Très peu de travaux ont été publiés sur l’évaluation du fardeau des patients atteints de la maladie de Huntington (MH) et de leur famille. Les objectifs de cette thèse étaient: 1/le développement d’un instrument mesurant les caractéristiques de la MH; 2/la validation de cet instrument; 3/la mise en place d’une étude observationnelle; 4/le développement d’un modèle d’évaluation de la trajectoire des patients. Un instrument auto-administré de qualité de vie liée à la santé (QVLS) et un instrument auto-administré clinique spécifiques aux patients ont été développé. Ils présentaient de bonnes propriétés psychométriques et ont été validés dans plusieurs langues. Les coûts de la MH dans cinq pays (France, Italie, Espagne, Etats Unis, Pologne) ont été évalués. La QVLS des patients et des aidants et ses déterminants ont été décrites. Aussi, un modèle mathématique qui modélise l’évolution des patients a été développé pour pouvoir évaluer l’efficience de nouvelles thérapies dans la prise en charge de la MH. Une comparaison entre un traitement fictif et les soins standards actuels a été faite qui a permis de démontrer qu’une thérapie qui améliore le score total TMS de l’instrument d’autoévaluation H-CSRI de 3,3 points ne sera pas coût efficace. Aussi des travaux sur la QVLS chez des patients atteints de troubles de la consommation d’alcool, et des patients ayant des symptômes associées à l'hyperplasie bénigne de la prostate ont été réalisés ainsi que des travaux sur les trajectoires des patients atteints d’AVC. Ces travaux apportent des informations originales qui répondent à des besoins pour l’évaluation des interventions thérapeutiques dans chacun des domaines considérés. / Few studies have been done on the evaluation of the burden of patients suffering from Huntington’s disease (HD) and their family. The objectives of this thesis were: 1/development of an instrument evaluating HD characteristics; 2/validation of this instrument; 3/implementation of an observational study; 4/development of a model evaluating patients’ pathways. A self-administered instrument of quality of life related to health (HRQoL) and a self-administered clinical instrument specific for patients were developed. Both instruments showed good psychometric properties and were validated in several languages. The costs of HD in five countries (France, Italy, Spain, USA, Poland) were assessed. HRQoL of patients and caregivers and their determinants have been described. Also, a mathematical model that models the evolution of patients was developed to assess the cost-effectiveness of new therapies in HD. A comparison between a mock treatment and current standard care showed that a therapy that improves the total score of the self-assessment TMS (H-CSRI) by 3.3 points would not be cost effective. Also, studies on HRQoL in patients with alcohol use disorders, and in patients with lower urinary tract symptoms were made as well as studies on stroke patients pathways. These studies bring original information that meets needs for evaluation of therapeutic interventions in each of the considered areas.

Evaluer le vécu des examens complémentaires en terme d'utilité est pertinent car cela permet de prendre en compte cette donnée dans l'évaluation médico-économique des examens. Le Standard gamble n'a jamais été utilisé pour mesurer l'utilité des examens ; son application dans ce cas pose des problèmes méthodologiques liés à la nature temporaire de l'état évalué. Nous proposons une adaptation du Standard gamble chaîné (SGc) pour mesurer l'utilité des examens. Nous avons mené une étude transversale pour évaluer le vécu des examens du dépistage et du diagnostic initial du cancer du sein en pratique clinique courante. Le vécu a été mesuré en terme (1) d'utilité avec le SGc et une méthode dérivée du Time trade-off, le Wait trade-off (WTO) et (2) de qualité de vie avec un questionnaire standardisé (index TMI). Dans 5 services de radiologie de Montpellier et sa région, 185 patientes ayant eu une mammographie +/- échographie mammaire (68), une IRM mammaire (60) ou une biopsie du sein (57) avec un résultat négatif ont été interrogées après l'annonce du résultat. Les scénarios du SGc ont été bien compris par les patientes (temps d'entretien : 20-30 minutes). Dans les repères (e0, e1) et (décès, e1), 61.0% et 84.0% des patientes avaient une utilité égale à 1. L'utilité du SGc dans le repère (e0, e1) variait avec le type d'examen (p=0.12) et était associé à