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Les habiletés motrices des jeunes sont en déclin depuis plusieurs années au Canada. Plusieurs interventions ou programmes ont ainsi été développés, et ce, en vue d’améliorer la pratique d’activités physiques (AP) à long terme chez les enfants. Quelques études ont réalisé une évaluation des effets de ces programmes mais peu d'entre elles ont procédé à une évaluation de leur processus d'implantation. Or, l'évaluation de processus est importante pour comprendre les freins ou facteurs facilitants qui peuvent moduler les résultats. Cet aspect est d'autant plus important quand une intervention est déployée dans plusieurs milieux à la fois. Notre étude vise à évaluer le programme Bleu Blanc Bouge en Action (BBBEA) de la Fondation des Canadiens pour l’Enfance afin de rendre compte des facteurs qui ont pu faciliter ou nuire à son implantation. Trois composantes du processus d'implantation ont été évaluées : le « Reach », la « dose delivered » et la « dose received ». Les données ont été collectées au moyen d'une grille d’observation créée à partir de la grille SOFIT (McKenzie, Sallis et coll. 1991) ainsi qu'au moyen d'un questionnaire auprès des parents des jeunes (n=238) des six écoles participantes. Quatre des six séances de BBBEA ont fait l'objet d'observations auprès d'un échantillon de deux des six milieux ciblés par le programme. Les observations ont porté à la fois sur les interventions des animateurs et sur les activités d'un sous-échantillon de jeunes (Montréal-Nord : n = 35 et Verdun : n = 38). Nos résultats indiquent que la clientèle ciblée par BBBEA (des jeunes ne sachant pas patiner) compose près de 75 % des participants du programme. La part relative du temps d’engagement moteur est significativement plus élevée (50,5 % contre 41,0 %) dans le milieu comportant davantage de jeunes sachant patiner, ce qui suggère un effet d’entraînement du groupe sur les apprenants. Un constat positif du programme est que le temps d’engagement moteur dans les deux milieux étudiés est semblable ou supérieur à celui de programmes de promotion de l’activité physique comparables à BBBEA. Lors de jeux et d’activités libres, l’engagement moteur des jeunes est significativement plus faible dans le milieu où l’effet d’entraînement du groupe est moins manifeste. Ceci suggère que des activités plus structurées (éducatifs lors de la pratique d'une habileté motrice) seraient favorables à l’engagement moteur des jeunes lorsque ceux-ci semblent peu engagés ou autodidactes. / Canadian youth’s motor skills have been declining over the last few years. Many interventions or programs have been developed to enhance children’s long term physical activity practice. Some studies evaluated the effects of those interventions, but only a small number carried on a process evaluation of the implementation. A process evaluation is important to get a better understanding of barriers and facilitators of the intervention. These components of evaluation are some of the most important criteria to explain the divergent results of an intervention deployed in various environments. Our research was an evaluation of the Bleu Blanc Bouge en Action (BBBEA) program of the Montreal Canadiens Children’s Foundation aiming to reflect elements impairing or enabling its implementation. Three components of the implementation process have been evaluated: the Reach, the dose delivered and the dose received. Data was collected with an observational form adapted from the System for observing fitness instruction time (SOFIT) (McKenzie, Sallis et al. 1991) and with questionnaire distributed to the parents of the youth of the six targeted participant schools. A sub-sample of 35 children from Montréal Nord and 38 from Verdun were observed during 4 of the 6 skating lessons. Results show that targeted participants (children that do not know how to skate) compose almost 75 % of the program’s attendees. Physical engagement proportion was significantly higher (50.5 % vs 41.0 %) in the environment composed of a higher number of children knowing how to skate, suggesting a ripple effect on the learners. As a positive outcome, MVPA (moderate to vigorous physical activity) proportion in both neighborhoods was equal or higher than other programs comparable to BBBEA. During “game” or “free play” contexts, children’s physical activity levels were significantly lower in the context where the ripple effect was the weakest. This suggests that structured activities (drills during motor skills practice) favor youth’s physical engagement when they are disengaged or less autodidact.

