L’internationalisation des services génétiques s’explique à la fois par la rareté de certains troubles génétiques et par le nombre restreint de laboratoires effectuant des tests spécialisés. Par leur nature même, les tests génétiques comportent des risques et doivent faire l’objet d’un contrôle serré. L’absence de contrôle international des laboratoires génétiques soulève d’importantes questions juridiques et éthiques. Le présent mémoire démontre, dans un premier article, les normes d’encadrement des laboratoires génétiques canadiens. Un second article compare des normes d’encadrement des laboratoires génétiques dans quatre pays membres de l’OCDE : la France, les États-Unis, l’Australie et le Royaume-Uni. Dans troisième article, les principaux droits des patients des services génétiques au Canada, aux États-Unis, en Australie et au Royaume-Uni sont comparés. Finalement, un quatrième article analyse les implications éthiques de la coexistence de différentes normes d’encadrement des laboratoires et des droits des patients, dans le contexte actuel d’internationalisation des services génétiques. Cette analyse éthique est effectuée selon trois perspectives reconnues : le principisme, l’utilitarisme et le déontologisme. L’hétérogénéité des normes régissant les laboratoires génétiques soulève des questions éthiques et démontre la nécessité d’ouvrir un dialogue international afin d’uniformiser les normes d’encadrement des laboratoires génétiques. / The internationalization of clinical genetic services can be explained both by the rarity of certain genetic disorders and by the limited number of laboratories performing specialized tests. By its very nature, genetic testing carries risk and must be strictly controlled. The absence of international control over genetic laboratories raises important legal and ethical issues. In the first article, this paper looks at the testing standards for Canadian genetic laboratories. A second article compares genetic laboratory testing standards in four OECD member countries, namely: France, the United States, Australia and United Kingdom. In the third article, the key rights of genetic patients in Canada, the United States, Australia and United Kingdom are compared. Finally, a fourth article studies the ethical implications of the heterogeneousness of genetic laboratory control standards and patient rights against the prevailing backdrop of the internationalization of genetic services. This ethical study is based on three recognized theories: principlism, utilitarianism and deontologism. The heterogeneous articulation of standards governing genetic laboratories raises ethical issues and demonstrates the need to harmonize international standards.

Cette recherche évalue si l’intégration du programme d’agrément MIRE (Mesures implantées pour le renouveau de l’évaluation) d’Agrément Canada, anciennement Conseil canadien d’agrément des services de santé, engendre du changement et de l’apprentissage organisationnel. Elle étudie le cas de deux organismes de santé, la Health Authority of Anguilla (HAA) et la Ca’ Foncella Opetale de Treviso (CFOT). La recherche comporte trois niveaux d’analyse pour lesquels des données qualitatives et quantitatives ont été recueillies : 1) les membres des équipes d’agrément; 2) les équipes d’agrément; 3) l’organisme dans son ensemble. Des questionnaires individuels administrés aux membres des équipes, des entretiens semi-structurés avec les chefs des équipes et les coordonnateurs de la qualité, une revue de documentation et plusieurs mesures périodiques du niveau de compliance aux normes MIRE ont été les techniques de collecte de données utilisées. Les résultats indiquent que les organismes ont opéré des transformations : 1) stratégiques; 2) de l’organisation; 3) des relations avec son environnement. Ils ont amélioré leurs systèmes et leurs pratiques de gestion de même que leurs communications internes et externes. Il y a eu aussi des apprentissages utiles par les individus, les équipes et les organismes. Les apprentissages individuels concernaient les programmes qualité, l’approche centrée sur la clientèle, la gestion des risques, l’éthique professionnelle, la gestion participative et l’évaluation des services. Les étapes « autoévaluation » et « apporter des améliorations et donner suite aux recommandations » du cycle d’agrément ont contribué le plus au changement et à l’apprentissage organisationnel. Les équipes interdisciplinaires d’agrément ont été le véhicule privilégié pour réaliser ces changements et ces apprentissages. La HAA et la CFOT ont amélioré progressivement leur niveau de compliance aux normes dans toutes les dimensions de la qualité, au niveau des équipes d’agrément et pour l’ensemble de l’organisation. Néanmoins, l’amélioration du niveau global de compliance était en deçà de la limite minimum des exigences du programme pour l’obtention d’un statut d’agrément sans restrictions importantes. L’envergure des changements et des apprentissages réalisés soulève la question de la capacité des organismes d’institutionnaliser ces nouvelles connaissances. La CFOT pourrait y arriver étant donné les ressources et les compétences à sa disposition. / This research assesses whether integration of Accreditation Canada’s (previously known as Canadian Council on Health Services Accreditation) AIM (Achieving Improved Measurement) accreditation program brings about change and organizational learning. It studies the case of two health organizations: the Health Authority of Anguilla (HAA) and the Ca’ Foncella Opetale de Treviso (CFOT). The research consists of three