Introduction: Au Nigeria, la couverture de la détection et du traitement de la tuberculose pharmaco-résistante (TPR) est toujours faible malgré la mise en place de services gratuits depuis 2011. Le pays se classe au sixième rang mondial avec une proportion de cas de patients résistants aux médicaments de 4,3% et de 15% dans les cas d’une réinitialisation au traitement. Le pays a aussi un fardeau élevé pour la tuberculose, la TPR, et le VIH, avec une prévalence de 219 et 11 pour 100 000 habitants pour la tuberculose et la TPR et de 1,28 pour 1 000 habitants pour le VIH. Sans traitement, la mortalité due à la tuberculose est d'environ 70% en dix ans, augmentant avec la coïnfection par le VIH, et la résistance aux médicaments; et descendant en dessous de 5% avec traitement. Les taux de survie de la tuberculose pharmaco-résistante sont plus faibles et le traitement est plus long, plus coûteux et plus toxique. Cela peut poser des défis différents à la fois pour les patients et les systèmes de santé comparativement à la tuberculose de la forme commune. Cependant, la réponse au traitement et la survie sont influencées par la détection précoce et à l'initiation rapide au traitement, idéalement dans les quatre semaines suivant le diagnostic, en particulier avec la coïnfection par le VIH. Les caractéristiques sociodémographiques interagissent souvent de manière complexe avec des facteurs systémiques, pour accroître la vulnérabilité et les désavantages - ces interactions sont particulièrement bien examinées à travers un cadre conceptuel d'équité à l'accès à la santé, et pourrait offrir des analyses et des recommandations pertinentes pour les politiques. Cette thèse explore les barrières et les facilitateurs à l’accès au diagnostic et au traitement au niveau des patients et du système de santé au Nigéria. Méthodes: Cette thèse est une étude transformative de méthodes mixtes. Nous avons d’abord réalisé une revue systématique mixte pour identifier les obstacles et les facilitateurs influençant l’accès au diagnostic et au traitement de la TPR en Afrique subsaharienne. Nous avons par la suite mené une méta-synthèse qualitative pour examiner en profondeur les obstacles aux soins de la tuberculose auxquels se heurtent les patients, la communauté, et le système de santé. Nous avons utilisé les résultats des deux revues systématiques pour affiner notre cadre conceptuel afin d'orienter la conception et l'analyse de l'étude empirique qui a suivi. Le cadre conceptuel adapté est basé sur le cadre de Levesque. Ce cadre centré sur les patients conceptualise l’accès aux soins selon des dimensions du système de santé et des patients. Cette étude comprenait également une analyse rétrospective d’une cohorte de patients diagnostiqués en 2015 (n = 996) à l'aide de données secondaires nationales et une analyse en cascade des soins de la tuberculose pharmaco-résistante entre 2013 et 2017. Nous avons mené des analyses statistiques descriptives et analytiques. Nous avons effectué une régression logistique et d'autres tests d’association pour mesurer la relation entre les variables catégorielles. L’étude qualitative était une étude de cas qui consistait à examiner la dynamique de soins du point de vue des patients (n = 86 participants, n = 7 groupes de discussions, 5 entretiens approfondis avec des patients diagnostiqués et non traités), leurs familles (n = 19 participants, n = 1 groupe de discussion, 7entretiens approfondis ), membres de la communauté (n = 23 , n=2 groupes de discussion), agents de santé (n = 5 entretiens approfondis) et gestionnaires de programme (n = 29 entretiens approfondis) dans quatre États du Nigéria. Nous avons analysé nos données qualitatives à l'aide d'une analyse thématique. Résultats: Notre revue systématique mixte et notre méta-synthèse qualitative ont indiqué des obstacles et des facilitateurs à l’accès aux soins de la tuberculose pharmaco-résistante au niveau du système de santé et des patients. Les problèmes de fonctionnement des laboratoires et des cliniques, l’absence de connaissances et les attitudes des prestataires de soins, et la gestion de l'information étaient des obstacles à l’accès aux soins de la TPR. Les facteurs facilitateurs comprenaient des outils de diagnostic plus récents, la décentralisation des services et le coût gratuit des soins. Au niveau des patients, la perte de suivi avant ou pendant les soins en raison de la perception négative des soins dans les services publics, le