Introduction<p>Depuis une quinzaine d'années en Afrique, cercles de qualité, audits cliniques, cycles de résolution de problèmes et autres 'projets qualité' ont été mis en oeuvre dans les services publics de santé pour améliorer la qualité des soins. Ces projets ont souvent mis l'accent sur des approches participatives, la résolution locale de problèmes et le changement, bousculant les pratiques managériales traditionnelles. A court terme, les évaluations montrent l'amélioration des résultats de programmes ou d'activités. Mais la pérennité de la dynamique reste largement à prouver. Le véritable aboutissement d'un programme d'assurance qualité devrait être apprécié à l'aune de sa capacité à mettre la préoccupation pour la qualité au cœur du management et du fonctionnement du système, et ce de façon continue. C'est en effet la vision moderne de l'assurance qualité déclinée dans les approches du management de la qualité totale, de l'amélioration continue de la qualité ou de l'organisation apprenante.<p><p>Méthode<p>La définition, la mesure et le management de la qualité en santé se révèlent être beaucoup plus qu'une simple procédure technique: c'est un processus social dans un système complexe dont l'étude requiert une approche méthodologique appropriée (Chapitre 1). Notre objectif est d'explorer dans quelle mesure les projets qualité ont permis aux systèmes de santé d'adopter les principes du management de la qualité. <p>Nous proposons de conduire une 'évaluation réaliste' de projets qualité en Afrique (Chapitre 2). Conceptualisée par Pawson et Tilley (1997) dans le domaine des sciences sociales, l'évaluation réaliste ('realistic evaluation') est une approche méthodologique de la famille des theory based evaluations. Au-delà du constat d'un effet produit par une intervention, l'évaluation réaliste cherche à comprendre ce qui marche, pour qui, dans quelles circonstances et comment. Alors que les résultats issus de la 'grounded theory', de la recherche action et d'autres méthodes de recherche sur les systèmes de santé restent très liés à un contexte, l'évaluation réaliste génère des théories intermédiaires ('middle range theories') qui permettent d'étendre la validité des interprétations au-delà d'un contexte particulier. Construite autour d'études de cas menées dans des contextes multiples et variés, l'évaluation réaliste met en effet l'accent sur l'interaction entre le contexte et la logique d'une intervention.<p><p>Résultats<p>Afin de construire une théorie initiale, nous comparons les systèmes de santé Européens et Africains à l'aide des configurations organisationnelles de Mintzberg (chapitre 3). Nous mettons ainsi en évidence le rôle joué par la nature bureaucratique ou professionnelle de la configuration des organisations de santé dans les résistances à l'introduction des principes du management de la qualité. <p>Nous menons ensuite une série d'études de cas au Niger, en Guinée, au Maroc et au Zimbabwe pour étudier cette interaction. Dans une première série comparative de trois études de cas (Chapitre 4), nous mettons en évidence la tension qui existe entre la logique de commande et de contrôle des organisations bureaucratiques et la logique de l'assurance qualité valorisant la prise d'initiative de changement par des équipes non hiérarchisées. Nous explorons ensuite cette tension dans trois études de cas distinctes au Zimbabwe et au Maroc. Laissées à la merci des contraintes bureaucratiques, les initiatives locales pour améliorer la qualité apparaissent dépendantes de la capacité des acteurs à développer des stratégies de contournement (Chapitre 6). Faute de quoi elles doivent réduire fortement leurs ambitions à moins qu'elles ne bénéficient d'un soutien émanant d'une institution située hors de la ligne hiérarchique mais reconnue légitime (Chapitre 5). Les systèmes publics de santé de ces pays, conçus comme des organisations bureaucratiques structurées autour de relations hiérarchiques de commande et de contrôle tolèrent une démarche qualité, valorisant l'innovation, la créativité, la prise d'initiative locale et le travail en équipes non hiérarchisées, à la condition qu'elle se déroule à l'abri d'un projet. Force est de constater que ces dimensions clé de la culture qualité n'ont pas fondamentalement ni durablement imprégné des pratiques de management restées bureaucratiques. L'émergence d'une véritable 'culture qualité', un produit attendu de l'introduction de projets qualité, ne semble pas s'être produite au niveau organisationnel (Chapitre 7). <p>Nous procédons ensuite à la synthèse 'réaliste' de l'ensemble de nos études de cas (Chapitre 8). Nous en tirons les leçons sous la forme d'un enrichissement progressif de notre théorie initiale. Nous pouvons alors formuler une théorie améliorée, toujours intermédiaire et provisoire, dérivée de nos théories intermédiaires successives.<p><p>Discussion<p>Notre discussion s'organise autour de deux thèmes (chapitre 9). <p>Dans une première partie, nous discutons le potentiel et les limites de nos résultats et de l'approche réaliste de l'évaluation. Nous montrons que nos résultats sont des théories provisoires et incomplètes, deux caractéristiques d'une middle range theory. En dépit de ces limites, l'approche réaliste est potentiellement très riche pour interpréter les effets d'interventions dans des systèmes complexes. Elle se situe dans une perspective d'aide à la décision pour orienter l'action sur le terrain plutôt que dans une perspective de genèse de lois universelles. Elle représente une avancée méthodologique particulièrement pertinente pour la recherche sur les systèmes de santé dans un monde turbulent où de multiples initiatives se télescopent. <p>Dans une deuxième partie, nous discutons les conséquences de nos résultats pour le futur de l'assurance qualité dans les systèmes de santé. Les projets qualité étudiés ne parviennent pas à changer une culture organisationnelle bureaucratique qui compromet pourtant leur pérennisation. Nous envisageons alors les stratégies susceptibles de permettre à la culture qualité de s'épanouir et au contexte organisationnel d'évoluer en conséquence. Décentralisation et nouveau management public, en vogue hier et aujourd'hui, montrent leurs limites. Il faut probablement trouver un équilibre entre trois idéaux-types décrits par Freidson: l'idéal-type bureaucratique, malmené par les stratégies de débrouille locale, l'idéal-type du marché, valorisant l'initiative, et l'idéal-type professionnel, émergent mais encore embryonnaire en Afrique. Finalement, à côté des mécanismes du contrôle et de la compétition, un troisième mécanisme régulateur devrait prendre toute sa place: la confiance.<p><p><p><p>Introduction<p>For nearly two decades in Africa, quality circles, clinical audits, problem solving cycles and other quality projects have been implemented in public health services to improve quality of care. Challenging traditional managerial practices, these projects usually emphasized participatory approaches, local problem solving and change. At short term, evaluation shows improvement in programs and activities output. However the capacity to put quality at the heart of system's management should be considered as the genuine achievement of a quality assurance program. Did quality projects contribute to the adoption of quality management principles by health systems ?This is the question addressed in the present thesis.<p><p>Method<p>Our methodology belongs to the realistic evaluation paradigm conceptualized by Pawson and Tilley and focuses on the interaction between an intervention mechanism and its context in order to understand what works, for whom, in what circumstances and how ?Based on case studies in various contexts in Niger, Guinea, Morocco and Zimbabwe, we build a middle range theory, that explains organizational behavior towards quality management. <p><p>Results<p>Based on Mintzberg's models, we show the role of health care organizational configuration in resisting to quality management principles. We then explore the tension between the bureaucratic organization's command and control approach and the quality assurance approach promoting initiative and change through team work. Local initiative had to develop coping strategies to overcome bureaucratic constraints. Failing to do so, ambitions had to be reduced unless there was support from an external, yet legitimate institution. Public health systems of these countries, structured as command and control hierarchical organizations, allowed innovation, creativity, local initiative and non hierarchical relationships as long as they developed within the boundaries of a project. However, these key characteristics of a quality culture did not permeate routine management. The quality culture shift expected from quality projects does not seem to have happened at organizational level. <p><p>Discussion<p>We first discuss the potential and limitation of realistic evaluation which appear particularly relevant for complex health systems research. We then discuss consequences of our results on the future of quality assurance in health systems. Since quality projects fail to transform a bureaucratic organizational culture, which in turn undermines their sustainability, alternative strategies must be sought to promote quality culture and relevant organizational change. Decentralization and new public management show their limitations. We suggest a balance between three ideal-types described by Freidson: The bureaucratic ideal-type, challenged by local coping strategies, the market ideal-type, which is fashionable today and promote initiative, and the professional ideal-type, emerging and promising, yet still embryonic in Africa. / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Résumé Cette thèse est le rassemblement, par blocs homogènes, de notes d’orientation, de présentations orales, de textes variés, rédigés pour des revues scientifiques, comme chapitres de livres, pour des colloques ou des congrès, pour divers décideurs politiques, des années 80 à ce jour. Son but est de montrer leur cohérence avec un fil conducteur commun : le développement d’outils conceptuels et méthodologiques utiles pour la pratique de la médecine générale en particulier, pour le système de dispensation des soins plus globalement. L’impact espéré est une amélioration de la qualité des soins dispensés, à l’échelle individuelle (relation soignant/soigné) ou à l’échelle collective (système de santé). Les différents blocs se succèdent dans l’ordre suivant : q Chapitre 1 : Introduction. Bloc 1 : Concepts philosophiques q Chapitre 2 : La transdisciplinarité. Concept