Parce qu’il favorise l’initiation précoce du traitement qui limite la morbi-mortalité et les transmissions secondaires, le dépistage du VIH est essentiel au contrôle de l’épidémie. En France, plusieurs milliers de personnes ignorent encore leur séropositivité et un quart des diagnostics du VIH est tardif. La participation infirmière au dépistage du VIH suscite un vif intérêt car elle permet d’élargir les acteurs impliqués. Nous avons suggéré à partir d’une revue de littérature systématique que, dans les pays à épidémie concentrée du VIH comme la France, les Etats Unis ou le Royaume Uni, les infirmiers pouvaient renforcer l’offre et la réalisation du dépistage du VIH. Dans ces pays, les autorités de santé ont préconisé un dépistage généralisé (non ciblé) du VIH dans les structures de santé non spécialisées. En raison de son efficacité modeste et de la charge de travail associée, cette recommandation a progressivement été remise en cause. L’étude DICI-VIH a été conçue pour explorer un nouveau mode, ciblé, de dépistage du VIH par les infirmiers dans les services d’urgences d’Ile-de-France, une région à forte prévalence. Nous avons montré, à l’aide d’un essai à large échelle randomisé en cluster et crossover en deux périodes, que ce mode de dépistage constitue une approche intéressante. En optimisant l’utilisation des ressources consacrées au dépistage dans les services d’urgences, cette stratégie ciblant un nombre limité de patients est réalisable et efficace pour identifier les personnes qui ne connaitraient pas leur séropositivité et, de plus, son coût est limité. Ces résultats fournissent de nouvelles données permettant l’adaptation des stratégies de dépistage du VIH proposées dans les régions où l’épidémie est concentrée. Ils participent également à l’évaluation de l’implication infirmière dans les programmes de dépistage. / Screening is essential to controlling the HIV epidemic as it ensures early treatment initiation, which limits morbidity, mortality and secondary transmission. In France, thousands of individuals remain unaware of their HIV status and a quarter of diagnoses occur at a late stage of infection. Nurse participation in HIV screening is widely discussed as a means by which to get a greater number of actors involved. Through a systematic review we suggested that, in countries with concentrated epidemics such as France, the United States and the United Kingdom, nurses could increase the number of screening tests being offered and performed. In these countries, Health authorities have recommended non-targeted systematic HIV screening in non-specialized health care settings. While this recommendation has gradually been questioned due to its limited effectiveness and associated increased workload, the DICI-VIH trial was designed to explore a new targeted method of HIV screening, performed by nurses in the Emergency Departments of the Paris metropolitan area, where HIV prevalence is high. A large-scale trial with a cluster-randomized two-period crossover design showed that this screening strategy is a compelling approach. By limiting the use of resources allocated to screening in Emergency Departments and by targeting a limited number of patients, this strategy is shown to be feasible and effective in identifying individuals who are unaware of their HIV status. It is also associated with limited costs. These results contribute new data to the discussion on how to best adapt HIV screening strategies in contexts where the epidemic is concentrated and to the evaluation of the contribution of the nursing profession to screening programs.

Thèse de doctorat présentée en vue de l'obtention du doctorat en psychologie (Ph.D) / Depuis les dernières années, un problème en particulier semble de plus en plus reconnu par les différents acteurs de la santé et des services sociaux : l’anxiété de performance scolaire. Elle se définit par un ensemble de réponses cognitives, physiologiques et comportementales à un contexte d’évaluation scolaire. Les études relèvent que jusqu’à 43 % des jeunes vivraient de l’anxiété de performance scolaire modérée à élevée. L’anxiété de performance scolaire est un problème complexe et multifactoriel. Malgré le peu de recherches longitudinales sur le sujet, différentes associations ont été observées concernant notamment le rôle de facteurs individuels (genre féminin, distorsions cognitives et préoccupations perfectionnistes, comportements d’évitement, stratégies d’étude inefficaces, etc.) et de facteurs environnementaux (manque de soutien parental, promotion d’aspirations extrinsèques de la part des parents ou du milieu scolaire, négativité du personnel enseignant, environnement de classe compétitif). Ces facteurs contribueraient au développement de l’anxiété de performance scolaire et à son maintien. La littérature montre que ce type d’anxiété engendre plusieurs conséquences négatives, telles que des difficultés psychologiques et scolaires. Bien que les chercheurs s’intéressent de plus en plus à l’anxiété de performance scolaire, à notre connaissance, aucun programme validé n’a encore été développé pour ce problème dans les écoles secondaires du Québec. Dans ce contexte, l’objectif de cette thèse était d’abord de développer une intervention basée sur les données probantes pour réduire l’anxiété de performance scolaire, soit le programme Pastel. Ce programme est une intervention brève de groupe d’approche cognitivo-comportementale pour les adolescents, combinant l’apprentissage d’habiletés d’étude et d’organisation. Cette thèse comporte cinq chapitres. Le premier chapitre est une introduction générale permettant de situer le contexte de cette recherche. Le deuxième chapitre présente le contexte théorique sous la forme d’un chapitre de livre. Le troisième chapitre, sous forme d’un article, présente les résultats de l’évaluation des effets du programme Pastel l, tandis que le quatrième chapitre, également sous forme d’un article, présente les résultats de l’évaluation des mécanismes de changement du programme. Plus précisément, à l’aide d’un devis randomisé contrôlé composé de 48 adolescents répartis en deux groupes (intervention et contrôle), les résultats montrent une réduction de l’anxiété de performance scolaire à court terme plus importante chez les adolescents ayant participé au programme