En partant de la perspective de l’existence d’articulations entre deux importantes politiques publiques brésiliennes - Stratégie de Santé de la Famille (ESF) et Politique Nationale de Promotion de la Santé (PNaPS) – et du fait de la centralité que leurs discours assument dans le contexte contemporain du pays, la présente étude investigue et analyse des pédagogies utilisées pour la gouvernance de conduites de sujets et de leurs familles, en vue de la promotion de soins de santé. Réalisée dans une unité du réseau public de services d’assistance en matière de santé à Porto Alegre, État du Rio Grande do Sul, elle consiste en une recherche d’inspiration ethnographique et s’appuie sur des références dans les domaines des Études Culturelles, des Études de Genre et de Santé Publique, dans ses approches vis-à-vis des théorisations de l’analyse discursive, proposée par Michel Foucault. Pour la production des données empiriques, une observation participative a été produite, dans des groupes dont les activités étaient dirigées vers la Promotion de la Santé (PS) envers des utilisateurs de l’unité de santé. Les enregistrements des moments d’observation ont été réalisés par l’intermédiaire de l’instrument journal de bord et l’analyse du matériel produit offre la possibilité d’argumenter sur le fait que les activités suivies configurent des articulations biopolitiques entre Soins de Base en Matière de Santé (APS), Stratégie de Santé de la Famille et Politique Nationale de Promotion de la Santé. Elles configurent donc, des instances pédagogiques proposées afin d’énoncer, éduquer et réguler des familles d’utilisateurs de services d’APS/ESF – par-dessus tout, les femmes de ces familles. Des instances qui assument, en particulier, des perspectives de genre. Dans ce sens, les pratiques discursives d’éducation/promotion de santé analysées opèrent sous la condition de pédagogies (biopédagogies) et, dans le cadre d’une compréhension amplifiée, en tant que biopédagogies de genre. Elles constituent des stratégies d’exercice du pouvoir sur la vie des populations (biopouvoir), de façon à ce que les corps (spécialement les féminins) soient mieux gouvernés, en les rendant plus sains et de plus grande longévité. J’assume, tout au long des analyses des matériels de terrain, que des biopédagogies jouent un rôle central dans les exercices de biopouvoir contemporain, du fait qu’elles contribuent au disciplinement individuel des sujets et à la régulation de populations, en les normalisant en tant qu’autonomes et capables de choisir le plus « adéquat » pour ce qui a été diffusé en tant que vie « saine ». Dans le contexte des articulations biopolitiques étudiées, des femmes sont positionnées en tant que principales partenaires des services de promotion de la santé des familles. / Desde a perspectiva da existência de articulações entre duas importantes políticas públicas brasileiras – Estratégia de Saúde da Família (ESF) e Política Nacional de Promoção da Saúde (PNaPS) – e pela centralidade que seus discursos assumem no contexto contemporâneo do país, o presente estudo investiga e analisa pedagogias utilizadas para governamento de condutas de sujeitos e suas famílias com vistas à promoção de cuidados em saúde. Realizado numa unidade da rede pública de serviços assistenciais de saúde em Porto Alegre/RS, constitui-se como pesquisa de inspiração etnográfica e está apoiado em referenciais dos campos dos Estudos Culturais, Estudos de Gênero e de Saúde Pública em suas aproximações às teorizações da análise discursiva proposta por Michel Foucault. Para a produção dos dados empíricos, houve observação participante em grupos cujas atividades estivessem direcionadas à Promoção da Saúde (PS) com usuários da unidade de saúde. Os registros dos momentos de observação se efetivaram por intermédio do instrumento diário de campo, e a analítica do material produzido possibilita argumentar que as atividades acompanhadas conformam articulações biopolíticas entre Atenção Primária à Saúde (APS), Estratégia de Saúde da Família e Política Nacional de Promoção da Saúde. Configuram, então, instâncias pedagógicas propostas para enunciar, educar e regular famílias usuárias de serviços de APS/ESF – sobretudo, as mulheres dessas famílias. Essas instâncias assumem, sobremaneira, perspectivas de gênero. Nesse sentido, as práticas discursivas de educação/promoção de saúde analisadas operam à condição de pedagogias (biopedagogias) e, numa compreensão ampliada, como biopedagogias de gênero. Conformam estratégias de exercício do poder sobre a vida de populações (biopoder), para que corpos (especialmente, os femininos) sejam mais bem governados, tornando-se mais saudáveis e longevos. Assumo, no decorrer das análises dos materiais de campo, que biopedagogias ocupam uma função central nos exercícios do biopoder contemporâneo, por contribuírem ao disciplinamento individual dos sujeitos e à regulação de populações, normalizando-os como autônomos/as e capazes de eleger o mais ‘adequado’ para o que tem sido veiculado como vida ‘saudável’. No contexto das articulações biopolíticas estudadas, mulheres são posicionadas como principais parceiras dos serviços para promover a saúde das famílias. / From the perspective of the existing links between two major Brazilian public policies - Family Health Strategy (ESF) and the National Health Promotion Policy (PNaPS) - and the importance that their discourse has taken on in the contemporary context of the country, this paper investigates and analyzes the pedagogies used to govern the behavior of subjects and their families in order to promote health care. Executed at one of the public health assistance service units in Porto Alegre/RS, it was organized as a study inspired by ethnographic research and is supported by references from the fields of Cultural Studies, Gender Studies, and Public Health in their approaches to the theory of discourse analysis, proposed by Michel Foucault. For the production of empiric data, there was participant observation in groups whose activities were directed toward Health Promotion (PS) with the users of the healthcare unit. The records of the observations were done using a field diary tool, and the analysis of the material that was produced enables one to argue that the monitored activities shape bio-politic connections between Primary Health Care (APS), the Family Health Strategy, and the National Health Promotion Policy. Therefore, they are pedagogical forums for enunciating, educating, and regulating families that are users of the APS/ESF – especially the women in these families. Forums that exceedingly take on gender perspectives. In this sense, the health education/promotion discursive practices that were analyzed operate as pedagogies (bio-pedagogies), and with an enlarged understanding, as gender bio-pedagogies. They shape the strategies for exercising power over the lives of people populations (biopower) so that bodies (especially female) are better governed, becoming healthier and living longer. I assume, throughout the analyses of the field material, that the bio-pedagogies hold a central function in the exercise of contemporary bio-power due to their contribution to the individual disciplining of the subjects and the regulation of populations, normalizing them as autonomous and capable of choosing the most "appropriate" path to what has been propagates as a “healthy” life. In the context of the examined bio-political articulations, women are positions as the main partners of the services to promote family health.

