Cette thèse s’intéresse à la gouvernance de changements en contextes pluralistes. Nous souhaitons mieux comprendre l’exercice de gouvernance déployé pour développer et implanter un changement par le biais d’une politique publique visant la transformation d’organisations pluralistes. Pour ce faire, nous étudions l’émergence et l’implantation de la politique encadrant la création de groupes de médecine de famille (GMF) à l’aide d’études de cas correspondant à cinq GMF. Les cas sont informés par plus de cents entrevues réalisées en deux vagues ainsi que par une analyse documentaire et des questionnaires portant sur l’organisation du GMF. Trois articles constituent le cœur de la thèse. Dans le premier article, nous proposons une analyse de l’émergence et de l’implantation de la politique GMF à l’aide d’une perspective processuelle et contextuelle développée à partir du champ du changement organisationnel, tel qu’étudié en théorie des organisations. Les résultats démontrent que la gestion du changement en contexte pluraliste est liée à de multiples processus prescrits et construits. Nous avons qualifié ce phénomène de régulation de l’action social (regulation of collective action). La conceptualisation développée et les résultats de l’analyse permettent de mieux comprendre les interactions entre les processus, le contexte et la nature du changement. Le deuxième article propose une conceptualisation de la gouvernance permettant l’étude de la gouvernance en contextes pluralistes. La conceptualisation de la gouvernance proposée tire profit de plusieurs courants des sciences politiques et de l’administration publique. Elle considère la gouvernance comme un ensemble de processus auxquels participent plusieurs acteurs détenant des capacités variables de gouvernance. Ces processus émergent des actions des acteurs et des instruments qu’ils mobilisent. Ils permettent la réalisation des fonctions de la gouvernance (la prospective, la prise de décisions ainsi que la régulation) assurant la coordination de l’action collective. Le troisième article propose, comme le premier, une analyse de l’émergence et de l’implantation de la politique mais cette fois à l’aide de la conceptualisation de la gouvernance développée dans l’article précédent. Nos résultats permettent des apprentissages particuliers concernant les différentes fonctions de la gouvernance et les processus permettant leur réalisation. Ils révèlent l’influence du pluralisme sur les différentes fonctions de gouvernance. Dans un tel contexte, la fonction de régulation s’exerce de façon indirecte et est étroitement liée aux fonctions de prospective et de prise de décisions. Ces fonctions rendent possibles les apprentissages et le développement de consensus nécessaires à l’action collective. L’analyse des actions et des instruments a permis de mieux comprendre les multiples formes qu’ils prennent, en lien avec les contextes dans lesquels ils sont mobilisés. Les instruments indirects permettent les interactions (p. ex. commission d’étude, comité ou réunion) et la formalisation d’ententes entre acteurs (p. ex. des contrats ou des protocoles de soins). Ils se sont révélés fondamentaux pour coordonner les différents acteurs participant à la gouvernance, et ce tant aux niveaux organisationnel qu’inter organisationnel. Les résultats démontrent que les deux conceptualisations contribuent à l’étude de la gouvernance du changement. Nous avons développé deux perspectives inspirées par les sciences politiques, l’administration publique et la théorie des organisations et les analyses qu’elles ont permises ont révélé leur complémentarité. Les résultats permettent de mieux comprendre les processus impliqués dans un tel changement ainsi que leur lien avec les efforts déployés aux différents niveaux par les acteurs mobilisant leurs capacités de gouvernance pour influencer et construire la politique GMF. / This thesis is concerned with the governance of change in pluralistic contexts. We wanted to gain a better understanding of the governance processes utilised to develop and implement a public policy aimed at transforming pluralistic organisations. To this end, we conducted a multiple-case study of the emergence and implementation of a policy supporting the creation of family medicine groups (FMG) as it unfolded in five FMGs. The case studies were informed by over 100 interviews conducted in two periods in time as well as from an analysis of documents and questionnaires relating to the organisation of the FMGs. This thesis is essentially composed of three articles. In the first article, we propose an analysis of the emergence and implementation of the FMG policy based on a combined processual-contextual perspective, which has its roots in the field of organisational change, as studied in organisational theory. The results demonstrated that the management of change in a pluralistic context is associated with multiple prescribed and constructed processes. We termed this phenomenon a regulation of collective action. The conceptual framework we developed enabled an analysis which in turn fostered a more enlightened understanding of the interactions that take place between processes, the context and the nature of change. The second article proposes a conceptualisation of governance that enables it to be studied in pluralistic contexts. This framework draws from several branches of political science