Tesi realitzada a l'Hospital Universitari Mútua Terrassa / El carcinoma broncogénico (CB) representa la primera causa de mortalidad por cáncer en ambos sexos en los países desarrollados. La evaluación prequirúrgica del mediastino es esencial para definir el pronóstico y guiar el tratamiento de estos pacientes. Las guías para la estadificación ganglionar mediastínica preoperatoria de la European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) recomiendan una exploración con certificación cito-histológica, ya sea con técnicas endoscópicas de punción guiada por ecografía o mediante una exploración quirúrgica del mediastino, en las siguientes situaciones: cuando la tomografía computerizada detecta ganglios mediastínicos de tamaño patológico, en tumores de localización central o cuando la tomografía por emisión de positrones (PET) muestra una hipercaptación mediastínica o hiliar. Así mismo, estas guías recomiendan la exploración y biopsia de, como mínimo, las siguientes estaciones ganglionares mediastínicas: paratraqueales inferiores derechas e izquierdas, y subcarínica, cuyo estudio puede llevarse a cabo mediante técnicas de punción eco-endoscópicas. Cuando no se dispone de estas técnicas o su resultado es negativo, debe realizarse una exploración quirúrgica del mediastino (principalmente una mediastinoscopia cervical estándar), por presentar un mayor valor predictivo negativo. En el caso de los tumores izquierdos también se recomienda explorar las estaciones ganglionares paraórtica y subaórtica, que no son accesibles a través de las técnicas de punción eco-endoscópica. Para llevar a cabo su exploración es necesaria una técnica quirúrgica como la mediastinotomía paraesternal izquierda, la mediastinoscopia cervical extendida (MCE) o la videotoracoscopia izquierda. La MCE permite explorar las estaciones paraórtica y subaórtica, utilizando la misma incisión cervical realizada para la mediastinoscopia cervical estándar, y por lo tanto, la vía transcervical permite una exploración completa del mediastino superior y de la ventana aorto-pulmonar. Los objetivos de la presente tesis, que se basa en dos artículos publicados y relacionados entre sí, son: evaluar los valores de estadificación obtenidos tras la aplicación de un protocolo prequirúrgico de evaluación ganglionar mediastínica basado en las guías de estadificación de la ESTS, evaluar la rentabilidad de la MCE en la estadificación del CB izquierdo y, finalmente, evaluar la supervivencia de aquellos pacientes intervenidos quirúrgicamente con afectación ganglionar mediastínica insospechada N2p. El primer trabajo es un estudio retrospectivo (1998-2010) de 221 MCE de estadificación realizadas en pacientes con CB izquierdo. Se analizó la precisión diagnóstica de la técnica y del protocolo en 2 períodos: 1998-2003 con MCE sistemática y 2004-2010 con PET sistemática y MCE selectiva. Los resultados obtenidos mostraron que la MCE posee una elevada precisión diagnóstica (sensibilidad: 0.67; valor predictivo negativo: 0.94; exactitud diagnóstica: 0.95) para la detección clínica de N2. Su uso selectivo permite reducir la MCE en cerca del 30 % de los pacientes con sin disminuir el valor predictivo negativo del protocolo en ambos períodos. El segundo trabajo es un estudio retrospectivo (2004-2010) de 540 pacientes estadificados y operados siguiendo las guías de la ESTS. Se analizaron los valores de estadificación y la supervivencia del subgrupo de pacientes con resultado final N2p. Los resultados obtenidos mostraron que tras la aplicación de un protocolo prequirúrgico basado en las guías de la ESTS se consigue unos valores de estadificación elevados (valor predictivo negativo: 0.91) con una baja tasa de falsos negativos (5.5%). Los pacientes con resultado final N2p insospechado presentan una mejor supervivencia (supervivencia a los 5 años del 40%) que la esperada en comparación con la observada en los pacientes quirúrgicos de la base de datos de la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) utilizada para la 7ª edición de la clasificación TNM. En conclusión, las guías de la ESTS deben implementarse en la práctica clínica a la luz de los buenos resultados de estadificación y supervivencia. / Preoperative mediastinal staging is essential to predict prognosis and to guide treatment in patients with non-small cell lung cancer (NSCLC). The European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) guidelines for preoperative mediastinal nodal staging recommend tissue confirmation when computed tomography shows enlarged nodes, in central tumors or when positron emission tomography (PET) shows an increased mediastinal or hilar uptake. The recommendation is to explore the right and left inferior paratracheal, and subcarinal stations. In left-sided tumors, the exploration of subaortic and paraortic nodal stations is also recommended. This can be done by extended cervical mediastinoscopy (ECM). This thesis is based on two published and related articles, the objectives of which are: to evaluate the staging values after applying a preoperative mediastinal staging protocol according to the ESTS guidelines, to evaluate the accuracy of ECM for staging left-sided NSCLC and to evaluate the survival of surgically treated patients with unsuspected mediastinal pathological (p) N2 disease. The first publication is a retrospective study that includes 221 ECM for staging left NSCLC. The accuracy of the technique and of the protocol were calculated in two periods: 1998-2003 with systematic ECM and 2004-2010 with systematic PET and selective ECM. The results of this study show a high diagnostic accuracy of ECM (sensitivity: 0.67; negative predictive value: 0.94; accuracy: 0.95). Its selective indication allows reducing ECM in near 30% of the patients without reducing the negative predictive value of the protocol. The second publication is a retrospective study (2004-2010) including 540 patients staged and operated following the ESTS guidelines. The results of this study show that after applying the ESTS guidelines, high staging values (negative predictive value: 0.91) and low false negative rate (5.5%) are observed. Survival rate in patients with unsuspected pN2 disease was higher (5-year survival rate of 40%) than expected, compared with survival of surgical patients with pN2 of the International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) database used to inform the 7th edition of TNM classification. Therefore, the ESTS guidelines on preoperative mediastinal nodal staging should be used in clinical practice.

