Объектом поведение пользователя (человека) его восприятие интерфейсов программного обеспечения. Предметом технология восприятия интерфейсов. Магистерская диссертация состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы (83 источника) и приложения, включающего в себя бланки применявшихся методик. Объем магистерской диссертации 104 страницы, на которых размещены 41 рисунок, 5 графиков и 7 таблиц. Во введении раскрывается актуальность проблемы исследования, разработанность проблематики, ставятся цель и задачи для исследования, определяются объект и предмет исследования, формулируются основная и дополнительные гипотезы, указываются методы и эмпирическая база, а также этапы проведения исследования, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы. Первая глава включает в себя обзор иностранной и отечественной литературы по теме восприятия и вовлеченности пользователей программным продуктом. Представлены разделы, посвященные исследованию показателей структурных составляющих восприятия и вовлеченности и их взаимосвязей у пользователей программным продуктом. Выводы по первой главе представляют собой итоги по изучению теоретического материала и изложенного опыта в иностранных источниках. Вторая глава посвящена эмпирической части исследования. В ней представлено описание организации и методов проведенного исследования и результатов, полученных по всем использованным методикам: Корреляционный анализ. Тепловые карты восприятия (англ. heatmap). Методики аналитического выравнивания и прогнозирования, построение и анализ тренда, выявление тенденции. Тест (опросник) эмоционального интеллектa Люсинa Д.В. Методика диагностики доминирующей персептивной модальности Ефремцева С. Выводы по второй главе включают в себя основные результаты эмпирического исследования. В заключении в обобщенном виде изложены результаты теоретической и эмпирической частей работы, а также выводы по выдвинутым гипотезам, обоснована практическая значимость исследования. / The object of the user's (human) behavior is his perception of software interfaces. The subject is the technology of perception of interfaces. The master's thesis consists of an introduction, two chapters, a conclusion, a list of references (83 sources) and an appendix, which includes forms of the methods used. The volume of the master's thesis is 104 pages, which contain 41 figures, 5 graphs and 7 tables. The introduction reveals the relevance of the research problem, the development of the problem, sets the goal and objectives for the study, defines the object and subject of the study, formulates the main and additional hypotheses, indicates the methods and empirical base, as well as the stages of the study, scientific novelty, theoretical and practical significance of the work. The first chapter includes a review of foreign and domestic literature on the topic of perception and involvement of users of a software product. Sections devoted to the study of indicators of the structural components of perception and involvement and their relationships among users of the software product are presented. The conclusions on the first chapter are the results of the study of theoretical material and the experience presented in foreign sources. The second chapter is devoted to the empirical part of the study. It presents a description of the organization and methods of the study and the results obtained by all methods used: Correlation analysis. Thermal maps of perception (English heatmap). Analytical alignment and forecasting techniques, trend building and analysis, trend detection. Test (questionnaire) of emotional intelligence Lyusina D.V. Method for diagnosing the dominant perceptual modality Efremtseva S. The conclusions of the second chapter include the main results of the empirical study. In the conclusion, the results of the theoretical and empirical parts of the work are summarized, as well as conclusions on the hypotheses put forward, and the practical significance of the study is substantiated.

