Ce travail dérive d'une recherche dont l'objectif principal a été de discuter quelles pédagogies sont utilisées pour aborder et traiter les jeunes qui ont une dépendance aux drogues chimiques ainsi qu'enquêter comment l'éducation se comporte dans ces cas. La question principale de cette enquête est: Quelle conception de l'éducation soutient de telles actions? L'éducation est-elle responsable de produire des chemins pour ces jeunes, autres que la mort annoncée? Je soutiens l'idée que l'éducation ouvre des perspectives importantes pour le développement humain ayant en vue que les individus sont constitués dans et par l'interaction sociale et historique. Dans l'étude des jeunes et leur exposition au "business de la drogue" - euphémisme de "business de la mort" - il a été possible de percevoir que ce qu'on appelle "d'éducation" dans le contexte des actions de l'État en relation aux "consommateurs de drogues" ou "dépendants chimiques" constitue une politique de retour du problème aux propres dépendants. Le travail accomplit par les ONG pour la Réduction des Méfaits, n'exclut pas les jeunes de la drogue puisque ceci n'est pas son but. Sa proposition est éducative et génère une pédagogie dont la perspective, obtenue par les réducteurs de méfaits, ne fait aucune intervention directe sur le pronostic de la mort annoncée par l'usage de drogue, par contre elle met en place selon la stratégie de Réduction de Méfaits, la préservation de la vie et de leur conscience à ce sujet. Il est important dans ce processus d'établir de multiples interactions entre la jeunesse, les drogues, les réductions de méfaits et d'autres propositions de récupération face aux possibles actions éducatives de ce moment historique. Ce qui touche le champ empirique, j'ai enquêté l'ONG l'Industrie de la Solidarité : l'engagement avec la vie (Indústria da Solidariedade: compromisso com a vida - ISO), située à Imbituba - Santa Catarina, qui intervient aussi dans les municipalités voisines. Avec une perspective ethnographique, j'ai suivi les réducteurs de méfaits dans leurs approches avec les jeunes et j'ai réalisé une observation participante, à la fois, lors des approches ainsi que lors des interventions dans leurs actions éducatives. En plus, j'ai pu constater comment l'insertion et l'acceptation de la proposition de réduction des méfaits se manifestent dans la communauté. J'ai fait des annotations du quotidien de l'ONG par le biais d'un journal de bord et j'ai recueilli des témoignages de consommateurs de drogues. Le deuxième champ empirique a été le Centre de Convivialité Écologie de l'Être (Centro de Convivência Ecologia do Ser). Comme observatrice, en possession de mon journal de bord et d'entrevus avec la coordonnatrice, j'ai suivi des jeunes en cure depuis la période de désintoxication jusqu'au processus de réinsertion sociale, c'est alors que des objectifs comme le retour aux études/cours et la pratique du sport ont été mis en place. Ces jeunes ont écrit des témoignages décrivant leurs expériences jusqu'à présent et la signification de la drogue dans leurs vies. La compréhension de l'éducation comme possibilité pour l'être humain est le résultat du croisement de plusieurs expériences, d'avoir une autre perspective de créer des liens sociaux, d'être capable d'interpréter et conduire sa propre histoire à n'importe quelle époque de sa vie, c'est-à-dire d'avoir un futur ouvert. Je conclus en montrant les limites de la stratégie de Réduction de Méfaits comme politique de l'État et les possibilités pédagogiques présentes en interventions qui viabilisent d'autres trajectoires pour les jeunes consommateurs en excluant le chemin de la dépendance chimique. / O presente trabalho deriva de uma pesquisa cujo objetivo central foi o de discutir que pedagogia(s) são utilizadas para abordar e tratar jovens em contextos de uso de drogas, os quais se constituem como dependentes químicos, bem como investigar como a educação se articula nessas relações. A questão central da investigação é: que concepção de educação sustenta tais ações? Ela produz pedagogias, ou seja, intervenções que possibilitem produzir outras trajetórias para esses jovens que não a da morte anunciada? Defendo a idéia de que a educação abre perspectivas importantes para o desenvolvimento humano, tendo em vista que os sujeitos se constituem nas e pelas interações sociais e históricas. No estudo dos jovens e sua exposição ao "negócio da droga" - eufemismo para "negócio da morte" -, foi possível perceber que o que se chama de "educação", no âmbito das ações do Estado em relação aos "usuários de drogas" ou "dependentes químicos", configura-se como política de devolução do problema aos próprios dependentes. O trabalho desenvolvido pelas ONGs para Redução de Danos não afastam os jovens das drogas, posto que esse não é seu intento. Sua proposta é educativa e gera uma pedagogia cuja perspectiva, concretizada pelos redutores de danos, não faz intervenção direta no prognóstico de morte anunciada pelo uso de drogas, mas coloca em ação a estratégia de Redução de Danos que tem em vista a preservação da vida e de sua consciência sobre ela. Foi importante, nesse processo, estabelecer múltiplas interações entre juventude(s), drogas, redução de danos e outras propostas de recuperação frente às ações educativas possíveis neste momento histórico. No que toca ao campo empírico, investiguei a ONG Indústria da Solidariedade: compromisso com a vida - ISO, localizada em Imbituba - Santa Catarina, que atua também em municípios próximos. Com uma perspectiva etnográfica, acompanhei os redutores de danos em suas abordagens com jovens e realizei observação participante, tanto das abordagens como das intervenções em suas ações educativas. Além disso, observei como se expressam, na comunidade, a inserção e a aceitação da proposta de Redução de Danos. Registrei o cotidiano da ONG por meio de um diário de campo e coletei depoimentos de usuários de drogas. O segundo campo empírico foi o Centro de Convivência Ecologia do Ser, onde acompanhei - com observação, caderno de campo e entrevistas com a coordenadora da proposta - jovens internos desde o período de desintoxicação até o processo de reinserção social, quando colocaram em ação metas, como o retorno ao estudo, cursos e a prática de esportes. Esses jovens escreveram depoimentos, nos quais descreveram suas trajetórias até então e o significado da droga em suas escolhas de vida. Do cruzamento dessas várias experiências, resultou a compreensão da educação como possibilidade aberta para o ser humano, para ter outras perspectivas de relacionar-se socialmente, de ser capaz de interpretar e conduzir a própria história em qualquer época da sua vida, ou seja, de ter um futuro aberto. Concluo evidenciando os limites da estratégia de Redução de Danos como política estatal e as possibilidades pedagógicas presentes em intervenções que viabilizem outras trajetórias para os jovens em contextos de uso de drogas, que não a da dependência química. / The present work drifts of a research