Parmi les manifestations de la maltraitance de l’enfant, problème de santé publique, le traumatisme crânien infligé de l’enfant est une des premières causes de mortalité par maltraitance. L’objectif de cette thèse était d’évaluer l’opportunité d’un dépistage de la maltraitance physique de l’enfant. Le premier obstacle mis en évidence était l’imprécision et le manque de standardisation de la définition de la maltraitance physique. Face à cet obstacle,nous nous sommes interrogés sur la perception qu’avaient les professionnels de santé et les parents des urgences pédiatriques du CHU de Bordeaux de la violence physique des parents vis-à-vis de leur enfant. Les professionnels étaient plus tolérants vis-à-vis de ces violences.Une même situation était évaluée différemment selon le professionnel. Nous avons illustré la variabilité de perception d’une même situation lorsque l’enfant ne présente pas encore de conséquences graves de maltraitance à travers un cas clinique de traumatisme crânien infligé,ainsi que les craintes d’une stigmatisation des parents directement en lien avec la difficulté à identifier précocement ces situations et les effets négatifs que peut avoir la prise en charge.Enfin, nous avons simulé par un modèle de Markov, en tenant compte des incertitudes identifiées, l’impact d’un programme de prévention primaire et d’un programme de dépistage du traumatisme crânien infligé. Ce modèle a permis de confirmer l’intérêt d’un programme de prévention primaire. Il a également montré l’importance de déterminer les effets possibles d’une stigmatisation à tort des parents dans le cadre du dépistage pour s’assurer qu’un tel programme ne serait pas néfaste. / Among child abuse, which is a major public health issue, Pediatric Abusive Head Trauma is one of the major causes of death in abused children. The aim of this thesis was to assess the opportunity of screening for physical child abuse. The first identified obstacle was the lack of knowledge about the beginning of physical child abuse, and the vagueness and lack ofstandardization of its definition. Therefore, we conducted a study to assess the perception of physical violence by parents toward their children, by parents and professionals in the emergency department of the university hospital of Bordeaux. The professionals were more tolerant than parents and the perception of a same situation could vary according to the professional. We have illustrated this variation with a clinical case of Pediatric Abusive Head Trauma, when the child had not already serious consequences of child abuse. Similarly, the difficulty of early identification of abused children was responsible for the fear of mother’sstigmatization. And we discussed the impact of management of the children and their mother.Finally, we evaluated the impact of a primary prevention program and screening program ofPediatric Abusive Head Trauma using a Markov model considering identified uncertainties.The simulation confirmed the potential benefits of primary prevention program documentedthe huge uncertainty regarding benefits associated with screening of Pediatric Abusive HeadTrauma. Future research should in particular focus on describing the effects of wrong lyidentifying parents as abusers.

Des prospections réalisées en Equateur (Amazonie et côte pacifique) ont permis la collecte d'un matériel entomologique abondant et diversifié, notamment chez les Psychodopygina. Nos travaux ont permis de réaliser plusieurs travaux de systématique, essentiellement moléculaire. Afin de tester les hypothèses phylogénétiques développées par Galati (2010), nous avons conduit une étude de phylogénie moléculaire chez les Psychodopygina. Basée sur les séquences des domaines D1, C2 et D2 de l'ADNr 28S et sur celles d'une partie du cytochrome b de l'ADNmt, elle inclut 49 espèces représentant les sept genres de la sous tribu et la majorité des sous-genres et séries. Les marqueurs ribosomiques sont mieux adaptés à la problématique que le marqueur mitochondrial. Le genre Psychodopygus est monophylétique. En raison du positionnement de Ny. richardwardi parmi les Trichophoromyia, nous concluons à la paraphylie des genres Nyssomyia et Trichophoromyia. Le genre Psathyromyia est également paraphylétique, tout comme le genre Martinsmyia. Le genre Bichromomyia serait le groupe frère du genre Psychodopygus et la validité du genre Vianniamyia, inclus dans le genre Psathyromyia doit être discutée. Des phylogénies moléculaires plus terminales ont été réalisées par comparaison de séquences de l'ITS2, de l'EF-1α et du cytochrome b.Chez les Psychodopygus de la série Guyanensis, une étude moléculaire couplée à une étude morphologique et morphométrique de morphotypes différents chez Ps. geniculatus, en sympatrie avec Ps. corossoniensis et Ps. luisleoni nous a conduit à décrire une espèce nouvelle pour la science : Ps. francoisleponti.Chez Pa. aragaoi, notre étude pilote basée sur l'analyse de morphotypes différents allopatriques et sympatriques renforce l'hypothèse de l'existence probable d'un complexe d'espèces chez ce taxon. Chez Ny. trapidoi, les analyses moléculaires et enzymatiques conduites sur des exemplaires clairs et foncés ne supportent pas la mise en évidence de deux populations comme cela avait été auparavant démontré. Nos approches épidémiologiques ont permis de mettre en évidence