Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Cette thèse porte sur l’analyse spatiale de problèmes de santé publique rencontrés en Afrique subsaharienne. Dans une première étude, nous avons analysé les variations spatiales de la prévalence du VIH au Burundi et les déterminants socio-comportementaux chez les personnes âgées de 15 à 49 ans à partir des données de l’Enquête Démographique et de Santé (EDS) de 2010. Dans une deuxième étude, nous avons analysé l’évolution de la répartition spatiale de la prévalence du retard de croissance chez les enfants âgés de moins de 3 ans en Côte d’Ivoire à partir des données des EDS de 1994, 1998-1999 et 2011-2012. Pour ces deux études, nous avons tout d’abord prédit en des points non échantillonnés les niveaux de prévalence du problème étudié, soit par la méthode des noyaux, soit par la méthode du krigeage ordinaire. Nous avons ensuite procédé à la détection des agrégats spatiaux ou clusters par la méthode de Kulldorff puis à l’identification de zones de différents risques par la méthode du partitionnement oblique du territoire. Finalement, nous avons utilisé la modélisation spatiale pour identifier les facteurs associés. Ces techniques d’analyse spatiale présentent de nombreux avantages mais également de nombreuses limites que nous soulignons. / This thesis is about the spatial analysis of public health issues in sub-Saharan Africa. In a first study, we analysed the spatial variations of HIV prevalence and the socio-behavioral determinants among people aged 15 to 49 in Burundi using 2010 Demographic and Health Survey (DHS) data. In a second study, we analysed the evolution of the spatial distribution of stunting prevalence among under-three children in Côte d’Ivoire using 1994, 1998-1999 and 2011-2012 DHS data. For both studies, we first predicted the prevalence levels of the public health issue under study in unsampled points by the kernel method or ordinary kriging. We then identified clusters using the Kulldorff’s method and zones of different risks using the oblique partitioning method of the study area. Finally, we used spatial modeling to identify associated risk factors. These spatial analysis techniques have not only many advantages but also many limitations that we emphasize.

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El documento digital no refiere asesor / Publicación a texto completo no autorizada por el autor / Determina las características clínicas de los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana que presentan retinitis por Citomegalovirus en tratamiento TARGA del Hospital Nacional Luis N Saenz. El estudio es descriptivo, observacional, transversal, retrospectivo. Se incluyeron a 31 pacientes con VIH+ diagnosticados con retinitis por CMV en el Hospital Nacional LNS- PNP durante el periodo de estudio 2009 - 2011. La recolección de los datos incluyó las características sociodemográficas, historia clínica y oftalmológica. Las características sociodemográficas frecuentes fueron ser mayores de 30 años (67.7%), varones (83.9%) y tener un tiempo de enfermedad mayor de 24 meses (61.3%). Las infecciones oportunistas fue la característica más frecuente (93.5%), siendo la tuberculosis (67.7%) y candidiasis (45.2%) los agentes de mayor proporción. El contacto sexual múltiple fue el comportamiento sexual de mayor proporción (80.6%). Los flotantes y los flashes fueron los síntomas más frecuentes (19.4%) junto con una rápida y progresiva disminución de la agudeza visual menor de 20/50 (87%); al igual que un recuento de linfocitos T CD 4 menor de 40 cl/ul (58.1%). Se concluye que las principales características fueron pacientes mayores de 30 años, varones y con un tiempo de enfermedad mayor de 24 meses, con Infecciones oportunistas y el antecedente de CMV previo, contacto sexual múltiple. Síntomas clínicos frecuentes fueron flotantes y los flashes, y pobre agudeza visual y recuento de linfocitos T CD 4 menor de 40 cl/ul. / Trabajo académico

