Tese (doutorado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Florianópolis, 2016 / Made available in DSpace on 2017-05-23T04:13:42Z (GMT). No. of bitstreams: 1 345433.pdf: 7513050 bytes, checksum: 556c64d5ec857693afc05ca319f4796c (MD5) Previous issue date: 2016 / Estudo de abordagem quantitativa, do tipo quase-experimental com o objetivo geral de identificar e analisar a cultura de segurança dos profissionais de enfermagem de unidades de internação adulto de um hospital universitário antes e depois de intervenções educativas a respeito da segurança do paciente. Foram estabelecidos como objetivos específicos, descrever a intervenção educativa aplicada e avaliar acultura de segurança do paciente dos profissionais de enfermagem atuantes nas unidades de internação cirúrgica de um hospital universitário do sul do Brasil, antes e após intervenções educativas sobre a segurança do paciente; avaliar os resultados de intervenções educativas de segurança do paciente junto aos profissionais de enfermagem de clínicas de internação adulto e seus efeitos na notificação de erros e eventos adversos. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina (CAAE: 48915615.9.0000.0121) e aplicou duas intervenções educativas com 89 profissionais de enfermagem das cinco unidades de internação adulto de um hospital universitário, no período de novembro/2015 a fevereiro/2016, utilizando como instrumento de coleta de dados o Safety Attitudes Questionnaire (SAQ), aplicado no período pré e pós-intervenção. Para a análise de dados utilizou-se a estatística descritiva e a estatística inferencial (t independente, U de Mann Whitney, Kruskall Wallis, Anova Oneway, Wilcoxon). Os itens do SAQ foram avaliados a partir de escores em cada domínio, em uma escala de Likert de 0-100.Os resultados mostraram que as intervenções educativas proporcionaram um aumento nos escores da cultura de segurança relacionado a quatro domínios: Percepção do Estresse (74,4 para 79,6), Clima de Trabalho em Equipe (67,2 para 68,8), Clima de Segurança (59,0 para 62,0) e Satisfação no Trabalho (78,1 para 80,8). Em relação a categoria profissional, os técnicos/auxiliares de enfermagem apresentaram elevação nos escores em todos os domínios após as intervenções. Referente aos setores, as duas unidades de internação cirúrgica se destacaram com melhores avaliações na segunda aplicação do SAQ, porém o domínio Percepção da Gerência do Hospital apresentou-se comas médias inferiores em relação aos outros domínios, com significância estatística na avaliação antes (p-valor:0,03) e depois das intervenções (p-valor:0,02). Ao avaliar os resultados das intervenções na notificação de erros dessas unidades, observou-se um aumento de 256% nas notificações no período durante as intervenções, podendo estar relacionado ao conteúdo apresentado na pratica educativa, que destacou a importância da segurança do paciente e da notificação de erros para melhorar a qualidade do cuidado prestado. Conclui-se que, as intervenções educativas resultaram em mudanças positivas na avaliação da cultura desses profissionais de enfermagem, no entanto, a maioria dos domínios ainda são considerados negativos para a cultura de segurança. Dessa forma, este estudo propõe a implementação de um processo de educação permanente, sobre a segurança do paciente, a todos os profissionais da instituição hospitalar cenário deste estudo, a ser realizado de forma periódica nas unidades de trabalho, a fim de refletir em um cuidado seguro, com benefícios para os pacientes, profissionais de saúde e instituição.<br> / Abstract : A quasi-experimental study quantitative approach with the general objective to identify and analyze the safety culture of nursing professionals of adult inpatient units in a teaching hospital before and after educational interventions regarding patient safety. The specific objectives were to describe the applied educational intervention and evaluate the patient safety culture of nursing professionals working in the surgical inpatient units from a teaching hospital in the south of Brazil, before and after educational interventions on patient safety; to evaluate the results of patient's safety educational interventions within nursing professionals from adult inpatient clinics and their effects on errors and adverse effects notification. The research was approved by the Research Ethics Committee from Federal University of Santa Catarina (CAAE: 48915615.9.0000.0121) and applied two educational interventions with 89 nursing professionals from the five adult inpatient units of a teaching hospital, in the period of november/ 2015 to february/2016, using as a data collection instrument the Safety Attitudes Questionnaire (SAQ), applied in the pre and post-intervention period. For the data analysis, used descriptive statistics and inferential statistics (independent t, U of Mann Whitney, Kruskall Wallis, Anova Oneway, Wilcoxon). SAQ items were evaluated from