Quality work has become important in recent decades for longterm profitability. ISO 3834 is a framework for achieving an effective quality system in welding. The advantage of using ISO 3834 is the ability to guarantee quality. Understanding Why quality assurance is important for companies, especially in welding, is crucial. Welding is central to industries, and flaws in welding can lead to serious consequences. Implementing the quality standard ISO 3834 minimizes risks by providing clear guidelines and processes for quality assurance. The purpose was to investigate how the cornerstone model can be used when a company implements the standard system ISO 3834 in a Swedish industry. To implement a standard system, the organization needs to evaluate its current position and use it as a starting point forimprovement. Through semi-structured interviews and observations at the case company, and with the help of a content analysis, results were complied. The interviews formed the basis of the data collection but with observation supplemented the interview responses with additional information. The case company shows varying levels of how well the activities are met; some activities are well met, while other very little In conclusion, the cornerstone model can be used as a basis when a company implements ISO 3834, as it provides a good overview of all prats of the process. Some guidelines and processes need to be created by the case company to implement ISO 3834, some of which are that management becomes more involved in quality work, maintenance planes for welding equipment, and proper storage of material. / Kvalitetsarbete har blivit viktigt de senaste decennierna för att bli lönsam långsiktigt. ISO 3834 är ett ramverk för att uppnå ett effektivt kvalitetssystem inom svetsning. Fördelen med att använda sig av ISO 3834 handlar om att kunna garantera kvalitet. Det är viktigt att förstå varför kvalitetssäkring är viktigt för företag, speciellt inom svetsning. Svetsning är en central på industrier och brister i svetsningen kan leda till allvarliga konsekvenser. Genom att implementera kvalitetsstandarden ISO 3834 minimeras risker genom att företaget får tydliga riktlinjer och processer för kvalitetssäkring. Syftet var undersöka hur hörnstensmodellen kan användas som modell när ett företag ska implementera standardsystemet ISO 3834 på en svensk industri. För att implementera ett standardsystem behöver organisationen utvärdera sin nuvarande position och utgå därifrån för att göra förbättringar. Genom semistrukturerade intervjuer och observationer på fallföretaget och med hjälp av en innehållsanalys kan ett resultat sammanställas. Intervjuerna låg som grund till datainsamling men genom att göra observationer kunde intervjusvaren kompletteras med ytterligare information. Fallföretaget visar olika nivå på hur väl aktiviteterna uppfylls, vissa aktiviteter uppfylls väl medan andra väldigt lite. Sammanfattningsvis dras slutsatsen att hörnstensmodellen kan användas som en grund när ett företag ska implementera ISO 3834. Då den ger en bra överblick på alla delar i processen… Det behövs skapas en del riktlinjer och processer från fallföretagets sida för att kunna implementera ISO 3834, några av dessa är; att ledningen blir mer involverad i kvalitetsarbete, underhållsplaner på svetsutrustning och lagra material på ett korrekt sätt.

Cette thèse, rédigée par articles, vise à examiner d’un point de vue pratique et théorique les enjeux sous-jacents à la capacité des infirmières d’agir sur leur pratique et son contexte par l’entremise d’interventions d’audit-feedback. L’audit-feedback est couramment utilisé dans le domaine de la santé en soutien aux changements et à l’amélioration des pratiques professionnelles. Bien que les infirmières soient régulièrement impliquées dans ces interventions, celles-ci sont étudiées surtout auprès des médecins, tant d’un point de vue empirique que théorique. Le contexte de pratique des infirmières comporte des caractéristiques peu facilitatrices à l’efficacité de l’audit-feedback. La méthodologie de développement théorique d’Alvesson et Kärreman (2007, 2011) a été utilisée afin de comprendre comment ces interventions pouvaient permettre aux infirmières d’agir sur leur pratique et son contexte. Le premier volet de la thèse implique une analyse de deux sources de données empiriques. D’abord, une revue systématique mixte a été effectuée pour comprendre les effets mesurés et perçus de l’audit-feedback auprès des infirmières. Les données des 13 études quantitatives suggèrent une efficacité très variable de l'audit-feedback. Les caractéristiques de la plupart des interventions étaient peu conformes aux recommandations actuelles dans le domaine. Globalement, les données des 18 études qualitatives suggèrent que les infirmières perçoivent plusieurs aspects négatifs à l’audit-feedback, tout en reconnaissant la pertinence d’une utilisation secondaire des données pour soutenir l'amélioration des soins. La seconde source de données provient d’une étude pilote sur le développement, la mise à l’essai et l’évaluation d’une intervention d’audit-feedback auprès d’une équipe de soins infirmiers en première ligne. Des indicateurs relatifs aux soins de plaies et mesurés à partir du système d’information I-CLSC ont été rapportés à l’équipe lors de deux séances de rétroaction. Des analyses de régression logistique ont été effectuées sur une période de 24 mois à partir de 1605 épisodes de soins de plaies afin d’évaluer l’évolution des indicateurs avant, pendant et après la période d’intervention. Un seul indicateur, celui de soutien à l’auto-gestion, a démontré une amélioration constante. L’analyse de ces données empiriques en fonction d’un cadre théorique