La « langue du coma » peut être une locution surprenante, si l’on considère que le coma est le silence de la parole du patient réanimé. Les mots « coma »et « réanimation » affectent également la parole de l’autre, le laissant souvent sans voix face à la violence d’un effondrement somatique qui ne dit pas son nom. Dans un espace où la pulsion de mort est à l’œuvre, remettant en question les divisions du temps, une langue surgit de ces interstices et vient dire quelque chose du sujet réanimé, dans sa temporalisation et sa spatialisation. En tant que langue circonstancielle, elle est composée de figures de style pour pallier d’impossibles représentations: elle place les proches et les soignants dans un véritable bilinguisme et le patient dans un statut phénoménologique d’être-au-monde. La langue, à la fois outil et objet de la psychanalyse nous permet de penser les conditions d’une réanimation psychique qui accompagnerait la réanimation médicale. / The “coma’s language” can be a surprising expression, if we regard the coma as the silence of the resuscitated patient’s speech. The words “coma” and “resuscitation” affect also the speech of the other one, often making him speechless in front of the violence of a somatic collapse that does not say its name. In a space where the death pulsion is at work, calling into question the time divisions, a language appears suddenly of its interstice and come and say something to the resuscitated subject, in its temporization and spatialization. As a circumstantial language, it is composed of figure of speech to compensate for impossible representations: it put the close relatives and the medical in a real bilingualism and the patient in a phenomenological representation “d’être-au-monde”. The language, at the same time tool and subject of the psychoanalysis allow us to think the conditions of a psychological resuscitation that would go with the medical resuscitation.

Résumé confidentiel / Résumé confidentiel

La thèse traite des arrêts non éclairés de cure psychothérapeutique, c'est-à-dire des interruptions définitives à l'initiative exclusive du patient ou de la patiente, sans discussion avec le clinicien ou la clinicienne. Pour la première fois, une telle étude est basée sur des témoignages de patient(e)s, recueillis lors d'entretiens cliniques après consentement éclairé. Au plan théorique, l'étude s'appuie sur une approche métapsychologique informationnelle originale de la psyché comme organe de modélisation du monde par la réalité psychique, inspirée par un historique de l'évolution des notions de projection et d'identification projective en psychanalyse. Pour l'ensemble du panel clinique de l'étude, les arrêts non éclairés de cure résultent systématiquement de la perte de confiance du patient en raison d'un trait disqualifiant imputé au clinicien par transfert objectal ou par identification projective, avec une conviction remarquablement forte, inébranlable et durable que le trait en question appartient effectivement à la personne du clinicien. Au terme de l'étude, il apparaît que les personnes ayant traversé des expériences traumatiques relationnelles dans leur enfance (rupture de continuité relationnelle avec l'environnement parental) pourraient être particulièrement exposées aux risques d'arrêts non éclairés lorsqu'elles entreprennent une psychanalyse ou une psychothérapie. En conséquence, l'étude propose des mesures de métacommunication préventive et curative visant à réduire un tel risque. Ces conclusions nécessiteraient d'être affinées par une recherche ultérieure plus large incluant notamment une comparaison avec une population témoin de patient(e)s n'ayant pas connu d'arrêts non éclairés dans leur(s) cure(s), afin de préciser davantage les spécificités des patient(e)s qui en provoquent et de mieux caractériser les traumatismes relationnels précoces dont ces dernier(e)s ont pu faire l'expérience. / This work is about unilateral treatment abortions by the patient, occurring without preliminary discussion with the therapist. For the first time, such a research is based upon testimonies from patients collected during clinical interviews with their informed consent. Theoretically, the study relies on an original informational approach of the psyche as an organ which models the outside world by the psychical reality, approach inspired by an historical survey of projection and projective identification psychoanalytical concepts evolutions. For the entire study sample, unilateral treatment abortion by the patient always derives from loss of confidence in the therapist caused by the attribution to him or her of a disqualifying feature through object transference or projective identification channel, with a remarkably strong, unwavering and long-lasting conviction that the disqualifying feature truly belongs to the therapist. At the end of the study, it appears that the persons who have had relational traumatic experiences during childhood (breaks in the continuity of relations with parental environment) would be particularly prone to unilateral treatment abortions during a psychoanalysis or a psychotherapy. Consequently, the study proposes preventive and curatives measures of metacommunication in order to reduce risk of treatment abortion. The conclusions of this study would require further wider research, involving particularly a control population of patients who never experimented unilateral treatment abortion during their psychoanalysis/psychotherapy, in order to more clearly identify the specificities of the patients who provoke such treatment abortions and the exact nature of the relational trauma which they may have experimented during childhood.