certaines variables de la qualité de vie (p=0.11 et p=0.036). La mesure n'était pas corrélée avec le WTO. Dans le repère (décès, pleine santé), la désutilité moyenne de l'examen obtenue par le SGc et par le WTO était : 0.0004 (et=0.0015) et 0.0010 (et=0.0031) pour la mammographie, 0.0004 (et=0.0027) et 0.0011 (et=0.0027) pour l'IRM mammaire et 0.0014 (et=0.0073) et 0.0036 (et=0.0083) pour la biopsie du sein. En conclusion, le SGc était compréhensible par les patients mais montrait un effet plafond important quand la mesure était rapportée dans le repère (décès, e1) ; cet effet devra être pris en compte dans les utilisations ultérieures de la mesure. / To evaluate the health impact of diagnostic testing in terms of utility is relevant because introducing this data in the economic evaluation of tests. The Standard gamble has never been used to measure the utility of diagnostic tests; there is methodological problems related to the temporary nature of the condition evaluated. We propose an adaptation of the chained Standard gamble (SGc) to measure the utility of diagnostic tests. A cross-sectional study was conducted to evaluate the health impact of the screening and diagnostic tests of breast cancer in clinical practice. The health impact was measured in terms of (1) utility with the SGc and an adapted version of the Time trade-off, the Wait trade-off (WTO) and (2) quality of life with a standardized questionnaire (index TMI). In 5 departments of radiology in Montpellier area, 185 patients who had a mammography +/- breast echography (68) or a breast MRI (60) or a breast biopsy (57) with a negative result were interviewed after the announcement of the results. The patients understood well the SGc scenarios (interview time : 20-30 minutes). In (e0, e1) and (death, e1), 61.0% and 84.0% of patients had utility equal to 1. The utility of the SGc in (e0, e1) varied with the type of test (P=0.12) and was associated with some variables of quality of life (P=0.11 and P=0.036). The measure was not correlated with the WTO. In (death, perfect health), the average disutility of the test measured by the SGc and the WTO was: 0.0004 (SD=0.0015) and 0.0010 (SD=0.0031) for the mammography, 0.0004 (SD=0.0027) and 0.0011 (SD=0.0027) for the breast MRI and 0.0014 (SD=0.0073) and 0.0036 (SD=0.0083) for the breast biopsy. In conclusion, the SGc was understandable by patients but showed a significant ceiling effect in (death, e1); this effect should be taken into account in subsequent uses of the measure.

Les antagonistes du récepteur N-méthyl-D-aspartate (NMDA) comme la kétamine, le dextrométhorphane et la mémantine sont utilisés pour la prise en charge de la douleur neuropathique. La kétamine est très efficace contre les douleurs neuropathiques réfractaires aux traitements conventionnels. Cependant, son utilisation est limitée du fait de nombreux effets indésirables. Un relais antalgique est alors proposé. Ce travail de thèse s’insère dans un programme de recherche dédié aux antagonistes du récepteur NMDA dans la prise en charge de la douleur neuropathique. Le premier objectif était d’évaluer dans une étude clinique randomisée, en simple insu, en groupes parallèles, contrôlée versus placebo, les effets antalgiques du dextrométhorphane et de la mémantine, administrés en relais de la kétamine chez 60 patients souffrant de douleurs neuropathiques d’origine périphérique. L’impact de ces traitements sur le statut cognitivo-émotionnel des patients et leur qualité de vie a également été examiné, ainsi que la modulation des effets de ces médicaments par le polymorphisme génétique impliqué dans le métabolisme (CYP2D6, CYP3A4,5), la biodisponibilité et l’élimination (NR1I2) de ces deux molécules. En parallèle une étude mécanistique centrée sur le dextrométhorphane a été réalisée chez vingt volontaires sains (étude randomisée, en double aveugle, en groupes croisés). L’objectif était d’étudier dans un modèle d’hyperalgie induite par le froid « Freeze injury » les caractéristiques pharmacologiques et mécanistiques déterminant les effets anti-nociceptifs, centraux et cognitifs du dextrométhorphane ainsi que le polymorphisme génétique impliqué dans leur modulation. Chez les patients, les effets antalgiques immédiats de la kétamine ont été confirmés et s’accompagnaient de l’amélioration des scores d’anxiété et de dépression, des aspects cognitifs et affectifs et du sommeil. Toutefois, par rapport au placebo, la mémantine et le dextrométhorphane