l'ADN d'Endotrypanum monterogeii chez plusieurs exemplaires de Ny. trapidoi. Si aucun phlebovirus n'a été détecté dans les échantillons étudiés, nous rapportons la présence d'un flavivirus chez Pa. abonnenci. Mots-clés: Psychodopygina, Equateur, ADN ribosomique, ADN mitochondrial, phylogénie, Endotrypanum. / Most Ecuadorian sand flies studied so far belong to Psychodopygina sub tribe and the present research uses morphometric and modern molecular techniques to answer many some questions regarding this taxon in Ecuador. We present phenetic and phylogenetic analyses based on the sequences of the domains D1, C2 and D2 of the 28S rDNA and cytochrome b mtDNA were used to test the classification of Psychodopygina sub tribe proposed by Galati (2010). Our study includes 49 species representing the seven genera included in the sub tribe and its main subgenera and series. The results support the monophyly of the genus Psychodopygus. The genera Psathyromyia, Nyssomyia and Trichophoromyia are paraphyletic. Bichromomyia is the sister group of Psychodopygus and the validity of the genus Viannamyia is doubtful because it is included inside the Psathyromyia genus. Our data strongly suggest the presence of two populations within Ps. geniculatus and the lack of intermediate forms between these two morphotypes incited us to describe a new sympatric species, Psychodopygus francoisleponti.We also carried out a pilot study based on the analysis of different allopatric and sympatric morphotypes of Pa. aragaoi which suggested the existence of a possible complex of species in this taxa.Finally, we analyzed of mitochondrial gene sequences and isoenzymes from Ny. trapidoi collecte from Ecuador and our result did not support the existence of two sibling species within as previously reported in the literature. From an epidemiological point of view, we emphasize the probable vectorial role of Nyssomyia trapidoi for Endotrypanum monterogeii. Moreover, no phlebovirus was detected in the processed sand flies whereas a flavivirus has been found in a pool of Psathyromyia. abonnenci females.Key words: Psychodopygina, Ecuador, ribosomal DNA, mitochondrial DNA, phylogeny, Endotrypanum.

Les événements indésirables médicamenteux (EIM) regroupent à la fois les effets indésirables des médicaments (ADR : Adverse Drug Reactions), considérés comme non évitables et les erreurs médicamenteuses (EM), considérées comme évitables. L’objectif de cette thèse est d’étudier les EIM conduisant à une admission en réanimation.Dans un premier temps, nous avons effectué une revue systématique de la littérature portant sur l’incidence des hospitalisations en réanimation pour EIM. Au total, 11 études ont été intégrées. L’incidence des EIM nécessitant une admission en réanimation variait de 0,37 à 27,4 %. Au total, 17,5 à 85,7 % de ces EIM étaient jugés évitables. Nous avons mené dans un second temps une étude observationnelle d’une durée d’un an dans un service de réanimation médicale d’un hôpital universitaire. Cette étude avait pour objectif d’évaluer l’incidence, l’évitabilité, la sévérité, le coût des EIM responsables d’admissions en réanimation et d’identifier les causes amorces à l’origine des EM.Au total, 743 séjours ont été inclus dont 102 (13,7 %) étaient liés à une EM et 71 (9,6 %) à un ADR. Le taux d’événements évitables était ainsi de 0,59. La non-observance des patients à leur traitement médicamenteux était la principale cause amorce des EM (n = 31/102). Les 102 séjours évitables liés à une EM représentaient un total de 528 journées d’hospitalisation en réanimation, occupant ainsi en moyenne 1,4 lit par jour sur une période d’un an pour un coût total de 747 651 €.Ce travail conclue sur la nécessité d’effectuer des études complémentaires afin d’évaluer les moyens à mettre en œuvre pour réduire l’incidence des EIM responsables d’admissions en réanimation. / Adverse drug events (ADE) include adverse drug reactions (ADR), considered as not preventable and medication errors (ME), considered as preventable. The aim of this thesis is to describe ADE responsible for ICU admissions. First, we conducted a systematic review dealing with the incidence of ADE requiring ICU admission in adult patients. A total of 11 studies were included in the meta-analysis. The reported incidences of ADE requiring ICU admission ranged from 0.37 to 27.4%. Preventable events accounted for 17.5 to 85.7% of the events.To get more insight into this topic and to complete the published data, we performed a one-year observational study in a medical ICU of a teaching parisian hospital. The objectives of the study were to estimate the incidence of ICU admissions due to ADE, to assess preventability, severity and costs of these ADE and to determine the leading causes of medication errors (preventable ADE). A total of 743 admissions were included with 102 stays (13.7%) related to ME and 71 (9.6%) related to ADR. Medication non-compliance was the main leading cause of ME (n = 31/102). The 102 medication error-related admissions accounted for a total of 528 days of hospitalization in the ICU, requiring a mean of 1.4 ICU beds per day over the one-year period, with an associated total cost amounting to 747,651 €.This work concludes that further studies should be performed to assess ways to reduce the incidence of ADE responsible for ICU admissions.