scores in each domain on aLikert scale of 0-100. The results showed that educational interventions provided an increase in safety culture scores related to four domains: Recognition of Stress (74.4 to 79.6), Teamwork Climate (67.2 to 68.8), Safety Climate (59.0 to 62.0) and Job Satisfaction (78.1 to 80.8). Regarding professional category, the nursing technicians/assistants presented increase in all scores domains after the interventions. Regarding the units, the two surgical inpatient units stood out with better evaluations in the second application of the SAQ, but the Perception of Hospital Management domain presented lower averages in relation to the other domains, with significance statistical in evaluation before (p -value: 0.03) and after interventions (p-value: 0.02). Evaluating the results of the interventions in the errors notification of these units, observed an increase of 256% in the notifications during the interventions period, that may be related to the content presented in educational practice, which emphasized the importance of patient safety and errors notification to improve the quality of care provided. It is concluded that educational interventions have resulted in positive changes in assessment of safety culture of these nursing professionals. However, the educational interventions resulted in positive changes on evaluation of the culture of these nursing professionals, but most domains are still considered negative for safety culture. Thus, this study proposes the implementation of a permanent education process about patient safety to all professionals from the hospital, setting scenario of this study, to be performed periodically in the work units, in order to reflect in a care safe, with benefits for patients, health professionals and institution.

Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Florianópolis, 2016. / Made available in DSpace on 2017-05-23T04:20:17Z (GMT). No. of bitstreams: 1 345612.pdf: 1177080 bytes, checksum: 5719394929f717acfade288db86e5faf (MD5) Previous issue date: 2016 / Esse estudo teve como objetivo conhecer como as tecnologias de comunicação oferecidas pelo serviço de nutrição de um hospital universitário do Sul do Brasil contribuem para a segurança do paciente no pós-operatório de cirurgia bariátrica sob a ótica dele. As tecnologias de comunicação oferecidas por este serviço são: atendimento individual em consulta ambulatorial, acompanhamento em grupo presencial, grupo em rede social, resolução de dúvidas via ligação telefônica e contato via e-mail e mensagem simultânea por meio de aplicativo em smartphone, o Whatsapp. Trata-se de um estudo descritivo e exploratório de abordagem qualitativa. O estudo foi realizado no referido hospital, localizado em Florianópolis, Santa Catarina. Um total de 22 pacientes participaram do estudo e a coleta de dados deu-se por meio de Grupo focal realizado no Grupo Interdisciplinar de Acompanhamento a Pacientes com Redução de Estômago, que atenderam aos critérios estabelecidos. Os encontros tiveram frequência mensal, com duração de uma hora e meia, realizado nos meses de março a julho de 2016, totalizando cinco encontros. Em fevereiro do mesmo ano, foi realizado um grupo-piloto, para adequação do roteiro de perguntas, dos tempos previstos e das instruções dadas aos participantes. Para análise dos dados, foi escolhida a metodologia de Flick, a partir da transcrição das falas para a forma textual, e separação das mesmas em unidades semelhantes que foram renomeadas de acordo com sua relevância e foram discutidas em consonância com literatura pertinente e atualizada. A pergunta de pesquisa e os temas pré-estabelecidos foram essenciais para a definição destas unidades, as quais foram estabelecidas e reestabelecidas conforme os grupos foram acontecendo. O presente estudo passou pela aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, por meio do sistema de submissão da Plataforma Brasil, conforme Parecer Consubstanciado de número 1.450.029. Os resultados mostram que os participantes valorizam as tecnologias de comunicação disponíveis pelo serviço de Nutrição, utilizando-as de acordo com suas possibilidades. Na visão deles, estas são essenciais para fortalecer o vínculo com a nutricionista do serviço e com os demais pacientes, bem como para se sentirem seguros já que existem variados recursos para se comunicarem com a mesma e tirarem suas dúvidas em relação a sua alimentação, contribuindo para evitar o reganho de peso, deficiências nutricionais e avançar na segurança do cuidado nutricional no pós-operatório de cirurgia bariátrica. Além disso, estas tecnologias, quando feitas em grupo mostram ser um bom veículo de troca de experiências possibilitando maior incentivo ao autocuidado e assim contribuindo para sua segurança.