transcendant la multidisciplinarité (simple juxtaposition indépendante de différentes approches disciplinaires), l’interdisciplinarité (pénétration de différentes disciplines pour éclairer plus complètement un même phénomène) pour arriver à une compréhension globale et homogène où chaque discipline utilise des éléments des autres pour pallier ses manques et ses limites. q Chapitre 3 : La plainte, du normal au pathologique. Développements philosophiques et scientifiques, en complémentarité et en prise directe sur la réalité clinique, sur le normal et le pathologique, le moyen et le divergent, etc. q Chapitre 4 : Les quatre formes de la prévention. Prolongation du texte précédent, en définissant les trois formes classiques de la prévention (primaire au stade « normal », secondaire au stade pathologique mais pré-clinique, et tertiaire au stade clinique), et en introduisant le concept nouveau de prévention quaternaire, ou protection de la population et du système de soins de l’angoisse des soignés et des soignants. q Chapitre 5 : Critique et autocritique du principe de classification. Développement sur les nécessités contradictoires de l’homogénéité et de la complétude (donc du respect de toutes les nuances et de toutes les spécificités), et de la réduction et du traitement de l’information (donc de la prise en compte du classement et des catégorisations). Bloc 2 : Concepts politiques q Chapitre 6 : Les problèmes d’environnement en relation avec la santé. Rapport d’une recherche destinée à élaborer un outil opérationnel à l’usage des médecins généralistes, pour les aider à être sensibilisés aux problèmes d’environnement en relation avec la santé, à diagnostiquer les plus fréquents et les plus importants d’entre eux, et à les prendre en charge de manière non spécialisée. q Chapitre 7 : Faim de travail, fin de la santé. A partir de chiffres concrets, démonstration du lien entre morbidité/mortalité et statut socio-économique. Selon les temps et les lieux, les profils épidémiologiques sont différents, mais ce sont toujours les mêmes populations (position socio-économique basse dans la société, stress professionnel lié à la hiérarchie) qu’on retrouve dans le bas des échelles. q Chapitre 8 : L’éducation à la santé à la Maison Médicale de Forest. Rapport de 15 ans d’éducation et de promotion de la santé dans une maison médicale, sous différents angles (clinique, opérationnel, conceptuel, culturel etc). q Chapitres 9, 10, 11 et 12 : Les soins de santé de 1ère ligne ; Synthèse et communication, ou les fonctions de base de la médecine de famille ; Proposition « martyr » pour une restructuration de la 1ère ligne à Bruxelles ; Mise sur pied d’un centre pilote « urgences » ambulatoire. Plusieurs notes d’orientation proposant quelques modèles théoriques de systèmes de dispensation des soins, basés sur certains principes tels division en niveau de soins, filières de soins, intégration de l’ambulatoire et de l’hospitalier, prise en compte des spécificités des grandes métropoles, des problèmes liés à l’accessibilité et aux urgences. q Chapitre 13 : Les systèmes locaux de santé (SyLoS) : un élément de réponse à la crise du secteur de santé en Belgique ? Proposition, mise sur pied et évaluation de petites unités fonctionnelles de proximité, constituées de soignants intra- et extra-hospitaliers, dans un objectif commun d’amélioration de la qualité des soins, en partant de situations réellement vécues et ayant posé problème. q Chapitre 14 : Le financement forfaitaire à la capitation : une alternative au traditionnel payement à l’acte ? Revue de la littérature internationale sur les systèmes de financement des soins dans une vingtaine de pays différents. Démonstration des limites et des perversions du payement à l’acte intégral. Proposition d’un système de financement global mélangeant payement à l’acte, payement par forfait à la capitation, payement à l’objectif, payement structurel, payement par le patient. q Chapitre 15 : Les pratiques solo dispensent-elles des soins de moins bonne qualité ? Critiques et commentaires d’un article du BMJ sur le sujet. Tentative de réponses au départ d’éléments organisationnels, statistiques et épidémiologiques. Bloc 3 : Concepts relatifs à la pratique clinique q Chapitres 16 et 17 : L’assurance de qualité et le médecin de famille ; Les critères de qualité : tout le monde en parle. Synthèse théorique sur l’assurance de qualité en soins primaires. Définition des concepts de base : critères de qualité, standards et objectifs, méthodes, évaluation et indicateurs, limites et problèmes. q Chapitre 18 : Système de santé, système d’information et méthodes d’évaluation. Structuration du dossier médical global du médecin généraliste, positionnement dans les filières cliniques et de dispensation des soins, utilité pour l’auto-évaluation, la formation, la connaissance scientifique, l’assurance de qualité et la décision politique. q Chapitre 19 : La CISP, concepts généraux et développements. Construction de la Classification Internationale des Soins Primaires, version initiale. Nouveaux principes classificatoires développés au départ des limites de la CIM (Classification Internationale des Maladies) de l’OMS, utilisée dans les dossiers hospitaliers. Apports de la nouvelle (2e) version, CISP-2. Extension des classifications vers les thesaurus (LOCAS et TB3), au travers du transcodage CISP/CIM. q Chapitre 20 : L’approche par problèmes et les éléments du SOAP. Description de l’approche par épisodes (en lieu et place de la notion classique de diagnostics) et de l’analyse de la relation soignant/soigné dans ses quatre dimensions (subjectif, objectif, appréciation et planification). q Chapitre 21 : Structuration du dossier médical électronique : concepts et histoire. A partir des notions cliniques de problèmes et de SOAP, élaboration et explicitation d’un nouveau modèle de dossier médical informatisé, constitué de la relation entre 7 éléments structurants (élément de soins, démarche, contact, sous-contact, service, dispensateur, temps). Ce nouveau modèle est la base du label des logiciels médicaux électronique belges. q Chapitre 22 : Casuistique appliquée. Application à vocation pédagogique du précédent modèle, à partir de deux cas cliniques exemplatifs. q Chapitre 23 : Le DUSOI/Wonca, un indice de gravité pour la médecine générale. Outil développé par la Wonca pour évaluer la gravité de l’état de santé d’un patient à un moment donné au cours de son évolution clinique, évaluation à la fois ponctuelle et diachronique. Application pratique à plusieurs situations réelles. q Chapitre 24 : Evaluation de l’état fonctionnel : les cartes COOP/Wonca. Outil également développé par la Wonca pour l’auto-évaluation fonctionnelle des patients. Il s’agit d’un jeu de 6 cartes représentant graphiquement dans un langage universel l’état de santé somatique, mentale et sociale, de manière à la fois ponctuelle et longitudinale, évalué par le patient lui-même. q Chapitre 25 : Valeurs, paradigmes et recherche en médecine générale. Comparaison des concepts fondamentaux de la recherche traditionnelle, de la recherche opérationnelle et de la recherche action. Intérêt relatif de chacun de ces types de recherche pour des questions et des situations spécifiques, de même que pour l’utilisation des méthodes quantitatives ou qualitatives. q Chapitres 26 et 27 : La CISP et le système SOAP, des outils pour bien décider dans l’incertitude (application à la clinique de la céphalée en médecine de famille) ; « Docteur, j’ai mal au genou », le point de vue du généraliste. Applications à la connaissance scientifique et à la pratique clinique des différents concepts développés dans les chapitres précédents à partir de deux situations fréquentes : les céphalées et les douleurs du genou. q Chapitre 28 et 29 : Vous vouliez des statistiques ? Statistiques Maison Médicale Santé Plurielle 2003. Méthode d’analyse des différentes données disponibles dans une maisons médicale, recueillies systématiquement en temps réel pendant l’activité clinique. Démonstration de son intérêt pour l’auto-évaluation de l’institution, son pilotage cohérent, et les rapports avec le politique. Les chiffres sont des chiffres et seulement des chiffres. Ils doivent être compris, contextualisés, critiqués, commentés et rendus utiles dans leur situation locale spécifique, mais aussi comme partie d’un paquet plus global de données épidémiologiques. q Chapitre 30 : Le bilan biologique de base, un examen inutile ? Définition critique « evidence-based medicine » des examens biologiques de routine de dépistage. q Chapitre 31 : Un projet d’assurance de qualité « diabète » à la Maison Médicale Santé Plurielle. Compte-rendu de l’expérience d’un programme d’assurance de qualité multidisciplinaire dans une maison médicale. Définition opérationnelle d’une série d’indicateurs, évaluation de ceux-ci avant et après le programme. Apports et limites de l’expérience. et q Chapitre 32 : Conclusion. Trente et un chapitres, c’est beaucoup. Et en même temps, c’est très peu : la médecine générale se pratique dans un contexte radicalement différent de ce qu’il était il y a moins de 50 ans. Si elle ne redéfinit pas clairement son rôle et ses outils, elle risque donc de se replier dans des positions défensives et passéistes qui, si elles sont nécessaires face à la médicalisation et à la spécialisation croissantes, ne suffisent cependant pas pour expliciter et faire reconnaître sa spécificité. Rappelons que celle-ci réside essentiellement dans la complexité, puisqu’il s’agit d’aborder l’humain à la fois sur le plan individuel, dans une approche bio-médicale et psychodynamique, et sur le plan collectif, en terme de santé publique, et en faisant appel à diverses disciplines telles que la sociologie, l’anthropologie, l’ethnomédecine. Au fil de ma pratique, j’ai ressenti la nécessité de construire, en dehors du champ bio-médical qui reste la référence essentielle au niveau du savoir académique, des outils spécifiques permettant d’augmenter la qualité des soins primaires. Les outils présentés au fil de cette thèse ont été élaborés dans un constant aller-retour entre la théorie et la pratique, et selon un cheminement traversant plusieurs disciplines. Certains de ces outils sont de type conceptuel, comme la transdisciplinarité, la prévention quaternaire, d’autres sont d’ordre méthodologique, la structure du dossier médical, le SyLoS, les classifications et le thésaurus, le carnet de bord. Tous ces outils visent à baliser la démarche du médecin généraliste, à lui donner des repères théoriques et pratiques à même de le guider dans la complexité des