Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Prenant le parti de la valeur mutative du psychodrame psychanalytique, cette recherche vise une description métapsychologique de ce qui en fonde l'efficacité, comme de ses spécificités dans la mise en oeuvre des desseins psychothérapiques de la psychanalyse. L'exemple du renforcement pulsionnel propre à l'adolescence questionne les capacités de symbolisation et de montage pulsionnel permis tant par l'appareil psychique que par les dispositifs (de prothèse ou de détour) que sont les dispositifs psychothérapiques. Trois études longitudinales constituées par des récits de cures psychodramatiques d'adolescents donnent un appui à la construction d'une « figurabilité» spécifiquement psychodramatique grâce à trois opérateurs, nommés le « narratif », le « scénique » et le « dramatique ». Le but de cette recherche est la fabrique métapsychologique de ces opérateurs à l'intersection de la pratique en séance et de la littérature psychanalytique. La notion freudienne de « figurabilité » sert de cadre à la construction de ces opérateurs et à ce qu'ils articulent des capacités de symbolisation du psychisme et de celles d'un dispositif de psychothérapie. La continuité d'un éprouvé de subjectivation permis par l'opérateur du « narratif » se complète des spécificités fictionnelles de la narrativité psychodramatique. De salutaires contournements des mécanismes de censure et une plus ample fréquentation de la réalité psychique soutiennent ainsi la mise en forme des quantités pulsionnelles. La circulation de la notion de « scène » dans la métapsychologie décrit la dimension processuelle que soutient l'opérateur du « scénique ». Si la mise en scène est au service du saisissement conscient, elle opère aussi par le recours à l'hallucinatoire. Ce que la scène du psychodrame permet d'une distinction des objets et contraint d'un commerce avec eux est un facteur subjectivant d'« objectalisation » qui fait contrepoids au repli narcissique. L'objet fabriqué par le psychodrame naît des capacités d'accordage de la scène psychodramatique, celles-ci étant décrites à travers leur usage singulier de la transitionnalité. Enfin, l'opérateur du « dramatique » déploie la fécondité des modes de présence de l'acte dans la représentation psychodramatique. L'excitation véhiculée par le jeu en groupe appelle un travail constant de mise en forme qui utilise divers médiums expressifs. L'objet est à la fois celui qui provoque les quantités d'excitation et celui qui en soutiendra la liaison. L'activité figurative s'articule à une activité pare-excitante qui peut relancer l'activité régulatrice du refoulement. Entre impression et expression, l'activité esthétique du jeu de l'acteur consiste en la modulation des valeurs attribuées aux représentations. Le « dramatique » peut alors se définir comme un art des variations en quête de sens. Les objets de sens issus de ces variations d'affectation sont ensuite détaillés comme visée topographique et subjectivante des entrelacs entre réalité matérielle et réalité psychique. Par sa mise en jeu et en scène, une place de représentation est plus aisément donnée ou re-donnée au transfert afin d'en défaire la potentialité agissante. Pour finir, le dernier récit clinique permet de montrer l'utilité et le caractère structurant de ces opérateurs dans la mise en scène adolescente du second acte de la dramaturgie oedipienne. / Granting that psychoanalytic psychodrama can effect change, this project seeks to produce both a metapsychological description of the basis for its effectiveness and an account of the specific ways in which it pursues the therapeutic aims of psychoanalysis. The example of adolescent drive reinforcement raises questions about the capacities for symbolization and for the organization of drives that are made possible as often by the psychic apparatus as by the mechanisms (whether of prostheses or of detours) of psychotherapy. Three longitudinal studies, narratives of psychodramatic treatments of adolescents, anchor the construction of a specifically psychodramatic "figurability" with three modalities, the "narrative", the "scenic", and the "dramatic". This research project aims to produce a metapsychological account of these modalities at the intersection between clinical practice and the psychoanalytic literature. The Freudian notion of "figurability" serves as the framework for constructing these modalities and for representing their capacity to symbolize the psyche and to articulate a psychotherapeutic instrument. The continuity