El riesgo de infección en cualquier ser humano depende, por un lado, de la intensidad de la exposición a microorganismos potencialmente patógenos y, por el otro, de la integridad de los mecanismos de defensa del huésped, incluidas las barreras anatómicas, la inmunidad humoral y la mediada por células. El estado de salud y la condición premórbida del paciente representan factores de riesgo adicionales al generar defectos cualitativos o cuantitativos en el funcionamiento de la respuesta inmune que pueden aumentar el riesgo de padecer diferentes tipos de infecciones. Ejemplo de ello son la diabetes mellitus o las enfermedades hepática, cardíaca o renal crónicas. Los pacientes con neoplasias son un ejemplo paradigmático, pues tienen un riesgo aumentado de infección debido a diferentes motivos: el daño a las barreras anatómicas es común después de la quimio o radioterapia o luego de procedimientos invasivos como son, por ejemplo, catéteres endovenosos o cirugías; además, la propia malignidad subyacente o las intervenciones terapéuticas inmunosupresoras (quimioterapia, corticosteroides y la radioterapia) son responsables de defectos inmunes. Por todo lo expuesto esta población de pacientes puede englobarse en el término inmunodeprimido. Los inmunodeprimidos son un problema relevante de salud, debido al aumento de su prevalencia, y también por el alto consumo de recursos que suponen. Los pacientes inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de enfermar y, consecuentemente, de requerir ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Dos de esas poblaciones, especialmente relevantes por el aumento de su incidencia y por sus potenciales complicaciones son los pacientes hemato-oncológicos y los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Cada vez con mayor frecuencia observamos en nuestra actividad diaria en UCI la necesidad de asistir a estos pacientes. Los pacientes hospitalizados tienen riesgo de desarrollar infecciones nosocomiales. Estas infecciones son relevantes por su potencial gravedad y el elevado coste que generan, sobre todo en el ámbito de la UCI. Una particularidad de estas infecciones es que, con frecuencia, son debidas a microorganismos multirresistentes (MMR), ya que el ingreso a estas unidades condiciona un cambio de la microflora endógena de los pacientes, provocando colonización por gérmenes del ámbito hospitalario, con una sensibilidad a antibióticos diferente. Existe la sensación que los pacientes inmunodeprimidos críticos tienen un riesgo aumentado de presentar infecciones nosocomiales por MMR, así como de una peor evolución cuando las presentan. Sin embargo, hay pocos estudios que hayan analizado esta circunstancia. Esto resulta de interés pues serviría para elaborar guías y protocolos con la intención de determinar la mejor estrategia de uso de antibióticos, y establecer los factores potencialmente modificables para mejorar el pronóstico. Por este motivo se planteó el desarrollo de esta Tesis Doctoral. En ella se incluyen dos trabajos que tienen como principales objetivos evaluar y comparar pacientes críticos con neoplasias malignas (hematológicas y nohematológicas) con aquellos sin neoplasia en términos de adquisición de MMR, infecciones y mortalidad (Artículo 1); y evaluar y comparar pacientes críticos infectados por el VIH con aquellos sin esta infección en los mismos términos (Artículo 2). Para ello se realizó un estudio observacional, prospectivo de cohortes de pacientes ingresados en una UCI médica de ocho camas para adultos en un hospital universitario de 700 camas durante un período de 35 meses. Se obtuvieron frotis de fosas nasales, de faringe y de recto, y se recogieron cultivos de secreciones respiratorias dentro de las 48 h del ingreso y tres veces por semana a partir de entonces. Además se obtuvieron otros cultivos según se considerara necesario por el médico tratante. Se recogieron también variables clínicas cuantitativas y cualitativas que se consideraron de importancia, como factores de riesgo o pronóstico, además de las escalas de gravedad al ingreso y durante la estancia en UCI. Se utilizó un análisis de regresión logística multivariante para evaluar la mortalidad en la UCI. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Clínica del Hospital Clínic de Barcelona. Los principales resultados de ambos estudios demuestran que ambas poblaciones de pacientes críticos inmunodeprimidos (hemato-oncológicos o infectados por VIH) no parecen tener un mayor riesgo de adquisición de microorganismos resistentes o infecciones durante su estancia en UCI. Además, el pronóstico de su estancia en UCI no se relaciona con la adquisición de estos agentes patógenos o las infecciones adquiridas intra-UCI, ni tampoco con tener o no infección por VIH, sino a la gravedad de la enfermedad al ingreso y a la condición de tener una neoplasia hematológica.

Tesi realitzada a l'Hospital Universitari Mútua Terrassa / Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) was identified more than 30 years ago. The challenges for the clinicians and Human Immunodeficiency Virus (HIV)-infected individuals have changed over the years. Nowadays, viral replication is suppressed with Antiretroviral Therapy (ART). ART prevents AIDS related complications and decreases morbidity and mortality in HIV-infected subjects. However, mortality rates among HIV-infected individuals remain 3-15 times higher than those observed in the general population. The excess of mortality observed among HIV-infected subjects can be partly attributed to HIV-related illnesses. However, more than half of the deaths observed among HIV-infected patients treated with ART are due to co-morbid disorders related to aging. It is nowadays considered that HIV-infected patients are aging prematurely. Multiple hypotheses have been made to explain this premature aging. Chronic systemic inflammation, reduced vascular endothelial reactivity, increased endovascular hypercoagulability and immune activation have been suggested as possible mechanisms. These processes are more prevalent in HIV-infected patients (treated and non-treated) than in the general population. Therefore, HIV-infected patients are prone to develop age-related diseases or co-morbidities. Among these co-morbidities, HIV-infected patients present increased cardiovascular risk, more prevalence of traditional cardiovascular risk factors and early onset of the atherosclerotic disease. However, the underlying mechanisms are not known yet. HIV-infection has been suggested as a potential contributor to atherosclerosis. Given the unique effects of HIV on the immune system, it is plausible to consider that HIV infection itself could be involved in atherosclerosis. The link between both may be the result of a generalized increase in the activity of the inflammatory pathways, especially the cytokine network. It is possible that these alterations in the inflammatory system may modulate the risk of atherosclerosis in HIV-infected individuals. These alterations may be caused by DNA sequence variants and/or by changes in the expression patterns of inflammatory pathway genes induced by the HIV-infection or by ART. The purpose of this study was to investigate the possible association between genetic variants and gene expression of genes involved in inflammation and cardiovascular risk measures in a cohort of HIV-infected subjects. The associations identified between genetic variants in the studied genes and CVR measures were modest. This suggests that SNPs may play a minor role and not be the underlying cause of the increased CVR observed in HIV-infected individuals. HIV-related CVD is probably influenced by non-genetic factors such as traditional CVR factors, the HIV-virus itself and by ART. The gene expression of the investigated genes is altered in HIV-related atherosclerotic disease. The findings regarding 5-LO pathway are the most relevant of this study. This part of the inflammatory pathway is important in the metabolism of lipids, which is closely related to atherosclerosis. To our knowledge this is the first study describing the implication of the 5-LO pathway in HIV-related atherosclerosis. Genetic variants in two key genes of this pathway (ALOX5 and ALOX5AP) were associated with HIV-related atherosclerosis. Although no differences were found in their gene expression, ART introduction reduced ALOX5AP gene expression levels, but not to the levels observed in uninfected controls justifying the importance of early ART initiation. Importantly, the 5-LO pathway interlinks lipid metabolism and inflammation and it is altered in HIV-infection. Thus, 5-LO pathway dysfunction may be critical in HIV-related atherosclerosis development. In summary, the findings reported in this thesis show that there is an intricate relationship among HIV-infection, antiretroviral treatment, atherosclerotic disease and the inflammatory pathway.