and public administration. It considers governance as the set of processes involving the participation of many actors, who possess varying degrees of governance capacities. These governance processes are manifested in actors’ actions and the instruments they mobilise. Furthermore, the governance processes consist of three types of functions—avenue-prospecting, decision-making and regulation—which together serve to coordinate collective action. Like the first article, the third proposes an analysis of the emergence and implementation of a policy; however this article incorporates the framework of governance developed in the preceding article. Our analyses yielded some novel findings about the various functions of governance and the processes that lead to their realisation. Specifically, they revealed how the pluralistic context influences and shapes governance functions. In such contexts, the regulation function was found to be carried out in an indirect manner and to be closely tied to the functions of avenue-prospectings and decision making. These functions fostered the knowledge gathering and the consensus building needed to mobilise collective action and were manifested in the use of governance instruments. An analysis of actors’ actions and the instruments they used gave us insight into the many forms that such actions and instruments can take as well as the contexts in which they may be mobilised. Indirect instruments allowed for interactions (e.g. task force, committee or meeting) and the formalisation of agreements between actors (e.g. contracts, care protocols). These instruments proved to be fundamental to the coordination of the various actors participating in governance, both within organisations and between them. Our results demonstrate that the two frameworks contribute significantly to the study of change governance. We developed two conceptualisations inspired from political science, public administration and organisational theory, and the analyses they enabled revealed how the two frameworks complement each other. These results have given us a more clarified understanding of the processes involved in such a systemic change as well as the relationship between these processes and the efforts deployed at various levels of governance by actors exercising their capacity to influence or shape a far-reaching public policy.

Un déficit de la cognition sociale incluant l’attribution d’états mentaux, la perception sociale et la perception des émotions est l’une des caractéristiques les plus handicapantes de la schizophrénie. Les résultats d’une étude par Hardy-Baylé et al. (2003) suggèrent que les difficultés des schizophrènes (SZ) à attribuer des intentions aux autres seraient dues à l’incapacité à utiliser l’information contextuelle. Certaines études (Ivanko & Pexman, 2003; Pexman & Olineck, 2002b) démontrent que des facteurs comme le degré d’incongruité entre le contexte et l’énoncé, l’intonation de la voix et les caractéristiques des personnages peuvent influencer la compréhension de l’intention ironique chez les sujets sains (CT). L’objectif de cette étude est de manipuler des informations contextuelles afin de déterminer si le type de métier du locuteur est un indice social facilitant la compréhension de l’intention du locuteur (théorie de l’esprit ; TdE) et de la perception sociale chez les patients SZ. Trente participants SZ appariés avec trente participants CT ont été recrutés. Ils ont été évalués sur la compréhension de l’ironie et sur la mémoire de travail. Les histoires étaient développées selon deux conditions de métier: un métier favorisant la compréhension de l’ironie (e.g. comédien) et un métier ne favorisant pas la compréhension de l’ironie (e.g. prêtre). Les résultats montrent que les patients SZ ont un trouble de TdE et ils ne semblent pas sensibles aux stéréotypes contrairement aux participants CT. Toutefois, les résultats indiquent que les participants SZ n’ont pas de déficit concernant la perception sociale. / Individuals with schizophrenia (SZ) have a deficit in social cognition including mental state attribution, social perception and emotional perception. The results of a study by Hardy-Baylé et al. (2003) suggest that their inability to infer intentions and beliefs to others may result from their inability to use contextual information. Studies (Ivanko & Pexman, 2003; Pexman & Olineck, 2002b) showed that several factors such as level of incongruity between context and speaker’s utterance, vocal inflections and character’s features can influence the comprehension of an ironic intent among healthy (HT) subjects. The aim of this study is to manipulate contextual information to determine if stereotypes (type of speaker’s occupation) are social factors that cue comprehension of speaker’s intention (theory of mind; ToM) and social perception in schizophrenia. Thirty SZ patients and thirty HT participants were recruited for this study. Participants were tested on working memory and irony comprehension. Each story had been manipulated with two conditions of speaker’s occupation: occupation that cues ironic intent (e.g. actor), and occupation that does not cue ironic intent (e.g. priest). The results showed that SZ patients have an impaired ToM and are not sensitive to stereotypes as CT participants. However, the results revealed that SZ participants do not have a deficit in social perception.