situations qu’il rencontre, le but ultime étant de soutenir une pratique de qualité respectant la singularité des histoires, des sujets rencontrés. Ces outils spécifiques ont été testés sur le terrain ; ils sont actuellement utilisés et intégrés par des médecins généralistes et d’autres professionnels des soins de santé primaires. Leur faisabilité et leur utilité pour améliorer la qualité des soins semblent donc démontrées, mais aussi certaines difficultés d’implantation puisqu’ils engagent les soignants dans une démarche réflexive, les amenant à se questionner sur le sens et l’efficacité de leurs pratiques, pour mieux les évaluer. Summary This thesis is the gathering, through homogenous blocks, of orientation’s notes, oral presentations and various texts, written for scientific journals, as book chapters, for colloquiums or conferences, for different political decision-makers, from the 1980s up until today. The goal is to demonstrate their coherence with a common direction: the development of conceptual and methodological tools for the practice of general medicine in particular, for the system of care-giving more globally. The hoped impact is an improvement of care quality, provided at the individual level (relationship care-receiver/care-giver) or at the collective level (health system). The different blocks are organized according to the following order: q Chapter 1 : Introduction. Block 1 : Philosophical concept q Chapter 2: Trandisciplinarity. Concept transcending the multidisciplinarity (simple juxtaposition independent from different disciplinary approaches) and the interdisciplinarity (penetration of different disciplines to more fully enlighten the same phenomenon) to reach a more global and homogenous understanding where disciplines use each others’ elements to overcome their own lacks and limitations. q Chapter 3: The complaint, from normal to pathological. Philosophical and scientific developments, complementing and directly connecting with the clinical reality, the normal and pathological, the average and the diverging, etc. q Chapter 4: The 4 forms of the prevention. Prolongation of the above-mentioned text, by defining the three classical forms of the prevention (primary at the “normal” stage, secondary at the pathological but pre-clinical stage and tertiary at the clinical stage), and by introducing the new concept of quaternary prevention, or protection of the population and the health system from the anguish of the care-receivers and givers. q Chapter 5: Criticism and auto-criticism of the principle of classification: Elaboration on the contradictory necessities of the homogeneity and completeness (thus of the respect of all the differences and specificities), and of the decrease and the treatment of the information (thus of the taking into account of the ranking and the categorizations). Block 2 : Political concepts q Chapter 6: The environmental problems relating to health. Report of a research aiming at elaborating an operational tool for the use of general practitioners, to help them become sensitive to environmental problems relating to health, to diagnose the most frequent and most important among those, and to take them over in a non-specialized manner. q Chapter 7: Hunger of work, end of health. From concrete numbers, demonstration of the link between morbidity/mortality and the socio-economical status. According to the times and locations, the epidemiological profiles are different but the same populations (low socio-economical position in the society, professional stress due to the hierarchy) are always found at the bottom of the ladders. q Chapter 8: Health education at the “Maison Médicale” of Forest. Report of 15 years of health education and promotion in a primary care health centre, from different angles (clinical, operational, conceptual, cultural etc.). q Chapters 9, 10, 11 and 12: First line health care; Synthesis and communication, or the basic functions of family medicine; “Martyr” proposition for the restructuring of the first line in Brussels; Establishment of a pilot ambulatory “emergency” center. Several orientation’s notes offering different theoretical models of care-providing systems, based on certain principles such as division into care levels, care networks, integration of the ambulatory and hospital, taking into account the specificities of large metropolises, of the problems related to the accessibility and to the emergencies. q Chapter 13: Local systems of health: a partial answer to the crisis of the health department in Belgium? Proposal, establishment and evaluation of small functional proximity units, consisting of intra- and extra-hospital care-givers, with the common goal of enhancing the quality of care, originating from real-life situations that have been problematic. q Chapter 14: Fixed financing by capitation: an alternative to the traditional fee for service payment? Review of the international literature about care financing systems in about twenty different countries. Demonstration of the limits and perversions of the integral fee for service payment. Proposal of a global financing system combining fee for service payment, fixed payment by capitation, target payment, structural payment, payment by the patient. q Chapter 15: Do solo practices provide less quality care? Criticisms and commentaries of a BMJ article on the topic. Attempt of an answer based on organizational, statistical and epidemiological elements. Block 3: Concepts related to clinical practice q Chapters 16 and 17: Quality insurance and the family doctor; Quality criteria: everybody speaks about it. Theoretical synthesis on quality insurance in primary care. Definition of the basic concepts: quality criteria, standards and objectives, methods, evaluation and indicators, limits and problems. q Chapter 18: Health system, information system and evaluation methods. Structuring the global medical record of general practitioners, positioning in the clinical and care-providing networks, use for the auto-evaluation, the formation, the scientific knowledge, the quality insurance and the political decision. q Chapter 19: ICPC, general concepts and developments. Construction of the International Classification of Primary Care, initial version. New classifying principles developed out of the limits of the ICD (International Classification of Diseases) of the WHO, used in hospital records. Contributions of the new (2nd) version, ICPC-2. Extension of the classification towards the thesaurus (LOCAS and TB3), through transcoding ICPC/ICD. q Chapter 20: Approach by problems and elements of the SOAP. Description of the approach by episodes (instead of the classical notion of diagnostics) and the analysis of relationship care-receiver/care-giver in the four dimensions (subjective, objective, appreciation and planning). q Chapter 21: Structuring of the electronic medical record: concepts and history. From the clinical notions of problems and SOAP, elaboration and clarification of a new model of computerized medical record, consisting of the relationship between 7 structuring elements (element of care, approach, contact, sub-contact, service, provider, time). This new model is the base for the label of Belgian electronic medical softwares. q Chapter 22: Applied casuistic. Application with pedagogical vocation of the former model, based on two exemplary clinical cases. q Chapter 23: The DUSOI/Wonca, a gravity index for the general practice. Tool developed by the Wonca to evaluate the gravity of a patient’s health status at a given moment in the course of his/her clinical evolution, evaluation both punctual and diachronic. Practical application to several real-life situations. q Chapter 24: Evaluation of the functional state: The COOP/Wonca cards. Tool also developed by the Wonca for the functional auto-evaluation of patients. It consists of a game of 6 cards graphically representing in a universal language the somatic, mental and social health state, both punctually and longitudinally, evaluated by the patient him/herself. q Chapter 25: Values, paradigms and research in general practice. Comparison of the fundamental concepts of the traditional research, the operational research and the action research. Relative interest of each of these research types for specific questions and situations, as well as for the use of quantitative and qualitative methods. q Chapter 26 and 27: The ICPC and the SOAP system, tools to well decide in uncertainty (application to the headache in family medicine); “Doctor, my knee hurts”, the view point of the general practitioner. Applications to the scientific knowledge and to the general practice of the different concepts developed in the previous chapters based on two frequent situations: the cephalalgia and the knee pains. q Chapters 28 and 29: Did you want statistics? Statistics “Maison Médicale Santé Plurielle 2003”. Method of analysis of the various data available in a primary care health centre, systematically collected in real-time during the clinical activity. Demonstration of its interest for the institution’s auto-evaluation, its coherent piloting, and the relationship with the politics. Numbers are numbers and only numbers. They have to be understood, contextualized, criticized, commented and made useful in their specific local situation, but also as part of a more global package of epidemiological data. q Chapter 30: The basic biological assessment, a useful exam? Critical definition evidence-based medicine of the routine screening biological exams. q Chapter 31: A project of “diabetic” quality insurance at the “Maison Médicale Santé Plurielle”. Report of the experience of a multidisciplinary insurance quality program in a primary care health centre. Operational definition of a series of indicators, evaluation of the latter before and after the program. Contributions and limits of the experience. and q Chapter 32 : Conclusion. Thirty-one chapters, it is a lot. And at the same time it is very little: general practice is carried out in a radically different context than it was less than 50 years ago. If it does not clearly redefine its role and tools, there is a risk for it to fall back to defensive and passeist positions which, even though they are necessary facing the increasing medicalization and specialization, are nevertheless not enough to explain its specificity and make it acknowledged. Let us remember that the latter resides essentially in complexity, since it consists of dealing with the human being at the individual level, in a bio-medical and psychodynamic approach, and at the collective level, in terms of public health, and by bringing in various disciplines such as sociology, anthropology, ethno-medicine. In the course of my practice, I felt the need to construct, outside of the bio-medical field which remains the essential reference at the level of the academic knowledge, specific tools allowing to increase the quality of primary care. The tools presented throughout this thesis have been elaborated through a constant back and forth between theory and practice, and according to a path crossing several disciplines. Some of these tools are conceptual, such as the transdisciplinarity and the quaternary prevention, others are methodological, such as the structure of the medical record, the SyloS, the classifications and the thesaurus, the logbook. All these tools are meant to mark out the approach of the general practitioner, to give him some theoretical and practical points of reference able to guide him in the complexity of the situations he encounters, the ultimate goal being to maintain a practice of quality respectful of the singularity of encountered stories and subjects. These specific tools have been tested in the field; they are currently used and integrated by general practitioners and other professionals of primary health care. Their feasibility and use to enhance the quality of care seemed therefore demonstrated, as well as some implantation difficulties, since it engages the care-providers in a reflexive approach, leading them to question the meaning and efficacy of their practices, to better evaluate them.