La carn de pollastre és una de les carns més consumides a tot el món. Per tal d’ampliar els canals de distribució de la carn fresca i els seus derivats, la indústria alimentària ha desenvolupat mètodes de conservació per tal d’allargar-ne la seva vida útil i que permetin mantenir les propietats i la qualitat del producte original. L’envasament en atmosfera modificada (EAM), juntament amb les temperatures de refrigeració, s'ha convertit en el mètode d'envasament més utilitzat per conservar la carn d'aus de corral. Consisteix en envasar l’aliment i modificar-ne l'atmosfera que l'envolta per un altre gas tal com el nitrogen (N2), l’oxigen (O2), el diòxid de carboni (CO2) o una mescla entre ells. El seu èxit recau essencialment sobre la concentració de CO2 present en l'atmosfera. El CO2 té la propietat de dissoldre’s en l'aigua i en el greix dels aliments. Quan això succeeix, tenen lloc una sèrie d’alteracions a nivell intracel·lular que afecten el metabolisme d'alguns dels microorganismes alteradors més comuns, disminuint-ne el seu desenvolupament, i també l'acció d'alguns enzims responsables de les reaccions de degradació més habituals en aliments. No obstant això, l'ús d'altes concentracions de CO2 s'ha vist limitat degut al col·lapse dels envasos que produeix. Aquesta tesi s’ha enfocat per a millorar la tècnica d’EAM tradicional. La primera fase del treball ha consistit a provar l'ús d'altes concentracions de CO2 per a conservar la carn de pollastre fresca, saturant prèviament la carn amb CO2 pur. Amb aquest pretractament es pretenia reduir o fins i tot evitar el col·lapse de l'envàs, esdevenint una oportunitat per a reduir el volums dels envasos i millorar, per tant, l'eficiència en el procés d’envasament i de transport dels productes. La segona etapa del projecte ha consistit en combinar l’EAM amb l’alta pressió hidrostàtica (APH). L’APH és una de les tecnologies més prometedores per a reemplaçar els tractaments tèrmics com la pasteurització o fins i tot l'esterilització. No obstant això, els elevats nivells de pressió necessaris per aconseguir la total inactivació de microorganismes ha limitat el seu ús i aplicació en la indústria alimentària. L'objectiu principal de la combinació de l’EAM i la APH ha estat reduir la pressió del tractament sense comprometre la inactivació microbiana. Diversos experiments s'han dut a terme per tal d’avaluar l'efecte sinèrgic entre les dues tecnologies i per a determinar la concentració òptima de CO2 i la pressió necessària per aconseguir una major inactivació de microorganismes patògens i alteradors de la carn d’au. Els resultats obtinguts van demostrar que quan la carn fresca de pollastre va ser envasada amb CO2 pur abans del seu envasat definitiu amb atmosfera modificada, el col·lapse dels envasos es va reduir significativament en comparació amb les mostres directament envasades amb atmosfera modificada. La seva vida útil també va augmentar degut a que una major quantitat de CO2 disponible a l’espai de cap ofereix millor protecció de l’aliment i un efecte bacteriostàtic més durador. Quan es van dur a terme els pretractaments de saturació, els envasos es van poder omplir amb més producte sense comprometre la seguretat de l’aliment ni el col·lapse de l’envàs. Pel que fa a la combinació d'atmosferes de CO2 amb APH, es va poder demostrar l’existència de l’efecte sinèrgic d'aquesta combinació en la reducció i la inactivació d'alguns dels microorganismes alteradors i patògens més habituals en els productes càrnics avícoles. Un cop es van desenvolupar els models de predicció de la reducció microbiana produïda per la combinació de CO2 i d'alta pressió, l’atmosfera de 50% CO2 equilibrada amb N2 i la pressió de 250 MPa durant 10 min a temperatura ambient va ser considerat el més òptim, tenint en compte condicions menys extremes i reducció microbiana produïda. Aquest tractament es va aplicar a pit de pollastre frescs i es va comparar amb mostres envasades en aire i pressuritzades i mostres no pressuritzat. La vida útil del pit de pollastre envasat amb atmosfera modificada i tractat amb pressió va ser de 26 dies, mentre que les mostres tractades amb aire i pressió només van arribar a 15 dies sota condicions microbianes acceptables. Encara que es van detectar algunes alteracions fisicoquímiques de la carn pressuritzada pel que fa al seu color superficial i a la capacitat de retenció d'aigua, un cop aquesta va ser cuita no es van trobar diferències sensorials entre els tractaments comparats. La dissolució forçada del gas provocada per l'alta pressió també es va estudiar mitjançant la quantificació de l'embòlia gasosa produïda en salsitxes de carn d'au. Els resultats suggereixen que quan s'apliquen pressions més altes, el gas que envolta l'aliment penetra a l'interior de la cèl·lula en un nivell més profund i per això la seva extracció durant el procés de descompressió és més complicat, mantenint-se dissolt en l’aliment. Addicionalment, al reduir la velocitat de descompressió, una major quantitat del gas es va mantenir dissolt en el producte, oferint una millor preservació del l’aliment quan es tractava de CO2. Els resultats experimentals obtinguts han demostrat que la conservació de la carn d'au es pot millorar mitjançant l'ús d'atmosferes riques amb CO2 aplicades individualment com un tractament de saturació previ al envasat convencional amb atmosfera modificada, o en combinació amb l’APH. Els treballs exposats en aquesta Tesi demostren noves maneres de conservar els productes càrnics avícoles donant noves perspectives en aquest camp d’investigació que donen l’oportunitat de produir productes càrnics frescos més segurs i duradors. / La carne de pollo es una de las carnes más consumidas en todo el mundo. Para ampliar los canales de distribución de la carne fresca y sus derivados, la industria alimentaria ha desarrollado métodos de conservación para alargar su vida útil y que permitan mantener las propiedades y la calidad del producto original. El envasado en atmósfera modificada (EAM), junto con las temperaturas de refrigeración, se ha convertido en el método de envasado más utilizado para conservar la carne de aves de corral. Consiste en envasar el alimento y modificar la atmósfera que lo rodea por otro gas tal como el nitrógeno (N2), el oxígeno (O2), el dióxido de carbono (CO2) o una mezcla entre ellos. Su éxito recae esencialmente sobre la concentración de CO2 presente en la atmósfera. El CO2 tiene la propiedad de disolverse en el agua y en la grasa de los alimentos. Cuando esto sucede, tienen lugar una serie de alteraciones a nivel intracelular que afectan el metabolismo de algunos de los microorganismos alteradores más comunes, disminuyendo su desarrollo, y también la acción de algunas enzimas responsables de las reacciones de degradación más habituales en alimentos. Sin embargo, el uso de altas concentraciones de CO2 se ha visto limitado debido al colapso de los envases que produce. Esta tesis se ha enfocado para mejorar la técnica de EAM tradicional. La primera fase del trabajo ha consistido en probar el uso de altas concentraciones de CO2 para conservar la carne de pollo fresca, saturando previamente la carne con CO2 puro. Con este pretratamiento se pretendía reducir o incluso evitar el colapso del envase, convirtiéndose en una oportunidad