Orientador: José Guilherme Cecatti / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-11-27T12:58:24Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Haddad_SamiraElMaerrawiTebecherane_D.pdf: 11825508 bytes, checksum: 24467eb924ca22a96f39c0067594109d (MD5) Previous issue date: 2012 / Resumo: Introdução: A saúde materna é um dos focos das Metas de Desenvolvimento do Milênio das Nações Unidas para 2015. As mais recentes estimativas sugerem que o número de mulheres que morrem de complicações durante a gestação e parto caiu 47% de 1990 a 2010. Para alcançar a redução planejada de 75% até 2015, a taxa anual deveria cair em 5,5%. Porém, um pouco além da metade do que seria necessário foi conseguido. Para que as metas sejam atingidas, intervenções efetivas são identificadas como necessárias. Além de melhorias com investimentos estruturais locais, uma das bases para a organização de ações efetivas é a obtenção de dados fidedignos e o desenvolvimento de sistemas de informação em saúde. Até um passado recente, não havia padronização de conceitos para morbidade materna grave. Em 2009, condições ameaçadoras da vida foram definidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Como resultado, critérios clínicos, laboratoriais e de manejo específicos orientam a identificação de casos de near miss. A criação de uma rede de vigilância no Brasil utilizando os novos critérios de near miss poderia trazer um panorama desta condição em um país de média renda e população heterogênea. Com tais informações, novas estratégias para melhoria da assistência à saúde materna e perinatal poderiam ser desenvolvidas, com potencial redução real de mortes. Objetivos: Avaliar a homogeneidade amostral dos casos incluídos na Rede, validar os critérios de near miss da OMS, desenvolver um modelo de predição de mortalidade baseado na gravidade dos casos e, a partir deste modelo, avaliar o desempenho dos centros da Rede na prestação de cuidados obstétricos. Métodos: A Rede Nacional de Vigilância de Morbidade Materna Grave foi um estudo de corte transversal multicêntrico implantado em 27 hospitais entre todas as regiões do país, com coleta prospectiva de dados pelo período de um ano, utilizando os novos critérios de near miss da OMS. A partir de 9555 casos incluídos no período, foram calculados os coeficientes de correlação intraclasse (ICC) e efeitos do desenho por cluster das variáveis do estudo. Também, testes de acurácia diagnóstica foram utilizados para validar dos critérios da OMS. Um modelo de regressão logística bivariada foi utilizado para avaliar a correlação entre os critérios de near miss e variáveis distais na ocorrência de morte e desenvolver uma ferramenta para predição de mortalidade, o Maternal Severity Index (MSI). A partir deste modelo, foi analisada a razão entre as mortes observadas e aquelas esperadas de acordo com a gravidade dos casos e avaliados os níveis de desempenhos dos centros na prestação de cuidado obstétrico. Conclusão: Os ICC para as variáveis de desfecho da Rede são considerados pequenos, o que indica adequada heterogeneidade amostral. Seus valores podem ser utilizados para o cálculo do tamanho amostral de estudos futuros na área. O uso dos critérios de near miss da OMS para identificação de casos de morbidade materna grave foi validado. O índice de gravidade materna (MSI) pode ser utilizado como ferramenta para predição de mortalidade e avaliação de desempenho e adequação de cuidado em instituições que prestem atendimento a mulheres com condições ameaçadoras a vida / Abstract: Introduction: Maternal health is one of the focuses of the United Nations' Millennium Development Goals for 2015. The most recent estimates suggest that the number of women who died from complications during pregnancy and childbirth fell 47% from 1990 to 2010. To achieve the planned reduction of 75% by 2015, the annual rate should fall by 5.5%. However, a little more than half of what is required has been obtained. To achieve the goals, effective interventions are identified as necessary. In addition to improvements in local structural investments, one of the bases for the organization of effective actions is obtaning reliable data and the development of health information systems. Until recently, there was no standardazed concept for severe maternal morbidity. In 2009, the World Health Organization (WHO) defined life-threatening conditions. As a result, specific clinical, laboratory and management criteria guide the identification of near miss cases. The development of a surveillance network in Brazil using the new criteria for maternal near miss could bring an overview of this condition in a middle-income country with heterogeneous population. With such information, new strategies to improve maternal and perinatal care could be developed, with potential real reduction of deaths. Objectives: To evaluate the homogeneity of the sample included in the network, to validate the WHO near miss criteria, to develop a predictive model of mortality based on severity of cases and, from this model, to evaluate the performance of the Network facilities in providing obstetric care. Methods: The Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity was a multicenter cross-sectional study implemented in 27 hospitals from all regions of the country, with prospective data collection for a one year period, using the new WHO maternal near miss criteria. From 9555 cases included in the period, the intraclass correlation coefficients (ICC) and cluster design effects for the variables of the study were calculated. Also, diagnostic accuracy tests were used to validate the WHO criteria. A bivariate logistic regression model was used to evaluate the correlation between the near miss criteria and distal variables in the occurrence of death and to develop a tool for prediction of mortality, the Maternal Severity Index (MSI). From this model, the ratio between the number of observed and expected deaths was analyzed according to the severity of cases and the performance levels of the centers in providing obstetric care was assessed. Conclusion: The ICC for the outcome variables of the network are considered small, what indicates adequate sample heterogeneity. Their values can be used to calculate the sample size of further studies in the area. The use WHO maternal near miss criteria to identify cases of severe maternal morbidity has been validated. The maternal severity index (MSI) can be used as a tool for assessing the performance and appropriateness of care in facilities providing care for women with life threatening conditions / Doutorado / Saúde Materna e Perinatal / Doutora em Ciências da Saúde

Made available in DSpace on 2016-01-26T12:51:40Z (GMT). No. of bitstreams: 1 rosinamariamartinskubota_dissert.pdf: 3276098 bytes, checksum: 36e94f7c1e90ab6c0f7f338492b83915 (MD5) Previous issue date: 2012-11-26 / Introduction: Multidrug therapy (MDT/WHO) forthe treatment of Leprosy´s can cause adverse effects related to Rifampicin (RMP) or Dapsone (DDS). These effects can change the therapeutic regimen. Objectives: To identify the causes of change intreatment and to evaluate the clinical dermatologica and conditions of patients who underwent alternative therapy. Method: A prospective, descriptive and cross-sectional study with instrument divided into pre and post discharge. Out of 182 patients treated between1995 to 2007with MDT/WHO; 34(18.7%) underwent alternative doses and of these, 21were located for the interview Chi-Square test with p-value<0.05 was used. Results: The sample comprised: all married, 40 to59 years, low socioeconomic and educational status. Paucibacillary (PB) and multibacillary (MB) patients without using DDS and RMP had as negative the last bacilloscopy (>50%), and the positive results of the others showed slow involution. The most frequent incidence according to clinical form was lepromatous in the intolerant to DDS and borderline leprosy in the ones without RMP. Adverse effects mostly accounted MB patients