Les femmes représentent un tiers des personnes vivant avec le VIH en France. Les trois parties de cette thèse visent à explorer les principaux aspects cliniques de la maladie (causes de décès, morbidité grave) ou de la vie des femmes (ménopause) afin d’identifier des recommandations spécifiques pour la prise en charge des femmes dans un contexte d’accès aux soins similaire à celui des hommes.Les causes de décès des femmes infectées par le VIH ont été décrites grâce à l’enquête nationale ANRS EN19, Mortalité 2005. Les femmes décédaient plus fréquemment que les hommes de causes liées au sida (43% vs. 34% chez les hommes). Elles décédaient moins souvent de causes hépatiques (13 % vs. 16%), de cancers non sida-non hépatiques (14% vs. 17%) et de maladies cardiovasculaires (6% vs. 9%). La morbidité grave des patients infectés par le VIH a été étudiée au sein de la Cohorte ANRS CO3-Aquitaine, entre 2000 et 2008. Le taux d’incidence annuelle d’hospitalisation a diminué de moitié entre 2000 et 2008 (146 à 69 pour 1000 PA). Globalement, ce taux ne différait pas entre les femmes et les hommes. Les causes les plus fréquentes de morbidité grave conduisant à une hospitalisation étaient : les infections bactériennes, les événements sida, psychiatriques, hépatiques, hématologiques, infections virales, événements digestifs, infections parasitaires et les événements cardiovasculaires. Toutes ces causes ont eu une baisse de leur incidence annuelle entre 2000 et 2008 chez les hommes et les femmes, exceptés les événements hématologiques (de 2,5 à 15,1 pour 1000 PA), hépatiques (2,5 à11,5) et cardiovasculaires (6,3 à 14,2) qui ont augmenté chez les femmes. L’âge de survenue de la ménopause étudié grâce à une enquête menée au sein de la Cohorte ANRS CO3-Aquitaine était de 49 ans en médiane et 12% des femmes ont eu une ménopause précoce, survenant avant l’âge de 40 ans. L’origine africaine (RR : 8,2) et l’antécédent de toxicomanie IV (RR : 2,5) étaient liés à la survenue plus précoce de la ménopause. En conclusion, les femmes infectées par le VIH en France décèdent plus souvent de sida, mais présentent une morbidité grave caractérisée par une prédominance de complications non classant sida. Dans un contexte d’accès aux soins similaires à celui des hommes infectés par le VIH, les femmes ont un profil de maladies associées traduisant à la fois leurs co-morbidités (co-infections par les hépatites) ou l’inflammation chronique du VIH (maladies cardio-vasculaires) qui nécessitent d’être détectées précocement et prises spécifiquement en charge. / Women represent one third of HIV-infected patients in France. The objective of this thesis was to study the clinical features (causes of death and severe morbidity) and the age and determinants of menopause of these patients in a context of equal access to care for all HIV-infected patients.Causes of death of HIV-infected women were identified in 2005, in a nation-wide survey (ANRS EN19, Mortalité 2005). Women died more often than men from AIDS-related causes (43% vs. 34%) and less frequently from hepatic (13% vs. 16%), non-AIDS non-hepatic cancers (14% vs. 17%) and cardiovascular diseases (6% vs. 9%). Severe morbidity was studied within the ANRS CO3-Aquitaine Cohort between 2000 and 2008. Annual incidence rates of hospitalization globally decreased for men and women from 146 per 1000 PY in 2000 to 69 in 2008. The most frequent causes of severe morbidity leading to hospitalization were: bacterial infections, AIDS events, psychiatric, hepatic, hematologic events, viral infections, digestive events, parasitical infections and cardiovascular events. All events had decreased between 2000 and 2008 in men and women excepted for hematologic (2.5 to 15.1 per 1000 PY), hepatic (2.5 to 11.5) and cardiovascular (6.3 à 14.2) events that increased overtime in women. Age at onset and associated factors of menopause were determined within the ANRS CO3-Aquitaine Cohort. Median age at menopause was 49 years and 12% reached menopause before 40 years (premature menopause). African origin (HR: 8.2) and history of injecting drug use (HR: 2.5) were associated with earlier menopause.In conclusion, HIV infected women in France, die more often from AIDS events but present with a predominantly non-AIDS severe morbidity. In a context of similar access to care than men, women’s health care should take into account their co-morbidities (hepatitis co-infections) and the cardiovascular complications of a long term HIV infection.