<br> / Abstract : This study had as its objective to find out how communication Technologies offered by a Southern Brazilian university hospital s Nutrition service may contribute to the patient s postoperative safety after bariatric surgery through his point of view. The communication Technologies offered through said service are: personal care in outpatient care, assistance in face-to-face group, social network groups, clarification of doubts through phone calls and e-mail contact, as well as simultaneous message through the Whatsapp smartphone app. It is a descriptive and exploratory study, with quantitative approach. Such study was conducted in the aforementioned hospital, in Florianópolis, Santa Catarina. A total of 22 patients took part of the study, and the data gathering happened through contact group conducted in the Interdisciplinary Assistance to Stomach Reduction Patients Group, with patients which fulfilled the established criteria The meetings were monthly in frequency, lasting for one hour and a half and conducted from March to July, 2016, with a total of five meetings. In February of the same year, a test group was created, in order to adequate the scripting of questions, estimated timing and instructions given to participants. For data analysis, Flick s methodology was chosen, speech-to-text form, and the separation of them in similar units that were renamed according to their relevance, then discussed in consonance with the concerning updated literature. The research s question and the pre-arranged themes were essential to the definition of the aforementioned units, which were arranged and rearranged according to the forming of groups. The present study was approved by the Human Being Research Ethics Committee, through the Plataforma Brasil submission system, in accordance to the Consolidated Report number 1.450.029. The results show that the participants value the communication technologies available through the Nutrition service, using them according to the possibilities. In their point of view, they are essential to strengthen the link with the service s nutritionist and the other patients, as well as to feel safer, since there already are many resources for communication with her, and in order to clarify doubts according to their diet, contributing to avoid the regaining of weight, nutritional deficit and to improve security of the nutritional care in bariatric surgery s post-op. Also, those technologies, when worked in group, are a good ground for sharing experiences, allowing for more incentive and self-care, thus contributing to safety.

ADRIANO, L. S. Farmácia clínica em unidade de terapia intensiva: identificação, resolução e prevenção de erros de medicação. 2016. 76 f. Dissertação (Mestrado em Ciências Farmacêuticas) - Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2016. / Submitted by Erika Fernandes (erikaleitefernandes@gmail.com) on 2017-04-17T16:02:42Z No. of bitstreams: 1 2016_dis_lsadriano.pdf: 1350493 bytes, checksum: 20646231b3ef8c685764c30ba761b7c1 (MD5) / Approved for entry into archive by Erika Fernandes (erikaleitefernandes@gmail.com) on 2017-04-17T16:03:01Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2016_dis_lsadriano.pdf: 1350493 bytes, checksum: 20646231b3ef8c685764c30ba761b7c1 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-04-17T16:03:01Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2016_dis_lsadriano.pdf: 1350493 bytes, checksum: 20646231b3ef8c685764c30ba761b7c1 (MD5) Previous issue date: 2016-12-13 / The complexity of care in Intensive Care Units (ICUs) exposes critically ill patients to a high risk of Adverse Drug Events, with the occurrence of Medication Errors being prevalent. The present study aimed to analyze the clinical pharmacy activities performed in the ICU of a hospital of medium and high private complexity and the results achieved in the identification, resolution and prevention of MS. This is a prospective study with an analytical approach in which the incidence, type, severity and factors associated with MS identified during the analysis of prescriptions, performed from February to July / 2016, and during the Medicinal Conciliation ( CM), carried out from April to June / 2016. Patients who had the prescription or CM performed by the pharmacist during the established period were included. The results achieved with the Pharmaceutical Interventions (FI) were verified. The SPSS and Stata programs were used to analyze the data. Categorical variables were compared using the chi-square or Fisher's exact test. A value of p <0.05 was considered statistically significant. To estimate factors associated with MS, a logistic regression was performed, with odds ratio and confidence interval (CI) calculation (95%). The study was approved by the institution's Research Ethics Committee. Analyzes of 1,502 prescriptions were performed, totaling 465 patients. The incidence of MS in this stage was 77.3 (95% CI 55.5-99.1) per 1,000 patient-days. Regarding severity, 59.6% (n = 199) of the errors reached the patient, did not cause damage, but required monitoring. The