and appeared between 1-2months. According to 73.5% of the DDS intolerant, the change of the therapeutic regimen was related with hematological causes (48.5%), and the ones to RPM (26.5%) with hepatological problems (50%). In the post-discharge assessment, the nodules and plaques have disappeared and the amount of spots increased (p<0.05). Neural lesions, orpain in the limbs were developed, sensitivity and muscle strength diminished, and claw toes (p<0.05) appeared. Conclusion: The development of disability revealed the need of monitoring carefully the neural function in cases of discharge. / Introdução: A poliquimioterapia (PQT/OMS) para o tratamento da hanseníase pode causar efeitos adversos relacionados à Rifampicina (RMP) ou Dapsona (DDS). Esses efeitos levam à mudança terapêutica. Objetivos: Identificar as causas da mudança terapêutica e avaliar as condições clínicas dermatológicas dos pacientes que fizeram uso de doses alternativas. Método: Estudo prospectivo, descritivo e transversal com instrumento dividido em pré e pós-alta. De 182 pacientes tratados entre 1995 a 2007 com PQT/OMS, 34(18,7%) fizeram doses alternativas e destes, 21 localizados para a entrevista.Utilizou-se o teste Qui-quadrado com valor-p<0,05. Resultados: O perfil era constituído por casados, de 40 aos 59 anos, baixa condição socioeconômica e escolaridade. Os pacientes paucibacilares (PB) e multibacilares (MB) sem o uso de DDS e de RMP tiveram as últimas baciloscopias (BAAR) negativas (>50%), e os resultados positivos dos restantes mostraram involução lenta. A maior incidência quanto à forma clínica foi a virchowiana nos intolerantes à DDS e a dimorfa nos sem a RMP. Os efeitos adversos acometeram mais os pacientes MB e apareceram entre 1-2 meses. Dos 73,5% intolerantes à DDS, a mudança do esquema terapêutico foi relacionado às causas hematológicas (48,5%) e os à RMP (26,5%) os problemas hepatológicos (50%). Na avaliação pós-alta, as placas e nódulos desapareceram e as manchas aumentaram de número (valor de p<0,05). Desenvolveu-se lesões neurais, com dor geral ou localizada em membros, diminuição da sensibilidade e da força muscular, com aparecimento de garra móvel (valor de p<0,05). Conclusão: A evolução das incapacidades revelou a necessidade de monitorar atentamente a função neural nos casos de alta.

INTRODUÇÃO: As doenças crônicas decorrentes do envelhecimento e o estilo de vida não saudável são os grandes fatores responsáveis pela alta morbi-mortalidade e pela grande sobrecarga no sistema de saúde. OBJETIVO: Este estudo analisa a prevalência de hipertensão e diabetes na população de 60 anos ou mais no município de São Paulo - capital e a utilização dos serviços de saúde segundo as variáveis demográficas e socioeconômicas, condições de saúde e estilo de vida. MÉTODOS: Inquérito domiciliar de saúde do tipo transversal que analisou os dados de 872 idosos residentes no município de São Paulo (ISA- Capital) por meio de um questionário dividido em blocos temáticos aplicado em uma amostra por conglomerados e estratificada segundo a escolaridade do chefe de família e nível socioeconômico. Análises bivariadas e multivariadas foram realizadas e geraram três modelos de regressão múltipla de Poisson para verificar a existência de fatores associados à hipertensão, diabetes e à utilização dos serviços. RESULTADOS: A prevalência de hipertensão referida entre os idosos foi de 46,9% e de diabetes 17,9%, valores superiores ao encontrado na população adulta. As maiores taxas de hipertensão foram encontradas entre os idosos que referiram auto-avaliação de saúde ruim/muito ruim e boa, entre os idosos que nunca beberam ou não bebem mais, entre as mulheres e entre os que se hospitalizaram pelo menos uma vez no último ano, independente da idade. Para diabetes, o mesmo resultado foi encontrado para autoavaliação de saúde, entre os viúvos e entre os idosos que se hospitalizaram pelo menos uma vez no último ano. Quanto ao uso do serviço de saúde pelos idosos em geral, a prevalência de utilização foi aproximadamente 30,6% independente de morbidade. Entre os hipertensos, 59.4% procuraram os serviços e 97,1% deles foi atendido no serviço. Entre os diabéticos 53,4% e 96,1% respectivamente sem diferença na procura ou no uso dos serviços entre os que tinham e não tinham hipertensão e diabetes. Em relação às medidas e práticas de controle sobre a HAS e DM, a medida de controle mais conhecida e praticada entre os hipertensos é tomar a medicação de rotina para controle da doença e entre os diabéticos a mais conhecida é a dieta alimentar e praticada é tomar medicação oral de rotina com distinção do nível socioeconômico para algumas medidas. CONCLUSAO: A falta de informação, conhecimento e utilização de medidas de controle destas doenças ainda são insuficientes entre os idosos. Fazem-se necessárias políticas de saúde com foco na capacitação de profissionais e na orientação familiar; enfim, políticas que incentivem não só mudanças no estilo de vida dos idosos, mas que os tornem sujeitos ativos desta mudança, atuantes neste processo. / INTRODUCTION: Chronic diseases due to the ageing process and to the unhealthy lifestyle are the greatest factors responsible for the high morbimortality and for the health system overload. OBJECTIVE: This study analyzes the prevalence of Hypertension and Diabetes of a population over 60 years old from São Paulo city, and the use of health services according to demographic and socioeconomic variables, health status, and lifestyle. METHODS: A cross-sectional household health survey analyzed data from 872 elderly resident in São Paulo city using a questionnaire divided into thematic blocks applied in a stratified cluster sample according to the educational level of the head of the family and socioeconomic level. Bivariate and multivariate analysis were carried out and generated three models of Poisson regression model in order to verify the existence of factors associated to hypertension, to diabetes and to the use of health services. RESULTS: The prevalence of reported hypertension among the elderly was 46.9% and of Diabetes, 17.9%. Such values were above the ones found in the adult population. The highest hypertension rates were found among the elderly who reported bad/verybad health status, among those who never drank or those who stopped drinking, among women, and among those who were hospitalized at least twelve months prior to the interview, independently of the age. Concerning diabetes, the same result was found for the self-assessment of health, among widows and widowers, and among the elderly who were hospitalized at least once in the past year. Concerning the use of health services by the elderly, the prevalence of use was approximately 30.6% independently of the morbidity. Among the elderly with hypertension, 70.1% searched for the service because of the hypertension, 59.4% of them did it because of reported morbidity, and 97.1% of them were assisted by the service they searched. Among the diabetic, 69.9% routinely searched for the service because of the diabetes, 53.4% of them did it because of reported morbidity and 96.1% were assisted by the service they searched, with no difference regarding the search and use of services between those with and without hypertension and diabetes. Concerning the measures and control practice of HAS and DM, the most known and practiced control measure among the elderly with hypertension is taking routine medicine for the control of the disease; and among the diabetic, the most known practice is diet and the most practiced measure is taking routine oral medicine, with a difference of socioeconomic level for some measures. CONCLUSION: There is a lack of information, knowledge and use of control measures of these diseases among the elderly. Health policies focusing on professional training and family guiding are necessary in order to encourage not only changes in the lifestyle of the elderly, but also to make them active agents of this change, acting in this process.