of an experience of subjectivization permitted by the "narrative" modality is completed by the fictional specificities of psychodramatic narrativity. Salutary evasions of the mechanisms of censorship and increased commerce with psychic reality thus support the shaping of drive quantities. The circulation of the notion of "scene" in metapsychology describes the dimension of process that is supported by the "scenic" modality. If the staging is at the service of a conscious awareness, it also operates through recourse to the hallucinatory. What the scene of psychodrama permits regarding a distinction of objects and constraints regarding interactions with them, is a subjectivizing factor of "objectalization" that provides a counterweight to narcissistic retreat. The object created by the psychodrama grows out of the capacities for harmonization of the psychodramatic scene, the capacities being described through their singular use of transitionality. Finally, the "dramatic" modality unfolds the fecundity of the modes of presence of the act in psychodramatic representation. The excitement conveyed by group play-acting calls for a constant work of shaping which uses various expressive media. The object is at once the one that provokes quantities of excitement and the one that will support their linking. The figurative activity is articulated with a protective shield that can relaunch the regulating activity of repression. Between impression and expression, the aesthetic activity of the actors performance consists in the modulation of the values attributed to the representations. The "dramatic" can then be defined as an art of variations in search of meaning. The meaningful objects that emerge from these variations of affectation are then scrutinized as the topographic and subjectivizing aim of the interlacings between material reality and psychic reality. By being set into play and put on stage, a place of representation is more easily given or restored to the transference so as to undo its "agieren" effective potentiality. In conclusion, the last clinical narrative makes it possible to show the utility and the structuring character of these modalities in the adolescent staging of the second act of the Oedipal drama.

La prescription médicamenteuse est l'un des principaux outils thérapeutiques utilisé par le médecin. Si la médecine somatique décline sa clinique selon l'enchaînement symptômes- diagnostic-traitement, la psychiatrie se démarque d'une telle linéarité. En effet, bien qu'elle se soit calquée sur le modèle médical depuis la découverte des psychotropes en 1952, elle relève d'une clinique spécifique : en psychiatrie, d'une part le symptôme constitue une adresse à l'Autre, il contient donc une dimension relationnelle essentielle, d'autre part, le soin psychique implique une participation active du sujet, toute thérapie étant aussi auto-thérapie. La neuropharmacologie, en plein essor depuis 1952, propose un schéma thérapeutique se voulant plus scientifique car de plus en plus éloigné de la psychopathologie clinique. Le psychiatre est alors convoqué en tant que technicien de la prescription de psychotropes, le médicament se suffisant à lui-même d'un point de vue thérapeutique. Face à une telle évolution de la psychiatrie, comment préserver un abord clinique ?Notre pratique esquisse la possibilité de dégager l'acte de prescrire d'une technicité exclusive. En effet, sous certaines conditions, la prescription de psychotropes constitue un acte psychothérapeutique à part entière. Pour cheminer dans notre réflexion, nous sommes passés par le paradigme du pharmakon afin de complexifier la question du prescrire. La clinique suggère une possible alliance entre parole et médicament. Prescrire dans la parole, au-delà de la molécule, consiste à qualifier la substance par la parole, de façon à ce qu'elle devienne un médicament spécifique de la rencontre clinique. La molécule, guidée par la magie des mots, sera plus efficace. L'acte de prescrire se conçoit donc comme une création à deux, à réinventer à chaque nouvelle rencontre, le moment de la prescription relevant d'un cheminement intime du côté du clinicien. Ainsi, loin de s'exclure mutuellement, psychothérapie analytique et pharmacothérapie ont tout intérêt à croiser leurs regards sur la question du prescrire. Penser conjointement effet pharmacologique et relation clinique permet au clinicien de s'engager dans une authentique rencontre humaine avec le patient. La psychopathologie s'ouvrira, peut-être, sur de nouvelles perspectives thérapeutiques.