whose central objective was the discussing what pedagogy(ies) are used to approach and to treat young in contexts of the drugs use which are constituted as chemical dependents and to investigate how the education pronounces in those relationships. The main subject of the investigation is: what education conception does sustain such actions? Does it produce pedagogies, in other words, interventions that make possible to produce other paths for these young ones that not the announced death? I defend the idea that the education opens important perspectives for the human development, having in mind that the subjects are constituted in the and for the social and historical interactions. In the youth's study and their exhibition to the "business of the drug" - euphemism for "business of the death" - it was possible to notice that what calls her "education", in the scope of the State actions in relation to the "users of drugs" or "chemical dependents" is configured as devolution politics of the problem to the own dependents. The work developed by NGOs for Reduction of Damages does not moves away young people of the drugs, although it is not its project. Its proposal is educational and it generates a pedagogy whose perspective, realized by the reducers of damages, does not do direct interventions in the prognosis of announced death by the use of drugs, but it places in action the Reduction of damage strategy that aims the preservation of the life and their conscience about it. It was important, in that process, to establish multiple interactions among youth, drugs, reduction of damages and other proposals of recovery front to the possible educational actions at this historical moment. In relation to the empirical field, I investigated NGO Solidarity Industry: commitment with the life (Indústria da Solidariedade: compromisso com a vida - ISO), located in Imbituba - Santa Catarina, which also acts in close municipal districts. With an ethnographic perspective, I accompanied the reducers of damages in their approaches with young people and I accomplished participant observation, as much of the approaches as of the interventions in their educational actions. Besides, I observed the insertion and acceptance of the proposal to Reduction of damages are expressed in the community. I registered the daily of NGO through a field diary and I collected users of drugs depositions. The second empirical field was the Center of Living Ecology of the Being (Centro de Convivência Ecologia do Ser), where I accompanied - with observation, field notebook and interviews with the coordinator of the proposal - internal youth from their desintoxication period to the process of social reinsertion, when they put in action goals, such as the return to the study, courses and the practice of sports. These young ones wrote depositions in which they describe their paths and the meaning of the drug in their choices of life. Of the crossing of those several experiences, it resulted the understanding of the education as open possibility for the human being, to have other perspectives to be connected with the society, being able to interpret and to lead the own history in any time of their life, in other words, having an open future. I conclude evidencing the limits of the Reduction of Damages strategy as state politics, and the present pedagogic possibilities in interventions that make possible other trajectory for the youth in use of drugs contexts, that no the one of the chemical dependence.

Ce travail dérive d'une recherche dont l'objectif principal a été de discuter quelles pédagogies sont utilisées pour aborder et traiter les jeunes qui ont une dépendance aux drogues chimiques ainsi qu'enquêter comment l'éducation se comporte dans ces cas. La question principale de cette enquête est: Quelle conception de l'éducation soutient de telles actions? L'éducation est-elle responsable de produire des chemins pour ces jeunes, autres que la mort annoncée? Je soutiens l'idée que l'éducation ouvre des perspectives importantes pour le développement humain ayant en vue que les individus sont constitués dans et par l'interaction sociale et historique. Dans l'étude des jeunes et leur exposition au "business de la drogue" - euphémisme de "business de la mort" - il a été possible de percevoir que ce qu'on appelle "d'éducation" dans le contexte des actions de l'État en relation aux "consommateurs de drogues" ou "dépendants chimiques" constitue une politique de retour du problème aux propres dépendants. Le travail accomplit par les ONG pour la Réduction des Méfaits, n'exclut pas les jeunes de la drogue puisque ceci n'est pas son but. Sa proposition est éducative et génère une pédagogie dont la perspective, obtenue par les réducteurs de méfaits, ne fait aucune intervention directe sur le pronostic de la mort annoncée par l'usage de drogue, par contre elle met en place selon la stratégie de Réduction de Méfaits, la préservation de la vie et de leur conscience à ce sujet. Il est important dans ce processus d'établir de multiples interactions entre la jeunesse, les drogues, les réductions de méfaits et d'autres propositions de récupération face aux possibles actions éducatives de ce moment historique. Ce qui touche le champ empirique, j'ai enquêté l'ONG l'Industrie de la Solidarité : l'engagement avec la vie (Indústria da Solidariedade: compromisso com a vida - ISO), située à Imbituba - Santa Catarina, qui intervient aussi dans les municipalités voisines. Avec une perspective ethnographique, j'ai suivi les réducteurs de méfaits dans leurs approches avec les jeunes et j'ai réalisé une observation participante, à la fois, lors des approches ainsi que lors des interventions dans leurs actions éducatives. En plus, j'ai pu constater comment l'insertion et l'acceptation de la proposition de réduction des méfaits se manifestent dans la communauté. J'ai fait des annotations du quotidien de l'ONG par le biais d'un journal de bord et j'ai recueilli des témoignages de consommateurs de drogues. Le deuxième champ empirique a été le Centre de Convivialité Écologie de l'Être (Centro de Convivência Ecologia do Ser). Comme observatrice, en possession de mon journal de bord et d'entrevus avec la coordonnatrice, j'ai suivi des jeunes en cure depuis la période de désintoxication jusqu'au processus de réinsertion sociale, c'est alors que des objectifs comme le retour aux études/cours et la pratique du sport ont été mis en place. Ces jeunes ont écrit des témoignages décrivant leurs expériences jusqu'à présent et la signification de la drogue dans leurs vies. La compréhension de l'éducation comme possibilité pour l'être humain est le résultat du croisement de plusieurs expériences, d'avoir une autre perspective de créer des liens sociaux, d'être capable d'interpréter et conduire sa propre histoire à n'importe quelle époque de sa vie, c'est-à-dire d'avoir un futur ouvert. Je conclus en montrant les limites de la stratégie de Réduction de Méfaits comme politique de l'État et les