÃo positiva expiratÃria final (PEEP) no manejo da sÃndrome do desconforto respiratÃrio agudo (SDRA) està associada tanto ao recrutamento alveolar como à hiperdistensÃo de Ãreas previamente normoaeradas, com resultados ainda indefinidos quanto ao impacto na sobrevida. Um dos recursos para melhora da oxigenaÃÃo nestes pacientes à a posiÃÃo prona e os efeitos da associaÃÃo desta manobra com pressÃo positiva permanecem controversos. A tomografia computadorizada de alta resoluÃÃo (TCAR) constitui um excelente mÃtodo de imagem para avaliaÃÃo qualitativa e quantitativa do parÃnquima pulmonar. O emprego da TCAR pode auxiliar na investigaÃÃo dos efeitos da CPAP de modo nÃo invasivo sobre o parÃnquima pulmonar, contribuindo para a elucidaÃÃo dos efeitos fisiolÃgicos da pressÃo positiva e da posiÃÃo prona. Objetivos: Avaliar e comparar os efeitos de diferentes nÃveis de CPAP de modo nÃo invasivo sobre o parÃnquima pulmonar em indivÃduos sadios nas posiÃÃes supina e prona. CasuÃstica e mÃtodos: Estudo intervencionista com oito voluntÃrios sadios, sem doenÃa cardiopulmonar. Foram realizados cortes tomogrÃficos de alta resoluÃÃo em trÃs regiÃes: Ãpice (2 cm acima do arco aÃrtico), hilo (1 cm abaixo da carina) e base (2 cm acima do diafragma) na posiÃÃo supina, sem CPAP (basal) e com CPAP de 5, 10 e 15 cmH2O; e na posiÃÃo prona, corte em base, sem CPAP e com CPAP de 10 cmH2O. A seqÃÃncia das posiÃÃes e da ordem das pressÃes aplicadas foi randomizada. Aguardava-se um perÃodo de no mÃnimo 5 minutos apÃs completa adaptaÃÃo da mÃscara para realizaÃÃo do exame e o mesmo perÃodo de tempo entre um nÃvel de pressÃo e outro. Os dados foram analisados agrupando-se os cortes tomogrÃficos das trÃs regiÃes e por subdivisÃes em regiÃes ventral, medial e dorsal, sendo calculadas as mÃdias das densidades pulmonares e o percentual do nÃmero de unidades com densidade menor que -950 UH (hiperaeradas) para cada uma das regiÃes. Resultados: NÃo houve diferenÃa das mÃdias das densidades pulmonares entre Ãpice, hilo e base para o mesmo nÃvel de pressÃo. Na posiÃÃo supina, houve reduÃÃo da densidade pulmonar e aumento do percentual de pixels nas Ãreas hiperaeradas com nÃveis crescentes de pressÃo: basal -761 UH e 7,25%; CPAP 5: -780 UH e 8,57%; CPAP 10: -810 UH e 11,62%; CPAP 15: -828 UH e 14,65% (p < 0,05). O mesmo foi observado na posiÃÃo prona: basal -759 UH e 6,30%; CPAP 10: -803 UH e 9,94% (p < 0,05). Este aumento da aeraÃÃo tambÃm foi observado nas regiÃes ventral, medial e dorsal. Foi encontrado um gradiente crescente no sentido ventro-dorsal de densidades pulmonares na posiÃÃo supina e o inverso na posiÃÃo prona. A CPAP de 10 cmH2O, na posiÃÃo prona, ocasionou menor aumento do percentual de pixels nas Ãreas hiperaeradas em relaÃÃo à supina. Nas regiÃes nÃo dependentes do pulmÃo (ventral em supina e dorsal em prona), observou-se um menor percentual de pixels nas Ãreas hiperaeradas e aumento nas normoaeradas na posiÃÃo prona em relaÃÃo à supina, praticamente sem diferenÃa nas regiÃes dependentes. ConclusÃes: A aplicaÃÃo de diferentes nÃveis de CPAP, de modo nÃo invasivo, em voluntÃrios sadios, resultou em maior aeraÃÃo com nÃveis crescentes de pressÃo e maior homogeneizaÃÃo da aeraÃÃo pulmonar, tanto na posiÃÃo supina como na prona. Houve menor hiperaeraÃÃo nas regiÃes nÃo dependentes na posiÃÃo prona, em relaÃÃo à supina, sem CPAP e com CPAP de 10 cmH2O, com melhor distribuiÃÃo da aeraÃÃo pulmonar naquela posiÃÃo. / Introduction: Noninvasive positive-pressure ventilation (NIPPV) is an effective means of treating patients with acute respiratory failure and its use has been well established in cardiogenic pulmonary edema and in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), reducing the need for endotracheal intubation and improving survival. Furthermore the continuous positive airway pressure (CPAP) â a mode of NIPPV â is the recommended treatment for obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), where frequently there is no abnormality in pulmonary parenchyma. Also in the acute respiratory distress syndrome (ARDS), the application of positive end-expiratory pressure (PEEP) may result in alveolar recruitment of nonaerated units as well as in overinflation of the aerated lung areas. Alveolar overinflation is considered an important factor related to ventilator-induced lung injury causing higher mortality. The prone position has beneficial effects on oxygenation in these patients and the additive effect of PEEP with this maneuver is debatable. High resolution computed tomography (HRCT) is an excellent imaging method to evaluate the effects of positive pressure and prone position on pulmonary parenchyma. Objectives: To evaluate the effects of CPAP applied by a nasal mask on pulmonary inflation in normal subjects in supine and prone positions. Patients and methods: This is an interventionist study that evaluated eight healthy volunteers. A protocol of HRCT of the lung was performed in three regions: at the apex (2 cm above the aortic level), hilum (1 cm below the carina) and basis (2 cm above the right diaphragm) in the supine position, without and with CPAP of 5, 10 and 15 cmH2O. Also HRCT slices were performed in the prone position at the lung basis, without and with CPAP of 10 cmH2O. All HRCT slices were obtained at the functional residual capacity. Each CPAP level was maintened at least five minutes and the period between the different levels of CPAP was similar. For analysis the results were divided into regions ventral, medial and dorsal and with slices of apex, hilum and basis together. The mean lung densities (MLD) and the percentual of units with densities lower than -950 UH (overinflated) were calculated for each region. Results: There was no difference between the MLD of apex, hilum and basis for the same level pressure. In the supine position, there were a MLD reduction and an increase of the number of pixels on hyperinflated areas according to CPAP levels: without CPAP -761 HU e 7,25%; CPAP 5: -780 HU e 8,57%; CPAP 10: -810 HU e 11,62%; CPAP 15: -828 UH e 14,65% (p< 0,05). The same occurred in the prone position without CPAP: -759 UH e 6,30% and with CPAP 10: -803 UH e 9,94% (p < 0,05). It was observed a crescent ventro-dorsal density gradient in supine position that was inverse in prone position. At CPAP of 10 cmH2O there was lower percentage of pixels on hyperinflated areas in the prone position than in supine. In the non dependent lung regions (ventral in supine and dorsal in prone) there were lower percentage of pixels on hyperinflated areas and higher on normoaerated areas in the prone position than in supine with little differences in the dependent regions. Conclusions: Non invasive CPAP in normal subjects induces progressive overdistension with increase of pressure levels in supine and prone positions. CPAP of 10 cmH2O causes less overdistension of the non dependent regions than the same level of CPAP in supine position, without inducing significant overinflation of the dependent regions. So that the prone position causes a more homogeneous air distribution through the lungs.