Objectif : Il existe un besoin de structuration de l’engagement des patients dans des organisations de santé mentale. Toutefois, peu est connu concernant l’implantation de structures de ce type, et encore moins à un niveau stratégique. L’objectif est d’étudier l’implantation d’un comité organisationnel stratégique pour l’engagement des patients à travers son processus d’initiation et d’opérationnalisation, les facteurs qui facilitent et limitent l’implantation, et les conséquences perçues dans l’organisation. Méthode : Une approche qualitative a été utilisée, plus spécifiquement une étude de cas unique. Les différentes sources de données étaient des entrevues semi-structurées, des groupes de discussion, et des documents organisationnels. Les participants étaient différents acteurs (usagers des services, gestionnaires de différents niveaux, chercheurs, clinicien, membres de la direction générale et du comité d’usagers) en lien avec l’engagement des patients. Résultats : Le processus d’initiation incluait un besoin de formalisation et l’introduction d’une vision de la pleine citoyenneté. Le processus d’opérationnalisation incluait la composition et le rôle du comité, l’élaboration d’un encadrement pour la participation et son application continue incluant l’évaluation. Plusieurs facteurs facilitants ont été identifiés, incluant le soutien de la direction générale, du leadership et une vision pour la participation. Les facteurs limitants concernaient la résistance contre la participation et l’existence de la stigmatisation. Les conséquences étaient une augmentation et un meilleur engagement des patients, et une réduction de la stigmatisation dans l’organisation. Conclusion : Cette étude illustre le processus d’implantation d’un comité organisationnel stratégique pour l’engagement des patients en incluant des nombreux éléments, d’acteurs et de facteurs. L’importance d’un leadership provenant de plusieurs acteurs, ainsi qu’une vision pour la participation afin d’encadrer efficacement l’engagement des patients sont mises en évidence. / Objective: There is a need for structure for patient engagement to function within mental healthcare organizations. Despite this, little is known about how to implement these kinds of structures, and even less on a strategic level. The aim is to study the implementation of a strategic organizational committee for patient engagement through its initiation and operationalization process, the factors that are facilitating or limiting the implementation, and the perceived consequences within the organization. Method: A qualitative approach has been used in this study. A single case study has been carried out with semi-structured interviews, focus groups and organizational documents as data sources. The participants were different actors (service users, managers on different levels, researchers, clinician, members of top management and user’s committee) taking part in the patient engagement. Results: The initiation process included a need for formalization, and the introduction of a vision of full citizenship, while the operationalization process contained the composition and role of the committee, the elaboration of a frame for the participation, and its ongoing application including evaluation. Several facilitating factors were identified, including top management support, leadership, and a vision behind the participation. The limiting ones mainly concerned resistance towards the participation and the existence of stigma. The consequences included increased and improved patient engagement, and reduced stigma within the organization. Conclusion: This study illustrates the process of implementation of a strategic organizational committee for patient engagement including multiple elements, actors, and influencing factors. It highlights the importance of leadership by many actors and a vision behind the participation, to successfully frame the patient engagement.

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Problématique : Dans les pays africains où les soins de santé sont encore payants au point de service, la barrière financière est un des obstacles majeurs au recours aux soins. Les indigents, qui sont les plus démunis, en sont les plus affectés. Pour faire face à ce défi, certains pays ont entrepris l’élaboration de programmes de santé ciblant les indigents pour leur permettre d’avoir un meilleur recours aux soins de santé par l’intermédiaire d’une exemption du paiement. Mais il existe un réel défi à identifier les indigents. De plus, peu d’études ont évalué l’impact de programmes d’exemption du paiement sur leur recours aux soins. Les indigents sont en majorité des personnes âgées avec des besoins importants en santé. Les personnes âgées en Afrique consultent très peu les professionnels de santé et les déterminants de leur recours aux soins sont peu connus. Pourtant, leur proportion est en augmentation dans les pays à faibles et moyens revenus. Ils sont en perte d’autonomie, ont de faibles revenus et présentent une prévalence élevée de maladies chroniques et d’incapacités fonctionnelles. Ces affections surviennent de façon précoce surtout chez les