spécifique à l’audit-feedback (Brown et al., 2019) a permis dans le second volet de la thèse de formuler trois hypothèses sur la réponse des infirmières à l’audit-feedback. Les hypothèses impliquent 1) une intégration de l’aspect relationnel de la pratique infirmière à la rétroaction; 2) une priorisation de la mesure d’indicateurs auprès de l’équipe proximale et 3) une prise en compte des intérêts de l’audit-feedback pour la pratique des infirmières. La démarche se conclut par une réflexion théorique sur les enjeux sous-jacents à l’aspect collectif de l’action chez les infirmières et des intérêts pour leur pratique en levier aux changements. À partir de notions de la théorie de l’Agir communicationnel de Jürgen Habermas, la pratique infirmière est abordée sous l’angle de la coordination communicationnelle et fonctionnelle. Cette problématisation théorique permet, en discussion finale de la thèse, de définir les principales pistes d’action pour concevoir et mettre en œuvre des interventions d’audit-feedback qui répondent à la fois aux intérêts des infirmières et du système de santé. / This manuscript-style thesis aims to examine from a practical and theoretical perspective the issues underlying nurses' ability to act on their practice and its context through audit and feedback interventions. Audit and feedback is commonly used in the health care to support change and improvement in professional practice. Although nurses are regularly involved in these interventions, they are studied primarily with physicians, both empirically and theoretically. The practice context of nurses has characteristics that are not conducive to the effectiveness of audit and feedback. Alvesson and Kärreman's (2007, 2011) theory development methodology was used to understand how these interventions could enable nurses to act on their practice and its context. The first component of the thesis involves an analysis of two sources of empirical data. First, a mixed-methods systematic review was conducted to understand the measured and perceived effects of audit and feedback with nurses. The data from 13 quantitative studies suggest a highly variable effectiveness of audit and feedback. The characteristics of most of the interventions were poorly aligned with current recommendations. Overall, the data from the 18 qualitative studies suggest that nurses perceive several negative aspects to audit and feedback, while recognizing the relevance of secondary use of data to support the improvement of care. The second source of data comes from a pilot study on the design, testing, and evaluation of an audit and feedback intervention with a primary care nursing team. Wound care indicators measured from the I-CLSC information system were reported to the team in two feedback sessions. Logistic regression analyses were performed over a 24-month period on 1605 wound care episodes to assess changes in indicators before, during, and after the intervention period. Only one indicator, self-management support, showed consistent improvement. Analysis of this empirical data based on an audit and feedback specific theory (Brown et al., 2019) led to three hypotheses about nurses' response to audit and feedback in the second component of the thesis. The hypotheses involve 1) integrating the relational aspect of nursing into the feedback; 2) prioritizing the use of indicators targeting teams; and 3) considering the benefits of audit and feedback for nursing practice. The theory development approach concludes with a theoretical reflection on the issues underlying the collective aspect of action among nurses and the interests for their practice as a lever for change. Using notions from Jürgen Habermas' theory of communicative action, nursing practice is viewed from the perspective of communicative and functional coordination. This theoretical perspective allows, in the final discussion of the thesis, to define the main avenues for designing and implementing audit and feedback interventions that meet the interests of both nurses and the health care system.

There are few data on the associations between anaemia, allogeneic blood transfusion (ABT), patient blood management, and outcome after arthroplasty in the UK. National agencies nevertheless instruct NHS Trusts to implement blood conservation measures including preoperative anaemia management. Internationally, blood management programmes show encouraging results. METHODS: We retrospectively audited 717 primary hip or knee arthroplasties in a UK general hospital and conducted regression analyses to identify outcome predictors. We used these data to modify previously published algorithms for UK practice and audited its introduction prospectively. The retrospective audit group served as a control. RESULTS: Preoperative haemoglobin (Hb) concentration predicted ABT (odds ratio 0.25 per 1 g dl(-1), P<0.001). It also predicted the length of stay (LOS, effect size -0.7 days per 1 g dl(-1), P=0.004) independently of ABT, including in non-anaemic patients. Patient blood management implementation was associated with lower ABT rates for hip (23-7%, P<0.001) and knee (7-0%, P=0.001) arthroplasty. LOS for total hip replacement and total knee replacement decreased from 6 (5-8) days to 5 (3-7) and 4 (3-6) days, respectively, after algorithm implementation (P<0.001). The all-cause re-admission rate within 90 days decreased from 13.5% (97/717) before to 8.2% (23/281) after algorithm implementation (P=0.02). CONCLUSIONS: We conclude that preoperative Hb predicts markers of arthroplasty outcome in UK practice. A systematic approach to optimize Hb mass before arthroplasty and limit Hb loss perioperatively was associated with improved outcome up to 90 days after discharge.