Les thérapeutiques antirétrovirales ont permis d’augmenter la survie des personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Cependant, de nombreuses comorbidités non liées au VIH émergent et sont une préoccupation majeure dans la prise en charge des patients. L’activation, l’inflammation et l’immunosénescence pourraient jouer un rôle majeur dans ce processus. De nombreux marqueurs existent pour mesurer ces dysfonctionnements et ils ont souvent été considérés sans prendre en compte leurpossible interdépendance. Les objectifs de cette thèse était i) de proposer une combinaison de ces marqueurs, ii) d’évaluer l’association entre la combinaison de ces marqueurs et la présence des comorbidités, et iii) d’évaluer l’association entre la combinaison de ces marqueurs, et le risque de survenue des comorbidités et de la mortalité chez des PVVIH inclus dans la sous étude CIADIS de la cohorte ANRS CO3 Aquitaine. Nous avons identifié deux scores : le score CIADIS cellulaire et soluble. Le score cellulaire était plutôt associé à la multimorbidité et à la survenue d’une nouvelle comorbidité quelle qu’elle soit. Le profil des dysfonctionnements immunitaires sous-jacent était différent lorsque l’on s’intéressait aux comorbidités séparément. Ces résultats soutiennent l’hypothèse que différents profils d’activation, d’inflammation et de sénescence sous-jacents pourraient être impliqués dans le développement de différentes comorbidités. Nos résultats montrent que des analyses intégrant de nouveaux biomarqueurs pourraient accroître la compréhension des comorbidités. Nous allons continuer de travailler sur l’identification des profils de dysfonctionnements immunitaires pour des comorbidités spécifiques. / Antiretroviral therapies have improved the survival of HIV-infected people. However, many non-HIVrelated comorbidities occur and represent a major concern in patient care. Activation, inflammation and immunosenescence could play a major role in this process. Many markers can measure those dysfunctions and they are often used without accounting for their possible interdependency. The objectives of this thesis were i) proposing a combination of those markers, ii) assessing the association between the combination of markers and the presence of comorbidities and iii) assessing the association between the combination of markers and the risk of occurrence of comorbidities and mortality in HIV-infected patients included in the sub-study CIADIS from cohort ANRS CO3 Aquitaine. We identified two scores: the cellular and the soluble CIADIS scores. The cellular score was mostly to multimorbidity and occurrence of any kind of new comorbidity. The profile of underlying immune dysfunctions was different when looking separately at the comorbidities. These results support the assumption that several underlying profiles of activation, inflammation and senescence could be involved in the development of different comorbidities. Our results show that integrating new biomarkers in analyses could improve the understanding of comorbidities. We will continue to work on the identification of profiles of immune dysfunctions for some specific comorbidity.

La tuberculosis (TB) es la infección oportunista más común en los pacientes infectados con el VIH en países en desarrollo. La isoniacida (INH) es recomendada para la prevención de la TB latente sin embargo el cumplimiento representa un problema. Objetivo: Identificar factores personales asociados con el cumplimiento de la quimioprofilaxis (QP) con isoniacida en los pacientes infectados con el VIH. Metodología: Se realizó un estudio transversal, usando los registros de los pacientes que habían recibido INH en el programa para el control de las enfermedades de transmisión sexual PROCETSS del Hospital Nacional Dos de Mayo; durante el periodo de 01 de enero de 2001 al 31 de diciembre de 2003. Se identificó la ficha de QP de 480 pacientes, pero sólo se localizó a 100 pacientes de forma no aleatoria, de ambos sexos mayores de 18 años de edad a quienes se les aplicó un cuestionario validado. Se obtuvieron datos demográficos, personales, clínicos y de consumo de alcohol y drogas. Las variables fueron analizadas de acuerdo a la relación que guardaban con la condición del cumplimiento de la QP a través de un análisis descriptivo, para identificar los factores asociados con el mismo se usó el análisis univariado y multivariado. Resultados: De 480 pacientes que habían recibido INH sólo se localizó a 100 (21%) pacientes. La tasa de cumplimiento en la población fue de 19%, mientras que en los localizados fue 40%. Hay una diferencia significativa entre la tasa de cumplimiento usando la definición del Hospital 19%, en comparación con la definición de la OMS que alcanza el 53%. El cumplimiento está relacionado con la edad, fue mejor en los pacientes mayores de 40 años y con el periodo en que el paciente tomó la QP. Las otras variables no guardan relación con el cumplimiento. Conclusiones, la diferencia encontrada entre la tasa de cumplimiento definida por el Hospital y por la OMS sugiere revisar la definición operacional para QP debido a que se estaría subestimando el cumplimiento, además de evaluar la eficacia de la QP con INH. Los factores personales no guardan relación con el cumplimiento excepto por la edad. Se hace necesario mejorar los mecanismos de registro de datos, debido a que se observó que los pacientes que cuentan con mayor información en los registros muestran mejor cumplimiento. De otro lado se sugiere investigar factores institucionales e implementar un programa de educación permanente para los pacientes sobre la importancia de la QP. -- Palabras claves: cumplimiento, quimioprofilaxis, isoniacida, VIH. / -- Tuberculosis (TB) is the most common opportunistic infection in HIV patients in developing countries. Isoniazid is recommended for the prevention the latent TB; however the compliance is a problem. Objective: Identify personal factors associated with compliance of chemoprophylaxis with isoniazid in patients infected with HIV. Methods: a cross-sectional study, using records of patients who received isoniazid in the program to control sexually transmited diseases PROCETSS