Les revues systématiques sont des outils indispensables à la synthèse des connaissances en évaluation thérapeutique. Il est désormais fréquent que plusieurs traitements soient disponibles pour une même indication. L’objectif des patients et des cliniciens est alors de savoir quels sont, parmi l’ensemble des traitements disponibles, le(s) meilleur(s). Compte tenu de la nécessité de synthétiser les données disponibles pour tous les traitements et de maintenir cette synthèse à jour, notre objectif était d’évaluer les limites du système actuel de synthèse et de développer une méthodologie alternative. Nous avons d’abord évalué la capacité des revues systématiques à prendre en compte l’ensemble des preuves disponibles sur l’effet des multiples traitements. Nous avons utilisé l’exemple des traitements de deuxième ligne du cancer bronchique non à petites cellules métastatique non muté pour EGFR ou de statut inconnu. Nous avons montré que les 29 revues systématiques publiées jusque 2015 sur cette question, considérées collectivement, fournissaient une synthèse fragmentée et non à jour de la preuve disponible. Au moins 40% des 77 essais, des 45 traitements, des 54 comparaisons de traitements et des 28 636 patients n’étaient constamment pas pris en compte dans les revues systématiques. Nous avons discuté les raisons pour lesquelles le système de synthèse des données actuel ne permettait pas de couvrir l’ensemble des données disponibles. Nous avons ensuite développé une nouvelle forme de synthèse de la preuve disponible au cours du temps, la méta-analyse en réseau cumulative et dynamique. Elle consiste à passer d’une série de méta-analyses à une méta-analyse en réseau unique, incluant l’ensemble des traitements disponibles pour une indication donnée, avec une mise à jour du réseau d’essais et de la synthèse des données dès que les résultats d’un nouvel essai deviennent disponibles. Elle débute par une méta-analyse en réseau initiale suivie d’une succession de mises à jour répétées à intervalles réguliers. Nous avons décrit les étapes méthodologiques, et développé le protocole d’une étude de preuve de concept, appliquée aux traitements de deuxième ligne du cancer bronchique non à petites cellules. Enfin, nous avons réalisé la méta-analyse en réseau initiale sur ce même exemple. Nous avons inclus 98 essais randomisés évaluant 60 traitements chez 34 179 patients. Nous avons montré que les traitements par immunothérapie (nivolumab et pembrolizumab) avaient un effet sur la survie globale supérieur aux chimiothérapies et thérapeutiques ciblées actuellement recommandées (nivolumab versus docetaxel HR=0,68 (IC95% 0,55-0,83) ; versus pemetrexed HR=0,65 (0,5-0,83) ; versus erlotinib HR=0,66 (0,51-0,84) and versus gefitinib HR=0,65 (0,51-0,82)). Les résultats étaient similaires pour le pembrolizumab. Pour la survie sans progression, le nivolumab avait aussi un effet supérieur aux quatre traitements recommandés. La méta-analyse en réseau cumulative et dynamique pourrait devenir l’outil permettant de changer de paradigme dans la synthèse des connaissances afin d’améliorer la prise de décision médicale. / Systematic reviews are essential tools to synthesize available evidence for therapeutic evaluation. Multiple treatments are now frequently available for a given condition. Patients and physicians want to know which one is the best among all treatments. Thus we need to retrieve and synthesize all available evidence across all treatments and furthermore to maintain it updated when new evidence and new treatments become available. Our objective was to evaluate the limits of the current ecosystem of evidence synthesis and to develop an alternative methodology. We have first assessed the capacity of systematic reviews to cover all available evidence of multiple treatments. We took the example of second-line treatments of advanced non-small cell lung cancer with EGFR wild-type or unknown status. We have shown that the 29 systematic reviews published in this condition up to 2015, considered collectively, failed to provide a complete and updated synthesis of all available evidence. Almost 40% of the 77 trials, of the 45 treatments, of the 54 treatment comparisons and of the 28,636 patients were always missing from systematic reviews. We have discussed the reasons why the ecosystem of evidence synthesis fails to encompass all available evidence. We then developed a new paradigm to synthesize evidence over time called live cumulative network meta-analysis. This new concept consists in switching from a series of standard meta-analyses to a single network meta-analysis covering all treatments and systematically updated as soon as the results of a new trial become available. Live cumulative network meta-analysis is initiated with a network meta-analysis which is iteratively updated. We have described the methodological steps, developed the protocol of a proof-of-concept study applied to second-line treatments of advanced non-small cell lung cancer. Finally, we have performed the initial network meta-analysis in this condition. We have included 98 trials including 34,179 patients and assessing 60 treatments. We have shown that nivolumab was more effective in term of overall survival compared to docetaxel HR=0.68 (IC95% 0.55-0.83), to pemetrexed HR=0.65 (0.5-0.83), to erlotinib HR=0.66 (0.51-0.84) and to gefitinib HR=0.65 (0.51-0.82). Similar results were found with pembrolizumab. In progression free survival, nivolumab had a more important treatment effect compared to the four recommended treatments. Live cumulative network meta-analysis should become a paradigmatic shift for systematic reviews and meta-analysis in order to improve medical decision making.