para reducir el volúmenes de los envases y mejorar, por lo tanto, la eficiencia en el proceso de envasado y de transporte de los productos. La segunda etapa del proyecto ha consistido en combinar la EAM con la alta presión hidrostática (APH). La APH es una de las tecnologías más prometedoras para reemplazar los tratamientos térmicos como la pasteurización o incluso la esterilización. Sin embargo, los elevados niveles de presión necesarios para conseguir la total inactivación de microorganismos han limitado su uso y aplicación en la industria alimentaria. El objetivo principal de la combinación de la EAM y la APH ha sido reducir la presión del tratamiento sin comprometer la inactivación microbiana. Varios experimentos se han llevado a cabo para evaluar el efecto sinérgico entre las dos tecnologías y para determinar la concentración óptima de CO2 y la presión necesaria para conseguir una mayor inactivación de microorganismos patógenos y alteradores de la carne de ave. Los resultados obtenidos demostraron que cuando la carne fresca de pollo fue envasada con CO2 puro antes de su envasado definitivo con atmósfera modificada, el colapso de los envases se redujo significativamente en comparación con las muestras directamente envasadas con atmósfera modificada. Su vida útil también aumentó, debido a que una mayor cantidad de CO2 disponible en el espacio de cabeza ofrece mejor protección del alimento y un efecto bacteriostático más duradero. Cuando se llevaron a cabo los pretratamientos de saturación, los envases se pudieron llenar con más producto sin comprometer la seguridad del alimento ni el colapso del envase. En cuanto a la combinación de atmósferas de CO2 con APH, se pudo demostrar la existencia del efecto sinérgico de esta combinación en la reducción y la inactivación de algunos de los microorganismos alteradores y patógenos más habituales en los productos cárnicos avícolas. Una vez se desarrollaron los modelos de predicción de la reducción microbiana producida por la combinación de CO2 y de alta presión, la atmósfera de 50% CO2 equilibrada con N2 y la presión de 250 MPa durante 10 min a temperatura ambiente fue considerado el más óptimo, teniendo en cuenta condiciones menos extremas y reducción microbiana producida. Este tratamiento se aplicó a pechuga de pollo fresca y se comparó con muestras envasadas en aire y presurizadas y muestras no presurizadas. La vida útil de la pechuga de pollo envasada con atmósfera modificada y tratada con presión fue de 26 días, mientras que las muestras tratadas con aire y presión sólo llegaron a 15 días bajo condiciones microbianas aceptables. Aunque se detectaron algunas alteraciones fisicoquímicas de la carne presurizada en cuanto a su color superficial y a la capacidad de retención de agua, una vez ésta fue cocinada no se encontraron diferencias sensoriales entre los tratamientos comparados. La disolución forzada del gas provocada por la alta presión también se estudió mediante la cuantificación de la embolia gaseosa producida en salchichas de carne de ave. Los resultados sugieren que cuando se aplican presiones más altas, el gas que rodea el alimento penetra en el interior de la célula a niveles más profundos y por ello su extracción durante el proceso de descompresión es más complicada, manteniéndose disuelto en el alimento. Adicionalmente, al reducir la velocidad de descompresión, una mayor cantidad del gas se mantuvo disuelto en el producto, ofreciendo una mejor preservación del alimento cuando se trataba de CO2. Los resultados experimentales obtenidos han demostrado que la conservación de la carne de ave se puede mejorar mediante el uso de atmósferas ricas con CO2 aplicadas individualmente como un tratamiento de saturación previo al envasado convencional con atmósfera modificada, o en combinación con la APH. Los trabajos expuestos en esta Tesis demuestran nuevas maneras de conservar los productos cárnicos avícolas dando nuevas perspectivas en este campo de investigación que dan la oportunidad de producir productos cárnicos frescos más seguros y duraderos. / Chicken meat is one of the most consumed meats in all over the world. In order to extend fresh poultry meat and meat products distribution, the food industry has developed preservation methods in order to prolong their shelf-life while the quality properties of the original product remain undamaged. Modified atmosphere packaging (MAP) together with refrigeration temperatures has become the most used packaging method to preserve poultry meat. It consists of packaging a food product and modifies the atmosphere that surrounds it for other gas such as nitrogen (N2), oxygen (O2), carbon dioxide (CO2) or a mixture among them. Its success remains basically on the concentration of CO2 used in the atmosphere. CO2 has the property to dissolve in the water and fat of the product. When that happens, some intracellular alterations take place, affecting the metabolism of some of the most common spoilage microorganisms, reducing their growth, and also the action of some enzymes responsible of food degradation reactions. However, the use of high concentrations of CO2 has been limited due to package collapse that it produces. This Thesis was focused to improve the traditional MAP technique. The first stage of the work consisted in testing the use of high CO2 concentrations to preserve fresh chicken meat, previously saturating the meat with pure CO2. With this pre-treatment we expected to reduce or even avoid package collapse, presenting a chance to reduce package volumes and therefore improve package and transport efficiency. The second stage of the project was to combine MAP with high hydrostatic pressure (HHP). HHP is one of the most promising technologies to replace heat treatments like pasteurization or even sterilization. However, high pressure levels required to achieve microbial inactivation has limited its use and implementation in food industries. The main objective of combining both technologies MAP and HHP was to reduce the pressure of the treatment without compromising microbial inactivation. Several experiments were carried, assessing the synergistic effect between both technologies and determining the optimal concentration of CO2 and pressure level to achieve a greater inactivation of the most common spoilage and pathogenic microorganisms of poultry meat. When fresh chicken meat was packaged with pure CO2 before its final package with modified atmosphere, the collapse of the packages was significantly decreased in comparison with the samples directly packaged with modified atmosphere. Also, its shelf-life was increased, as a greater amount of CO2 offered a longer bacteriostatic effect over microbial population. When saturation pre-treatments were carried out, package-productfilling volumes were successfully increased without compromising the safety of the product and the packaging collapse. Related to the combination of CO2 atmospheres with HHP, the synergistic effect of this combination on the reduction and inactivation of some of the most common spoilage and pathogenic bacteria of poultry products was demonstrated. After developing predictive models of the microbial reduction produced by the combination of CO2 atmosphere concentrations and high pressure treatments, an optimal