n’ont pas permis de renforcer significativement l’antalgie induite par la kétamine. Chez les volontaires sains, le dextrométhorphane a révélé des effets anti-hyperalgiques suite à une sensibilisation périphérique et centrale. Cependant, aucun effet analgésique sur la douleur thermique aiguë n’a été observé. Ces deux approches clinique et mécanistique concernant l’effet curatif des antagonistes du récepteur NMDA ont permis d’une part de montrer : 1 - chez le patient, l’effet curatif prolongé de la kétamine et l’intérêt du dextrométhorphane et de la mémantine dans la prise en charge du retentissement négatif de la douleur neuropathique sur le statut cognitivo-émotionnel et la qualité de vie des patients; 2 - chez le volontaire sain, l’efficacité anti-hyperalgique du dextrométhorphane sur les phénomènes de sensibilisation périphérique et centrale ainsi que ses répercussions sédatives et cognitives. En complément de ces deux études et dans le but de confirmer en clinique les effets curatifs du dextrométhorphane sur le triptyque douleur-cognition-émotion, une étude clinique randomisée, en double aveugle, en groupes parallèles, contrôlée versus placebo est en cours de réalisation chez 40 patientes souffrant de douleur neuropathique chimio-induite subséquente au traitement du cancer du sein. En conclusion de ce travail de thèse, l’étude des effets du dextrométhorphane dans deux populations différentes souligne l’intérêt de la recherche translationnelle. Chez le sujet volontaire sain, le dextrométhorphane exerce un effet anti-hyperalgique marqué et provoque des effets centraux délétères. Chez le patient présentant une douleur neuropathique d’origine périphérique et étant répondeur à la kétamine, seule une tendance est observée en faveur de l’effet anti-nociceptif du dextrométhorphane donné en relais de la kétamine. En revanche l’administration de dextrométhorphane s’accompagne d’un certain bénéfice au niveau cognitif et sur la qualité de vie des patients. / N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonists such as ketamine, dextromethorphan and memantine have gained an increasing interest in the management of neuropathic pain. In Pain Clinics, ketamine is widely used in the relief of neuropathic pain. However, its use in clinical practice is limited due to its numerous side effects. It is therefore necessary to propose to patients a drug relay with other NMDA receptor antagonists. This work is part of an academic program research dedicated to NMDA receptor antagonists in the management of neuropathic pain. Its first objective was to evaluate the antalgic effects of dextromethorphan and memantine. This randomized, single-blind, parallel-group, placebo-controlled study in 60 ketamine responder patients aimed also to assess the cognitive-emotional status of patients and their quality life. In parallel, a mechanistic study focusing on dextromethorphan was performed in 20 healthy volunteers in a randomized, double-blind, cross-over, placebo-controlled study. The objective was to investigate in a freeze-injury model the pharmacokinetic and mechanistic characteristics of the anti-nociceptive, central and cognitive effects of dextromethorphan as well as the genetic polymorphism involved in its response variability.In patients, the immediate analgesic effects of ketamine were confirmed with improved anxiety and depression scores, cognitive and affective aspects of pain, and different sleep parameters. However, memantine and dextromethorphan, compared to placebo, did not significantly increase the ketamine-induced analgesia. The analysis of the genetic polymorphism did not reveal any variability in the analgesic efficacy of these treatments. In healthy volunteers, dextromethorphan revealed anti-hyperalgesic effects following peripheral and central sensitization but no analgesic effect on acute heat pain. Moreover, the variability of the anti-nociceptive activity of dextromethorphan described in the literature seems to be more related to the genetic polymorphism of the CYP2D6 gene than to that of the CYP3A4,5 and ABCB1 genes. Finally, dextrorphan, the main active metabolite of dextromethorphan, appears to be responsible for the deleterious sedative and cognitive effects of the drug. These two clinical and mechanistic approaches concerning the curative effect of the NMDA receptor antagonists showed : 1 - in patients, the prolonged curative effect of ketamine and the interest of dextromethorphan and