Made available in DSpace on 2018-06-04T19:14:35Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2017-08-03 / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) / Introdução: A prática do cuidado de pessoas doentes em seus domicílios remete a tempos imemoriais. Desde o século passado observa-se, devido principalmente ao envelhecimento da população, uma crescente institucionalização de tal prática em serviços de atenção domiciliar, que assumem modelos e processos de trabalho muito diferentes nos diferentes países. O objetivo principal desta pesquisa foi conhecer o processo de cuidado no Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) de um município de médio porte no Estado de São Paulo como componente da Rede de Urgência e Emergência (RUE). Método: É um estudo de caso no qual assumi um ethos cartográfico em todo caminho da pesquisa, participando da rotina do SAD e registrando em um diário de campo as cenas do cotidiano. Realizei também entrevistas gravadas com cuidadoras e com uma enfermeira hospitalar e conduzi um grupo focal com enfermeiras da Atenção Básica (AB). Como estratégia de análise dos dados, a primeira aproximação do material empírico foi a definição de “Planos de Corte”, isto é, recortes intencionais realizados a partir de elementos ou componentes da política de atenção domiciliar. Na segunda aproximação analítica, foram evidenciados os “Planos de Visibilidade”, cenas do cotidiano que revelam as complexas relações entre o trabalho prescrito (aquilo que a política oficial define) e o trabalho real (como é realizado o cuidado pelas equipes em suas condições concretas de trabalho). Resultados e Discussão: Através dos planos de corte e planos de visibilidade foi possível identificar problemas relacionados à gestão, em particular aqueles que estabelecem limites para o trabalho das equipes; as limitações no uso do sistema de informação; os aspectos positivos, mas também as tensões presentes no trabalho multiprofissional; os conflitos presentes no cotidiano do trabalho; as deficiências na formação dos trabalhadores; o isolamento do SAD em relação aos demais equipamentos de saúde; as limitações da AB para apoiar efetivamente o SAD; a sobrecarga do cuidador e a incontornável necessidade de estratégias de apoio ao seu trabalho e elementos do universo dos pacientes, marcado pela perda de autonomia e, muitas vezes, pela falta de perspectiva de “construção de futuro”, evidenciando vulnerabilidade humana em diferentes perspectivas, e o sentido que cada família dá ao sofrimento vivido pelo familiar dependente de cuidado de longo prazo. Conclusões: O estudo evidenciou que a atenção domiciliar é um modelo de atenção inovador, se assumido pelo sistema de saúde com suficientes recursos humanos, materiais, equipamentos, transporte e sistema de informação ágil e flexível para inclusão de informações reais. Os cuidadores sugeriram que a assistência seja integrada entre os profissionais e com os outros pontos da Rede de Atenção à Saúde (RAS). Há dificuldades para a AB assumir esse modelo de atenção e o empírico indicou a necessidade de haver serviços de apoio social para contribuir com a qualidade de vida do cuidador. / Introduction: The practice of caring for sick people in their homes refers to immemorial times. Since the last century, due to the aging of the population, there has been a growing institutionalization of such practice in home care services, which had assumed very different models and work processes in different countries. The main objective of this research was to know the process of care in the Home Care Service (SAD) of a medium-sized municipality in the State of São Paulo as a component of the Emergency and Urgency Network (RUE). Method: It is a case in which I take on a cartographic ethos in every way of the research, participating in the routine of SAD and recording in a field diary the daily scenes. I also have recorded interviews with caregivers and a hospital nurse, and I have conducted a focus group with Primary Care nurses (AB). As a data analysis strategy, the first approximation of the empirical material was the definition of Cutting Plans, that is, intentional cuts made from elements or components of home care policy. In the second analytical approach, there are the Visibility Plans, that are scenes of the daily life that reveal the complex relationships between the prescribed work (that the official policy defines) and the actual work (that is how care is performed by the teams in their concrete conditions of work). Results and Discussion: Through the cutting plans and visibility plans, it was possible to identify problems related to management, in particular those that establish limits for the team work; limitations in the use of the information system; the positive aspects and also the tensions present in the multiprofessional work; the conflicts present in the daily work; deficiencies in the training of workers; the isolation of SAD in relation to other health equipment; the limitations of AB to effectively support SAD; the overload of the caregiver and the inescapable need of strategies to support their work and elements of the patient universe, marked by the loss of autonomy and often by the lack of perspective of future building, showing human vulnerability in different perspectives and the sense that each family gives to the suffering experienced by the dependent family member of long-term care. Conclusions: The study evidenced that home care is a model of innovative care, if assumed by the health system with sufficient human resources, materials, equipment, transportation and agile and flexible information system to include real information. Caregivers suggested that care must to be integrated among professionals and with other points of the Health Care Network (RAS). There are difficulties for AB to assume this model of care, and the experience indicated the need of social support services to contribute to the quality of life of the caregiver. / BV UNIFESP: Teses e dissertações

Submitted by Mario Mesquita (mbarroso@fiocruz.br) on 2014-11-12T17:01:20Z No. of bitstreams: 1 Jose_Guimarães_EPSJV_Mestrado_2012.pdf: 837661 bytes, checksum: 075aceddc85f76209ac5972c70fa2597 (MD5) / Approved for entry into archive by Mario Mesquita (mbarroso@fiocruz.br) on 2014-11-12T18:46:17Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Jose_Guimarães_EPSJV_Mestrado_2012.pdf: 837661 bytes, checksum: 075aceddc85f76209ac5972c70fa2597 (MD5) / Made available in DSpace on 2014-11-12T18:46:17Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Jose_Guimarães_EPSJV_Mestrado_2012.pdf: 837661 bytes, checksum: 075aceddc85f76209ac5972c70fa2597 (MD5) Previous issue date: 2012 / Fundação Oswaldo Cruz. Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. Programa de Pós-Graduação em Educação Profissional em Saúde. / A gerência e manutenção da infraestrutura física dos estabelecimentos assistenciais de saúde da rede pública apresenta sérias insuficiências, pois, entre outras razões, nem sempre as etapas básicas do processo de desenvolvimento gerencial são articuladas entre o planejamento, o projeto, a execução e a manutenção. É inquestionável a dificuldade que as gerências dos serviços de saúde do país enfrentam para identificar e conduzir processos sistemáticos de planejamento, administração e avaliação do desenvolvimento da infraestrutura dos serviços de saúde, processos estes entendidos, enquanto a conjugação de recursos humanos, físicos e tecnológicos utilizando critérios de racionalidade e confiabilidade na análise da situação e na tomada de decisões. Neste trabalho, analiso as ações adotadas pelas ditas políticas públicas de saúde na área da Manutenção Hospitalar no âmbito da Administração Pública no Município do Rio de Janeiro a partir de minha trajetória profissional com atribuições na área em questão. A despeito de algumas intervenções, a situação ainda é muito preocupante, pois a carência de recursos humanos habilitados para a gerência e manutenção desse arsenal tecnológico, envolvendo edificações e equipamentos hospitalares, aliados à prática da terceirização dos serviços, muitas das vezes com custos exorbitantes e sem acompanhamento de controle de qualidade dos mesmos, torna a rede prestadora de serviço de saúde desigual, com desperdícios de recursos financeiros e em muitos casos negligenciando o gerenciamento e gestão do ambiente hospitalar. A formação técnica por itinerário no SUS representa uma importantíssima conquista da área institucional da saúde junto à da educação, porque permite a qualificação e a habilitação de quadros de serviços, aceitando a existência de um conhecimento tácito – e imprescindível –, provenientes da experiência acumulada no exercício ocupacional. Essa modalidade educacional, ainda, inclui todos os trabalhadores no processo de formação, uma vez que as etapas/módulos/percursos da formação não são excludentes, mas complementares, e estão organizadas sob o foco da complexidade das competências do perfil profissional e não da divisão técnica do trabalho. A precaução e detecção precoce de falhas ou defeitos evitam interrupções e interdições desnecessárias, mobilizam e dispêndios desnecessários. A manutenção se relaciona intimamente à eficiência operacional, tanto mais quanto mais vulnerável for o equipamento, a instalação ou o procedimento. Sabendo-se que não existe nenhum outro entorno, equipamento, máquina, aparelho ou instalação que não requeira certo grau de manutenção ou não esteja sujeito à fadiga ou a limitação da vida útil, donde a importância de uma manutenção programada, sistemática, efetiva, responsável e vigilante. Certamente isso representa um investimento dispendioso, mas, sem dúvida, retorna altos dividendos materiais e humanos. Em realidade, Humanização, Manutenção, Segurança, Prevenção de Incêndio, de invasão, de Infecção hospitalar e outros riscos previsíveis deve ser objeto de preocupação e planejamento desde a fase de concepção da futura instituição. Com parcos recursos, como os dedicados e aplicados ao sistema público de saúde, dificilmente se construirá um Sistema Único de Saúde efetivo em nosso país cuja situação exige atenção urgente. / The management and maintenance of physical infrastructure of health care facilities from the public has been deficient because, among other reasons, not always the basic steps of the process of management development are articulated between the planning, design, implementation and maintenance. Unquestionably the difficulty that managers of health services facing the country to identify and conduct systematic processes for planning, administration and evaluation of infrastructure development of health services, these processes understood as a combination of human, physical and technological criteria usingrationality and reliability in the situation analysis and decision making. In this paper, I analyze the actions taken by said public health policies in the area of Hospital Maintenance in Public Administration in the municipality of Rio de Janeiro from my professional career with assignments in the area in question. Despite some interventions, the situation is very worrying, because the lack of qualified human resources for management and maintenance of technological arsenal, hospital buildings and equipment involved, along with the practice of outsourcing of services, often with exorbitant costs and without accompanying quality control of the same, makes the network provider of health service uneven, with waste of financial resources and in many cases neglecting the management and administration of the hospital environment. Technical training for the SUS route represents an important achievement of the institutional area of health in the education, because it allows the characterization and qualification of staff services, accepting the existence of tacit knowledge – and essential – from the experience accumulated in the exercise occupational. This type of education also includes all workers in the training process, since the steps/modules/courses of training are not mutually exclusive, but complementary, and are organized under the focus of the complexity of the skills of the professional profile and not the division work technique. Precaution and early detection of flaws or defects avoid unnecessary disruption and interdiction, mobilize and unnecessary expenditures. The maintenance is closely related to operational efficiency, especially as most vulnerable for the equipment, installation or procedure. Knowing that there is no other environment, equipment, machine, apparatus or facility that does not require a degree of maintenance or is not subject to fatigue or limitation of life, hence the importance of scheduled maintenance, systematic, effective, responsible and vigilant. Certainly represents expensive investment, but undoubtedly high dividend returns and manpower. In fact, Humanization, Maintenance, Safety, Fire Prevention, invasion of infection and other hospital should be the object of concern and planning from the design phase of the future institution. With scarce resources, as the devoted and applied to the public health system, it is difficult to build an effective National Health System in our country where the situation requires urgent attention.