Contexte L'importance des stratégies nationales d'amélioration de la qualité est de plus en plus reconnue par les décideurs politiques des systèmes de santé et par les organisations internationales telles que l'OMS, l'OCDE et la Banque mondiale. À la suite de leur questionnement sur la manière de gérer l'amélioration systémique de la qualité, certains pays de l'OCDE, comme l'Allemagne, le Royaume-Uni, la France, le Canada, etc. ont stratégiquement adopté la stratégie systémique appelée « agence d'appui à l'amélioration de la qualité des soins et des services de santé ». Elle repose notamment sur des approches centrées sur le patient/usager et sur la collaboration des parties prenantes et encourage, entre autres, l'amélioration de la qualité à tous les niveaux de changement dans une juridiction : individuel, équipe, organisationnel et systémique, en assurant la cohérence de toutes les autres stratégies de la qualité. Cette thèse vise à examiner comment les stratégies nationales ont été façonnées dans certaines juridictions dans le monde et ensuite, en sélectionnant différentes juridictions ayant implanté une telle stratégie, elle en étudie deux cas en profondeur. Méthodes Dans un premier temps, une étude comparative en ligne des pratiques internationales de 13 juridictions de différentes régions du monde, sélectionnées selon un choix raisonné, a été réalisée. Cette étude s’est basée sur les sept principales fonctions de gestion de la qualité des soins et des services de santé dans une juridiction, proposées après avoir mobilisé plusieurs cadres dont le cadre d’action de l’OMS, et sur les indicateurs de qualité des soins, mis à disposition par l'OCDE sur son site Internet. Ensuite, deux agences de deux juridictions différentes, classées dans chacun des deux modèles proposés dans la première phase de la recherche, ont été sélectionnées afin de les étudier de manière approfondie en mobilisant un modèle d'analyse systémique. Il s'agit de la Haute autorité de santé (HAS) en France et de l'Institut national d'excellence en santé et services sociaux (INESSS) au Québec. Avec une approche déductive, dans le cadre d'une analyse d'implantation du type 2 et d’une approche inductive dans le cadre du type 3, plusieurs sources de données : une recherche documentaire approfondie, des entretiens semi-structurés, un groupe de discussion, et une observation ont été utilisées de manière itérative pour réaliser ce travail. Toutes les données ont été traitées et analysées de manière confidentielle à l'aide du logiciel QDA Miner 6.0.2 et validées par chaque agence étudiée. Résultats Les résultats du premier article ont révélé que les pays faisant partie du modèle 1 de notre taxonomie se classaient mieux pour la qualité des soins de santé avec, par exemple, 100 % (en Suède) à 21 % (en Allemagne) des principales fonctions de gestion de la qualité assurées par le "ministère de la Santé" et la plupart des fonctions modérément, voire pas du tout, concentrées dans une seule organisation. Parmi les deux agences contrastées étudiées, les résultats montrent que la HAS a un éventail d'activités plus large et que l'INESSS est plus concentré sur l’évaluation des médicaments, technologies et modes d’intervention en santé. Les résultats du second article ont, en effet, montré que ces deux agences d’appui à l’amélioration de la qualité disposent d'une autonomie relative et que chacune a eu un impact sur l'amélioration de la qualité des soins et des services dans les milieux de pratique de sa juridiction. Enfin, les résultats du troisième article ont fait ressortir deux grands groupes de facteurs contextuels : ceux liés au contexte interne des agences et ceux liés à leur environnement externe pouvant influencer les effets perçus de cette stratégie. Conclusion Cette recherche empirique internationale sur les stratégies systémiques d'amélioration de la qualité est l'une des premières. Elle vient enrichir la compréhension des différentes stratégies systémiques dans les juridictions et produit des connaissances aussi bien pour la pratique que pour la recherche. Nos conclusions peuvent être utilisées, non seulement, pour optimiser cette stratégie dans les juridictions que nous avons