memantine in the management of the neuropathic pain-related cognitive-emotional and quality of life impairment; 2 - in healthy volunteers, the anti-hyperalgesic efficacy of dextromethorphan on peripheral and central sensitization and its sedative and cognitive side effects. In addition to these two studies, a randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled clinical study is ongoing in 40 patients with chemotherapy-induced peripheral neuropathic pain subsequently to the treatment of breast cancer. In conclusion the assessment of the effects of dextromethorphan in two different populations led to discordant results. In the healthy volunteer, dextromethorphan exerts a marked anti-hyperalgesic effect and causes deleterious central effects. In the patient with peripheral neuropathic pain, only a trend is observed in favor of the anti-nociceptive effect of dextromethorphan given in ketamine responder patients. More studies with larger population are needed to determine the importance of the CYP2D6, CYP3A4,5 and ABCB1 genetic polymorphisms on the anti-nociceptive activity of dextromethorphan. The translational approach of this thesis does not allow a firm conclusion on the clinical use of dextromethorphan in the curative treatment of chronic peripheral neuropathic pain. The use of dextromethorphan as a preventive agent via other administration routes (i.e. local) or in combination with other drugs, all require further exploration in order to improve the benefit/risk ratio of this molecule.

La maladie cancéreuse est largement associée à la notion de souffrance psychique, et les besoins en terme de soutien psychologique ou de suivi psychothérapeutique sont vastes dans cette population de patients soumise à de nombreux événements stressants. L'existence d'un vaste continuum des manifestations de la détresse en cancérologie en rend l'évaluation clinique difficile. Sous-estimée et mal évaluée, elle n'est pas toujours prise en compte de façon appropriée. Or, ces troubles ont un retentissement direct non seulement sur la qualité de vie des patients mais aussi sur leur capacité à partager les décisions, à adhérer aux traitements et en conséquence à bénéficier des meilleurs soins disponibles pour le traitement de leur maladie somatique. Compte tenu de la diversité des formes cliniques de détresse, des méthodes de dépistage sont nécessaires pour repérer les patients qui ont le plus besoin de l'intervention d'un psycho-oncologue. Notre premier travail a consisté à adapter un outil de dépistage de la détresse qui permet d'identifier des états de détresse significative. Couplée à une évaluation de la qualité de vie, cette approche permet également la détermination de facteurs prédictifs de détresse sur notre population française et la comparaison avec les résultats de la littérature internationale. Associée à une évaluation des besoins du patient ainsi que de ses ressources personnelles et environnementales, la démarche de dépistage ainsi structurée doit permettre de mieux détecter les patients en détresse ou à risque de décompensation psychologique, en vue de leur proposer un accompagnement sur mesure. Cette mise en perspective de la notion de détresse nous semble représenter un pré-requis pour tous les professionnels de la cancérologie. Si elle n'est qu'une première étape pour le psycho-oncologue, elle facilite néammoins l'accès aux patients en situation de détresse significative pour lesquels ses compétences devront être mises à profit. Mettant en avant la nécessité d'évaluer les pratiques de soins psycho-oncologiques pour adapter les formats d'interventions existants à notre population française en s'inspirant des expériences décrites dans d'autres pays, la deuxième partie de notre travail décrit un essai randomisé destiné à évaluer un groupe d'inspiration cognitivo-comportementale avec intégration d'une dimension d'éducation thérapeutique, proposé à des femmes à l'issue de leur traitement d'un cancer du sein. Cette étude démontre l'intérêt de l'approche groupale structurée sur la réduction de l'anxiété ainsi que sur certaines dimensions du profil d' état d'humeur et de la qualité de vie. Les participantes témoignent par ailleurs d'un haut niveau de satisfaction. Dans le champ des interventions psychothérapiques, notre étude confirme la faisabilité de ce format d'approche psycho-oncologique structurée pour une population de femmes françaises peu familiarisées à ces méthodes. Les recherches à venir