O avanço da descentralização e a consolidação da municipalização na área da saúde após a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) têm ocorrido gradualmente e com diferenças significativas entre regiões e entre municípios. Realizamos uma investigação que teve como objetivo geral analisar a rede de atenção à saúde aos portadores de doenças cardiovasculares em dois municípios de pequeno porte pertencentes à 16ª Coordenadoria Regional de Saúde do RS. A abordagem foi qualitativa, do tipo estudo de casos múltiplos comparados. Partimos da tese de que municípios com semelhante estrutura de serviços de saúde, número de habitantes e condições socioeconômicas obtêm resultados diferentes no coeficiente de mortalidade (CM) por doenças cardiovasculares devido à organização e funcionamento de sua rede de atenção à saúde. A coleta e produção dos dados ocorreram por meio de pesquisa documental, grupos focais com equipes gestoras municipais e entrevistas com servidor da gestão estadual e gestores do serviço de referência regional em cardiologia, resultando em um total de 13 sujeitos. A trajetória assistencial percorrida por 4 usuários portadores de doenças cardiovasculares também foi utilizada na análise da rede de atenção à saúde. A interpretação de sentidos e a triangulação de dados foram a forma de tratamento do material empírico. A análise, baseada nos dois referenciais teóricos escolhidos (OPAS, 2011a e Fleury e Ouverney, 2007), expôs uma rede de atenção à saúde parcialmente integrada e relações de interdependência que, embora complementares, apresentam interesses divergentes e pouca confiança entre os atores – condição que dificulta o estabelecimento da governança em rede. São fatores que facilitam a organização e o funcionamento da rede: a definição clara do território e das referências regionais; a existência da Comissão Intergestores Regional (CIR) como espaço de pactuação e controle, mesmo que seus atores ainda não tenham assumido na plenitude seu papel; e a Atenção Básica como porta de entrada para o atendimento. Como dificuldades, salientamos: a pouca integração clínica e dos sistemas de informação entre os serviços da rede; a centralidade do Ministério da Saúde (MS) e da Secretaria Estadual da Saúde (SES) no estabelecimento de regras e domínio de recursos, gerando relações de coerção e não de cooperação entre os entes federados; pouco planejamento e monitoramento de avaliação da rede; baixa capacidade gerencial nos municípios e parâmetros definidos fora da rede – isto é, pelo MS; a quase ausência da participação social na governança da rede; o modelo de atenção ainda pouco atuante nas ações de promoção à saúde, prevenção às doenças e na intersetorialidade. Os mecanismos de cooperação identificados são motivados pela interdependência de recursos entre os atores e, como tais, são mantidos enquanto esta necessidade estiver presente. Os atores não aprofundam a cooperação além da prestação pontual de serviços. Não observamos o acompanhamento do usuário ao longo da rede pelos profissionais de saúde. A coordenação da constituição e funcionamento da rede está bastante concentrada na SES, embora a CIR seja o espaço oficial para isto. Ressaltamos o poder dos prestadores privados em todo o processo, fazendo com que o resultado nem sempre seja o mais adequado para atender as necessidades em saúde da população regional. A análise das trajetórias assistenciais dos usuários do SUS revelou obstáculos importantes para a integralidade e equidade na atenção à saúde destes municípios. As principais diferenças entre os municípios que parecem ter influência sobre o CM são: o tempo de emancipação do município e estruturação dos serviços de saúde, principalmente a Estratégia de Saúde da Família; o acesso precoce a exames e procedimentos preventivos; a diferença de expansão territorial e área rural; e a composição etária da população em relação ao percentual de idosos. / The advancing decentralization and the consolidating municipalization in health care post Sistema Único de Saúde (SUS) creation have grown very differently when comparing regions and counties. We’ve launched an investigation to analyze cardiovascular diseases-aimed health care in two small sized counties belonging to the 16th Coordenadoria Regional de Saúde do RS. We’ve approached the subject as a quality survey, comparing multiple cases. Our starting point was the notion that counties with similar health services structure, population and socio-economic profiles obtain different cardiovascular mortality rates due to their variant health care organization and operation. Data was produced and acquired through desk research, focus groups with state management teams and interviews with state and referral cardiology service managers, a total amount of 13 persons. Also, the analysis comprises health assistance paths covered by 4 distinct patients with cardiovascular diseases. The empirical material was handled in thorough rendering and triangulation. The analysis was based on two previously chosen theoretical backgrounds (OPAS, 2011a and Fleury & Ouverney, 2007) and exposed a partially incorporated health care system and interdependence relations which, despite being complementary, show divergent interests and little trust between actors – condition that toils the establishment of intertwined governance. Listed next are factors that ease health care organization and operation: clear definition of state territory and referral services; Comissão Intergestores Regional (CIR)’s existence as a control and settlement negotiation mediator – even though their actors haven’t fully taken over their functions; Primary Health Care as a service gateway. As difficulties encountered, we list: little clinical and information systems integration in health care; Ministério da Saúde (MS) and Secretaria Estadual da Saúde (SES)’s centrality in establishing rules and steering resources, thus creating coercing relationships; little planning and health care evaluation monitoring; counties have little managing aptitude and guidelines are defined elsewhere – in other words, by the MS; the near absence of social participation in health care governance; model care is still not fully active in health promoting events, in preventing illnesses and in intersectorality. The identified cooperation mechanisms are motivated by interdependence in resources between actors and, as such, they are maintained whenever necessary. Actors do not deepen cooperation beyond specific service providing. We have not followed the user through the system as they exchanged medical professionals. SES coordinates system constitution and operation, even though CIR is officially in charge of that. We highlight private providers’ power throughout the process, not always adequately obtaining results which answer to the people’s health necessities. SUS users’ health assistance paths’ analysis revealed noteworthy obstacles to the integrity and equity in health care. The key mortality rate influent differences between counties are: counties’ emancipation date and their health services organization – especially Estratégia de Saúde da Família; early access to medical examinations and preventive procedures; different territorial expansion and rural area extension; counties’ age group when compared to the elderly percentage. / El avance de la descentralización y la consolidación de la municipalización en el área de la salud tras la creación del Sistema Único de Salud (SUS) están ocurriendo gradualmente y con diferencias significativas entre regiones y entre municipios. Hicimos una investigación que tuvo como objetivo general analizar la red de atención a la salud de portadores de enfermedades cardiovasculares en dos pequeños municipios que pertenecen a la 16ª Coordinadoría Regional de Salud del RS. El abordaje fue cualitativo, del tipo estudio de casos comparados múltiples. Empezamos con la idea, en principio, de que municipios con semejante estructura de servicios de salud, número de habitantes y condiciones socioeconómicas obtienen resultados distintos en la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares debido a la organización y funcionamiento de su red de atención a la salud. La recolección y producción de los datos ocurrió a través de investigación documental, grupos focales con equipos gestores municipales y entrevistas con funcionario de la gestión estadual y con gestores del servicio de referencia regional en cardiología, totalizando 13 sujetos. La trayectoria asistencial recorrida por 4 usuarios portadores de enfermedades cardiovasculares también se utilizó en el análisis de la red de atención a la salud. La interpretación de sentidos y la triangulación de datos fueron la manera de tratarse el material empírico. El análisis, basado en las dos referencias teóricas elegidas (OPAS, 2011a y Fleury y Ouverney, 2007) expuso una red de atención a la salud parcialmente integrada y relaciones de interdependencia que, aunque complementarias, presentan intereses divergentes y poca confianza entre los actores – condición que dificulta el establecimiento de la gobernanza en red. Son factores que facilitan la organización y el funcionamiento de la red: la definición clara del territorio y de las referencias regionales; la existencia de Comisión Intergestora Regional (CIR) como espacio para concertar y controlar, aunque sus actores todavía no hayan asumido totalmente su papel; y la Atención Básica como pistoletazo de salida para el atendimiento. Como dificultades, se presentan: poca integración clínica y de los sistemas de información entre los servicios de la red; la centralidad del Ministerio de Salud (MS) y de la Secretaría Estadual de Salud (SES) en el establecimiento de reglas y dominio de recursos, generando relación de coerción y no de cooperación entre los entes federados; poca planificación y monitoreo de evaluación de la red; baja capacidad gerencial en los municipios y parámetros fuera de la red, es decir, por el MS; la casi ausencia de la participación social en la gobernanza de la red; el modelo de atención aún poco activo en las acciones de promoción a la salud, prevención de enfermedades y en la intersectorialidad. Los mecanismos de cooperación identificados son motivados por la interdependencia de recursos entre los actores y, siendo así, son mantenidos mientras esta necesidad esté presente. Los actores no profundizan la cooperación para más allá de la prestación puntual de los servicios. No se observó el acompañamiento del usuario a lo largo de la red por los profesionales de salud. La coordinación de la constitución y el funcionamiento de la red están casi totalmente en manos de la SES, a pesar de la CIR ser el espacio oficial para ello. Ponemos en relieve el poder de los prestadores privados en todo proceso, lo que hace que el resultado ni siempre sea el más adecuado para atender a las necesidades en salud de la población regional. El análisis de las trayectorias asistenciales de los usuarios del SUS reveló obstáculos importantes para la integralidad y equidad en la atención a la salud de estos municipios. Las principales diferencias entre los municipios que parecen tener influencia sobre la tasa de mortalidad son: el tiempo de emancipación del municipio y estructuración de los servicios de salud, principalmente la Estrategia de Salud de la Familia; el acceso precoz a exámenes y procedimientos preventivos; la diferencia de expansión territorial y área rural; y la composición etaria de la población con respecto al porcentual de ancianos.

