Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Le circuit du médicament à l’hôpital comporte quatre principales phases successives pour la prise en charge du patient hospitalisé : prescription, dispensation, administration, suivi du traitement. Toutefois, le médicament en tant que produit dispose traditionnellement d’un circuit logistique comprenant les étapes de sélection, achat et gestion de stocks. Chacune de toutes ces étapes du circuit du médicament fait intervenir différents acteurs et la pharmacie hospitalière en reste l’organe pivot à l’hôpital. La performance et la sécurisation du circuit du médicament font partie intégrante d’un système de santé efficace et doivent constituer une priorité du système de soins.Madagascar se trouve dans un contexte d’extrême pauvreté alors que 40% des dépenses de santé sont à la charge des ménages. Dans ce contexte, l’opérationnalité d’une pharmacie hospitalière est essentielle dans les hôpitaux publics dont les utilisateurs principaux sont particulièrement les populations de classe moyenne ou pauvre. Or, cette pharmacie hospitalière n’est qu’en phase de structuration à ce jour pour deux raisons : le manque d’effectifs pharmaceutiques disponibles pour ce secteur et la politique pharmaceutique hospitalière nationale encore mal définie.L'objectif de cette thèse est de contribuer à l’amélioration de l’accessibilité et de la qualité des soins de la population dans les hôpitaux publics de Madagascar en proposant un modèle optimal et justifié du circuit du médicament en tenant compte des ressources humaines, matérielles et financières. Dans une première étape, afin de compléter la littérature grise disponible au pays, une description et une analyse de l’organisation et du fonctionnement de la pharmacie hospitalière ainsi que de tout le circuit du médicament dans les hôpitaux publics ont été réalisées par une recherche qualitative. Pour cela, des interviews semi-structurés des acteurs de santé du circuit ont été menés. Les résultats mettent en évidence les lacunes en termes de cadrage de l’organisation et du fonctionnement de la pharmacie hospitalière à Madagascar. Le circuit du médicament est compliqué : sans méthode standardisée de référencement des médicaments, quantification des besoins ne tenant pas compte de méthodes validées, gestion des stocks manuelle rendant difficile la supervision, prescription sans protocoles thérapeutiques standards, délivrance nominative par du personnel non qualifié, administration sans assistance pharmaceutique. Par la suite, un focus sur l’approvisionnement, l’essentiel des activités actuelles de la pharmacie hospitalière malgache dans le circuit du médicament, a été réalisé dans un établissement hospitalier de référence choisi. Une étude rétrospective évaluative du circuit de médicaments traceurs : les antidouleurs a été menée. Les principaux indicateurs sont des indicateurs harmonisés de gestion des achats et des stocks définis par l’OMS. Le calcul des différents indicateurs montre un système d’approvisionnement suboptimal. Les pratiques de référencement, d’achat, de commande et de gestion des médicaments devront être définies. Pour arriver à cerner les priorités stratégiques de mise en œuvre de ces améliorations à Madagascar, une enquête d’évaluation auprès des acteurs de santé les plus impliqués dans le circuit du médicament a été conduite sur les 75 recommandations internationales sur le futur de la pharmacie hospitalière en terme de leur importance, de leur capacité de mise en œuvre efficace et de leur réalisabilité. 32/75 (42,7%) de ces recommandations internationales pourraient être priorisées. Sur la base de tous ces préalables, un modèle optimal d'organisation du circuit du médicament à l’hôpital est proposé et sera mis à la disposition du Ministère de la Santé pour être testé dans les hôpitaux publics. Le modèle visera principalement une « pharmaceutisation » des ressources humaines et des différentes étapes du circuit du médicament. / Hospital drug supply chain consists of four major phases in patient management: prescription, dispensing, administration and monitoring of the treatment. However, as a product, medicine has traditionally logistic supply chain including selection, procurement and stock management. Each of these steps of drug supply chain involves different actors but hospital pharmacy remains their focal point in hospital. Drug supply chain performance and safety are essential parts of an effective health care system and had become priorities for public health.Madagascar is a very poor country whereas 40% of health expenditures in charge of households. In this context, making operational the hospital pharmacy is essential in public hospitals whose main users are especially the middle class and the poor. Yet, hospital pharmacy is only on a structuring phase for two reasons: the lack of available pharmacists for this sector and the unclear national pharmaceutical policy for hospitals.The objective of this thesis is to contribute to the improvement of accessibility and quality of public health care in public hospitals of Madagascar by providing a proposal of an optimal and justified model of drug supply chain taking account the human, material and financial resources.First, description and analysis of hospital