Hospital Dos de Mayo, from 1 January 2001 to December 31, 2003. Record was identified 480 patients, but only 100 patients were located in a non-random, of both sexes, over 18 years of age who were administered a validated questionnaire. We obtained demographic data, personal, clinical and consumption of alcohol and drugs. The variables were analyzed according to the relationship stored on condition of compliance with the QP. Descriptive analysis was used. To identify factors associated with the same analysis was used univariate and multivariate. Results: Of 480 patients who received INH was located only 100 (21%) patients. The compliance rate in the population was 19%, while those patients located was 40%. Is significant difference between the rate of compliance using the definition of Hospital 19% compared with the WHO definition reaches 53%. Compliance is related to age, was better in patients older than 40 years and the period in which the patient took the QP. The other variables unrelated to compliance. Conclusion, the difference found between the rate of compliance defined by the Hospital and WHO suggests reviewing the operational definition for QP because compliance would be underestimated, and to evaluate the effectiveness of INH prophylaxis. Personal factors unrelated to compliance except for age. It is necessary to improve the mechanisms for recording data, because it was observed that patients who have more information in the record show better compliance. On the other hand it is suggested to investigate institutional factors and implement a continuing education program for patients on the importance of chemoprophylaxis. -- Key words: compliance, chemoprophylaxis, isoniazid, HIV. / Tesis

Analiza la variación a través del tiempo del valor de la DO de la prueba de EIA y su posible relación con factores de riesgo en los participantes VHS-2 positivo del estudio Comunidades Positivas (C-POS) 2008. Se analizan los datos de 198 participantes, entre ellos se considera los tres valores de DO del EIA para detectar infección por VHS-2 (muestra basal y dos seguimientos), conducta sexual y estado serológico para VIH y Sífilis. La DO promedio de la muestra basal es 1.5 (±0.81; 95% IC). La edad promedio es 30.8 años (±7.08; 95% IC), 49 (24.75%) participantes presentaron VIH, 59 (29.8%) Sífilis y 18 (9.09%) tienen coinfección VIH/Sífilis. De todos, 139 participantes manifietan tener práctica sexual receptiva (70.20%), 50 reportan ser modernos (25.25%) y 9 penetrativos (4.55%). Se observa diferencias significativas en la comparación del seguimiento1 (media 1.522) versus la medición basal (mediana1.791; valor p>0.001; 95% IC) y el seguimiento2 (mediana 1.338; valor p=0.004; 95% IC) pero no al subclasificarlos en grupos (valores p obtenidos entre 0.046-0.722; 95% IC). El estudio concluye que no existiría variación de las DO al ser subclasificado por la conducta sexual y serología del paciente. / Tesis

En France et en Italie, le sida et l’hépatite b touchent de façon massive les migrants qui proviennent d’Afrique Subsaharienne, majoritairement ceux vivant des situations de précarité politique, sociale et économique. Depuis 2010 on assiste dans ces deux pays à un intérêt croissant des politiques publiques autour de l’hépatite b, celle-ci étant de plus en plus associée au VIH dans les stratégies de lutte mises en place au sein des populations migrantes. En dépit de ce constat les difficultés concernant l’accès aux soins et aux droits se sont accrues pour les migrants vivant avec ces deux infections dans les deux pays. En croisant les trajectoires politiques des deux infections et leur utilisation dans le domaine des politiques migratoires, cette thèse présente et analyse les modalités de prise en charge du sida et de l’hépatite b au sein des migrants « primo-arrivants » originaires d’Afrique Subsaharienne. Ce travail entend démontrer que ces pratiques de prise en charge, telle qu’elle se pratique aujourd’hui en France et en Italie, sont partie prenante de la construction de nouvelles formes d’inégalité. L'analyse est comparative et associe une étude microsociale et ethnographique des pratiques quotidiennes de prise en charge des patients migrants atteints du sida et de l’hépatite b – des pratiques observées dans deux structures qui s'occupent des migrants « primo-arrivants » à Paris et à Rome (Comede à Paris, Samifo à Rome) – et une étude macrosociale portant sur la traduction des évolutions politiques de la santé des migrants et de la lutte contre le VIH et l’hépatite b, et ce du niveau international à celui des deux pays concernés, la France et l’Italie. / In France and in Italy, AIDS and hepatitis B profoundly affect migrants from sub-Saharan Africa, particularly those living under precarious political, social, and economic conditions. Since 2010, when the AIDS epidemic had normalized in Western countries, in France and Italy there has been increasing interest in public policies regarding hepatitis B, which is associated more and more with HIV, and disease control strategies for migrant populations. Despite this, following a recent tightening of migration policies, difficulties with accessing healthcare and with asserting one’s rights have increased for migrants living with these two infections in France or in Italy. Building on the intersection of the policy trajectories for these two infections and their use in the area of migration policies, this thesis presents an analysis of the way the treatment of AIDS and hepatitis B currently in effect in France and in Italy for newly arrived migrants from sub-Saharan Africa contributes to the development of new forms of inequality. The analysis is comparative and associated with a microsocial and ethnographic study of the everyday treatments for migrant patients afflicted with AIDS and hepatitis B that are provided by two entities that take care of newly arrived migrants in Paris and in Rome (Comede in Paris, Samifo in Rome), and a macrosocial study of the translation of policy developments in regard to the health of migrants and the fight against AIDS and hepatitis B at the international level and at the national level in France and Italy.