femmes. Objectifs : Cette thèse a pour objectifs : i) de déterminer le caractère équitable d’un processus de sélection communautaire des indigents au Burkina Faso qui vise à les faire bénéficier d’une exemption du paiement des soins; ii) de mesurer l’impact de ce programme d’exemption sur le recours aux soins de santé des indigents ; iii) d’analyser les facteurs associés au recours aux soins de santé par les personnes âgées au Nigéria. Méthode : Le cadre conceptuel de cette étude est le modèle d’Andersen et Newman qui regroupe les déterminants de l’utilisation des soins de santé en facteurs prédisposants (âge, sexe, état matrimonial, occupation), en facteurs facilitants (revenu, existence d’un recours à une aide financière, alimentaire ou instrumentale, cohabitation) et en besoins (présence de maladies chroniques et de limites de la vision, de la force musculaire et de la mobilité). Dans un premier temps, pour déterminer le caractère équitable d’une sélection communautaire des indigents, nous avons réalisé une étude transversale en 2010 dans le district de Ouargaye au Burkina Faso. Au cours de cette enquête, 1687 indigents ont été interrogés. La variable dépendante est la possession de la carte d’exemption du paiement des soins. Des analyses bivariées et une régression logistique ont été réalisées. Dans un deuxième temps, à partir d’un devis quasi expérimental pré/post, nous avons évalué les effets de ce programme d’exemption du paiement des soins sur le recours aux soins de santé des personnes en situation d’indigence au Burkina Faso. Au cours de cette recherche, 1224 indigents ont été interrogés en 2010 sur leur recours aux soins de santé. Parmi eux, 540 ont été sélectionnés et ont reçu une carte d’exemption du paiement des soins. Un an plus tard, un suivi a été réalisé avec un taux de rétention de 55,3%. Des analyses bivariées et une régression logistique ont été réalisées. Dans un troisième temps, à partir des données d’une étude transversale nationale, le General Household Survey de 2012-2013 du Nigéria qui couvre toutes les régions du pays, nous avons étudié le recours aux soins de 3587 personnes âgées dont 850 ont déclaré avoir été malades. Nous avons tenté d’identifier les facteurs qui y sont associés. Des analyses pondérées bivariées et une regression de Poisson pondérée ont été effectuées. Résultats : Au Burkina Faso, l’exemption du paiement des soins a été accordée en majorité aux veufs (ves) (OR=1,40 IC 95% [1,10-1,78]), à ceux qui ne bénéficient pas d’aide financière de leur ménage pour recourir aux soins de santé (OR=1,58 IC 95% [1,26-1,97], qui vivent seuls (OR=1,28 IC 95% [1,01-1,63]), qui vivent avec leurs époux/se (OR=2,00 IC 95% [1,35-2,96], qui ont des troubles de la vision (OR=1,45 IC 95% [1,14-1,84]), qui ont une faible force musculaire et une bonne mobilité (OR=1,73 IC 95% [1,28-2,33]). Le processus de sélection communautaire des indigents n’est pas parfaitement équitable, car très restrictif, bien qu’il ait permis de sélectionner les plus démunis. Il existe des différences de genre concernant les déterminants du recours aux soins chez les indigents. Être veufs (OR=0,53 IC 95% [0,33-0,81]) et avoir des troubles de la vision (OR=0,42 IC 95% [0,28-0,63]) freinent le recours aux soins chez les hommes, mais pas chez les femmes. Les maladies chroniques demeurent un obstacle commun aux hommes (OR=4,05 IC 95% [2,84-5,77]) et aux femmes (OR=2,14 IC 95% [1,54 – 2,97]). Le fait d’être exempté du paiement des soins n’est pas associé à l’augmentation de l’utilisation des services de santé (OR=1,1 IC 95% [0,80-1,51]). Qu’ils aient bénéficié ou pas de l’exemption du paiement des soins, les indigents qui ont un âge supérieur à 69 ans (OR=1,66 IC 95% [1,05-2,64]), qui appartiennent au genre masculin (OR=1,44 IC 95% [0,99-2,08]), qui appartiennent à un ménage à faible revenu (OR=1,71 IC 95% [1,15-2,54]) et ceux qui ont recours à l’aide financière familiale pour accéder aux soins de santé (OR=1,59 IC 95% [1,1-2,28]), sont les plus susceptibles d’augmenter leur utilisation des soins de santé. Au Nigéria, seulement 53% des personnes âgées ont consulté un agent de santé suite à un épisode de maladie. L’absence de scolarisation (PR = 0.73, 95% CI [0.6 0–0.8]), la faiblesse du revenu de ménage (PR = 0.75, 95% CI [0.5–0.9]), et le fait de résider dans les zones du Sud-Sud (PR = 0.59 95% CI [0.4–0.7]) et du Sud-Ouest (PR = 0.60 95% CI [0.4–0.7]), constituent des freins à la consultation d’un agent de santé. Conclusion La sélection communautaire est une des méthodes qui semble avoir permis de sélectionner les indigents avec une prévalence élevée de besoins en santé et d’obstacles économiques au recours aux soins. Cependant, l’exemption du paiement des soins n’est pas suffisante pour améliorer leur recours aux soins. Les déterminants de leur recours aux soins différent selon le genre, mais les maladies chroniques constituent un motif commun. Les personnes âgées et les indigents ont des caractéristiques communes telles que l’âge avancé, mais certains facteurs qui déterminent leurs recours aux soins diffèrent. Le déterminant commun est le facteur financier, soit la capacité contributive de ces personnes