OBJETIVOS: Descrever os resultados obstétricos e perinatais em três grupos de gestações gemelares monocoriônicas diamnióticas (MCDA) conduzidas de forma expectante: com diástole zero (DZ) e/ou reversa (DR) fixas na Dopplervelocimetria de artérias umbilicais (AU) e restrição de crescimento fetal seletiva (RCFs) (tipo II de Gratacós); com DZ e/ou DR intermitente e RCFs (tipo III de Gratacós) e com DZ e/ou DR intermitente sem RCFs (Sem RCFs). MÉTODOS: Estudo retrospectivo, realizado no período de abril de 2007 a abril de 2017. Foram incluídas todas as gestações MCDA no período com DZ e/ou DR no Doppler de AU com IG < 26 semanas e ausência de Síndrome de Transfusão feto-fetal (STFF) ou malformações fetais e das quais foi possível obtenção dos dados obstétricos, fetais e dos recém-nascidos (RNs) até a alta hospitalar. Todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Além disso, para as variáveis qualitativas foram calculadas as frequências absolutas e relativas. RESULTADOS: 33 pacientes preencheram os critérios de inclusão; 6 no tipo II, 22 no tipo III e 5 no grupo Sem RCFs. A mediana da IG do diagnóstico foi semelhante em todos os grupos. As discordâncias entre os pesos dos fetos e RNs foram maiores no tipo II. Quando a DZ e/ou DR eram intermitentes (tipo III e Sem RCFs), a latência entre o diagnóstico e o óbito fetal (OF) foi superior. Quanto aos resultados obstétricos, a IG mediana do parto foi de 29; 32,71 e 30,78 semanas nos tipos II, III e Sem RCFs, respectivamente, e as indicações foram, em sua maioria, por deterioração dos parâmetros ultrassonográficos ou biofísicos fetais. A taxa de OF foi maior no tipo II (33,3%), ocorreu em 20% no Sem RCFs e 11,36% no tipo III. Em relação aos dados perinatais gerais, o pior resultado ocorreu no tipo II, em que nenhuma paciente levou 2 RNs vivos para casa, sendo que isso sucedeu em 72,7% no tipo III e 60% no Sem RCFs. No que concerne à morbidade neonatal, o peso de nascimento foi menor no tipo II. Já, a HIV mostrou-se mais comum no tipo III (30,3%), porém, no tipo II, a ocorrência foi similar (28,57%), não acometeu nenhum RN no grupo Sem RCFs. CONCLUSÃO: A prematuridade foi preponderante. O acompanhamento da vitalidade dos fetos é de suma importância, uma vez que a piora de seus parâmetros indica a resolução da gestação em considerável parcela desses casos. O tipo II foi o que apresentou os desfechos perinatais mais desfavoráveis, além da maior discordância de peso entre os fetos e os RNsAbsent and/or reversed end-diastolic flow in the umbilical arteries / OBJECTIVES: To describe obstetric and perinatal outcomes in three groups of monochorionic diamniotic (MCDA) twin pregnancies under expectant management: with absent and/or reversed end-diastolic Doppler flow (AREDF) in the umbilical arteries (UA) and selective intrauterine growth restriction (sIUGR) (Gratacós\' type II); with intermittent AREDF (iAREDF) and sIUGR (Gratacós\' type III) and with iAREDF without sIUGR (Without sIUGR). METHODS: This was a retrospective study, from April 2007 to April 2017. All the MCDA twin pregnancies presenting AREDF or iAREDF in the UA at less than 26 weeks of gestational age (GA), without signs of Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTTS) or fetal anomalies and of whom it was possible to obtain obstetrical data and information of the fetuses and neonates until hospital discharge were included. All the variables were descriptively analysed. Furthermore, absolute and relative frequencies were calculated for the qualitative variables. RESULTS: 33 patients were included; 6 in type II, 22 in type III and 5 in the group Without sIUGR. Median GA at diagnosis was similar among the groups. Fetal and neonate\'s weight discordances were greater in type II. The groups with iAREDF (type III and Without sIUGR) had the longest latency between diagnosis and intrauterine fetal demise (IUFD). Regarding obstetric outcome, median GA at delivery were 29, 32.71 and 30.78 weeks for type II, III and Without sIUGR respectively and sonographic and biophysical parameters deterioration was the main reason to indicate deliveries. IUFD was also more frequent in type II (33,3%), occurred in 20% of type III and 11,36% in the group Without sIUGR. As far as general perinatal outcome is concerned, type II had the worst result, in which no patient took 2 neonates home; it happened in 72.7% in type III and 60% in the group Without sIUGR. In relation to perinatal morbidity, type II neonates presented the lowest weight at birth. Type III and II had the highest, but similar proportions of intraventricular hemorrhage (30.3% and 28.57% respectively), it didn\'t happen in the group Without sIUGR, though. CONCLUSION: Prematurity was preponderant. It is of the highest importance to monitor fetal wellbeing, since the great majority of deliveries were indicated by the deterioration of its parameters. Type II sIUGR showed the most unfavorable perinatal outcome and additionally, the greatest fetal and neonatal weight discordances