treatment of 50% CO2 balanced with N2 and a pressure of 250 MPa during 10 min at room temperature was suggested for its attractive and non-extreme conditions. This was applied to fresh chicken breasts and was compared to air-pressurized and non-pressurized samples. A shelf-life of 26 days was achieved on MAP and HHP treated samples, while air-pressurized samples only achieved 15 days under acceptable microbial conditions. Although some physicochemical differences were detected in pressurized meat with respect to surface color and water holding capacity, once the meat was cooked no sensory differences were found among treatments. The forced dissolution of the gas produced by high pressure was also studied by quantifying the gaseous embolism produced by pressurizing poultry sausages. Results suggested that when higher pressures were applied, the gas surrounding the food penetrates inside the cell at a deeper levels and its extraction with pressure release was harder, keeping it dissolved. By slowing down the pressure release speed, a greater amount of the gas remained dissolved into the product, offering a better preservation of the food when this gas was CO2. The experimental results obtained have demonstrated that poultry meat preservation can be improved by the use of high-concentration CO2 atmospheres applied alone as a previous saturation treatment or in combination with high hydrostatic pressure. The work exposed on this Thesis demonstrates new ways to preserve poultry meat products, giving new prospects on meat science researc

El diagnòstic d’una malaltia oncològica suposa fer front a tot un seguit d’elements estressants que afecten directament a totes les àrees de la vida del pacient i que, conseqüentment obliga a realitzar importants esforços i adaptacions personals. Quan la persona diagnosticada té fills menors al seu càrrec, sovint el fet de plantejar-se com comunicar als seus fills la situació de malaltia , comporta tot un conjunt de dubtes i malestars que dificulten, encara més, la vivència d’aquest primer moment en el procés de la malaltia. El present treball pretén identificar i conèixer amb més profunditat, les principals preocupacions i recursos dels pacients que es troben en aquesta situació. Per portar-lo a terme, hem desenvolupat dos estudis: un primer Estudi Pilot amb 29 pacients diagnosticats de càncers diversos, els quals convivien amb infants menors d’edat, i un Estudi Principal amb 60 pacients pares ,recent diagnosticats de càncer amb fills menors al seu càrrec. S’han avaluat variables clíniques i socials, així com les preocupacions i els recursos, l’estil de comunicació familiar, el grau d’afectació de la vida quotidiana i el malestar emocional. Els resultats obtinguts en l’estudi Principal, mostren bàsicament una mostra de dones diagnosticades de càncer de mama avançat, amb una edat al voltant dels 40 anys, amb una mitjana de dos fills d’edats escolars (primària) que pertanyen a famílies tradicionals. La principal preocupació dels pacients està relacionada amb el patiment psicològic que la malaltia pot comportar als seus fills, així com l’augment de rebel·lia per part d’aquests durant la malaltia i, els pacients afectats amb fills adolescents, mostren gran preocupació pel consum de substàncies tòxiques. Respecte als recursos explorats, mostren limitats recursos per com informar als seus fills sobre la malaltia. Per altra banda, tenen recursos abundants per delegar a terceres persones les cures dels seus fills i per gestionar la vida domèstica. Els pacients amb major malestar emocional presenten una major alteració de la vida quotidiana i, l’estil de comunicació familiar sembla més alterat en els pacients amb estadis avançats de malaltia. Les dades d’aquest estudi indiquen també que els nivells de preocupació més elevats es produirien en pacients amb estadis avançats, amb fills adolescents, i amb pocs recursos per informar de la malaltia als fills. L’estil de comunicació familiar no sembla estar relacionat amb les preocupacions ni els recursos. Els resultats obtinguts indiquen una manca de recursos per part dels pares amb càncer, per informar als seus fills. Considerem aquest un problema important i pensem que cal aportar un suport específic orientatiu als pares, des del moment del diagnòstic , doncs hem vist que és un punt de partida important per iniciar converses envers als fills, sobre la malaltia dels seus pares. / The diagnosis of an oncological illness supposes facing too many stressful elements that they affect straight to all the areas of the life of the patient and that consistently it forces to realize important efforts and personal adaptations. When the diagnosed person has younger sons to its charge, often the fact of appearing like communicating to their children the illness situation, it bears the whole set of doubts and worries that make difficult, even more, the experience of this first moment in the process of the illness. The present work tries to identify and know with more depth, the main worries and resources of the patients who are in this situation. To carry out it, we have developed two studies: the first Pilot Study with 29 diagnosed patients of diverse cancers, which coexist with less age children, and a Main Study with 60 patient parents newly diagnosed of cancer with younger sons to its charge. Clinical and social variables have been evaluated, as well as the worries and the resources, the style of familiar communication, the grade of affectation of the everyday life and the emotional discomfort. The results obtained in the Main Study, show basically a sample of diagnosed women of advanced breast cancer, with an age about 40 year, with an average of two children of (primary) school age who belong to traditional famílies The main worry of the patients is related to the psychological suffering that the illness can endure to their children, as well as the increase of the rebelliousness on the part of these during the illness and, the patients affected with adolescent children, show big worry for the consumption of toxic substances. With regard to the explored resources, they show limited resources for as to inform to their children about the illness. On the other hand, they have abundant resources to delegate third persons the care of their children and to manage the domestic life. The patients with major emotional discomfort present a major alteration of the everyday life and, the style of familiar communication seems more altered in the patients with advanced stadiums of the illness. The information of this study indicates also that the highest worry levels take place in patients with the advanced states, with adolescent children, and with few resources to inform about the illness to their children. The style of familiar communication seems to be related neither to the worries nor the resources. The obtained results indicate an absence of resources on the part of the parents with cancer, to inform to their children. We consider an important problem to be this one and think that it is necessary to contribute a specific support faced to the parents, from the moment of the diagnosis, since we have seen that is an important starting point to initiate conversations with their children, on the illness of their parents.