Les discussions sur l’éthique de la santé mentale se concentrent généralement sur des sujets comme la confidentialité ou les conflits d’intérêt. Certaines formes de thérapie donnent cependant lieu à des situations plus particulières. C’est le cas de la thérapie psychodynamique et des considérations éthiques soulevées par les processus de transfert et de contre-transfert. En raison du peu de recherche sur ce sujet, l’approche de l’analyse documentaire critique, une méthode qualitative, fut sélectionnée. Ce projet vise à établir l’apport de la médecine narrative et plus spécifiquement du concept de représentation pour analyser les aspects éthiques du transfert et du contre-transfert. À cette fin, ces processus sont étudiés en détail et les diverses stratégies proposées aux thérapeutes pour maintenir une relation éthique avec leurs patients sont recensées. Popularisés principalement par Rita Charon, la médecine narrative et ses principaux composants, dont la représentation, sont ensuite présentés. De plus, la mimèsis étant à la base de la représentation, les travaux de Paul Ricœur sur le sujet sont discutés. Le dernier chapitre de ce mémoire, qui constitue la partie analytique du projet, prend la forme d’un exercice inductif évaluant l’apport de la médecine narrative pour analyser les aspects éthiques du transfert et du contre-transfert. / Articles on the ethics of mental health often discuss confidentiality or conflicts of interest. However, certain types of therapy give rise to more specific ethical concerns. This is the case for psychodynamic therapy and the ethical considerations brought up by the processes of transference and countertransference. Due to the paucity of research on the topic, this study uses the critical analysis approach, a qualitative method. This project aims to establish what narrative medicine and more specifically the concept of representation can bring to the reflection about the ethical aspects of transference and countertransference. To this end, these processes are studied in detail and the various strategies suggested to therapists to maintain an ethical relationship with their patients are reviewed. Narrative medicine and its principal components (including representation), popularized mostly by Rita Charon, are then presented. As this concept is at the root of representation, Paul Ricœur’s work on mimesis is subsequently discussed. The last chapter of this thesis, the analytical part of the project, is an inductive exercise evaluating the utility of narrative medicine in studying the ethical aspects of transference and countertransference.

Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Cette étude observe le " processus de changement " dans l'hôpital psychiatrique de Sainte-Gemmes-sur-Loire (49) entre 1910 et 1977, de l'arrivée du Dr Baruk aux débuts de la sectorisation. Ce changement conceptuel, thérapeutique et institutionnel fait progressivement basculer l'asile vers un autre modèle. La transformation s'amorce dans les années 1920-1930 avec l'amélioration des conditions de vie du personnel soignant. Dans l'après Deuxième Guerre mondiale, les conditions de vie des malades s'harmonisent progressivement avec la Cité. Les dispensaires, suivis bientôt par les neuroleptiques puis par le service libre, ouvrent des brèches dans l'édifice asilaire en autorisant une prise en charge différenciée. Dans le même temps, dans certains services, la psychothérapie institutionnelle vise à libérer la parole et les initiatives. A l'issue de la grève de mai-juin 1968, un certain nombre de revendications locales et nationales de la psychiatrie sont entérinées. Avec la sectorisation, une accélération du changement se produit dans l'hôpital, faisant voler en éclat le principe de la coupure intérieure, avec la mixité des pathologies, des soignants et des patients. A la fin des années 1970, le foyer postcure, les appartements thérapeutiques, l'hôpital psychiatrique de Cholet, amplifient le soin dans le lieu de vie du patient et contribuent à décentraliser l'hôpital.