La recherche en génétique est en pleine effervescence, créant ainsi plus d’information sur la susceptibilité génétique à certaines maladies et sur la préventions et les traitements potentiels. Nombre de ces informations sont considérées exploratoires et donc sans utilité clinique. Les directives officielles, qui prônent une divulgation des résultats globaux, tendent également de plus en plus vers la communication des résultats individuels quand ils sont disponibles et applicables. On parle même « d’impératif éthique » de la part du chercheur à retourner les résultats de recherche aux participants. La tâche, cependant, ne s’avère pas si simple et ce devoir moral émergent suscite de nombreuses questions, dont la responsabilité de retourner l'information, le moment, le contenu de l’information, le respect du droit du participant de ne pas savoir. Par cette étude, l’opinion et les attentes des participants à la recherche sont investiguées. Il s’agit plus précisément de documenter de façon empirique les attentes des parents d’enfants autistes qui ont fait participer leur enfant à une étude génétique sur l’autisme. Il est essentiel et important d’explorer leurs besoins et leurs attentes concernant la façon dont ils aimeraient qu’on les informe sur les résultats de l'étude et plus spécifiquement sur les résultats qui les concernent. Le but de cette étude est de proposer une réflexion éthique sur le retour d’information aux participants à la recherche. Est-ce une responsabilité éthique? Un droit? La divulgation des résultats généraux ou individuels de recherche aux participants constitue un véritable défi résultant des grandes attentes entourant la recherche en génétique et de la situation de vulnérabilité dans laquelle se retrouvent les participants à la recherche. / Genetics studies are becoming increasingly prevalent leading to a growing body of information on disease susceptibility with the potential to improve health care. Many of these results are considered exploratory with no clinical utility. Official guidelines in ethics, advocating a disclosure of global results, also tend increasingly towards the communication of individual results when available and applicable if the research participant choose so. An "ethical imperative" to return research results is increasingly acknowledged in research ethics guidelines. This emerging moral duty raises many questions including the issue of whether and how research participants might receive their individual results. In this study, we explore the perspectives of parents of an autistic child participating in genetic research. It is essential and important to explore their needs and expectations about how they would like to be delivered research results. The purpose of this study is to propose an ethical reflexion on providing individual genetic research results to participants: is there a duty ? a right ? Providing individual genetic research results to participants is a key challenge. We expect to find major challenges in matters of return of result given both the high expectations surrounding genetic research and the vulnerable state of some patients/research participants.

Cette thèse concerne la gouvernance des réseaux de politique publique. Elle cherche à mieux comprendre le phénomène par l’analyse des caractéristiques du réseau d’acteurs impliqués, les défis qui se posent relativement au processus de gouverne, et l’influence qui en résulte pour les interventions. Le cadre d’analyse s’appuie essentiellement sur deux théories de la sociologie des organisations, en l’occurrence la théorie de l’acteur stratégique (Crozier et Friedberg 1977), et la théorie des réseaux de politique publique (Rhodes 1997). Il s’agit d’une étude de cas portant sur le programme VIH/Sida en Haïti, celui-ci étant documenté à partir de données d’entretiens, d’observations et de groupes de discussion. Les résultats de la recherche sont structurés en quatre articles. Le premier article rend compte de l’étape préliminaire, mais non moins importante, de la recherche, c’est-à-dire le travail de terrain. Il présente les défis méthodologiques et éthiques inhérents à la rencontre entre chercheur et participants pour la coconstruction des savoirs, notamment dans le contexte de la recherche en santé mondiale. Le deuxième article analyse les caractéristiques du réseau d’acteurs et montre la nécessité de prendre en compte les attributs propres des acteurs en plus de la structure de leurs interactions pour comprendre la gouvernance des réseaux de politique publique. La plupart des analyses, surtout celles s’appuyant sur l’approche réseau, cherchent à comprendre comment la structure des relations entre les acteurs influence la gouverne, le contenu ou les résultats de politiques. Or, dans le cas du programme VIH en Haïti, il apparaît que ce sont en réalité les attributs des acteurs en termes de ressources et de pouvoir, qui orientent leurs interactions avec les autres acteurs. Le troisième article présente un cadre d’analyse et illustre, à partir de celui-ci, l’influence des outils et des structures, ainsi que du contexte sociopolitique et économique sur la gouvernance du programme VIH/Sida en Haïti. Il argumente ensuite sur les défis que cela pose à la coordination des interventions et à la mise en place des relations de partenariat au sein du réseau d’acteurs. Le quatrième article se penche sur l’émergence de besoins nouveaux chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) et met en lumière la faiblesse des processus de planification à les cibler. Il renouvelle l’intérêt de l’approche participative, notamment dans le contexte des pays en développement, où il devient crucial d’adapter les interventions au contexte local en utilisant le potentiel et les ressources des communautés. L’étude a donc permis de montrer : 1) les liens qui existent entre les attributs des acteurs, la configuration particulière de leurs interactions et le processus de gouverne; 2) les défis qui résultent de l’influence des outils et structures mis en place, ainsi que des facteurs socioéconomiques et politiques sur le processus de gouverne, et enfin; 3) le lien qui existe entre le mode de gouvernance – via la participation - et la prise en compte des besoins émergents des PVVIH. / This thesis focuses on the governance of public policy networks. It seeks to better understand the phenomenon through the analysis of characteristics of the network of actors involved, the challenges with respect to the governance process, and the resulting influence for interventions. The framework of analysis builds on two main theories of the sociology of organizations, namely the theory of strategic actor (Crozier and Friedberg 1977) and the theory of public policy networks (Rhodes 1997). This is about a case study of HIV/AIDS program in Haïti, documented using data from interviews, observations and focus groups. The research results are organized in four articles. The first article shows the preliminary, but nonetheless important stage for research, that is, the fieldwork. It presents the methodological and ethical challenges inherent in the meeting between researcher and participants for the co-construction of knowledge, particularly in the context of international health research. The second article analyzes the characteristics of the network of actors and shows the need to take into account the specific attributes of actors in addition to the structure of their interactions in understanding the governance of policy networks. Most studies on policy network, particularly those using the network approach, seek to understand how the structure of actors’ interrelations influences governance, contents or results of policies. However, in the case of HIV program in Haiti, it appears that it is the attributes of actors in terms of resources and power that shape their interactions with other actors. The third article presents an analytical framework and shows the influence of tools and structures, as well as socio-political and economic contexts on the governance of the HIV / AIDS program in Haiti. It then argues on the challenges that this poses for the coordination of interventions and the establishment of partnerships within the network of actors. The fourth article shows the emergence of new needs in people living with HIV (PLHIV), and highlights the weakness of the planning process to target them. It renews the interest of the participatory approach, particularly in the context of developing countries, where it has become crucial to tailor interventions to local context by using the potential and resources of communities. The study has allowed us to show: 1) the relationship between the attributes of actors, the specific configuration of their interactions and the process of governance; 2) the challenges resulting from the influence of tools and structures erected, as well as socioeconomic and political factors, on the governance process, and finally; 3) the relationship between mode of governance - through participation - and accounting for emerging needs of PLHIV.