comparativement aux participants du groupe contrôle. Un large effet est également observé chez les participants du groupe d’intervention entre le pré-test et le post-test, ainsi qu’entre le pré-test et le suivi six mois plus tard (chapitre III). Des analyses qualitatives se basant sur des entrevues de groupe réalisées auprès de 21 participants et des entrevues individuelles réalisées auprès de neuf animateurs ont permis d’identifier onze thèmes pouvant expliquer les effets bénéfiques du programme, soit six qui concernent les mécanismes de changement spécifiques : 1) capacités d’auto-observation, 2) distorsions cognitives, 3) résolution de problèmes, 4) comportements d’évitement, 4) habiletés d’organisation et d’étude et 5) gestion des tensions physiologiques, ainsi que cinq qui concernent les mécanismes de changement généraux : 1) format de groupe, 2) motivation et engagement, 3) renforcement, 4) matériel adapté aux participants et 5) schèmes relationnels (chapitre IV). Finalement, le dernier chapitre de cette thèse présente une discussion générale ainsi qu’une courte conclusion. / In recent years, one problem in particular seems to have been increasingly recognized by the health and social services actors: test anxiety. It is defined by cognitive, physiological and behavioral responses in an academic assessment context. Studies show that up to 43% of adolescents experience moderate to high levels of test anxiety. Test anxiety is a complex and multifactorial problem. Despite the lack of longitudinal research on the subject, different associations have been observed with regard to individual factors (female gender, cognitive distortions and perfectionist concerns, avoidance behaviors, ineffective study skills) and environmental factors (lack of parental support, promotion of extrinsic aspirations by parents or school environment, negativity of teachers, competitive classroom environment). These factors can contribute to the development and maintenance of test anxiety. The literature shows that this type of anxiety has several negative consequences such as psychological and academic difficulties. Although an increasing amount of research is being conducted on test anxiety, to our knowledge, no validated program has yet been developed for test anxiety in Quebec high schools. In this context, the objective of this thesis was to develop an evidence-based intervention to reduce test anxiety, namely the Pastel program. Based on a cognitive-behavioral approach combining study skills, this program is a brief group intervention for adolescents. This thesis consists of five chapters. The first chapter is a general introduction of the context of this research. The second one presents a theoretical background of test anxiety in the form of a book chapter. The third chapter, in the form of an article, presents the results of the evaluation of the effects of the Pastel program, while the fourth chapter, also in the form of an article, presents the results of the evaluation of the mechanisms of change. More specifically, we used a randomized controlled trial composed of 48 adolescents divided into two groups (intervention vs control). The results show a greater decrease in short-term of test anxiety in adolescents who participated in the program in contrast to participants in the control group. A larger effect is also observed among participants in the intervention group between pretest and post-test, as well as between pretest and the six-month follow-up (chapter III). Qualitative analyzes based on group interviews with 21 participants and individual interviews with nine animators identified eleven themes that could explain the beneficial effects of the program. Five are related to specific mechanisms of change: 1) self-observation skills, 2) cognitive distortions, 3) problem-solving, 4) avoidance behaviors, 5) organizational and study skills, and 6) management of physiological stress, and five are related to general mechanisms of change: 1) group format, 2) motivation and commitment, 3) reinforcement, 4) material adapted to the participants and 5) relational schemes (chapter IV). Finally, the last chapter of this thesis presents a general discussion and a short conclusion.

L’augmentation de la population âgée dans la société indique que les systèmes de soins de la santé font face à de nouveaux défis. Les hauts niveaux d’incapacité qui en résultent peuvent être réduits par les nouvelles technologies, la promotion de la santé ainsi que des stratégies de prévention. Les écrits scientifiques récents soulignent la supériorité des prothèses dentaires implanto-portées par rapport aux prothèses conventionnelles en termes de satisfaction et de qualité de la vie des patients. Cependant, il n'est toujours pas clair si ces avantages ont des effets positifs à long terme sur la santé orale et générale ainsi que sur la qualité de vie des populations âgées. Objectifs, Hypothèses : Notre but était de mesurer l’impact des prothèses mandibulaires retenues par 2 implants sur la qualité de vie associée à la santé bucco-dentaire et générale ainsi que sur la santé orale et la qualité du sommeil des aînés édentés. Nous avons évalué les hypothèses nulles suivantes : il n'y a aucune différence entre les individus portants des prothèses mandibulaires retenues par 2 implants (IODs) et ceux qui portent des prothèses conventionnelles (CDs), par rapport à la qualité de vie reliée à la santé bucco-dentaire et générale, la santé orale et la qualité du sommeil, un an après avoir reçu leurs nouvelles prothèses. Méthodes : Dans cette étude randomisée contrôlée, 255 aînés ont reçu au hasard IODs ou les CDs, les deux types de prothèses étant opposés à des prothèses maxillaires conventionnelles. La qualité de la vie reliée à la santé bucco-dentaire (OHRQoL) et la santé générale subjective ont été mesurées avec les questionnaires Oral Health Impact Profile (OHIP-20) et Short Form-36 (SF-36) en condition pré-traitement et après un an. La qualité du sommeil et la somnolence diurne ont été mesurées à l’aide du questionnaire Qualité de Sommeil de Pittsburg et de l'Échelle de Somnolence Epworth. La santé orale a été évaluée par un examen clinique. Les variables indépendantes étaient le sens de cohérence et le type de prosthèse, ainsi que des variables socio-démographiques. En utilisant