Les troubles de santé mentale sont ceux qui affectent la pensée des personnes, à savoir ce qu'il y a de plus intime chez elles. Ils ont, comme effets, de fragiliser globalement leur personnalité et, comme caractéristiques, d'être variables dans leur fréquence et dans leur intensité. Ces caractéristiques sont suffisamment fortes pour susciter une interrogation sur leur prise en charge par les droits français et québécois quant à l'élaboration de mesures permettant leur insertion professionnelle et leur maintien dans l'emploi. Si ces derniers se révèlent par principe promoteurs de ces deux objectifs, la réalité semble cependant tout autre au regard du taux accru d'inactivité des personnes ayant un trouble de santé mentale sévère (en France et au Québec), et au constat de l'affaiblissement de la santé mentale au travail en raison de conditions de travail dégradées, créatrices de souffrances mentales. La présente recherche a donc pour but de montrer comment la situation particulière des personnes ayant un trouble de santé mentale remet en cause : l'objectif promotionnel du droit ; la place que prend le droit parmi les autres acteurs de l'accompagnement professionnel et, conséquemment, son influence sur ces mêmes acteurs. Pour ce faire, nous avons opté pour une démarche méthodologique mixte qui allie, premièrement, une analyse classique du droit éclairée par la littérature d'autres disciplines des sciences sociales et, deuxièmement, une enquête de terrain dans la forme d'entrevues semi-dirigées avec des acteurs clés du retour au travail après un trouble de santé mentale. L'objectif de cette démarche est de mesurer l'effet du droit sur ses destinataires primordiaux (les personnes ayant un trouble de santé mentale) et d'étudier les rapports interactifs entre le droit et les acteurs du terrain intervenant dans l'accompagnement des populations visées vers et dans l'emploi. Les résultats de notre recherche démontrent que, malgré la création de systèmes plus ou moins contraignants d'insertion professionnelle des personnes handicapées, les personnes ayant un trouble de santé mentale sévère demeurent à la marge de ces systèmes. On remarque un accès restrictif aux dispositifs législatifs et aux politiques de l'emploi, des environnements de travail encore fortement stigmatisants, et l'insuffisance des solutions d'accompagnement adaptées à ces troubles, malgré l'innovation récente que représente l'emploi accompagné. Notre conclusion nous amène au constat que peu de gens en situation de handicap « psychique » intègrent les milieux de travail. Paradoxalement, ces mêmes milieux professionnels connaissent une augmentation importante de travailleurs ayant un trouble de santé mentale. Or, cette population en souffrance mentale, le plus souvent en raison de leurs conditions de travail, ne rentre pas dans la définition de personne handicapée dans la mesure où les troubles vécus seraient transitoires, exclusifs des dispositifs législatifs dédiés au handicap. Elle relève exclusivement des régimes « supplétifs » de maintien dans l'emploi. Lorsqu'elles sont causées par les conditions de travail, le faible taux d'acceptation des lésions d'ordre psychologique au sein des régimes de réparation des risques professionnels aboutit à une sous-déclaration de ces lésions. Aussi, qu'elles soient d'origine professionnelle ou non, leur traitement relève majoritairement des seules dispositions de droit commun (les obligations d'adaptation et de reclassement en France et l'obligation d'accommodement au Québec). Cependant, celles-ci se révèlent trop procédurales et formelles et valorisent l'approche biomédicale de la pathologie qui limite de fait toute expression de l'expérience subjective des travailleurs (leur vécu au et du travail) et rejette toute considération de la (re)construction de leur santé au travail. L'ensemble de ces difficultés appelle ainsi à une révision du droit et des pratiques pour laquelle nous présentons des recommandations.