levels of analysis for which qualitative and quantitative data were gathered: (1) members of the accreditation teams; (2) the accreditation teams; (3) the organization as a whole. The techniques used to collect data consisted of individual questionnaires administered to team members, semi-formal interviews with team leaders and quality coordinators, a review of documentation and several periodic measurements of compliance with the AIM standards were the techniques used. The findings indicate that the organizations made strategic, organizational and relational changes. They improved their systems and management practices as well as their internal and external communications. There was also useful learning by individuals, teams and the organizations. Individual learning involved quality programs, the client-focused approach, risk management, professional ethics, participatory management and assessment of services. The “self-assessment” and “make improvements and implement the recommendations” stages of the accreditation cycle contributed the most to change and organizational learning. The interdisciplinary accreditation teams were the preferred vehicle for achieving these changes and this learning. The HAA and CFOT have gradually improved their level of compliance with the standards in all quality dimensions, both at the accreditation team level and throughout the organization. However, improvement in the overall compliance level was below the program’s minimum requirements to obtain accreditation status without major restrictions. The scope of the changes and learning achieved raises the issue of the capacity of organizations to formalize this new knowledge throughout the organization. CFOT might achieve this given the resources and skills available to it

Contexte : En République de Guinée, depuis 1984, l’ensemble des structures de soins ont intégré le programme de Soins de santé primaires et Médicaments Essentiels (PEV/SSP/ME). Pour la réalisation de ce programme, d’importants efforts et des sommes des millions de dollars ont été investis, mais les indicateurs de santé du pays sont toujours des plus alarmants du monde (EDS- 2005). Objectif : Evaluer la performance des structures de soins de santé primaires (SSP) d’un district sanitaire guinéen à partir des documents administratifs suivi d’une enquête sur la satisfaction des prestataires et des bénéficiaires et des parties prenantes du district. Méthodologie : Il s’agit d’une étude descriptive de cas touchant 10 des 18 structures de soins de santé primaires du district sanitaire de Labé. Elle porte sur une analyse quantitative de résultats de 10 contrôles semestriels (2004-2009) et sur une analyse qualitative composée d’entretiens menés auprès de 308 bénéficiaires et de quelques membres des Comités de gestion des structures pour apprécier le niveau de performance des structures ciblées. Résultats : Toutes les structures publiques du district sanitaire sous étude étaient intégrées1. Malgré cela, la tendance moyenne des consultations affiche une allure sinusoïdale (fluctuante). Bien que la disponibilité, l’accessibilité, l’utilisation et la couverture adéquate et effective des services de Consultation Primaire Curative (CPC) et de Planification Familiale (PF) n’ont pas connu d’amélioration durant la période de 2004 à 2009. La tendance moyenne de la Consultation prénatale (CPN) et celle de la Vaccination (VA) se sont améliorées au cours de la période d’étude. Les prestataires de services SSP déclarent être assez satisfaits de leur formation mais ne le sont pas pour leur condition de travail surtout ceux du milieu rural (faible rémunération, environnement difficile), qualité moindre de la supervision et ruptures fréquentes de stock en médicaments essentiels. Pour les bénéficiaires, leur satisfaction se limite au respect de leurs valeurs culturelles et de leur interaction avec les prestataires de soins. Cependant, ils déplorent le long temps d’attente, la mauvaise qualité de l’accueil, les coûts élevés des prestations et le manque d’équité qui sont des facteurs qualifiés comme des éléments de contreperformance des structures. Pour les autorités et des parties prenantes, la rupture des stocks en médicaments essentiels, le manque d’équipements et la faible motivation des prestataires sont les facteurs majeurs qui entravent la performance des structures sanitaires, surtout en milieu rural. Conclusion : Malgré l’intégration du programme des SSP dans les structures de SSP du district sanitaire de Labé, on note encore une insuffisance de leur utilisation, la faiblesse de la couverture, le manque de suivi et supervision des structures Une étude actualisée et plus étendue pourrait mieux cerner le sujet. / Context: Since 1984, Guinea has integrated the Primary Health Care program (PHC). Millions of dollars have been invested; still, the national health indicators remain among the most alarming in the world (EDS-2005). Objective: Evaluate the performance of the primary health care structures of a Guinean health district using administrative document, and interviews as well. Methodology: It is a descriptive study targeting 10 out of 18 primary health centers of Labe District. The study is based on the results of the review of 10 bi-annual monitoring (2004-2009) to draw trends; an in-depth interview of service providers as well as beneficiaries and stakeholders, to assess their satisfactory of primary health services received from 2004 through 2009. Results: The study found that all the public structures are integrated2 in the health district. However, the average tendency of