des analyses statistiques bi et multi-factorielles, des comparaisons à l’intérieur d’un même groupe et entre deux groupes ont été effectuées. Résultats : Les différences pré et post traitement pour les cotes OHIP étaient significativement plus grandes pour le groupe IOD que le groupe CD (p<0.05). Le type de traitement et la cote pré-traitement étaient des facteurs significatifs à OHRQoL (p < 0.0001). Dans le groupe CD, il y avait une diminution significative par rapport aux cotes de «Physical Component Scores (PCS)», le fonctionnement physique, le rôle physique et la douleur physique entre les données pré-traitement et un an après le traitement, ce qui indique une diminution au niveau de la santé générale subjective. Dans le groupe IOD, une diminution statistiquement non significative a été remarquée par rapport à toutes les cotes des sous-échelles de SF-36, sauf pour la douleur physique. Le modèle final de régression a démontré qu’après ajustement pour les variables âge, sexe, statut marital et type de traitement, la cote totale finale d’OHIP et les données de bases de PCS prédisaient la cote finale de PCS (p < 0.0001). Aucune corrélation significative entre sens de cohérence et OHRQoL n'a été détectée (r =-0.1; p > 0.05). Les aînés porteurs des prothèses conventionnelles avaient presque 5 fois plus de chance d’avoir une stomatite prothétique que ceux portant des prothèses mandibulaires hybrides retenues par 2 implants (p < 0.0001). Les aînés ayant subjectivement une mauvaise santé générale avaient une qualité de sommeil moins bonne que ceux avec une meilleure santé générale subjective (p < 0.05). Les personnes qui avaient une OHRQoL moins bonne étaient presque 4 fois plus somnolentes pendant le jour que celles avec une meilleure OHRQoL (p=0.003, χ2; OR =3.8 CI 1.5 to 9.8). L'analyse de régression a montré que la santé générale subjective et OHRQoL prévoient la qualité du sommeil (p=0.022 et p=0.001, respectivement) et la somnolence diurne (p=0.017 et p=0.005, respectivement). Conclusions: Les résultats de cette étude suggèrent que, chez les aînés édentés, des prothèses mandibulaires hybrides retenues par deux implants amènent une amélioration significative de la qualité de vie reliée à la santé bucco-dentaire et maintiennent la sensation d’une meilleure santé physique. Des prothèses hybrides implanto-portées peuvent contribuer à la santé orale en réduisant les traumatismes infligés à la muqueuse orale et en contrôlant la stomatite prothétique. Les aînés édentés dont le niveau de qualité de vie reliée à la santé bucco-dentaire est bas, peuvent aussi avoir des troubles de qualité du sommeil. / The global greying of society indicates that health care systems face new challenges. High levels of disability can be reduced through new technologies, health promotion and preventive strategies. Recent literature has underlined the superiority of mandibular implant overdentures over conventional dentures for patient satisfaction and quality of life. However, it is still not clear whether this benefit has any long-term positive effects on oral and general health, as well as on the quality of life of elderly populations. Objectives, Hypotheses: We aimed to measure the impact of mandibular two-implant overdentures on the general and oral health quality of life, as well as on oral health and sleep quality of edentulous elders. We tested the null hypothesis that there is no difference in the general and oral health quality of life, as well as, on oral health and sleep quality of those wearing mandibular two-implant overdentures (IODs) and those who wear conventional dentures (CDs), one year following prosthesis delivery. Methods: In this randomized controlled trial, 255 elders randomly received IODs or CDs, both opposed by conventional maxillary dentures. OHRQoL and perceived general health were measured with the Oral Health Impact Profile (OHIP-20) and the Short Form-36 (SF-36) at baseline and after one year. Sleep quality and daytime sleepiness were measured with the Pittsburg Sleep Quality global score and the Epworth Sleepiness Scale. Clinical exams were conducted to evaluate oral health. Independent variables included sense of coherence and prosthesis type, as well as socio-demographic variables. Between and within group comparisons were performed using bivariate and multivariate statistical tests. Results: Pre/post treatment differences in OHIP scores were significantly greater for the IOD than the CD group (p<0.05). Type of treatment and pre-treatment scores were significant contributors to OHRQoL (p<0.0001). In the CD group, there was a statistically significant decrease in physical component scores (PCS), physical functioning, role physical and bodily pain from baseline to one year follow up, indicating decreased perceived general health. In the IOD group, no statistically significant decrease was seen in SF-36 subscale scores from baseline to one year, except for bodily pain. The final regression model demonstrated that, after controlling for age, sex, marital status and type of treatment, the OHIP total final and the PCS baseline scores predict PCS final scores (p<0.0001). No significant correlation between sense of coherence and OHRQoL was detected (r= -0.1; p> 0.05). Elders wearing conventional dentures were almost 5 times more likely to have denture stomatitis than those wearing mandibular two-implant retained overdentures (p < 0.0001). Elders with low perceived general health had poorer sleep than those with high perceived general health (p<0.05). Those with low oral health related quality of life were almost 4 times sleepier during the day than those with high OHRQoL (p=0.003, χ2; OR =3.8 CI 1.5 to 9.8). Regression analysis showed that perceived general health and OHRQoL predict sleep quality (p=0.022 and p=0.001, respectively) and daytime sleepiness (p=0.017 and p=0.005, respectively). Conclusions: The results of this study suggest that, in edentulous elders, mandibular two-implant overdentures provide significant improvement in oral health related quality of life and maintain perceived physical health. Implant overdentures may contribute to oral health by reducing oral mucosa trauma and control denture stomatitis. Edentulous elders whose oral health related quality of life is low may also have poor sleep quality.