pharmacies and the drug supply chain in public hospitals were done from qualitative research. For that purpose, semi-structured interviews have been conducted with health actors of the supply chain. The principal issue perceived by interviewees was the heterogeneity of the system in terms of technical and financing management. The drug supply chain is not under control: no internal procedure has been established for the selection of pharmaceutical products, the quantification of needs is complex, the stock management is difficult to supervise, a standard prescription protocol is lacking, the dispensing is performed by unqualified staff, no pharmaceutical preparation is manufactured in the hospitals and the administration occurs without pharmaceutical support. Then, we focused on procurement, the essential of current activities of Malagasy hospital pharmacies in drug supply chain. Our retrospective and evaluative study was conducted in a university hospital and utilized indicators for assessing the procurement management of medicines and preventing stock-outs and overstocking. The calculations of these indicators show a suboptimal drug supply chain. The drug supply chain needs some improvements. In order to define some strategic priorities of the implementation of these improvements, a survey on health actors was conducted in line with the international recommendations for hospital pharmacy. 32/75 (42,7%) of these recommendation could be conducted according to the participants. An optimal organizational model of drug supply chain is proposed and will be made available to the Ministry of health to be tested in public hospitals. This model aims at implementing the « pharmaceutization » of the resources and the different steps of the drug supply chain.

L'usage excessif et inapproprié des antibiotiques a été décrit dans le monde entier depuis 25ans, tant en ville qu'à l'hôpital. En plus des effets délétères sur les patients l'utilisation abusive des antibiotiques contribue à l'émergence de résistances bactériennes et à l'augmentation des dépenses hospitalières. Dans les années 1990 plusieurs organisations du monde de la santé ont publié des plans et des recommandations visant à contrôler les consommations en antibiotiques afin de limiter la pression de sélection sur les bactéries et d'en diminuer les coûts. Au CHU de Nancy une politique de bon usage des antibiotiques a été instaurée au milieu des années 1990 puis renforcée en 2006, avec une réorganisation complète du mode prescription et de la délivrance des antibiotiques dans tout l'établissement. Une équipe opérationnelle en infectiologie (EOI) composée d'un infectiologue et d'un pharmacien est intervenue dans une partie des services afin d'améliorer la qualité des prescriptions. Pour évaluer l'impact de l'intervention de l'EOI sur les consommations antibiotique et les coûts qui en découlent, une étude contrôlée en cluster avant/après a été réalisée .Nous avons comparé les consommations globale et par classes antibiotiques ainsi que les coûts « avant » et « après » dans 2 groupes (contrôle et intervention).Les résultats ont montré qu'après l'intervention de l'EIO les consommations globales avaient diminué de 34% dans le groupe intervention et de 3% dans le groupe contrôle ( P=0,003). Pour une même activité, la réduction du coût était 14 fois plus élevée dans le groupe intervention. Nous pouvons donc avancer que l'intervention d'une EOI constitue un moyen efficace pour réduire la consommation hospitalière en antibiotiques et les coûts qui en découlent. / Overuse and inappropriate use of antibiotics has been described worldwide for about 25 years, in both community and hospital settings. In addition to its deleterious effect on patients, antibiotic misuse can lead to the emergence of bacterial resistance and increased the cost of hospitalization. Indeed, during the 1990s several organizations published plans to control the costs of antibiotics and limit selective pressure on microorganisms through surveillance and interventions promoting rational use. An antimicrobial policy has been implemented at the University Hospitals of Nancy since the mid-1990s. This antibiotic policy was therefore reinforced the beginning of 2006, changes included complete reorganization of the methods of prescribing and delivering antibiotics in all wards of the University hospitals of Nancy. In addition, an Operational Multidisciplinary Antibiotic Team (OMAT) including an infectious disease physician and a clinical pharmacist was established in some wards. To evaluate the effectiveness of this OMAT, in reducing the hospital antimicrobial consumption and costs a cluster controlled "before-after" study was performed. We compared consumption of antibiotics overall and by therapeutic class and cost savings between "before" and "after" in both groups (control and intervention). The results of this study have shown that overall consumption of antibiotics decreased after implementation of the OMAT by 34% in the intervention group and by 3% in the control group (p = 0.003). For the same activity, the total cost savings were 14-fold higher in the intervention group. Establishment of an operational multidisciplinary team may be an effective way to reduce hospital antibiotic use and cost.