O presente trabalho baseou-se em um corte de base populacional com amostra aleatória e representativa de 3.276 crianças de 5 a 9 anos da zona urbana de Sobral - CE, município de 153.000 habitantes do Nordeste do Brasil, com elevada cobertura assistencial do Programa de Saúde da Família (PSF). O objetivo do estudo foi descrever a morbidade referida em crianças de 5 a 9 anos de idade residentes na área urbana do município e analisar as relações existentes entre morbidade referida e seus possíveis condicionantes. Foram realizadas entrevistas domiciliares para 3276 crianças da amostra e exame clínico em uma sub-amostra de 2594 crianças. As morbidades referidas pelas mães foram classificadas segundo os Capítulos da Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID 10). Os dados coletados foram digitados em EPI Info 6. 04 e analisados utilizando-se o Stata 7.0. Os desfechos analisados foram morbidade referida nos últimos 15 dias, causas de internamento hospitalar referidas para 12 meses, déficit de estatura para idade e cadastramento no PSF. Crianças de Baixa Estatura para Idade foram aquelas que apresentaram um escore-z <-2, calculado pelo módulo Epi-Nut, do software Ep-Info. As variáveis independentes foram agrupadas em socioeconômicas, ambientais, de acesso e utilização de serviços de saúde e estado nutricional. As morbidades mais prevalentes nos 15 dias anteriores a entrevista foram às doenças do aparelho respiratório (DAR), 28,7%, sinais e sintomas não classificados em outra parte, 5,5%, doenças da pele, 3,4% e doenças infecciosas e parasitárias (2,2%). As variáveis independentes que tiveram relação estatisticamente significativa com o aumento da prevalência das DAR foram ter idade entre 5 e 7 anos, residir no núcleo urbano principal do município e freqüentar a escola. Estas variáveis permaneceram significativas após análise multivariada. As causas de internamento hospitalar mais freqüentes foram às doenças infecciosas, doenças respiratórias, sinais e sintomas não classificados em outra parte e lesões e envenenamentos. As crianças que freqüentavam a escola tiveram freqüência 69% menor de internamento hospitalar por lesões e envenenamentos, odds ration=0,31 (IC 95% 0,10 - 0,90). A forma mais prevalente de desnutrição foi o déficit de estatura para idade (11,6%), cuja prevalência foi maior no sexo masculino e 54% menos freqüente entre crianças que freqüentavam a escola, odds ration=0,46 (IC 95% 0,31 - 0,66). Também, diminuiu à medida que aumentou a renda per capita e a escolaridade da mãe. Como recomendações sugeriu-se a inclusão de 100% das crianças na escola e a educação para prevenção de acidentes de transporte e no domicílio. A qualificação das equipes de saúde da família para atenção integral as crianças desta faixa etária, que inclui antropometria, triagem oftalmológica e avaliação ortopédica também deve ser priorizada, inclusive aproveitando as oportunidades freqüentes em que as crianças são levadas para unidade de saúde por ocasião de doenças leves. A autora propõe um modelo explicativo para a morbidade referida com base em conceitos etnoepidemiológicos, sugerindo que ela engloba tanto as enfermidades, na perspectiva dos pacientes, como as doenças, na perspectiva médico biológica, principalmente em sociedades como a brasileira em que o acesso à saúde é universal. / The current study was based on a slice of population base with aleatoric and representative sample of 3,276 children aged 5 to 9 years from the urban zone of Sobral - CE, municipality with 173,000 inhabitants in the Northeast of Brazil, with elevated assistance coverage from the Family Health Program (PSF). The objective of this study was to describe the referred morbidity in children aged 5 to 9 years resident in the urban area of the municipality and to analyze the existing relationships between referred morbidity and their possible conditionings. Home interviews were carried out with 3,276 children from the sample and clinical exam in a sub-sample of 2,594 children. The referred morbidities by the mothers were classified according to the Chapters from the Tenth Review of the International Disease Classification (ICD 10). The data collected were put into EPI Info 6.04 and analyzed using Stata 7.0. The outcomes analyzed were referred morbidity in the last 15 days, causes of referred hospital internment for 12 months, stature deficit for age and register in PSF. Low Stature for Age Children were those who presented a score-z <-2, calculated by the module Epi-Nut, from the software Ep-Info. The independent variables were grouped in socioeconomic, environmental, health service access and usage and nutritional state. The more prevalent morbidities in the 15 days prior to the interview were the sicknesses of the respiratory apparatus (SRA), 28.7%, non-classified sign and symptoms in other part, 5.5%, skin sicknesses, 3.4% infectious illnesses and parasitic (2.2%). The independent variables that had statistically significant relationship with the prevalence increase for SRA were being aged 5 to 7 years, residing in the main urban nucleus of the municipality and attending school. These variables remain significant after multi-varied analysis. The most frequent causes of hospital internment were infectious sicknesses, respiratory sicknesses, non-classified signs and symptoms in other part and lesions and poisonings. The children who attended school had frequency 69% lower of hospital internment for lesions and poisonings, odds ration=0.31 (IC 95% 0.10 - 0.90). The most prevalent form of malnutrition was stature deficit for age (11.6%), whose prevalence was greater in the male sex and 54% less frequent amongst children who attended school, odds ration=0.46 (IC 95% 0.31 - 0.66). Also, it reduced to the measure that income per capita and mother\'s schooling increased. As recommendations it is suggested the 100% inclusion of children in school and education for the prevention of accidents with transport and in the home. The qualification of the family health teams for integral care of children in this age range, which includes anthropometry, ophthalmologic filtering and orthopedic evaluation should be given priority, inclusive taking advantage of the frequent opportunities in which the children are taken to the health unit on occasion of simple sicknesses. The author proposes an explicative model for the referred morbidity based on ethno-epidemiological concepts, suggesting that it embody as much the illnesses, in the patient\'s perspective, as the diseases, in the medical biological perspective, especially in societies as the Brazilian one in which access to health is universal.