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Le genre Cyrtorchis, groupait 18 espèces d’orchidées angraecoïdes endémiques d'Afrique tropicale, était connu pour ses grandes fleurs blanches, odorantes à long éperon bien adaptées pour des études sur la biologie de la reproduction. Il était également connu pour ses problèmes de délimitation taxonomique qui peuvent s’avérer préjudiciables pour la conservation des espèces.La présente thèse de doctorat ambitionne de résoudre les problèmes de délimitation au sein du genre au niveau inter et intraspécifique en utilisant une approche de taxonomie intégrative et de documenter sa biologie de la reproduction.Une inspection visuelle de 1752 spécimens, les analyses morphométriques et phylogénétiques ont été utilisées pour clarifier la taxonomie au sein du genre. L’inspection visuelle a permis de délimiter 27 morphogroupes à priori, desquels un échantillonnage de 171 spécimens représentant 20 morphogroupes a été utilisé pour les analyses morphométriques. Pour les reconstructions phylogénétiques, 69 spécimens représentant 21 des 27 morphogroupes ont été séquencés à partir de six marqueurs moléculaires. La caractérisation des patrons de floraison et l’observation et des pollinisateurs ont été réalisées au Cameroun grâce à un suivi phénologique en ombrière sur trois ans de 494 spécimens vivants représentant 15 taxons, et un suivi de la pollinisation naturelle in situ de deux de ces taxons. L’évaluation des facteurs affectant la production des fruits et des graines viables a été réalisée chez deux espèces du genre à travers 448 tests de pollinisation manuelle pour lesquels l’effet du système de pollinisation et de la limitation des ressources ont été examinés.Les approches morphologiques permettent de distinguer deux groupes correspondant aux deux sections préalablement identifiées pour le genre Cyrtorchis. Les analyses moléculaires quant à elles ne soutiennent que la monophylie d’une des deux sections, Cyrtorchis sect. Cyrtorchis. Huit taxons morphologiquement définis dans le genre incluant trois nouvelles espèces sont également bien supportés par les analyses morphométriques et phylogénétiques. Le point d’insertion des stipites au tier supérieur du viscidium semble être l’un des principaux caractères reproducteurs soutenant la monophylie du genre alors que d’autres traits (tels que la structure du viscidium, la forme des stipites et des lobes latéraux du rostelle) se révèlent être d’importants critères permettant d’inférer des relations phylogénétiques au sein du genre. Au final, cette analyse met en évidence 27 taxons au sein du genre(incluant six nouveaux taxons à décrire), dont 12 taxons, confirmé par les approches morphométriques et/ou phylogénétiques. La phénologie de la floraison des espèces en ombrière montre un pic de floraisons à la grande saison de pluie (entre août et octobre). Un décalage de la floraison est observé chez certains taxons distribués en sympatrie et un asynchronisme de la floraison entre population de la même espèce. La pollinisation naturelle est un évènement rare et difficile à observer chez les deux espèces étudiées (C. letouzeyi et C. okuensis). En effet, le taux de pollinisation/fructification est globalement faible (39 % de fleurs avec les pollinies emportées et 16 % de fruits produits chez C. okuensis ;31-15 % de fleurs avec les pollinies emportées et 7-4 % de fruits produits chez C. letouzeyi), et ce, à cause du nombre réduit des visites des pollinisateurs. Par ailleurs, les pollinisateurs des deux espèces ont été identifiés et la pollinisation par les sphinx est confirmée dans le genre. Les tests de pollinisation manuelles ont révélé que la pollinisation croisée semble être le système de pollinisation le plus efficace pour la production de fruits et de graines viables. Cependant, davantage d’espèces devront être testées pour confirmer ce patron. Les approches multidisciplinaires développées dans ce travail sont des bases solides pour la définition et la mise en œuvre de stratégies efficaces de conservation pour les espèces d’orchidées menacées. Afin de produire une révision taxonomique complète du genre, une phylogénie complète incluant les cinq taxons restants et ceux encore non résolus est nécessaire. Les nouveaux taxons identifiés devraient être décrits et les statuts de conservation évalués pour l’ensemble des espèces reconnues dans le genre. / The genus Cyrtorchis, grouped of 18 angraecoid orchids species endemic to tropical Africa, and was known for its large, white, fragrant flowers with a long spur well suited for studies on reproductive biology. It was also known for its taxonomic delimitation problems, which can be detrimental to the conservation of the species.This PhD thesis aims to address the delimitation problems within the genus at the inter- and intraspecific level using an integrative taxonomic approach and to investigate its reproductive biology.Visual inspection of 1752 specimens, morphometric and phylogenetic analyses was used to clarify the taxonomy within the genus. Visual inspection delineated 27 a priori morphogroups, from which a sample of 171 specimens representing 20 morphogroups was used for morphometric analyses. For phylogenetic reconstructions, 69 specimens representing 21 of the 27 morphogroups were sequenced with six molecular markers. The characterization of flowering patterns and the observation of pollinators were carried out respectively through a three-year shadehouse phenological survey of 494 living specimens representing 15 taxa and a survey of the natural in situ pollination of two taxa in Cameroon. The assessment of factors affecting fruit and viable seed production was carried out in two species of the genus through 448 hand pollination tests for which the effect of pollination system and resource limitation were examined.Morphological approaches allow to distinguish two groups corresponding to the two sections previously identified for the genus Cyrtorchis. Molecular analyses support only the monophyly of on of the sections, Cyrtorchis sect. Cyrtorchis. Eight morphologically defined taxa including three new species are also well supported by morphometric and phylogenetic analyses. The insertion point of the stipites at the rear third of the length of the viscidium appears to