étudiées (France et Québec), mais aussi dans d'autres juridictions qui les ont également implantées. En outre, elles peuvent être utiles et inspirantes, à la fois, pour des pays développés, émergents et en développement qui n'ont pas encore implanté ce type de stratégie systémique. / Background The importance of national quality improvement strategies is increasingly recognized by policymakers in health systems and by international organizations such as the WHO, the OECD, and the World Bank. Following their questioning of how to manage the systemic quality improvement, some OECD countries, such as Germany, England, France, and Canada, etc. have strategically adopted the systemic strategy referred as the “Quality Improvement Support Agency for Health Care and Services (QISA)”. It is based on patient/user-centered approaches and stakeholder collaboration and promotes, among other things, quality improvement at all levels of change within a jurisdiction: individual, team, organizational and systemic by ensuring consistency across all quality strategies. This thesis aims to examine how national strategies have been shaped in some jurisdictions around the world and then, by selecting different jurisdictions that have implemented such a strategy, it studies two cases in depth. Methods First, an online comparative study of international practices in 13 jurisdictions in different regions of the world, selected according to a reasoned choice, was conducted. The study was based on the seven key health care and services quality management functions in a jurisdiction, proposed after mobilizing several frameworks, including the WHO's framework for action, and on the quality-of-care indicators made available by the OECD on its website. Next, two QISAs from different jurisdictions, classified in each of the two models proposed in the first phase of the research, were selected for in depth study with the mobilization of a systemic analysis model. These were the Haute autorité de santé (HAS) in France and the Institut national d'excellence en santé et services sociaux (INESSS) in Québec. Using a deductive approach in a type 2 implementation analysis and an inductive approach in the context of type 3, several sources of data: an extensive documentary research, semi-structured interviews, a focus group, and an observation were used in an iterative manner to complete this work. All data were processed and confidentially analyzed using QDA Miner 6.0.2 software. Finally, in a historical approach, a narrative was produced for each of the QISAs studied and validated by each studied. Results The results of the first article revealed that countries that are part of model 1 of our taxonomy ranked better for quality of care with, for example, 100% (in Sweden) to 21% (in Germany) of the key health care and services quality management functions performed by the "Ministry of Health" and most of the functions moderately, or not at all, concentrated in a single organization. Of the two contrasting QISAs studied, the results showed that the HAS has a broader range of activities and the INESSS is more focused on the assessment of drugs, technologies, and health interventions. The results of the second article showed that both have relative autonomy, and that each had an impact on improving the quality of care and services in the practice settings in its jurisdiction. Finally, the results of the third article highlight two main groups of contextual factors: those related to the internal context of the QISAs and those related to their external environment that can influence the perceived effects of this systemic strategy. Conclusion This international empirical research on systemic quality improvement strategies is one of the first. It adds to the understanding of different systemic strategies across jurisdictions and generates knowledge for both practice and research. Our conclusions can be used to optimize this strategy in the jurisdictions we studied (France and Québec), but also in other jurisdictions that have implemented them. Moreover, they can be useful and inspiring for developed, emerging, and developing countries that have not yet implemented this type of systemic strategy.