L’àcid maslínic (2a, 3ß-dihidroxilean-12-ene-28oic) és un triterpè pentacíclic que s’ha aïllat de diferents espècies vegetals, tant medicinals com comestibles, i al qual se li han atribuït efectes beneficiosos per a la salut. A la present memòria s’ha estudiat la toxicitat i la biodisponibilitat d’aquest compost per tal d’aprofundir en el seu coneixement. En primer lloc, s’ha posat a punt una tècnica per determinar l’àcid maslínic a plasma de rata mitjançant una doble extracció líquid-líquid i posterior anàlisi per HPLC-MS. Aquest mètode ha demostrat ser lineal (R>0,997), exacte (<4,82%), sensible (LLOQ 5 nM), precís, tant intra-dia (5,45%) com inter-dia (8,38%), amb una recuperació del 99% i un efecte matriu del 24%. El mètode va permetre la determinació de l’àcid maslínic a plasma 24 h després de l’administració oral de 10, 25 i 50 mg/kg a rates mascle Sprague-Dawley tot indicant que és apropiat per a ser emprat en estudis de biodisponibilitat. A continuació, s’ha avaluat si l’administració de dosis elevades d’àcid maslínic presenta efectes nocius seguint les normes OECD (2008). La toxicitat subaguda s’ha avaluat administrant l’àcid maslínic (50 mg/kg) diàriament per via oral a ratolins mascle Swiss CD-1 durant 28 dies. No s’han observat alteracions ni anomalies causades pel tractament ni en el pes corporal, ni en les magnituds hematològiques i bioquímiques ni a l’examen histopatològic dels òrgans vitals. Un cop establerta l’absència de resultats de rellevància toxicològica es va estudiar la biodisponibilitat, com a pas previ al seu ús futur com a nutricèutic. Per això, es va administrar el triterpè a rates mascle Sprague-Dawley per via oral (50 mg/kg) i intravenosa (1 mg/kg) i es va extreure sang a diferents temps durant 24 hores. Les concentracions plasmàtiques de l’àcid maslínic obtingudes després de l’administració oral i intravenosa van ser analitzades simultàniament seguint una aproximació poblacional amb el programa NONMEN. El model bicompartimental amb absorció de primer ordre i eliminació lineal és el que millor descriu el comportament de l’àcid maslínic a l’organisme. L’anàlisi de les constants farmacocinètiques indiquen que aquest compost bioactiu té una absorció relativament ràpida (Ka = 0,52 1/h) amb una concentració màxima de 4,03 µM a les 0,51 h i una biodisponibilitat del 5,13%. Per últim, s’han estudiat els metabòlits de l’àcid maslínic després de l’administració oral a rata (50 mg/kg), mitjançant l’HPLC-LTQ-Orbitrap-MS. S’han identificat 7 metabòlits a plasma resultants del metabolisme de fase I, corresponents a les relacions massa/càrrega (m/z) de 487,3 (M1 - M4), 485,3 (M5) i 501,3 (M6 i M7) i a orina s’han detectat només 4 (M1, M4, M5 i M6) sent l’àcid maslínic majoritari en ambdues matrius. En conclusió, l’àcid maslínic no presenta efectes adversos in vivo, té una baixa biodisponibilitat i es metabolitza poc donant derivats únicament de fase I. Els resultats obtinguts constitueixen un primer pas en l’ús futur de l’àcid maslínic com a nutricèutic. / Maslinic acid (2a, 3ß-dihydroxyolean-12-en-28oic) is a pentacyclic triterpene isolated from medicinal and edible plants, and with health-enhancing effects. Therefore, the present work aims to assess the toxicity and bioavailability to get an in-depth knowledge of maslinic acid. Firstly, a method was set up to determine maslinic acid in rat plasma by means of a double liquid-liquid extraction and HPLC-MS analysis. The method is lineal, accurate, sensitive and precise with a recovery of 99% and a matrix effect of 24%. The method allowed the determination of maslinic acid in plasma withdrawn 24h after the administration of 10, 25 and 50 mg/kg to rats. Secondly, it was evaluated whether high doses of maslinic acid have harmful effects, following the OECD guidelines (2008). Subacute toxicological evaluation was performed through the daily oral administration of 50 mg/kg maslinic acid to mice for 28 days. The treatment did not modify the body weight and did not exert harmful effects as shown in the hematology, clinical biochemistry and histopathology evaluation. Thirdly, the bioavailability of maslinic acid has been studied by the administration of the triterpene to rats orally (50 mg/kg) and intravenously (1 mg/kg). Blood was collected at different times over 24 h and the plasmatic concentrations of maslinic acid obtained after both administrations were analyzed simultaneously following a population PK approach with the NONMEM software. These concentrations were best fitted to a bicompartmental model with first order absorption and lineal elimination processes. The pharmacokinetic parameters obtained indicate that maslinic acid has a relatively rapid absorption and a low bioavailability. Finally, the metabolites of maslinic acid were studied after its oral administration to rats (50 mg/kg) by HPLC-LTQ-Orbitrap-MS. Seven metabolites were identified in plasma resulting from phase I reactions and corresponding to mass/charge ratios of 487.3 (M1 - M4), 485.3 (M5) and 501.3 (M6 and M7). Only 4 of them were detected in urine (M1, M4, M5 and M6). Maslinic acid was the main compound in both matrices. In conclusion, maslinic acid does not exert adverse effects in vivo, and has a low bioavailability and metabolism with biotransformations mainly attributable to phase I.

Desde los comienzos del movimiento “Hospice”, fundamento de los Cuidados Paliativos, la dimensión espiritual ha sido un objetivo central de la atención. Pese a ello, tanto por la naturaleza íntima y subjetiva de esta dimensión como por la falta de consenso sobre sus características, ha sido, hasta hace poco, el área menos desarrollada de los Cuidados Paliativos. Las personas, como seres espirituales, tienen necesidades espirituales. Estas necesidades son inherentes en el ser humano y emergen del interior de la persona manifestándose de manera transversal en cada cultura. Sin embargo, la desatención de las necesidades espirituales influye en el bienestar del paciente. La tesis aborda el tema de las necesidades espirituales en el paciente hospitalizado y atendido por un equipo de Cuidados Paliativos. Basándonos en ello, los capítulos 1 y 2 tratan de contextualizar la tesis centrándose en el ámbito de los Cuidados Paliativos y en la espiritualidad al final de la vida. En el capítulo 3 se describen el planteamiento y los objetivos de lo que serán los dos estudios llevados a cabo. En un primer estudio (capítulo 4) nos aproximamos a la dimensión espiritual de los pacientes a través de sus comentarios con contenido espiritual que verbalizaban espontáneamente. Y, posteriormente, (capítulo 5) diseñamos el segundo estudio en el que evaluamos directamente las necesidades espirituales del paciente relacionándolas con su bienestar. Para finalizar, en el capítulo 6 se expone una discusión general de los resultados de ambos estudios que servirá de base para la elaboración de las conclusiones finales de esta investigación y que se mostrarán en el Capítulo 7. Fruto de la misma puede concluirse que el modelo de espiritualidad utilizado en esta investigación es adecuado para valorar las necesidades espirituales al final de la vida y que cuando algunas de las necesidades no están cubiertas el paciente puede experimentar sufrimiento. El valor de esta investigación radica en cómo evalúa la dimensión espiritual del paciente paliativo a través de sus necesidades espirituales y las relaciona con el bienestar. Esta tesis intenta ser una ayuda para tratar de reducir la complejidad de la dimensión espiritual a aspectos más concretos facilitando así su evaluación. / From the beginning of the Hospice movement, one of the basis of Palliative Care, the spiritual dimension has been a central goal of care. Nevertheless, due to the intimate and subjective nature of this dimension as well as the lack of consensus on its characteristics, it has been, until recently, the less developed area of Palliative Care. People, as spiritual beings, have spiritual needs. These needs are inherent to the human being, emerge from inside the person and are manifested in every culture. However, neglecting the spiritual needs influences the welfare of the patient. This thesis addresses the issue of the spiritual needs of inpatients whereas are attended by a team of Palliative Care. Based on this, chapters 1 and 2 try to contextualize the thesis, focusing on the field of Palliative Care and spirituality at the end of life. In chapter 3, there is a description of the approach and objectives of the two conducted studies. In the first study (chapter 4), we analyze the spiritual dimension of patients based on the comments with spiritual content that they spontaneously verbalize. We designed the second study (chapter 5) to directly evaluate the spiritual needs of patients by relating them with their well-being. Finally, in Chapter 6, we expose a general discussion of the results of both studies that will be the basis for drawing up the final conclusions of this research. These conclusions are shown in Chapter 7. As a result, it can be concluded that the model of spirituality used in this research is suitable for assessing spiritual needs at the end of life and that when some needs are unmet, patients can undergo suffering. The value of this research lies in how it evaluates the spiritual dimension of palliative patients through their spiritual needs and welfare concerns. This thesis tries to help in reducing the complexity of the spiritual dimension to more specific aspects in order to facilitate its evaluation.