La prise de décision partagée est un processus de prise de décision dont les principaux éléments caractéristiques sont de présenter les options de traitements au patient et de clarifier les valeurs et les préférences du patient vis-à-vis les options de traitement. Ces deux éléments représentent deux aspects fondamentaux de ce processus soit la pratique basée sur les évidences scientifiques, par l’action de présenter les options, et l’approche centrée sur le patient, par l’action de clarifier les valeurs et les préférences du patient. La littérature scientifique révèle que les professionnels de la santé ont de la difficulté à intégrer les éléments clés de la prise de décision partagée dans leur pratique. Chez les diététistes, aucune étude n’a été effectuée jusqu’à maintenant pour en connaître davantage sur leur intention d’adopter ces comportements cliniques reliés à la prise de décision partagée. Ce projet de maîtrise avait comme objectif général d’identifier les déterminants psycho-sociaux sous-jacents à l’intention des diététistes d’adopter des comportements reliés à la prise de décision partagée. Pour réaliser cet objectif, un questionnaire basé sur la théorie du comportement planifié a été construit puis validé avant de réaliser une enquête avec celui-ci. Cette théorie a été choisie en raison de son efficacité démontrée dans les études à prédire l’intention des professionnels de la santé vis-à-vis un comportement donné. La norme morale ainsi que la norme professionnelle ont été ajoutées au modèle théorique étant donné leur potentiel à expliquer la variance de l’intention face aux comportements à l’étude. Les résultats de la validation du questionnaire ont démontré que le questionnaire était valide, fiable et compréhensible. L’enquête a identifié que la perception de contrôle comportementale, la norme subjective, l’attitude, la norme morale et la norme professionnelle étaient les déterminants psycho-sociaux sous-jacents à l’intention des comportements à l’étude. Ainsi, ce projet permet une compréhension plus approfondie des éléments qui pourraient faciliter l’élaboration d’interventions visant l’implantation de la prise de décision partagée dans la pratique clinique des diététistes. / Shared decision-making is a decision-making process in which the main characteristics include presenting the treatment options to patients and clarifying the values and priorities of the patient regarding the treatment options. These two elements represent two fundamental aspects of shared decision making: evidence-based practice, by the action of presenting the options, and patient-centered care, by the action of clarifying values and priorities. The scientific literature shows that health professionals are struggling to integrate the key elements of shared decision making in their practice. Among dietitians, no study has been conducted until now to learn more about their intention to adopt these behaviours related to clinical shared decision making. The overall aim of this master’s project was to identify the psychosocial determinants underlying dietitians’ intention to adopt shared decision making related behaviours. To achieve this, a questionnaire based on the Theory of Planned Behaviour was developed. This theory was chosen because it has been shown to effectively identify the predictors of health professional’s behaviours. Moral norms and professional norms were also added to the theoretical model for our study, given their potential to explain the variance of the intention with regard to the behaviours under study. The results of the questionnaire’s validation showed that the questionnaire was valid, reliable and understandable. The survey identified that the perception of behavioural control, subjective norms, attitude, moral norms and the professional norms were the psychosocial determinants underlying the intention of the behaviours under study. This project contributes to a greater understanding of the elements that could guide the future implementation of shared decision making in clinical nutrition.