genre, la famille, l’engagement professionnel ou scolaire, et le recours aux soins dans le secteur privé constituaient des obstacles. Les facilitateurs étaient la séropositivité pour VIH, la multitude de symptômes, et le soutien financier des patients. Nos résultats quantitatifs ont révélé une certaine amélioration mais des progrès insuffisants dans le diagnostic et la couverture du traitement au Nigeria entre 2013 et 2017. Notre analyse en cascade a montré des abandons significatifs entre chaque étape des soins, en commençant par les tests et en terminant par l'achèvement du traitement. En moyenne, 80% des cas estimés n'ont pas eu accès au test; 75% de ceux qui ont été testé n'ont pas été diagnostiqués; 36% des personnes diagnostiquées n'ont pas commencé le traitement et 23% d'entre elles n'ont pas terminé le traitement pour la période entre 2013-2017. En 2015, les patients et les enfants atteints de la TB qui résident au nord du Nigéria avaient une probabilité de 0,3 [IC à 95% 0,1-0,7] et 0,4[0,3-0,5] de terminer le traitement une fois la maladie diagnostiquée comparativement aux patients et aux enfants qui résident au sud du pays. Les hommes avaient une probabilité de 1,34 [IC à 95% 1,0-1,7] plus élevée de terminer le traitement après le diagnostic comparativement aux femmes. La localisation géographique et les niveaux de soins étaient associés à un traitement et / ou à un traitement rapide. Notre étude qualitative a identifié des obstacles aux soins aux niveaux individuel, familial, communautaire, et du système de santé. Certains groupes sociodémographiques de patients avaient un accès inéquitable aux soins de la TPR. Alors que les patients étaient pour la plupart traités de manière égale au niveau de l'établissement, certains patients avaient plus de difficulté à accéder aux soins en fonction de leur sexe, de leur âge, de leur profession, de leur niveau d'éducation, et de leur religion. La dynamique familiale et conjugale influencent l’accès aux soins des patients, en particulier des enfants et des femmes. Elle agissait parfois comme un obstacle aux soins. D’autres facteurs qui ont probablement entravé l’accès incluaient l’absence de considérations sur les droits d’accès et la protection des patients dans les directives de traitement et les protocoles de soins. Les patients ignoraient pour la plupart les causes de la tuberculose pharmaco-résistante et la disponibilité des soins gratuits. Le nombre d'agents de santé et les problèmes de formation, la faible performance des laboratoires et des cliniques sont des obstacles aux soins de la tuberculose au niveau du système de santé. Les principaux facilitateurs à l’accès aux soins comprenaient le soutien familial, le soutien financier aux patients et le traitement gratuit. Conclusions: Malgré la gratuité des tests et des traitements de la TB pharmaco-résistante au Nigéria depuis 2011, les couvertures de diagnostic et de traitement restent constamment faibles. Les obstacles à l’accès au diagnostic et au traitement de la TB et de la TB pharmaco-résistante sont similaires. Toutefois, la TB pharmaco-résistante présente des défis particuliers en raison de la complexité des procédures de prétraitement et des toxicités résultant des médicaments eux-mêmes. Notre étude avait pour objectif de mieux comprendre les facteurs qui influencent l’accès à l'initiation au traitement de la TB pharmaco-résistante. Nos résultats montrent que les obstacles les plus importants sont l'accès aux tests et au diagnostic, malgré les progrès technologiques de diagnostic et des protocoles cliniques. Notre étude a identifié plusieurs obstacles liés aux patients et au système de santé. La plupart des patients atteints de TB pharmaco-résistante n'ont pas accès aux tests et ne sont pas diagnostiqués, souvent en raison d'un manque d'information. Les politiques et les programmes de lutte contre la tuberculose pharmaco-résistante ne sont pas toujours équitables, en particulier pour les populations vivant dans les zones rurales, les enfants, et les femmes. Les résultats de notre étude ont généré des données probantes pertinentes pour les décideurs et les partenaires internationaux pour remédier aux disparités systémiques et fournir des services plus équitables. L'élimination des obstacles à l’accès aux soins en temps opportun devrait être une priorité urgente pour améliorer le programme de lutte contre la tuberculose au Nigéria. Dans la faible détection des cas et la couverture