be one of the main reproductive characters supporting the monophyly of the genus while other traits (such as the viscidium structure, the shape of the stipites and the lateral lobes of the rostellum) are found to be important criteria for inferring phylogenetic relationships within the genus. Finally this analysis highlights 27 taxa within the genus (including six new taxa to be described), of which 12 taxa, confirmed by morphometric and/or phylogenetic approaches. Flowering of most species at the shadehouse is peaking during the main rainy season (between August and October). However, some sympatric species present non-overlapping flowering periods and an asynchronism of flowering between populations of the same species. Natural pollination is a rare event and difficult to observe in the two studied species. Indeed, the overall pollination/fruiting rate is low (39% of flowers with pollinia removed and 16% of fruits produced in C. okuensis; 31-15% of flowers with pollinia removed and 7-4% of fruits produced in C. letouzeyi) because of the reduced number of pollinators visits. Additionally, both species were found to be pollinated by hawkmoths. Manual pollination tests revealed that cross-pollination appears to be the most efficient pollination system to produce fruits and viable seeds. However, more species will need to be tested to confirm this pattern.The multidisciplinary approaches developed in this work provide a solid basis to define and implement effective conservation strategies for threatened orchid species. To produce a complete taxonomic revision of the genus, a completed phylogeny including the five remaining and the yet unresolved taxa is required. The newly identified taxa should be described and the conservation status assessed for all species recognised in the genus. / Option Biologie des organismes du Doctorat en Sciences / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Revue systématique / La maladie d'Alzheimer (MA) est fréquente chez les personnes avec un syndrome de Down (SD). Cependant, détecter les premiers signes de la maladie est difficile en raison de la déficience intellectuelle (DI), du vieillissement cognitif précoce et de la prévalence élevée de problèmes de santé pouvant affecter la cognition. La MA est souvent diagnostiquée seulement au stade de la démence. L'un des défis est de déterminer si les troubles cognitifs sont liés à la DI ou à un déclin par rapport à un état antérieur. Pour surmonter ce problème, différents instruments d'évaluation sont utilisés, mais ils manquent de sensibilité et de spécificité et les premiers stades de cette maladie posent un défi. L'objectif de cette étude était de passer en revue de manière systématique les instruments permettant de détecter les premiers symptômes de la maladie d’Alzheimer chez les personnes avec un SD. Nous avons utilisé la méthodologie PRISMA pour identifier les articles publiés en anglais avant décembre 2022 dans quatre bases des données: PsycInfo, MEDLINE, Health and Psychosocial Instruments et Embase. Au total, 1 325 articles ont été identifiés, dont 75 pertinents après une sélection minutieuse. Ils portaient sur 40 instruments d'évaluation, tels que des questionnaires, des tests cognitifs et des batteries. Les données provenaient de 17 pays, principalement d'Europe et d'Amérique du Nord, avec 10 021 participants avec une déficience intellectuelle. Parmi eux, 6 708 avaient un syndrome de Down, et les études étaient principalement en anglais. Certains questionnaires/échelles, comme le Dementia Screening Questionnaire for Individuals with Intellectual Disabilities, l’Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly et le Dementia Questionnaire for People with Learning Disabilities, des tests cognitifs tels que le Cued Recall Test, Picture Memory Impairment Screen for People with Intellectual Disability et le Down Syndrome Mental Status Examination, et la batterie National Task Group-Early Detection Screen for Dementia , sont recommandés pour la détection des premiers symptômes de la maladie d’Alzheimer chez les personnes avec un syndrome de Down. Pour une évaluation plus complète, le Cambridge Examination for Mental Disorders of Older People with Down's Syndrome and Others with Intellectual Disabilities est recommandé. / Alzheimer's Disease (AD) is prevalent in individuals with Down Syndrome (DS). However, detecting early signs of the disease is challenging due to intellectual disability (ID), early cognitive aging, and a high prevalence of health issues that can impact cognition. AD is often diagnosed only at the dementia stage. One challenge is determining whether cognitive impairments are linked to ID or a decline from a previous state. To address this issue, various assessment tools are utilized, but their lack of sensitivity and specificity for early stages of AD presents a challenge. The objective of this study was to systematically review instruments for detecting early symptoms of AD in individuals with DS. We employed the PRISMA methodology to identify articles published in English before December 2022 in four databases: PsycInfo, MEDLINE, Health and Psychosocial Instruments, and Embase. A total of 1,325 articles were identified, with 75 deemed relevant after careful selection. They covered 40 assessment instruments, including questionnaires, cognitive tests, and test batteries. Data were sourced from 17 countries, primarily in Europe and North America, involving 10,021 participants with intellectual disabilities. Among them, 6,708 had DS, and the studies were predominantly in English. Some questionnaires/scales such as Screening Questionnaire for Individuals with Intellectual Disabilities, Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly, and Dementia Questionnaire for People with Learning Disabilities, cognitive tests like Cued Recall Test, Picture Memory Impairment Screen for People with Intellectual Disability, and Down Syndrome Mental Status Examination, as well as the National Task Group-Early Detection Screen for Dementia battery, are recommended for detecting early symptoms of AD in individuals with DS. For a more comprehensive assessment, Cambridge Examination for Mental Disorders of Older People with Down's Syndrome and Others with Intellectual Disabilities are recommended.