devront se focaliser sur l'évaluation d'interventions plus spécifiques et proposées à des patients présentant des troubles psychopathologiques avérés, afin de mieux identifier les bénéfices de nos traitements psycho-oncologiques. Aux côtés de l'équipe médico-chirurgicale, le psychiatre psycho-oncologue se consacre aux patients atteints de cancer qui présentent par ailleurs un trouble psychopathologique structuré. Cette comorbidité représente en effet un lourd handicap dans les moments clefs d'un parcours de soins, et divers enjeux en résultent, que ce soit en terme de qualité de vie ou de perte de chance potentielle du fait de comportement de non adhésion aux traitements recommandés, voire d'occultation ou de déni de la réalité somatique. Nos priorités de recherche consisteront à déterminer pour ces patients les modalités de prise en charge optimales. L'effort d'organisation, de hiérarchisation des besoins et d'évaluation des pratiques décrit ici dans le champ de la psycho-oncologie, peut servir de modèle pour la prise en charge plus globale des patients dans le cadre des soins de support, d'installation récente en France. En effet, cette nouvelle organisation des soins est sous-tendue par la même nécessité d'identifier des patients relevant de situations complexes, et d'évaluer les nouvelles modalités de leur prise en charge par des experts en prenant en compte leurs besoins et si possible leurs attentes, les capacités de réponse des équipes de professionnels, tant sur les plans quantitatif que qualitatif, les priorités de l'institution et plus globalement celles de la société.

Soient $X$ et $Y$ deux variables aléatoires de fonctions de répartition $F$ et $G$ respectivement. Deux réalisations données $x$ et $y$ sont dites équivalentes si et seulement si $F(x)=G(y)$. Cette équation est connue sous le nom ``équation équipercentile''. Sa résolution, pour un $x$ fixé, permet d'exprimer l'équivalent équipercentile de $x$ comme suit: $y(x)=G^{-1}(F(x))$, où $G^{-1}$ désigne la fonction inverse de $G$. Dans ce travail, nous proposons cinq scénarios d'estimation de la fonction d'égalisation équipercentile $G^{-1}(F(x))$. Les estimateurs proposés reposent sur l'approche de l'ajustement polynômial local. Les résultats obtenus sont les suivants. D'abord, nous montrons la convergence uniforme presque sûre des estimateurs. Ensuite, nous établissons l'approximation par un pont brownien approprié et évaluons la performance des estimateurs en utilisant l'erreur en moyenne quadratique comme mesure de perte. Finalement, nous proposons quelques simulations sous R pour illustrer nos résultats et comparons les estimateurs en les appliquant sur un jeu de données réelles provenant d'une étude longitudinale multi-centrique de la cohorte ANRS C08.

Les études épidémiologiques longitudinales sur la qualité de vie (QdV) connaissent un essor depuis quelques années, surtout pour les maladies chroniques où aucun traitement curatif n'existe. L'objectif de ces études est la surveillance de la santé incluant la QdV et la survie. Une telle surveillance repose sur la comparaison de l'évolution longitudinale de QdV entre groupes de patients. Aussi, avons nous élaboré un test global de type log-rank pour l'évolution longitudinale de QdV par rapport à un taux de dégradation de QdV pour deux groupes de patients. <br />Généralement lors de ces études, des questionnaires de QdV sont donnés à remplir aux patients permettant de calculer leur score de QdV. L'évolution de QdV se traduit par le concept de dégradation de QdV. Un taux critique x de dégradation de QdV peut être fixé. Les patients sont considérés comme dégradés si leur score de QdV est supérieur à x. Nous étendons la statistique du score de vraisemblance partielle afin de prendre en compte un taux x de dégradation de QdV préalablement fixé et montrons que le vecteur du processus de score normalisé converge vers un processus gaussien centré. Le taux x de dégradation de QdV est ensuite supposé variable. A l'aide de la théorie des processus empiriques nous prouvons la convergence en distribution de la statistique du score normalisé vers un processus gaussien. Ces travaux ont permis de construire, lorsque le taux x de dégradation de QdV est variable, un test de type log-rank permettant de comparer l'évolution longitudinale de la dégradation de QdV pour deux goupes de patients.<br />Des simulations et une application à une cohorte de patients infectés par le VIH sont présentées.