thérapeutique, les interventions devraient viser l'équité en facilitant l’accès aux soins des populations vulnérables. / Background: Detection and treatment coverage for drug-resistant tuberculosis (DR-TB) in Nigeria are persistently low despite the implementation of free diagnostic and treatment services since 2011. Nigeria has a high burden for tuberculosis, ranking 6th globally with 4.3% drug resistance in new, and 15% in retreatment cases. The World Health Organization classifies the country as a high burden for TB, DR-TB, and HIV, with a prevalence of 219 and 11 per 100,000 population for TB and DR-TB, and 1.28 per 1,000 population HIV. Without treatment, mortality from tuberculosis is approximately 70% within ten years, increasing with HIV co-infection and drug resistance - and decreasing to below 5% with treatment. DR-TB survival rates are lower, and treatment is longer, costlier, and more toxic; this may pose different challenges to both patients and health systems than is the case for drug-sensitive (DS-) TB. However, treatment response and survival are positively impacted by early detection and treatment initiation, ideally within four weeks of diagnosis, especially with HIV co-infection. Socio-demographic characteristics often interact in complex ways with systemic factors, to increase vulnerability and disadvantage – these interactions are particularly well examined through an equity of health access framework and could offer policy-relevant analyses and recommendations. This study explores patient and health system barriers and facilitators to diagnosis and treatment for DR-TB in Nigeria. Methods: This is a sequential transformative mixed-methods study. First, a mixed-methods systematic review identified barriers and facilitators affecting diagnosis and treatment for DR-TB in sub-Saharan Africa. A subsequent qualitative meta-synthesis was used to examine in more depth the patient, community, and health system barriers to TB care. The results of the systematic reviews were used to refine our conceptual framework and to guide the design and the analysis of the subsequent empirical study. The adapted conceptual framework is based on the Levesque framework for patient-centred healthcare access, which conceptualises access to care as having health system and patient dimensions. This study also included a retrospective cohort analysis of patients diagnosed in 2015 (n= 996 ) using National secondary data, and a DR-TB care cascade analysis of the period between 2013 and 2017. We used descriptive statistics, logistic regression and other tests of association to measure the relationship between variables categorical. The qualitative phase used a case study design to examine the dynamics of care from patients' perspectives (n= 86 participants, N= 7 focus group discussions (FGD), 5 in-depth interviews (IDIs) with diagnosed and untreated patients), their relatives (n= 19 participants, N= 1 FGD, 7 IDIs ), community members (n=23 in 2 FGDs), healthcare workers (n= 5 IDIs ), and program managers (n= 29 IDIs) in four States in Nigeria. We analysed our qualitative data using thematic analysis. Results: Our mixed methods systematic review and qualitative meta-synthesis revealed barriers and facilitators to DR-TB care at the health system and patient levels. Health system laboratory and clinic operational issues, poor provider knowledge and attitudes and information management were some barriers. Facilitators included newer diagnostic tools, decentralisation of services and free cost of care. At the patient level, loss to follow-up before or during care due to negative public sector care perceptions, gender, family, work or school commitments and using private sector care were some barriers. Facilitators were HIV positivity, having more symptoms, and financial support. Our quantitative findings revealed some improvement but inadequate progress in diagnosis and treatment coverage in Nigeria between 2013 and 2017. Our cascade analysis showed significant dropouts between each stage of care, starting with testing and ending with treatment completion. On average, between 2013-2017, 80% of estimated cases did not access testing; 75% of those who test were not diagnosed; 36% of those diagnosed were not initiated on treatment and 23% of these did not finish treatment. In 2015, children and patients in Northern Nigeria had odds of 0.3 [95% CI 0.1-0.7] and 0.4 [0.3-0.5] of completing treatment once