Introdução: A fisioterapia é uma especialidade relativamente recente dentro das Unidades de Terapia Intensiva Neonatais. Pelo sucesso obtido na prevenção e tratamento das complicações respiratórias, resultou no reconhecimento do fisioterapeuta como membro imprescindível da equipe multiprofissional. A fisioterapia neonatal pode causar impacto positivo no tratamento de neonatos prematuros de baixo peso, contribuindo para minimizar as complicações, principalmente respiratórias, além de reduzir o tempo de internação hospitalar e diminuir a morbidade neonatal. Pela necessidade de mais pesquisas nessa área, este estudo teve o objetivo de avaliar o impacto da implantação da assistência de fisioterapia respiratória sobre a morbidade de recém-nascidos prematuros de baixo peso. Método: Foram incluídos recém-nascidos internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário São Francisco, em Bragança Paulista, SP, com idade gestacional menor que 37 semanas, peso ao nascimento menor que 2500 g, diagnóstico de doença das membranas hialinas, submetidos à terapia de reposição de surfactante exógeno e permanência em ventilação mecânica por um período igual ou superior a sete dias. O estudo incluiu 101 neonatos, sendo 41 internados no período entre 2002 e 2004 (G1), em que não havia um serviço estruturado de fisioterapia hospitalar e 60 neonatos no período entre 2005 e 2007 (G2), em que já havia a estruturação do serviço, contando com fisioterapeuta xi exclusivo na Unidade. Os dois grupos foram comparados em relação a características maternas, neonatais e evolução durante a internação. Para a comparação dos grupos foram utilizados os testes estatísticos Mann-Whitney, Qui-quadrado e Teste exato de Fisher. A significância estatística foi estipulada em 5%. Resultados: Os dois grupos se mostraram homogêneos em relação às características maternas. Em relação às características neonatais, o G2 se mostrou mais grave por conter neonatos mais imaturos. Em relação à evolução, o G2 permaneceu maior tempo em oxigenioterapia (mediana de 11 dias), em ventilação não invasiva (mediana de 2 dias) e também em ventilação mecânica invasiva (mediana de 13 dias), porém utilizando picos de pressão inspiratória menores e frações inspiradas de oxigênio menores. No G2, 16 (26,6%) neonatos evoluíram com atelectasia contra 12 (29,3%) do G1. O G2 apresentou 17 (28,3%) neonatos com pneumonia contra 15 (36,5%) do G1. No G2, 14 (23,3%) neonatos evoluíram com displasia broncopulmonar contra 11 (26,8%) do G1. O G2 apresentou 3 (5%) neonatos com pneumotórax contra 3 (7,3%) do G1. O G2 apresentou 17 (28,3%) neonatos com sepse precoce e 48 (80,0%) com sepse tardia enquanto o G1 apresentou 8 (19,5%) e 27 (65,8%), respectivamente. O G2 apresentou maior tempo de internação hospitalar com mediana de 38 dias contra 30 dias de mediana do G1. A mortalidade do G1 foi de 3 (7,3 %) e do G2, de 8 (13,3 %). Conclusão: A fisioterapia respiratória pode auxiliar favoravelmente a evolução do recém-nascido prematuro de baixo peso, diminuindo as complicações respiratórias, obtendo assim impacto positivo na redução da morbidade respiratória neonatal / Introduction: Physiotherapy is a relatively new specialty in Intensive Care Units of Neonates. Considering the success of prevention and treatment of respiratory complications, as result of physiotherapy assistance, the physiotherapist is recognized as an indispensable member of multiprofessional team. Neonatal physiotherapy can cause positive impact on treatment of premature neonates of low birth weight, contributing to minimize the complications, especially of the respiratory type. Moreover it can reduce hospital stay and ameliorate the neonate morbidity. The need for research in this area leads to this study with the aim to assess the impact of the implantation of physiotherapy care on morbidity of premature newborn of low birth weight. Methods: Newborn in Intensive Care Unit of Neonates at Sao Francisco University Hospital in the city of Braganca Paulista (SP) were included in the study, with gestational age less than 37 weeks, birth weight lower than 2500 g, diagnosis of respiratory distress syndrome under replacement therapy of exogenous surfactant and permanence in mechanical ventilation ( 7 days). Subjects of the study included 101 neonates, 41 were admitted between 2002 and 2004 (group 1, G1), time that there was not a structured physiotherapy care in Intensive Care Units of Neonates and 60 neonates from 2005 to 2007 (G2), at this time there was the structured assistance with an exclusive physiotherapist at the Unit. Both groups were compared in relation to neonates maternal characteristics and xiii evolution during the hospital stay. Statistical analyses were applied for groups comparison, Mann-Whitney, chi square and Fisher exact test. Statistical significance was established at 5%. Results: The groups demonstrated homogeneity in relation to maternal characteristics. Neonate aspects had showed more severity for G2, this group had more immature neonates. In relation to evolution, G2 remained longer in oxygen therapy (median = 11 days), in non-invasive ventilation (median = 2 days) and also in invasive mechanical ventilation (median = 13 days), however, using lower inspiratory peak pressure and lower inspired oxygen fraction. In G2, 16 (26.6%) neonates evolved into atelectasis whereas 12 (29.3%) in G1. Seventeen (28.3%) neonates in G2 developed pneumonia and 15 (36.5%) in G1. In G2, 14 (23.3%) neonates evolved into bronchopulmonary dysplasia against 11 (26.8%) of G1. 17 (28.3%) neonates in G2 presented early sepsis and 48 (80.0%) late sepsis, while G1 presented 8 (19.5%) and 27 (65.8%), respectively. G2 had longer hospital stay with median of 38 days whereas G1 had median of 30 days. Mortality of G1 was of 3 (7.3%) neonates and 8 (13.3%) of G2. Conclusion: Respiratory Physiotherapy can help favorably the evolution of premature newborn of low birth weight, diminishing respiratory complications, impacting therefore positively to reducing neonate respiratory morbidity