the consultations follows a sinusoidal pattern. The average services effectiveness for the prenatal care and Immunization services, have been greatly improved during the study period. Even if the services are available, the utilization and efficiency of the General primary care (PHC) and Family planning services are not improved. The health service providers are quasi-satisfied of their training, but they are not satisfied with the level of supervision done by the health district authorities as well as their remuneration (salaries and other advantages), especially in the rural areas. In the other side, the beneficiaries are satisfied with the respect of their cultural values, their interaction with the service providers. But they are not satisfied with the long waiting delay and the lake of the reception they had from their health care providers. In addition the study shows that for the stakeholders, the essential medicines stock out, the lack of equipment are the main factors that caused the low of health structures performance, especially in the rural areas. Conclusion: Despite the perfect integration of the PHC structures of Labe district, the services are efficient. Because of the small size of services covered, this study should be completed by a larger size study to get better Guinean PHC structures performance status.

L’obésité et la sédentarité sont considérées comme des problèmes importants de santé publique. L’augmentation de l’activité physique est une des stratégies recommandées pour obtenir un bilan énergétique positif dans les interventions de perte de poids. Deux accéléromètres, le Sensewear Armband (SWA) et l’Actical (ACT), sont des outils simples à utiliser en recherche clinique, mais à notre connaissance, aucune étude n’a évalué leur capacité à détecter des hausses de la dépense énergétique. De plus, très peu d’études, avec des résultats par ailleurs contradictoires, ont été effectuées afin de déterminer la fiabilité de ces accéléromètres pour la mesure de la dépense énergétique au repos et au cours d’une activité physique au vélo stationnaire. Ainsi, les objectifs de cette étude étaient: 1) évaluer, pendant 3 journées consécutives, la reproductibilité des valeurs de la dépense énergétique obtenues avec le SWA et l’ACT, au repos et au cours d’une activité physique de 45 minutes sur un vélo stationnaire, 2) déterminer la capacité de ces accéléromètres à détecter des hausses de 5% et 10 % de la dépense énergétique totale (DET) au moyen de la modification d’une activité physique au tapis roulant pendant 45 minutes. Cette étude transversale effectuée auprès de 20 sujets en santé, âgés de 20 à 32 ans et avec un IMC moyen de 23 kg/m2, consistait en 5 visites à la clinique. Les 3 dernières visites, sous supervision directe pendant 10 heures, comportaient des activités programmées sur le vélo stationnaire et la marche sur tapis roulant pendant 45 minutes. Les résultats montrent que le SWA et l’ACT donnent des valeurs reproductibles pour estimer la dépense énergétique au repos et la dépense énergétique au vélo (corrélations intra classe, p<0,001). Par contre, pour des hausses préétablies de la DET de 5% et 10%, les estimations respectives obtenues étaient de 1,4% et 7,8% avec le SWA et de 3,4% et 13,1% avec l’ACT. Le SWA sous-estime les hausses de 5% et de 10% et l’ACT sous-estime la hausse de 5% et surestime la hausse de 10% de la DET. Plus de recherches sont nécessaires avant de confirmer l’usage du SWA et de l’ACT dans l’estimation des hausses de la dépense énergétique totale. / Obesity and physical inactivity are considered significant public health problems. Increasing physical activity is one strategy recommended to induce a positive energy balance in weight loss interventions. Two accelerometers, the Sensewear Armband (SWA) and Actical (ACT), are simple tools to use in research, but to our knowledge, no studies have assessed their capacity to detect increases in energy expenditure. Moreover, very few studies, and with conflicting results, have been conducted to determine the reliability of these accelerometers for the measurement of resting energy expenditure and physical activity energy expenditure on a stationary bicycle. Thus the objectives of this study were as follows : 1) evaluate, during 3 consecutive days, the reproducibility of values of energy expenditure obtained with the SWA and the ACT, at rest and during physical activity for 45 minutes on a stationary bicycle, 2) determine the capacity of these accelerometers to detect increases of 5% and 10% in total energy expenditure (TEE) obtained by modifying an activity on a treadmill for 45 minutes. This cross-sectional study conducted with 20 healthy subjects, aged 20-32 years with an average BMI of 23 kg/m2, consisted of 5 visits to the clinic. The last 3 visits, under direct supervision for 10 hours, included programmed physical activities on a stationary bicycle and on a treadmill for 45 minutes. The results show that the SWA and the ACT provide values which are reproducible for estimating resting energy expenditure and physical activity energy expenditure on the stationary bicycle (intra-class correlations, p<0,001). However, for pre-established increases in TEE of 5% and 10%, corresponding estimations obtained were 1.4% and 7.8% with the SWA and 3.4% and 13.1% with the ACT. The SWA underestimates increases of 5% and 10% and the ACT underestimates increases of 5% and overestimates increases of 10% of TEE. More research is needed before confirming the use of the SWA and the ACT in the estimation of increases in total energy expenditure.