diagnosed; compared with adults and patients in Southern Nigeria; while males were shown to have a 1.34 [95% CI 1.0-1.7] times greater chance of completing treatment after diagnosis compared to females.. Geographic locations and levels of care were associated with ever receiving treatment and or timely treatment. Our qualitative data and document review identified barriers to care at individual, family, community, and health systems levels. Some patient socio-demographic groups had inequitable access. While patients were mostly treated equally at the facility level, some patients experienced more difficulty accessing care based on their gender, age, occupation, educational level and religion. Parental and spousal influences affected patients, particularly children, and women, and were sometimes barriers to care. Other factors that likely hampered access include the absence of considerations for patients’ access rights and protection in the treatment guidelines and workers manuals. Patients were mostly unaware of the causes of DR-TB disease and the availability of free care. Health worker numbers and training, clinic, and operational laboratory issues limited patients’ access at the health system level. The main facilitators to care included family support, patient financial support, and free treatment. Conclusions: Despite the provision of free DR-TB testing and treatment in Nigeria since 2011, coverage for diagnosis and treatment remain persistently low. Our literature review identified many of the same access factors affecting both DS-TB and DR-TB. However, DR-TB had peculiar challenges due to complexities in pre- treatment procedures, and in toxicities as a result of the medications themselves. This study was designed to investigate the access factors impacting DR-TB treatment initiation identified in literature. However, our findings showed that the biggest barriers to DR-TB care were essentially in access to testing and diagnosis, making any advances in diagnostic technology and treatment regimens of little benefit to DR-TB patients in Nigeria. Several patient and health system factors were shown to impede access to DR-TB care, particularly for certain groups of patients. Most DR-TB patients are not accessing testing and do not get diagnosed, often due to a lack of information. Also, DR-TB policies, structures and processes are not always equitable, especially for rural dwellers, children and women. Findings from our mixed methods study provided the additional insights needed by policymakers and implementing partners to address systemic disparities and provide more equitable services based on the population's needs. Eliminating barriers that negatively impact timely access to care should be an urgent priority for the TB program in Nigeria. In Nigeria's low case-finding and treatment coverage, interventions should target equity and ease of access, specifically for the barriers identified at the patient and health system levels.

Ce document contient la synthèse des travaux de recherche effectués <br />entre 1996 et 2005, après la thèse de doctorat de l'auteur, et concerne l'étude fine de <br />certains processus stochastiques : mouvement brownien linéaire ou plan, processus de diffusion, <br />mouvement brownien fractionnaire, solutions d'équations différentielles stochastiques ou <br />d'équations aux dérivées partielles stochastiques.<br />La thèse d'habilitation s'articule en six chapitres correspondant aux thèmes <br />suivants : étude des intégrales par rapport aux temps locaux de certaines diffusions, <br />grandes déviations pour un processus obtenu par perturbation brownienne d'un système <br />dynamique dépourvu de la propriété d'unicité des solutions, calcul stochastique <br />pour le processus gaussien non-markovien non-semimartingale mouvement brownien fractionnaire, <br />étude des formules de type Itô et Tanaka pour l'équation de la chaleur stochastique, <br />étude de la durée de vie du mouvement brownien plan réfléchi dans un domaine à<br />frontière absorbante et enfin, estimation non-paramétrique et construction d'un <br />test d'adéquation à partir d'observations discrètes pour le coefficient de diffusion d'une <br />équation différentielle stochastique. <br />Les approches de tous ces thèmes sont probabilistes et basées sur l'analyse stochastique. <br />On utilise aussi des outils d'équations différentielles, d'équations aux dérivées partielles <br />et de l'analyse.