La thèse a pour objectif d’étudier l’influence du financement des soins de santé sur la performance des systèmes de soins compte tenu des caractéristiques organisationnelles sanitaires des systèmes. Elle s’articule autour des trois objectifs suivants : 1) caractériser le financement des soins de santé à travers les différents modèles émergeant des pays à revenu élevé ; 2) apprécier la performance des systèmes de soins en établissant les divers profils apparaissant dans ces mêmes pays ; 3) examiner le lien entre le financement et la performance en tenant compte du pouvoir modérateur du contexte organisationnel des soins. Inspirée du processus de circulation de l’argent dans le système de soins, l’approche a d’abord consisté à classer les pays étudiés – par une analyse configurationnelle opérationnalisée par les analyses de correspondance multiples (ACM) et de classification hiérarchique ascendante (CHA) – dans des modèles types, chacun représentant une configuration particulière de processus de financement des soins de santé (article 1). Appliquée aux données recueillies auprès des 27 pays de l’OCDE à revenu élevé via les rapports Health Care in Transition des systèmes de santé des pays produits par le bureau Européen de l’OMS, la banque de données Eco-Santé OCDE 2007 et les statistiques de l’OMS 2008, les analyses ont révélé cinq modèles de financement. Ils se distinguent selon les fonctions de collecte de l’argent dans le système (prélèvement), de mise en commun de l’argent collecté (stockage), de la répartition de l’argent collecté et stocké (allocation) et du processus de paiement des professionnels et des établissements de santé (paiement). Les modèles ainsi développés, qui vont au-delà du processus unique de collecte de l’argent, donnent un portrait plus complet du processus de financement des soins de santé. Ils permettent ainsi une compréhension de la cohérence interne existant entre les fonctions du financement lors d’un éventuel changement de mode de financement dans un pays. Dans un deuxième temps, nous appuyant sur une conception multidimensionnelle de la performance des systèmes, nous avons classé les pays : premièrement, selon leur niveau en termes de ressources mobilisées, de services produits et de résultats de santé atteints (définissant la performance absolue) ; deuxièmement, selon les efforts qu’ils fournissent pour atteindre un niveau élevé de résultats de santé proportionnellement aux ressources mobilisées et aux services produits en termes d’efficience, d’efficacité et de productivité (définissant ainsi la performance relative) ; et troisièmement, selon les profils types de performance globale émergeant en tenant compte simultanément des niveaux de performance absolue et relative (article 2). Les analyses effectuées sur les données collectées auprès des mêmes 27 pays précédents ont dégagé quatre profils de performance qui se différencient selon leur niveau de performance multidimensionnelle et globale. Les résultats ainsi obtenus permettent d’effectuer une comparaison entre les niveaux globaux de performance des systèmes de soins. Pour terminer, afin de répondre à la question de savoir quel mode – ou quels modes – de financement générerait de meilleurs résultats de performance, et ce, dans quel contexte organisationnel de soins, une analyse plus fine des relations entre le financement et la performance (tous définis comme précédemment) compte tenu des caractéristiques organisationnelles sanitaires a été réalisée (article 3). Les résultats montrent qu’il n’existe presque aucune relation directe entre le financement et la performance. Toutefois, lorsque le financement interagit avec le contexte organisationnel sanitaire pour appréhender le niveau de performance des systèmes, des relations pertinentes et révélatrices apparaissent. Ainsi, certains modes de financement semblent plus attrayants que d’autres en termes de performance dans des contextes organisationnels sanitaires différents. Les résultats permettent ainsi à tous les acteurs du système de comprendre qu’il n’existe qu’une influence indirecte du financement de la santé sur la performance des systèmes de soins due à l’interaction du financement avec le contexte organisationnel sanitaire. L’une des originalités de cette thèse tient au fait que très peu de travaux ont tenté d’opérationnaliser de façon multidimensionnelle les concepts de financement et de performance avant d’analyser les associations susceptibles d’exister entre eux. En outre, alors que la pertinence de la prise en compte des caractéristiques du contexte organisationnel dans la mise en place des réformes des systèmes de soins est au coeur des préoccupations, ce travail est l’un des premiers à analyser l’influence de l’interaction entre le financement et le contexte organisationnel sanitaire sur la performance des systèmes de soins. / The aim of this thesis is to investigate the influence of health care financing on the performance of health care systems when organizational characteristics of health care system contexts are taken into consideration. It focuses on the following three objectives: 1) to characterize health care financing across the various models emerging in high-income countries; 2) to assess the performance of these health care systems by identifying the different profiles seen in these countries; and 3) to examine the relationship between health care financing and system performance, taking into account the moderating influence of the organizational context