Esta dissertação reporta a construção e apresenta a defesa de uma pedagogia da implicação, proposta que configura o ensino-aprendizagem como a gestão de processos de mudança de si e dos entornos, detectada na realização de cursos de aperfeiçoamento e especialização componentes de um projeto político de saúde. A formação aparecia como eixo estrutural de uma inovadora e ousada política de saúde mental, mas, ao tempo em que rejeitava uma operação pedagógica da transmissão de informações e habilidades, inventava (punha em curso) singularizações e invenções. A organização e os métodos de educação escolhidos tornavam a ação de formação muito mais ousada que a habilitação de pessoas para uma prática técnica, política ou administrativa diferente, funcionavam como agregadores de coletivos, disparadores de desejo e ativadores de processos de mudança, mobilizando atos e estratégias políticas no interesse do acolhimento de pessoas em projetos de vida e de presente, da democracia, da cidadania e da autoria. Essa organização e métodos educacionais permitiram pensar e estudar a proposta de intercessão da educação para as políticas públicas de saúde, em especial, de saúde mental. Para o percurso da escrita, na procura de uma teoria, foi utilizada a imagem das águas e das navegações, coerente com o componente sensível da história, geografia e sentidos vividos pessoalmente, inventariados na realidade e examinados como produção de conhecimento; coerente, também, com uma ilustração metafórica aos aprendizados extraídos do estudo (nascentes, vertentes, cursos das águas, rotas de navegação, âncoras e carta náutica) e, por fim, coerente com as várias imagens que visitam a loucura em sua segregação e dessegregação: a gestação, a nau dos insensatos, o barco do Bispo do Rosário, a terceira margem do rio, a travessia de corredeiras e a nau da liberdade. Os grandes itinerários estão nos cursos de saúde mental coletiva e no "curso" da saúde mental coletiva em sua história, geografia e sentidos nas políticas públicas de saúde; no "curso" da educação permanente em saúde e no "curso" dos movimentos sociais que preenchem uma educação da cidadania. Esses "cursos" produziram a "correnteza" da saúde mental coletiva, modos coletivos de gestão e de atenção em saúde, processos de educação permanente em saúde e o Fórum Gaúcho de Saúde Mental. As âncoras de uma Pedagogia da Implicação são categorias analisadoras, conceitos caixa-de-ferramenta e o encontro com a invenção/criação de dispositivos operadores singulares, tendo em vista propiciar um poder-aprender-saber-fazer no cotidiano dos percursos, bem como na (re)definição das rotas. A saúde mental coletiva não existia antes desse percurso, ela se fez em percurso de desejo molhado pelas vidas singulares de trabalhadores, gestores, participantes e seus familiares e formadores implicados com a despsiquiatrização da loucura e com a gestão de processos de mudança de si e dos entornos. Somente uma pedagogia para dar sustentação a esse movimento, pelo seu caráter de coletivo, de cidade, de pensamento, de aprendizados. Não poderia ser a clínica individual de nossas aflições, porque esta não alcançaria o tempo mesclado dos coletivos, da cidade, dos pensamentos e dos aprendizados. A dissertação emite uma Carta Náutica ou uma carta-leitura das Intercessões da Educação para uma Política Pública de Saúde, com os traçados entrelaçados por matriciamentos e transversalizações, com pontos de sustentação, com vazios de incompletude, produtora de devir e com outras vontades de potência: convite à implicação. Uma carta náutica das transformações da Nau da Liberdade Saúde Mental Coletiva navegando nas águas da pedagogia da implicação. / This dissertation reports the construction and presents the defense of a pedagogy of implication. This proposal shapes the 'teaching-learning' as the management of processes of change in itself and in the environment. It can be detected in the accomplishment of qualification and specialization courses which are part of a political health project. The instruction appeared as a structural axis of an innovative and dared mental health policy, but, at the same it rejected a pedagogical operation of information and abilities transference, and it invented (kept going) singularizations and inventions. The organization and teaching methods chosen turned the action of educating much more daring than the qualification for a different technical, political or administrative practice. They worked aggregating groups, as desire 'triggers' and as activators of change processes, mobilizing acts and political strategies in order to welcome people in life projects related to their current lives, as well as projects of democracy, citizenship and authorship. This organization and educational methods made it possible to think and study the proposal of intercession of the education for the public health policies, especially, of mental health. For the course of the writing, in the search of a theory, I used images of the waters and navigations, and, coherent with the sensible components of history, geography and senses lived personally, inventoried in reality and examined as knowledge production. Coherently as well, I used metaphorical illustration of the learnings which were extracted from the study (nascent, slopes, courses of the waters, broken of navigation, anchors and nautical letter). Finally, consistently with the several images that visit the madness in its segregation and desegregation: the gestation, 'the nau of the senseless ones' , the ship of 'Bispo do Rosário', the third margin of the river, the crossing of rapids and the nau of the freedom. The great itineraries are in the courses of collective mental health, in the 'course' of collective mental health in its history, geography and senses in the public health policies, as well as in the 'course' of continuing health education and in the 'course' of the social movements that fulfill a citizenship education. These 'courses" produced the 'flow' of the collective mental health, collective modes of management and of health care, processes of continuing health education and the Forum 'Gaúcho' of Mental Health. The anchors of a pedagogy of the implication are analyzing categories, concepts, a 'box-of-tools' and also an encounter with the invention/raising of singular operating devices, in order to facilitate a 'being able to-learning-knowing-doing' in the everyday courses, as well as in the (re)definition of the routes. The collective mental health did not exist previously of this route, it was made during the route of desire through the singular lives of workers, managers, participants and their relatives, as well as the trainers involved with the 'despsiquiatrização' of the madness and with the management of change processes inside themselves and in the environment. A pedagogy was needed to give support to this movement, due to its qualities of city, of thinking and of apprenticeship. This could not come from the individual clinic of our afflictions, since it would not reach the mixed time of the collectives, of the city, of the thoughts and of the learnings. The dissertation issues a Nautical Charter or a letter-reading of the Intercessions of the Education for a Public Health Policy, with the layouts interlinked by matrices and transversals, with points of support, with vacuums of incompleteness, producer of devir and other wills of potency: an invitation to the implication. A nautical letter of the transformations of the 'Nau of Freedom of the Public Collective Mental Health' navigating in the waters of the pedagogy of implication. / La presente disertación se refiere a la construcción y presenta la defensa de una pedagogía de la implicación, propuesta que configura la enseñanza-aprendizaje como la gestión de procesos de cambios de sí mismo y de los entornos, detectada en la realización de cursos de perfeccionamento y especialización, componentes de un proyecto político de salud. La formación surgía como eje estructural de una innovadora y osada política de salud mental pero, a la vez que rechazaba una operación pedagógica de la transmisión de informaciones y habilidades, inventava (ponía en marcha) singularizaciones e invenciones. La organización y los métodos de educación elegidos hacían la acción de formación mucho más osada que la habilitación de personas para una práctica técnica, política o administrativa distinta. Las personas se desempañaban como agregadores de colectivos, disparadores de deseo y activadores de procesos de cambio, poniendo en marcha actos y estrategias políticas en el interés de la acogida de personas en proyectos de vida y de presente, de la democracia, de la ciudadanía y de la autoría. Esa organización y métodos educacionales han permitido pensar y estudiar la propuesta de intercesión de la educación para las políticas públicas de salud y, en especial, de salud mental. Para el recorrido de la escrita, en la búsqueda de una teoría, se utilizó la imagen de las águas y de las navegaciones, en sintonía con el componente sensible de la historia, geografía y los sentidos vividos personalmente, inventariados en la realidad y examinados como producción de conocimiento; en sintonía, también, con una ilustración metafórica a los