Contexte : Les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HARSAH) sont plus à risque de présenter des symptômes de dépression et d’anxiété comparativement à leurs pairs hétérosexuels. Le chemsex est une pratique qui consiste en la consommation de gamma-hydroxybutyrate, méthamphétamine, cocaïne, ecstasy et/ou kétamine dans un contexte sexuel. Peu de données probantes existent concernant l’association de cette pratique avec la présence de symptômes d’anxiété et de dépression, et si cette relation est modérée par le statut VIH. Méthode : 1179 HARSAH ont été recrutés lors de la première vague montréalaise de la cohorte ENGAGE par la méthode d’échantillonnage par les répondants (RDS). La présence de symptômes d’anxiété et de dépression a été définie par un score ≥ 8 à chacune des sous échelles d’anxiété et de dépression de l’échelle « Hospital Anxiety and Depression Scale ». L’association de la pratique du chemsex avec la présence de symptômes d’anxiété et de dépression a été mesurée via deux modèles de régression logistiques multivariées. L’interaction statistique du statut VIH autorapporté dans la relation entre la pratique du chemsex et les symptômes d’anxiété et de dépression a été testée en ajustant par les facteurs de confusion potentiels. Les rapports de côtes ajustés (ORa) et d’intervalles de confiance à 95% (IC95%) sont présentés. Les analyses sont ajustées selon le poids RDS des participants. Résultats : Les symptômes d’anxiété ont été positivement associés avec la pratique du chemsex chez les individus séronégatifs en comparaison aux individus séronégatifs qui ne pratiquent pas le chemsex (aOR=1.75, IC95% : 1.14-2.68). Les facteurs de confusion significatifs comprennent : avoir un plus jeune âge (aOR=1.04, IC95% : 1.02-1.05) ; un niveau d’éducation ≤ CEGEP ou Technique (aOR=1.89, IC95% : 1.28-2.82) ; l’abus d’alcool (aOR=1.45, IC95% : 1.08-1.96) ; un historique d’abus sexuel au cours de la vie (aOR=3.47, IC95% : 2.46-4.92) et être positif à une infection gonococcique, à C. trachomatis ou à la syphilis (aOR=0.45, IC95% : 0.27-0.75). Les symptômes de dépression ont été positivement associés à la pratique du chemsex chez les individus séronégatifs en comparaison aux individus séronégatifs qui ne pratiquent pas le chemsex (aOR=1.66, IC95% : 1.11-2.46). Les facteurs de confusion significatifs comprennent : ne pas s’identifier comme un homme cisgenre (aOR=2.77, IC95% : 1.78-4.28) et un historique d’abus sexuel au cours de la vie (aOR=2.85, IC95% : 2.08-3.91). Conclusion : Les résultats suggèrent que la pratique du chemsex est associée à la présence de symptômes d’anxiété et de dépression chez les individus séronégatifs mais pas chez les individus séropositifs. Des analyses longitudinales permettront d’identifier la direction de ces associations. L’implication des résultats pour le développement d’interventions est discutée. / Background: Gay, bisexual and other men who have sex with men (GBM) are at higher risk of anxiety and/or depression symptoms compared to the general population. Chemsex is defined as the use of gamma-Hydroxybutyric acid, methamphetamine, cocaine, ecstasy and ketamine during sex. Little is known regarding the association between chemsex and anxiety and depression symptoms, and if this relation is moderated by HIV status. Methods: Montréal baseline data from the Engage cohort study were used. 1179 sexually active GBM ≥ 16 years old were recruited via respondent-driven sampling (RDS). Presence of anxiety and depression symptoms were defined using a score of ≥ 8 on either the anxiety- or depression-subscale of the Hospital Anxiety and Depression Scale. Using two logistic multivariate models, we assessed the association of chemsex with symptoms of anxiety and depression. Statistical interaction between self-reported HIV status and chemsex were tested in each multivariate model adjusting for potential confounders. Adjusted odds ratios (aOR) and 95% confidence intervals (95%CI) are reported; analyses were RDS-adjusted. Results: Effect modification by self-reported HIV status was statistically significant for anxiety and depression symptoms. Anxiety symptoms were positively associated with HIV-negative GBM engaging in chemsex compared to HIV-negative GBM not engaging in chemsex (aOR=1.75, 95%CI:1.14-2.68); significant confounders included being younger (aOR=1.04, 95%CI:1.02-1.05), education ≤ high school diploma (aOR=1.89, 95%CI:1.28-2.82), alcohol misuse (aOR=1.45, 95%CI:1.08-1.96), lifetime history of sexual abuse (aOR=3.47, 95%CI:2.46-4.92) and being positive to C. trachomatis, gonococcal or syphilis infection (aOR=0.45, 95%CI:0.27-0.75). Depression symptoms were positively associated with HIV-negative GBM engaging in chemsex compared to HIV-negative GBM not engaging in chemsex (aOR=1.66, 95%CI:1.11-2.46); significant confounders included not identifying as a cis-gendered male (aOR=2.77, 95%CI:1.78-4.28) and lifetime history of sexual abuse (aOR=2.85, 95%CI:2.08-3.91). Conclusions: Results suggest that engaging in chemsex is linked to anxiety and depression symptoms among HIV-negative GBM but not for GBM living with HIV. Longitudinal research is needed to understand the directionality of identified associations. Implications of results for intervention strategies are discussed.