Malgré des années de recherches sur la douleur et les incapacités chroniques, peu de conclusions claires émergent quant aux facteurs de risque les plus pertinents. La majorité des auteurs s’entendent toutefois sur un fait, les troubles musculo-squelettiques et l’adaptation à leurs nombreuses conséquences est un processus complexe, multidimensionnel et déterminé par l’interaction de facteurs biopsychosociaux. Deux articles sont présentés avec comme objectifs généraux d’identifier les déterminants importants de l’ajustement à un trouble musculo-squelettique. Le premier article consiste en une recension des écrits systématique visant à résumer tous les facteurs pronostiques biopsychosociaux de l’ajustement multidimensionnel aux troubles musculo-squelettiques et examinant leur pertinence à déterminer ces divers indicateurs d’ajustement, principalement la participation au travail, les limitations fonctionnelles, la douleur, la qualité de la vie, la détresse psychologique et la rechute. Les 105 études prospectives recensées et correspondant aux critères d’inclusion et d’exclusion ont été analysés et chaque association significative a été résumée. Par la suite, 68 études qui ont inclus des facteurs sociodémographiques, biologiques, psychologiques et sociaux ont été analysées séparément. Leur qualité méthodologique a été évaluée, un niveau d’évidence a par la suite été établi pour chaque association entre les facteurs de risque et les diverses variables de résultats. Les divergences dans ces associations entre les différentes phases de chronicité ont également été identifiées. Un niveau d’évidence élevée a été découvert concernant le rôle des attentes de rétablissement, certaines pratiques de gestion intégrées de l’incapacité, les stratégies d’adaptation (coping), la somatisation, la comorbidité, la durée de l’épisode symptomatique et un niveau modéré d’évidence a été découvert pour les comportements de douleur. Lorsque vient le temps de prédire les divers indicateurs d’ajustement de sujets souffrant de troubles musculo-squelettiques, chacun tend à être associé à des facteurs de risque différents. Peu de différences ont été relevées lorsque les phases de chronicité ont été prises en compte. Ces résultats confirment la nature biopsychosociale de l’ajustement aux troubles musculo-squelettiques bien que les facteurs psychosociaux semblent être prédominants. Le second article est une étude prospective avec un suivi de 2 et 8 mois. Elle a été menée auprès de 62 travailleurs accidentés, principalement en phase de chronicité et prestataires d’indemnités de revenu de la CSST (Commission en Santé et Sécurité du Travail du Québec). L’objectif de cette étude était d’identifier les déterminants de l’engagement actif dans un processus de retour a travail par opposition à l’incapacité chronique, tout en adoptant une approche biopsychosociale. Cet objectif a été poursuivi en faisant l’étude, d’une part, de la pertinence de facteurs de risque ayant déjà fait l’objet d’études mais pour lesquelles aucun consensus n’est atteint quant à leur utilité prédictive et d’autre part, de certains facteurs de risque négligés, voire, même omis de ce domaine de recherche. Suite à des analyses multivariées, le genre, les attentes de rétablissement en terme de capacité à retourner au travail et l’importance du travail ont été identifiés comme des déterminants de l’incapacité chronique liée au travail. Après 8 mois, l’âge, la consolidation médicale, les symptômes traumatiques, le support au travail et l’importance du travail ont été également identifiés comme des déterminants d’incapacité chronique liée au travail. Ces résultats démontrent l’importance d’aborder l’étude de l’incapacité chronique et de la réinsertion professionnelle selon une perspective multidimensionnelle. Ces résultats corroborent également les conclusions de notre recension des écrits, puisque les facteurs psychosociaux ont été identifiés comme étant des déterminants importants dans cette étude. / Despite years of research on chronic pain and disability, there is yet little consensus on a core set of risk factors. One thing that most agree on, is the fact that musculoskeletal disorders and the adjustment to its consequences is a complex, multidimensional process determined by biopsychosocial factors interacting with one another. Two articles are presented with the overall goal of identifying significant determinants of adjustment to musculoskeletal disorders. The first article is a systematic literature review that aimed at reviewing all pertinent biopsychosocial prognostic factors of adjustment to musculoskeletal disorders and assessed their relevance in predicting multidimensional outcomes, namely work participation, functional disability, pain, quality of life, psychological distress and recurrence. The 105 prospective studies identified and fitting the inclusion and exclusion criteria were analyzed and all significant associations were summarized. Then, 68 studies that included sociodemoraphic and biopsychosocial risk factors were separately analysed for their methodological quality, level of evidence (LOE) was established for each association between risk factors and outcome variables and existing differences were highlighted between phases of chronicity. Strong evidence was found for recovery expectations, coping, somatization, comorbidity, duration of episode, disability management and moderate evidence was found for pain behaviours. When it comes to predicting different outcomes reflecting the adjustment process of subjects with musculoskeletal disorders, each tends to have a different set of predictors. Few significant differences were found according to phases of chronicity. These results support the biopsychosocial nature of the adjustment to musculoskeletal disorders with a predominance of psychosocial determinants. The second article is a prospective study with follow-ups at 2 and 8 months and was conducted on a sample of 62 mostly chronic occupationally injured workers receiving compensation benefits from the CSST (Quebec Workers’ Compensation Board). The study aimed to identify determinants of active involvement in a return to work process while adopting a biopsychosocial approach. It did so by investigating the pertinence of previously studied risk factors but for which no consensus yet exists, but also by investigating the pertinence of previously neglected or even omitted risk factors. After multivariate analysis, gender, work recovery expectations and importance of work were predictive of work outcomes at 2 months. After 8 months, age, medical consolidation, trauma symptoms, work support and importance of work predicted work outcomes. The results show the importance of approaching chronic work disability from a multidimensional perspective, although corroborating our literature review’s findings that psychosocial variables appear to be more significant predictors in this study.