Les flux, le droit et les politiques du commerce mondial, et les standards consensuels non étatiques applicables aux domaines tels que l’environnement, la santé, la sécurité, etc. s’influencent mutuellement. Ils affectent également les processus identifiés comme « gouvernance globale ». L’interface de ces trois thèmes a constitué le principal point d’intérêt de ma recherche. Dans cette thèse, mon objectif général était non seulement de décrire l’interface, les pratiques et les diverses conjonctures pertinentes du droit et des standards dans le contexte de la globalisation du commerce transfrontalier, mais aussi, et même surtout, de les évaluer d’une façon critique. L’idée-clé de ma thèse était d’inclure différents types de normativités non-juridiques globales dans le droit, et ensuite de les soumettre à une analyse de légitimité plus juste et plus cohérente. Les ambitions susmentionnées ont émergé car aujourd’hui, dans le désordre juridique global, les normativités hybrides échappent tout simplement à la plupart des approches traditionnelles de droit et de légitimité, ces derniers étant principalement construits sur les prémisses liées, directement ou indirectement, à la souveraineté de l’État moderne. Un résultat méthodologique général de cette réorientation se situe dans l’argument que le droit, ainsi réorienté, pourrait alors effectuer une tâche fondamentalement différente de celle qu’il aurait eu sur la base d’une théorie juridique plus traditionnelle (positiviste), plus descriptive (sociologique), ou plus normative (critique), si utilisées à elles seules. Le message principal des ambitions précitées est que le droit peut et doit être repensé de manière que tout type de normativités globales dotées d’impressionnante force normative et régulatrice, mais avec une légitimité sociale douteuse, puisse être inclut dans le droit, exactement aux fins d’évaluer leur légitimité vis-à-vis du public global. / World trade flows, law and policies and non-state voluntary standards relating to social imperatives, such as environment, health, safety, etc. influence each other. They also affect processes identified as ‘global governance’. These three themes constituted the major crossing point of interest of my research. In this thesis, my general aim was to not only describe the interface, practices, and various relevant occurrences of cross-border trade law and standards in the globalisation context, but also, and indeed especially, to critically assess them. The pivotal idea of my thesis was to include different kinds of global quasi-legal normativities into law, and to submit them to a more just and coherent legitimacy analysis. The abovementioned ambitions emerged because today, hybrid normativities in the global legal disorder simply escape most of more traditional approaches to law and legitimacy, which mainly draw on state sovereignty-related premises. A general methodological outcome of this re-orientation was that law might then carry a fundamentally different task than the one that it would have had on the basis of a traditional jurisprudential (positivist), a descriptive (sociological), or a normative (critical), account alone. The main normative message of the aforesaid ambitions was that law could and should be re-thought in a way that any kind of normativities with impressive global normative and regulatory force, yet with dubious social legitimacy, can be included in it exactly for the purposes of assessing their legitimacy vis-à-vis the global public.

L’imagerie médicale et la 3D, en pleine expansion dans le champ de l'anthropologie biologique, permettent d’explorer les structures internes tout en les préservant. L’étude de la micro-architecture osseuse trabéculaire permet d’appréhender la variabilité de l'os humain à une échelle jusqu'à présent peu explorée. Dans le cadre de cette recherche, cette variabilité est analysée et caractérisée en termes de croissance et de maturation, en fonction des critères individuels d’âge et de sexe, ainsi que dans des contextes pathologiques variés. Les images microtomodensitométriques des métaphyses humérales proximales de 43 sujets immatures (provenant de 3 collections ostéologiques de référence et couvrant l’ensemble des âges du développement) et celles de 8 cas paléopathologiques (représentant 5 étiologies différentes) ont été analysées pour quantifier la micro-architecture osseuse trabéculaire. Nos résultats montrent que cette micro-architecture varie pendant et entre les différentes phases de la croissance. Des corrélations avec l’âge sont mises en évidence, si elles n’expliquent pas suffisamment la variabilité observée pour en faire des estimateurs d'âge précis, il apparaît néanmoins que les variations relevées entre les différents volumes d’intérêt pourraient caractériser différentes périodes de la croissance. Les variables mesurées présentent des différences sexuelles significatives pendant l’adolescence, mais ne peuvent pas en l'état être utilisées pour la diagnose sexuelle. L'étude de la microarchitecture trabéculaire osseuse des sujets pathologiques atteste d’un développement anormal de l’os et donc du statut pathologique de l’individu observé. / Medical imaging and 3D reconstructions are used increasingly by anthropologists; they allow both investigating and preserving internal structures. Study of trabecular bone microarchitecture allows understanding variability of human skeleton at a smaller scale. This variability is observed and characterized in terms of normal growth and maturation according to age and sex, and for several pathological conditions. μCT scans of proximal metaphysis of humerus from 43 immature individuals (coming from 3 identified skeletons collections and representing all periods of age development) and 8 paleopathological cases (corresponding to 5 different etiologies) have been analyzed to quantify bone microarchitecture. Our results show that this microarchitecture varies during and between different phases of growth. Correlations with age are highlighted, even if they do not sufficiently explain the observed variability in order to represent specific age estimators; it nevertheless appears that the variations observed between the different volumes of interest could characterize different periods of growth. The measured variables showed significant sex differences only during the adolescence period, but they cannot be used, in the present state, for sex determination. The study of the trabecular bone microarchitecture of pathological individuals attests of the abnormal development of bone and therefore of their pathological status.