possibilités pédagogiques présentes en interventions qui viabilisent d'autres trajectoires pour les jeunes consommateurs en excluant le chemin de la dépendance chimique. / O presente trabalho deriva de uma pesquisa cujo objetivo central foi o de discutir que pedagogia(s) são utilizadas para abordar e tratar jovens em contextos de uso de drogas, os quais se constituem como dependentes químicos, bem como investigar como a educação se articula nessas relações. A questão central da investigação é: que concepção de educação sustenta tais ações? Ela produz pedagogias, ou seja, intervenções que possibilitem produzir outras trajetórias para esses jovens que não a da morte anunciada? Defendo a idéia de que a educação abre perspectivas importantes para o desenvolvimento humano, tendo em vista que os sujeitos se constituem nas e pelas interações sociais e históricas. No estudo dos jovens e sua exposição ao "negócio da droga" - eufemismo para "negócio da morte" -, foi possível perceber que o que se chama de "educação", no âmbito das ações do Estado em relação aos "usuários de drogas" ou "dependentes químicos", configura-se como política de devolução do problema aos próprios dependentes. O trabalho desenvolvido pelas ONGs para Redução de Danos não afastam os jovens das drogas, posto que esse não é seu intento. Sua proposta é educativa e gera uma pedagogia cuja perspectiva, concretizada pelos redutores de danos, não faz intervenção direta no prognóstico de morte anunciada pelo uso de drogas, mas coloca em ação a estratégia de Redução de Danos que tem em vista a preservação da vida e de sua consciência sobre ela. Foi importante, nesse processo, estabelecer múltiplas interações entre juventude(s), drogas, redução de danos e outras propostas de recuperação frente às ações educativas possíveis neste momento histórico. No que toca ao campo empírico, investiguei a ONG Indústria da Solidariedade: compromisso com a vida - ISO, localizada em Imbituba - Santa Catarina, que atua também em municípios próximos. Com uma perspectiva etnográfica, acompanhei os redutores de danos em suas abordagens com jovens e realizei observação participante, tanto das abordagens como das intervenções em suas ações educativas. Além disso, observei como se expressam, na comunidade, a inserção e a aceitação da proposta de Redução de Danos. Registrei o cotidiano da ONG por meio de um diário de campo e coletei depoimentos de usuários de drogas. O segundo campo empírico foi o Centro de Convivência Ecologia do Ser, onde acompanhei - com observação, caderno de campo e entrevistas com a coordenadora da proposta - jovens internos desde o período de desintoxicação até o processo de reinserção social, quando colocaram em ação metas, como o retorno ao estudo, cursos e a prática de esportes. Esses jovens escreveram depoimentos, nos quais descreveram suas trajetórias até então e o significado da droga em suas escolhas de vida. Do cruzamento dessas várias experiências, resultou a compreensão da educação como possibilidade aberta para o ser humano, para ter outras perspectivas de relacionar-se socialmente, de ser capaz de interpretar e conduzir a própria história em qualquer época da sua vida, ou seja, de ter um futuro aberto. Concluo evidenciando os limites da estratégia de Redução de Danos como política estatal e as possibilidades pedagógicas presentes em intervenções que viabilizem outras trajetórias para os jovens em contextos de uso de drogas, que não a da dependência química. / The present work drifts of a research whose central objective was the discussing what pedagogy(ies) are used to approach and to treat young in contexts of the drugs use which are constituted as chemical dependents and to investigate how the education pronounces in those relationships. The main subject of the investigation is: what education conception does sustain such actions? Does it produce pedagogies, in other words, interventions that make possible to produce other paths for these young ones that not the announced death? I defend the idea that the education opens important perspectives for the human development, having in mind that the subjects are constituted in the and for the social and historical interactions. In the youth's study and their exhibition to the "business of the drug" - euphemism for "business of the death" - it was possible to notice that what calls her "education", in the scope of the State actions in relation to the "users of drugs" or "chemical dependents" is configured as devolution politics of the problem to the own dependents. The work developed by NGOs for Reduction of Damages does not moves away young people of the drugs, although it is not its project. Its proposal is educational and it generates a pedagogy whose perspective, realized by the reducers of damages, does not do direct interventions in the prognosis of announced death by the use of drugs, but it places in action the Reduction of damage strategy that aims the preservation of the life and their conscience about it. It was important, in that process, to establish multiple interactions among youth, drugs, reduction of damages and other proposals of recovery front to the possible educational actions at this historical moment. In relation to the empirical field, I investigated NGO Solidarity Industry: commitment with the life (Indústria da Solidariedade: compromisso com a vida - ISO), located in Imbituba - Santa Catarina, which also acts in close municipal districts. With an ethnographic perspective, I accompanied the reducers of damages in their approaches with young people and I accomplished participant observation, as much of the approaches as of the interventions in their educational actions. Besides, I observed the insertion and acceptance of the proposal to Reduction of damages are expressed in the community. I registered the daily of NGO through a field diary and I collected users of drugs depositions. The second empirical field was the Center of Living Ecology of the Being (Centro de Convivência Ecologia do Ser), where I accompanied - with observation, field notebook and interviews with the coordinator of the proposal - internal youth from their desintoxication period to the process of social reinsertion, when they put in action goals, such as the return to the study, courses and the practice of sports. These young ones wrote depositions in which they describe their paths and the meaning of the drug in their choices of life. Of the crossing of those several experiences, it resulted the understanding of the education as open possibility for the human being, to have other perspectives to be connected with the society, being able to interpret and to lead the own history in any time of their life, in other words, having an open future. I conclude evidencing the limits of the Reduction of Damages strategy as state politics, and the present pedagogic possibilities in interventions that make possible other trajectory for the youth in use of drugs contexts, that no the one of the chemical dependence.