Symbole de modernité pendant la majeure partie du XXe siècle, la cigarette est depuis une trentaine d’années la cible d’interventions croissantes visant à réduire sa consommation. La lutte contre le tabac bénéficie d’un dispositif sans précédent qui fait office de cas d’école en santé publique, par son ampleur et par l’adhésion qu’il suscite. L’intérêt d’étudier cet objet réside ainsi dans la propriété essentielle de la lutte anti-tabac de relier un dispositif institutionnel et des motivations subjectives. Le dispositif anti-tabac (DAT) a en effet vocation à faire converger les prescriptions normatives d’un ensemble d’institutions et les désirs individuels, et y parvient manifestement dans une certaine mesure. Il permet dès lors d’aborder à la fois un travail sur les sociétés et un travail sur soi. Cette thèse entreprend une analyse sociologique du dispositif anti-tabac au Québec et vise à interroger les modalités et les fins de ce contrôle public de la consommation de tabac, en mettant au jour ses dimensions culturelles, symboliques et politiques. La santé publique apparaissant de nos jours comme lieu central de l’espace politique et social dans les sociétés contemporaines (Fassin et Dozon, 2001 :7), l’utopie d’un « monde sans fumée » se révèle selon nous tout à fait typique des enjeux qui caractérisent la modernité avancée ou « société du risque » (Beck, 2001, [1986]). Après avoir présenté le rapport historiquement ambivalent des pays occidentaux au tabac et ses enjeux, puis problématisé la question de la consommation de substances psychotropes dans le cadre d’une production et d’une construction sociale et culturelle (Fassin, 2005a), nous inscrivons le DAT dans le cadre d’une biopolitique de la population (Foucault, 1976; 1997; 2004b). À l’aune des enseignements de Michel Foucault, cette thèse consiste ainsi en l’analyse de discours croisée du dispositif institutionnel anti-tabac et de témoignages d’individus désirant arrêter de fumer, au regard du contexte social et politique de la société moderne avancée. Le DAT illustre les transformations à l’œuvre dans le champ de la santé publique, elles-mêmes caractéristiques d’une reconfiguration des modes de gouvernement des sociétés modernes avancées. La nouvelle biopolitique s’adresse en effet à des sujets libres et entreprend de produire des citoyens responsables de leur devenir biologique, des sujets de l’optimisation de leurs conditions biologiques. Elle s’appuie sur une culpabilité de type « néo-chrétien » (Quéval, 2008) qui caractérise notamment un des leviers fondamentaux du DAT. Ce dernier se caractérise par une lutte contre les fumeurs plus que contre le tabac. Il construit la figure du non-fumeur comme celle d’un individu autonome, proactif et performant et fait simultanément de l’arrêt du tabac une obligation morale. Par ce biais, il engage son public à se subjectiver comme citoyen biologique, entrepreneur de sa santé. L’analyse du DAT au Québec révèle ainsi une (re)moralisation intensive des questions de santé, par le biais d’une biomédicalisation des risques (Clarke et al., 2003; 2010), particulièrement représentative d’un nouveau mode d’exercice de l’autorité et de régulation des conduites dans les sociétés contemporaines, assimilée à une gouvernementalité néolibérale. Enfin, l’analyse de témoignages d’individus engagés dans une démarche d’arrêt du tabac révèle la centralité de la santé dans le processus contemporain d’individuation. La santé publique apparait alors comme une institution socialisatrice produisant un certain « type d’homme » centré sur sa santé et adapté aux exigences de performance et d’autonomie prévalant, ces éléments constituant désormais de manière croissante des clés d’intégration et de reconnaissance sociale. / Symbol of modernity for most of the twentieth century, smoking has been for the last thirty years the target of increasing interventions to reduce its consumption. Tobacco control benefits from an unprecedented device that acts as a case study in public health, by its scope and the awareness it raises. The interest to study this object then lies in the essential property of tobacco control to bind an institutional device with subjective motivations. The anti-smoking apparatus (ASA) was indeed intended to get the prescriptive requirements of a set of institutions to converge with individual desires, and obviously succeeds to some extent. It thus allows us to address both work on societies and work on oneself. This thesis undertakes a sociological analysis of the anti-smoking apparatus in Quebec and aims at questioning the modalities and purposes of tobacco control by uncovering its cultural, symbolic and political dimensions. Public Health appearing today as the central place of the political and social space in contemporary societies (Fassin and Dozon, 2001: 7), the “smoke-free world” utopia proves to be in our opinion quite typical of the stakes which characterize late modernity or “risk society” (Beck, 2001, [1986]). Having presented the historically ambivalent attitude of Western countries toward tobacco and its stakes, and problematized the issue of substance use within the framework of socio-cultural production and construction (Fassin, 2005a), we situate the ASA in the framework of a biopolitics of the population (Foucault, 1976; 1997; 2004b). In the light of the teachings of Michel Foucault, this thesis thereby consists of the crossed analysis of institutional tobacco control discourse and of testimonies of individuals wishing to quit smoking, with regard to the social and political context of late modernity. The ASA shows the changes at work in the field of public health, themselves characteristics of a reconfiguration of the modes of government of societies. The new biopolitics is indeed aimed at free subjects and undertakes to produce citizens responsible of their biological future, subjects of their own biological conditions optimization. It leans on a “neo-Christian” guilt type (Quéval, 2008) which characterizes such a fundamental levers of the ASA. It is characterized by a struggle against smokers more than against tobacco. It builds the figure of the non-smoker as that of an autonomous, proactive and efficient individual and makes simultaneously quitting smoking a moral obligation. Through this, it engages its audience to subjectify as biological citizens, entrepreneurs of their own health. The ASA in Quebec analysis reveals an intensive (re)moralization of health issues through a biomedicalization of risks (Clarke et al., 2003; 2010), particularly representative of a new way of exercising authority and regulate behaviors in contemporary societies, regarded as a neoliberal governmentality. Finally, the analysis of testimonies of individuals engaged in a process of smoking cessation reveals the centrality of health in the contemporary process of individuation. Public health then appears as a socializing institution producing a certain “type of man” centered on his health and adapted to the performance and autonomy requirements prevailing, these elements now increasingly constituting key-elements of integration and social recognition .