Contexte : En République de Guinée, depuis 1984, l’ensemble des structures de soins ont intégré le programme de Soins de santé primaires et Médicaments Essentiels (PEV/SSP/ME). Pour la réalisation de ce programme, d’importants efforts et des sommes des millions de dollars ont été investis, mais les indicateurs de santé du pays sont toujours des plus alarmants du monde (EDS- 2005). Objectif : Evaluer la performance des structures de soins de santé primaires (SSP) d’un district sanitaire guinéen à partir des documents administratifs suivi d’une enquête sur la satisfaction des prestataires et des bénéficiaires et des parties prenantes du district. Méthodologie : Il s’agit d’une étude descriptive de cas touchant 10 des 18 structures de soins de santé primaires du district sanitaire de Labé. Elle porte sur une analyse quantitative de résultats de 10 contrôles semestriels (2004-2009) et sur une analyse qualitative composée d’entretiens menés auprès de 308 bénéficiaires et de quelques membres des Comités de gestion des structures pour apprécier le niveau de performance des structures ciblées. Résultats : Toutes les structures publiques du district sanitaire sous étude étaient intégrées1. Malgré cela, la tendance moyenne des consultations affiche une allure sinusoïdale (fluctuante). Bien que la disponibilité, l’accessibilité, l’utilisation et la couverture adéquate et effective des services de Consultation Primaire Curative (CPC) et de Planification Familiale (PF) n’ont pas connu d’amélioration durant la période de 2004 à 2009. La tendance moyenne de la Consultation prénatale (CPN) et celle de la Vaccination (VA) se sont améliorées au cours de la période d’étude. Les prestataires de services SSP déclarent être assez satisfaits de leur formation mais ne le sont pas pour leur condition de travail surtout ceux du milieu rural (faible rémunération, environnement difficile), qualité moindre de la supervision et ruptures fréquentes de stock en médicaments essentiels. Pour les bénéficiaires, leur satisfaction se limite au respect de leurs valeurs culturelles et de leur interaction avec les prestataires de soins. Cependant, ils déplorent le long temps d’attente, la mauvaise qualité de l’accueil, les coûts élevés des prestations et le manque d’équité qui sont des facteurs qualifiés comme des éléments de contreperformance des structures. Pour les autorités et des parties prenantes, la rupture des stocks en médicaments essentiels, le manque d’équipements et la faible motivation des prestataires sont les facteurs majeurs qui entravent la performance des structures sanitaires, surtout en milieu rural. Conclusion : Malgré l’intégration du programme des SSP dans les structures de SSP du district sanitaire de Labé, on note encore une insuffisance de leur utilisation, la faiblesse de la couverture, le manque de suivi et supervision des structures Une étude actualisée et plus étendue pourrait mieux cerner le sujet. / Context: Since 1984, Guinea has integrated the Primary Health Care program (PHC). Millions of dollars have been invested; still, the national health indicators remain among the most alarming in the world (EDS-2005). Objective: Evaluate the performance of the primary health care structures of a Guinean health district using administrative document, and interviews as well. Methodology: It is a descriptive study targeting 10 out of 18 primary health centers of Labe District. The study is based on the results of the review of 10 bi-annual monitoring (2004-2009) to draw trends; an in-depth interview of service providers as well as beneficiaries and stakeholders, to assess their satisfactory of primary health services received from 2004 through 2009. Results: The study found that all the public structures are integrated2 in the health district. However, the average tendency of the consultations follows a sinusoidal pattern. The average services effectiveness for the prenatal care and Immunization services, have been greatly improved during the study period. Even if the services are available, the utilization and efficiency of the General primary care (PHC) and Family planning services are not improved. The health service providers are quasi-satisfied of their training, but they are not satisfied with the level of supervision done by the health district authorities as well as their remuneration (salaries and other advantages), especially in the rural areas. In the other side, the beneficiaries are satisfied with the respect of their cultural values, their interaction with the service providers. But they are not satisfied with the long waiting delay and the lake of the reception they had from their health care providers. In addition the study shows that for the stakeholders, the essential medicines stock out, the lack of equipment are the main factors that caused the low of health structures performance, especially in the rural areas. Conclusion: Despite the perfect integration of the PHC structures of Labe district, the services are efficient. Because of the small size of services covered, this study should be completed by a larger size study to get better Guinean PHC structures performance status.

Exposé de la situation : Des études menées sur les animaux démontrent que le système endocannabinoide est important dans le maintien de l’homéostasie de l’énergie et que les effets de sa modulation sont différents selon le sexe et l’exposition à la nicotine. Deux études longitudinales ont étudié l’association entre l’usage du cannabis (UC) et le changement de poids et ont obtenus des résultats contradictoires. L’objectif de ce mémoire est de décrire la modification de l’association entre l’UC et le changement de poids par la cigarette chez les jeunes hommes et femmes. Méthodes : Des donnés de 271 hommes et 319 femmes ont été obtenues dans le cadre de l’étude NICO, une cohorte prospective (1999-2013). L’indice de masse corporelle (IMC) et la circonférence de taille (CT) ont été mesurés à l’âge de 17 et 25 ans. L’UC dans la dernière année et de cigarette dans les derniers trois mois ont été auto-rapportées à 21 ans. Les associations entre l’UC et le changement d’IMC et de CT ont été modélisées dans une régression polynomiale stratifiée par sexe avec ajustement pour l’activité physique, la sédentarité et la consommation d’alcool. Résultats : Uniquement, chez les hommes, l’interaction de l’UC et cigarettes était statistiquement significative dans le model de changement IMC (p=0.004) et celui de changement de CT (p=0.043). L’UC était associé au changement d’adiposité dans une association en forme de U chez les homes non-fumeurs et chez les femmes, et dans une association en forme de U-inversé chez les hommes fumeurs. Conclusion : La cigarette semble modifier l’effet du cannabis sur le changement d’IMC et CT chez les hommes, mais pas chez les femmes. / Background: Animal studies suggest that the endocannabinoid system is a regulator of energy homeostasis, whose effects are modified by sex and nicotine. Two studies in humans have examined the association between cannabis use and change in adiposity, and obtained conflicting results. This thesis aimed to determine if the association between cannabis use and change in adiposity is modified by cigarette smoking in young adults. Methods: Data were available for 271 males and 319 females participating in the Nicotine Dependence In Teens study, a prospective cohort investigation (1999-2013). Body mass index (BMI) and waist circumference (WC) were measured at ages 17 and 25 years. Self-report data on past-year cannabis use and past three-month cigarette smoking were collected at age 21 years. Modification of the association between cannabis use and change in adiposity by cigarette smoking was tested separately in each sex, in polynomial linear regression models controlling for physical activity and sedentary behavior in both sexes, and alcohol use in males only. Results: In males only, the interaction between cannabis use and cigarette smoking was statistically significant in both the model for change in BMI (p=0.004) and the model for change in WC (p=0.043). Cannabis use was associated with change in adiposity in a U-shaped form in females and in non smoking males, and in an inverted U-shaped association in males who smoked more than 10 cigarettes per day. Conclusion: Smoking cigarettes appears to attenuate the association between cannabis use and change in adiposity in young men, but not in young women.