L'itinérance est un problème complexe qui a des conséquences désastreuses pour les individus et la société. Pour répondre à ce problème, le gouvernement de Canada a adopté le modèle Logement d’abord et l'approche de réduction de méfaits. Logement d’abord offre un accès facile au logement avec des services de soutien aux personnes en situation d'itinérance chronique qui ont souvent des problèmes concomitants de santé mentale et de toxicomanie. D’autres part, la réduction de méfaits reconnait que certaines personnes ne peuvent pas ou ne veulent pas arrêter de consommer des substances psychoactives. Par conséquent, cette approche se centre sur la réduction des effets nocifs de la consommation de drogues et d'alcool. Le but de cette étude était d'examiner comment l'approche réduction de méfaits et son déploiement dans le cadre du programme Logement d’abord à Montréal. Nous avons examiné les facteurs qui facilitent ou empêchent son utilisation, comment l’approche aide les résidents et les travailleurs à atténuer les risques et à comprendre la consommation de substances et quelle est sa contribution au processus de réinsertion sociale des participants du programme Logement d’abord. L'analyse des données a démontré que des pratiques de réduction de méfaits facilitent l’acquisition de logement pour les personnes en situation d'itinérance chronique en réduisant donc les effets néfastes de l'itinérance. De même, le soutien à long terme semble être un outil qui aide les gens à surmonter l'isolement, à maintenir un logement et à atténuer les problèmes de toxicomanie. Cette étude conclue que l’utilisation de l’approche de réduction de méfaits dans le cadre du programme Logement d’abord demande de prend en compte le niveau d’autonomie de la personne ainsi que son droit à l’autodétermination avec la possibilité de se retirer des services dont elle ne ressent pas le besoin. De plus, il est important de comprend que les résidents ont déjà des outils de base sur la réduction des méfaits en raison de leurs connaissances et leurs expériences même s'ils se montrent incapables de définir ces termes. Du point de vue des intervenants, la réduction des méfaits s’actualise en aidant les résidents à entretenir leurs appartements, en les sensibilisant aux effets négatives de la toxicomanie et en leur fournissant un soutien pendant la durée du programme. Néanmoins, la réduction de méfaits dans ce contexte est confrontée à plusieurs défis, notamment le manque d'éducation sur l'approche, et le manque d'inclusion des personnes toxicomanes dans les programmes qui les desservent. / Homelessness is a complex problem that carries disastrous consequences for individuals and societies. To help address the problem, governments have adopted the Housing First (HF) model and the Harm Reduction (HR) approach. HF provides housing and supportive services to people experiencing chronic homelessness who often have co-occurring mental health and substance use problems. HR acknowledges that some people are unable or unwilling to stop using substances, therefore, it focuses on reducing the harmful effects of drug and alcohol use. The purpose of this study is to examine how the HR approach is deployed within a HF project in Montreal, what are the factors that facilitate or hinder its use, how it helps HF residents and workers mitigate risk and understand substance use and what is its contribution to participants’ reinsertion process. The results demonstrate that HR practices facilitate housing acquisition for people experiencing chronic homelessness and therefore can reduce the adverse effects of homelessness and substance use. For some people finding ontological security means that they no longer need to cope with the dangers of living in the streets and have a better management of substance use. In a similar manner, long-term support also seems to be a tool that helps people fight isolation, maintain housing and mitigate problems related to substance use. The study concludes that the use of HR in HF requires intervention that takes into account the person’s level of autonomy as well as their right to self-determination with the possibility of opting out of services if they do not feel the need. In addition, It is important to acknowledge that residents have inherited HR tools based on their knowledge and experiences even though they manifest not being able to define HR principles. From the worker’s perspective, HR is practiced by helping residents maintain their apartments, creating awareness about substance use, and providing support throughout the duration of the program. Nevertheless, the practice of HR faces several challenges, including the lack of education about the approach as well as the lack of inclusion of drug users in programs that serve them.

