Introdução: A incorporação das equipes de saúde bucal (ESB) na Estratégia da Saúde da Família (ESF) buscou induzir às práticas inovadoras no cuidado, possibilitando melhor qualidade de vida aos cidadãos e com mais saúde bucal. As experiências relatadas têm demonstrado, de forma geral, um melhor acesso aos serviços, ampliação dos procedimentos coletivos, integração das equipes, principalmente em grandes centros urbanos. Poucos estudos têm demonstrado resultados efetivos na saúde bucal da população. Objetivos: Analisar o perfil epidemiológico de saúde bucal em adolescentes escolares de 12 e de 15 a 19 anos em municípios de pequeno e médio porte populacional do Rio Grande do Sul (RS) avaliando: influência da presença ou não das ESB na ESF em indicadores de saúde bucal; associação de variáveis contextuais e determinantes sociais na variação da prevalência de cárie não tratada e perda dentária entre os anos de 2003 e 2011; a distribuição temporal e espacial da cárie dentária e dos indivíduos livres de cárie por idade e macrorregião do RS. Método: Em 2011 foram selecionados 36 municípios com até 50.000 habitantes que participaram do levantamento epidemiológico em 2003, e destes, 19 municípios com ESB e 17 sem ESB na ESF. Foram realizados exames bucais em 3.531 jovens escolares de 12 e de 15 a 19 anos por quatro cirurgiões dentistas treinados segundo critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS,1997). Dados demográficos, situação socioeconômica, escolaridades dos pais, uso e acesso aos serviços de saúde foram coletados em questionários estruturados. A saúde bucal foi avaliada por indicadores de cárie dentária como média de dentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D), prevalência de cárie não tratada, perda dentária, indivíduos livres de cárie e taxas de variação de cárie não tratada e dentes perdidos em oito anos (2003 e 2011). Os indicadores para doença gengival foram a prevalência em pelo menos um sextante com sangramento e prevalência de cálculo dental. Prevalência da dor de dente relatada nos últimos seis meses foi outro indicador avaliado. A presença ou ausência da ESB na ESF do município foi a principal variável explicativa, além de outros fatores relativos ao município como macrorregião, porte, presença e anos de fluoretação das águas, Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM), Coeficiente Gini, produto interno bruto (PIB) per capita, taxa de mortalidade infantil, percentual de população rural, taxas de escolaridade, analfabetismo, pobreza, taxa de habitantes por cirurgião dentista, taxa de cobertura da primeira consulta odontológica e do procedimento coletivo de escovação dentária supervisionada. As variáveis de análise relacionadas aos indivíduos foram idade, sexo, escolaridade da mãe, renda familiar, tempo, motivo e local da ultima consulta ao dentista. Inicialmente foi realizada uma análise descritiva de todos os desfechos. Após foram realizadas análises de associação, sendo dois estudos do tipo ecológico e outro com análise do efeito da ESB/ESF e de variáveis individuais em modelo multinível. Os dados foram analisados pelas médias das regressões binomiais negativas e Poisson e também por regressões linear e multivariada. As médias CPO-D e o percentual de livres de cárie foram geoprocessadas por macrorregiões do RS. Resultados: Nos modelos brutos não houve associação das ESB na ESF com os desfechos analisados. Após o ajuste, em modelo multinível, dentes perdidos foi o desfecho associado com a presença das ESB/ESF (RM=0,64 IC95%; 0,43-0,94). No estudo ecológico, a taxa de variação de cárie não tratada aos 12 anos foi significativamente associada com coeficiente Gini (β=0,39; p<0,01). A taxa de variação da perda dentária em oito anos apresentou valores significativos com o coeficiente Gini (β=0,61;p<0,001) e com a taxa de população rural municipal(β=-0,29; p<0,02), comprovando a importância das políticas públicas que buscam a redução das desigualdades sociais. Em 2003 e 2011, respectivamente, as médias de CPO-D foram 3,63 e 1,66 (12 anos) e 7,43 e 3,43 (15-19 anos). Houve aumento de adolescentes livres de cárie de 18,6% para 42,1% (12 anos) e de 7,5% para 22,2% (15-19 anos); houve redução da cárie não tratada de 50,9% para 27,2% (12 anos) e de 56,1% para 32,4% (15-19 anos), diferentemente entre municípios e macrorregiões. Conclusões: A maior parte dos municípios analisados apresentou redução significativa das médias CPO-D, da cárie não tratada e da perda dentária e aumento dos indivíduos livres de cárie nas duas idades em oito anos, mas esta melhoria se distribui desigualmente entre municípios e macrorregiões de saúde. Jovens de áreas não cobertas tiveram quase a metade da perda de dentes do que os adolescentes das áreas cobertas pelas ESB/ESF. Os indicadores de prevalência de doença como cárie não tratada, perda dentária e dor de dente expressaram as realidades contextuais da desigualdade existente nos municípios e condições da vida das familias quanto ao acesso e uso dos serviços. / Introduction: The inclusion of Oral Health Teams (OHTs) in the Family Health Strategy (FHS) led to innovative care practices, thus improving the population’s quality of life because of better oral health. Reports have shown better access to services, increased number of collective procedures, and greater team integration, especially in major urban centers. Few studies have shown effective results related to the population's oral health. Objectives: To analyze the epidemiological profile of the oral health of teenagers aged 12 and between 15 and 19 years old from small and medium-size municipalities (population size) of Rio Grande do Sul (RS), Brazil, by evaluating the following aspects: the influence of the presence or absence of OHTs in the FHS on oral health indicators, the association of contextual variables and social determinants in the variation of the prevalence of untreated caries and tooth loss between 2003 and 2011, and the temporal and spatial distribution of dental caries and caries-free individuals by age and regions of the state. Method: In 2011, we selected 36 municipalities with less than 50.000 inhabitants that had participated in the 2003 epidemiological review. Of these, 19 had OHTs in the FHS and 17 did not have OHTs in the FHS. Oral examinations were performed in 3,531 individuals aged 12 and between 15 and 19 years old. The examinations were carried out by four dentists trained according to the criteria of the World Health Organization (WHO, 1997). We used structured questionnaires to collect demographic data, socioeconomic status, parent’s educational level, and access and use of health services. Oral health was evaluated using dental caries indicators such as decayed, missing and filled teeth (DMFT), prevalence of untreated caries, caries-free individuals, and variation rates of untreated caries and tooth loss in an 8-year period (from 2003 to 2011). The periodontal disease indicators were set as at least one sextant with bleeding and prevalence of dental calculus. Another indicator was the prevalence of toothache in the past six months. The presence or absence