of health care. Inspired by the revenue flow process in health care systems, the approach adopted consisted in first classifying the countries studied – using configurational analysis operationalized through multiple components analysis (MCA) and ascending hierarchical classification (AHC) – into typical models, each representing a particular configuration of health care financing processes (article 1). Analysis of data collected on 27 high-income OECD countries from the Health Care in Transition reports produced by the WHO Regional Office for Europe, the 2007 Éco-Santé OCDE database and the 2008 WHO statistics revealed five financing models. These models differ among themselves in terms of the functions of collecting money (collection), pooling the collected funds (pooling), distributing the collected and pooled funds (allocation) and paying the professionals and health care establishments (payment). The models thus developed, which extend beyond the simple process of collecting money, provide a more complete picture of the health care financing process. As such, they enable a better understanding of the internal coherence that exists among the four health care financing functions that will impact any change in a country’s health care financing system. Next, based on a multidimensional conception of health care system performance, we classified the same 27 countries according to three parameters: (1) their levels of resources mobilized, health care services provided and health outcomes achieved (absolute performance); (2) the efforts they invested to achieve higher levels of health outcomes in proportion to resources mobilized and health care services provided, in terms of efficiency, efficacy and productivity (relative performance); and (3) the overall performance profiles that emerged when absolute performance and relative performance were combined (article 2). The analyses we carried out on the data collected for these 27 countries produced four profiles that were differentiated in their multidimensional and overall performance. The results thus obtained allow us to compare overall health care system performance among high-income countries. Finally, to answer the question of what financing modalities would generate the best performance, and in what types of health care organizational contexts, we carried out an in-depth analysis of the relations between health care financing and health care system performance (as defined above), taking into account the organizational characteristics of the health care contexts (article 3). The analysis revealed almost no direct relations between health care financing and health care performance. However, when we looked at interactions between financing and health care organizational contexts to capture the level of system performance, some relevant relations emerged. Thus, in terms of performance, some health care financing modalities would appear to be more appealing than others, depending on the organizational characteristics of the health care context. These results can help health care system stakeholders to understand that there is only an indirect relationship between financing and system performance, due to the interaction between health care financing and the organizational characteristics of health care contexts. One original aspect of this thesis lies in the fact that very few studies have attempted to operationalize the concepts of health care system financing and performance using multidimensional approaches before analyzing any relationships that might exist between them. Furthermore, despite the relevance of taking into account the organizational characteristics of health care contexts in health system reforms, this thesis is the one of the first to analyze the impact of the interaction between health care financing and organizational contexts on health care system performance.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

La recherche explore le rapport à l’école et aux savoirs scolaires de jeunes d’origine haïtienne en contexte scolaire défavorisé. Considérant des trajectoires contrastées d’élèves en réussite scolaire, d’élèves vulnérables et de jeunes décrocheurs, elle examine les processus qui concourent à la réussite socioscolaire des uns et à la moindre réussite des autres en interrogeant le sens que les jeunes accordent à l’école et à l’acte d’apprendre. La recherche documente par ailleurs la manière dont ce sens s’est construit dans la trajectoire socioscolaire depuis la maternelle. Cette approche basée sur des entretiens approfondis à caractère biographique permet d'avoir des hypothèses explicatives sur un résiduel non expliqué par les recherches quantitatives. Elle bonifie aussi la perspective de Charlot (2001) jugée trop centrée sur l'élève (Thésée, 2003). L’élève est au centre de la démarche, mais son rapport aux savoirs scolaires est analysé à travers l’exploration de la trajectoire de socialisation scolaire, familiale et communautaire et en croisant les regards des jeunes, des parents, enseignants et autres personnes significatives sur cette trajectoire. Selon les résultats de notre recherche, le rapport à l’école et aux savoirs scolaires semble plus complexe et critique chez les élèves en réussite qui identifient la valeur formative, qualifiante et socialisante de l’école. Ces derniers se mobilisent fortement dans leur apprentissage. En comparaison, les élèves en difficulté mettent plutôt l’accent sur la socialisation et la qualification et