Introduction : La présente étude explore pour la première fois en Afrique, l'association entre l'exposition aux pesticides organochlorés (POC) et le risque de diabète de type 2. L’étude se déroule dans la région du Borgou, au nord du Bénin, où l’utilisation intense de pesticides pour la culture du coton coïncide avec une prévalence élevée du diabète par rapport aux autres régions du pays. Objectifs: 1) Décrire le niveau d’exposition de la population des diabétiques et non diabétiques du Borgou par le taux sérique de certains pesticides organochlorés ; 2) Explorer la relation entre le risque de diabète de type 2 et les concentrations sériques des POC; 3) Examiner l’association entre l’obésité globale, le pourcentage de masse grasse et l’obésité abdominale avec les concentrations sériques des POC; 4) Explorer la contribution de certaines sources d’exposition alimentaire et non-alimentaire aux concentrations sériques des POC. Méthodes : Il s'agit d'une étude cas-témoin qui concerne 258 adultes de 18 à 65 ans identifiés par deux valeurs glycémiques capillaire et veineuse au seuil de 7 mmol/l pour les diabétiques et 5,6mmol/l pour les témoins non diabétiques. Les 129 témoins ont été appariés aux 129 cas selon les critères suivants : l’ethnie, l’âge ± 5ans, le sexe et la localité de résidence. Les informations personnelles et celles portant sur les modes d’exposition ont été recueillies par questionnaire. Les concentrations sériques des POC ont été obtenues par chromatographie gazeuse couplée d’une spectrométrie de masse. L’obésité globale est déterminée par l’IMC ≥ 30 kg/m2. L’obésité abdominale est obtenue par le tour de taille selon les critères consensuels d’Alberti et al. pour la définition du syndrome métabolique. Le pourcentage de masse corporelle a été mesuré par bio-impédance électrique et été considéré comme élevé au seuil de 33% chez les femmes et 25% chez les hommes. Résultats: En comparant les 3ème et premier terciles des concentrations de p,p’-DDE et p,p’-DDT, les sujets du 3e tercile étaient deux à trois fois plus susceptibles de présenter du diabète que ceux du 1er tercile. La probabilité d’obésité abdominale ou de l’obésité générale (en contrôlant pour le statut diabétique) était accrue de trois à cinq fois dans le dernier tercile pour trois des quatre POC qui étaient détectables soit p,p’-DDT, β-HCH et trans-Nonachlore. Les facteurs socioéconomiques associés aux POC sériques sont le niveau d’éducation élevé, un meilleur revenu et la résidence en milieu urbain. Les sources d’exposition non alimentaire significativement associées aux concentrations sériques de POC étaient l’exposition professionnelle mixte (primaire et secondaire) aux pesticides et la consommation de tabac local. L’achat en opposition à l’autoproduction de plusieurs groupes de denrées alimentaire était associé à de plus fortes teneurs de POC. La fréquence de consommation hebdomadaire du poisson, des légumes, du fromage, de l’igname séchée ainsi que du mil, de l’huile de palme et de certaines légumineuses comme le soya, le néré, le niébé et le voandzou était significativement associées aux POC sériques. Conclusion : L’étude a mis en évidence la relation entre le niveau sérique de pesticides organochlorés d’une part, du diabète ou de l’obésité d’autre part. Les concentrations de POC observées au Borgou sont assez élevées et méritent d’être suivies et comparées à celles d’autres régions du pays. Les facteurs contribuant à ces teneurs élevées sont le niveau d’éducation élevé, un meilleur revenu, la résidence en milieu urbain, l’achat et la fréquence de consommation de plusieurs aliments. La contribution du mélange des polluants auxquels les habitants de cette région sont exposés à la prévalence croissante du diabète mérite d’être examinée, notamment les pesticides utilisés actuellement dans la région pour les productions de rente et autres polluants persistants. Ces résultats contribuent à accroître les connaissances sur les facteurs de risque émergents pour le diabète que sont des polluants environnementaux comme les pesticides. Les implications pour la santé publique sont importantes tant pour la prévention des maladies chroniques que pour la sensibilisation des autorités politiques du pays pour une politique agricole et sanitaire adéquate visant la réduction de l’exposition aux pesticides. / Background: The present study examines for the first time in sub-Saharan Africa, the association between exposure to organochlorine pesticides (OCPs) and the risk of type 2 diabetes. The study took place in the Borgou area in the northern part of Benin, where the intensive use of pesticides for cotton production coincides with a high prevalence of diabetes compared to other areas of the country. Objectives: 1) To describe in a sample of subjects with diabetes and in non-diabetic control subjects of Borgou serum levels of some OCPs; 2) To assess the relationship between the risk of type 2 diabetes and serum concentrations of OCPs; 3) To examine the association between overall obesity, the percentage of body fat and abdominal obesity with serum concentrations of OCPs; 4) To explore the contribution of some potential sources of exposure to serum concentrations of OCPs. Methods: This is a case-control study of 258 adults aged 18 to 65 years, identified on the basis of a diabetes prevalence study. Subjects were detected by capillary and venous fasting blood glucose at the threshold of 7mmol /l for diabetic subjects and 5.6mmol / l for the controls. The 129 controls were matched with 129 cases for ethnic group, age ± 5 years, sex and residence location. Personal data and information on potential sources of pesticide exposure were collected by questionnaire. Serum OCPs were determined by gas chromatography coupled with mass spectrometry. Overall obesity was determined by a BMI ≥ 30kg/m2. Abdominal obesity was defined according to waist circumference using the Alberti et al. consensual criteria for metabolic syndrome. The percentage of body fat was measured by bioelectrical impedance and was higher at the threshold of 33% in women and 25% in men. Results: Comparing the third and first tertiles of p,p'-DDE and p,p'-DDT serum concentrations, we observed a two to threefold higher odds ratio for diabetes. The likelihood of abdominal obesity or general obesity was three to five times higher in the upper compared to lower tertile for three of the four detected OCPs, that is: p,p'-DDT, β-HCH and trans-Nonachlor. The socioeconomic factors associated with serum OCPs are high level of education, high income and residence in urban area. The non-food sources of exposure were mixed occupational exposure (primary and secondary) and consumption of local tobacco. The food sources of exposure were purchased foods that are greater source of exposure to pesticide than self-production. The frequency of weekly consumption of fish, vegetables, cheese, dried yam as well as millet, oil palm and some legumes such as soybeans, locust bean, cowpea and Bambara groundnut was significantly associated with serum concentrations of OCPs. Conclusion: The study highlighted the relationship between the serum level of organochlorine pesticides on the one hand, diabetes or obesity on the other. Levels of OCPs observed in Borgou are high enough and need to be monitored and compared to others areas in the country. Factors associated with high levels of OCP in Borgou are high levels of education, high income, residence in urban area, purchase and consumption frequency of several foods. The contribution of the mixture of pollutants, to the increasing prevalence of diabetes in Borgou need to be examined, especially pesticides used currently for commercial productions in agriculture and other persistent pollutants. These results contribute to increase the knowledge on emerging risk factors for diabetes that are environmental pollutants such as pesticides. The implications for public health are important in terms of chronic diseases prevention and sensitization of national policies makers, for proper agricultural and health policy aimed at reducing exposure to pesticides.