Problématique : En dépit de nombreuses initiatives et interventions au cours des dernières années, l’intérêt des étudiants en médecine pour la médecine de famille (MF) demeure inférieur aux attentes des planificateurs de services de santé. Objectifs : Préciser les facteurs qui influencent les leaders étudiants en médecine dans leur choix de programme de résidence en s’intéressant plus spécifiquement aux groupes d’intérêt en médecine de famille (GIMF) et aux moyens d’accroître leur efficacité. Stratégie et devis : Approche synthétique par étude de cas multiples à un seul niveau d’analyse. Recherche descriptive à finalité instrumentale en recherche-action. Participants : Leaders étudiants de trois facultés de médecine du Québec (n=21), sélectionnés par choix raisonné à l’aide d’un sociogramme. Méthode : Groupes de discussion et questionnaire autoadministré. Analyse qualitative assistée par le logiciel N-Vivo. Résultats : Différents facteurs, dont l’existence des GIMF, influencent le choix de carrière des étudiants en médecine. Pour augmenter la capacité des GIMF d’intéresser les étudiants à la MF, on pourrait notamment s’appuyer sur les groupes d’intérêt d’autres spécialités et développer une approche de marketing social auprès des indécis, insistant sur leurs motivations d’ordre émotionnel. Conclusion : Les GIMF peuvent contribuer à la promotion et à la valorisation de la MF chez les étudiants en médecine du Québec. En s’intéressant aux leaders étudiants en médecine et leur influence naturelle sur leurs pairs, il est possible d’accroître l’efficacité des GIMF. / Background : Despite numerous initiatives and interventions in recent years, medical students’ interest for family medicine (FM) remains inferior to the health planners’ target. Objectives : To identify the factors that influence medical student leaders in their choice of residency program, with a focus on Family medicine student interest groups (FaMSIG) and ways to improve their efficacy. Strategy : Synthetic approach by multiple case studies at a single level of analysis. Descriptive research with instrumental endpoint in action-research. Participants : Medical leaders from three faculties of medicine in Quebec (n=21), selected by rational choice with a sociogram. Method : Focus groups and self-submitted questionnaire. Qualitative analysis assisted by N-Vivo software. Results : Many factors, including the existence of FaMSIG, influence medical students’ career choice. To increase FaMSIGs’ capacity to interest students in FM, we could emulate student interest groups in other specialities and develop a social marketing approach for use among the undecided, stressing their emotional motivations. Conclusion : FaMSIGs can contribute to the promotion and increased value of FM among medical students in Quebec. By focussing on medical students leaders and their natural influence on their peers, it is possible to increase FaMSIGs’ efficacy.