Mémoire en recherche-création / Ce projet de recherche-création porte sur la possibilité d’un prendre soin endossé par les espaces au sein du littéraire, posant les jalons d’une réflexion tournée vers les notions d’accueil et d’hospitalité, que ce soit hors ou au sein du cadre institutionnel. De fait, le travail de création prend la forme d’un récit autofictionnel autour de la maison de la grand-mère comme espace de soin, d’appartenance, mais aussi comme ancrage des traumas familiaux et d’une étrangeté à soi, de par les origines françaises et québécoises de la narratrice. À cette première narration s’ajoute le récit d’un voyage au sein duquel la narratrice sera amenée à cheminer dans son processus de deuil et à questionner ses liens d’appartenance. Sur le plan formel, la prise de parole varie au niveau spatial et temporel afin de multiplier les perspectives et d’explorer les conditions mêmes de l’expression et les difficultés inhérentes à celle-ci. Les récits s’apparentent à des fragments, prenant place à diverses époques et lieux afin de créer un effet de « chambre d’échos », les uns se répondant aux autres. La section essayistique du présent mémoire porte, quant à elle, sur les enjeux qu’implique l’absence d’une participation étatique dans l’octroi du soin afin de voir comment des espaces privés prennent le relais d’un care usuellement endossé institutionnellement et pensé comme mieux-être. Notre analyse portera donc sur la manière dont certaines voix littéraires rejouent et/ ou se distancient des normes et des paramètres de « santé » impliqués par le soin et ce, au travers d’espaces privés. Pour ce faire, nous aborderons L’événement d’Annie Ernaux et Dans ma chambre de Guillaume Dustan, deux récits qui mettent en scène un rapport criminel à la loi et ce faisant, convoquent des espaces offrant un care ambivalent, du côté de la mise en péril de soi et de la mort. En outre, la relation de care endossée par certains lieux témoigne d’un lien spécifique, parce que subjectif, à ces espaces et en ce sens, ils permettent l’émergence de subjectivités et de récits de soi qui en rendent compte. Ainsi, nous nous proposons d’analyser l’écriture de soi comme espace d’accueil à la jonction du social et du poétique. / This research-creation project focuses on the possibility of care endorsed by spaces within the literary, laying the groundwork for a reflection on the notions of welcome and hospitality, whether outside or within the institutional framework. The creative work takes the form of an autofictional narrative around the grandmother's house as a space of care and belonging, but also as an anchor for family traumas and a strangeness to oneself, due to the narrator's French and Quebecois origins. To this first narrative is added the story of a journey in which the narrator will be led to progress in her mourning process and to question her ties of belonging. In terms of form, the spoken word will vary in space and time in order to multiply the perspectives and explore the conditions of expression and the difficulties inherent to it. The narratives will be in the form of fragments, taking place in various times and places in order to create an « echo chamber » effect, with one responding to the other. The essayistic section of this dissertation focuses on the issues involved in the absence of State participation in the provision of care, in order to see how private spaces take over the care that is usually institutionally endorsed and thought of as well-being. Our analysis will therefore focus on how certain literary voices replay and/or distance themselves from the norms and parameters of « health » implied by care through private spaces. To do so, we will look at Annie Ernaux's L'événement and Guillaume Dustan's Dans ma chambre, two stories that stage a criminal relationship to the law and, in so doing, summon spaces that offer an ambivalent care, on the side of the endangerment of self and death. Moreover, the relation of care endorsed by certain places testifies to a specific link, because subjective, to these spaces and in this sense, they allow the emergence of subjectivities and narratives of the self which account for it. Thus, we propose to analyze the writing of the self as a space of reception at the junction of the social and the poetic.

S'inscrivant dans le cadre des réflexions sur les enjeux éthiques en santé publique, cette thèse est le résultat d'une démarche d'ethnoéthique portant sur les programmes de réduction des méfaits. Au Canada, l'échange de seringues, les lieux d'injections sécuritaires et les prescriptions d'héroïne et de methadone sous supervision médicale sont des programmes de réduction des méfaits offerts par la santé publique aux utilisateurs de drogues injectables (UDI). Ces interventions visent à réduire les conséquences négatives de la consommation de drogues injectables aux niveaux sanitaire, économique et social, sans en exiger l'abstinence. La réduction des méfaits s'oppose donc aux approches coercitives et répressives traditionnelles face aux drogues. Le caractère novateur de ces interventions soulève ainsi d'importants dilemmes éthiques. Les programmes de réduction des méfaits, parce qu'ils s'éloignent de la morale prohibitionniste sur les drogues et de la morale sanitaire habituellement promue par la santé publique, sont souvent décrits comme opposés aux valeurs partagées par la majorité de la population. Doit-on se préoccuper du choc éthique pouvant résulter de la confrontation des valeurs qui justifient des interventions de santé publique, comme celles de réduction des méfaits, avec les valeurs partagées par la majorité et/ou par certains groupes sociaux ? Cette thèse s'intéresse au débat entre éthique empirique et éthique normative, entre savoirs experts et savoirs populaires, et soutient qu'une éthique de la santé publique se doit d'être sensible aux savoirs et aux valeurs de la population. L'étude des positions et des valeurs de résidants francophones de la ville de Québec par rapport aux interventions de réduction des méfaits a permis de cerner les limites de leur tolérance et de souligner la richesse du sens moral des gens « ordinaires ».