To err is certainly human. Detect and correct our errors are fundamental during our interaction with the outside world. Therefore, understanding the nature of the brain mechanisms involved in the flexible evaluation of human action and the adaptive changes that follow behavioral imperceptions is a basic goal of modern cognitive neuroscience. The study of the brain mechanisms of error-monitoring has advanced enormously during the last two decades, mostly due to the discovery of specific electrophysiological signals and neural networks that are sensitive to error commission, but also to conflicting, unexpected and undesired events, all requiring the implementation of cognitive control processes in order to optimize performance. Neuroimaging studies, for instance, have associated error-monitoring with the activity of a widespread network of brain regions, wherein the medial prefrontal cortex is a key neural hub for regulative aspects of action monitoring and cognitive control. Electrophysiological studies have also identified a family of negative ERP signals in medial-frontal regions which appear to be mainly orchestrated by neural oscillatory theta activity. This field has provided the grounding for a very interesting research program regarding high-order cognitive control, decision-making and learning processes. It is worth mentioning, though, that most of this research program has been mainly focus on the examination of action slips in fairly simple force-choice reaction time paradigms. In these contexts errors reflect no deliberated actions caused by perceptual or attentional lapses. However, in real life situations error forms are so widespread and its causes so diverse that a crucial challenge for cognitive neuroscientists concerns the development of methods and paradigms that allow the study of the neural bases of error-monitoring in broad ecological contexts that reproduce the complexity of everyday life situations in which humans are likely to commit errors. The present dissertation aims at providing new alternatives and contributions regarding this issue by addressing novel questions, developing new toolkits and bringing new ideas to study well described neural dynamics of error-monitoring in more extended and ecological contexts in which humans interact. Throughout this research I have combined electrophysiological tools, fundamentally event-related potentials (ERPs) and time-frequency analysis, with novel experimental paradigms in order to provide answers to questions that all over these years have remained elusive and difficult to address experimentally. This Thesis is composed by four studies which taking together put forward for consideration several ideas. First, there is a substantial amount of visual inputs that are processed outside the focus of overt attention, and not available for conscious access, that still activates mechanisms in medial prefrontal control networks related to conscious and attentional processes. Neural theta oscillatory activity may stand as a neurobiological mechanism by which the medial-frontal networks monitor and regulate inappropriate actions that are automatically triggered by environmental information to which we remain oblivious. Second, practice leads to functional changes in neurophysiological signatures associated with error-monitoring and error-awareness processes, which are crucial during the acquisition of new motor skills and learning. Third, self-generated errors and errors related to agency violations are evaluated by distinct neural networks. The medial-frontal cortex is crucial for the evaluation of the correctness of ones actions while the parietal cortex seems to be more involved in providing a coherent sense of the agency, or sense of control, over ones actions. Finally, different thresholds of error-tolerance in humans are related to different decisional processes and distinct patterns of cortical activity during the monitoring of redundant error feedback information in contexts involving rule-based decisions. These differences may reflect the externalization of distinctive cognitive schemas and standards of self-reinforcement to cope with errorful information in contexts requiring complex decision-making processes. I believe that the findings forward in this dissertation are important to validate current neurophysiological evidences and theories regarding human error processing and cognitive control processes and may offer a great contribution to understand the extent and depth to which the human error-monitoring system can be studied extended and ecological contexts. / El estudio de los mecanismos cerebrales implicados en el procesamiento de los errores ha avanzado enormemente en las últimas dos décadas debido al descubrimiento de señales electrofisiológicas específicas y redes neuronales sensibles a la comisión de errores, pero también a eventos conflictivos o no deseados, que requieren la implementación de conductas compensatorias y procesos de control cognitivo con el fin de optimizar el rendimiento. Estudios de neuroimagen y electrofisiológicos han revelado que la detección de errores está asociada a la actividad de una amplia red de regiones cerebrales, en que se destaca la corteza medial prefrontal, que son coordenados por actividad neuronal oscilatoria de baja frecuencia en theta. Sin embargo, la mayor parte de esta investigación se ha centrado en la exploración de errores en tareas de tiempo de reacción que requieren acciones bastante simples. Pero en la vida real los errores tienen varias formas y sus causas pueden ser tan diversas que es vital el desarrollo de paradigmas más ecológicos que reproduzcan la complejidad de la vida cotidiana en la que los seres humanos son propensos a cometer errores. La presente tesis doctoral tiene como objetivo proporcionar nuevas alternativas y contribuciones con respecto a este tema, abordando nuevas cuestiones y desarrollando nuevos paradigmas para estudiar la compleja dinámica de los mecanismos cerebrales relacionados con la monitorización de errores y la consecuente implementación de acciones adaptativas en contextos más ecológicos y generales que abarquen la complejidad de nuestras interacciones con el ambiente. A lo largo de esta investigación he combinado herramientas clásicas en neurociencia cognitiva de electrofisiología, PEs y análisis tiempo-frecuencia, con nuevos paradigmas experimentales con el fin de dar respuestas a algunas preguntas que en todos estos años han permanecido esquivos y difíciles de abordar experimentalmente. Esta tesis está compuesta por cuatro estudios que en conjunto aportaran nuevas ideas hasta el momento intangibles. En primer lugar, hay una cantidad sustancial de información procesada fuera de nuestro foco atencional y no disponible a nuestra consciencia, que influencia nuestras acciones y, consecuentemente, puede activar mecanismos de la corteza medial prefrontal tradicionalmente relacionados con procesos conscientes de control. En segundo lugar, el entrenamiento conduce a cambios funcionales en mecanismos neurofisiológicos asociados a la monitorización automática de errores y procesos inherentes a la evaluación consciente de errores, funciones cerebrales cruciales en la adquisición de nuevas habilidades motoras y del aprendizaje. En tercer lugar, errores autogenerados y errores relacionados con disfunciones en el control de agencia de nuestras acciones son evaluadas por redes neuronales distintas. Por último, diferentes umbrales de tolerancia al error en los seres humanos están relacionados con diferentes procesos de toma de decisiones y distintos patrones de actividad cortical relacionados con la evaluación de resultados negativos informativos sobre el resultado de nuestro desempeño. Estas diferencias pueden expresar la externalización de distintos esquemas cognitivos y normas de auto-refuerzo en contextos que requieren procesos de toma de decisiones complejas. Las ideas presentadas en esta tesis son importantes para validar pruebas neurofisiológicas actuales y teorías sobre el procesamiento de errores y adyacentes procesos de control cognitivo. Además ofrecen una gran contribución para futura investigación en la medida en que permiten comprender el alcance y la profundidad con la cual los sistemas cerebrales implicados en la monitorización de nuestras acciones pueden estudiarse de una forma más ecológica.