dans un contexte où l’utilisateur des services de santé est le payeur. En attendant la couverture universelle de soins, il serait approprié que les interventions pour améliorer le recours aux soins ciblent en premier lieu les populations ayant des besoins importants telles que les indigents et les personnes âgées en ôtant la barrière financière. Pour les indigents par contre, il faudrait y ajouter des mesures additionnelles comme, par exemple l’accompagnement, le transport et les frais d’hébergement. Enfin, les interventions doivent aussi considérer les différences de genre qui existent dans les facteurs qui déterminent leur recours aux soins. / Problem In African countries with point-of-service healthcare user fees, financial barriers are one of the major obstacles to healthcare-seeking behaviour, and the indigent, the poorest members of society, are the most affected. To address this issue, some countries have begun developing health programs targeting indigent people to help them gain better access to healthcare by waiving healthcare fees. Unfortunately, it is a genuine challenge to identify those who are indigent. In addition, few studies have assessed the impact of user fees exemption programs on healthcare-seeking behaviour. The majority of indigent people are older with significant health needs. Older people in Africa do not often consult health professionals. The determinants regarding healthcare-seeking behaviour by older people is little-known, although proportionately, their numbers are increasing in low- and middle- income countries. They are losing their autonomy, have little income and have a high prevalence of chronic diseases and functional disabilities. These problems occur early on, especially among women. Objectives The objectives of this thesis are as follows: (i) to determine the equitable nature of a community-based selection process for indigent people in Burkina Faso that aims to exempt them from paying healthcare user fees; (ii) to measure the impact of this user fees exemption program on healthcare-seeking behaviour among indigent people; (iii) to analyze the factors associated with healthcare-seeking behaviour by older people in Nigeria. Method The conceptual framework of this study is based on the model developed by Andersen and Newman, which groups healthcare use determinants into predisposing factors (age, gender, marital status, occupation), enabling factors (income, means and know-how to access financial, food or instrumental assistance, social relationships), and needs (presence of chronic disease and vision, muscle strength and mobility limitations). To determine the equitable nature of a community-based selection of indigent people, we carried out a cross-sectional study in 2010 in the Ouargaye District of Burkina Faso, in which 1687 indigent people were interviewed. The dependent variable was possession of an exemption card. Bivariate analyses and logistic regression were performed. Next, using a quasi-experimental before/after approach, we assessed the effects of this user fees exemption program on healthcare-seeking behaviour by indigent people in Burkina Faso. To that end, 1224 indigent people were interviewed in 2010 about their healthcare-seeking behaviour. Among them, 540 were selected and received an exemption card. One year later, a follow-up was conducted, with a 55.3% retention rate. Bivariate analyses and logistic regression were performed. Finally, using data from a national cross-sectional study, the Nigerian 2012–2013 General Household Survey, which covers all the country’s regions, we studied healthcare-seeking behaviour by 3587 older people, of whom 850 stated that they were ill. We attempted to identify the associated factors. Weighted bivariate analyses and a weighted Poisson regression were performed. Results In Burkina Faso, healthcare payment waivers were mainly granted to widows or widowers (OR=1.40 IC 95% [1.10–1.78]), to those who do not receive financial support from their household for healthcare (OR=1.58 IC 95% [1.26–1.97], or those who live alone (OR=1.28 IC 95% [1.01–1.63]), or with their spouse (OR=2.00 IC 95% [1.35-2.96], who have vision impairment (OR=1.45 IC 95% [1.14–1.84]), who have limited muscle strength and good mobility (OR=1.73 IC 95% [1.28–2.33]). The community-based selection process of indigent people is not completely equitable, although it did enable the most needy to be selected. There are gender differences concerning healthcare-seeking behaviour determinants among indigent people. Being a widower (OR=0.53 IC 95% [0.33–0.81]), and having vision impairment (OR=0.42 IC 95% [0.28–0.63]) were factors limiting healthcare-seeking behaviour among men but not among women. Chronic diseases remain a common obstacle among men (OR=4.05 IC 95% [2.84–5.77]) and women (OR=2.14 IC 95% [1.54–2.97]). User fees exemption is not associated with an increased use of healthcare services (OR=1.1 IC 95% [0.80–1.51]). Whether they received or did not receive exemption cards, indigent people over the age of 69 (OR=1.66 IC 95% [1.05–2.64]), who were male (OR=1.44 IC 95% [0.99–2.08]), who belong to a low-income household (OR=1.71 