Contexte et objectif. L’évasion fiscale a généré des pertes annuelles variant entre 2 et 44 milliards au Canada entre 1976 et 1995. Avec la croissance de l’évasion fiscale dans les années 1980 et 1990 plusieurs législations se sont attaquées à ce phénomène en mettant en place des mesures telles que les amnisties, les réformes fiscales et les nouvelles lois. Ces dernières reposent non seulement sur des principes théoriques distincts, mais leur efficacité même est remise en question. Bien que plusieurs auteurs affirment que les criminels en col blanc sont réceptifs aux sanctions pénales, une telle affirmation repose sur peu de preuves empiriques. L’objectif de ce mémoire est donc de réaliser une synthèse systématique des études évaluatives afin de faire un bilan des lois fiscales et d’évaluer leurs effets sur la fraude fiscale. Méthodologie. La synthèse systématique est la méthodologie considérée comme la plus rigoureuse pour se prononcer sur l’effet produit par une population relativement homogène d’études. Ainsi, 18 bases de données ont été consultées et huit études ont été retenues sur les 23 723 références. Ces huit études contiennent neuf évaluations qui ont estimé les retombés des lois sur 17 indicateurs de fraude fiscale. L’ensemble des études ont été codifiées en fonction du type de loi et leur rigueur méthodologique. La méthode du vote-count fut employée pour se prononcer sur l’efficacité des lois. Résultats. Sur les 17 indicateurs, sept indiquent que les lois n’ont eu aucun effet sur l’évasion fiscale tandis que six témoignent d’effets pervers. Seulement quatre résultats sont favorables aux lois, ce qui laisse présager que ces dernières sont peu efficaces. Toutefois, en scindant les résultats en fonction du type de loi, les réformes fiscales apparaissent comme une mesure efficace contrairement aux lois et amnisties. Conclusion. Les résultats démontrent que les mesures basées sur le modèle économique de Becker et qui rendent le système plus équitable sont prometteuses. Les amnisties qui visent à aller chercher des fraudeurs en leur offrant des avantages économiques et en suspendant les peines sont non seulement inefficaces, mais menaceraient le principe d’autocotisation basé sur l’équité. / Introduction and objectives. Between 1976 and 1995, tax evasion has generated losses varying between 2 to 44 billions in Canada. In order to stop the upward trend observed in tax evasion in the 1980s and 1990s, several jurisdictions introduced legal measures such as amnesties, tax reforms and new legislations. Not only these measures rest on different paradigms but their effectiveness has yet to be proven. While it is generally argued that threats of legal sanctions are effective to deal with offenders involved in economic crimes, such a claim rests on weak empirical evidence. By conducting a systematic review, the objective of this thesis is to further our understanding about the effect of tax laws on tax evasion. Method. Systematic review is referred to as the most suitable method to review a body of literature on a given subject and to determine its effect on a particular outcome. We searched 18 databases that led to the identification of 23,723 references. Overall, 8 studies containing 9 evaluations met inclusion criteria and were kept for the review. These studies assess the effect of tax laws on a total of 17 variables. All studies were assessed based on the type of law and their methodological robustness. The vote-count method was then used to identify effective measures. Results. Out of the 17 outcomes, 7 indicate that laws have no effect on tax evasion while 6 show increases in tax evasion indicators. Only 4 outcomes were in the expected direction. On the other hand, by grouping results according to the type of measures, tax reform appears as the only effective intervention. Conclusion. Our results suggest that programs based on Becker’s economic model and that promote equity are promising. Amnesties seeking to identify tax evaders by offering economic advantages and sanction immunity are not only ineffective but could compromise a system based on self-assessment, which rest on the principle of perceived equity.