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Les raves sont des événements festifs gagnant en popularité chez des jeunes adultes qui y consomment des drogues pour un usage récréatif. Cette consommation chez des jeunes qui sont généralement en bonne santé engendre une morbidité et une mortalité évitables. Des recherches menées depuis les 20 dernières années suggèrent de déployer des interventions de réduction des méfaits dans les raves, sans toutefois élaborer les conditions de l’environnement qui sont favorables à une telle pratique. Le but de cette recherche est de décrire l’environnement physique et social de raves publiques de grande envergure afin d’identifier des repères pouvant contribuer à l’introduction d’une pratique infirmière de proximité de réduction des méfaits dans un tel milieu. Cette recherche exploratoire de type qualitatif descriptif interprétatif (Thorne, 2016) s’appuie sur des repères théoriques du cadre socio-écologique de Bronfenbrenner (1979) et sur la Théorie de l’Acteur-réseau. Située dans un champ épistémologique constructiviste pragmatiste, cette étude comporte une entrée progressive sur le terrain de trois raves publiques de type festival de musique électronique dans la grande région de Montréal, Canada en 2016-2017, et un processus itératif de collecte et d’analyse de données. Le constat principal de la recherche est que l’environnement physique et social du type de rave étudié comporte une dynamique de plaisir surveillé au travers de laquelle les divers acteurs en interaction poursuivent des intérêts différents qui se traduisent par des méfaits potentiels ou réels à réduire. Ainsi, pour concevoir une pratique infirmière de proximité de réduction des méfaits qui soit viable, il s’agirait d’en assurer la contextualisation par l’analyse attentive des interactions qui lient les acteurs et leurs usages d’objets matériaux ou symboliques dans l’espace physique de la rave. Comprendre le rôle, l’identité, la position sociale et les atouts de chaque acteur permettrait de se situer à l’interface de divers intérêts et méfaits à réduire. La pratique infirmière de proximité de réduction des méfaits dans une rave serait ainsi celle d’un acteur stratégique à l’interface d’un complexe de méfaits à réduire dans l’optique de création de nouvelles ententes de collaboration. Partant de l’idée que l’environnement est constitutif de la pratique infirmière, cette recherche répond au besoin de développer des connaissances sur le concept d’Environnement dans la discipline. / Raves are festive events that are increasingly popular among young adults. Recreational drug use among young adults that are otherwise known as healthy, has been associated with avoidable morbidity and mortality. Research conducted over the last 20 years suggests the implementation of harm reduction initiatives in raves. However, little is known as to how this particular environment could be conducive to such interventions. The purpose of this research is to describe the physical and social environment of large-scale public raves in order to identify conditions that could be favourable to the introduction of a harm reduction nursing outreach practice in this setting. An interpretive and descriptive qualitative research design (Thorne, 2016) based on Bronfenbrenner’s socioecological framework (1979), Actor-Network Theory concepts and pragmatic constructivist epistemology, was conducted in the greater Montreal area, Canada, in 2016-2017. Gradual entry into the three public raves that qualify as “electronic music festivals” was combined with an iterative process of data collection and analysis. The main finding of this exploratory study is that the physical and social environment of large-scale public raves comprises a dynamic coupling of pleasure and surveillance interactions through which diverse actors each pursue different interests. These interests convey, respectively, different kinds of potential or actual harms to reduce. Thus, a viable harm reduction nursing outreach practice would require careful analysis of the interactions that connect actors with the material or symbolic objects that they use in the physical confines of the rave to ensure its contextualisation in this particular environment. Close attention to the role, identity, social position, and potential assets of each actor could help nurses to situate themselves at the interface of various interests and harms to reduce. A rave located harm reduction nursing outreach practice would then appear as strategic action, at the interface of a nexus of harms to reduce, that attempts to build collaborative arrangements. Taking on the idea that environments are constitutive of nursing practice, this study recognises the need to further develop disciplinary knowledge about the concept of Environment in nursing.

Background: In young people with a first episode of psychosis (FEP), cannabis use is widespread and associated with a significantly worsened prognosis. Few cannabis-specific interventions for this population have been evaluated; most have focused on ceasing or reducing cannabis use, and none are considered highly effective in addressing cannabis use. For many young people with FEP who use cannabis, abstinence-focused approaches may be unappealing or unrealistic options potentially impacting intervention engagement or outcomes. Harm reduction interventions, which seek to reduce cannabis use-related harms rather than requiring abstinence, may present an appealing alternative to young people with FEP who continue using cannabis; few interventions have implemented this approach. Further, there is a scarcity of studies documenting preferences of young people with FEP for cannabis harm reduction interventions or evaluating cannabis harm reduction interventions in this population. Aims: This thesis aims to (a) synthesize the evidence on efficacy of preventive interventions focusing on cannabis use for people with psychosis (review); (b) determine the preferences of young people with FEP using cannabis in relation to key characteristics of cannabis harm reduction interventions (survey); and (c) describe the development of a technology-based harm reduction intervention for young people with FEP who use cannabis, and its associated pilot trial (protocol). Methods: Three studies were conducted. Review: Six databases were searched for randomized controlled trials (RCTs) of interventions aiming to reduce cannabis use-related harms or prevent cannabis use disorder in people with psychosis. Two independent reviewers assessed eligible studies for effectiveness and reporting quality. Intervention effectiveness was described by assessing cannabis-related harms and use outcomes. Survey: A survey, combining two discrete choice experiments (DCE) and conventional survey methodology, was developed to document preferences for cannabis harm reduction interventions. This survey was administered to 89 youth in Canada having FEP and using cannabis. One DCE focused on core attributes of harm reduction interventions (DCE 1) and the second on attributes of boosters (DCE 2). We analyzed these using mixed ranked-ordered logistic regression models. Conventional survey questions on preferences were analyzed using summary statistics. Protocol: A brief, technology-based cannabis harm reduction