Objetivo. No Brasil encontram-se em crescimento os índices de prevalência das doenças crônicas causadas pela exposição dos trabalhadores a poeiras minerais. Realizou-se estudo com objetivo de avaliar as condições de trabalho e de saúde dos trabalhadores em marmorarias e propor ações preventivas. Métodos. Realizou-se estudo transversal em 27 marmorarias, no Município de São Paulo que executavam o beneficiamento final de rochas ornamentais, incluindo: a) avaliação da exposição a poeiras e à sílica cristalina respirável por meio de coleta de amostras de ar (n=762), análise por gravimetria e Difração de Raios X e acumulação das exposições estimadas por função conforme história ocupacional; b) aplicação de questionário de sintomas respiratórios (n=267) e avaliação médica, por espirometria e radiogradia de tórax; d) correlação dos resultados de exposição acumulada com achados clínicos e radiológicos por meio de análises estatísticas; e) levantamento de informações sobre os processos de trabalho e alternativas de controle. Resultados. Para os acabadores encontrou-se a maior exposição: concentração de 0,36 mg/m³ (IC95% 0,29 e 0,42) para os granitos e de 0,19 mg/m3 (IC95% 0,16-0,22) para a mistura de matérias-primas. Para estimativa de exposição acumulada à sílica cristalina respirável com mediana de 0,56 mg/m3-anos existiu risco de Odds Ratio igual a 1,2 (IC95% 1,02-1,40) de o trabalhador exposto apresentar classificação radiológica com alterações, presença de pequenas opacidades - profusão ³ 0/1, em relação a um trabalhador não-exposto. A população possuía baixo nível de escolaridade e de renda familiar, com média de idade 35,8 (±11,6) anos. Conclusões. Há exposição excessiva à sílica cristalina respirável nas marmorarias, com valores de concentração ultrapassando até 54 vezes o valor de referência recomendado pela NIOSH 0,05 mg/m3. As matérias-primas mais perigosas foram rochas silicáticas (silestoneÒ, granitos, arenitos e quartzitos). Entre as medidas de controle para as poeiras, caracterizaram-se como mais eficientes as aplicadas a úmido em máquinas e ferramentas. / Objective. In Brazil it can be seen growing prevalence rates of chronic diseases due to occupational exposure to mineral dusts, being silicosis the greater prevalence of pneumoconiosis. A study was carried out with the aim to evaluate the work conditions and of the workers’ health in granite and marble sheds and to propose preventive actions. Methods: A cross sectional study was performed among 27 sheds in Sao Paulo county that perform the finishing work of ornamental rocks. The study included: a) evaluation of dust exposure and respirable crystalline silica, by means of air sampling (n=762), analysis by gravimetry and X-Ray diffraction, and cumulative silica exposure estimates in each job according to the occupational history; b) applying a questionnaire of respiratory symptoms (n=267) and medical evaluation, espirometry and chest X-Ray; d) results correlation of cumulative exposure with the clinical and radiological data by statistical means; e) search of working process information and control alternatives. Results: Finishing workers had the greater exposition: concentration of 0.36 mg/m3 (CI95% 0.29-0.42) for granites and of 0.19 mg/m3 (CI95% 0.16-0.22) for the mixture of raw materials. To the estimated cumulative exposure to respirable crystalline silica with median equal to 0.56 mg/m3-years there was a risk Odds Ratio =OR=1.20 (CI95%1.02 1.40) of the exposed worked to present an altered radiological classification with alterations, presence of small opacities - perfusion &#8805;0/1, in relation to a non exposed worker. The population studied had low scholar education and low familiar income, with average age 35.8 (±11,6) years. Conclusions: There is excessive exposure to respirable crystalline silica in sheds with concentrations 54 times over the recommended exposure limit by NIOSH of 0.05 mg/m3. The most dangerous raw materials were silicatious rocks (silestoneÒ, granites, sandstones and quartzites). Among the control measures for dusts, were characterized as more efficient the applied ones the humid in machines and tools.

Introdução: A principal causa de mortes maternas no Brasil são as Síndromes Hipertensivas na Gravidez (SHG). Estudos têm focado nos fatores de risco para essas síndromes, entretanto são pequenos e localizados. Um estudo de maior abrangência poderia encontrar valores mais precisos e diferenças entre seus estratos. Objetivo: Estimar a frequência das SHG na região sudeste do Brasil. Descrever e analisar os fatores associados às síndromes hipertensivas na gravidez. Método: Este é um estudo transversal, parte integrante do Nascer no Brasil: Inquérito Nacional sobre Parto e Nascimento, cuja coleta de dados ocorreu entre Fevereiro de 2011 e Julho de 2012. A amostra do estudo foi composta por todas as mulheres entrevistadas pelo inquérito em toda a região Sudeste do Brasil, totalizando 10154 pares de mulheres e conceptos. Resultados: As mulheres tinham entre 10 e 54 anos, predominantemente pardas/mulatas/morenas, não possuíam ensino superior, pertenciam à classe econômica C, tiveram seus bebê em hospitais das capitais e possuíam companheiro(a). De todos os nascimentos, 52,1 por cento ocorreram por cesariana, e destas 69,2 por cento sem que a mulher entrasse em trabalho de parto. Quase metade (43,9 por cento) dos nascimentos aconteceram antes que a gestação completasse 39 semanas. 77,7 por cento das mulheres relatam ter um acompanhante ao seu lado em algum momento durante o trabalho de parto/parto. As SHG acometeram 17,6 por cento de todas as mulheres. Destas, 3,4 por cento possuíam hipertensão crônica e a incidência de eclâmpsia foi de 1,6 por cento. Após análise multivariada, permaneceram independentemente associadas às SHG as variáveis cor preta (OR 1,4), histórico pessoal de eclâmpsia (OR 2,8), primiparidade (OR 1,6), diabetes (OR 2,3), mulheres com sobrepeso (OR 1,8), obesidade (OR 4,4) e gestação múltipla (OR 2,9). As mulheres com baixo peso apresentaram associação protetora (OR 0,6) Conclusões: Pode-se concluir que o histórico pessoal de eclâmpsia, diabetes, obesidade e gestação múltipla foram as variáveis que apresentaram maior associação com as SHG / Introduction: The main cause of maternal deaths in Brazil is hypertensive syndromes in pregnancy (HSP). Studies have focused on risk factors for these syndromes, however most are small-scaled and localized. A population-based study on the other hand, could potentially find more accurate results and differences between strata. Objective: To describe and analyze the incidence of HSP and the occurrence of associated factors in the Southeast of Brazil. Method: This is a cross-sectional study, part of \"Birth in Brazil: National Survey into Labor and Birth\" a national epidemiological survey on birthing in Brazil. Data collection took place between February 2011 and July 2012. The study sample consisted of all women interviewed for the survey across the southeastern region of Brazil, totaling 10,154 pairs of women and fetuses. Results: The women were between 10 and 54 years of age, predominantly brown skinned, with no graduation, in economic class C, had their babies in the hospitals placed on the capital cities and had a partner. 