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La prescription médicamenteuse est l’un des principaux outils thérapeutiques utilisé par le médecin. Si la médecine somatique décline sa clinique selon l’enchaînement symptômes- diagnostic-traitement, la psychiatrie se démarque d’une telle linéarité. En effet, bien qu’elle se soit calquée sur le modèle médical depuis la découverte des psychotropes en 1952, elle relève d’une clinique spécifique : en psychiatrie, d’une part le symptôme constitue une adresse à l’Autre, il contient donc une dimension relationnelle essentielle, d’autre part, le soin psychique implique une participation active du sujet, toute thérapie étant aussi auto-thérapie. La neuropharmacologie, en plein essor depuis 1952, propose un schéma thérapeutique se voulant plus scientifique car de plus en plus éloigné de la psychopathologie clinique. Le psychiatre est alors convoqué en tant que technicien de la prescription de psychotropes, le médicament se suffisant à lui-même d’un point de vue thérapeutique. Face à une telle évolution de la psychiatrie, comment préserver un abord clinique ?Notre pratique esquisse la possibilité de dégager l’acte de prescrire d’une technicité exclusive. En effet, sous certaines conditions, la prescription de psychotropes constitue un acte psychothérapeutique à part entière. Pour cheminer dans notre réflexion, nous sommes passés par le paradigme du pharmakon afin de complexifier la question du prescrire. La clinique suggère une possible alliance entre parole et médicament. Prescrire dans la parole, au-delà de la molécule, consiste à qualifier la substance par la parole, de façon à ce qu’elle devienne un médicament spécifique de la rencontre clinique. La molécule, guidée par la magie des mots, sera plus efficace. L’acte de prescrire se conçoit donc comme une création à deux, à réinventer à chaque nouvelle rencontre, le moment de la prescription relevant d’un cheminement intime du côté du clinicien. Ainsi, loin de s’exclure mutuellement, psychothérapie analytique et pharmacothérapie ont tout intérêt à croiser leurs regards sur la question du prescrire. Penser conjointement effet pharmacologique et relation clinique permet au clinicien de s’engager dans une authentique rencontre humaine avec le patient. La psychopathologie s’ouvrira, peut-être, sur de nouvelles perspectives thérapeutiques. / Prescribing medication is one of the main therapeutic tools used by physicians. If somatic medicine clinically acts according to a 'symptom-diagnosis-treatment' model, psychiatry does not follow this linear pathway. Although it has copied the medical model since the discoveryof psychoactive drugs in 1952, it possesses a specific clinical approach. First of all, in psychiatric care, the symptom is an address to the Other, it contains an essential social dimension. Moreover, it implies the subject's active participation, each therapy also being a self-therapy. Neuropharmacology, in full expansion since 1952, has taken a therapeutic scheme aiming at more scientificity by moving away from clinical psychopathology. Hence psychiatrists are seen as technicians of psychoactive drugs prescription, drugs being considered as self sufficient therapeuticaly. With regard to this evolution in psychiatric care, how can a clinical approach be maintained ? In practice, the act of prescribing can free itself from being exclusively technical. Prescribing psychoactive drugs can indeed, under certain conditions, be a true psychotherapeutic act. To guide us through this reflection, we used the pharmakon paradigm to make the issue of prescribing more complex. Clinical practice suggests a possible alliance between patients'words and medication. Beyond molecular action, prescribing through talking qualifies the substance by words, so it becomes a clinical-interaction-specific drug. The molecule, guided by the magic of words, will be more efficient. The act of prescribing is thus conceived as a creation made possible by two people, that must be reinvented at each encounter. The moment for prescribing is rather the fruit of the clinician intimate decision process. Thus, far from excluding each other, analytical therapy and pharmacotherapy would gain much from sharing their views on the issue of prescribing. Integrating both the pharmacological effect and the clinical interaction would allow clinicians to engage in an authentic human encounter with patients. Psychopathology may then open up to new therapeutic perspectives.