L'objectif de ce travail était d'étudier l'influence d'une pratique physique régulière sur la qualité de vie de personnes incarcérées. Au regard des difficultés sanitaires présentes en détention, les activités physiques et sportives (APS) ont été envisagées, dans le cadre du modèle intégratif et multifactoriel en psychologie de la santé, comme une stratégie d'ajustement particulière permettant aux sujets de pouvoir faire face efficacement à la situation. Quinze détenus ont suivi un programme physique spécifique durant 22 semaines et onze détenus ont constitué un groupe « contrôle ». Les données ont été obtenues par des questionnaires psychologiques, des tests physiques et une collecte d'impressions subjectives. Les analyses, réalisées par le modèle linéaire à effets-mixtes, mettent en évidence des bénéfices sanitaires issus de la pratique physique et témoignent d'un apport des APS quant à la qualité de vie des participants (bien-être psychologique, santé subjective).

Une échelle de qualité de vie doit vérifier différentes propriétés. L'unidimensionnalité est aujourd'hui communément admise : une échelle doit mesurer un concept unique. La simplicité d'utilisation de l'instrument de mesure est, elle aussi, importante. A ce titre le Rasch est intéressant puisque ce modèle est sous-jacent à toute notion de score non pondéré. Ce travail s'inscrit donc dans le cadre de la sélection d'items vérifiant un modèle de Rasch. Un modèle multidimensionnel est proposé : le modèle marginalement exhaustif de Rasch (MMSRM), pour lequel, chaque dimension garde les propriétés psychométriques du modèle de Rasch. Trois méthodes basées sur l'adéquation d'un tel modèle aux données sont proposées, et comparées par simulations à des procédures existantes. Une seconde partie du travail concerne le développement de programmes pour utiliser des modèles psychométriques sous deux logiciels statistiques : SAS et Stata.

CONTEXTE : La France est caractérisée par l'existence de fortes disparités socioéconomiques et géographiquesde l'état de santé, le plus souvent objectivées par des indicateurs objectifs de morbidité et de mortalité. Ladistribution territoriale des mesures de santé perçue comme la qualité de vie liée à la santé (QdVLS) reste malconnue en population générale. Une meilleure connaissance de la répartition et des déterminants - en particuliercontextuels - de ces indicateurs subjectifs permettrait de mieux comprendre leur signification par rapport auxindicateurs objectifs et d'apprécier l'intérêt spécifique de leur suivi en population générale.OBJECTIFS : Les objectifs de cette recherche étaient [1] d'étudier l'existence de disparités spatiales de QdVLSdans la population française et d'analyser leur évolution dans le temps, [2] d'étudier les déterminants de laQdVLS à la fois individuels et contextuels dans le cadre d'une analyse multiniveau, et [3] d'évaluer lesassociations écologiques entre QdVLS et mortalité ultérieure à cinq ans d'intervalle.MATERIEL ET METHODES : Les données issues de deux enquêtes transversales nationales représentatives ont étéexploitées : l'enquête Décennale 2003 de l'Insee pour l'ensemble des travaux menés (N=22 743 [1 et 3] ; N=16 732 [2]) et l'enquête Sofres 1995 pour l'analyse de l'évolution temporelle de la QdVLS (N=3 243 [1]). Lequestionnaire utilisé dans les deux enquêtes était le SF-36. [1] Des modèles de régression linéaire multiple àeffets fixes avec recherche d'interactions ont été réalisés pour l'analyse de l'évolution temporelle. [2] L'analysemultiniveau des déterminants contextuels de la QdVLS s'appuyait sur des modèles à effets mixtes, afind'explorer une chaine causale incluant des déterminants aux niveaux individuel, du