52.1 per cent of births occurred by cesarean section, 36 per cent without the woman going into labor. Almost half (43.9 per cent) of births occurred before 39 weeks of completed gestation. 77.7 per cent of women reported having a companion only sometimes during labor/delivery. HSP occurred in 17.6 per cent of all women, 3.4 per cent had chronic hypertension and the incidence of eclampsia was 1.6 per cent. After multivariate analysis, the independent variables associated with HSP is black skin (OR 1.4), personal history of preeclampsia (OR 2.8), primiparity (OR 1.6), diabetes (OR 2.3), underweight (OR 0.6), overweight (OR 1.8), obesity (OR) and multiple gestations (OR 2.9). Conclusion: The population-based data shows that a personal history of eclampsia, diabetes, obesity and multiple pregnancies were the variables with greater association with HSP

Os resultados sobre o tempo adequado da exclusão vascular total do fígado(EVTF) para a realização de hepatectomias continuam sendo discutidos. Dados favoráveis têm sido descritos, quando se associa a EVTF com a perfusão de solução hipotérmica, porém a comparação entre estas técnicas ainda não foi descrita. Este estudo tem como objetivo comparar os resultados da ressecção hepática com EVTF, realizada sob hipotermia(solução de preservação hipotérmica in situ), com aqueles obtidos quando se realiza esta ressecção com EVTF com tempo de isquemia menor que 60 minutos, e naqueles com tempo de isquemia maior ou igual a 60 minutos. Para tanto, foram analisados, como parâmetros, a função renal e hepática, morbidade, e mortalidade pós-operatórias nos três grupos mencionados,buscando-se determinar valores preditivos para indicação das técnicas. PACIENTES E MÉTODO. Foram estudados 81 pacientes submetidos à ressecção hepática. Estes pacientes foram divididos em três grupos. Trinta e quatro pacientes com EVTF menor do que 60 minutos (EVTF < 60’), 19 pacientes com EVTF maior ou igual a 60 minutos (EVTF &#8805; 60’), e 28 pacientes nos quais a perfusão hipotérmica in situ (EVTFHIPOT) foi realizada. Os valores das transaminases hepáticas (ASAT e ALAT), Bilirrubinas totais, creatinina, e tempo de protrombina foram registrados. Também foram verificados os índices de morbidade e de mortalidade pós-operatórias nos três grupos. RESULTADOS. O valor máximo no pós-operatório das enzimas hepáticas - ASAT e ALAT foram significativamente menores (p < 0.05) no grupo EVTFHIPOT (535 + 361 U/L e 436 + 427 U/L), quando comparados aos outros grupos - EVTF<60’(988 + 798 U/L; 844 + 733 U/L), EVTF>60’ (1583 + 984 U/L; 1082 + 842 U/L). No grupo EVTFHIPOT, os valores máximos das bilirrubinas (6,5 + 2,5 mg/dl),creatinina (1,2 + 0,7 mg/dl), e o número de complicações por paciente (1,2 + 1) foram semelhantes aos do grupo EVTF<60’’ (5,5 + 7,8; 1,3 + 1; e 0,7 + 1 respectivamente), e significativamente menores que os do grupo EVTF > 60’(12,8 + 11,8; 2,3 + 2,3, e 2,3 + 1,2). A mortalidade hospitalar foi de 1/34, 2/19 e 2/28 nos grupos EVTF < 60’, EVTF > 60’, e EVTFHIPOT, respectivamente,sem diferença estatística. CONCLUSÕES. Quando comparadas as técnicas clássicas de exclusão vascular do fígado,de qualquer duração, com aquela na qual se realizou a perfusão hipotérmica do fígado, conclui-se que, nesta última, os pacientes toleraram melhor a isquemia. Deve-se enfatizar que, na EVTF com hipotermia, existe melhor preservação da função hepática, melhor preservação da função renal, e menores índices de morbidade, quando comparada com a EVTF>60’’ sem hipotermia. Os fatores preditivos de EVTF por mais de 60 minutos auxiliam na adoção da opção pelo resfriamento hepático. / OBJECTIVE. To compare the results of liver resection performed under in situ hypothermic perfusion vs standard total vascular exclusion (TVE) of the liver < 60 minutes and &#8805; 60 minutes in terms of liver tolerance, liver and renal functions, postoperative morbidity and mortality. SUMMARY BACGROUND DATA. The safe duration of TVE is still debated. Promising results have been reported following TVE associated with hypothermic perfusion of the liver with durations of up to several hours. The two techniques have not been compared so far. PATIENTS AND METHODS.The study population includes 81 consecutive liver resections under TVE < 60 minutes (group TVE < 60’ , 34 patients), &#8805; 60 minutes (group TVE &#8805; 60’, 19 patients) and in situ hypothermic perfusion (group TVEHYPOTH , 28 patients). Liver tolerance (peaks of transaminases), liver and kidney function (peak of bilirubin, minimum prothrombin time and peak of creatinine), morbidity and inhospital mortality were compared within the 3 groups. RESULTS. The postoperative peaks of ASAT and ALAT were significantly lower (p < 0.05) in group TVE HYPOTH (535 + 361 U/L and 436 + 427 U/L) compared to the groups TVE<60’ (988 + 798 U/L; 844 + 733 U/L) and TVE&#8805;60’ (1583 + 984 U/L; 1082 + 842 U/L). In the group TVE HYPOTH , the peaks of bilirubin (6,5 + 2,5 mg/dl), creatinine (1,2 + 0,7 mg/dl), and the number of complications per patient (1,2 + 1) were comparable to those of the group TVE<60’ (5,5 + 7,8; 1,3 + 1; e 0,7 + 1 respectively) and significantly lower to those of the group TVE&#8805;60’ (12,8 + 11,8; 2,3 + 2,3, e 2,3 + 1,2). In hospital mortality rates were 1/34, 2/19 and 2/28 for the groups TVE < 60’ , TVE &#8805; 60’ , and TVEHYPOTH respectively and were comparable. On multivariate analysis, the size of the tumor, portal vein embolization and a planned vascular reconstruction werem significantly predictive of TVE &#8805; 60 minutes. CONCLUSIONS. Compared to standard TVE of any duration, hypothermic perfusion of the liver is associated with a better tolerance to ischemia. In addition, compared to TVE &#8805; 60 minutes, it is associated with better postoperative liver and renal functions, and a lower morbidity. Predictive factors for TVE &#8805; 60 minutes may help to indicate hypothermic perfusion of the liver.