L’épidémie de VIH en Guyane est souvent présentée comme généralisée. Cependant, certains groupes semblent plus particulièrement touchés. Parmi ces groupes vulnérables, les travailleuses du sexe tiennent une place particulière compte tenu de la fréquence des rapports transactionnels dans la région. Ces échanges économico‐sexuels dépassent les frontières puisque de nombreux clients venant de Guyane rencontrent des travailleuses du sexe à Oiapoque, ville brésilienne frontalière. Malgré l'importance potentielle de la prostitution dans la dynamique de l'épidémie VIH, peu de données existent sur le sujet dans la région.L’objectif principal de cette étude était de répondre à ce manque de données et de décrire les connaissances, attitudes et pratiques des travailleuses du sexe en Guyane et à Oiapoque afin de pouvoir ajuster au mieux les actions de prévention.Les résultats des enquêtes menées en Guyane et à Oiapoque en 2010 et 2011 ont mis en lumière un certain nombre de faits favorisant la progression de l’épidémie au sein des travailleuses du sexe, mais également favorisant la diffusion de l’épidémie en population générale. Ainsi l’utilisation du préservatif n’était pas toujours adéquate et bien qu’elle était constante avec les clients, elle l’était beaucoup moins avec les partenaires intimes, dans un contexte de multipartenariat fréquent. Le taux de dépistage à Oiapoque était particulièrement faible également. Au‐delà de l’aspect individuel, le cadre structurel impactait clairement la vulnérabilité des travailleuses du sexe. Ainsi, la non‐disponibilité des traitements à Oiapoque, la précarité dans laquelle se trouvent les personnes et le cadre législatif des deux pays représentent des obstacles majeurs à la prise en charge destravailleuses du sexe.Différents niveaux de lecture sont nécessaires pour essayer de percevoir la complexité des comportements face au risque de transmission du VIH parmi les travailleuses du sexe. C’est à chacun de ces niveaux qu’il faut envisager la prévention, et non plus au seul niveau individuel, pour qu’elle puisse être efficace. Cette prévention doit, elle‐même, être envisagée plus globalement pour apporter une réponse efficace à l’épidémie de VIH en combinant des éléments de prévention comportementale, biomédicale et structurelle. / The HIV epidemic in French Guiana is often described as generalized. However, some vulnerable groups appear particularly affected. Among these groups, female sex workers hold a special place because of the frequency of transactional relationships in the region. These sexual‐economic exchanges go beyond the borders since many customers from French Guiana solicit female sex workers in Oiapoque, the Brazilian border town. Despite the potential importance of sex work in the HIV epidemic, there is scarce data on the subject in the area.The main objective of this study was to address this knowledge gap and to describe the knowledge, attitudes and practices among female sex workers in French Guiana and Oiapoque in order to optimize and subsequently evaluate prevention.The results of the survey conducted in French Guiana and Oiapoque in 2010 and 2011 highlighted a number of events promoting the spread of the epidemic among female sex workers, but also promoting the spread of the epidemic in the general population. Thus, condom use was not always adequate. Although it was consistent with the customers, it was much less with intimate partners, in a common multiple sexual partnerships context. The HIV screening rate was particularly low in Oiapoque as well. Beyond the individual aspect, the structural framework clearly impacted the vulnerability of female sex workers. Thus, the non‐availability of treatment in Oiapoque, the precariousness in which people live and the legislative framework of the two countries are major barriers to female sex workers’ support.Different levels of understanding are necessary to disentangle the complexity of behaviors facing the risk of transmission of HIV among female sex workers. Prevention must be considered at each level, not only at the individual level, to be effective. Furthermore, prevention must be considered more generally to provide an efficient response to the HIV epidemic by combining behavioral, biomedical and structural prevention elements.