本論文研究藏戲《諾桑王傳》的文本及演出之形成與發展，瞭解其作 為藏族八大藏戲中年代最久遠，流傳範圍最廣，專門演出劇團最多，影響藏戲演出藝術最深，且與藏族文化中的歷史，宗教，文學密不可分的性質後；以《 諾桑王傳》故事乃藏族文化的縮影，以藏戲《諾桑王傳》的演出為藏族凝聚彼此的中介活動之觀點出發；分析本劇中人神關係發生的場景，情節架構，角色類型，事件活動，以建構出藏族文化的內在結構與內涵． 筆者分析出本劇中的變化，對立，排列，及相互連繫的四種人神關係後，對藏傳佛教中苯教與佛教的融合狀況，及對藏族文化中人與苯教神靈，佛教神靈間的交互作用，都有較具體與整合的概念；在此研究基礎上，筆者圖示出佛陀，菩薩，世間大神，地方神，家神的五個藏傳佛教神靈體系，另外並圖示包含大活佛，高級僧人，及最低一等的一般僧人，平民百姓，低賤階級，共三階層的人的體系．故本論文將提供未來藏傳佛教研究者一個參考範例． / The study of the thesis is on the Tibetan opera"chooee- norsan".It spreadingage long and widely.It also has the most many theatrical companies in Tibet,and it has a profound influence on performance art.Besides,it has a deep connection with the history,religion,literature of the Tibet.So,the story is a miniature of Tibetan culture.The present is a liminal activity to curdle the society with these point of view,I analysis the stage,the structure of the plot,the style of role, the activity of the events,and find out four relations between human and god.There are change,oppsite,series,and connection. They build the interior structure and contents of the Tibetan culture.

L'étude du dispositif vestimentaire à la cour de Bourgogne de 1430 à 1455 s'appuie sur l'analyse systématique et informatisée de la comptabilité des ducs de Bourgogne, et s'oriente vers cinq points : décrire la terminologie du costume et son discours écrit ; rapprocher, année par année, la production vestimentaire et les activités de la cour, en regard avec les récits des chroniqueurs ; comprendre l'organisation des approvisionnements basés sur les rapports humains (organigramme,vie du vêtement, tables des fournisseurs) ; analyser les rythmes et niveaux de consommation par personnes et/ou par groupes, avec notamment un point sur le droit de robe à cette période ; comprendre la personnalité vestimentaire de la cour de Bourgogne, avec en particulier une proposition d'explication de la permanence de la couleur noire chez le duc Philippe le Bon. La conclusion s'oriente notamment vers la notion d'évolution, idée centrale de cette étude de 25 ans de costumes dans une société restreinte.