La conscience d’un individu se développe au fil du temps par expérimentation, imitation et conditionnement. Sa compréhension du monde se construit à partir de déductions logiques qui s’appuient à la fois sur un désir d’acceptation sociale et sur son émotivité propre. Pour conserver l’équilibre psychique ainsi acquis, l’attitude qu’il adopte, dictée par cette vision du monde, peut devenir de plus en plus rigide. Il serait cependant possible de prendre en charge l’évolution de la conscience par une mise en mouvement volontaire de l’esprit. Celle-ci permettrait la participation positive de l’inconscient à l’évolution des connaissances et ainsi faciliterait l’adaptation de l’attitude aux constants changements de l’environnement. Pour moi, la peinture représente un outil favorisant ce dynamisme psychique.

Le trouble de la personnalité limite (TPL) est une psychopathologie complexe et sévère longtemps considérée comme apparaissant à l’âge adulte. Il est désormais reconnu comme survenant entre la puberté et le début de l’âge adulte. Bien que le TPL ait été largement étudié chez les adultes, la recherche auprès des adolescents en est encore à ses débuts. Le TPL est le seul trouble du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux 5e édition (APA, 2013) à inclure parmi ses critères la présence de comportements automutilatoires et/ou suicidaires. Bien que l’automutilation non-suicidaire (AMNS) survienne habituellement à l’adolescence et que le TPL soit le trouble présentant le plus haut risque suicidaire, peu d’études se sont penchées sur ces problématiques particulières qui touchent pourtant une proportion importante des adolescents limites. Ce mémoire doctoral a comme premier objectif d’examiner la fréquence de l’AMNS et de la tentative de suicide chez les adolescents de la communauté qui présentent ou non un TPL. Le second objectif de ce projet de recherche est d’explorer la contribution relative d’un vécu de trauma et de l’agressivité sur la sévérité des comportements autodestructeurs (c.-à-d. AMNS et TS) en considérant l’effet médiateur des traits de personnalité limite. Des questionnaires ont été complétés par 479 adolescents âgés de 12 à 21 ans recrutés dans les écoles secondaires de la ville de Québec. D’une part, les adolescents présentant un TPL sont plus susceptibles de s’engager dans de l’AMNS et de faire une tentative de suicide. Ils ont également tendance à rapporter un nombre légèrement supérieur d’épisodes d’AMNS. D’autre part, l’abus sexuel contribue directement à la sévérité des comportements autodestructeurs, alors que la contribution de l’agressivité s’effectue via la personnalité limite et elle est modérée par l’âge.

La médecine de l’Antiquité voit l’individu malade et ne reconnaît pas le handicap. Les classifications C.I.H. et C.I.F. de l’O.M.S. ont modifié notre manière de voir le handicap. La loi du 11 février 2005 utilise les termes de limitation d’activité et de restriction de participation issus de la C.I.F. La grille G-MAP évalue les limitations d’activité et la restriction de participation par la mesure de l’interaction entre les dimensions individuelles et environnementales (facilitatrices / obstacles) et rend compte ainsi de la situation de handicap. Le type de travail, de formation, le fait de côtoyer au quotidien les personnes handicapées, sont les facteurs principaux modifiant les attitudes des professionnels ou des étudiants. L’évolution et la modification de l’organisation du travail limitent parfois négativement la participation des travailleurs handicapés à la vie de l’entreprise. Une ergonomie logicielle adaptée semble être une voie prometteuse pour faciliter l’insertion. L’accompagnement des professionnels d’un ESAT portant sur la compréhension des troubles cognitifs et comportementaux facilite la vie relationnelle au sein de l’entreprise adaptée. La vision socialisée et politique du handicap impulsée par la loi du 11 février 2005 a considérablement amélioré l’image de celui-ci dans l’ensemble de la population. Nous sommes peut-être, en 2012, dans la phase du balancier de l’histoire qui pointe surtout vers l’aspect social du handicap. Ce changement mérite d’être accompagné, mais il ne doit pas se faire au détriment de la prise en compte des problèmes de santé sous-jacents et plus particulièrement de ce qui concerne le handicap cognitif