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La netrine-1 joue un rôle important en tant qu’un élément de guidance pour la croissance axonale au début du développement du système nerveux central. Des études récentes ont démontré une expression de la netrin-1 dans le cerveau antérieur adulte, où elle régule la fonction synaptique et la plasticité dans les neurones corticaux. Cependant, la contribution de la netrine-1 dans la rétine adulte reste encore inconnue. Le but de cette étude est donc de caractériser l'expression de la netrine-1 dans la rétine des souris adultes sauvages (rétine intacte) et malades (rétine blessée). L'expression rétinéene de la netrine-1 et de son récepteur, supprimée dans le cancer colorectal (DCC), a été déterminée, à partir des immunobuvardages, chez des souris post-natales de jour 0 (P0), P14 et adultes. Le recours au double marquage de la netrine-1 avec un anticorps spécifique contre RBPMS, un marqueur sélectif pour les cellules ganglionnaires de la rétine (RGC), a permis l’identification de sa localisation sur les sections transversales de rétine. De plus, les niveaux de netrin-1 ont également été quantifiés à trois et sept jours après l'axotomie du nerf optique. Nous avons démontré que la netrine-1 et DCC sont fortement exprimés dans la rétine à P0, toutefois l’expression de netrin-1 est relativement stable pendant le développent alors que l’expression de DCC est remarquablement réduite à l'âge adulte. De plus, ces expériences ont conclu une expression robuste de la netrin-1 dans le soma RGC adulte et, une expression des récepteurs DCC autour du corps cellulaire. Fait important, nous avons aussi pu démontrer que les niveaux d’expressions de la netrine-1 et DCC sont réduits à trois et sept jours suivant l'axotomie du nerf optique. Cependant, la surexpression de la protéine netrin-1 n'a pas eu un effet significatif sur la survie du RGC par rapport aux témoins injectés par un véhicule. Les résultats obtenus suggèrent que : (i) la netrine-1 est abondamment exprimée dans la rétine néonatale et subit une diminution importante à l'âge adulte, (ii) la netrine-1 et son récepteur DCC sont présents dans les RGC et, (iii) l'expression de la netrine-1 diminue considérablement suite à une lésion axonale. Ensemble, ces résultats suggèrent un rôle pour la netrin-1 dans le système visuel chez les adultes. / Netrin-1 plays a highly-conserved role as a guidance cue directing axonal growth during the early stages of central nervous system development. Recent data has shown that netrin-1 is continued to be expressed in the adult forebrain where it regulates synaptic function and plasticity in cortical neurons. However, the contribution of netrin-1 in the adult retina remains unknown. The purpose of this study was to characterize the expression of netrin-1 in the intact and injured adult mouse retina. The retinal expression of netrin-1 and its receptor, deleted in colorectal cancer (DCC), was examined at postnatal day 0 (P0), P14, and adult mice using western blots. Double labeling of netrin-1 with an antibody against RBPMS, a selective marker for retinal ganglion cells (RGCs), was used to determine its location on retinal cross-sections. Netrin-1 levels were also quantified at 3 and 7 days after optic nerve axotomy. We demonstrate that netrin-1 and DCC are abundantly and widely expressed in the retina at P0, but although the expression level of netrin-1 remains relatively stable during development, the expression level of DCC is markedly downregulated in adulthood. Adult RGC soma were shown to be endowed with robust netrin-1 expression. DCC receptors were also found to be expressed around the cell body. Importantly, we show that netrin-1 and DCC levels are further downregulated at 3 and 7 days after optic nerve axotomy. However, the over-expression of netrin-1 protein failed to exert any significant effect on RGC survival in comparison to vehicle-injected controls. Our data support that: 1) netrin-1 is abundantly expressed in the neonatal retina and undergoes marked downregulation in adulthood, 2) netrin-1 and DCC are present in RGCs, 3) netrin-1 expression decreases rapidly after axonal injury. Together, these results suggest a role for netrin-1 in the mature visual system.