Problématique : Les prématurés évoluent dans l’unité néonatale qui présente une intensité lumineuse parfois forte et variable, ce qui a pour effet de provoquer une instabilité physiologique, ainsi qu’une augmentation du niveau d’activité motrice chez ces derniers. Par ailleurs, le contrôle de l’éclairage à l’unité néonatale favorise la stabilité physiologique et réduit le niveau d’activité motrice des prématurés. Deux méthodes de contrôle de l’éclairage ont été étudiées, soit l’éclairage tamisé constant et l’éclairage cyclique. Or, la méthode de contrôle de l’éclairage la plus appropriée au système nerveux immature des prématurés est inconnue et il y a ambivalence en ce qui concerne les résultats des études ayant évalué ces deux modes de contrôle de l’éclairage. But : Le but de cette étude était de mesurer les effets de l’éclairage cyclique versus l’éclairage tamisé constant sur la stabilité physiologique et le niveau d’activité motrice de prématurés nés entre 28 et 32 semaines d’âge gestationnel. Méthode : Un essai clinique randomisé a été réalisé. Les 38 prématurés recrutés dans une unité néonatale de niveaux II et III d’un hôpital universitaire, ont été randomisés dans l’un des deux groupes d’intervention, soit le groupe exposé à l’éclairage tamisé constant ou celui exposé à l’éclairage cyclique. Ces deux types d’éclairage ont été appliqués pendant 24 heures. La stabilité physiologique a été mesurée par le score Stability of the Cardio Respiratory System in Premature Infants (SCRIP) et le niveau d’activité motrice a été mesuré avec un accéléromètre (Actiwatch®). L’intensité lumineuse à laquelle les prématurés ont été exposés a été mesurée de façon continue à l’intérieur de l’incubateur à l’aide d’un photomètre. Résultats : L’analyse des données révèle qu’il n’y aucune différence significative entre les deux groupes d’intervention en ce qui a trait à la stabilité physiologique (valeur-p du score SCRIP de 0,54 à 0,96) et au niveau d’activité motrice (valeur-p de 0,09 à 0,88). Les participants des deux groupes ont manifesté une stabilité physiologique et un niveau d’activité motrice comparables. Conclusion : Des interventions de contrôle de l’éclairage doivent être adoptées à l’unité néonatale, que ce soit des interventions qui permettent la mise en œuvre de l’éclairage cyclique ou de l’éclairage tamisé constant, dans le but de favoriser l’adaptation du prématuré à l’environnement de l’unité néonatale. Des recherches additionnelles sont requises afin d’identifier la méthode de contrôle de l’éclairage (éclairage cyclique ou éclairage tamisé constant) qui doit être implantée à l’unité néonatale. / Problem statement: After birth, preterm infants evolve in the neonatal intensive care unit (NICU) characterized by a high and variable lighting which differs significantly from the dimmed intra-uterine environment. Exposure to high or variable NICU lighting can create physiological instability in preterm infants as well as increasing their motor activity level. An appropriate control of the NICU lighting can prevent the adverse effects of exposing infants to inadequate levels of lighting. To date, it appears that two methods of lighting control have been discussed and studied: near dark lighting and cycled lighting. At the same time, it is acknowledged that there is ambiguity about the results of studies which have evaluated these two NICU lighting methods. Therefore, the optimal NICU lighting remains unknown and further research is needed to identify the lighting mode witch promote preterm infant’s adaptation to the NICU environment. Purpose: The objective of this research was to evaluate the effects of cycled lighting versus near dark lighting on the physiological stability and motor activity level of preterm infants born between 28 and 32 weeks of gestation. Methods: A randomized controlled trial (RCT) allowed the assessment of preterm infants' physiological stability and motor activity level. 38 preterm infants born between 28 to 32 weeks of gestational age were recruited from a level II and III NICU university affiliated hospital. Each infant were randomly allocated to one of the following groups for 24 hours: cycled lighting or near dark lighting. Physiological stability was assessed by the SCRIP score, while the motor activity level was evaluated by an accelerometer (Actiwatch®). The light intensity level was continuously measured with a light meter to ensure that the lighting mode assigned was respected. Results: The analysis conducted indicates no significant difference between the two intervention groups in regard to physiological stability (score SCRIP = p-value 0.54 to 0.96) and the motor activity level (p- value 0.09 to 0.88). This lack of significant difference between the two groups indicates that the participants in the two groups demonstrated a comparable physiological stability state and a comparable level of motor activity when exposed to near dark lighting or cycled lighting. Conclusion: Guidelines to decrease bright light, either near dark or cycled light should be adopted in NICUs to control preterm infant’s’ exposure to light. Further research is required to identify the method of lighting control (cycled lighting or near dark lighting) which should be implanted in the neonatal unit.