of OHTs in the FHS was the main explanatory variable. Other factors related to the municipalities were also detected, such as macro region, population size, presence and time of water fluoridation, municipal human development index (HDI), Gini coefficient, gross domestic product (GDP) per capita, childhood mortality rate, proportion of rural population, educational levels, illiteracy, poverty, density of dentists, rate of first dental visit, and rate of supervised collective tooth brushing procedure. The analysis variables related to the individuals were age, gender, mothers' educational level, family income, and time, cause and place of last dental visit. We conducted a descriptive analysis of all possible outcomes. Then, association analyses were performed. Two ecological studies and another study analyzing the effect of OHTs/FHS and individual variables on a multilevel model were conducted. Data were analyzed using negative binomial regression, Poisson regression, and linear and multivariate regressions. Mean rates of DMFT and the percentage of caries-free individuals were geographical processed by state macro regions. Results: Gross models showed no association between the presence of OHTs in the FHS and any possible outcome. After multilevel adjustment, tooth loss was the outcome associated with OHTs in the FHS (RM = 0.64; 95%CI = 0.43-0.94). In the ecological study, the variation rate of untreated caries at 12 years old was significantly associated with the Gini coefficient (β = 0.39; p < 0.01). The variation rate of tooth loss within 8 years showed significant values with the Gini coefficient (β = 0.61; p < 0.001) and the proportion of rural population (β = -0.29; p < 0.02), thus confirming the importance of public policies that aim to reduce social inequality. In 2003 and 2011, respectively, the mean rates of DMFT were 3.63 and 1.66 (12 years old) and 7.43 and 3.43 (15-19 years old). There was an increase from 18.6% to 42.1% (12 years old) and from 7.5% to 22.2% (15-19 years old) of caries-free teenagers. There was a reduction in the number of untreated caries from 50.9% to 27.2% in 12-year-old teenagers and from 56.1% to 32.4% in 15-19-years old teenagers. These rates were different in municipalities and macro regions. Conclusions: Most municipalities had a significant reduction in the mean rates of DMFT, untreated caries, and tooth loss, as well as an increased number of caries-free individuals in both age groups in an 8-year-period. However, such improvement was unevenly distributed among the municipalities and macro regions: young people from areas not covered had nearly half of tooth loss adolescents in the areas covered by the OHT/FHS. The presence of disease prevalence indicators, such as untreated caries, tooth loss, and toothache, demonstrate social inequality in these municipalities and reveal the population’s life conditions regarding the use and access to services.

O discurso da Comissão de Determinantes Sociais da Saúde (CSDH) instituída pela Organização Mundial de Saúde (OMS) constitui-se como objeto desde estudo. O contexto econômico-social, resultado das políticas neoliberais, aprofundou em âmbito mundial as desigualdades sociais. Em 2003, a CSDH foi instituída pela OMS, assumindo como objetivos a documentação de evidências das ações e políticas para promover a equidade em saúde, e articular um movimento global para que esta seja alcançada. As publicações da CSDH tornaram-se referência mundial no tema das desigualdades em saúde. Autores do campo da Saúde Coletiva identificaram importantes limitações e contradições na sua formulação teórico-metodológica, apesar de alguns reconhecerem uma possibilidade de avanço nesta iniciativa. A Saúde Coletiva constituiu-se como campo de teorias e práticas que superam a naturalização do processo de saúde. O marco teórico deste estudo é a teoria da determinação social da saúde, que afirma que a sociedade de classes, fundada na exploração da força de trabalho, produz diferentes desgastes e fortalecimentos advindos das formas de trabalhar, que determinam as formas de viver dos diferentes grupos sociais. Os perfis epidemiológicos são o objeto de ação da Saúde Coletiva, constituídos pelos perfis de reprodução social e pelos perfis de saúde-doença, definidos por meio de estudos da epidemiologia crítica. Objetivo geral: analisar o discurso da CSDH. Objetivos específicos: identificar e analisar os conceitos utilizados pela CSDH; identificar e analisar as diretrizes de ação propostas pela Comissão; comparar os conceitos de determinação social e determinantes sociais. Método: pesquisa qualitativa, que utiliza dados de fonte secundária - o documento da CSDH A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion. Publicado em 2010, o documento oferece a construção teórica e as diretrizes das ações de enfrentamento aos determinantes sociais da saúde propostas pela Comissão. Os resultados foram analisados pela metodologia da análise de discurso, para apreender a estrutura do discurso, o posicionamento da CSDH. Resultados: o construto teórico da Comissão não considera as contradições advindas da exploração do trabalho como fonte da riqueza e da desigualdade social, mas incorpora termos que remetem à estrutura social, como estratificação social e posição sócio-econômica. A dimensão histórica está ausente na teoria dos determinantes sociais da saúde, que retoma conceitos e formato originais do campo da Saúde Pública, como a multicausalidade, a circularidade entre doença e pobreza e o risco. O uso recorrente de termos relacionados à hegemonia ideológica neoliberal é necessário para estabelecer mediações que mantêm encobertas as contradições próprias do capitalismo. Baseando-se em um conceito impreciso de equidade, as ações propostas são focalizadas, tomam como objeto a vulnerabilidade e o risco individuais e têm como finalidade a responsabilização individual pela saúde e a liberdade de escolha, como o empowerment. As diretrizes de ação propostas aproximam-se ao ideário da promoção da saúde. Considerações finais: entende-se que a opção teórica da Comissão é intencional e alinhada com o atual regime de acumulação capitalista - dependente da organização flexível do trabalho - não constituindo uma mudança de perspectiva em relação ao objeto, representa uma inovação apenas no plano retórico. O referencial teórico-prático dos determinantes sociais da saúde é insuficiente para subsidiar o enfrentamento das desigualdades sociais e seus resultados no processo de saúde. Compreende-se que as práticas da Saúde Coletiva, como o monitoramento crítico e práticas emancipatórias, a partir da uma perspectiva de luta de classes, podem contribuir para responder à desigualdade nos perfis epidemiológicos. / Introduction: The discourse of the Comission on Social Determinants of Health (CSDH), established by the World Health Organization (WHO), is the object of study of this paper. The socio-economic context, result of neoliberal policies, has deepen worldwide social inequality, resulting from the capitalist accumulation regime. In 2003, CSDH, instituted by the WHO, assumed as goal the