intervention for young people with FEP using cannabis, called the Cannabis Harm- reducing App to Manage Practices Safely (CHAMPS), was developed to complement FEP standard care. A pilot RCT aiming to recruit 100 young people with FEP and using cannabis was designed to assess the intervention acceptability and the feasibility of conducting a full-scale trial in this population and with this intervention. Results: Review: Five studies were assessed, none of which measured cannabis use-related harms or demonstrated clear efficacy in reducing cannabis use in young people with psychosis. All studies had high risk of bias. Survey: Preferred characteristics for cannabis-focused harm reduction interventions (DCE 1) were: shorter sessions; less frequent sessions; shorter interventions; and technology-based interventions. Preferences for post-intervention boosters (DCE 2) included opting into boosters and having shorter boosters. Protocol: The protocol describing the development of CHAMPS and its pilot RCT was published; the pilot RCT is currently underway. Significance: Few cannabis-specific interventions for young people with FEP have been conducted, none demonstrating clear efficacy or focusing on harm reduction outcomes. Survey findings suggest an interest in cannabis harm reduction interventions and highlight preferred characteristics of young people with FEP for cannabis harm reduction interventions. These findings can guide the design of cannabis harm reductions interventions, as with CHAMPS. CHAMPS represents a novel cannabis harm reduction intervention for young people with FEP who use cannabis, and its associated pilot RCT has the potential to advance knowledge for scientists regarding acceptability and feasibility of implementing cannabis harm reduction interventions in the cannabis and early psychosis fields. / Contexte: Chez les jeunes ayant un premier épisode de psychose (PEP), la consommation de cannabis est très répandue et associée à une détérioration significative du diagnostic. Peu d'interventions spécifiques au cannabis pour cette population ont été évaluées; la plupart se sont concentrées sur l'arrêt ou la réduction de la consommation de cannabis, et aucune n'est considérée comme très efficace pour traiter la consommation de cannabis. Pour de nombreux jeunes ayant un PEP et consommant du cannabis, les approches axées sur l'abstinence peuvent être peu attrayant ou irréaliste, ce qui peut avoir un impact sur l'engagement ou les résultats de l'intervention. Les interventions de réduction des méfaits, qui cherchent à réduire les méfaits liés à la consommation de cannabis plutôt que d'exiger l'abstinence, peuvent constituer une alternative attrayante pour les jeunes ayant un PEP qui continuent à consommer du cannabis; peu d'interventions ont mis en œuvre cette approche. En outre, il existe peu d'études documentant les préférences des jeunes ayant un PEP pour les interventions de réduction des méfaits du cannabis ou évaluant les interventions de réduction des méfaits du cannabis dans cette population. Objectifs : Cette thèse vise à (a) synthétiser les preuves de l'efficacité des interventions préventives axées sur la consommation de cannabis pour les personnes ayant un PEP (revue); (b) déterminer les préférences des jeunes ayant un PEP qui consomment du cannabis par rapport aux caractéristiques clés des interventions de réduction des méfaits du cannabis (sondage); et (c) décrire le développement d'une intervention de réduction des méfaits basée sur la technologie pour les jeunes ayant un PEP qui consomment du cannabis, ainsi que l'essai pilote associé (protocole). Méthodes: Trois études ont été réalisées. Revue: Six bases de données ont été consultées à la recherche d'essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur des interventions visant à réduire les méfaits liés à la consommation de cannabis ou à prévenir les troubles liés à la consommation de cannabis chez les personnes ayant un PEP. Deux chercheurs indépendants ont évalué les études éligibles en termes d'efficacité et de qualité des résultats. L'efficacité des interventions a été décrite en évaluant les effets sur les méfaits liés au cannabis et les résultats de la consommation. Sondage: Un sondage, combinant deux expériences de choix discret (ECD) et une méthodologie d'enquête conventionnelle, a été élaboré pour documenter les préférences en matière d'interventions de réduction des méfaits du cannabis. Cette enquête a été menée auprès de 89 jeunes Canadiens ayant un PEP et consommant du cannabis. Une ECD mettait l’accent sur les caractéristiques principales des interventions de réduction des méfaits (ECD 1) et l'autre sur les caractéristiques des sessions de rappel (ECD 2). Nous les avons analysés à l'aide de modèles de régression logistique mixtes et ordonnés. Les questions conventionnelles de sondage sur les préférences ont été analysées à l'aide de statistiques sommaires. Protocole: Une brève intervention de réduction des méfaits du cannabis basée sur la technologie et destinée aux jeunes ayant un PEP et consommant du cannabis, appelée Cannabis Harm-reducing App to Manage Practices Safely (CHAMPS), a été développée pour accompagner les soins standards du PEP. Un ECR pilote visant à recruter 100 jeunes ayant un PEP et consommant du cannabis a été conçu pour évaluer l'acceptabilité de l'intervention et la faisabilité d'un essai à grande échelle au sein de cette population et avec cette intervention. Résultats: Revue: Cinq études ont été évaluées, dont aucune n'a mesuré les méfaits liés à la consommation de cannabis ou n'a démontré une efficacité claire dans la réduction de la consommation de cannabis chez les jeunes ayant un PEP. Toutes les études présentaient un risque élevé de biais. Sondage: Les caractéristiques préférées pour les interventions de réduction des méfaits du cannabis (ECD 1) étaient: des sessions plus courtes, des sessions moins fréquentes, des interventions plus courtes et des interventions basées sur la technologie. Les préférences pour les séances de rappel après l'intervention (ECD 2) comprenaient le choix de participer à des séances de rappel et des séances de rappel plus courtes. Protocole: Le protocole décrivant le développement de CHAMPS et son essai pilote a été publié; l'essai pilote est actuellement en cours. Impact: Peu d'interventions spécifiques au cannabis ont été menées auprès des jeunes ayant un PEP, aucune n'ayant démontré une efficacité évidente ou n'ayant mis l'accent sur la réduction des méfaits. Les résultats de l'enquête suggèrent un intérêt pour les interventions de réduction des risques liés au cannabis et mettent en évidence les caractéristiques préférées des jeunes ayant un PEP pour les interventions de réduction des risques liés au cannabis. Ces résultats peuvent guider la conception d'interventions de réduction des méfaits du cannabis, comme c'est le cas avec CHAMPS. CHAMPS représente une nouvelle intervention de réduction des méfaits du cannabis pour les jeunes ayant un PEP qui consomment du cannabis, et l'ECR pilote qui lui est associé a le potentiel de faire progresser les connaissances des scientifiques concernant l'acceptabilité et la faisabilité de la mise en œuvre d'interventions de réduction des méfaits du cannabis dans les domaines du cannabis et des psychoses précoces.