La téléréadaptation, tout comme d’autres champs en télésanté, est de plus en plus interpelée pour la prestation de services. Le but de ce projet de thèse est d’enrichir l’évaluation de la téléréadaptation afin que les connaissances qui en découlent puissent venir soutenir la prise de décision d’acteurs impliqués à différents niveaux en téléréadaptation. Le premier article présente une revue systématique dont l’objectif était de faire synthèse critique des études en téléréadaptation. La revue rassemble 28 études en téléréadaptation, qui confirment l’efficacité de la téléréadaptation pour diverses clientèles dans différents milieux. Certaines des études suggèrent également des bénéfices en termes de coûts, mais ces résultats demeurent préliminaires. Cette synthèse critique est utile pour soutenir la décision d’introduire la téléréadaptation pour combler un besoin. Par contre, les décideurs bénéficieraient aussi de connaissances par rapport aux changements cliniques et organisationnels qui sont associés à la téléréadaptation lorsqu’elle est introduite en milieu clinique. Les deux autres articles traitent d’une étude de cas unique qui a examiné un projet clinique de téléréadaptation dans l’est de la province de Québec, au Canada. Le cadre conceptuel qui sous-tend l’étude de cas découle de la théorie de structuration de Giddens et des modèles de structuration de la technologie, en particulier de l’interaction entre la structure, l’agent et la technologie. Les données ont été recueillies à partir de plusieurs sources (groupes de discussion, entrevues individuelles, documents officiels et observation d’enregistrements) suivi d’une analyse qualitative. Le deuxième article de la thèse porte sur le lien entre la structure, l’agent et la culture organisationnelle dans l’utilisation de la téléréadaptation. Les résultats indiquent que les différences de culture organisationnelle entre les milieux sont plus évidentes avec l’utilisation de la téléréadaptation, entraînant des situations de conflits ainsi que des occasions de changement. De plus, la culture organisationnelle joue un rôle au niveau des croyances liées à la technologie. Les résultats indiquent aussi que la téléréadaptation pourrait contribuer à changer les cultures organisationnelles. Le troisième article examine l’intégration de la téléréadaptation dans les pratiques cliniques existantes, ainsi que les nouvelles routines cliniques qu’elle permet de soutenir et la pérennisation de la téléréadaptation. Les résultats indiquent qu’il y a effectivement certaines activités de téléréadaptation qui se sont intégrées aux routines des intervenants, principalement pour les plans d’intervention interdisciplinaire, tandis que pour les consultations et le suivi des patients, l’utilisation de la téléréadaptation n’a pas été intégrée aux routines. Plusieurs facteurs en lien avec la structure et l’agent ont contraint et facilité l’intégration aux routines cliniques, dont les croyances partagées, la visibilité de la téléréadaptation, le leadership clinique et organisationnel, la disponibilité des ressources, et l’existence de liens de collaboration. La pérennité de la téléréadaptation a aussi pu être observée à partir de la généralisation des activités et le développement de nouvelles applications et collaborations en téléréadaptation, et ce, uniquement pour les activités qui s’étaient intégrées aux routines des intervenants. Les résultats démontrent donc que lorsque la téléréadaptation n’est pas intégrée aux routines cliniques, elle n’est pas utilisée. Par contre, la téléréadaptation peut démontrée certains signes de pérennité lorsque les activités, qui sont reproduites, deviennent intégrées aux routines quotidiennes des utilisateurs. Ensemble, ces études font ressortir des résultats utiles pour la mise en place de la téléréadaptation et permettent de dégager des pistes pour enrichir le champ de l’évaluation de la téléréadaptation, afin que celui-ci devienne plus pertinent et complet, et puisse mieux soutenir les prises de décision d’acteurs impliqués à différents niveaux en téléréadaptation. / Telerehabilitation, like other telehealth applications, has been increasingly used to provide health services. The goal of this thesis is to enrich the field of telerehabilitation evaluation such that it can better contribute to informed decision making of those involved in telerehabilitation at different levels. The first article is a systematic review of telerehabilitation studies and it was conducted in order to provide a critical synthesis of the current telerehabilitation literature. The revue included 28 studies of telerehabilitation, which, overall, confirmed the efficacy of telerehabilitation when used with a variety of clienteles in different settings. Some of the studies also suggest that there may be some cost benefits associated with telerehabilitation although the findings remain preliminary. Such a synthesis of the literature can contribute to some decisions regarding the pertinence of introducing telerehabilitation. However, decision makers also need information regarding the clinical and organizational changes that are associated with telerehabilitation when implemented in a clinical setting. The next two articles contain the results of a single case study that was centered on a telerehabilitation clinical project implemented in the eastern part of the province of Quebec, in Canada. A conceptual model was developed to guide this study, and it was based on Giddens’ Theory of Structuration and on models of technology structuration, in particular drawing upon the notion of the interaction between structure, agent and technology. Data was collected from several sources (focus groups, interviews, official documents and observation of recordings) and was analyzed using a qualitative analysis approach. The second article in this thesis examined the relationship between structure, agent and organizational culture with respect to telerehabilitation use. The results indicate that differences in organizational culture between the centres are more visible when telerehabilitation is used, which can in some cases lead to conflicts, while in other cases create opportunities for change. In addition, organizational culture also played a role in shared beliefs linked to the technology. Lastly, the results suggest that telerehabilitation could be used to bring about changes in organizational culture. The third article examined how telerehabilitation became integrated into existing clinical practices, how it contributed to the development of new routines and explored the sustainability of telerehabilitation. The results indicate that some activities, namely interdisciplinary care plans were integrated into clinical routines, while consultations and patient follow-up were not. Several factors related to the structure and agent were found to facilitate or hinder the integration of telerehabilitation into routine practices, including shared beliefs, the visibility of telerehabilitation activities, the clinical and organizational leadership, the availability of resources and the existence of collaborations. Sustainability was also observed when telerehabilitation use became more generalized and novel applications were developed, although this was only found to occur for activities which had integrated into routine practice. The results therefore suggest that when telerehabilitation is not integrated into routine practices, it will not be used, but that, on the other hand, telerehabilitation may be sustainable for activities which are repeated and then integrated into routine day-to-day clinical activities. Together, these studies put forth findings which can be useful when implementing new telerehabilitation programs. They also help elucidate directions for future research in order to enrich the field of telerehabilitation evaluation so that it may become more pertinent and comprehensive to support decision-makers involved at all levels of telerehabilitation.