Les pratiques obstétricales utilisées lors des accouchements sont nombreuses et certaines peuvent avoir un impact sur son déroulement ainsi que sur les issues maternelles et foetales. Durant le travail, ces pratiques reposent sur l’utilisation de différentes positions ou de techniques antalgiques pharmacologiques (analgésie péridurale, protoxyde d’azote) ou non (déambulation, utilisation de la baignoire, de la douche, du ballon etc.). Au moment de l’accouchement, il existe également différentes techniques de poussée, de maintien de la tête foetale, de soutien périnéal ou encore différentes positions d’accouchement. Cependant, à ce jour, ces pratiques ne sont pas ou très peu étudiées en France et ne répondent à aucune recommandation pour la pratique clinique. Dans le premier volet de cette thèse (n=1496), nous avons réalisé un état des lieux des pratiques déclarées par les sages-femmes et étudié si les pratiques différaient en fonction du lieu d’exercice et de l’ancienneté. Les sages-femmes françaises proposaient largement le recours à l’analgésie péridurale, surtout celles exerçant en maternité de type II ou III. Le décubitus latéral était la position préférée des sages-femmes durant le 1er stade avec analgésie péridurale et durant la phase de descente du 2ème stade. Pour l’accouchement, la plupart des sages-femmes conseillaient des positions en décubitus. La poussée en bloquant était celle la plus conseillée par les sages-femmes et majoritairement par celles ayant ≤ 5 ans d’ancienneté. Ces données ont montré que les pratiques des sages-femmes françaises étaient hétérogènes et variaient selon le niveau des maternités et l’ancienneté des sages-femmes. Notre deuxième volet repose sur un essai randomisé multicentrique (n=250) dont l’objectif principal était d’évaluer l’efficacité de la poussée dirigée à glotte ouverte vs celle à glotte fermée. Le critère de jugement principal était un critère de jugement composite : accouchement spontané, sans lésion du périnée (épisiotomie ou lésion spontanée des 2ème, 3ème ou 4ème degrés). Les femmes éligibles étaient celles ayant suivi intégralement la séance de formation aux types de poussées, avec une grossesse monofoetale en présentation céphalique, un accouchement par voie basse acceptée, admises en maternité entre 37 et 42 semaines d’aménorrhée pour un travail spontané ou induit, à partir d’une dilatation cervicale utérine ≥ 7 cm. Les critères d’exclusion étaient une pathologie contre-indiquant des efforts expulsifs ou un antécédent d’utérus cicatriciel, ou une anomalie du rythme cardiaque foetal avant la randomisation. Nous n’avons pas retrouvé de risques absolus ou bruts statistiquement différents en terme d’efficacité de la poussée, ni sur la morbidité maternelle (déchirures périnéales sévères ou hémorragies du post-partum) et néonatale immédiate (pH défavorable). Après prise en compte des facteurs de confusion et des facteurs pronostiques cliniquement pertinents, l’efficacité de la poussée n’était pas, non plus, statistiquement différente entre les deux types de poussées (RR ajusté : 0,92 [IC95% : 0,74-1,14]). En conclusion, les pratiques maïeutiques différent durant l’accouchement en France et il n’y a pas lieu de conseiller un type de poussée plutôt qu’un autre. Les femmes doivent, toutefois, être informées des différentes positions et des types de poussées lors des préparations à l’accouchement et doivent pouvoir choisir la position et la poussée qui leur conviennent, voir en changer, au cours du travail (Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique, 2012). / Many different obstetric practices are used during delivery, and some of them can affect the course of labor and delivery as well as maternal and fetal outcomes. During labor, these practices mainly concern the use of different positions and of analgesic techniques, both pharmacological (epidural analgesia, nitrous oxide) or not (walking, water immersion in a pool, large tub, or shower, birthing balls, etc.). At delivery, there are also different techniques of pushing, of fetal head management, perineal support, and birthing positions. Nonetheless, until now, the use of these practices in France has been studied little if at all, and there are no Clinical Practice Guidelines to help midwives choose their practices based on scientific evidence.The first component of this dissertation describes our inventory of practices reported by midwives (n=1496) and examines whether these practices differ as a function of either place of practice or experience. French midwives very frequently offer women epidural analgesia, especially those practicing in level II or III maternity units. Lateral decubitus was the position midwives preferred during the first stage for women with epidural analgesia and during the descent phase of the second stage. For delivery, most midwives advised decubitus positions. Pushing with Valsalva breathing was advised most often, mostly by midwives with ≤ 5 years of experience. These data show that French midwives use heterogeneous practices that vary according to the maternity unit level and the midwife's experience.The second component of this dissertation is based on a multicenter randomized trial (n=250) to assess the effectiveness of directed pushing when used with open glottis or closed glottis (Valsalva) breathing. The principal endpoint was a composite criterion: spontaneous delivery without perineal lesion (episiotomy, or spontaneous 2nd, 3rd, or 4th degree lacerations). Women were eligible if they have taken an antenatal class that includes a specific training in the types of pushing, and had a singleton pregnancy in cephalic presentation, planned vaginal delivery, and were admitted to the maternity ward between 37 and 42 weeks of gestation in spontaneous or induced labor when cervical dilation was ≥ 7 cm. The exclusion criteria were a disorder contraindicating expulsive efforts, previous cesarean or other uterine scar, or a fetal heart rate anomaly before randomization. The unadjusted analysis show no difference between the groups in the effectiveness of pushing, in maternal morbidity (severe perineal lacerations or postpartum hemorrhage), or immediate neonatal morbidity (unfavorable pH). After adjustment for confounding factors and clinically relevant prognostic factors, there was still no statistically significant difference in the effectiveness of the type of pushing (RR adjusted: 0.92, 95% CI 0.74-1.14).In conclusion, midwifery practices during delivery in France differ, and there is no evidence to recommend one type of pushing over another. Women must nonetheless be informed about the different positions and types of pushing during their preparation for delivery and must be able to choose the position and type of pushing they prefer, and be able to change it, during labor (International Federation of Gynecology and Obstetrics, 2012).