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La majorité des personnes utilisatrices de drogues par injection (PUDI) contracteront le virus de l’hépatite C (VHC), les mettant à risque accru de complications hépatiques graves et parfois mortelles. Les comportements les plus risqués pour l’acquisition du VHC incluent le partage de matériel d’injection et l’injection à haute fréquence. Un facteur jusqu’ici négligé dans l’évaluation du risque de VHC est l’aspect dynamique de l’injection, c.-à-d. la manière dont elle varie dans le temps, incluant l’effet des périodes sans injection et celui des changements dans la fréquence d’injection. On reconnaît également l’effet délétère que l’instabilité résidentielle peut avoir sur le risque de VHC, bien que les mécanismes sous-jacents soient mal compris. Cette thèse s’intéresse à l’effet des variations temporelles de l’injection sur le risque de VHC, et à la manière dont la fréquence d’injection évolue en concomitance avec les conditions résidentielles dans le temps, afin d’aider au développement de nouvelles stratégies de prévention du VHC. Les données ont été recueillies entre mars 2011 et juin 2016 dans la Hepatitis Cohort, une cohorte de PUDI suivies trimestriellement à Montréal, au Québec. Une première analyse a évalué l’effet des périodes sans injection de trois mois ou moins sur le risque de VHC sur 916 personnes-années de suivi, par régression de Cox (N=372). Celle-ci suggère que les PUDI présentant des périodes sans injection courtes (3/3 mois sans injection) et sporadiques (1/3 ou 2/3 mois sans injection) sont respectivement 76% et 44% moins à risque de VHC que celles s’injectant de manière persistante (0/3 mois sans injection). Une deuxième analyse a utilisé la modélisation de trajectoires fondée sur le groupement pour identifier cinq types distincts de trajectoires de fréquence d’injection suivies sur une année, lesquels ont ensuite été comparés en termes d’incidence du VHC sur des périodes de suivi allant de 71 à 355 personnes-années (N=386). Les résultats suggèrent que les PUDI dont la fréquence reste élevée (injection fréquente) ou change dans le temps (croissante, décroissante) sont à plus haut risque de VHC que celles s’injectant à basse fréquence (sporadique, peu fréquente). Une dernière analyse a identifié trois types de trajectoires de stabilité résidentielle suivies sur un an (persistance, déclin, amélioration; N=386), lesquels ont été évalués en association avec les trajectoires de fréquence d’injection suivies simultanément. Les résultats suggèrent qu’il existe un lien entre l’amélioration des conditions résidentielles et la diminution de la fréquence d’injection, mais aussi que la probabilité d’injection à fréquence croissante est plus élevée chez les PUDI maintenant des conditions résidentielles stables que celles chez qui elles s’améliorent. Collectivement, les résultats ont de nombreuses implications en termes de prévention du VHC. Cliniquement, l’instabilité de la fréquence d’injection semble être un facteur de risque à monitorer régulièrement. En termes de santé publique, les interventions favorisant l’engagement dans des périodes sans injection ou le maintien d’une basse fréquence d’injection pourraient être prometteuses. Enfin, les stratégies visant l’amélioration des conditions résidentielles pourraient éventuellement aider les PUDI à réduire leur fréquence d’injection, mais être insuffisantes pour maintenir celle-ci à basse fréquence une fois la stabilité atteinte. / The majority of people who inject drugs (PWID) will become infected with hepatitis C virus (HCV), placing them at risk of serious and sometimes fatal liver complications. Injecting behaviours with higher risk of HCV transmission include injecting equipment sharing and high frequency injecting. One factor that has been overlooked when assessing HCV acquisition risk is the dynamic aspect of drug injecting, i.e., how drug injecting varies over time, including the role of injecting cessation episodes and that of changes in injecting frequency. Moreover, there is growing recognition of the deleterious effect unstable housing can have on HCV acquisition risk, although the underlying mechanisms are not yet fully understood. This thesis examines how temporal variations in drug injecting relate to HCV acquisition risk and further explores how housing conditions and injecting frequency evolve together over time, for the purposes of contributing to the development of novel HCV prevention strategies. Data were collected between March 2011 and June 2016 in the Hepatitis Cohort, a prospective cohort study of PWID interviewed and tested for HCV infection at three-monthly intervals in Montréal, Québec. A first analysis examined the effect of injecting cessation episodes of three months or less on the risk of contracting HCV during 916 person-years of follow-up, using Cox regression (N=372). Results suggest that PWID with short injecting cessation episodes (3/3 months without injecting) or sporadic injecting cessation episodes (1/3 or 2/3 months without injecting) are 76% and 44% less at risk of contracting HCV than those with persistent injecting (0/3 months without injecting), respectively. A second analysis used group-based trajectory modeling to identify five distinct types of one-year injecting frequency trajectories and compared these in terms of HCV incidence over follow-up periods ranging from 71 to 355 person-years (N=386). Findings suggest that PWID injecting with consistently high frequencies (frequent) or time-varying frequencies (increasing, decreasing) are at greater HCV acquisition risk compared with those maintaining low injecting frequencies (sporadic, infrequent). Finally, a third analysis identified three types of one-year housing stability trajectories (sustained, declining, improving) and examined their associations with concomitant injecting frequency trajectories (N=386). Findings suggest an association between improving housing stability and decreasing injecting frequency, but also a higher probability of increasing injecting frequency among PWID who maintain housing stability compared to those that improve it. Collectively, these findings have numerous implications for HCV prevention. Clinically, instability in injecting frequency appears to be a risk factor that should be monitored regularly. From a public health perspective, interventions that promote engagement in injecting cessation episodes or maintenance of low injecting frequency may be promising. Finally, strategies aimed to improve housing stability may help PWID to decrease their injecting frequency but may not be sufficient to help them maintain low injecting frequencies once housing stability is achieved.