Introduction : Peu d’études internationales ont examiné les différences entre les hommes et les femmes dans la prévalence du syndrome métabolique (SM). Objectifs : Comparer les prévalences du syndrome métabolique chez les femmes et les hommes et évaluer le rôle du genre dans les associations entre le SM et les troubles de mobilité (TM). Méthodes : Nous avons utilisé les données repères de l’étude internationale sur la mobilité des personnes âgées de 65-74 ans (n=1995), des villes de Kingston (Ontario), Saint-Hyacinthe (Québec), Tirana (Albanie), Manizales (Colombie), et Natal (Brésil). Parmi les participants, 1728 ont donné un échantillon de sang pour des analyses. Les ratios de prévalence (RP) du SM et des TM ont été dérivés par la régression de Poisson. Résultats : Les prévalences du SM étaient significativement plus élevées chez les femmes dans les villes non canadiennes, cette différence entre sexes n’était pas significative dans les villes canadiennes. Relativement aux femmes de Kingston, les prévalences du SM étaient plus élevées chez les femmes de Tirana (RP= 2,66; 95 % IC = 1,98-3,58) et de Natal (RP= 2,21; 95 % IC = 1,52-3,22) et non significatives chez celles de Manizales et de Saint-Hyacinthe. Chez les hommes, peu de différences significatives étaient observées. Le SM n’était pas associé à la mobilité dans les villes non canadiennes. Conclusion : Nos résultats suggèrent que le genre est un facteur de risque pour le SM. Des recherches sur les relations entre le SM, la mobilité et le genre devraient être entreprises. Mots-clés : Syndrome métabolique, troubles de la mobilité, genre, santé internationale / Background: Few international studies have examined differences in metabolic syndrome (MetS) between men and women. Objectives: To compare the prevalence of MetS in women and men and to assess the role of gender in the association between MetS and mobility disability. Methods: We used baseline data from the International Mobility in Aging Study of community samples aged 65-74 years (n = 1995) of the cities of Kingston (Ontario), Saint- Hyacinthe (Quebec), Tirana (Albania), Manizales (Colombia), Natal (Brazil). Of these, 1,728 people donated a blood sample. Prevalence ratios of MetS and mobility disability were estimated by Poisson regression. Results: In non-Canadian cities the prevalence of MetS was significantly higher in women while in Canadian cities there was no significant sex difference. Among women, comparing with Kingston, MetS prevalence was significantly higher for women in Tirana (PR= 2.66; 95%CI = 1.98 to 3.58) and Natal (PR=2.21; 95%CI =1.52 - 3.22), but no significant differences were observed for women in Manizales and Saint-Hyacinthe. Among men, few significant differences were observed across cities. In non-Canadian sites, MetS was not associated with mobility disability. Conclusion Our results suggest that gender is a risk factor for MetS. Research on the relationship of MetS, mobility and gender need to be initiated. Keywords: Metabolic syndrome, mobility disability, gender, international health.

De nombreux travailleurs sont exposés aux hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP). Le benzo(a)pyrène (BaP) fait partie de ce groupe de polluants. Cette substance a été classée cancérogène reconnu chez l’humain. Pour évaluer l'exposition aux HAP cancérogènes, plusieurs chercheurs ont proposé d’utiliser la mesure du 3-hydroxybenzo(a)pyrène (3-OHBaP) dans l’urine des travailleurs exposés. Dans le cadre du présent projet, deux approches de modélisation ont été développées et appliquées pour permettre une meilleure compréhension de la toxicocinétique du BaP et son biomarqueur d’intérêt actuel, le 3-OHBaP, et pour aider à interpréter les résultats de surveillance biologique. Un modèle toxicocinétique à plusieurs compartiments a été développé sur la base des données préalablement obtenues sur le rat par notre groupe. Selon le modèle, le BaP injecté par voie intraveineuse est rapidement distribué du sang vers les tissus (t½ ≈ 4 h), avec une affinité particulière pour les poumons et les composantes lipidiques des tissus. Le BaP est ensuite distribué vers la peau et le foie. Au foie, le BaP est promptement métabolisé et le 3-OHBaP est formé avec une demi-vie de ≈ 3 h. Le métabolisme pulmonaire du BaP a également été pris en compte, mais sa contribution à la cinétique globale du BaP a été jugée négligeable. Une fois formé, le 3-OHBaP est distribué vers les différents organes presque aussi rapidement que la molécule mère (t½ ≈ 2 h). Le profil temporel du 3-OHBaP dans le rein montre une accumulation transitoire en raison de la différence observée entre le taux d’entrée (t½ = 28 min) et le taux de sortie (t½ = 4,5 h). La clairance totale de 3-OHBaP du corps est principalement gouvernée par le taux de transfert de la bile vers le tractus gastro-intestinal (t½ ≈ 4 h). Le modèle toxicocinétique à plusieurs compartiments a réussi à simuler un ensemble indépendant de profils urinaires publiés sur le 3-OHBaP. Ce modèle toxicocinétique à compartiments s'est avéré utile pour la determination des facteurs biologiques déterminants de la cinétique du BaP et du 3-OHBaP. Par la suite, un modèle pharmacocinétique à base physiologique (PCBP) reproduisant le devenir du BaP et du 3-OHBaP chez le rat a été construit. Les organes (ou tissus) représentés comme des compartiments ont été choisis en fonction de données expérimentales obtenues in vivo chez le rat. Les coefficients de partition, les coefficients de perméabilité, les taux de métabolisation, les paramètres d'excrétion, les fractions absorbées et les taux d'absorption pour différentes voies d’exposition ont été obtenus directement à partir des profils sanguins, tissulaires, urinaires et fécaux du BaP et du 3-OHBaP. Les valeurs de ces derniers paramètres ont été calculées par des procédures Monte-Carlo. Des analyses de sensibilité ont ensuite été réalisées pour s’assurer de la stabilité du modèle et pour établir les paramètres les plus sensibles de la cinétique globale. Cette modélisation a permis d’identifier les facteurs déterminants de la cinétique: 1) la sensibilité élevée des paramètres de la métabolisation hépatique du BaP et du 3-OHBaP ainsi que du taux d'élimination; 2) la forte distribution du BaP dans les poumons par rapport à d'autres tissus; 3) la distribution considérable du BaP dans les tissus adipeux et le foie; 4) la forte distribution du 3-OHBaP dans les reins; 5) le transfert limité du BaP par la diffusion tissulaire dans les poumons; 6) le transfert limité du 3-OHBaP par la diffusion tissulaire dans les poumons, les tissus adipeux et les reins; 7) la recirculation entéro-hépatique significative du 3-OHBaP. Suite à des analyses de qualité des ajustements des équations du modèle aux données observées, les probabilités que les simulations reproduisent les données expérimentales par pur hasard se sont avérées toujours inférieures à 10% pour les quatre voies d’exposition : intraveineuse, orale, cutanée et respiratoire. Nous avons extrapolé les modèles cinétiques du rat à l’humain afin de se doter d’un outil permettant de reconstituer les doses absorbées chez des travailleurs exposés dans diverses industries à partir de mesures de l'évolution temporelle du 3-OHBaP dans leur urine. Les résultats de ces modélisations ont ensuite été comparés à ceux de simulations obtenues avec un modèle toxicocinétique à compartiment unique pour vérifier l’utilité comparative d’un modèle simple et complexe. Les deux types de modèle ont ainsi été construits à partir de profils sanguins, tissulaires, urinaires et fécaux du BaP et du 3-OHBaP sur des rats exposés. Ces données ont été obtenues in vivo par voie intraveineuse, cutanée, respiratoire et orale. Ensuite, les modèles ont été extrapolés à l’humain en tenant compte des déterminants biologiques essentiels des différences cinétiques entre le rat et l’humain. Les résultats ont montré que l'inhalation n'était pas la principale voie d'exposition pour plusieurs travailleurs étudiés. Les valeurs de concentrations de BaP dans l’air utilisées afin de simuler les profils d’excrétion urinaire chez les travailleurs étaient différentes des valeurs de concentrations de BaP mesurées dans l’air. Une exposition au BaP par voie cutanée semblait mieux prédire les profils temporels observés. Finalement, les deux types de modélisation se sont avérés utiles pour reproduire et pour interpréter les données disponibles chez des travailleurs. / Many workers are exposed to polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs). Benzo(a) pyrene (BaP) is part of this group of pollutants. This substance has been classified as a known carcinogen in humans. To assess exposure to carcinogenic PAHs, several researchers have proposed using the measurement of 3-hydroxybenzo(a)pyrene (3-OHBaP) in the urine of exposed workers. In this project, two modeling approaches were developed and applied to enable a better understanding of the toxicokinetics of BaP and its biomarker of current interest, 3-OHBaP, to help interpret the results of biological monitoring. A multi-compartment toxicokinetic model was developed based on the data previously obtained in rats by our group of research. According to the model, BaP injected intravenously is rapidly distributed from blood to tissues (t½ ≈ 4 h), with a particular affinity for lungs and lipid components of tissues. Subsequently, BaP is distributed to the liver and the skin. Once in the liver, BaP is promptly metabolized and 3-OHBaP is formed with a half-life of about 3 h. Pulmonary biotransformation of BaP was also taken into account, but its contribution to the overall kinetics of BaP was considered negligible. Once formed, 3-OHBaP is distributed to various organs almost as fast as the parent compound (t½ ≈ 2 h). An accumulation of 3-OHBaP profile is present in the kidneys because of the difference between the uptake rate (t½ = 28 min) and the ouput rate (t½ = 4.5 h). Total clearance