documentation of evidences of actions and policies to promote equity in health and articulate a global movement for it to be reached. CSDH publishes have become a worldwide reference on health equality. Writers of the Collective Health field indentified important limitations and contradictions in its theoretical-methodological formulation, although some perceive an advance in this initiative. The Collective Health has established itself as the field theories and practices that overcome the naturalization of the health process. The theoretical goal of this study is the social determination of health theory, which affirms that the classes society, founded on the exploitation of labor, produces different body distress and strengths arisen from the specificities of labor, which determines the different ways of living of different social groups. Epidemological profiles are the object of work of Collective Health, composed by the social reproduction profiles and the health-disease profiles, defined trought critical epidemiology researches. Objeticve: to analyze the CSDH discourse. Specific objectives: to identify and analize the concepts used by CSDH; to identify and analyze the action guidelines proposed by the Comission; to compare the concepts of social determination and social determinants. Methodological Procedures: qualitative research, using secondary source data - CSDH document A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion. Published in 2010, this document offers the theoretical construction and guidelines of coping actions toward the social determinants of health proposed by the Comission. The results have been analyzed through the discourse analyses method, to seize the structure of the discourse, the CSDH positioning. Results: the Comission\'s theoretical construct does not consider the contradictions from labor exploitation as the wealth and social inequality source, but it incorporates terms that refers to the social structure, as social stratification and socio-economical position. The historic dimension is absent on the social determinants of health theory, which recaptures original concepts and form from the Public Health field, as multicausality, the circularity between health and poverty, and the risk. The recurrent usage of terms related with hegemonic neoliberal ideology is necessary to establish mediations capable of covering the inherent capitalism contradictions. Based on a imprecise concept of equity, the actions proposed are focused, take the vulnerability and individual risks as an object, and perceive the individual accountability for its health and the freedom of choice as a goal, such as empowerment. The proposed action guidelines approach the Health Promotion ideals. Final considerations: understanding that the Commission\'s theoretical choice is intentional and aligned with the current capital accumulation regime - depending on the flexible organization of labor - without changing the perspective toward the object, its innovation is only at the rhetorical frame. The practical and theoretical referential of the social determinants of health is scarce to subsidize the confront of social inequality and its results on the health process. The understanding of how Collective Health practices, and critical monitoring and emancipatory practices, through a class struggle perspective, can contribute to a response toward the inequality on epidemiological profiles.

Introdução - A qualidade da dieta é alvo de influência das desigualdades socioeconômicas. Entretanto, há ausência de evidências quanto ao nível de desigualdade na qualidade da dieta e, embora existam esforços abrangentes para promover dietas mais saudáveis, questões relacionadas à dimensão da equidade em saúde são negligenciadas. Assim, é essencial compreender essas questões para desenvolvimento e implementação apropriada de intervenções específicas em saúde pública. Objetivo - Avaliar a qualidade da dieta da população do município de São Paulo nos anos de 2003, 2008 e 2015 e sua associação com DSS. Métodos - Foram utilizados dados do estudo transversal de base populacional ISA-Nutrição de 2003, 2008 e 2015, com amostra probabilística de adolescentes, adultos e idosos residentes no município de São Paulo. Os dados socioeconômicos e de estilo de vida foram coletados por meio de questionário semiestruturado e o consumo alimentar, por recordatórios alimentares de 24 horas. A qualidade da dieta foi avaliada com base no Índice de Qualidade da Dieta Revisado (IQD-R). Variáveis descritivas foram comparadas utilizando intervalo de confiança de 95%. Diferenças entre as médias dos escores total e dos componentes do IQD-R foram comparados em cada faixa etária, ano de estudo e DSS estruturais. A associação das desigualdades e DSS com a qualidade da dieta baseou-se em modelos de regressão linear múltipla e na estimativa do índice de concentração (IC), que permite identificar a desigualdade relacionada à renda na qualidade da dieta entre indivíduos com diferentes níveis socioeconômicos. Resultados - Observou-se melhora gradual da qualidade da dieta no período de 12 anos, sendo que os idosos foram o grupo etário com melhor pontuação global. O aumento na pontuação para população geral foi observado para frutas totais, frutas integrais, cereais integrais, óleos e sódio. O principal contribuinte para desigualdade socioeconômica na qualidade da dieta em 2003 foi grupo étnico e, em 2008 e 2015, foi renda domiciliar per capita; a idade mostrou-se como fator persistente de desigualdade na qualidade da alimentação ao longo do período estudado. Os IC indicaram que indivíduos de menor renda apresentaram maiores pontuações no IQD-R em 2003; no entanto, houve mudança em favor dos indivíduos de maior renda em 2008 e 2015. Em 2015, observou-se diferenças entre os componentes do IQD-R para escolaridade, renda, ocupação, sexo e etnia, sendo que os componentes cereais integrais, sódio e calorias provenientes de gordura sólida, bebida alcoólica e açúcar de adição estão entre os mais distantes dos valores ideais do índice. Os fatores associados positivamente à qualidade da dieta em 2015 foram número de doenças, renda e categoria \"outros\" de ocupação. Os associados negativamente foram consumo de energia, consumo de álcool, escolaridade, possuir etnia não branca e estar desempregado. Esses fatores explicam a qualidade da dieta em 54%. Conclusões - Os achados referentes às desigualdades observadas são úteis para subsidiar políticas públicas e ações específicas para diferentes níveis de escolaridade, renda, ocupação, sexo, grupo étnico e faixas etárias, além de incentivar ações voltadas ao estilo de vida saudável. / Introduction - Diet quality is influenced by socioeconomic inequalities. However, there is lack of evidence regarding the level of inequalities in diet quality, and whilst there are wide-ranging efforts to promote healthier diets, issues regarding the dimensions of equity in health are neglected. Therefore, it is essential to understand these issues for development and appropriate implementation of specific interventions in public health. Objective - To evaluate diet quality of residents in São Paulo city of 2003, 2008 and 2015 and its association with SDH. Methods - Data from the ISA-Nutrition cross-sectional study of 2003, 2008 and 2015 were used, with a probabilistic sample of adolescents, adults and older adults residents in São Paulo city. Socioeconomic and lifestyle data were collected through a semi-structured questionnaire and food consumption, through 24-hour dietary recalls. The diet quality was assessed based on the Revised Brazilian Healthy Eating Index (BHEI-R). The descriptive variables were compared using a 95% confidence interval. Differences between BHEI-R means, and its components were compared across age group, year of study and structural SDH. The association of inequalities and SDH with diet quality was based on multiple linear regression models and on the concentration index (CI), which allowed the identification of income-related inequality in diet quality among individuals with different socioeconomic levels. Results - We observed that the BHEI-R scores gradually improved over 12-years, with older adults showing the greatest improvement. The increase in overall population score was observed for total fruits, whole fruits, whole grains, oils and sodium. The main contributor to socioeconomic inequality in diet quality in 2003 was ethnic group, and in 2008 and 2015, it was per capita household income; age was a persistent factor of inequality in diet quality over the years. Concentration indices indicated that individuals with lower income had higher scores on BHEI-R in 2003; however, there was a shift in favor of higher income individuals in 2008 and 2015. In 2015, there were differences among BHEI-R components for education, income, occupation, sex and ethnic group, and the components whole grains, sodium and calories from solid fat, alcoholic beverage and added sugar are among the furthest from the index reference values. Factors positively associated with diet quality of residents in São Paulo city in 2015 were number of diseases, income and \"other\" category of occupation. Factors negatively associated were energy, alcohol consumption, education, ethnicity nonwhite and being unemployed. These factors explain the diet quality in 54%. Conclusions - The observed inequalities are useful to subsidize public policies and specific actions for different levels of education, income, occupation, sex, ethnic group and age groups, as well as to encourage actions aimed at a healthy lifestyle.

Submitted by Renata Lopes (renatasil82@gmail.com) on 2016-02-29T19:08:35Z No. of bitstreams: 1 brunosilvademoraesgomes.pdf: 5234078 bytes, checksum: f758f73d8d6457d6c218f4ce13347261 (MD5) / Approved for entry into archive by Adriana Oliveira (adriana.oliveira@ufjf.edu.br) on 2016-03-03T14:34:26Z (GMT) No. of bitstreams: 1 brunosilvademoraesgomes.pdf: 5234078 bytes, checksum: f758f73d8d6457d6c218f4ce13347261 (MD5) / Made available in DSpace on 2016-03-03T14:34:26Z (GMT). No. of bitstreams: 1 brunosilvademoraesgomes.pdf: 5234078 bytes, checksum: f758f73d8d6457d6c218f4ce13347261 (MD5) Previous issue date: 2013-03-08 / CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / O Projeto Município Saudável objetiva agregar esforços multidirecionais em prol de melhorias na qualidade de vida nas areas urbanas com enfoque na saúde pública. Entende-se por saúde um estado de completo bem estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença e enfermidade. Neste contexto, o trabalho vem suprir a lacuna sobre trabalhos com aplicação quantitativa acerca do tema Espaço Urbano Saudável. O trabalho objetiva primeiramente identificar e mapear os espaços urbanos saudáveis no Brasil, verificando a existência de clusters espaciais no indicador de saúde urbana e nos Determinantes Sociais da Saúde (DSS) e as mudanças nestes ao longo do tempo. Além disso, identificar quais os determinantes sociais da saúde são capazes de influenciar o indicador de saúde urbana. Para a consecução desses objetivos utiliza-se a análise da base de dados por quartis, com comparações e teste t de médias além da Analise Exploratória de Dados Espaciais (AEDE). Considera-se saudável o espaço urbano que possuir o indicador de saúde urbana no primeiro quarto da distribuição em dois anos consecutivos, sendo obrigatoriamente um deles 2010 (possíveis espaços urbanos saudáveis), além disso, tem que possuir no mínimo quatro dos DSS em melhores condições que a média dos possíveis espaços urbanos saudáveis. Como resultados destacam-se: i) a crescente aleatoriedade dos espaços urbanos saudáveis, face as políticas públicas no Brasil serem cada vez mais de cunho local; ii) dos 1224 espaços urbanos analisados 149 podem ser classificados como possivelmente saudáveis; desses, 55 são considerados saudáveis; iii) os espaços urbanos saudáveis estão concentrados nas Regiões Sul e Sudeste; iv) os Estados do Acre, Roraima, Rondônia, Tocantins e Mato Grosso não possuem nenhum candidato a espaço urbano saudável; v) as políticas que visam melhorar a qualidade de vida nos espaços urbanos devem ser integradas, bem como principalmente direcionadas para os espaços urbanos das Regiões Norte, Nordeste e Centro Oeste a fim de corrigir as disparidades locais. / The Healthy City Project aims multidirectional joint efforts towards improving the quality of life in urban areas with a focus on public health. This dissertation considers health as a state of complete well-being, physical, mental and social, and not merely the absence of disease and infirmity. The present study contributes to the literature at least in three directions. First, Brazilian database provide an opportunity to exploit spatial heterogeneity, identifying spatial clusters in urban health indicator and Social Determinants of Health (SDH). Secondly, it is also possible to analyze changes in urban health conditions over time. Finally, the exercise proposed here also points out which of the social determinants of health are able to influence the urban health indicator. It is worth mentioned that the empirical approach adopted in this study is based on a Spatial Data Analysis (ESDA) jointed with quantile comparisons. In this sense, to be considered as a healthy urban space, a spatial unit must possess the indicator of urban health in the first quartile in two consecutive years, one of them being compulsorily 2010 (possible healthy urban spaces), moreover, must have at least four of the DSS in better condition than possible average healthy urban spaces. The results are: i) the increasing randomness of healthy urban spaces, face public policies in Brazil are increasingly imprint location, ii) of the 1224 analyzed 149 urban spaces can be classified as possibly healthy; these, 55 are considered healthy iii) healthy urban spaces are concentrated in the South and Southeast, iv) the states of Acre, Roraima, Rondônia, Tocantins and Mato Grosso have no candidate to healthy urban space, v) policies to improve the quality of living in urban areas must be integrated and targeted mainly for the urban spaces of the North, Northeast and Midwest to correct local disparities.