ménage, de l'unité urbaine etrégional, d'ordre démographique, socioéconomique ou intégrant la notion contextuelle plus complexed'attractivité (taux migratoire, désindustrialisation). [3] Les données de mortalité étaient issues de la statistiquenationale des décès élaborée annuellement par le CépiDc. Des modèles de régression binomiale négative ont étéréalisés pour l'analyse des associations écologiques au niveau régional entre QdVLS en 2003 et mortalitéultérieure (court terme [2003-2005] ; à 5 ans [2007-2009]) et en stratifiant sur le sexe, l'âge et les causesspécifiques de décès.RESULTATS PRINCIPAUX : [1] Une diminution significative de la QdVLS était observée entre 1995 et 2003affectant tous les groupes sociodémographiques et suggérant la possibilité d'un accroissement des disparités pourles catégories les plus fragiles de la population. [2] De fortes disparités régionales de QdVLS étaient retrouvées,persistant après ajustement sur les caractéristiques socioéconomiques individuelles. L'analyse multiniveaupermettait d'identifier des processus de médiation impliquant les variables contextuelles de désindustrialisation,le taux d'accroissement migratoire, le taux d'abstention aux élections, et les comportements liés à la santé. Desinteractions inter-niveaux et intra-régionales étaient identifiées. [3] Des associations écologiques significativesétaient retrouvées au niveau régional entre QdVLS et mortalité à cinq ans d'intervalle, persistant aprèsajustement sur le niveau socioéconomique. Des relations spécifiques étaient observées après stratification surl'âge, le genre, les causes spécifiques de décès ; le caractère prédictif de la QdVLS variait selon le délai plus oumoins court entre mesure de la QdVLS et mortalité.

Cette thèse cherche à faire progresser la prise en compte de la qualité de l'environnement sonore dans le cadre de projets de quartiers durables, en s'appuyant sur la notion de paysage et sur ses évolutions récentes. L'intégration de la dimension sonore du paysage dans la réflexion aménagiste permet de mieux comprendre les rapports que les habitants entretiennent avec leurs territoires de vie, et donc d'intervenir de manière opérationnelle avec plus de pertinence sur la qualité de vie en ville. La spécificité de cette recherche réside dans son approche, ni épidémiologique de l'environnement sonore telle qu'elle est menée actuellement par les politiques publiques, ni esthétisante du paysage, mais fondée sur le vécu sonore quotidien des habitants. Cette démarche nécessite la mobilisation d'outils appropriés pour décrire, interpréter et expliquer le paysage sonore dans sa globalité et à une échelle locale - celle du quartier. Une méthode de qualification du paysage sonore a donc été élaborée à partir du recoupement :* des discours d'acteurs des projets, recueillis lors d'entretiens semi-directifs et de l'étude de documents (le paysage raisonné) ;* d'un diagnostic urbanistique et paysager, effectué à partir de l'étude de documents, de relevés, de photographies et d'enregistrements audio (le paysage sonnant);* et pour la plus grande partie, d'entretiens auprès des habitants, de parcours commentés, de cartes mentales et de journaux sonores (le paysage auditif). L'ensemble a permis de qualifier les paysages sonores des quartiers durables allemands Kronsberg (Hanovre) et Vauban (Fribourg) à partir d'éléments comme les marqueurs sonores, les indicateurs de qualité sonore et une typologie sensible des lieux. Ces derniers sont révélateurs de la manière de vivre et de s'approprier l'environnement sonore des habitants et peuvent servir de leviers aux concepteurs et aux acteurs de l'aménagement dans le cadre de projets urbains et de paysage.