aprendizajes extraídos del estudio (nacientes, vertientes, cursos de águas, rutas de navegación, anclas y cartas náuticas) y, por ende, en sintonía con las variadas imágenes que visitan la locura en su segregación y disegregación (rescatado de la segregación): la gestación, la nave de los locos (stultífera navis), el barco de Bispo do Rosario, la tercera margen del rio, la travesía de correderas y la nave de la libertad. Los grandes itinerarios se encuentran en los cursos de salud mental colectiva y en el "curso" de la salud mental colectiva en su historia, geografía y sentidos en las políticas públicas de salud; en el "curso" de la educación permanente en salud y en el "curso" de los movimientos sociales que rellenan una educación de la ciudadanía. Esos "cursos" han producido la "corriente" de la salud mental colectiva, modalidades colectivas de gestión y de atención en salud, procesos de educación permanente en salud y el Fórum Gaúcho de Salud Mental. Las anclas de una Pedagogía de la Implicación son categorías de análise, conceptos caja-de-herramientas y el encuentro con la invención/creación de dispositivos operadores singulares, teniendo en cuenta proporcionar un poder-aprender-saber-hacer en el cotidiano de los trayectos así como en la redefinición de las rutas. La salud mental colectiva no existía antes de esa puesta en marcha. Ella se hizo en recorridos de deseo, mojado por las vidas singulares de trabajadores, gestores, participantes y sus familiares y formadores comprometidos con la despsiquiatrización de la locura y con la gestión de procesos de cambio de sí mismos y de los entornos. Solamente podría ser una pedagogía que diera sustentación a ese movimiento, por su carácter de colectivo, de ciudad, de pensamiento, de aprendizajes. No podría ser la clínica individual de nuestros sufrimientos porque esa no alcanzaría el tiempo mezclado de los colectivos, de la ciudad, de los pensamientos y de los aprendizajes. La disertación produce una Carta Náutica o una carta-lectura de las Intercesiones de la Educación para una Política Pública de Salud, con cruces entrelazados por construcción de matrices y transversalizaciones, con puntos de apoyatura, con vacíos de incompletud, productora de devenires y con otras voluntades de potencia: invitación a la implicación. Una carta náutica de las transformaciones de la Nave de la Libertad Salud Mental Colectiva navegando en las águas de la pedagogía de la implicación.

No Sistema Único de Saúde a regionalização é considerada uma macroestratégia para a organização dos serviços de saúde em um dado território. Sua implementação pressupõe a conformação de sistemas funcionais e hierarquizados que garantam a universalidade, a integralidade, a equidade e resolutividade aos usuários. Na assistência hospitalar, dada a complexidade dos serviços e o pequeno porte da maioria dos municípios brasileiros que não dispõem de condições para ofertar todos os níveis de complexidade em seu território, a regionalização assume relevância na organização dessa rede. O presente estudo busca analisar, sob à perspectiva da regionalização, os fluxos de serviços hospitalares em municípios da Metade Sul do Rio Grande do Sul, por meio do perfil das internações e mobilidade de usuários no período 2000 a 2006. Caracteriza-se como epidemiológico, descritivo e exploratório para o qual se utilizou o Sistema de Informações Hospitalares,associado ao Plano Diretor de Regionalização (PDR) elaborado pela Secretaria Estadual da Saúde como documento que expressa a política e o desenho da regionalização, possibilitou uma análise espacial das microrregiões e macrorregiões às quais pertencem os municípios, através do geoprocessamento das internações hospitalares. A análise da capacidade instalada, do perfil e do fluxo das internações não aponta para a ampliação do acesso às ações e serviços de saúde hospitalares entre os municípios no período estudado. A resolutividade e algumas especificidades encontradas demonstram potencial para aumentar o desempenho dos municípios, como a adoção de políticas públicas que incidam no modelo de atenção desenvolvido pelo município. Há necessidade de reavaliação e readequação permanente do processo de regionalização, a refletir os avanços conquistados e as necessidades e dificuldades persistentes. Propõe-se uma maior coordenação e integração entre os instrumentos organizativos da regionalização: PDR, PPI e PDI. A regionalização como princípio organizacional do SUS, não pode prescindir da união, da participação e do esforço coletivo de gestores, técnicos e estudiosos. Só assim, superando verticalizações, tecendo redes e acordando pactuações, se alcançará a universalidade do acesso, a equidade, a integralidade e resolutividade. / At SUS, regionalization is considered a macro strategy to the organization of health services in a given territory. Its implementation requires the conformation of functional, prioritized systems to ensure universality, comprehensiveness, fairness and resolution to users. Hospital care, given the complexity of services and the small size of most Brazilian towns, where there are no conditions to offer all levels of complexity in their area, the regionalization is relevant in this network organization. This study assesses, in light of regionalization flows of hospital services in towns in the south of Rio Grande do Sul, through the profile of admissions and mobility of users in the period 2000-2006. It is characterized as epidemiological, descriptive and exploratory, and we used for it the Hospital Information System, associated to Director Plan Regionalization – PDR, prepared by the State Department of Health as a document that expresses policy and the design of regionalization, it allowed a spatial analysis of the micro and macro regions to which the municipalities belong, through geoprocessing of hospital admissions. The analysis of capacity, profile and flow of admissions does not point to expanding access to actions and hospital health services among municipalities in the period of the study. The resolution and some specificities we found showed the potential to increase the performance of municipalities, such as adoption of public policies that address health care model developed by the municipality. There is need for reassessment and readjustment of the process of regionalization, to reflect the achievements and the needs and difficulties persisted. We proposed that greater coordination and integration among the tools of organizational regionalization: PDR, PPI and PDI. Regionalization as an organizing principle at SUS cannot do without union participation and collective efforts of managers, technicians and scholars. Only then, overcoming verticalizations, creating networks and agreeing pacts, we will be able to achieve universal access, fairness, completeness and resolution. / En el SUS, la regionalización es considerada una macro estrategia para la organización de los dos servicios de salud en un determinado territorio. Su implementación presupone la conformación de sistemas funcionales y jerarquizados que asegure la universalidad, la integralidad, la equidad y resolutividad a los usuarios. En la asistencia hospitalaria, dada la complexidad de los servicios y el pequeño porte de la mayoría de los municipios brasileños que no disponen de condiciones para ofrecer todos los niveles de complexidad en su territorio, la regionalización asume relevancia en la organización de esa red. El presente estudio busca analizar, a la luz de la regionalización, los flujos de servicios hospitalarios en las municipalidades de la Metade Sul del Rio Grande do Sul, por medio del perfil de las internaciones y movilidad de usuarios en el período 2000 hasta 2006. Se caracteriza como epidemiológico, descriptivo y exploratorio para el cual se utilizó el Sistemas de Informaciones Hospitalarios, asociado al Plano Director de Regionalización (PDR) elaborado por la Secretaría de Estado de la Salud como un documento que expresa la política y el dibujo de la regionalización posibilitó un análisis espacial de las micro y macro-regiones a las cuales pertenecen los municipios, a través de geoprocesamiento de las hospitalizaciones. El análisis de la capacidad instalada, del perfil y del flujo de las internaciones no destaca la ampliación del acceso a las acciones y servicios de salud hospitalarios entre los municipios en el período estudiado. La resolutividad y algunas especificidades encontradas, demuestran potencial para aumentar el desempeño de los municipios como la adopción de políticas públicas que incidan en el modelo de atención desarrollado por la municipalidad. Hay la necesidad de reevaluación y readecuación permanente del proceso de regionalización, a reflejar los avances conquistados y las necesidades y dificultades persistentes. Se propone una mayor coordinación e integración entre los instrumentos organizativos de la regionalización: PDR, PPI y PDI. La regionalización como principio organizacional del SUS, no puede prescindir de la unión, de la participación, y del esfuerzo colectivo de gestores, técnicos y estudiosos. Solamente así, superando verticalizaciones, tejiendo redes y acordando pactos, se alcanzara la universalidad del acceso, la equidad, la integralidad y solutividad.