ils font preuve d’une moindre mobilisation scolaire. Certains d’entre eux se rapprochent des jeunes décrocheurs avec un rapport aux savoirs de non-sens et de désengagement. Mais au-delà de ces grandes lignes, le rapport à l’école et aux savoirs scolaires se décline différemment d’un jeune à l’autre, suivant des caractéristiques personnelles, familiales et sociales spécifiques et suivant le savoir/apprentissage scolaire considéré et son mode de transmission par l’enseignant. Les résultats de la recherche mettent en évidence le rôle d’acteur de l’élève dans son apprentissage, mais aussi celui des principaux contextes dans lesquels il évolue. L’école est particulièrement interpellée. Les élèves dénoncent la forme scolaire scripturale, perçue monotone lourde et rigide, et certaines pratiques enseignantes qui ne favorisent pas l’apprentissage (Fabre, 2007 ; Pépin, 1994). Les familles sont aussi interpellées quant à leurs valeurs, pratiques et cohésion. Enfin, la recherche souligne l’influence du réseau des pairs et des milieux communautaires. Apprendre et réussir à l’école se révèlent un enjeu individuel et social qui implique une mobilisation collective. / The research explores the relationship with school and with scholastic knowledge of young native Haitians in disadvantage academic context. Considering some contrasting trajectories of students academically successful, vulnerable students, and students who dropout, it examines the processes that contribute to socio-academic achievement among the first group and to less successful outcomes among the latter two groups by exploring the meaning that these youths attach to school and to the act of learning. The research also documents the way this meaning is constructed in the youths’ socio-academic pathways. This approach, based on in-depth biographical interviews, generated explanatory hypotheses regarding a residual variance that remained unexplained by quantitative studies. It also enhances Charlot’s perspective (2001), which has been considered overly student-centred (Thésée, 2003). While the student is at the centre of this approach, his/her relationship with academic knowledge is analyzed by exploring the pathway of academic, family and community-based socialization. It examines these in terms of the perspective of the youths themselves as well as that of parents, teachers and other significant people involved in this trajectory. The results indicate that these youths’ relationship with school and with academic knowledge appears to be more complex and more critical among students who succeed academically and who recognize the value of school for developing skills, acquiring qualifications and socializing. These students actively engage in their learning. In contrast, students who experience difficulties put greater emphasis on socialization and qualifications and put less effort into their schooling. Their relationship with academic knowledge, similarly to that of youths who drop out of school, is sometimes characterized by a lack of meaning and disengagement. However, beyond these broader tendencies, the youths’ relationship with school and with academic knowledge plays out differently for each youth depending on specific personal, family and social characteristics, the academic knowledge considered, and the way teachers transmit this knowledge. Lastly, the results highlights the student’s role as an actor in this process, as well as the active role played by the main environments in which the student moves. The school is particularly challenged. Students denounce the scriptural scholastic form, perceived monotonous, heavy and rigid. Besides, according to them, some teaching practices do not promote learning (Fabre, 2007; Pépin, 1994). The research also highlights the importance of values, practices and cohesion, of the family. Finally, the research emphasizes the influence of the network of peers and community settings. Learning and succeeding in school emerge as an individual and social challenge that involves collective mobilization.

Problématique : Implanté en 2004 au Bénin, le programme national de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME) semble globalement bien implanté. Toutefois une enquête, en 2005, révèle certaines difficultés, particulièrement au niveau de la couverture du programme: seulement 70 à 75 % des femmes enceintes vues en consultations prénatales ont été dépistées et 33 % des 1150 femmes dépistées séropositives ont accouché suivant le protocole de PTME. En outre, d’un site à un autre, on relève une grande variation dans la couverture en termes de dépistage et de suivi des femmes enceintes infectées. Cette faiblesse dans la couverture nous a amené à questionner le contexte organisationnel dans lequel le programme est implanté. Objectif : L’objectif général de cette thèse est d’analyser l'implantation de la PTME au Bénin. Le premier objectif spécifique consiste à identifier et comprendre les enjeux reliés à la façon de rejoindre les femmes enceintes dans le cadre du dépistage. Le second consiste à comprendre le contexte d’implantation et son influence sur la mise en œuvre de la PTME. Méthodologie : Cette recherche évaluative s’appuie sur une étude de cas. Six maternités ont été sélectionnées avec le souhait de représenter les différents contextes d’organisation des services. Les données ont été collectées par observation non participante, entrevues semi-dirigées (n=41) réalisées avec des prestataires de services, analyse