Les cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) représentent la 5e cause de cancer en France. Ils sont fréquemment découverts à un stade avancé, et leur mauvais pronostic a conduit à l’élaboration de traitements intensifiés. De nombreux essais randomisés ont évalué l’apport de la chimiothérapie et de modifications du fractionnement de la radiothérapie. Leurs résultats ont été synthétisés dans deux méta-analyses sur données individuelles coordonnées par l’Institut Gustave Roussy. Cependant ces méta-analyses génèrent des questions cliniques et méthodologiques, qui constituent le socle de cette thèse. Ainsi nous avons exploré par différents moyens l’étude de l’interaction entre des covariables de niveau individuel, le site tumoral, et l’effet du traitement. Nous avons adapté la méthodologie des méta-analyses en réseau pour les données de survie afin réaliser une analyse globale de l’ensemble de ces essais randomisés et classer les traitements selon leur efficacité sur la survie. Certains de ces traitements n’avaient pas fait l’objet de comparaison directe, et nos résultats se sont vérifiés dans des essais publiés ultérieurement. Nous avons passé en revue les avantages et les limites de la méta-analyse en réseau. Nous avons enfin engagé la mise à jour de ce corpus de méta-analyses pour produire des résultats en accord avec les pratiques actuelles, avec un suivi long, et en explorant des problématiques variées, telles que l’efficacité, la toxicité et l’adhérence au protocole thérapeutique. Les résultats finaux de la méta-analyse sur la chimiothérapie d’induction avec taxanes sont présentés dans cette thèse. / Head and neck cancers represent the fifth cause of death from cancer in France. They are often diagnosed at an advanced stage. The poor prognosis of these diseases has led to the introduction of intensified treatments. Numerous randomized trials have evaluated the benefits of the addition of chemotherapy to locoregional treatment and of the modification of radiotherapy fractionation. The results of these trials have been synthesized in two individual patient data meta-analyses coordinated by the Meta-Analysis Unit of Gustave Roussy Cancer Center. However these meta-analyses bring up clinical and methodological questions, some of which are dealt with in this thesis. First we have studied by different means the interaction between patient level covariate, tumor site and treatment effect. We have also adapted the methodology of network meta-analyses to survival data to perform a global analysis of the entire meta-analysis database, and to rank treatments according to their efficacy, including some treatments that had not been directly compared. Some of these results were eventually confirmed by subsequently published randomized trials. We have reviewed the advantages and limits of network meta-analysis. We have also launched the update of all these meta-analyses in order to produce results consistent with actual clinical practice, update patient follow-up, and collect additional data regarding treatment efficacy, toxicity and compliance. The final results of the taxane induction meta-analysis are presented in this manuscript.

La méta-analyse (MA) en réseau, en généralisant la MA conventionnelle, permet d'évaluer toutes les comparaisons deux à deux possibles entre interventions. Les biais de publication ont reçu peu d’attention dans ce contexte. Nous avons évalué l’impact des biais de publication en utilisant un réseau de 74 essais randomisés évaluant 12 antidépresseurs contre placebo enregistrés à la FDA et un réseau de 51 essais parmi les 74 dont les résultats étaient publiés. Nous avons montré comment les biais de publication biaisaient les quantités d'effet estimées et le classement des traitements. L'effet du biais de publication peut différer entre MA en réseau et MA conventionnelle en ce que les biais affectant un traitement peuvent affecter le classement de tous les traitements. Nous avons ensuite généralisé un test de détection des biais à la MA en réseau. Il est basé sur la comparaison entre les nombres attendu et observé d’essais avec résultats statistiquement significatifs sur l’ensemble du réseau. Nous avons montré par des études de simulation que le test proposé avait une puissance correcte après ajustement sur l’erreur de type I, excepté lorsque la variance inter-essais était élevée. Par ailleurs, le test indiquait un signal significatif de biais sur le réseau d’essais d’antidépresseurs publiés. Enfin, nous avons introduit deux modèles d’analyse de sensibilité des résultats d'une MA en réseau aux biais de publication: un modèle de méta-régression qui relie la quantité d’effet estimée à son erreur standard, et un modèle de sélection dans lequel on estime la propension d’un essai à être publié puis l’on redresse le poids des essais en fonction de cette propension. Nous les avons appliqués aux réseaux d’essais d’antidépresseurs. Ce test et ces modèles d'ajustement tirent leur force de tous les essais du réseau, sous l’hypothèse qu'un biais moyen commun opère sur toutes les branches du réseau. / Network meta-analysis (NMA), a generalization of conventional MA, allows for assessing all possible pairwise comparisons between multiple treatments. Reporting bias, a major threat to the validity of MA, has received little attention in the context of NMA. We assessed the impact of reporting bias empirically using data from 74 FDA-registered placebo-controlled trials of 12 antidepressants and their 51 matching publications. We showed how reporting bias biased NMA-based estimates of treatments efficacy and modified ranking. The effect of reporting bias in NMAs may differ from that in classical meta-analyses in that reporting bias affecting only one drug may affect the ranking of all drugs. Then, we extended a test to detect reporting bias in network of trials. It compares the number of expected trials with statistically significant results to the observed number of trials with significant p-values across the network. We showed through simulation studies that the test was fairly powerful after adjustment for size, except when between-trial variance was substantial. Besides, it showed evidence of bias in the network of published antidepressant trials. Finally, we introduced two methods of sensitivity analysis for reporting bias in NMA: a meta-regression model that allows the effect size to depend on its standard error and a selection model that estimates the propensity of trial results being published and in which trials with lower propensity are weighted up in the NMA model. We illustrated their use on the antidepressant datasets. The proposed test and adjustment models borrow strength from all trials across the network, under the assumption that conventional MAs in the network share a common mean bias mechanism.