Problématique : La littérature scientifique ne contient actuellement aucune étude épidémiologique portant sur la relation entre l’exposition à une infestation de punaises de lit (Cimex lectularis) et la santé mentale. L’objectif de cette étude est d’explorer la relation entre le statut d’exposition aux punaises de lit et des mesures de dépression, anxiété et perturbation du sommeil. Méthodes : Cette recherche est une étude transversale basée sur une analyse secondaire des données provenant de N=91 adultes locataires de logements insalubres qui ont répondu à un questionnaire de santé au moment d’interventions médico-environnementales menées par la direction de santé publique de Montréal entre janvier et juin 2010. Le questionnaire de santé inclut le « Questionnaire de santé du patient (QSP-9) », qui est un outil mesurant les symptômes associés à la dépression, l’outil de dépistage d’anxiété généralisée (GAD-7) et les items 1-18 de l’indice de la qualité du sommeil de Pittsburgh (PSQI). L’association entre une exposition autorapportée à une infestation de punaises de lit et le niveau de perturbation du sommeil selon la sous-échelle correspondante du PSQI, les symptômes dépressifs selon le QSP-9 et les symptômes anxieux selon le GAD-7, a été évaluée en utilisant une analyse de régression linéaire multivariée. Des données descriptives relatives aux troubles de sommeil autodéclarés et à des comportements reliés à un isolement social, dus à une exposition aux punaises de lit, sont aussi présentées. Résultats : L’échantillon comprenait 38 hommes et 53 femmes. Parmi les 91 participants, 49 adultes ont signalé une exposition aux punaises de lit et de ce nombre, 53,06% (26/49) ont déclaré des troubles de sommeil et 46,94% (23/49) des comportements d’isolement social, en raison de l’exposition. Les adultes exposés à des punaises de lit ont obtenu des résultats significativement plus élevés sur le QSP-9 (p=0,025), le GAD-7 (p=0,026) et sur la sous-échelle mesurant la perturbation du sommeil (p=0,003) comparativement à ceux qui n’étaient pas exposés. Conclusions : Cette première étude exploratoire met en évidence une association significative entre l’état d’exposition aux punaises de lit et des troubles de sommeil, ainsi que des symptômes anxieux et dépressifs, indiquant que ceux qui sont exposés aux punaises de lit représentent un groupe possiblement à risque de développer des problèmes de santé mentale. Ces résultats viennent en appui aux initiatives des décideurs pour organiser des efforts coordonnés d’éradication au niveau des villes et des provinces. / Background : The peer-reviewed literature currently contains no epidemiologic study examining the relationship between exposure to bed bug (Cimex lectularius) infestation and mental health. The objective of this research study is to explore the relationship between bed bug exposure status and measures of depression, anxiety and sleep disturbance. Methods : This is a cross-sectional study based on a secondary analysis of data from N=91 adult tenants of unfit dwellings who responded to a health questionnaire at the time of medico-environmental interventions led by the Montreal Public Health department between January and June 2010. The health questionnaire included the Brief Patient Health Questionnaire Mood Scale (PHQ-9), the Generalized Anxiety Disorder Screener (GAD-7) and items 1-18 of the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). The relationship between self reported bed bug exposure and level of sleep disturbance as per the PSQI’s 5th subscale, depressive and anxious symptoms according to the PHQ-9 and the GAD-7 respectively, was evaluated using multivariate linear regression analysis. Descriptive data pertaining to self-reported sleep difficulties and social isolation behaviours due to bed bugs in the exposed subset are also presented. Results : The study sample included 38 men and 53 women. Out of the 91 participants, 49 adults reported bed bug exposure and of these, 53.06% (26/49) reported sleep difficulties and 46.94% (23/49) social isolation behaviours, due to exposure. Adults exposed to bed bugs scored significantly higher on the PHQ-9 (p=0.025), the GAD-7(p=0.026) and on the sleep disturbance subscale, PSQI(5) (p=0.003) compared to those unexposed. Conclusions : This first exploratory study highlights a significant association between bed bug exposure status and sleep disturbance as well as anxious and depressive symptoms, delineating individuals exposed as a possible group at risk for mental health problems. These findings support policy-makers’ initiatives to organize coordinated eradication efforts at the city and state levels.