ou psychique. / The traditional medical model views patients as ‘illnesses’ and does not recognize disability. The WHO’s classifications of handicap (ICH) and function (ICF) have changed our understanding of disability. The Disability Discrimination law of 11th February 2005 introduced the concepts of activity and participation. G-MAP is an assessment tool that looks at the limitations of activity and participation by measuring the interaction between individual and environmental dimensions (facilitators/obstacles) that contribute to the handicap. The main factors that help modify the attitudes of professionals and students, are the nature of their work, training and being around people with disabilities in their daily lives. The evolution and development of an organisation sometimes negatively impacts on the participation of employees with a disability. Adapted software ergonomics seems to be a promising way forward, appearing to change the attitudes towards disabled employees. The use of specific work supporting activities for the professionals of an establishment that employs disabled people (ESAT) to develop an understanding of cognitive and behavioural disorders facilitates good employee relationships within the company. The socialised and political vision of disability engendered by the law of February 2005 has considerably improved the image of disabled people in the general population. This change has to be facilitated, but it should not be detrimental to the awareness of underlying health problems. In 2012 we are the point where the pendulum is starting to swing towards the social aspect of disability.

Cette thèse étudie la posture subjective et professionnelle spécifique de l’enseignant spécialisé. La particularité de ce métier est d’accompagner des élèves en difficulté ou en situation de handicap à l’intérieur d’une grande variété de dispositifs d’inclusion, dans les institutions scolaires et/ou de soin. A partir d’une approche clinique d’orientation psychanalytique, cette recherche interroge le rapport au savoir mobilisé par cette pratique, sa place psychique et institutionnelle et la culture propre à l’enseignant spécialisé. Elle décrit les dynamiques qui forment sa « personnalité professionnelle », les affects, les représentations et les liens qui animent son expérience. Celle-ci concerne aussi bien les motivations à passer de l’enseignement ordinaire à l’enseignement spécialisé que les tensions éprouvées dans la complexité de cette expérience ou encore le défi de maintenir les élèves différents dans l’institution scolaire par l’aide, le soutien et la négociation. Il apparait que ce métier doit être assumé dans des enjeux multiples, à la fois éducatifs, personnels, didactiques et institutionnels.L’analyse s’élabore à partir de cinq entretiens non directifs réalisés auprès d’enseignants spécialisés. Elle se propose de rendre compte des processus conscients et inconscients, actifs dans cette expérience et d’ouvrir des perspectives qui permettraient de repenser sa complexité. / This thesis studies the specific psychic and professional posture of the specialized teacher. The peculiarity of this job is to accompany underachieving students or in situation of handicap inside a big variety of plans of inclusion in the institutions of education and/or care. From a clinical approach of psychoanalytical orientation, this research puts in the work the questions of the relation in the mobilized knowledge, the psychic and institutional place and the culture of the specialized teacher. She questions the dynamics which form his /its "professional personality ", affects, representations and links which lead his/its experience. This one concerns as well the motivations to cross from the ordinary teaching to the special education that the tensions felt in the complexity of this experiment or still the challenge to maintain the different pupils in the school institution by the help, the support and the negotiation. It seems that his/its practice must be supported in at the same time educational, personal and institutional psychic stakes.The analysis develops from conversations with no leading questions realized with specialized teachers. She suggests reporting active dynamics in this professional position and to open perspectives which would allow to rethink his/its complexity.