Problématique : Au cours des années 1990, certaines responsabilités populationnelles sont passées de l’État aux communautés (Bourque, 2009; MSSS, 1990; MSSS, 1992; Rochon, 1988). Par cette décentralisation du pouvoir, une nouvelle forme de gouvernance locale multisectorielle a émergé au sein des communautés québécoises, et ce, souvent sous la forme de comités de concertation (INSPQ, 2008). Ce changement organisationnel a amené certains acteurs du milieu à participer aux nouveaux processus décisionnels des politiques publiques en matière de santé (Savard, Turcotte, et Beaudoin, 2003). Ces acteurs, concernés par le sujet, sont maintenant issus de divers types d’institutions tels que les municipalités, les Agences de santé et de services sociaux (ASSS), les Centres de santé et de services sociaux (CSSS), les organismes communautaires, les sociétés de transport, les offices municipaux d’habitation (OMH), etc. En ce sens, les représentants des diverses organisations vivent certainement des tensions puisqu’ils doivent répondre d’une part à la mission de leur organisation et d’autre part à la mission du comité de concertation, soit la mise en place d’un plan d’action. Ce qui est à identifier, ce sont les conditions qui font en sorte que toutes les organisations présentes dans l’élaboration d’un plan d’action peuvent réussir à converger vers un objectif commun tout en ayant des missions différentes. L’objectif général de cette démarche de recherche consiste à mieux comprendre les facteurs permettant à des organisations ayant des missions différentes d’atteindre un objectif commun. Méthode : Le devis consiste en une étude de cas à l’intérieur duquel plusieurs partenaires sont impliqués au sein d’un comité Municipalité amie des aînés dans un milieu urbain. La collecte des données a été faite à l’aide d’entrevues semi-dirigées individuelles effectuées auprès d’un échantillon de partenaires et lors d’une rencontre finale avec l’ensemble des partenaires du comité. Résultats : Les résultats démontrent que deux principales conditions sont nécessaires à l’atteinte d’un objectif commun. Premièrement, il doit y avoir une certaine convergence entre les finalités de l’organisation et la mission du comité. Deuxièmement, le comité doit faire des choix et prendre des décisions. Autrement dit, le comité ne doit pas être dans seulement être dans un processus de recensement des besoins d’une population. Conclusion : À la lumière des résultats de cette recherche, il est possible de dire qu’une prise de conscience de la convergence ou non-convergence des finalités externes et internes d’un partenaire avec la mission d’un comité de partenaires peut l’amener à développer des stratégies qui permet à ce comité de répondre aussi à sa propre mission. / Situation: During the 1990s, certain population responsibilities were downloaded from the state to the community level (Bourque, 2009; MSSS, 1990; MSSS, 1992; Rochon, 1988). With this decentralization of power, a new form of multisector local governance emerged at the heart of Quebec communities and this often takes the form of a coordinating committee (INSPQ, 2008). This organizational change prompted certain players in the field to participate in the new decision-making processes on public policies in the field of healthcare (Savard, Turcotte, & Beaudoin, 2003). These players, all interested in the subject, come from different institutions such as municipalities, Health and Social Service agencies (ASSS), Health and Social Service Centres (CSSS), community organizations, transportation corporations, Municipal Public Housing Departments (OMH), etc. As a result of this, the representatives of the various organizations experience stress as they attempt to respond on the one hand to the missions of their organizations and on the other hand to the objective of the coordinating committee, which is to develop and set up an action plan. The challenge is to identify the conditions that allow all the organizations that contribute to the development of the public policy to converge toward a common objective, in spite of their different missions. The general objective of this research is to better understand the factors that allow organizations with different missions to converge toward a common objective. Methodology: The approach consists of a case study within which numerous partners are involved as part of the Aged-Friendly cities committee in an urban environment. Data was collected through partially-directed individual interviews carried out on a sampling of the partners and during a final meeting with all partners of the committee. The Results: Two main conditions are necessary to achieve a common goal. First, there must be some convergence between the objectives of the organization and the mission of the committee. Second, the committee has to make choices and take decisions. In other words, the committee shouldn’t only be in a process of identification of needs of a population. Conclusion: In light of the results of this research, it is possible to say that an awareness of the convergence or non-convergence of external and internal objectives of a partner with the mission of a committee of partners can bring them to develop strategies participation that could lead the committee to meet its mission.