documentaire des rapports d’activités des maternités et par questionnaires administrés aux femmes enceintes en consultations prénatales (n=371). Résultats : Le premier article a permis d'apprécier le caractère libre et éclairé du consentement au dépistage. Une majorité des femmes enceintes, suivies dans les centres privés, ont été dépistées sans être effectivement informées de la PTME alors que les femmes fréquentant les autres maternités connaissent mieux les composantes de la PTME. Le caractère volontaire du consentement des femmes est généralement respecté sur tous les sites. Le deuxième article porte sur l'analyse de la qualité du conseil pré-test. Seulement 54% des femmes enceintes ont participé à un conseil en groupe et 80% à un conseil individuel. Dans les centres où sont dispensées des séances d'information de groupe, la qualité est meilleure que dans les centres qui dispensent un conseil individuel exclusif. Le troisième article analyse l'influence du contexte d'implantation sur la mise en œuvre du programme. Parmi les facteurs qui contribuent favorablement à la mise en œuvre on relève la proximité d’un centre de référence et la coordination des activités de PTME dans une zone géographique, la responsabilisation du prestataire dédié à la PTME, la supervision formative régulière accompagnée de séances de discussion collective et l’implication des médiatrices dans la recherche active des perdues de vues. A l’opposé, la responsabilisation des médiatrices pour la réalisation du conseil individuel et du dépistage ne favorise pas une bonne mise en œuvre de la PTME. Conclusion : Nos résultats montrent qu'il est possible de jouer sur l'organisation des services de santé dans le cadre du programme du PTME pour améliorer la façon dont le programme est implanté tant dans les centres privés que publics, sans que cela ne représente un ajout net de ressources. C'est le cas de l’amélioration de la qualité du conseil et du dépistage, de l’implantation du processus interne d’apprentissage organisationnel et de la coordination des services. / Problem: Launched in 2004 in Benin, the national program for prevention of mother-to-child transmission (PMCTC) of HIV appears to have been well implemented. Nevertheless, a 2005 survey revealed certain problems, particularly with respect to the program’s coverage: only 70% to 75% of pregnant women seen in prenatal consultation were screened, and only 33% of the 1,150 women found to be HIV-infected were delivered according to the PMCTC protocol. In addition, there was great variation in coverage from one site to another in terms of screening and of follow-up for infected pregnant women. This inadequate coverage raised questions about the organizational context in which the program is implemented. Objectives: The overall objective of this thesis is to analyze the implementation of the PMTCT program in Benin. The first specific objective is to identify and understand the issues related to how pregnant women are contacted as part of the screening process. The second is to understand the implementation context and its influence on how the PMTCT program is carried out. Methodology: This evaluative research is based on a case study. Six maternity units were selected in order to provide a representative sample of the different service organization settings. Data were collected through non-participant observation, semi-structured interviews (n=41) with service providers, documentary analysis of the maternity centres’ activity reports, and questionnaires administered to pregnant women at prenatal consultations (n=371). Results: The first article, whose objective was to appreciate the free and informed nature of consent to screening, revealed differences between maternity. A majority of pregnant women followed in private centres were screened without being adequately informed about the PMTCT program, whereas the women in others centres were better informed about the specifics of the program. The voluntary nature of the consent was generally respected. The second article analyzes the quality of the pre-test counselling. Only 54% of the pregnant women in our sample participated in group pre-test counselling sessions and 80% in individual counselling. In centres, which organize group information sessions, the quality is better than in centres, where counselling is provided exclusively to individuals. The third article analyzes the influence of the implementation context on how the program is carried out. Among the factors that contribute positively to implementation are: the proximity of a referral centre and the coordination of PMTCT activities within a geographic area; designating a care provider to oversee the PMTCT program; conducting regular formative supervision with group discussion sessions; and involving mediators—HIV-positive women hired by the program to provide psychological accompaniment—in actively seeking out women who have been lost to follow-up. Conversely, putting mediators in charge of individual counselling or of screening does not foster good implementation of the PMTCT program. Conclusion: Our results show that it is possible to adjust the organization of healthcare services for the PMTCT program in order to improve implementation in both the private and public sectors with no net increase in resources. This is the case for improving the quality of counselling and of screening, the implementation of the internal process of organizational learning, and the coordination of services.