O avanço da descentralização e a consolidação da municipalização na área da saúde após a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) têm ocorrido gradualmente e com diferenças significativas entre regiões e entre municípios. Realizamos uma investigação que teve como objetivo geral analisar a rede de atenção à saúde aos portadores de doenças cardiovasculares em dois municípios de pequeno porte pertencentes à 16ª Coordenadoria Regional de Saúde do RS. A abordagem foi qualitativa, do tipo estudo de casos múltiplos comparados. Partimos da tese de que municípios com semelhante estrutura de serviços de saúde, número de habitantes e condições socioeconômicas obtêm resultados diferentes no coeficiente de mortalidade (CM) por doenças cardiovasculares devido à organização e funcionamento de sua rede de atenção à saúde. A coleta e produção dos dados ocorreram por meio de pesquisa documental, grupos focais com equipes gestoras municipais e entrevistas com servidor da gestão estadual e gestores do serviço de referência regional em cardiologia, resultando em um total de 13 sujeitos. A trajetória assistencial percorrida por 4 usuários portadores de doenças cardiovasculares também foi utilizada na análise da rede de atenção à saúde. A interpretação de sentidos e a triangulação de dados foram a forma de tratamento do material empírico. A análise, baseada nos dois referenciais teóricos escolhidos (OPAS, 2011a e Fleury e Ouverney, 2007), expôs uma rede de atenção à saúde parcialmente integrada e relações de interdependência que, embora complementares, apresentam interesses divergentes e pouca confiança entre os atores – condição que dificulta o estabelecimento da governança em rede. São fatores que facilitam a organização e o funcionamento da rede: a definição clara do território e das referências regionais; a existência da Comissão Intergestores Regional (CIR) como espaço de pactuação e controle, mesmo que seus atores ainda não tenham assumido na plenitude seu papel; e a Atenção Básica como porta de entrada para o atendimento. Como dificuldades, salientamos: a pouca integração clínica e dos sistemas de informação entre os serviços da rede; a centralidade do Ministério da Saúde (MS) e da Secretaria Estadual da Saúde (SES) no estabelecimento de regras e domínio de recursos, gerando relações de coerção e não de cooperação entre os entes federados; pouco planejamento e monitoramento de avaliação da rede; baixa capacidade gerencial nos municípios e parâmetros definidos fora da rede – isto é, pelo MS; a quase ausência da participação social na governança da rede; o modelo de atenção ainda pouco atuante nas ações de promoção à saúde, prevenção às doenças e na intersetorialidade. Os mecanismos de cooperação identificados são motivados pela interdependência de recursos entre os atores e, como tais, são mantidos enquanto esta necessidade estiver presente. Os atores não aprofundam a cooperação além da prestação pontual de serviços. Não observamos o acompanhamento do usuário ao longo da rede pelos profissionais de saúde. A coordenação da constituição e funcionamento da rede está bastante concentrada na SES, embora a CIR seja o espaço oficial para isto. Ressaltamos o poder dos prestadores privados em todo o processo, fazendo com que o resultado nem sempre seja o mais adequado para atender as necessidades em saúde da população regional. A análise das trajetórias assistenciais dos usuários do SUS revelou obstáculos importantes para a integralidade e equidade na atenção à saúde destes municípios. As principais diferenças entre os municípios que parecem ter influência sobre o CM são: o tempo de emancipação do município e estruturação dos serviços de saúde, principalmente a Estratégia de Saúde da Família; o acesso precoce a exames e procedimentos preventivos; a diferença de expansão territorial e área rural; e a composição etária da população em relação ao percentual de idosos. / The advancing decentralization and the consolidating municipalization in health care post Sistema Único de Saúde (SUS) creation have grown very differently when comparing regions and counties. We’ve launched an investigation to analyze cardiovascular diseases-aimed health care in two small sized counties belonging to the 16th Coordenadoria Regional de Saúde do RS. We’ve approached the subject as a quality survey, comparing multiple cases. Our starting point was the notion that counties with similar health services structure, population and socio-economic profiles obtain different cardiovascular mortality rates due to their variant health care organization and operation. Data was produced and acquired through desk research, focus groups with state management teams and interviews with state and referral cardiology service managers, a total amount of 13 persons. Also, the analysis comprises health assistance paths covered by 4 distinct patients with cardiovascular diseases. The empirical material was handled in thorough rendering and triangulation. The analysis was based on two previously chosen theoretical backgrounds (OPAS, 2011a and Fleury & Ouverney, 2007) and exposed a partially incorporated health care system and interdependence relations which, despite being complementary, show divergent interests and little trust between actors – condition that toils the establishment of intertwined governance. Listed next are factors that ease health care organization and operation: clear definition of state territory and referral services; Comissão Intergestores Regional (CIR)’s existence as a control and settlement negotiation mediator – even though their actors haven’t fully taken over their functions; Primary Health Care as a service gateway. As difficulties encountered, we list: little clinical and information systems integration in health care; Ministério da Saúde (MS) and Secretaria Estadual da Saúde (SES)’s centrality in establishing rules and steering resources, thus creating coercing relationships; little planning and health care evaluation monitoring; counties have little managing aptitude and guidelines are defined elsewhere – in other words, by the MS; the near absence of social participation in health care governance; model care is still not fully active in health promoting events, in preventing illnesses and in intersectorality. The identified cooperation mechanisms are motivated by interdependence in resources between actors and, as such, they are maintained whenever necessary. Actors do not deepen cooperation beyond specific service providing. We have not followed the user through the system as they exchanged medical professionals. SES coordinates system constitution and operation, even though CIR is officially in charge of that. We highlight private providers’ power throughout the process, not always adequately obtaining results which answer to the people’s health necessities. SUS users’ health assistance paths’ analysis revealed noteworthy obstacles to the integrity and equity in health care. The key mortality rate influent differences between counties are: counties’ emancipation date and their health services organization – especially Estratégia de Saúde da Família; early access to medical examinations and preventive procedures; different territorial expansion and rural area extension; counties’ age group when compared to the elderly percentage. / El avance de la descentralización y la consolidación de la municipalización en el área de la salud tras la creación del Sistema Único de Salud (SUS) están ocurriendo gradualmente y con diferencias significativas entre regiones y entre municipios. Hicimos una investigación que tuvo como objetivo general analizar la red de atención a la salud de portadores de enfermedades cardiovasculares en dos pequeños municipios que pertenecen a la 16ª Coordinadoría Regional de Salud del RS. El abordaje fue cualitativo, del tipo estudio de casos comparados múltiples. Empezamos con la idea, en principio, de que municipios con semejante estructura de servicios de salud, número de habitantes y condiciones socioeconómicas obtienen resultados distintos en la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares debido a la organización y funcionamiento de su red de atención a la salud. La recolección y producción de los datos ocurrió a través de investigación documental, grupos focales con equipos gestores municipales y entrevistas con funcionario de la gestión estadual y con gestores del servicio de referencia regional en cardiología, totalizando 13 sujetos. La trayectoria asistencial recorrida por 4 usuarios portadores de enfermedades cardiovasculares también se utilizó en el análisis de la red de atención a la salud. La interpretación de sentidos y la triangulación de datos fueron la manera de tratarse el material empírico. El análisis, basado en las dos referencias teóricas elegidas (OPAS, 2011a y Fleury y Ouverney, 2007) expuso una red de atención a la salud parcialmente integrada y relaciones de interdependencia que, aunque complementarias, presentan intereses divergentes y poca confianza entre los actores – condición que dificulta el establecimiento de la gobernanza en red. Son factores que facilitan la organización y el funcionamiento de la red: la definición clara del territorio y de las referencias regionales; la existencia de Comisión Intergestora Regional (CIR) como espacio para concertar y controlar, aunque sus actores todavía no hayan asumido totalmente su papel; y la Atención Básica como pistoletazo de salida para el atendimiento. Como dificultades, se presentan: poca integración clínica y de los sistemas de información entre los servicios de la red; la centralidad del Ministerio de Salud (MS) y de la Secretaría Estadual de Salud (SES) en el establecimiento de reglas y dominio de recursos, generando relación de coerción y no de cooperación entre los entes federados; poca planificación y monitoreo de evaluación de la red; baja capacidad gerencial en los municipios y parámetros fuera de la red, es decir, por el MS; la casi ausencia de la participación social en la gobernanza de la red; el modelo de atención aún poco activo en las acciones de promoción a la salud, prevención de enfermedades y en la intersectorialidad. Los mecanismos de cooperación identificados son motivados por la interdependencia de recursos entre los actores y, siendo así, son mantenidos mientras esta necesidad esté presente. Los actores no profundizan la cooperación para más allá de la prestación puntual de los servicios. No se observó el acompañamiento del usuario a lo largo de la red por los profesionales de salud. La coordinación de la constitución y el funcionamiento de la red están casi totalmente en manos de la SES, a pesar de la CIR ser el espacio oficial para ello. Ponemos en relieve el poder de los prestadores privados en todo proceso, lo que hace que el resultado ni siempre sea el más adecuado para atender a las necesidades en salud de la población regional. El análisis de las trayectorias asistenciales de los usuarios del SUS reveló obstáculos importantes para la integralidad y equidad en la atención a la salud de estos municipios. Las principales diferencias entre los municipios que parecen tener influencia sobre la tasa de mortalidad son: el tiempo de emancipación del municipio y estructuración de los servicios de salud, principalmente la Estrategia de Salud de la Familia; el acceso precoz a exámenes y procedimientos preventivos; la diferencia de expansión territorial y área rural; y la composición etaria de la población con respecto al porcentual de ancianos.