Submitted by Geandra Rodrigues (geandrar@gmail.com) on 2018-04-18T10:56:17Z No. of bitstreams: 1 rodrigodemartinalmeida.pdf: 1545092 bytes, checksum: 867683f208ae95160982b0697b1b73c3 (MD5) / Approved for entry into archive by Adriana Oliveira (adriana.oliveira@ufjf.edu.br) on 2018-04-20T12:47:44Z (GMT) No. of bitstreams: 1 rodrigodemartinalmeida.pdf: 1545092 bytes, checksum: 867683f208ae95160982b0697b1b73c3 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-04-20T12:47:44Z (GMT). No. of bitstreams: 1 rodrigodemartinalmeida.pdf: 1545092 bytes, checksum: 867683f208ae95160982b0697b1b73c3 (MD5) Previous issue date: 2015-02-26 / A tuberculose (TB) é uma doença existente há milhares de anos e estima-se que um terço da humanidade esteja infectada pelo bacilo da doença, com mais de oito milhões de casos novos ao ano. O aumento do número de casos de TB se deve a fatores diversos, como as condições de moradia e outros Determinantes Sociais da Saúde, mas nada modificou tanto sua evolução como a pandemia do vírus da imunodeficiência humana (HIV). A associação desta co-infecção é sinérgica, interativa e recíproca, impactando no curso das duas patologias. A taxa média global de co-infeccção está entre 9 e 18%, embora encontrem-se taxas de até 80% na África. Percebe-se, todavia, baixa cobertura do exame anti-HIV no Brasil, entre outros fatores, porque o exame só é realizado mediante autorização do paciente. Este estudo transversal objetivou descrever a população de pacientes (n=231) com TB, no período de março de 2008 a fevereiro de 2010, atendidos em centros de referência em Juiz de Fora, município com a segunda maior prevalência de TB do estado de Minas Gerais, além de estimar a prevalência de HIV nesses pacientes, estratificando-os de acordo com 3 blocos de variáveis: uso de drogas, de comportamento sexual e socioeconômicas, avaliando os possíveis fatores associados à co-infecção e maior vulnerabilidade, através de dados de um questionário estruturado. Mais de dois terços dos pacientes do estudo eram do sexo masculino, a maior parte da amostra era negra ou parda e mais de 90% da amostra estava na faixa etária economicamente produtiva. A sorologia para HIV detectou 13,0% de co-infecção para o total do estudo e 18,1% quando se descartam os dados ignorados (28,1% dos pacientes sem resultado de HIV por diferentes motivos). As variáveis que mostraram associação com HIV positivo (p≤0,10) na análise bivariada foram o tipo de moradia, condição de ocupação, estado civil, número de parceiros sexuais ao longo da vida, orientação sexual, tabagismo, alcoolismo, uso de drogas ilícitas e uso de drogas injetáveis. Essas variáveis foram incluídas no modelo de regressão logística binária hierarquizado por blocos- uso de drogas, comportamento sexual e socioeconômicas, nessa ordem. No modelo final, mostraram-se significativas o uso de drogas injetáveis, o número de parceiros sexuais ao longo da vida e a condição de ocupação (p≤0,05). Pacientes que nunca trabalharam ou não estavam trabalhando apresentaram risco aumentado para HIV, (OR= 7,49 IC 95% 1,17- 47,9) em relação aos que trabalhavam. Pacientes que tiveram entre 4 e 9 parceiros apresentaram maiores riscos quando comparados aos que tiveram entre nenhum e 3 parceiros (OR= 26,7 IC95% 1,95 - 365,4), e, quanto ao uso de drogas injetáveis, os usuários apresentaram maiores riscos que os não usuários (OR= 26,0 IC95% 1,43- 472,4). O modelo final apresentou uma variável de cada bloco, reforçando a interconexão entre os fatores que geram a associação HIV/TB. Portanto, o processo de co-infecção deve e precisa ser visto de forma multifatorial e abranger ações sociais e políticas, especialmente quanto à realização da sorologia para HIV, tanto para evitar o crescimento das taxas de incidência e prevalência, quanto para o cuidado dos pacientes já co-infectados, trazendo melhorias à Saúde Coletiva. / Tuberculosis (TB) is a disease existing for thousands of years and it is estimated that one third of humanity is infected with the bacillus of the disease, with more than eight million new cases a year. The increase in the number of TB cases is due to several factors, such as quality of housing and other social determinants of health, but nothing changed its evolution as the pandemic of human immunodeficiency virus (HIV). The co-infection is synergic, interactive and has a reciprocal impact on the course of both diseases. The overall average rate of co-infection is between 9 and 18%, rates of up to 80% are found in Africa. It is well-known, however, the reality of low coverage of HIV testing in Brazil, among other factors, because the examination is carried out only after the authorization of the patient. This cross-sectional study aimed to describe the patient population (n = 231) with TB, from March 2008 to February 2010, seen at referral centers in Juiz de Fora, a city with the second highest prevalence of TB in the state of Minas Gerais, and estimate the prevalence of HIV in these patients, stratifying them according to three blocks of variables: drug use, sexual behavior and socioeconomic status, evaluating the possible factors associated with co-infection and increased vulnerability through data obtained from a structured questionnaire. More than two thirds of the study patients were male, the majority of the sample was black or brown and more than 90% of the sample was in the economically productive age group. The HIV test detected 13.0% of co-infection for the total study (28.1% of patients without the HIV test result, were considered) and 18.1% when missing data were discarded. The variables associated with HIV (p≤0,10) in the bivariate analysis were the type of housing, employment status, marital status, number of sexual partners over a lifetime, sexual orientation, smoking, alcoholism, illicit drug use and injection drug use. These variables were included in the regression model, a multiple covariates dichotomous logistic model with hierarchical blocks - by drug use, sexual behavior and socioeconomic status, in that order. In the final model, the following variables were significant: use of injectable drugs, the number of sexual partners over a lifetime and the occupation (p ≤ 0.05). Patients who have never worked or were not working presented an increased risk for HIV (OR = 7.49 95% CI 1.17- 47.9) than those who worked. Patients who had between 4 to 9 partners had higher risk compared to those who had none and between 3 partners (OR = 26.7 95% CI 1.95 to 365.4) and on the use of injectiable drug users had higher risk than nonusers (OR = 26.0 95% CI 1.43- 472.4). The final model showed a variable of each block, reinforcing the interconnection between the factors that generate the HIV / TB association. Therefore, the co-infection should and must be seen in a multidisciplinary way and address social and political actions, especially the performance of HIV serology, both to prevent the growth of the incidence and prevalence rates, as for patient care already co-infected, bringing improvements to Public Health.