La recherche en génétique est en pleine effervescence, créant ainsi plus d’information sur la susceptibilité génétique à certaines maladies et sur la préventions et les traitements potentiels. Nombre de ces informations sont considérées exploratoires et donc sans utilité clinique. Les directives officielles, qui prônent une divulgation des résultats globaux, tendent également de plus en plus vers la communication des résultats individuels quand ils sont disponibles et applicables. On parle même « d’impératif éthique » de la part du chercheur à retourner les résultats de recherche aux participants. La tâche, cependant, ne s’avère pas si simple et ce devoir moral émergent suscite de nombreuses questions, dont la responsabilité de retourner l'information, le moment, le contenu de l’information, le respect du droit du participant de ne pas savoir. Par cette étude, l’opinion et les attentes des participants à la recherche sont investiguées. Il s’agit plus précisément de documenter de façon empirique les attentes des parents d’enfants autistes qui ont fait participer leur enfant à une étude génétique sur l’autisme. Il est essentiel et important d’explorer leurs besoins et leurs attentes concernant la façon dont ils aimeraient qu’on les informe sur les résultats de l'étude et plus spécifiquement sur les résultats qui les concernent. Le but de cette étude est de proposer une réflexion éthique sur le retour d’information aux participants à la recherche. Est-ce une responsabilité éthique? Un droit? La divulgation des résultats généraux ou individuels de recherche aux participants constitue un véritable défi résultant des grandes attentes entourant la recherche en génétique et de la situation de vulnérabilité dans laquelle se retrouvent les participants à la recherche. / Genetics studies are becoming increasingly prevalent leading to a growing body of information on disease susceptibility with the potential to improve health care. Many of these results are considered exploratory with no clinical utility. Official guidelines in ethics, advocating a disclosure of global results, also tend increasingly towards the communication of individual results when available and applicable if the research participant choose so. An "ethical imperative" to return research results is increasingly acknowledged in research ethics guidelines. This emerging moral duty raises many questions including the issue of whether and how research participants might receive their individual results. In this study, we explore the perspectives of parents of an autistic child participating in genetic research. It is essential and important to explore their needs and expectations about how they would like to be delivered research results. The purpose of this study is to propose an ethical reflexion on providing individual genetic research results to participants: is there a duty ? a right ? Providing individual genetic research results to participants is a key challenge. We expect to find major challenges in matters of return of result given both the high expectations surrounding genetic research and the vulnerable state of some patients/research participants.

Cette thèse concerne la gouvernance des réseaux de politique publique. Elle cherche à mieux comprendre le phénomène par l’analyse des caractéristiques du réseau d’acteurs impliqués, les défis qui se posent relativement au processus de gouverne, et l’influence qui en résulte pour les interventions. Le cadre d’analyse s’appuie essentiellement sur deux théories de la sociologie des organisations, en l’occurrence la théorie de l’acteur stratégique (Crozier et Friedberg 1977), et la théorie des réseaux de politique publique (Rhodes 1997). Il s’agit d’une étude de cas portant sur le programme VIH/Sida en Haïti, celui-ci étant documenté à partir de données d’entretiens, d’observations et de groupes de discussion. Les résultats de la recherche sont structurés en quatre articles. Le premier article rend compte de l’étape préliminaire, mais non moins importante, de la recherche, c’est-à-dire le travail de terrain. Il présente les défis méthodologiques et éthiques inhérents à la rencontre entre chercheur et participants pour la coconstruction des savoirs, notamment dans le contexte de la recherche en santé mondiale. Le deuxième article analyse les caractéristiques du réseau d’acteurs et montre la nécessité de prendre en compte les attributs propres des acteurs en plus de la structure de leurs interactions pour comprendre la gouvernance des réseaux de politique publique. La plupart des analyses, surtout celles s’appuyant sur l’approche réseau, cherchent à comprendre comment la structure des relations entre les acteurs influence la gouverne, le contenu ou les résultats de politiques. Or, dans le cas du programme VIH en Haïti, il apparaît que ce sont en réalité les attributs des acteurs en termes de ressources et de pouvoir, qui orientent leurs interactions avec les autres acteurs. Le troisième article présente un cadre d’analyse et illustre, à partir de celui-ci, l’influence des outils et des structures, ainsi que du contexte sociopolitique et économique sur la gouvernance du programme VIH/Sida en Haïti. Il argumente ensuite sur les défis que cela pose à la coordination des interventions et à la mise en place des relations de partenariat au sein du réseau d’acteurs. Le quatrième article se penche sur l’émergence de besoins nouveaux chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) et met en lumière la faiblesse des processus de planification à les cibler. Il renouvelle l’intérêt de l’approche participative, notamment dans le contexte des pays en développement, où il devient crucial d’adapter les interventions au contexte local en utilisant le potentiel et les ressources des communautés. L’étude a donc permis de montrer : 1) les liens qui existent entre les attributs des acteurs, la configuration particulière de leurs interactions et le processus de gouverne; 2) les défis qui résultent de l’influence des outils et structures mis en place, ainsi que des facteurs socioéconomiques et politiques sur le processus de gouverne, et enfin; 3) le lien qui existe entre le mode de gouvernance – via la participation - et la prise en compte des besoins émergents des PVVIH. / This thesis focuses on the governance of public policy networks. It seeks to better understand the phenomenon through the analysis of characteristics of the network of actors involved, the challenges with respect to the governance process, and the resulting influence for interventions. The framework of analysis builds on two main theories of the sociology of organizations, namely the theory of strategic actor (Crozier and Friedberg 1977) and the theory of public policy networks (Rhodes 1997). This is about a case study of HIV/AIDS program in Haïti, documented using data from interviews, observations and focus groups. The research results are organized in four articles. The first article shows the preliminary, but nonetheless important stage for research, that is, the fieldwork. It presents the methodological and ethical challenges inherent in the meeting between researcher and participants for the co-construction of knowledge, particularly in the context of international health research. The second article analyzes the characteristics of the network of actors and shows the need to take into account the specific attributes of actors in addition to the structure of their interactions in understanding the governance of policy networks. Most studies on policy network, particularly those using the network approach, seek to understand how the structure of actors’ interrelations influences governance, contents or results of policies. However, in the case of HIV program in Haiti, it appears that it is the attributes of actors in terms of resources and power that shape their interactions with other actors. The third article presents an analytical framework and shows the influence of tools and structures, as well as socio-political and economic contexts on the governance of the HIV / AIDS program in Haiti. It then argues on the challenges that this poses for the coordination of interventions and the establishment of partnerships within the network of actors. The fourth article shows the emergence of new needs in people living with HIV (PLHIV), and highlights the weakness of the planning process to target them. It renews the interest of the participatory approach, particularly in the context of developing countries, where it has become crucial to tailor interventions to local context by using the potential and resources of communities. The study has allowed us to show: 1) the relationship between the attributes of actors, the specific configuration of their interactions and the process of governance; 2) the challenges resulting from the influence of tools and structures erected, as well as socioeconomic and political factors, on the governance process, and finally; 3) the relationship between mode of governance - through participation - and accounting for emerging needs of PLHIV.