O presente trabalho baseou-se em um corte de base populacional com amostra aleatória e representativa de 3.276 crianças de 5 a 9 anos da zona urbana de Sobral - CE, município de 153.000 habitantes do Nordeste do Brasil, com elevada cobertura assistencial do Programa de Saúde da Família (PSF). O objetivo do estudo foi descrever a morbidade referida em crianças de 5 a 9 anos de idade residentes na área urbana do município e analisar as relações existentes entre morbidade referida e seus possíveis condicionantes. Foram realizadas entrevistas domiciliares para 3276 crianças da amostra e exame clínico em uma sub-amostra de 2594 crianças. As morbidades referidas pelas mães foram classificadas segundo os Capítulos da Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID 10). Os dados coletados foram digitados em EPI Info 6. 04 e analisados utilizando-se o Stata 7.0. Os desfechos analisados foram morbidade referida nos últimos 15 dias, causas de internamento hospitalar referidas para 12 meses, déficit de estatura para idade e cadastramento no PSF. Crianças de Baixa Estatura para Idade foram aquelas que apresentaram um escore-z <-2, calculado pelo módulo Epi-Nut, do software Ep-Info. As variáveis independentes foram agrupadas em socioeconômicas, ambientais, de acesso e utilização de serviços de saúde e estado nutricional. As morbidades mais prevalentes nos 15 dias anteriores a entrevista foram às doenças do aparelho respiratório (DAR), 28,7%, sinais e sintomas não classificados em outra parte, 5,5%, doenças da pele, 3,4% e doenças infecciosas e parasitárias (2,2%). As variáveis independentes que tiveram relação estatisticamente significativa com o aumento da prevalência das DAR foram ter idade entre 5 e 7 anos, residir no núcleo urbano principal do município e freqüentar a escola. Estas variáveis permaneceram significativas após análise multivariada. As causas de internamento hospitalar mais freqüentes foram às doenças infecciosas, doenças respiratórias, sinais e sintomas não classificados em outra parte e lesões e envenenamentos. As crianças que freqüentavam a escola tiveram freqüência 69% menor de internamento hospitalar por lesões e envenenamentos, odds ration=0,31 (IC 95% 0,10 - 0,90). A forma mais prevalente de desnutrição foi o déficit de estatura para idade (11,6%), cuja prevalência foi maior no sexo masculino e 54% menos freqüente entre crianças que freqüentavam a escola, odds ration=0,46 (IC 95% 0,31 - 0,66). Também, diminuiu à medida que aumentou a renda per capita e a escolaridade da mãe. Como recomendações sugeriu-se a inclusão de 100% das crianças na escola e a educação para prevenção de acidentes de transporte e no domicílio. A qualificação das equipes de saúde da família para atenção integral as crianças desta faixa etária, que inclui antropometria, triagem oftalmológica e avaliação ortopédica também deve ser priorizada, inclusive aproveitando as oportunidades freqüentes em que as crianças são levadas para unidade de saúde por ocasião de doenças leves. A autora propõe um modelo explicativo para a morbidade referida com base em conceitos etnoepidemiológicos, sugerindo que ela engloba tanto as enfermidades, na perspectiva dos pacientes, como as doenças, na perspectiva médico biológica, principalmente em sociedades como a brasileira em que o acesso à saúde é universal. / The current study was based on a slice of population base with aleatoric and representative sample of 3,276 children aged 5 to 9 years from the urban zone of Sobral - CE, municipality with 173,000 inhabitants in the Northeast of Brazil, with elevated assistance coverage from the Family Health Program (PSF). The objective of this study was to describe the referred morbidity in children aged 5 to 9 years resident in the urban area of the municipality and to analyze the existing relationships between referred morbidity and their possible conditionings. Home interviews were carried out with 3,276 children from the sample and clinical exam in a sub-sample of 2,594 children. The referred morbidities by the mothers were classified according to the Chapters from the Tenth Review of the International Disease Classification (ICD 10). The data collected were put into EPI Info 6.04 and analyzed using Stata 7.0. The outcomes analyzed were referred morbidity in the last 15 days, causes of referred hospital internment for 12 months, stature deficit for age and register in PSF. Low Stature for Age Children were those who presented a score-z <-2, calculated by the module Epi-Nut, from the software Ep-Info. The independent variables were grouped in socioeconomic, environmental, health service access and usage and nutritional state. The more prevalent morbidities in the 15 days prior to the interview were the sicknesses of the respiratory apparatus (SRA), 28.7%, non-classified sign and symptoms in other part, 5.5%, skin sicknesses, 3.4% infectious illnesses and parasitic (2.2%). The independent variables that had statistically significant relationship with the prevalence increase for SRA were being aged 5 to 7 years, residing in the main urban nucleus of the municipality and attending school. These variables remain significant after multi-varied analysis. The most frequent causes of hospital internment were infectious sicknesses, respiratory sicknesses, non-classified signs and symptoms in other part and lesions and poisonings. The children who attended school had frequency 69% lower of hospital internment for lesions and poisonings, odds ration=0.31 (IC 95% 0.10 - 0.90). The most prevalent form of malnutrition was stature deficit for age (11.6%), whose prevalence was greater in the male sex and 54% less frequent amongst children who attended school, odds ration=0.46 (IC 95% 0.31 - 0.66). Also, it reduced to the measure that income per capita and mother\'s schooling increased. As recommendations it is suggested the 100% inclusion of children in school and education for the prevention of accidents with transport and in the home. The qualification of the family health teams for integral care of children in this age range, which includes anthropometry, ophthalmologic filtering and orthopedic evaluation should be given priority, inclusive taking advantage of the frequent opportunities in which the children are taken to the health unit on occasion of simple sicknesses. The author proposes an explicative model for the referred morbidity based on ethno-epidemiological concepts, suggesting that it embody as much the illnesses, in the patient\'s perspective, as the diseases, in the medical biological perspective, especially in societies as the Brazilian one in which access to health is universal.