Submitted by Geandra Rodrigues (geandrar@gmail.com) on 2018-07-24T14:23:49Z No. of bitstreams: 0 / Approved for entry into archive by Adriana Oliveira (adriana.oliveira@ufjf.edu.br) on 2018-07-25T15:03:13Z (GMT) No. of bitstreams: 0 / Made available in DSpace on 2018-07-25T15:03:13Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2018-06-25 / A neoplasia de mama é responsável pelo maior número de óbitos por câncer em mulheres. O Brasil tem diretrizes para o rastreamento do câncer de mama desde 2004, mas a cobertura populacional continua abaixo do recomendado. Os determinantes sociais que influenciam a cobertura do rastreamento e a sobrevivência ainda são pouco estudados. Propõe-se elaborar um modelo conceitual da determinação social da sobrevivência do câncer de mama em mulheres, baseado em evidências, e aplicar este modelo em estudos epidemiológicos. Propõe-se também investigar a distribuição espacial da cobertura de rastreamento mamográfico nas regiões de saúde do Brasil e os fatores associados. Para elaboração do modelo conceitual, fez-se uma revisão integrativa, com busca sistemática nas bases de dados LILACS e MEDLINE com os descritores de assunto "neoplasias da mama", "análise de sobrevivência" e termos relacionados aos determinantes sociais. Com base neste modelo, estudou-se a sobrevivência em 10 anos de uma coorte de mulheres com câncer de mama acompanhadas em serviço oncológico hospitalar de Juiz de Fora, com setores público e privado. Para investigar a cobertura do rastreamento, fez-se um estudo ecológico de análise espacial em saúde. Existem evidências na literatura de que a posição socioeconômica atual e em etapas anteriores da vida, a condição socioeconômica da área de residência, raça/cor/etnia, características dos serviços de saúde, estilo de vida e suporte psicossocial são determinantes sociais da sobrevivência no câncer de mama; e de que fatores biológicos, como o estadiamento da doença, e as intervenções terapêuticas, são mediadores desta relação. No estudo de sobrevivência, as mulheres de raça/cor negra (HR=2,08; IC95%: 1,48-2,91) e residentes em áreas de menor renda (HR=2,39; IC95%: 1,493,83; comparando o quartil de menor renda com o de maior renda) tiveram pior prognóstico. O principal mediador de raça/cor foi o diagnóstico em estágios mais avançados (proporção mediada=40%; IC95%: 37%-42%), provavelmente por menor acesso ao rastreamento. O estudo ecológico mostrou grandes desigualdades regionais na cobertura de rastreamento mamográfico, com valor mediano de 21,6% e intervalo interquartílico de 8,1% a 37,9%. Comparada com a região Sudeste, as regiões de saúde da região Centro-Oeste tiveram em média uma cobertura 24,0% menor, as da região Norte 13,9% menor e as do Nordeste 11,0% menor. Os fatores associados a uma maior cobertura mamográfica foram o tamanho e a proporção de urbanização da população, menor desigualdade de renda, maior disponibilidade de mamógrafos e radiologistas e maior eficiência no uso dos mamógrafos existentes. Nos modelos de regimes espaciais, a eficiência no uso dos mamógrafos foi o único fator significativo para todas as grandes regiões. O índice de Gini foi significativo no Sul e Sudeste, o tamanho da população no Sul, a razão de radiologistas no Centro-Oeste e a razão de mamógrafos no Norte. Foram evidenciadas iniquidades regionais na cobertura de rastreamento mamográfico e disparidades raciais e sociais na sobrevivência de mulheres com câncer de mama. A melhora do acesso a ações de rastreamento e diagnóstico precoce do câncer de mama pode contribuir de maneira importante para a redução das iniquidades em saúde. / Breast cancer accounts for the highest number of cancer deaths in women. Brazil has had guidelines for screening for breast cancer since 2004, but population coverage remains low and the survival of woman with the disease is lower than in high-income countries. The social determinants of screening coverage and survival from breast cancer are still poorly studied. It is proposed to elaborate a conceptual model of the social determination of the survival of breast cancer in women, based on scientific evidence, and to apply this model in epidemiological studies. It is also proposed to investigate the spatial distribution of mammographic screening coverage in Brazilian health regions and associated factors. For the elaboration of the conceptual model, an integrative review was carried out, with a systematic search in the LILACS and MEDLINE databases with the subject descriptors "breast neoplasms", "survival analysis" and terms related to social determinants. Based on this model, it was studied the survival in 10 years of a cohort of women with breast cancer accompanied at a hospital oncology service in Juiz de Fora, with public and private sectors. To investigate the mammographic screening coverage, an ecological study of spatial analysis in health was made. There is evidence in the literature that current socioeconomic status and in earlier life stages, the socioeconomic conditions of area of residence, race/color/ethnicity, characteristics of health services, lifestyle and psychosocial support are social determinants of survival in breast cancer; and that biological factors, such as staging of the disease, in addition to