Dans le champ de la protection de l’enfance, le débat sur l’évaluation pour déterminer les besoins et les objectifs d'une intervention socioéducative anime les acteurs de ce champ. Cette recherche s’intéresse à une équipe soignante qui, au sein d’une unité de soins intensifs du soir, accueille après l’école des enfants «agités». Cette équipe peut être amenée à prendre contact avec les services de protection de l'enfance et alors être actrice d'une démarche qui vise à déterminer les objectifs et les besoins d’une intervention des services de protection de l’enfance. Notre démarche compréhensive à partir d’une observation participante appréhende la pratique de ces soignants pour aborder la question de leur relation avec les services de protection de l’enfance. Nous nous sommes appuyée sur l'écologie de la prise de décision pour mettre en relief les différents facteurs qui interagissent dans la décision des soignants de prendre contact avec ces service. Nous définissons les cadres théoriques qui structurent la pratique des soignants et identifions les contraintes et les stratégies des acteurs dans la relation qu'ils construisent pour déterminer les besoins et les objectifs d'une intervention. Nous montrons que les soignants ne s’appuient pas pour s’engager dans un processus de séparation sur des caractéristiques de danger d'une situation mais plutôt sur la capacité des parents à se saisir de l'accompagnement des soignants pour agir sur leurs difficultés. Ces résultats nous conduisent à comprendre à une échelle plus large le passage, dans le travail social, d’une attente de conformisation de l'individu aux attentes sociales à une aptitude de ce dernier à élaborer les difficultés rencontrées pour les anticiper et les surmonter dans une exigence d’autoréalisation. / In the last few decade, in the field of child welfare, the debate on assessment to determine both needs and aims of a social intervention has been developing. This research focuses on a mental health care intervention designed for children with behavioral disorders. The children come to the intervention site once school is finished. The intervention team offers care services, but in some situations the question of a possible intervention of child protection services may emerge. The team of mental health clinicians becomes then actor of the assessment process. A comprehensive methodology based on a participant observation enables us to get a better understanding of the clinicians’ practice and address the question of their relationship with child protection services. To underline the different factors which interact with the decision process of the clinicians we use the decision making ecology. We first define theoretical frameworks which structure the team practice. Then we identify constraints such as the French rules of child protection services and strategies used by clinicians such as their expertise position and by child protection workers such as their intermediate position to understand how their relationship is built. We also highlight that the clinician team rather than stressing out the risk of danger for the child may decide to contact child protection services when parents are not able to elaborate on their difficulties. These results lead to a new understanding of social workers’ intervention. Aims are not anymore to conform individuals to the social rules but to help them to elaborate on their difficulties to anticipate and deal with them with a demand of self-realization in mind.

Le premier objectif de ce travail de thèse a été de proposer une analyse des modèles théoriques relatifs à l’étiologie du syndrome autistique, avec un focus spécifique sur la place des particularités sensorielles dans la pathologie autistique. Partant de cette étude théorique, nous avons posé l’hypothèse de l’existence d’un lien de causalité entre les dysfonctionnements sensoriels des sujets autistes, et les troubles de la relation et de la communication. Dans ce contexte, nous avons élaboré une approche de psychothérapie à médiation sensorielle, destinée à la prise en charge des troubles de la relation et de la communication chez des enfants autistes sévèrement déficitaires. Nous avons élaboré le cadre et la démarche de cette approche en conjuguant les fondements théoriques et pratiques de différents dispositifs de thérapie à médiation sensorielle existant à l’heure actuelle. Nous avons testé l’intérêt de notre approche dans le cadre d’une recherche appliquée, réalisée en collaboration avec l’IME Le Rosier Blanc (Saverne, 67, France). Nous vous présentons notre dispositif ainsi que les résultats obtenus, selon une double approche, quantitative et qualitative. / The first objective was to offer a definite analysis of the theoretical models relating to the etiology of the autistic syndrom, with a very particular focus on the place of sensory features in the autistic pathology. On the basis of this theoretical study, we’ve made the hypothesis that a link could exist between sensory disorders and relation and communication disabilities in the autistic syndrome.Thus, we’ve conceptualized an approach of psychotherapy with sensory mediation, intended for the taking care of relation and communication disturbances from autistic children showing intellectual disabilities. We’ve developed the framework of this approach by combining the theoretical and practical foundations of several sensory mediated therapies. We’ve evaluated the interest of psychotherapy with sensory mediation, within the framework of an applied research program with the Medico-Educational Institute named “Le Rosier Blanc” (Saverne, 67, France). We present the devices of psychotherapy with sensory mediation, as well as the results (qualitative and quantitative).