Résumé Introduction Depuis une quinzaine d'années en Afrique, cercles de qualité, audits cliniques, cycles de résolution de problèmes et autres 'projets qualité' ont été mis en oeuvre dans les services publics de santé pour améliorer la qualité des soins. Ces projets ont souvent mis l'accent sur des approches participatives, la résolution locale de problèmes et le changement, bousculant les pratiques managériales traditionnelles. A court terme, les évaluations montrent l'amélioration des résultats de programmes ou d'activités. Mais la pérennité de la dynamique reste largement à prouver. Le véritable aboutissement d'un programme d'assurance qualité devrait être apprécié à l'aune de sa capacité à mettre la préoccupation pour la qualité au cœur du management et du fonctionnement du système, et ce de façon continue. C'est en effet la vision moderne de l'assurance qualité déclinée dans les approches du management de la qualité totale, de l'amélioration continue de la qualité ou de l'organisation apprenante. Méthode La définition, la mesure et le management de la qualité en santé se révèlent être beaucoup plus qu'une simple procédure technique: c'est un processus social dans un système complexe dont l'étude requiert une approche méthodologique appropriée (Chapitre 1). Notre objectif est d'explorer dans quelle mesure les projets qualité ont permis aux systèmes de santé d'adopter les principes du management de la qualité. Nous proposons de conduire une 'évaluation réaliste' de projets qualité en Afrique (Chapitre 2). Conceptualisée par Pawson et Tilley (1997) dans le domaine des sciences sociales, l'évaluation réaliste ('realistic evaluation') est une approche méthodologique de la famille des theory based evaluations. Au-delà du constat d'un effet produit par une intervention, l'évaluation réaliste cherche à comprendre ce qui marche, pour qui, dans quelles circonstances et comment. Alors que les résultats issus de la 'grounded theory', de la recherche action et d'autres méthodes de recherche sur les systèmes de santé restent très liés à un contexte, l'évaluation réaliste génère des théories intermédiaires ('middle range theories') qui permettent d'étendre la validité des interprétations au-delà d'un contexte particulier. Construite autour d'études de cas menées dans des contextes multiples et variés, l'évaluation réaliste met en effet l'accent sur l'interaction entre le contexte et la logique d'une intervention. Résultats Afin de construire une théorie initiale, nous comparons les systèmes de santé Européens et Africains à l'aide des configurations organisationnelles de Mintzberg (chapitre 3). Nous mettons ainsi en évidence le rôle joué par la nature bureaucratique ou professionnelle de la configuration des organisations de santé dans les résistances à l'introduction des principes du management de la qualité. Nous menons ensuite une série d'études de cas au Niger, en Guinée, au Maroc et au Zimbabwe pour étudier cette interaction. Dans une première série comparative de trois études de cas (Chapitre 4), nous mettons en évidence la tension qui existe entre la logique de commande et de contrôle des organisations bureaucratiques et la logique de l'assurance qualité valorisant la prise d'initiative de changement par des équipes non hiérarchisées. Nous explorons ensuite cette tension dans trois études de cas distinctes au Zimbabwe et au Maroc. Laissées à la merci des contraintes bureaucratiques, les initiatives locales pour améliorer la qualité apparaissent dépendantes de la capacité des acteurs à développer des stratégies de contournement (Chapitre 6). Faute de quoi elles doivent réduire fortement leurs ambitions à moins qu'elles ne bénéficient d'un soutien émanant d'une institution située hors de la ligne hiérarchique mais reconnue légitime (Chapitre 5). Les systèmes publics de santé de ces pays, conçus comme des organisations bureaucratiques structurées autour de relations hiérarchiques de commande et de contrôle tolèrent une démarche qualité, valorisant l'innovation, la créativité, la prise d'initiative locale et le travail en équipes non hiérarchisées, à la condition qu'elle se déroule à l'abri d'un projet. Force est de constater que ces dimensions clé de la culture qualité n'ont pas fondamentalement ni durablement imprégné des pratiques de management restées bureaucratiques. L'émergence d'une véritable 'culture qualité', un produit attendu de l'introduction de projets qualité, ne semble pas s'être produite au niveau organisationnel (Chapitre 7). Nous procédons ensuite à la synthèse 'réaliste' de l'ensemble de nos études de cas (Chapitre 8). Nous en tirons les leçons sous la forme d'un enrichissement progressif de notre théorie initiale. Nous pouvons alors formuler une théorie améliorée, toujours intermédiaire et provisoire, dérivée de nos théories intermédiaires