IC 95% [1.15–2.54]), and those who had financial assistance from family to access healthcare (OR=1.59 IC 95% [1.1–2.28]), are more likely to increase their use of healthcare. In Nigeria, only 53% of older people consulted a health practitioner after an episode of illness. Lack of education (PR = 0.73, 95% CI [0.60–0.8]), low household income (PR = 0.75, 95% CI [0.5–0.9]), and residence in Nigeria’s South South (PR = 0.59 95% CI [0.4–0.7]) and South West zones (PR = 0.60 95% CI [0.4–0.7]) constituted limitations to consulting a health practitioner. Conclusion Community-based selection is one method that appears to have made it possible to select indigent people with a high prevalence of health needs and obstacles to seeking healthcare. Healthcare payment waivers are not sufficient to increase their healthcare-seeking behaviour. Healthcare use determinants differ according to gender, but chronic disease constitutes a common theme. Elderly and indigent people have common characteristics, such as advanced age, but some factors that determine their healthcare-seeking behaviour differ. The common determinant is the financial factor, i.e., the contributory capacity of these people in a context where the user pays. Until there is universal healthcare coverage, it would be appropriate to ensure that activities to improve healthcare-seeking behaviour primarily target populations with significant needs, such as indigent and elderly people, by removing financial barriers. For indigent people, however, additional measures must be included, such as accompaniment, transportation and accommodation expenses. And activities must also take existing gender differences into account among the factors determining their healthcare-seeking behaviour.

Le test prénatal non invasif (TPNI) est une technique de dépistage prénatal qui ne présente pas de risque accru de fausse couche, peut être effectué plus tôt dans la grossesse et est plus précis que les technologies existantes. Cependant, ces avantages peuvent contribuer à l’érosion de l’autonomie reproductive. Entre 2013 et 2017, une étude intitulée PEGASE a été menée, validant les performances et l'utilité du TPNI, ainsi qu’analysant les implications économiques, éthiques, juridiques et sociales de la technologie. Le présent mémoire est basé sur les données d’une enquête auprès des professionnels de santé (N = 184). Ce mémoire aborde la relation entre les attitudes des professionnels de santé concernant a) le "consentement éclairé" et b) le "consentement écrit" dans le contexte du TPNI. Il remet en question le récit établi dans la littérature, que les professionnels qui croient que le consentement écrit pour le TPNI n'est pas important croient également que les procédures de consentement pour le TPNI «devraient devenir moins rigoureuses» (1). Les données montrent que ce sont les professionnels qui se soucient de l'autonomie qui doutent de l'importance du consentement écrit. Cela contredit le récit cité ci-dessus. Les opinions des professionnels sur le «consentement écrit» ne peuvent donc pas être utilisées pour inférer leurs opinions sur l’importance du «consentement éclairé». Il est recommandé d’enquêter les professionnels de la santé sur des considérations particulières liées à la pratique, telles que celles enquêtées dans cette étude, plutôt que d’interroger les répondants sur des concepts académiques tels le «consentement» ou l’«autonomie». / Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT) is a new generation of prenatal screening that poses no increased risk of miscarriage, can be performed earlier in the pregnancy, and is more accurate than previously existing technologies. These advantages, however, potentially contribute to eroding reproductive autonomy, already under threat from other screening methods. Between 2013 and 2017, a study titled PEGASUS was conducted, validating the performance and utility of NIPT, as well as studying the economic, ethical, legal and social implications of the technology. One of these activities was a series of surveys conducted throughout Canada in 2015-16. The present thesis is based on the data from the healthcare professionals’ survey (N=184). This thesis addresses the relationship between healthcare professionals’ beliefs regarding a) “informed consent” and b) “written consent” in the context of NIPT. It questions the established narrative in the bioethics literature, that professionals who believe written consent for NIPT is not important also believe consent procedures for NIPT “should become less rigorous” than those used for invasive prenatal testing (1). Data from the survey shows that it is precisely those professionals who care about reproductive autonomy considerations who doubt the importance of written consent for NIPT. This directly contradicts the narrative cited above. Professionals’ stated views on “written consent” thus cannot be used to infer their unstated views on the importance of “informed consent”. It is recommended to investigate particular practice-based considerations such as the ones in this study rather than querying survey respondents on scholarly concepts such as “consent” or “autonomy”.