L’augmentation de la population âgée dans la société indique que les systèmes de soins de la santé font face à de nouveaux défis. Les hauts niveaux d’incapacité qui en résultent peuvent être réduits par les nouvelles technologies, la promotion de la santé ainsi que des stratégies de prévention. Les écrits scientifiques récents soulignent la supériorité des prothèses dentaires implanto-portées par rapport aux prothèses conventionnelles en termes de satisfaction et de qualité de la vie des patients. Cependant, il n'est toujours pas clair si ces avantages ont des effets positifs à long terme sur la santé orale et générale ainsi que sur la qualité de vie des populations âgées. Objectifs, Hypothèses : Notre but était de mesurer l’impact des prothèses mandibulaires retenues par 2 implants sur la qualité de vie associée à la santé bucco-dentaire et générale ainsi que sur la santé orale et la qualité du sommeil des aînés édentés. Nous avons évalué les hypothèses nulles suivantes : il n'y a aucune différence entre les individus portants des prothèses mandibulaires retenues par 2 implants (IODs) et ceux qui portent des prothèses conventionnelles (CDs), par rapport à la qualité de vie reliée à la santé bucco-dentaire et générale, la santé orale et la qualité du sommeil, un an après avoir reçu leurs nouvelles prothèses. Méthodes : Dans cette étude randomisée contrôlée, 255 aînés ont reçu au hasard IODs ou les CDs, les deux types de prothèses étant opposés à des prothèses maxillaires conventionnelles. La qualité de la vie reliée à la santé bucco-dentaire (OHRQoL) et la santé générale subjective ont été mesurées avec les questionnaires Oral Health Impact Profile (OHIP-20) et Short Form-36 (SF-36) en condition pré-traitement et après un an. La qualité du sommeil et la somnolence diurne ont été mesurées à l’aide du questionnaire Qualité de Sommeil de Pittsburg et de l'Échelle de Somnolence Epworth. La santé orale a été évaluée par un examen clinique. Les variables indépendantes étaient le sens de cohérence et le type de prosthèse, ainsi que des variables socio-démographiques. En utilisant des analyses statistiques bi et multi-factorielles, des comparaisons à l’intérieur d’un même groupe et entre deux groupes ont été effectuées. Résultats : Les différences pré et post traitement pour les cotes OHIP étaient significativement plus grandes pour le groupe IOD que le groupe CD (p<0.05). Le type de traitement et la cote pré-traitement étaient des facteurs significatifs à OHRQoL (p < 0.0001). Dans le groupe CD, il y avait une diminution significative par rapport aux cotes de «Physical Component Scores (PCS)», le fonctionnement physique, le rôle physique et la douleur physique entre les données pré-traitement et un an après le traitement, ce qui indique une diminution au niveau de la santé générale subjective. Dans le groupe IOD, une diminution statistiquement non significative a été remarquée par rapport à toutes les cotes des sous-échelles de SF-36, sauf pour la douleur physique. Le modèle final de régression a démontré qu’après ajustement pour les variables âge, sexe, statut marital et type de traitement, la cote totale finale d’OHIP et les données de bases de PCS prédisaient la cote finale de PCS (p < 0.0001). Aucune corrélation significative entre sens de cohérence et OHRQoL n'a été détectée (r =-0.1; p > 0.05). Les aînés porteurs des prothèses conventionnelles avaient presque 5 fois plus de chance d’avoir une stomatite prothétique que ceux portant des prothèses mandibulaires hybrides retenues par 2 implants (p < 0.0001). Les aînés ayant subjectivement une mauvaise santé générale avaient une qualité de sommeil moins bonne que ceux avec une meilleure santé générale subjective (p < 0.05). Les personnes qui avaient une OHRQoL moins bonne étaient presque 4 fois plus somnolentes pendant le jour que celles avec une meilleure OHRQoL (p=0.003, χ2; OR =3.8 CI 1.5 to 9.8). L'analyse de régression a montré que la santé générale subjective et OHRQoL prévoient la qualité du sommeil (p=0.022 et p=0.001, respectivement) et la somnolence diurne (p=0.017 et p=0.005, respectivement). Conclusions: Les résultats de cette étude suggèrent que, chez les aînés édentés, des prothèses mandibulaires hybrides retenues par deux implants amènent une amélioration significative de la qualité de vie reliée à la santé bucco-dentaire et maintiennent la sensation d’une meilleure santé physique. Des prothèses hybrides implanto-portées peuvent contribuer à la santé orale en réduisant les traumatismes infligés à la muqueuse orale et en contrôlant la stomatite prothétique. Les aînés édentés dont le niveau de qualité de vie reliée à la santé bucco-dentaire est bas, peuvent aussi avoir des troubles de qualité du sommeil. / The global greying of society indicates that health care systems face new challenges. High levels of disability can be reduced through new technologies, health promotion and preventive strategies. Recent literature has underlined the superiority of mandibular implant overdentures over conventional dentures for patient satisfaction and quality of life. However, it is still not clear whether this benefit has any long-term positive effects on oral and general health, as well as on the quality of life of elderly populations. Objectives, Hypotheses: We aimed to measure the impact of mandibular two-implant overdentures on the general and oral health quality of life, as well as on oral health and sleep quality of edentulous elders. We tested the null hypothesis that there is no difference in the general and oral health quality of life, as well as, on oral health and sleep quality of those wearing mandibular two-implant overdentures (IODs) and those who wear conventional dentures (CDs), one year following prosthesis delivery. Methods: In this randomized controlled trial, 255 elders randomly received