Introduction : La présente étude explore pour la première fois en Afrique, l'association entre l'exposition aux pesticides organochlorés (POC) et le risque de diabète de type 2. L’étude se déroule dans la région du Borgou, au nord du Bénin, où l’utilisation intense de pesticides pour la culture du coton coïncide avec une prévalence élevée du diabète par rapport aux autres régions du pays. Objectifs: 1) Décrire le niveau d’exposition de la population des diabétiques et non diabétiques du Borgou par le taux sérique de certains pesticides organochlorés ; 2) Explorer la relation entre le risque de diabète de type 2 et les concentrations sériques des POC; 3) Examiner l’association entre l’obésité globale, le pourcentage de masse grasse et l’obésité abdominale avec les concentrations sériques des POC; 4) Explorer la contribution de certaines sources d’exposition alimentaire et non-alimentaire aux concentrations sériques des POC. Méthodes : Il s'agit d'une étude cas-témoin qui concerne 258 adultes de 18 à 65 ans identifiés par deux valeurs glycémiques capillaire et veineuse au seuil de 7 mmol/l pour les diabétiques et 5,6mmol/l pour les témoins non diabétiques. Les 129 témoins ont été appariés aux 129 cas selon les critères suivants : l’ethnie, l’âge ± 5ans, le sexe et la localité de résidence. Les informations personnelles et celles portant sur les modes d’exposition ont été recueillies par questionnaire. Les concentrations sériques des POC ont été obtenues par chromatographie gazeuse couplée d’une spectrométrie de masse. L’obésité globale est déterminée par l’IMC ≥ 30 kg/m2. L’obésité abdominale est obtenue par le tour de taille selon les critères consensuels d’Alberti et al. pour la définition du syndrome métabolique. Le pourcentage de masse corporelle a été mesuré par bio-impédance électrique et été considéré comme élevé au seuil de 33% chez les femmes et 25% chez les hommes. Résultats: En comparant les 3ème et premier terciles des concentrations de p,p’-DDE et p,p’-DDT, les sujets du 3e tercile étaient deux à trois fois plus susceptibles de présenter du diabète que ceux du 1er tercile. La probabilité d’obésité abdominale ou de l’obésité générale (en contrôlant pour le statut diabétique) était accrue de trois à cinq fois dans le dernier tercile pour trois des quatre POC qui étaient détectables soit p,p’-DDT, β-HCH et trans-Nonachlore. Les facteurs socioéconomiques associés aux POC sériques sont le niveau d’éducation élevé, un meilleur revenu et la résidence en milieu urbain. Les sources d’exposition non alimentaire significativement associées aux concentrations sériques de POC étaient l’exposition professionnelle mixte (primaire et secondaire) aux pesticides et la consommation de tabac local. L’achat en opposition à l’autoproduction de plusieurs groupes de denrées alimentaire était associé à de plus fortes teneurs de POC. La fréquence de consommation hebdomadaire du poisson, des légumes, du fromage, de l’igname séchée ainsi que du mil, de l’huile de palme et de certaines légumineuses comme le soya, le néré, le niébé et le voandzou était significativement associées aux POC sériques. Conclusion : L’étude a mis en évidence la relation entre le niveau sérique de pesticides organochlorés d’une part, du diabète ou de l’obésité d’autre part. Les concentrations de POC observées au Borgou sont assez élevées et méritent d’être suivies et comparées à celles d’autres régions du pays. Les facteurs contribuant à ces teneurs élevées sont le niveau d’éducation élevé, un meilleur revenu, la résidence en milieu urbain, l’achat et la fréquence de consommation de plusieurs aliments. La contribution du mélange des polluants auxquels les habitants de cette région sont exposés à la prévalence croissante du diabète mérite d’être examinée, notamment les pesticides utilisés actuellement dans la région pour les productions de rente et autres polluants persistants. Ces résultats contribuent à accroître les connaissances sur les facteurs de risque émergents pour le diabète que sont des polluants environnementaux comme les pesticides. Les implications pour la santé publique sont importantes tant pour la prévention des maladies chroniques que pour la sensibilisation des autorités politiques du pays pour une politique agricole et sanitaire adéquate visant la réduction de l’exposition aux pesticides. / Background: The present study examines for the first time in sub-Saharan Africa, the association between exposure to organochlorine pesticides (OCPs) and the risk of type 2 diabetes. The study took place in the Borgou area in the northern part of Benin, where the intensive use of pesticides for cotton production coincides with a high prevalence of diabetes compared to other areas of the country. Objectives: 1) To describe in a sample of subjects with diabetes and in non-diabetic control subjects of Borgou serum levels of some OCPs; 2) To assess the relationship between the risk of type 2 diabetes and serum concentrations of OCPs; 3) To examine the association between overall obesity, the percentage of body fat and abdominal obesity with serum concentrations of OCPs; 4) To explore the contribution of some potential sources of exposure to serum concentrations of OCPs. Methods: This is a case-control study of 258 adults aged 18 to 65 years, identified on the basis of a diabetes prevalence study. Subjects were detected by capillary and venous fasting blood glucose at the threshold of 7mmol /l for diabetic subjects and 5.6mmol / l for the controls. The 129 controls were matched with 129 cases for ethnic group, age ± 5 years, sex and residence