Cette recherche s’inscrit dans le contexte Cambodgien où les traces de la tragédie du génocide des Khmers Rouges sont restées inscrites ; sous ce régime, les Cambodgiens ont subi massivement la violence, la menace de mort, la séparation parent-enfant, la torture, la malnutrition, la suppression des religions et le fait d'une mortalité énorme et ainsi pendant cette période, la configuration de la famille khmère a été gravement touchée. L’objectif de notre recherche est d’étudier comment les modalités dynamiques d’élaborations psychiques des jeunes Cambodgiens actuels influencent la manière dont ils construisent la représentation et le sens par rapport au récit traumatique porté par leurs parents suite au génocide et comment le sens accordé à ce traumatisme influence la construction de leur projet de vie.Nous avons effectué notre recueil des données auprès de 152 étudiants en première année de l’Université Royale de Phnom Penh : 77 filles et 75 garçons, âgés de 17 à 24 ans, 75 étudiants en formation de sciences sociales et humaines et 77 étudiants en formation de sciences exactes. De plus 16 entretiens cliniques ont été effectués : 9 sujets sont en formation de sciences sociales et humaines et 7 sujets en formation de sciences exactes. La dynamique d’élaboration psychique du sujet a été évaluée à l’aide de l’épreuve projective TAT, la représentation a été évaluée à l’aide d’échelles spécifiques et d’entretiens. Le projet de vie a été évalué à l’aide des échelles construites par Rodriguez-Tomé (1987), et d’une technique construite par Safont, De Léonardis et Oubrayrie (1994). L’étude quantitative montre que les sujets de notre échantillon ayant un éventail défensif « souple et varié » qui trouvent la bonne distance entre fantasme et réalité permettant de construire de manière modérée des représentations des conduites symptomatiques des parents, sont capables de s’engager dans des projets réalistes même si l’anxiété est présente. Concernant les sujets ayant un éventail défensif « univoque » (contrôle ou laisser-aller), ils construisent beaucoup plus fréquemment des représentations des conduites symptomatiques des parents. Ils peuvent tout de même s’engager de façon réaliste dans des projets même si l’anxiété est également présente.Notre analyse qualitative montrent l’existence d’une pluralité des discours représentatifs des traces traumatiques portées par les parents : 1/ la désorganisation dramatique de la maisonnée khmère actuelle ; 2/ le rapport aux conduites symptomatiques des parents et 3/la construction d’une mémoire en tant que fait historique, il existe également deux autres discours construits par le sujet, qui représentent la construction du projet : 4/ la construction des stratégies vers les études pour sortir des obstacles et 5/ des choix de formations vers les métiers, pour se réaliser. / This research study is part of the Cambodian context where traces of the tragedy of the genocide of the Khmer Rouge remain inscribed; under this regime, Cambodian people have been subjected to massive violence, death threatening, parent-child separation, torture, abuse, suppression of religions and the fat of enormous mortality during this period, the pattern of Cambodian family has been seriously affected. The aim of our research is to study how the dynamic modalities of psychic elaboration of young Cambodians today influence the way they construct representation and meaning in relation to the traumatic narrative carried by their parents following the genocide and how the meaning accorded to this trauma influences the construction of their life project.The psychic development dynamic of the subject was assessed using the TAT projective test, and the representation was assessed using specific scales and interviews. The life project was evaluated using the scales constructed by Rodriguez-Tomé (1987), and a technique elaborated by Safont, De Leonardis and Oubrayrie (1994).The quantitative study shows that the subjects in our sample with a "flexible and varied" defensive range that find the right distance between fantasy and reality to construct moderately representations of parental symptomatic behaviors, are able to engage in realistic projects even if anxiety is present. Concerning the subjects with a "unequivocal" defensive range (control or letting go), they construct much more frequently representations of the symptomatic behaviors of the parents. They can anyway realistically engage in projects even if anxiety is also present.Our qualitative analysis shows the existence of a plurality of representational discourses of the traumatic traces carried by the parents: 1/ the dramatic disorganization of the current Khmer household; 2/ the relation to the symptomatic behavior of the parents and 3/ the construction of a memory as a historical fact, there are also two other discourses constructed by the subject, which represent the construction of the project: 4/ the construction of the strategies towards the studies to get out of the obstacles and 5/ choices of training towards the professional skills, to be realized.