Objectifs : Cette thèse porte sur l’association entre les caractéristiques socioenvironnementales des voisinages (milieux locaux) et la prévalence des limitations d’activités (ou handicap) dans la population québécoise. Elle a trois objectifs principaux : (1) clarifier les enjeux conceptuels et méthodologiques relatifs à l’étude des déterminants socioenvironnementaux des limitations d’activités; (2) décrire les contributions respectives de la composition socioéconomique des voisinages et de facteurs contextuels à la variabilité locale de la prévalence des limitations d’activités; (3) évaluer la présence d’interactions entre la santé fonctionnelle des personnes (incapacité) et des caractéristiques des voisinages en lien avec la prévalence des limitations d’activités. Méthodes : Une analyse de la littérature scientifique a été effectuée en lien avec le premier objectif de la thèse. En lien avec le deuxième objectif, des données pour le Québec du recensement canadien de 2001 (échantillon de 20% de la population) ont été utilisées pour estimer l’association entre la prévalence des limitations d’activités et des caractéristiques des voisinages : classification urbain-rural, composition socioéconomique (défavorisation matérielle et sociale) et facteurs contextuels (qualité des habitations, stabilité résidentielle et utilisation des transports actifs et collectifs). En lien avec le troisième objectif, des données pour la population urbaine du Québec issues de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (2003, 2005 et 2007/2008) ont permis de tester la présence d’interaction entre la santé fonctionnelle des personnes et des caractéristiques des voisinages (défavorisation matérielle et sociale, qualité des habitations, stabilité résidentielle et densité des services). Pour les analyses associées aux deux derniers objectifs, l’analyse des corrélats de la prévalence des limitations d’activités a été effectuée à l’aide de régressions logistiques multiniveaux. Résultats : Différents éléments conceptuels et opérationnels limitent la possibilité de faire une synthèse des analyses épidémiologiques portant sur les influences socioenvironnementales sur les limitations d’activités. Les résultats des analyses empiriques suggèrent que : (1) la variation géographique de la prévalence des limitations d’activités s’explique en grande partie par la composition socioéconomique des voisinages; (2) des facteurs contextuels sont associés à cette variation géographique; (3) les mesures relatives d’inégalités sous-estiment les disparités contextuelles dans la distribution des nombres absolus de personnes ayant une limitation d’activités; et (4) l’association entre la prévalence des limitations d’activités et la défavorisation sociale pourrait varier selon la santé fonctionnelle des personnes. Conclusions : Différentes caractéristiques socioenvironnementales sont potentiellement associées aux variations géographiques des limitations d’activités au Québec. Le développement d’indicateurs socioenvironnementaux favoriserait une connaissance plus précise de l’influence de ces caractéristiques socioenvironnementales sur les limitations d’activités et des mécanismes par lesquels s’exerce cette influence. L’établissement d’un système national de surveillance des aménagements territoriaux est proposé afin de soutenir la recherche et la prise de décision. Des indicateurs locaux d’accessibilité aux transports, aux espaces publics ainsi qu’aux services de proximité devraient être priorisés. Ces aspects de l’aménagement du territoire sont susceptibles de rejoindre plusieurs enjeux de santé publique et ils ont comme autre avantage d’être inclus dans différentes orientations québécoises ciblant le vieillissement en santé et la réduction des limitations d’activités. / Objectives: This thesis explores the socioenvironmental features of neighbourhoods (local areas) associated with disability prevalence in Québec. It has three main objectives: (1) clarify conceptual and operational issues relevant to the study of socioenvironmental determinants of disability; (2) describe the particular contribution of neighbourhoods’ socioeconomic composition and contextual features to the local variability in disability prevalence; (3) test for interactions between individual-level functional health and neighbourhoods’ characteristics in relation to disability prevalence. Methods: A literature review of the epidemiological literature was undertaken in relation with the first objective. Analyses of correlates of disability prevalence were conducted using multi-level logistic regressions. Per the second objective, data for Québec from the 2001 Canada census (sample of 20% of the population) were used to estimate the associations between disability prevalence and neighbourhoods’ characteristics: urban-rural classification, socioeconomic composition (material and social deprivation) and contextual features (housing quality, residential stability, and collective and active commuting). In relation with the third objective, data for the Québec urban population from the Canadian community heath survey (2003, 2005 and 2007/2008) were used for assessing the presence of interactions between individuals’ functional health and neighbourhoods’ characteristics (material and social deprivation, housing quality, residential stability, and density of services). Results: Various conceptual and operational aspects prevent a straightforward synthesis of epidemiological studies analysing socioenvironmental influences on disability. Results from empirical analyses suggest that (1) geographic variability of disability prevalence is largely attributable to neighbourhood composition; contextual factors are associated to such variability; (3) relative measures of inequality under-estimate the contextual disparities in the distribution of absolute numbers of disabled individuals; and (4) the association between disability prevalence and social deprivation could vary according to individuals’ functional health. Conclusions: Various socioenvironmental characteristics are potentially associated with local variability of disability in Québec. The development of socioenvironmental indicators could contribute to a refined understanding of neighbourhood characteristics’ influence on disability as well as how their influence operates. The creation of a local land-use planning surveillance system is recommended for supporting research and decision-making. Local indicators of access to transportation, to public spaces as well as to proximity services should be prioritised. These features of territorial planning are likely to be associated with many public health issues and they are common to initiatives undertaken in Québec to promote healthy aging and to reduce disability.