therapeutic interventions, are mediators of this relationship. In the survival study, women of black race/color (HR = 2.08, 95% CI: 1.48-2.91) and residents in lower income areas (HR = 2.39, 95% CI: 1, 49-3,83, comparing the lowest income quartile with the highest income quartile) had a worse prognosis. The main mediator of race/color was the diagnosis at more advanced stages (mediated proportion = 40%, 95% CI: 37%-42%), probably due to less access to screening. The ecological study showed large regional inequalities in mammographic screening coverage, with a median value of 21.6% and an interquartile range of 8.1% to 37.9%. Compared to the Southeast, the health regions of the Central-West had a 24.4% lower coverage, the North region 13,9% lower and the Northeast 11.0% lower. Factors associated with a greater mammographic coverage were the size and proportion of urbanization of the population, lower income inequality, greater availability of mammography machines and radiologists, and greater efficiency in the use of existing mammography machines. In spatial regime models, efficiency in the use of mammography was the only significant factor for all regions. The Gini index was significant in the South and Southeast, the population size in the South, the ratio of radiologists in the Central-West ant the ratio of mammography machines in the North. Regional iniquities in the coverage of mammographic screening and racial and social disparities in the survival of women with breast cancer were evidenced. Improved access to screening and early diagnosis of breast cancer can contribute significantly to reducing health inequities

Background: The health status of a population is directly associated with the social conditions of the place where they live. Likewise, oral health is also linked to social determinants, especially the individual and family income, access to health services and social interaction. Methods: It is a cross-sectional population-based survey whose target population comprises adults above 18 years, of both sexes, users of the Brazilian Public Health System (BPHS). It aims to evaluate the impact of the Family Health Strategy (FHS) and Bolsa Familia (BF) in oral health of this population, carried in Porto Alegre, in units of the Family Health and Traditional ones. Participants answered a structured interview and had their mouth examined for investigation of oral health. The association between variables was calculated using negative binomial, using the statistical package R 3.0.1.t. Results: A sample of 187 adults was studied, which comprised 127 (68, 2%) women and 59 men (31, 7%). The mean DMFT (decayed, missed and filled teeth) increase according with age, being 1.6 for the age 18-19 years and 23.5 for older than 74 years. DMFT was equal to zero in only 12 participants (6,4%). The number of missed teeth increase with age and brushing frequency and decrease with income and flossing. The number of decayed teeth decrease with age (RR=0.98; 95% CI 0.97-0.98) and in subjects that receive the cash transfer BF (RR=0.89; 95% CI 0.79-0.98). The presence of filled teeth decreased in subjects who live in áreas covered by FHS (rr=0.74; 95% CI 0.52-0.95) area and increase according with age (RR=1.02; 95% CI 1.01-1.03) and in people with frequency of flossing less than once a day (RR=1.47, 95% CI 1.09-1.99). The presence of sound teeth decrease with age (RR 0.98, 95% CI 0.97-0.98) and in areas with FHS (RR=0.89, 95% CI 0.80-0.98). Conclusions: The oral health measured by the DMFT index and its components is associated with both, type of primary healthcare model and income (family income and Bolsa Familia access). In general, the oral health of the studied sample is better than the nationwide mean, translated in the higher number of sound teeth. / Introdução: O estado de saúde de uma população é diretamente associado as condições sociais do local onde ela vive. Da mesma forma, a saúde bucal também é associada a determinantes sociais, especialmente a renda familiar e individual, acesso aos serviços de saúde e convívio social. Métodos: Trata-se de um estudo transversal, de base populacional cuja população alvo compreende adultos acima de 18 anos, de ambos os sexos, usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). Tem como objetivo geral avaliar o impacto dos Programas Saúde da Família e Bolsa Família na Saúde Bucal dessa população e foi realizado no município de Porto Alegre, em Unidades de Saúde da Família e em Unidades Básicas de Saúde. Os participantes responderam a uma entrevista estruturada e tiveram sua boca examinada, após serem informados sobre a natureza do estudo e assinarem um termo de consentimento livre e esclarecido. A associação entre as variáveis foi calculada através de binomial negativa, usando o pacote estatístico R 3.0.1. Resultados: O estudo foi realizado com uma amostra de 187 adultos, que compreendeu 127 (68, 2%) mulheres e 59 homens (31,7%). O CPOD aumentou na amostra de acordo com a idade, sendo 1,6 para a idade 18-19 anos e 23,5 para maiores de 74 anos. O CPOD foi igual a zero para apenas 12 participantes (6,4%). Dentes perdidos estão associados positivamente com a idade e freqüência de escovação e inversamente associados com renda e fio dental. O número de dentes cariados deminuiu com a idade (RR = 0,98, IC,97-,98 95%) e em indivíduos que pertencem ao Bolsa Família (RR = 0,89, IC 95% 0,79-0,98). A presença de dentes obturados é menor em pessoas que pertencem as áreas de ESF (RR = 0,74, IC 95% 0,52-0,95) e aumenta de acordo com a idade (RR = 1,02, IC 95% 1,01-1,03) e em pessoas que usam de fio dental menos de uma vez por dia (RR = 1,47, 95% CI 1,09-1,99). O número de dentes hígidos diminui com a idade (RR de 0,98, IC de 95% 0,97-0,98) e é menor em moradores de áreas adscritas a ESF (RR = 0,89, IC de 95% 0,80-0,98). Conclusão: A saúde bucal medida pelo índice CPO-D e seus componentes está associada tanto ao tipo de modelo de cuidados de saúde primários quanto renda (renda familiar eo Bolsa Família acesso). Em geral, a saúde bucal da amostra estudada é melhor do que a média nacional, demonstrado pelo maior número de dentes hígidos.