successives. Discussion Notre discussion s'organise autour de deux thèmes (chapitre 9). Dans une première partie, nous discutons le potentiel et les limites de nos résultats et de l'approche réaliste de l'évaluation. Nous montrons que nos résultats sont des théories provisoires et incomplètes, deux caractéristiques d'une middle range theory. En dépit de ces limites, l'approche réaliste est potentiellement très riche pour interpréter les effets d'interventions dans des systèmes complexes. Elle se situe dans une perspective d'aide à la décision pour orienter l'action sur le terrain plutôt que dans une perspective de genèse de lois universelles. Elle représente une avancée méthodologique particulièrement pertinente pour la recherche sur les systèmes de santé dans un monde turbulent où de multiples initiatives se télescopent. Dans une deuxième partie, nous discutons les conséquences de nos résultats pour le futur de l'assurance qualité dans les systèmes de santé. Les projets qualité étudiés ne parviennent pas à changer une culture organisationnelle bureaucratique qui compromet pourtant leur pérennisation. Nous envisageons alors les stratégies susceptibles de permettre à la culture qualité de s'épanouir et au contexte organisationnel d'évoluer en conséquence. Décentralisation et nouveau management public, en vogue hier et aujourd'hui, montrent leurs limites. Il faut probablement trouver un équilibre entre trois idéaux-types décrits par Freidson: l'idéal-type bureaucratique, malmené par les stratégies de débrouille locale, l'idéal-type du marché, valorisant l'initiative, et l'idéal-type professionnel, émergent mais encore embryonnaire en Afrique. Finalement, à côté des mécanismes du contrôle et de la compétition, un troisième mécanisme régulateur devrait prendre toute sa place: la confiance. Abstract Introduction For nearly two decades in Africa, quality circles, clinical audits, problem solving cycles and other quality projects have been implemented in public health services to improve quality of care. Challenging traditional managerial practices, these projects usually emphasized participatory approaches, local problem solving and change. At short term, evaluation shows improvement in programs and activities output. However the capacity to put quality at the heart of system's management should be considered as the genuine achievement of a quality assurance program. Did quality projects contribute to the adoption of quality management principles by health systems ? This is the question addressed in the present thesis. Method Our methodology belongs to the realistic evaluation paradigm conceptualized by Pawson and Tilley and focuses on the interaction between an intervention mechanism and its context in order to understand what works, for whom, in what circumstances and how ? Based on case studies in various contexts in Niger, Guinea, Morocco and Zimbabwe, we build a middle range theory, that explains organizational behavior towards quality management. Results Based on Mintzberg's models, we show the role of health care organizational configuration in resisting to quality management principles. We then explore the tension between the bureaucratic organization's command and control approach and the quality assurance approach promoting initiative and change through team work. Local initiative had to develop coping strategies to overcome bureaucratic constraints. Failing to do so, ambitions had to be reduced unless there was support from an external, yet legitimate institution. Public health systems of these countries, structured as command and control hierarchical organizations, allowed innovation, creativity, local initiative and non hierarchical relationships as long as they developed within the boundaries of a project. However, these key characteristics of a quality culture did not permeate routine management. The quality culture shift expected from quality projects does not seem to have happened at organizational level. Discussion We first discuss the potential and limitation of realistic evaluation which appear particularly relevant for complex health systems research. We then discuss consequences of our results on the future of quality assurance in health systems. Since quality projects fail to transform a bureaucratic organizational culture, which in turn undermines their sustainability, alternative strategies must be sought to promote quality culture and relevant organizational change. Decentralization and new public management show their limitations. We suggest a balance between three ideal-types described by Freidson: The bureaucratic ideal-type, challenged by local coping strategies, the market ideal-type, which is fashionable today and promote initiative, and the professional ideal-type, emerging and promising, yet still embryonic in Africa.