location. Personal data and information on potential sources of pesticide exposure were collected by questionnaire. Serum OCPs were determined by gas chromatography coupled with mass spectrometry. Overall obesity was determined by a BMI ≥ 30kg/m2. Abdominal obesity was defined according to waist circumference using the Alberti et al. consensual criteria for metabolic syndrome. The percentage of body fat was measured by bioelectrical impedance and was higher at the threshold of 33% in women and 25% in men. Results: Comparing the third and first tertiles of p,p'-DDE and p,p'-DDT serum concentrations, we observed a two to threefold higher odds ratio for diabetes. The likelihood of abdominal obesity or general obesity was three to five times higher in the upper compared to lower tertile for three of the four detected OCPs, that is: p,p'-DDT, β-HCH and trans-Nonachlor. The socioeconomic factors associated with serum OCPs are high level of education, high income and residence in urban area. The non-food sources of exposure were mixed occupational exposure (primary and secondary) and consumption of local tobacco. The food sources of exposure were purchased foods that are greater source of exposure to pesticide than self-production. The frequency of weekly consumption of fish, vegetables, cheese, dried yam as well as millet, oil palm and some legumes such as soybeans, locust bean, cowpea and Bambara groundnut was significantly associated with serum concentrations of OCPs. Conclusion: The study highlighted the relationship between the serum level of organochlorine pesticides on the one hand, diabetes or obesity on the other. Levels of OCPs observed in Borgou are high enough and need to be monitored and compared to others areas in the country. Factors associated with high levels of OCP in Borgou are high levels of education, high income, residence in urban area, purchase and consumption frequency of several foods. The contribution of the mixture of pollutants, to the increasing prevalence of diabetes in Borgou need to be examined, especially pesticides used currently for commercial productions in agriculture and other persistent pollutants. These results contribute to increase the knowledge on emerging risk factors for diabetes that are environmental pollutants such as pesticides. The implications for public health are important in terms of chronic diseases prevention and sensitization of national policies makers, for proper agricultural and health policy aimed at reducing exposure to pesticides.

Introduction : Peu d’études internationales ont examiné les différences entre les hommes et les femmes dans la prévalence du syndrome métabolique (SM). Objectifs : Comparer les prévalences du syndrome métabolique chez les femmes et les hommes et évaluer le rôle du genre dans les associations entre le SM et les troubles de mobilité (TM). Méthodes : Nous avons utilisé les données repères de l’étude internationale sur la mobilité des personnes âgées de 65-74 ans (n=1995), des villes de Kingston (Ontario), Saint-Hyacinthe (Québec), Tirana (Albanie), Manizales (Colombie), et Natal (Brésil). Parmi les participants, 1728 ont donné un échantillon de sang pour des analyses. Les ratios de prévalence (RP) du SM et des TM ont été dérivés par la régression de Poisson. Résultats : Les prévalences du SM étaient significativement plus élevées chez les femmes dans les villes non canadiennes, cette différence entre sexes n’était pas significative dans les villes canadiennes. Relativement aux femmes de Kingston, les prévalences du SM étaient plus élevées chez les femmes de Tirana (RP= 2,66; 95 % IC = 1,98-3,58) et de Natal (RP= 2,21; 95 % IC = 1,52-3,22) et non significatives chez celles de Manizales et de Saint-Hyacinthe. Chez les hommes, peu de différences significatives étaient observées. Le SM n’était pas associé à la mobilité dans les villes non canadiennes. Conclusion : Nos résultats suggèrent que le genre est un facteur de risque pour le SM. Des recherches sur les relations entre le SM, la mobilité et le genre devraient être entreprises. Mots-clés : Syndrome métabolique, troubles de la mobilité, genre, santé internationale / Background: Few international studies have examined differences in metabolic syndrome (MetS) between men and women. Objectives: To compare the prevalence of MetS in women and men and to assess the role of gender in the association between MetS and mobility disability. Methods: We used baseline data from the International Mobility in Aging Study of community samples aged 65-74 years (n = 1995) of the cities of Kingston (Ontario), Saint- Hyacinthe (Quebec), Tirana (Albania), Manizales (Colombia), Natal (Brazil). Of these, 1,728 people donated a blood sample. Prevalence ratios of MetS and mobility disability were estimated by Poisson regression. Results: In non-Canadian cities the prevalence of MetS was significantly higher in women while in Canadian cities there was no significant sex difference. Among women, comparing with Kingston, MetS prevalence was significantly higher for women in Tirana (PR= 2.66; 95%CI = 1.98 to 3.58) and Natal (PR=2.21; 95%CI =1.52 - 3.22), but no significant differences were observed for women in Manizales and Saint-Hyacinthe. Among men, few significant differences were observed across cities. In non-Canadian sites, MetS was not associated with mobility disability. Conclusion Our results suggest that gender is a risk factor for MetS. Research on the relationship of MetS, mobility and gender need to be initiated. Keywords: Metabolic syndrome, mobility disability, gender, international health.