of 3-OHBaP from the blood stream is primarily governed by the rate of transfer of the bile to the gastrointestinal tract (t ½ ≈ 4 h). The multi-compartment toxicokinetic model was able to simulate an independent set of published 3-OHBaP urinary profiles. This toxicokinetic compartmental model has proved useful for the determination of the main biological features of the kinetics of BaP and 3-OHBaP. Thereafter, a physiological pharmacokinetic model (PBPK) reproducing the fate of BaP and 3-OHBaP rats was built. Organs (or tissues) represented as compartments were selected based on experimental data obtained in vivo in rats. Partition coefficients, coefficients of permeability, biotransformation rates, excretion parameters, and absorption fraction for different exposure routes were obtained directly from the profiles of BaP and 3-OHBaP in blood, various tissues and excreta. The values of these parameters were calculated by Monte Carlo procedures. Sensitivity analyses were then performed to ensure the stability of the model and to determine the most sensitive parameters. This modeling has identified the following features: 1) a high sensitivity of hepatic metabolism and elimination rates of BaP and 3-OHBaP; 2) a large distribution of BaP in the lungs compared to other tissues; 3) a considerable distribution of BaP in adipose tissues and liver; 4) a significant distribution of 3-OHBaP in the kidneys; 5) a diffusion-limited transfer of BaP in the lungs, 6) a diffusion-limited transfer of 3-OHBaP in lungs, adipose tissues and kidneys; and 7) a significant entero-hepatic recycling of 3-OHBaP. Following a series of analysis of goodness of fit, the probabilites that the model simulations reproduced the experimental data due to pure chance were always below 10%, for the four routes of exposure: intravenous, oral, dermal and respiratory. Subsequently, we have extrapolated the kinetic models from rats to humans in order reproduce the temporal evolution of 3-OHBaP biomarker of exposure in the urine of workers occupationally expose. Results of these models were then compared to simulations obtained with a single compartment toxicokinetic model to verify the comparative usefulness of simple and complex model. Both types of models have been constructed from blood, tissue, urinary and faecal profiles of BaP and 3-OHBaP in rats. These data were obtained in vivo by intravenous, subcutaneous, oral and respiratory exposure. The models were extrapolated to humans taking into account the essential biological determinants of kinetic differences between rats and humans. Results showed that inhalation was not the primary route of exposure for many workers studied. The values of air concentrations of BaP used to simulate the urinary excretion profiles were different from those measured in the air. Dermal exposure to BaP seemed to better predict the temporal patterns observed. Finally, the two types of modeling have been proved useful to reproduce and to interpret experimental data obtained in workers.

Le financement basé sur les résultats (FBR) est un type de financement de plus en plus utilisé dans les systèmes de santé en Afrique. Au Mali, un projet pilote de FBR a été implanté afin d’améliorer l’offre et la qualité des soins, en ciblant des services payés à la performance. Aucune étude n’a encore été publiée pour comprendre le processus de pérennisation d’un tel programme en Afrique ou pour évaluer la pérennité de ses résultats; ceci étant le but de la recherche. La pérennisation a été analysée à travers ses différents déterminants, phases, niveaux et contextes. Ces composantes ont été explorées par différents événements critiques permettant d’obtenir une notion partagée par les parties prenantes de la pérennité du projet. Six centres de santé communautaire et deux centres de référence ont été choisis comme sites. Quarante-neuf entretiens ont été conduits avec les différentes parties prenantes (prestataires de soins, direction, gestionnaires, membres du projet) à divers niveaux administratifs (aires de santé, district, régional et national). Une analyse thématique a été effectuée à l’aide du logiciel © QDA Miner. Les résultats montrent que le niveau de pérennité du projet est faible pour plusieurs raisons. Concernant les déterminants de pérennité, l’investissement de ressources s’est arrêté à la fin du projet, peu de partage culturel se déroulait autour du FBR, peu de nouvelles tâches ont perduré et le projet n’était pas totalement adapté/approprié pour/par tous les acteurs. Peu d’événements critiques permettent de retracer les différentes phases de pérennisation, cependant, un manque de planification au niveau de la pérennité du projet est constaté. Des questions peuvent donc être posées quant à l’approche par projet et les gains potentiels qui pourraient être effectués grâce à une meilleure compréhension et opérationnalisation du concept de pérennité. / Performance-based financing (PBF) is emerging as a new alternative to finance health systems in many African countries. In Mali, a pilot project was conducted to improve demand and supply of health services through financing performance. No study has explored the sustainability process of such a project in Africa. This study’s objectives were to understand the sustainability process of the project and to assess its level of sustainability. The process of sustainability was examined through its different determinants, stages and contexts. These were explored in interviews to discern, via critical events, stakeholders’ ideas regarding sustainability in terms of this project. Forty-nine stakeholders were interviewed in six community health centres and two referral health centres, including health practitioners, administrators (at district, regional, national levels), and those involved in implementing and conceptualizing the program (government and NGOs). A theme analysis was done with the software © QDA Miner. The results show a weak level of sustainability of the project due to many factors. Concerning determinants of sustainability, investments stopped at the end of the project, insufficient cultural artefacts were shared around PBF, few new tasks lasted after the project and the latter was not fully adapted/owned for/by the stakeholders. Few critical events were associated to stages of sustainability; however, a lack of planning could be seen linked to sustainability. Therefore, questions can be asked regarding the project approach and the potential gains that could be made through a better comprehension and operationalisation of the sustainability concept.

La xénotransplantation, soit la transplantation de cellules, de tissus ou d'organes d'origine animale chez l'homme, est envisagée comme solution à la pénurie d'organes. Toutefois, cette technologie pourrait être à l'origine de nouvelles maladies. D'où la nécessité d'avoir des mesures visant tant la santé des animaux fournisseurs que la qualité et la sécurité des xénogreffons pour minimiser les risques de transmission de maladies de l'animal à l'homme, appelées xénozoonoses. L'objet de ce mémoire est de vérifier si les normes existantes au Canada et au Québec sont appropriées pour assurer la sécurité des receveurs et de la population. Nous avons d'abord examiné les normes susceptibles de s'appliquer à la surveillance et au contrôle de la santé des animaux fournisseurs. Ne visant que les maladies connues, elles ne répondent pas aux spécificités de la xénotransplantation. Quant aux xénogreffons, leur qualification pose problème: drogues ou instruments. Cette incertitude pourrait affecter l'uniformité des décisions relatives à leur qualité et à leur sécurité. Nous avons aussi étudié la Proposition d'une Norme canadienne pour la xénotransplantation. Cette dernière pourrait certes pallier la situation d'inadéquation de l'encadrement normatif existant au Canada. Une comparaison de cette norme canadienne avec les recommandations de l'OMS et les mesures en place aux ÉtatsUnis nous permet de suggérer comment la bonifier. Il ressort de notre étude que l'encadrement normatif canadien visant la sécurité des xénogreffons demeure à bâtir. Un élément essentiel à considérer dans son élaboration est la nécessité d'instaurer des systèmes de contrôle adéquats et compatibles à l'échelle planétaire. / Xenotransplantation that is, the transplantation of non-human animal cells, tissues and organs into humans, is considered a solution to the organ shortage problem. However, this technology could be the source of new diseases; therefore, it is necessary to have measures aimed at assuring the health of animal donors as well as the quality and safety of the xenografts in order to minimize the risks of disease transmission from animal to human, called xenozoonosis. The subject of this master's thesis is to verify if the standards that exist in Canada and in Quebec are appropriate to assure the safety of the recipients and the population. In the first place, we have examined the standards that could apply to the surveillance and control of the health of animal donors. These standards that apply to known diseases do not meet the specificities of xenotransplantation. As for the xenografts, their qualification is problematic: drugs or medical devices? This possibility of a double status could affect the uniformity of the decisions relative to their quality and safety. We have also studied the Proposed Canadian Standard for Xenotransplantation. The latter may resolve the unsuitability of normative standards that exists in Canada. A comparison of such a Canadian standard with the WHO recommendations and the measures in place in the United States allows us to recommend on how to improve it. Our study reveals that a Canadian normative standard that focuses on the security of the xenografts is still to be implemented. An essential element to be considered in its development, is the need to establish a worldwide compatible and suitable control system.