Les travaux de recherche présentés dans cette HDR sont répartis en trois thématiques complémentaires. La première concerne la modélisation des instabilités locales dans les matériaux métalliques (localisation, striction ...). Il s'agit de développer des outils théoriques et numériques de prédiction de ces phénomènes et leur validation au travers de courbes limites de formage pour des aciers ferritiques ou dual-phase. Deux approches complémentaires ont été adoptées : la première est micromécanique se basant sur la plasticité cristalline couplée à des techniques de transition d'échelles, tandis que la seconde est phénoménologique utilisant des modèles de comportement avancés que nous avons couplé à de l'endommagement. Le critère de bifurcation de Rice, qui est relié à la perte d'ellipticité des équations gouvernant le problème aux limites, a été particulièrement analysé au travers de ces deux approches. L'influence sur l'apparition d'une localisation de plusieurs paramètres matériau ou liés à la microstructure ainsi que l'effet de certains mécanismes déstabilisants ont été analysés. Il est mis en évidence, notamment, le rôle tout à fait essentiel de la formation de points de vertex aux points courants de la surface de plasticité dans la détection d'une localisation de la déformation plastique en bande de cisaillement. Le deuxième axe de recherche est relatif aux instabilités de type structure (flambage, plissement ...). Ces phénomènes se manifestent le plus souvent en présence de structures minces ou relativement élancées. Dans ce cadre, nous proposons une approche basée sur l'étude de stabilité des évolutions quasi statiques. Pour des matériaux sensibles à la vitesse de déformation, l'absence de bifurcation ainsi que d'états d'équilibre nous amènent naturellement à poser le problème comme celui de la stabilité de trajectoires quasi statiques. Pour les matériaux élasto-plastiques, cette approche est justifiée par le fait que bien souvent nous sommes en présence d'une évolution quasi statique, pour un trajet de chargement donné, même si chaque point de cette évolution représente un état d'équilibre. Le critère de stabilité unifié que nous proposons est donné par la positivité de la seconde variation de l'énergie totale et est valable pour des solides visco-élastiques, visco-plastiques ou élasto-plastiques. Plus récemment, nous avons étendu ce critère à des modèles à gradients. Enfin, la comparaison de ce critère avec les résultats existants relatifs au flambage plastique nous a permis de rediscuter le critère de non-bifurcation de Hill en relation avec le choix du modèle de plasticité approprié. Il est mis en évidence, de nouveau, le rôle important joué par le développement de points de vertex sur la surface de plasticité lors de la prédiction du flambage avec la théorie du module tangent élasto-plastique. Le troisième axe de recherche concerne le développement d'éléments finis de type coques volumiques. L'idée de ce nouveau concept est de combiner les avantages des éléments coques et 3D pour formuler des éléments particulièrement adaptés à la simulation des structures minces. Ces nouveaux éléments de coques volumiques ont l'avantage de prendre en compte la flexion suivant une direction choisie tout en conservant la formulation classique des éléments volumiques. Ils permettent ainsi de modéliser des structures comportant des parties minces et des zones épaisses, sans les difficultés habituelles de raccord de maillages contenant des éléments coques et 3D. Leur utilisation en emboutissage est très prometteuse, en particulier pour des problèmes où les effets dans l'épaisseur sont d'importance majeure. Étant sous-intégrés, pour améliorer leurs performances, les modes de hourglass générés sont alors efficacement stabilisés par des techniques récentes. Les modes de verrouillages (membrane et cisaillement transverse) sont éliminés par des techniques de projection pouvant se mettre sous le formalisme " Assumed Strain Method ".

La redéfinition des conditions d’exercice de la souveraineté aérienne des États membres, par un transfert progressif de compétences au profit de l’Union européenne, ne peut être analysée uniquement en termes de dépossession et de réduction de leur puissance individuelle. Les compétences aériennes confiées à l’Union permettent l’affirmation de l’ensemble européen sur la scène internationale. Ce processus, mouvant et encore inachevé, se traduit par une prise en compte accrue de la spécificité européenne en matière d’aviation civile. Malgré des réticences certaines émanant aussi bien des États membres que des États tiers, l’Union s’érige progressivement au rang d’acteur de poids, capable d’influencer le contenu normatif du droit aérien contemporain, de la même manière que le font les puissances aériennes traditionnelles et notamment les États-Unis. Ces nouvelles tendances, révélatrices de la souplesse et de la plasticité de la convention de Chicago, permettent de dresser des perspectives quant aux possibles évolutions futures de l’ordre international de l’aviation civile. / The way in which the Member States have redefined the conditions regarding how they exercise their air sovereignty, by progressively transferring power to the European Union, cannot be viewed solely as them removing and reducing their individual powers. The powers conferred to the European Union in aviation matters are resulting in an affirmation of the international role of Europe as a whole. This on-going, and as yet incomplete process, may be seen in a greater recognition of the specific European aspect regarding Civil Aviation. In spite of the hesitance of Member States and non-member States, the European Union has progressively taken its place among the key players, able to influence developments in modern aviation law, in the same way as other established aviation authorities and especially the United States. These new trends reveal the flexibility and elasticity of the Chicago Convention and the potential future developments in International Civil Aviation.