De nombreux travailleurs sont exposés aux hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP). Le benzo(a)pyrène (BaP) fait partie de ce groupe de polluants. Cette substance a été classée cancérogène reconnu chez l’humain. Pour évaluer l'exposition aux HAP cancérogènes, plusieurs chercheurs ont proposé d’utiliser la mesure du 3-hydroxybenzo(a)pyrène (3-OHBaP) dans l’urine des travailleurs exposés. Dans le cadre du présent projet, deux approches de modélisation ont été développées et appliquées pour permettre une meilleure compréhension de la toxicocinétique du BaP et son biomarqueur d’intérêt actuel, le 3-OHBaP, et pour aider à interpréter les résultats de surveillance biologique. Un modèle toxicocinétique à plusieurs compartiments a été développé sur la base des données préalablement obtenues sur le rat par notre groupe. Selon le modèle, le BaP injecté par voie intraveineuse est rapidement distribué du sang vers les tissus (t½ ≈ 4 h), avec une affinité particulière pour les poumons et les composantes lipidiques des tissus. Le BaP est ensuite distribué vers la peau et le foie. Au foie, le BaP est promptement métabolisé et le 3-OHBaP est formé avec une demi-vie de ≈ 3 h. Le métabolisme pulmonaire du BaP a également été pris en compte, mais sa contribution à la cinétique globale du BaP a été jugée négligeable. Une fois formé, le 3-OHBaP est distribué vers les différents organes presque aussi rapidement que la molécule mère (t½ ≈ 2 h). Le profil temporel du 3-OHBaP dans le rein montre une accumulation transitoire en raison de la différence observée entre le taux d’entrée (t½ = 28 min) et le taux de sortie (t½ = 4,5 h). La clairance totale de 3-OHBaP du corps est principalement gouvernée par le taux de transfert de la bile vers le tractus gastro-intestinal (t½ ≈ 4 h). Le modèle toxicocinétique à plusieurs compartiments a réussi à simuler un ensemble indépendant de profils urinaires publiés sur le 3-OHBaP. Ce modèle toxicocinétique à compartiments s'est avéré utile pour la determination des facteurs biologiques déterminants de la cinétique du BaP et du 3-OHBaP. Par la suite, un modèle pharmacocinétique à base physiologique (PCBP) reproduisant le devenir du BaP et du 3-OHBaP chez le rat a été construit. Les organes (ou tissus) représentés comme des compartiments ont été choisis en fonction de données expérimentales obtenues in vivo chez le rat. Les coefficients de partition, les coefficients de perméabilité, les taux de métabolisation, les paramètres d'excrétion, les fractions absorbées et les taux d'absorption pour différentes voies d’exposition ont été obtenus directement à partir des profils sanguins, tissulaires, urinaires et fécaux du BaP et du 3-OHBaP. Les valeurs de ces derniers paramètres ont été calculées par des procédures Monte-Carlo. Des analyses de sensibilité ont ensuite été réalisées pour s’assurer de la stabilité du modèle et pour établir les paramètres les plus sensibles de la cinétique globale. Cette modélisation a permis d’identifier les facteurs déterminants de la cinétique: 1) la sensibilité élevée des paramètres de la métabolisation hépatique du BaP et du 3-OHBaP ainsi que du taux d'élimination; 2) la forte distribution du BaP dans les poumons par rapport à d'autres tissus; 3) la distribution considérable du BaP dans les tissus adipeux et le foie; 4) la forte distribution du 3-OHBaP dans les reins; 5) le transfert limité du BaP par la diffusion tissulaire dans les poumons; 6) le transfert limité du 3-OHBaP par la diffusion tissulaire dans les poumons, les tissus adipeux et les reins; 7) la recirculation entéro-hépatique significative du 3-OHBaP. Suite à des analyses de qualité des ajustements des équations du modèle aux données observées, les probabilités que les simulations reproduisent les données expérimentales par pur hasard se sont avérées toujours inférieures à 10% pour les quatre voies d’exposition : intraveineuse, orale, cutanée et respiratoire. Nous avons extrapolé les modèles cinétiques du rat à l’humain afin de se doter d’un outil permettant de reconstituer les doses absorbées chez des travailleurs exposés dans diverses industries à partir de mesures de l'évolution temporelle du 3-OHBaP dans leur urine. Les résultats de ces modélisations ont ensuite été comparés à ceux de simulations obtenues avec un modèle toxicocinétique à compartiment unique pour vérifier l’utilité comparative d’un modèle simple et complexe. Les deux types de modèle ont ainsi été construits à partir de profils sanguins, tissulaires, urinaires et fécaux du BaP et du 3-OHBaP sur des rats exposés. Ces données ont été obtenues in vivo par voie intraveineuse, cutanée, respiratoire et orale. Ensuite, les modèles ont été extrapolés à l’humain en tenant compte des déterminants biologiques essentiels des différences cinétiques entre le rat et l’humain. Les résultats ont montré que l'inhalation n'était pas la principale voie d'exposition pour plusieurs travailleurs étudiés. Les valeurs de concentrations de BaP dans l’air utilisées afin de simuler les profils d’excrétion urinaire chez les travailleurs étaient différentes des valeurs de concentrations de BaP mesurées dans l’air. Une exposition au BaP par voie cutanée semblait mieux prédire les profils temporels observés. Finalement, les deux types de modélisation se sont avérés utiles pour reproduire et pour interpréter les données disponibles chez des travailleurs. / Many workers are exposed to polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs). Benzo(a) pyrene (BaP) is part of this group of pollutants. This substance has been classified as a known carcinogen in humans. To assess exposure to carcinogenic PAHs, several researchers have proposed using the measurement of 3-hydroxybenzo(a)pyrene (3-OHBaP) in the urine of exposed workers. In this project, two modeling approaches were developed and applied to enable a better understanding of the toxicokinetics of BaP and its biomarker of current interest, 3-OHBaP, to help interpret the results of biological monitoring. A multi-compartment toxicokinetic model was developed based on the data previously obtained in rats by our group of research. According to the model, BaP injected intravenously is rapidly distributed from blood to tissues (t½ ≈ 4 h), with a particular affinity for lungs and lipid components of tissues. Subsequently, BaP is distributed to the liver and the skin. Once in the liver, BaP is promptly metabolized and 3-OHBaP is formed with a half-life of about 3 h. Pulmonary biotransformation of BaP was also taken into account, but its contribution to the overall kinetics of BaP was considered negligible. Once formed, 3-OHBaP is distributed to various organs almost as fast as the parent compound (t½ ≈ 2 h). An accumulation of 3-OHBaP