Cette thèse porte sur les représentations sociales de la pharmacogénomique (PGx) chez deux groupes d’acteurs centraux du développement et des applications en PGx au Québec. L’objectif est de comprendre comment les chercheurs en PGx et les étudiants en médecine se positionnent à l’égard des découvertes en PGx et de leurs éventuelles applications en pratique médicale. Cette étude a aussi pour objectifs de mieux comprendre comment il est possible d’anticiper l’arrivée de la PGx dans la pratique médicale par le contraste des représentations des chercheurs et des étudiants et de concevoir comment les informations circulent entre les deux groupes. Pour atteindre ces objectifs, l’utilisation du cadre théorique des représentations sociales, et plus particulièrement des représentations sociales dites professionnelles, est retenue. Une démarche multiméthodologique est déterminée pour cerner les représentations des deux groupes. En effet, une approche qualitative par entretiens semi-dirigés est réalisée dans un premier temps auprès des chercheurs et, ensuite, une enquête par questionnaire est effectuée auprès des étudiants en médecine. Les positionnements des deux groupes sont contrastés au sujet de trois concepts clés : les médicaments, la génomique et la PGx. Les principes organisateurs des représentations sociales des étudiants en médecine et des chercheurs, eu égard à ces trois concepts, permet de positionner le niveau des représentations sociales des étudiants en médecine vers leur professionnalisation dans un schéma proposé par Bataille (2000). Ainsi, les étudiants en médecine fournissent des représentations des médicaments assez près de celles des chercheurs. Leurs représentations des avancées en génomique sont beaucoup moins professionnalisées, tandis que l’on remarque une organisation restreinte pour ce qui est de leur représentation de la PGx. Le contexte de formation médicale est interrogé dans cette thèse puisqu’il laisse peu de place aux découvertes et aux recherches de pointe. Les chercheurs autant que les étudiants affirment que la solution pour améliorer leurs connaissances dans le domaine de la PGx est d’ajouter ces connaissances dans leur cadre de leur formation médicale. / This thesis pertains to social representations of pharmacogenomics (PGx) in two groups of central actors in PGx development and application in Québec. The objective is to understand how PGx researchers and medical students stand with regard to PGx discoveries and their potential medical practice applications. This study also aims at better understanding how the arrival of PGx in medical practice can be anticipated, by contrasting researchers’ and students’ representations, and at grasping how the information flows between these two groups. To meet these objectives, the theoretical framework of social representations, and more particularly the so-called professional social representations, is used. The two groups’ representations are identified through a multi method approach. Indeed, a qualitative method consisting of semi-structured interviews with the researchers is used, followed by a questionnaire survey of the medical students. The two groups’ positions are compared with respect to three key concepts: medication, genomics and PGx. The organizing principles of the medical students’ and researchers’ social representations, in consideration of these three concepts, enables us to position the social representation levels of the medical students relative to their professionalization in a chart proposed by Bataille (2000). The medical students’ representations of medication are thus similar to those of the researchers. Their representations of advances in genomics are far less professionalized, while there is an absence of organization in their representation of PGx. The medical training context is questioned in this thesis since it leaves little room for discovery and advanced research. Researchers and students both say that the solution for improving their knowledge in the field of PGx is to make it part of their medical training.

Un débat perdure toujours entre les partisans du relativisme linguistique et ceux qui penchent plutôt pour l’universalisme. Depuis Whorf, plusieurs expériences ont été menées pour déterminer si la langue avait une influence sur l’esprit d’un individu, mais très peu ont porté sur la pragmatique. Je propose d’explorer le relativisme linguistique selon la perspective de la pragmatique du langage. Deux approches théoriques en pragmatique s’opposent sur la question du relativisme : l’ethnopragmatique et la théorie de la pertinence. En utilisant des modèles de l’interaction culturelle en anthropologie, en particulier les idées de Bourdieu et le concept d’assemblage, je démontre que la flexibilité de la théorie de la pertinence permettrait d’y intégrer une composante relativiste, et ce, sans avoir à la dénaturer. Pour illustrer cette possibilité, j’introduis l’Identité Cognitive qui agit comme composante relativiste tout en permettant une interaction avec la pertinence universaliste du modèle. / There is a strong division between those who believe in linguistic relativity and those who tend more towards universalism. Since Whorf, many experiments were conducted to determine how and if language could influence thoughts, but not often they were focussed on pragmatics. I revisit the debate on linguistic relativism by considering pragmatics only. There are two different theoretical models in pragmatics at the time, and they support opposing views on relativism: ethnopragmatics and relevance theory. Using models of cultural interaction from anthropology, in particular the ideas of Bourdieu and the concept of assemblage, I show that relevance theory is flexible enough to be able to incorporate a relativistic component, without having to modify its core principles. To illustrate this necessary transformation, I introduce the Cognitive Identity that could interact with the universalistic relevance of the model and still be relativistic itself.