<p>Type 1 diabetes is resulting from the selective destruction of insulin-producing beta-cells within the pancreatic islets. Somatostatin acts as an inhibitor of hormone secretion through specific receptors (sst1-5).</p><p>All ssts were expressed in normal rat and mouse pancreatic islets, although the expression intensity and the co-expression pattern varied between ssts as well as between species. This may reflect a difference in response to somatostatin in islet cells of the two species.</p><p>The Non-Obese Diabetic (NOD) mouse model is an experimental model of type 1 diabetes, with insulitis accompanied by spontaneous hyperglycaemia. Pancreatic specimens from NOD mice at different age and stage of disease were stained for ssts. The islet cells of diabetic NOD mice showed increased islet expression of sst2-5 compared to normoglycemic NOD mice. The increase in sst2-5 expression in the islets cells may suggest either a contributing factor in the process leading to diabetes, or a defense response against ongoing beta-cell destruction.</p><p>Somatostatin analogues were tested on a human endocrine pancreatic tumour cell line and cultured pancreatic islets. Somatostatin analogues had an effect on cAMP accumulation, chromogranin A secretion and MAP kinase activity in the cell line. Treatment of rat pancreatic islets with somatostatin analogues with selective receptor affinity was not sufficient to induce an inhibition of insulin and glucagon secretion. However, a combination of selective analogues or non-selective analogues via co-stimulation of receptors can cause inhibition of hormone production. For insulin and glucagon, combinations of sst2 + sst5 and sst1 + sst2, respectively, showed a biological effect.</p><p>In summary, knowledge of islet cell ssts expression and the effect of somatostatin analogues with high affinity to ssts may be valuable in the future attempts to influence beta-cell function in type 1 diabetes mellitus, since down-regulation of beta-cell function may promote survival of these cells during the autoimmune attack. </p>

Type 1 diabetes is resulting from the selective destruction of insulin-producing beta-cells within the pancreatic islets. Somatostatin acts as an inhibitor of hormone secretion through specific receptors (sst1-5). All ssts were expressed in normal rat and mouse pancreatic islets, although the expression intensity and the co-expression pattern varied between ssts as well as between species. This may reflect a difference in response to somatostatin in islet cells of the two species. The Non-Obese Diabetic (NOD) mouse model is an experimental model of type 1 diabetes, with insulitis accompanied by spontaneous hyperglycaemia. Pancreatic specimens from NOD mice at different age and stage of disease were stained for ssts. The islet cells of diabetic NOD mice showed increased islet expression of sst2-5 compared to normoglycemic NOD mice. The increase in sst2-5 expression in the islets cells may suggest either a contributing factor in the process leading to diabetes, or a defense response against ongoing beta-cell destruction. Somatostatin analogues were tested on a human endocrine pancreatic tumour cell line and cultured pancreatic islets. Somatostatin analogues had an effect on cAMP accumulation, chromogranin A secretion and MAP kinase activity in the cell line. Treatment of rat pancreatic islets with somatostatin analogues with selective receptor affinity was not sufficient to induce an inhibition of insulin and glucagon secretion. However, a combination of selective analogues or non-selective analogues via co-stimulation of receptors can cause inhibition of hormone production. For insulin and glucagon, combinations of sst2 + sst5 and sst1 + sst2, respectively, showed a biological effect. In summary, knowledge of islet cell ssts expression and the effect of somatostatin analogues with high affinity to ssts may be valuable in the future attempts to influence beta-cell function in type 1 diabetes mellitus, since down-regulation of beta-cell function may promote survival of these cells during the autoimmune attack.

Ce mémoire de maîtrise en recherche-création cherche à explorer de deux façons singulières les possibilités littéraires de la construction (ou de la déconstruction) d’un objet saisi comme une totalité. La création s’écrit selon une contrainte stricte : laisser des matériaux produire du récit afin d’en découvrir méthodiquement le vocabulaire, la symbolique et les résonances historiques. Ce sont encore les matériaux qui dictent l’ordre des textes selon leur propre chronologie. L’essai quant à lui, procède d’une recherche semblable par l’analyse de textes choisis de trois auteurs modernes : Georges Perec, François Bon et Francis Ponge. Par la diversité des genres qu’ils expérimentent, par leurs méthodes d’écriture singulières et par la richesse de leurs corpus, ils constituent un terrain privilégié pour des études de cas variées ainsi que pour une synthèse pertinente. Ces deux parties se conjuguent étroitement, dans une expérience ouverte de la littérature. / The following master’s thesis, in both theory and creative writing, aims to explore by two different paths the literary possibilities of the construction (or deconstruction) of an object considered as a totality. The creative writing is bent by a strict rule: to allow chosen materials to awaken a narrative universe where their vocabularies, symbolisms and historical meanings will be revealed. Those same materials determine the order in which the texts are listed. The essay is aiming at similar goals, but proceeds by analysis of three modern authors: Georges Perec, François Bon and Francis Ponge. By the vast number of literary genres they experiment on, by their unique styles and by the richness of their corpuses, they prove to be perfect subjects for both isolated analysis and a common synthesis. The two parts work closely together to provide an open literary experiment.