IODs or CDs, both opposed by conventional maxillary dentures. OHRQoL and perceived general health were measured with the Oral Health Impact Profile (OHIP-20) and the Short Form-36 (SF-36) at baseline and after one year. Sleep quality and daytime sleepiness were measured with the Pittsburg Sleep Quality global score and the Epworth Sleepiness Scale. Clinical exams were conducted to evaluate oral health. Independent variables included sense of coherence and prosthesis type, as well as socio-demographic variables. Between and within group comparisons were performed using bivariate and multivariate statistical tests. Results: Pre/post treatment differences in OHIP scores were significantly greater for the IOD than the CD group (p<0.05). Type of treatment and pre-treatment scores were significant contributors to OHRQoL (p<0.0001). In the CD group, there was a statistically significant decrease in physical component scores (PCS), physical functioning, role physical and bodily pain from baseline to one year follow up, indicating decreased perceived general health. In the IOD group, no statistically significant decrease was seen in SF-36 subscale scores from baseline to one year, except for bodily pain. The final regression model demonstrated that, after controlling for age, sex, marital status and type of treatment, the OHIP total final and the PCS baseline scores predict PCS final scores (p<0.0001). No significant correlation between sense of coherence and OHRQoL was detected (r= -0.1; p> 0.05). Elders wearing conventional dentures were almost 5 times more likely to have denture stomatitis than those wearing mandibular two-implant retained overdentures (p < 0.0001). Elders with low perceived general health had poorer sleep than those with high perceived general health (p<0.05). Those with low oral health related quality of life were almost 4 times sleepier during the day than those with high OHRQoL (p=0.003, χ2; OR =3.8 CI 1.5 to 9.8). Regression analysis showed that perceived general health and OHRQoL predict sleep quality (p=0.022 and p=0.001, respectively) and daytime sleepiness (p=0.017 and p=0.005, respectively). Conclusions: The results of this study suggest that, in edentulous elders, mandibular two-implant overdentures provide significant improvement in oral health related quality of life and maintain perceived physical health. Implant overdentures may contribute to oral health by reducing oral mucosa trauma and control denture stomatitis. Edentulous elders whose oral health related quality of life is low may also have poor sleep quality.

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La médecine intégrative est un domaine relativement récent qui offre une nouvelle approche holistique pour la médecine. Elle cherche à satisfaire les besoins du public en unifiant la médecine contemporaine basée sur la biomédecine et d'autre types de pratiques médicales, les médecines complémentaires et alternatives (MCA), qui ne sont pas encore scientifique­ment suffisamment vérifiées. Ce que nous appelons la médecine intégrative ici est apparue au début des années 1990. Son potentiel est prometteur, mais il y a cependant des besoins cruciaux de faire progresser les connaissances dans ce domaine et de reconnaître qu'il existe des problèmes méthodologiques qui ne sont pas pris en compte et qui constituent une entrave à son développement. Ce présent projet a pour objectif de fournir une base philosophique plus solide pour la médecine intégrative et, plus concrètement, d'examiner comment intégrer la vertébrothérapie japonaise dans la médecine. L'auteur pratique depuis longtemps la vertébrothérapie japonaise comme métier familial, dont le fondateur était son grand-père maternel. L'auteur se demande pourquoi cette thérapie ne se développe pas davantage et reste mal connue de la société en dépit de son efficacité. Comment peut-on vérifier sa rigueur, en quoi consiste cette thérapie, d'où vient-elle et qui l'a forgée ? Pour répondre à ces questions, l'auteur a commencé à faire des recherches en empruntant la méthodologie de la tradition de l'épistémologie française. Ainsi, pour cristalliser l'histoire scientifique de la vertébrothérapie, il recourt à la méthodolo­gie de Canguilhem et de Cavaillès ; pour former une épistémologie de cette thérapie, il fait appel à la méthodologie de Canguilhem, et pour la manière d'argumenter, à celle de Fagot-Largeault. / Integrative medicine is a relatively new field that offers a new, holistic approach to medicine to satisfy the needs of the public by unifying biomedical medicine and other medical practices; complementary and alternative medicine (CAM), which are not yet scientifically verified. What we call integrative medicine emerged in the early 1990s, and its potential i promising; however, there is crucial need to recognize that there exist methodological problems in this field. In this thesis I want to propose some reflections upon the consequences linked to the disregard for the theory of CAM. I would argue that the special character of today's dominant evaluation methodology -randomized controlled trial (RCT) and the ways in which excessive reliance on RCT distorted the essence of CAM and amplified the predicament. I equally want to propose some reflections upon the effect of the introduction of particular dogmas to CAM into scientific study. I would suggest that the ways in which researches might loose in tum scientific certainty, clarity, and objectivity if they make much of for instance the concept of qi or human sensory subjective diagnostics system in scientific study. Finally, would like to note advantages in introducing Japanese traditional medicine (JTM) into scientific study and the ways in which JTM has reduced influence of, and been freer from, the excessive theorization in Chinese traditional medicine (CTM).