profile is present in the kidneys because of the difference between the uptake rate (t½ = 28 min) and the ouput rate (t½ = 4.5 h). Total clearance of 3-OHBaP from the blood stream is primarily governed by the rate of transfer of the bile to the gastrointestinal tract (t ½ ≈ 4 h). The multi-compartment toxicokinetic model was able to simulate an independent set of published 3-OHBaP urinary profiles. This toxicokinetic compartmental model has proved useful for the determination of the main biological features of the kinetics of BaP and 3-OHBaP. Thereafter, a physiological pharmacokinetic model (PBPK) reproducing the fate of BaP and 3-OHBaP rats was built. Organs (or tissues) represented as compartments were selected based on experimental data obtained in vivo in rats. Partition coefficients, coefficients of permeability, biotransformation rates, excretion parameters, and absorption fraction for different exposure routes were obtained directly from the profiles of BaP and 3-OHBaP in blood, various tissues and excreta. The values of these parameters were calculated by Monte Carlo procedures. Sensitivity analyses were then performed to ensure the stability of the model and to determine the most sensitive parameters. This modeling has identified the following features: 1) a high sensitivity of hepatic metabolism and elimination rates of BaP and 3-OHBaP; 2) a large distribution of BaP in the lungs compared to other tissues; 3) a considerable distribution of BaP in adipose tissues and liver; 4) a significant distribution of 3-OHBaP in the kidneys; 5) a diffusion-limited transfer of BaP in the lungs, 6) a diffusion-limited transfer of 3-OHBaP in lungs, adipose tissues and kidneys; and 7) a significant entero-hepatic recycling of 3-OHBaP. Following a series of analysis of goodness of fit, the probabilites that the model simulations reproduced the experimental data due to pure chance were always below 10%, for the four routes of exposure: intravenous, oral, dermal and respiratory. Subsequently, we have extrapolated the kinetic models from rats to humans in order reproduce the temporal evolution of 3-OHBaP biomarker of exposure in the urine of workers occupationally expose. Results of these models were then compared to simulations obtained with a single compartment toxicokinetic model to verify the comparative usefulness of simple and complex model. Both types of models have been constructed from blood, tissue, urinary and faecal profiles of BaP and 3-OHBaP in rats. These data were obtained in vivo by intravenous, subcutaneous, oral and respiratory exposure. The models were extrapolated to humans taking into account the essential biological determinants of kinetic differences between rats and humans. Results showed that inhalation was not the primary route of exposure for many workers studied. The values of air concentrations of BaP used to simulate the urinary excretion profiles were different from those measured in the air. Dermal exposure to BaP seemed to better predict the temporal patterns observed. Finally, the two types of modeling have been proved useful to reproduce and to interpret experimental data obtained in workers.

Le financement basé sur les résultats (FBR) est un type de financement de plus en plus utilisé dans les systèmes de santé en Afrique. Au Mali, un projet pilote de FBR a été implanté afin d’améliorer l’offre et la qualité des soins, en ciblant des services payés à la performance. Aucune étude n’a encore été publiée pour comprendre le processus de pérennisation d’un tel programme en Afrique ou pour évaluer la pérennité de ses résultats; ceci étant le but de la recherche. La pérennisation a été analysée à travers ses différents déterminants, phases, niveaux et contextes. Ces composantes ont été explorées par différents événements critiques permettant d’obtenir une notion partagée par les parties prenantes de la pérennité du projet. Six centres de santé communautaire et deux centres de référence ont été choisis comme sites. Quarante-neuf entretiens ont été conduits avec les différentes parties prenantes (prestataires de soins, direction, gestionnaires, membres du projet) à divers niveaux administratifs (aires de santé, district, régional et national). Une analyse thématique a été effectuée à l’aide du logiciel © QDA Miner. Les résultats montrent que le niveau de pérennité du projet est faible pour plusieurs raisons. Concernant les déterminants de pérennité, l’investissement de ressources s’est arrêté à la fin du projet, peu de partage culturel se déroulait autour du FBR, peu de nouvelles tâches ont perduré et le projet n’était pas totalement adapté/approprié pour/par tous les acteurs. Peu d’événements critiques permettent de retracer les différentes phases de pérennisation, cependant, un manque de planification au niveau de la pérennité du projet est constaté. Des questions peuvent donc être posées quant à l’approche par projet et les gains potentiels qui pourraient être effectués grâce à une meilleure compréhension et opérationnalisation du concept de pérennité. / Performance-based financing (PBF) is emerging as a new alternative to finance health systems in many African countries. In Mali, a pilot project was conducted to improve demand and supply of health services through financing performance. No study has explored the sustainability process of such a project in Africa. This study’s objectives were to understand the sustainability process of the project and to assess its level of sustainability. The process of sustainability was examined through its different determinants, stages and contexts. These were explored in interviews to discern, via critical events, stakeholders’ ideas regarding sustainability in terms of this project. Forty-nine stakeholders were interviewed in six community health centres and two referral health centres, including health practitioners, administrators (at district, regional, national levels), and those involved in implementing and conceptualizing the program (government and NGOs). A theme analysis was done with the software © QDA Miner. The results show a weak level of sustainability of the project due to many factors. Concerning determinants of sustainability, investments stopped at the end of the project, insufficient cultural artefacts were shared around PBF, few new tasks lasted after the project and the latter was not fully adapted/owned for/by the stakeholders. Few critical events were associated to stages of sustainability; however, a lack of planning could be seen linked to sustainability. Therefore, questions can be asked regarding the project approach and the potential gains that could be made through a better comprehension and operationalisation of the sustainability concept.