Malgré son importance, l’intégration de la santé buccodentaire dans les soins primaires reste une pratique émergente dans le domaine des services de santé. L’objectif général de ce projet de doctorat a été de comprendre les concepts rattachés à l’intégration des services buccodentaires et des soins primaires, l’usage de ces concepts dans le contexte québécois et d’identifier les barrières et les facteurs facilitateurs de cette intégration dans les organisations publiques du Québec. Nous avons réalisé une étude synthétique de cas conduite avec une approche de recherche qualitative, interpretive description, à deux volets, une étude de portée (Levac et al. 2010) et une étude de cas. L’étude de cas a inclus un scan environnemental et une étude holistique de cas multiples, guidés par le cadre conceptuel de Valentijn et al. (2013). Pour le scan environnemental, des données ont été collectées des sites web des organisations, des documents opérationnels et des notes d’observation lors des visites d’établissements. Pour l’étude de cas, soixante-quatorze entrevues semi-dirigées et cinq groupes de discussion ont été organisés avec des équipes de soins primaires dans deux organisations de santé, en milieu rural et urbain. La collecte et l’analyse thématique de données ont été conduites simultanément. L’analyse a été réalisée manuellement et avec le logiciel Atlas-ti. La majorité des politiques relatives à l'intégration de la santé buccodentaire dans les soins primaires est issue de l’approche de facteurs de risque communs. En général, les programmes de soins buccodentaires intégrés reposent sur des partenariats avec des organismes gouvernementaux et des institutions académiques. Ces programmes adoptent diverses stratégies : la création de réseaux interdisciplinaires, la formation des intervenants non dentaires de soins primaires, le champion en santé buccodentaire et l’utilisation des nouvelles technologies. Jusqu'à présent, la majorité des études portant sur ces programmes sont de nature descriptive et peu d’études présentent des résultats à long terme. Le manque de leadership politique et de politiques de santé, les défis de mise en œuvre, la formation unidisciplinaire des intervenants, le manque de continuité des soins, ainsi que les besoins de soins buccodentaires des patients constituent les barrières devant l’intégration. Par contre les politiques de soutien et l'allocation des ressources, la formation interdisciplinaire, les pratiques de collaboration, la présence de leaders stratégiques locaux et la proximité géographique des organisations de santé avec les bureaux dentaires pourraient la faciliter. Les aspects normatifs, les trajectoires de soins et les initiatives d’intégration façonnent la prestation des services buccodentaires primaires dans les cas étudiés. Le programme de santé dentaire publique coexiste avec différentes stratégies d’intégration, en majorité des mécanismes informels de liaison et de coordination. Nos résultats s’accordent avec les différents domaines du cadre conceptuel utilisé et comprennent le moteur et l’importance de l'intégration; le rôle des professionnels dans les soins intégrés; et les facteurs qui favorisent ou entravent cette intégration. Notre analyse démontre que la plupart des obstacles étaient liés aux domaines organisationnel et systémique de l’intégration, et que peu de ressources institutionnelles stratégiques sont attribuées à la santé buccodentaire. Au Québec, la majorité des soins buccodentaires primaires sont fournis dans les secteurs de la santé publique et la pérennité des initiatives d'intégration dans d'autres secteurs de soins primaires reste à démontrer. Une meilleure gestion des ressources, la collaboration interprofessionnelle et le partenariat avec les institutions académiques pourraient contribuer à cette intégration. Des recherches rigoureuses, fondées sur les données probantes sont nécessaires pour l’évaluation des résultats de l’intégration des diverses stratégies sur l’amélioration de la santé buccodentaire, la performance et les coûts engagés par les programmes de santé buccodentaire. / Despite its importance, integrating oral health into primary care remains an emerging practice in the health care services. The general objective of this PhD project was to understand the concept of integration of oral health care with primary care, to contextualize it in Quebec public health organizations, and to identify its barriers and facilitators. To this end, we conducted a synthetic case study, using a qualitative research approach with an interpretive description methodology. The study comprises two parts: i) a scoping study (Levac et al. 2010) and ii) a holistic multiple case study, guided by the conceptual framework of Valentijn et al. (2013) and including an environmental scan. The data were collected through the organizations' websites, operational documents, and observation notes taken during site visits, as well as via seventy-four semi-structured interviews and five focus groups with primary health care teams working in a rural and an urban health care organization. Data collection and thematic analysis were conducted simultaneously. The analysis was conducted manually and with Atlas-ti software. Our results showed that the majority of policies related to the integration of oral health into primary care are derived from the common risk factor approach. In general, integrated oral health care programs rely on partnerships with government agencies and academic institutions. These programs adopt a variety of strategies: interdisciplinary networking, training of non-dental primary care providers, championing oral health, and the use of new technologies. So far, most studies of these programs have been descriptive in nature and few studies show long-term results. Lack of political leadership and health policies; implementation challenges; limited stakeholder training; lack of continuity of care; and the oral care needs of patients are the barriers to integration. On the other hand, support policies and resource allocation, interdisciplinary training, collaborative practices, the presence of local strategic leaders, and co-location could facilitate this integration. Normative aspects, care trajectories, and integration initiatives shaped the delivery of primary oral care services in the two cases. The public dental health program coexisted with different integration strategies, mostly informal liaison and coordination mechanisms. The themes identified in the study aligned with the domains of the research project’s conceptual framework and included: the driver and the importance of integration; the role of professionals in integrated care; and the factors that promote or hinder this integration. Our analysis showed that most of the barriers were related to the organizational and systemic domains of integration, and few strategic institutional resources were allocated to oral health. In Quebec, the integration of oral health into primary care is carried by the dental public health sector, and the sustainability of integration initiatives in other primary care sectors remains unclear. Better resource management, interprofessional collaboration, and partnership with academic institutions could contribute to this integration. Rigorous, evidence-based research is needed to evaluate the results of integrating the various strategies for improving oral health, performance, and costs incurred by oral health programs.