Professional responsibility in medicine exists since the beginning of medicine itself. The Hammurabi Code, which dates from 1728 bC, already mentions some articles related to the professional responsibility of the doctor. In all eras, laws and medicine haven been forced to adapt to all the scientific advances and social changes that haven been made. Medical responsibility has has had to change as well. The current approach of responsibility is not supposed to be anymore the search of “guilt” but the searching of all those factors that have influenced in a non desired attending procedure so that it has provoked in a patient the appearance of and adverse reaction, complications and sequels that could have been avoided. The aim of this thesis is to make quantitative and qualitative analysis of medical responsibility based on expert reports accomplished by the forensic doctors in the city of Barcelona from 2004 to 2009 which have been obtained from the archives of “Servei de Clínica Medicoforense de l'Institut de Medicina Legal de Catalunya”. The mainlines have been basically obtained from the reports of the forensic doctors, however, there has been some cases where a computing followup has been made by getting the court sentences of the pursued procedures and, therefore, the court decisions. The statistics analysis has been undertaken as it follows: the descriptive statistics, which are mean, median, standard deviation, minimum and maximum have been used to study the quantitative variables. As for the qualitative variables, we have calculated absolute and relative frequency tables. In order to analyse relationship between two qualitative variables, it has been performed contingency tables between both variables, along with the corresponding bar graphs. To stablish if there was a statistically significant association, khi squared has been run, as well as likelihood ratios, depending on what was most appropriated at each situation. Whenever “age” as a quantitative variable has been involved in the analysis, Krskal-Wallis non-parametric test has been used, but only if the covariates had more than two categories, while Wilcoxon non-parametric test has been used in case it had only two categories. (eg Wasserman, 2006). Finally, a survival analysis has been performed, the aim of which was the analysis of how long it takes to happen a well defined event (eg Klein & Moeschberger, 2003) The most relevant results have been: The sampling consists of 283 expert/proficient reports belonging to years 2004-2009. In 89.05% of cases, forensic's report is performed at a magistrate court's request. Talking about reasons of claims, it has been viewed that complaints about wrong therapeutical results are the most frequent ones (32.86%), specially when patient remains with sequels. This is followed by bad surgery technique (19.08%). Complications in clinical course rank third (13.7%) and finally we find mistaken diagnosis. (11.66%). The average age of affected patients by a medical malpractice is 48.38 years. When referring to sex, 62.7% are women while 37.2% corresponds to men. There are more complaints related to surgical specialties than to medical ones, and among those, orthopaedic surgery and traumatology rank first, followed by gynaecology and obstetrics. Private medical centres own the 40.28% of claims. The 28.6% belongs to public health centres. The remain correspond to other kind of centres. 88.34% Of claims are against doctors, while the rest of percentage are against other kind of professionals. Based upon the results we have obtained, we can confirm that the penal law is not the most appropriate law to ensue a likely medical malpractice claim. It is a process that generates stress, anxiety and insecurity to the doctor and to the family as well. Creation of arbitration tribunals and preventive legal medicine at hospitals could be part of the solution to that situation.

PROPÓSITO: Determinar los factores de riesgo cardiovascular, la tendencia de distintos tipos de tratamientos que afectan a pacientes con DMAE exudativa y estratificar el riesgo global de los sujetos mediante calculadoras prediseñadas. MÉTODOS: Estudio epidemiológico, observacional, multicéntrico y transversal de 915 pacientes afectos de DMAE activa con o sin tratamiento previo. RESULTADOS: La edad media de los pacientes diagnosticados fue de 75,7 años y sus características más frecuentes fueron la localización subfoveal (81,9%) y el subtipo predominantemente clásico (55,8%). El tamaño medio fue de 2111,9 μm, agudeza visual (AV) de 0,2 y bilateralidad del 22,3%. El 77,7% de los pacientes fueron tratados para la DMAE de forma farmacológica y el número medio de tratamientos fue de 1,5. Se observó que con la edad, la dislipemia tiende a disminuir (<70 años: 37,4% versus >80 años: 21%) mientras que la hipertensión (HTA) suele aumentar (<70 años: 67,3% versus >80 años: 81,9%) ; de igual modo, los fármacos para el control del colesterol son menos recetados en pacientes mayores de 80 años mientras que aumentan los de la HTA. En cuanto a las calculadoras de riesgo cardiovascular, la NCEP ATP III estableció alto riesgo en el 60,9% de los pacientes, mientras que para el Framingham fue del 36,8%. CONCLUSIONES: El avance de la edad es el principal factor de riesgo para un mayor índice de bilateralización, un empeoramiento de AV y un mayor tamaño y frecuencia de las formas ocultas. A mayor edad también aumenta la incidencia de ictus así como la frecuencia de HTA mientras que disminuye la de dislipemia; de igual forma, las estatinas disminuyen y aumenta el uso de antihipertensivos. El tabaquismo, en el momento del diagnóstico, sólo afecta al 10% de los pacientes. El ácido acetilsalicílico es el agente antitrombótico más prescrito por delante de los anticoagulantes. El sistema de clasificación de riesgo de Framingham estratifica a los sujetos como pacientes de menor riesgo que el de NCEP ATP III. / PURPOSE: To determine cardiovascular risk factors, treatment trends in patients with exudative ARMD and rank global risk subjects by predesigned calculators. METHODS: Epidemiologic, observational, multicentric and transversal study of 915 patients with active ARMD with or without previous treatment. RESULTS: Patients’ mean age of diagnosis was 75,7 years and main characteristics were subfoveal localization (81,9%) and predominantly classic subtype (55,8%). The mean size was 2111,9 μm, visual acuity (VA) of 0,2 and bilateral condition in 22,3%. About 77,7% of patients were treated pharmacologically for exudative ARMD and the mean number of treatments was 1,5. Over the years, it can be observed that dyslipidemia tends to drecrease (<70 years: 37,4% versus >80 years: 21%) and hypertension (HTN) tends to increase (<70 years: 67,3% versus >80 years: 81,9%). Similarly, drugs to control colesterol are less prescribed in patients with more than 80 years as drugs to reduce HTN increase. In terms of risk cardiovascular calculators, NECP ATP III establishes high risk in 60,9% of the patients while Framingham calculador reduces the high risk to the level of 36,8% of the sample. CONCLUSIONS: The pass of the age is the principal risk factor for a higher index of bilateralization, VA worsening and greater size and frequency of occult forms. With the age, incidence of ictus and frequency of HTN increase as dyslipidemia diminishes. Similarly, statins decrease and the use of HTN drugs increases. Smoking, at the stage of diagnosis, is just affecting 10% of patients. Acid acetilsalicilic is the most antithrombotic drug prescribed in detrimental of anticoagulant drugs. Framingham’s classification risk stratifies subjects with lower risk than NCEP ATP III.