Substantial research has been carried out on evaluating the physician-patient interaction and on launching policy initiatives to improve patient-centred care. However, the organizational uptake of strategies to improve patient-centredness has received less attention in research and practice. Against this background, this thesis pursues the question whether strategies to improve patient centred care are associated with, and can be facilitated by quality improvement in European hospitals. The findings suggest that strategies to improve patient-centredness and hospital quality improvement systems are to some extent associated; however, hospital's quality improvement systems are not sufficient in ensuring organization-wide implementation of patient-centred care. Gaps between strategic level and ward level implementation and confounding factors suggest that additional factors facilitate or exert pressure on hospitals to adapt a patient-centred approach. Tools addressing selected domains of patient information, education and health promotion can be embedded into existing quality improvement systems in order to facilitate implementation. / Nombrosos estudis han avaluat la interacció metge-pacient en l'atenció sanitària i es van iniciar múltiples accions de la política de salut per millora l'atenció centrada en el pacient. No obstant això, la implantació d'estratègies per millorar l'atenció centrada al pacient a nivell organitzacional va rebre menys atenció en recerca i en la pràctica. En aquest context aquest estudi pretén avaluar si les estratègies per la millora de l'atenció centrada al pacient estan associades i/o facilitades pels sistemes de la millora de la qualitat en hospitals Europeus. Les troballes d'aquest treball suggereixen que les estratègies de l'atenció centrada al pacient i els sistemes de millora de la qualitat estiguin parcialment associades però, els últims no són suficients per garantir la implantació de les estratègies de l'atenció centrada al pacient per tota la organització hospitalària. Diferències entre la implantació al nivell estratègic i al nivell del departament apunten a altres factors facilitadors o factors externs que potencialment influeixen l'adaptació d'un enfocament centrada al pacient. L'ús d'eines pràctiques per a la millora de la informació, educació i promoció de salut del pacient pot completar els sistemes de millora de la qualitat assistencial existents. / Números estudios han evaluado la interacción médico-paciente en la atención sanitaria y se iniciaron múltiples acciones de la política de salud para mejorar la atención centrada al paciente. No obstante, la implantación de estrategias para mejorar la atención centrada al paciente al nivel organizacional recibió menos atención en investigación y la práctica. En este contexto, este estudio pretende evaluar si las estrategias para la mejora de la atención centrada al paciente están asociadas y/o facilitadas por los sistemas de la mejora de la calidad en hospitales Europeos. Los hallazgos del presente trabajo sugieren que las estrategias de la atención centrada al paciente y los sistemas para la mejora de la calidad asistencial están parcialmente asociadas, sin embargo, los últimos no son suficientes para garantizar la implantación de las estrategias de la atención centrada al paciente por toda la organización hospitalaria. Diferencias entre la implantación al nivel estratégica y al nivel del departamento apuntan a otros factores facilitadores o factores externos que potencialmente influyen la adaptación de un enfoque centrada en el paciente. El uso de herramientas prácticas para la mejora de la información, educación y promoción de salud del paciente puede complementar los sistemas de la mejora de la calidad asistencial existentes.

From the Proceedings of the 1974 Meetings of the Arizona Section - American Water Resources Assn. and the Hydrology Section - Arizona Academy of Science - April 19-20, 1974, Flagstaff, Arizona / In the lower reaches of the Colorado River, damages from the increase in salinity to U.S. water users are now estimated to be about 53 million dollars per year and will increase to about 124 million dollars per year by the year 2000 if no salinity control measures are taken. Physical, legal, economic, and institutional aspects of the salinity problem and proposed actions to mesh salinity control with a total water management plan for the basin are discussed. A scheme is presented for planning under the Colorado River water quality improvement program. Recent legislative action is also discussed which provides control plans to improve the water quality delivered to Mexico as well as upper basin water users. These efforts now under study will assure the continued, full utility of Colorado River water to U.S. users and Mexico. However, more extensive development of the basin's natural resources puts new emphasis on total resources management through improved water and land use planning to conserve a most precious western resource - water.

Every year, tens of thousands of patients in North America die from preventable errors. Incident learning can decrease this number, but is not currently reaching its full potential in health care. The goal of this research was to propose strategies to effectively report and learn from incidents to drive quality improvement. A detailed literature review, focus groups, in-depth interviews, and thematic analysis were used to identify potential process improvement strategies from aviation and nuclear power and assess these strategies for feasibility and desirability in health care. This work was guided by World Health Organization recommendations and Rasmussen’s risk management framework. An extensive list of strategies to address existing shortcomings was ultimately proposed for consideration in health care. These strategies can serve as guidelines to proactively improve incident learning processes. This should help create more effective systems and in turn, improve patient safety.

Every year, tens of thousands of patients in North America die from preventable errors. Incident learning can decrease this number, but is not currently reaching its full potential in health care. The goal of this research was to propose strategies to effectively report and learn from incidents to drive quality improvement. A detailed literature review, focus groups, in-depth interviews, and thematic analysis were used to identify potential process improvement strategies from aviation and nuclear power and assess these strategies for feasibility and desirability in health care. This work was guided by World Health Organization recommendations and Rasmussen’s risk management framework. An extensive list of strategies to address existing shortcomings was ultimately proposed for consideration in health care. These strategies can serve as guidelines to proactively improve incident learning processes. This should help create more effective systems and in turn, improve patient safety.