Cette recherche évalue si l’intégration du programme d’agrément MIRE (Mesures implantées pour le renouveau de l’évaluation) d’Agrément Canada, anciennement Conseil canadien d’agrément des services de santé, engendre du changement et de l’apprentissage organisationnel. Elle étudie le cas de deux organismes de santé, la Health Authority of Anguilla (HAA) et la Ca’ Foncella Opetale de Treviso (CFOT). La recherche comporte trois niveaux d’analyse pour lesquels des données qualitatives et quantitatives ont été recueillies : 1) les membres des équipes d’agrément; 2) les équipes d’agrément; 3) l’organisme dans son ensemble. Des questionnaires individuels administrés aux membres des équipes, des entretiens semi-structurés avec les chefs des équipes et les coordonnateurs de la qualité, une revue de documentation et plusieurs mesures périodiques du niveau de compliance aux normes MIRE ont été les techniques de collecte de données utilisées. Les résultats indiquent que les organismes ont opéré des transformations : 1) stratégiques; 2) de l’organisation; 3) des relations avec son environnement. Ils ont amélioré leurs systèmes et leurs pratiques de gestion de même que leurs communications internes et externes. Il y a eu aussi des apprentissages utiles par les individus, les équipes et les organismes. Les apprentissages individuels concernaient les programmes qualité, l’approche centrée sur la clientèle, la gestion des risques, l’éthique professionnelle, la gestion participative et l’évaluation des services. Les étapes « autoévaluation » et « apporter des améliorations et donner suite aux recommandations » du cycle d’agrément ont contribué le plus au changement et à l’apprentissage organisationnel. Les équipes interdisciplinaires d’agrément ont été le véhicule privilégié pour réaliser ces changements et ces apprentissages. La HAA et la CFOT ont amélioré progressivement leur niveau de compliance aux normes dans toutes les dimensions de la qualité, au niveau des équipes d’agrément et pour l’ensemble de l’organisation. Néanmoins, l’amélioration du niveau global de compliance était en deçà de la limite minimum des exigences du programme pour l’obtention d’un statut d’agrément sans restrictions importantes. L’envergure des changements et des apprentissages réalisés soulève la question de la capacité des organismes d’institutionnaliser ces nouvelles connaissances. La CFOT pourrait y arriver étant donné les ressources et les compétences à sa disposition. / This research assesses whether integration of Accreditation Canada’s (previously known as Canadian Council on Health Services Accreditation) AIM (Achieving Improved Measurement) accreditation program brings about change and organizational learning. It studies the case of two health organizations: the Health Authority of Anguilla (HAA) and the Ca’ Foncella Opetale de Treviso (CFOT). The research consists of three levels of analysis for which qualitative and quantitative data were gathered: (1) members of the accreditation teams; (2) the accreditation teams; (3) the organization as a whole. The techniques used to collect data consisted of individual questionnaires administered to team members, semi-formal interviews with team leaders and quality coordinators, a review of documentation and several periodic measurements of compliance with the AIM standards were the techniques used. The findings indicate that the organizations made strategic, organizational and relational changes. They improved their systems and management practices as well as their internal and external communications. There was also useful learning by individuals, teams and the organizations. Individual learning involved quality programs, the client-focused approach, risk management, professional ethics, participatory management and assessment of services. The “self-assessment” and “make improvements and implement the recommendations” stages of the accreditation cycle contributed the most to change and organizational learning. The interdisciplinary accreditation teams were the preferred vehicle for achieving these changes and this learning. The HAA and CFOT have gradually improved their level of compliance with the standards in all quality dimensions, both at the accreditation team level and throughout the organization. However, improvement in the overall compliance level was below the program’s minimum requirements to obtain accreditation status without major restrictions. The scope of the changes and learning achieved raises the issue of the capacity of organizations to formalize this new knowledge throughout the organization. CFOT might achieve this given the resources and skills available to it