Gender inequality is the root cause of the differences in mental disorders prevalence between men and women. The aim of this thesis was to examine social inequalities in mental health, focusing on gender as a critical determinant of mental health and mental illness. In the first chapter, the ways mental health is shaped by gender and other social determinants are discussed. Gender-based discrimination, traditional gender roles, unequal distribution of power and lack of control over life events are the most common risk factors for higher prevalence of mental disorders in women. In the empirical part of this thesis the European countries were grouped based on indicators related to women's mental health. The typology was developed using factor and cluster analyses. Subsequently, logistic regression analysis investigated associations between prevalence of depression and various social determinants of mental health in respondents of the Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE). The results suggest that risk factors for common mental disorders are gender specific.

The objective of this thesis was to defend an alternative approach by health policy makers for improving health outcomes through investing on social factors of peoples' lives, rather than by increasing health expenditures. In order to defend this theory, this master thesis addresses two research questions: Which are the social determinants of health with largest impact on health status of individuals? And what is the statistical correlation between those social determinants of health and self-reported health status, and psychological health, for Germany, Denmark, Spain and Ireland? The first question was answered by developing a comprehensive research among the mostrelevant literature in the field of social determinants of health and the second through the construction of a statistical multiple regression model. According this study the social determinants with largest impact on the health status of individuals are: physical activity, education level, the welfare state, emotional support, socio-economic status, living conditions, working conditions, and life balance. Regarding the results of multiple regression models all variables followed the expected trend and it was possible to proof significant statistical correlation in 7 of the 8 determinants chosen, especially in the cases of working conditions and life balance, where those having problems managing these aspects of life experienced 50% or in some cases 30% of the health status of individuals with positive experiences in these life dimensions.

Esta tese tem o propósito de desenvolver uma argumentação normativa sobre justiça distributiva e saúde. São duas as questões que pautam a pesquisa: o que devemos uns aos outros, enquanto cidadãos de uma sociedade democrática, na promoção e proteção da saúde de nossos concidadãos? Quais obrigações e deveres de justiça que um Estado democrático possui perante a saúde de seus cidadãos? Para respondermos essas questões, inicialmente, buscamos apresentar um entendimento objetivo e publicamente acessível de necessidades de saúde. Essas necessidades estão relacionadas ao funcionamento normal das espécies e impactam o leque de oportunidades disponíveis ao longo de nossas vidas. Dialogando com a teoria da justiça como equidade, de Rawls, e com a extensão dessa teoria proposta por Daniels, defendemos que o conjunto das instituições, dos serviços, dos bens e dos recursos necessários à manutenção, ao reestabelecimento e à provisão de equivalentes funcionais ao funcionamento normal dos cidadãos devem ser distribuído de modo a respeitar o princípio de igualdade equitativa de oportunidades. Em sequência, desenvolvemos uma argumentação sobre o debate contemporâneo dedicado à definição e à defesa do princípio fundamental que deve balizar a justa distribuição dos mais variados distribuenda. Argumentamos que embora a justiça exija uma noção de igualdade (como a de igualdade democrática que defendemos) e não um patamar de suficiência ou um princípio de prioridade, esses critérios normativos podem auxiliar na formulação e na avaliação de políticas públicas e recomendações institucionais. Questionamos os ataques direcionados às teorias igualitárias, defendendo que essas teorias não podem ser reduzidas, nem obrigatoriamente exigem, a aplicação de princípios distributivos igualitários simples. Por fim, nos dedicamos a desenvolver uma argumentação sobre justiça e saúde centrada nas questões dos determinantes sociais da saúde e do gradiente social em saúde. Defenderemos, em diálogo com a literatura empírica sobre a questão, que políticas públicas de saúde devem ser baseadas em um ideal de igualdade democrática e devem assumir como uma pauta central a eliminação de iniquidades de saúde existentes entre grupos sociais, assim como combater injustiças estruturais presentes nas sociedades contemporâneas. / This thesis aims to develop a normative argument about distributive justice and health. Two questions underpin the study: what do we owe each other, as citizens of a democratic society, in the promotion and protection of the health of our fellow citizens? What justice obligations and duties does a democratic State have vis-à-vis the health of its citizens? Firstly, to answer these questions, we seek to present an objective and publicly accessible understanding of health needs. These needs are related to the normal functioning of species and impact the range of opportunities available throughout our lives. Drawing on Rawls\'s theory of justice as fairness, and on the extension to this theory, proposed by Daniels, we argue that the set of institutions, services, goods and resources necessary for the maintenance, reestablishment, and provision of functional equivalents to normal functioning, should be distributed in a way that respects the principle of fair equality of opportunity. Secondly, we develop an argument about the contemporary debate dedicated to the definition and defense of the fundamental principle that should mark the fair allocation of the most varied distribuenda. We argue that although justice requires a notion of equality (such as that the democratic equality we defend) rather than a threshold of sufficiency or a principle of priority, these normative criteria can aid in the formulation and evaluation of public policies and institutional recommendations. We question the attacks directed at egalitarian theories, arguing that these theories can not be reduced, nor do they necessarily require, the application of simple egalitarian distributive principles. Finally, we are dedicated to developing an argument about justice and health centred on the issues of social determinants of health and the social gradient in health. We shall argue, drawing on the empirical literature on the issue, that public health policies should be based on an ideal of democratic equality and should take the elimination of existing health inequities between social groups as a central guideline, as well as combatting present structural injustices in contemporary societies.