En partant de la perspective de l’existence d’articulations entre deux importantes politiques publiques brésiliennes - Stratégie de Santé de la Famille (ESF) et Politique Nationale de Promotion de la Santé (PNaPS) – et du fait de la centralité que leurs discours assument dans le contexte contemporain du pays, la présente étude investigue et analyse des pédagogies utilisées pour la gouvernance de conduites de sujets et de leurs familles, en vue de la promotion de soins de santé. Réalisée dans une unité du réseau public de services d’assistance en matière de santé à Porto Alegre, État du Rio Grande do Sul, elle consiste en une recherche d’inspiration ethnographique et s’appuie sur des références dans les domaines des Études Culturelles, des Études de Genre et de Santé Publique, dans ses approches vis-à-vis des théorisations de l’analyse discursive, proposée par Michel Foucault. Pour la production des données empiriques, une observation participative a été produite, dans des groupes dont les activités étaient dirigées vers la Promotion de la Santé (PS) envers des utilisateurs de l’unité de santé. Les enregistrements des moments d’observation ont été réalisés par l’intermédiaire de l’instrument journal de bord et l’analyse du matériel produit offre la possibilité d’argumenter sur le fait que les activités suivies configurent des articulations biopolitiques entre Soins de Base en Matière de Santé (APS), Stratégie de Santé de la Famille et Politique Nationale de Promotion de la Santé. Elles configurent donc, des instances pédagogiques proposées afin d’énoncer, éduquer et réguler des familles d’utilisateurs de services d’APS/ESF – par-dessus tout, les femmes de ces familles. Des instances qui assument, en particulier, des perspectives de genre. Dans ce sens, les pratiques discursives d’éducation/promotion de santé analysées opèrent sous la condition de pédagogies (biopédagogies) et, dans le cadre d’une compréhension amplifiée, en tant que biopédagogies de genre. Elles constituent des stratégies d’exercice du pouvoir sur la vie des populations (biopouvoir), de façon à ce que les corps (spécialement les féminins) soient mieux gouvernés, en les rendant plus sains et de plus grande longévité. J’assume, tout au long des analyses des matériels de terrain, que des biopédagogies jouent un rôle central dans les exercices de biopouvoir contemporain, du fait qu’elles contribuent au disciplinement individuel des sujets et à la régulation de populations, en les normalisant en tant qu’autonomes et capables de choisir le plus « adéquat » pour ce qui a été diffusé en tant que vie « saine ». Dans le contexte des articulations biopolitiques étudiées, des femmes sont positionnées en tant que principales partenaires des services de promotion de la santé des familles. / Desde a perspectiva da existência de articulações entre duas importantes políticas públicas brasileiras – Estratégia de Saúde da Família (ESF) e Política Nacional de Promoção da Saúde (PNaPS) – e pela centralidade que seus discursos assumem no contexto contemporâneo do país, o presente estudo investiga e analisa pedagogias utilizadas para governamento de condutas de sujeitos e suas famílias com vistas à promoção de cuidados em saúde. Realizado numa unidade da rede pública de serviços assistenciais de saúde em Porto Alegre/RS, constitui-se como pesquisa de inspiração etnográfica e está apoiado em referenciais dos campos dos Estudos Culturais, Estudos de Gênero e de Saúde Pública em suas aproximações às teorizações da análise discursiva proposta por Michel Foucault. Para a produção dos dados empíricos, houve observação participante em grupos cujas atividades estivessem direcionadas à Promoção da Saúde (PS) com usuários da unidade de saúde. Os registros dos momentos de observação se efetivaram por intermédio do instrumento diário de campo, e a analítica do material produzido possibilita argumentar que as atividades acompanhadas conformam articulações biopolíticas entre Atenção Primária à Saúde (APS), Estratégia de Saúde da Família e Política Nacional de Promoção da Saúde. Configuram, então, instâncias pedagógicas propostas para enunciar, educar e regular famílias usuárias de serviços de APS/ESF – sobretudo, as mulheres dessas famílias. Essas instâncias assumem, sobremaneira, perspectivas de gênero. Nesse sentido, as práticas discursivas de educação/promoção de saúde analisadas operam à condição de pedagogias (biopedagogias) e, numa compreensão ampliada, como biopedagogias de gênero. Conformam estratégias de exercício do poder sobre a vida de populações (biopoder), para que corpos (especialmente, os femininos) sejam mais bem governados, tornando-se mais saudáveis e longevos. Assumo, no decorrer das análises dos materiais de campo, que biopedagogias ocupam uma função central nos exercícios do biopoder contemporâneo, por contribuírem ao disciplinamento individual dos sujeitos e à regulação de populações, normalizando-os como autônomos/as e capazes de eleger o mais ‘adequado’ para o que tem sido veiculado como vida ‘saudável’. No contexto das articulações biopolíticas estudadas, mulheres são posicionadas como principais parceiras dos serviços para promover a saúde das famílias. / From the perspective of the existing links between two major Brazilian public policies - Family Health Strategy (ESF) and the National Health Promotion Policy (PNaPS) - and the importance that their discourse has taken on in the contemporary context of the country, this paper investigates and analyzes the pedagogies used to govern the behavior of subjects and their families in order to promote health care. Executed at one of the public health assistance service units in Porto Alegre/RS, it was organized as a study inspired by ethnographic research and is supported by references from the fields of Cultural Studies, Gender Studies, and Public Health in their approaches to the theory of discourse analysis, proposed by Michel Foucault. For the production of empiric data, there was participant observation in groups whose activities were directed toward Health Promotion (PS) with the users of the healthcare unit. The records of the observations were done using a field diary tool, and the analysis of the material that was produced enables one to argue that the monitored activities shape bio-politic connections between Primary Health Care (APS), the Family Health Strategy, and the National Health Promotion Policy. Therefore, they are pedagogical forums for enunciating, educating, and regulating families that are users of the APS/ESF – especially the women in these families. Forums that exceedingly take on gender perspectives. In this sense, the health education/promotion discursive practices that were analyzed operate as pedagogies (bio-pedagogies), and with an enlarged understanding, as gender bio-pedagogies. They shape the strategies for exercising power over the lives of people populations (biopower) so that bodies (especially female) are better governed, becoming healthier and living longer. I assume, throughout the analyses of the field material, that the bio-pedagogies hold a central function in the exercise of contemporary bio-power due to their contribution to the individual disciplining of the subjects and the regulation of populations, normalizing them as autonomous and capable of choosing the most "appropriate" path to what has been propagates as a “healthy” life. In the context of the examined bio-political articulations, women are positions as the main partners of the services to promote family health.

A dinâmica de crescimento populacional de uma espécie é permeada pela relação entre as desvantagens da competição intraespecífica e os benefícios da presença de conspecíficos. Para muitas espécies, os benefícios da cooperação podem superar as desvantagens da competição. A correlação positiva entre tamanho populacional e adaptabilidade em populações muito pequenas é conhecida como efeito Allee demográfico. Apesar de haver modelos matemáticos isolados para os diferentes tipos de efeitos Allee, não há um modelo simples que os abranja e os conecte a modelos de crescimento mais gerais (como o de Richards). Propomos unificar modelos de efeitos Allee e o de crescimento de Richards em um modelo que permita um novo ponto de vista sobre o efeito Allee demográfico. Um exemplo do aumento das possibilidades descritivas de tal generalização é a emergência de mais de uma transição cooperação-competição quando considerado um caso particular desse novo modelo (Allee-Gompertz). Apesar da importância do crescimento populacional, a maioria dos modelos básicos de transmissão de doenças infecciosas considera o tamanho populacional constante ou adota simplificações pouco plausíveis. Nesta tese, mostramos as deficiências de um modelo compartimental dinâmico de tuberculose já consagrado e propomos um novo modelo com crescimento populacional logístico. Quando comparados, nosso modelo apresenta previsões mais pessimistas para a erradicação da doença a longo prazo quando testado com parâmetros que definem políticas de controle pouco eficientes. Realizamos tais predições adotando estratégias de controle de países desenvolvidos e subdesenvolvidos. Visto que esses modelos compartimentais desprezam aspectos espaciais, desenvolvemos uma modelagem computacional de agentes, baseada no modelo proposto, com duas estruturas subjacentes: redes aleatórias e redes reais. A súbita emergência de tuberculose resistente a drogas como consequência de tratamentos ineficazes é também um resultado das implementações desses modelos em dois cenários distintos. Esses resultados são comparados com os do modelo compartimental e com os de um modelo de estrutura subjacente mais simples e, como novo resultado, surge nos dois modelos a possibilidade de erradicação da doença em menos de uma década após o início do tratamento. Esse resultado é possível desde que sejam adotadas estratégias eficientes de controle. / The one-species population growth dynamics is permeated by the relationship between the harms from the intraspecific competition and the benefits from the presence of conspecifics. For many species, the benefits from conspecific cooperation may outweigh the harms from competition. The positive correlation between population size and total fitness in very small population known as demographic Allee effect. Although there are isolated mathematical models for different types of Allee effects, there is not a simple model that covers and connects them to more general growth models (like Richards). We propose to unify models of Allee effects and the Richards growth one in a model that allows a new perspective on the demographic Allee effect. An example of the increased descriptive possibilities of such generalization is the emergence of more than one transition cooperation-competition when considering a particular case of this new model (Gompertz-Allee). Despite the importance of population growth, most basic models of infectious diseases transmission considers population size constant or adopts implausible simplifications. In this thesis, we show the shortcomings of a dynamic compartmental model of tuberculosis already established and we propose a new model with population logistic growth. When compared, our model provides more pessimistic forecasts for the eradication of the disease in the long term if it is tested with parameters that define inefficient control policies. We perform such predictions adopting control strategies from developed and underdeveloped countries. Since these compartmental model disregards spatial aspects, we developed a computational agent model, based on the proposed model, with two underlying structures: random networks and real networks. The sudden emergence of drug-resistant tuberculosis as a result of ineffective treatments is also a result from the implementations of these models in two distinct scenarios. These results are compared with the ones from a compartimental model and with the ones from a model with simpler underlying structure and, as a new result, the possibility of eradicating the disease in less than a decade after beginning the treatment appears on the two models. This result is possible adopting effective control strategies.

No Sistema Único de Saúde a regionalização é considerada uma macroestratégia para a organização dos serviços de saúde em um dado território. Sua implementação pressupõe a conformação de sistemas funcionais e hierarquizados que garantam a universalidade, a integralidade, a equidade e resolutividade aos usuários. Na assistência hospitalar, dada a complexidade dos serviços e o pequeno porte da maioria dos municípios brasileiros que não dispõem de condições para ofertar todos os níveis de complexidade em seu território, a regionalização assume relevância na organização dessa rede. O presente estudo busca analisar, sob à perspectiva da regionalização, os fluxos de serviços hospitalares em municípios da Metade Sul do Rio Grande do Sul, por meio do perfil das internações e mobilidade de usuários no período 2000 a 2006. Caracteriza-se como epidemiológico, descritivo e exploratório para o qual se utilizou o Sistema de Informações Hospitalares,associado ao Plano Diretor de Regionalização (PDR) elaborado pela Secretaria Estadual da Saúde como documento que expressa a política e o desenho da regionalização, possibilitou uma análise espacial das microrregiões e macrorregiões às quais pertencem os municípios, através do geoprocessamento das internações hospitalares. A análise da capacidade instalada, do perfil e do fluxo das internações não aponta para a ampliação do acesso às ações e serviços de saúde hospitalares entre os municípios no período estudado. A resolutividade e algumas especificidades encontradas demonstram potencial para aumentar o desempenho dos municípios, como a adoção de políticas públicas que incidam no modelo de atenção desenvolvido pelo município. Há necessidade de reavaliação e readequação permanente do processo de regionalização, a refletir os avanços conquistados e as necessidades e dificuldades persistentes. Propõe-se uma maior coordenação e integração entre os instrumentos organizativos da regionalização: PDR, PPI e PDI. A regionalização como princípio organizacional do SUS, não pode prescindir da união, da participação e do esforço coletivo de gestores, técnicos e estudiosos. Só assim, superando verticalizações, tecendo redes e acordando pactuações, se alcançará a universalidade do acesso, a equidade, a integralidade e resolutividade. / At SUS, regionalization is considered a macro strategy to the organization of health services in a given territory. Its implementation requires the conformation of functional, prioritized systems to ensure universality, comprehensiveness, fairness and resolution to users. Hospital care, given the complexity of services and the small size of most Brazilian towns, where there are no conditions to offer all levels of complexity in their area, the regionalization is relevant in this network organization. This study assesses, in light of regionalization flows of hospital services in towns in the south of Rio Grande do Sul, through the profile of admissions and mobility of users in the period 2000-2006. It is characterized as epidemiological, descriptive and exploratory, and we used for it the Hospital Information System, associated to Director Plan Regionalization – PDR, prepared by the State Department of Health as a document that expresses policy and the design of regionalization, it allowed a spatial analysis of the micro and macro regions to which the municipalities belong, through geoprocessing of hospital admissions. The analysis of capacity, profile and flow of admissions does not point to expanding access to actions and hospital health services among municipalities in the period of the study. The resolution and some specificities we found showed the potential to increase the performance of municipalities, such as adoption of public policies that address health care model developed by the municipality. There is need for reassessment and readjustment of the process of regionalization, to reflect the achievements and the needs and difficulties persisted. We proposed that greater coordination and integration among the tools of organizational regionalization: PDR, PPI and PDI. Regionalization as an organizing principle at SUS cannot do without union participation and collective efforts of managers, technicians and scholars. Only then, overcoming verticalizations, creating networks and agreeing pacts, we will be able to achieve universal access, fairness, completeness and resolution. / En el SUS, la regionalización es considerada una macro estrategia para la organización de los dos servicios de salud en un determinado territorio. Su implementación presupone la conformación de sistemas funcionales y jerarquizados que asegure la universalidad, la integralidad, la equidad y resolutividad a los usuarios. En la asistencia hospitalaria, dada la complexidad de los servicios y el pequeño porte de la mayoría de los municipios brasileños que no disponen de condiciones para ofrecer todos los niveles de complexidad en su territorio, la regionalización asume relevancia en la organización de esa red. El presente estudio busca analizar, a la luz de la regionalización, los flujos de servicios hospitalarios en las municipalidades de la Metade Sul del Rio Grande do Sul, por medio del perfil de las internaciones y movilidad de usuarios en el período 2000 hasta 2006. Se caracteriza como epidemiológico, descriptivo y exploratorio para el cual se utilizó el Sistemas de Informaciones Hospitalarios, asociado al Plano Director de Regionalización (PDR) elaborado por la Secretaría de Estado de la Salud como un documento que expresa la política y el dibujo de la regionalización posibilitó un análisis espacial de las micro y macro-regiones a las cuales pertenecen los municipios, a través de geoprocesamiento de las hospitalizaciones. El análisis de la capacidad instalada, del perfil y del flujo de las internaciones no destaca la ampliación del acceso a las acciones y servicios de salud hospitalarios entre los municipios en el período estudiado. La resolutividad y algunas especificidades encontradas, demuestran potencial para aumentar el desempeño de los municipios como la adopción de políticas públicas que incidan en el modelo de atención desarrollado por la municipalidad. Hay la necesidad de reevaluación y readecuación permanente del proceso de regionalización, a reflejar los avances conquistados y las necesidades y dificultades persistentes. Se propone una mayor coordinación e integración entre los instrumentos organizativos de la regionalización: PDR, PPI y PDI. La regionalización como principio organizacional del SUS, no puede prescindir de la unión, de la participación, y del esfuerzo colectivo de gestores, técnicos y estudiosos. Solamente así, superando verticalizaciones, tejiendo redes y acordando pactos, se alcanzara la universalidad del acceso, la equidad, la integralidad y solutividad.