main MS identified was drug-drug interaction (44.6%, n = 149), followed by preparation, handling or packaging errors (18%, n = 60) and overdose (11.1%, n = 37) . A total of 334 IFs were performed and 79.3% (n = 265) were accepted. The occurrence of MS was significantly associated with: length of hospital stay before ICU admission> 5 days; Length of stay in the ICU> 5 days; Type of nutrition, use of mechanical ventilation, hemodialysis, number of drugs> 10, number of injectable drugs> 10, use of antimicrobials, vasoactive drugs, analgesics and sedatives. A total of 136 patients were admitted to the study, of whom 126 (92.6%) used at least one medication. The incidence of medication errors at this stage was 16.3% (95% CI 11.5-21.2). 128 IF and 71.1% (n = 91) were accepted. As to severity, 65.5% (n = 80) of the errors reached the patient, but there was no damage. The risk factors for the occurrence of medication errors in the conciliation were: age ≥ 60 years, number of comorbidities> 1 and previous use of 9 or more drugs. The study made it possible to identify the type, severity, incidence and factors associated with the occurrence of MS in the ICU. It was verified that the clinical pharmacist's performance is well accepted and contributes to the resolution, prevention and monitoring of medication errors, focusing on patient safety. patient. / A complexidade do cuidado em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) expõe os pacientes críticos a um risco elevado de Eventos Adversos a Medicamentos, sendo prevalente a ocorrência de Erros de Medicação (EM). O presente estudo objetivou analisar as atividades de farmácia clínica realizadas na UTI de um hospital de média e alta complexidade privado e os resultados alcançados na identificação, resolução e prevenção de EM. Trata-se de um estudo prospectivo, com abordagem analítica, no qual foram avaliadas a incidência, tipo, gravidade e fatores associados aos EM identificados durante as análises de prescrições, realizadas no período de fevereiro a julho/2016, e durante as Conciliações Medicamentosas (CM), realizadas no período de abril a junho/2016. Foram incluídos os pacientes que tiveram a prescrição avaliada ou a CM realizada pelo farmacêutico, no período estabelecido. Os resultados alcançados com as Intervenções Farmacêuticas (IF) foram verificados. Para análise dos dados foi utilizado os programas SPSS e Stata. As variáveis categóricas foram comparadas utilizando o teste qui-quadrado ou exato de Fisher. Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Para estimar fatores associados com EM foi realizada regressão logística, com cálculo da odds ratio e do intervalo de confiança (IC) (95%). O estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. Foram realizadas análises de 1.502 prescrições, totalizando 465 pacientes. A incidência de EM nessa etapa foi de 77,3 (IC 95% 55,5-99,1) por 1.000 pacientes-dia. Quanto a gravidade, 59,6% (n=199) dos erros atingiram o paciente, não causaram danos, mas necessitaram de monitoramento. O principal EM identificado foi a interação medicamento-medicamento (44,6%, n=149), seguido pelos erros de preparo, manipulação ou acondicionamento (18%, n=60) e sobredose (11,1%, n=37). Foram realizadas 334 IF e 79,3% (n=265) foram aceitas. A ocorrência de EM mostrou associação significativa com: tempo de permanência hospitalar antes da admissão na UTI > 5 dias; tempo de permanência na UTI > 5 dias; tipo de nutrição, uso de ventilação mecânica, hemodiálise, nº de medicamentos >10, nº de medicamentos injetáveis >10, uso de antimicrobianos, fármacos vasoativos, analgésicos e sedativos. Foi realizada CM com 136 pacientes admitidos, dos quais 126 (92,6%) faziam uso habitual de pelo menos um medicamento. A incidência de erros de medicação, nessa etapa, foi de 16,3% (IC 95% 11,5-21,2). Foram realizadas 128 IF e 71,1% (n=91) foram aceitas. Quanto à gravidade, 65,5% (n=80) dos erros atingiram o paciente, mas não houve dano. Os fatores de risco para ocorrência de erros de medicação, na conciliação, foram: idade ≥ a 60 anos, nº de comorbidades > 1 e uso prévio de 9 ou mais medicamentos. O estudo realizado permitiu identificar o tipo, gravidade, incidência e fatores associados à ocorrência de EM em UTI, sendo constatado que a atuação do farmacêutico clínico tem boa aceitação e contribui para resolução, prevenção e monitorização de erros de medicação, com foco na segurança do paciente.

BESERRA, M. P. P. Método de administração de medicamentos por sonda de alimentação: desenvolvimento, validação e análise da segurança e efetividade. 2016. 126 f. Tese (Doutorado em Ciências Farmacêuticas) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2016. / Submitted by Erika Fernandes (erikaleitefernandes@gmail.com) on 2017-01-20T13:48:21Z No. of bitstreams: 1 2016_tese_mppbeserra.pdf: 5500399 bytes, checksum: d03025db88b29e82f3cbd3c641374ecd (MD5) / Approved for entry into archive by Erika Fernandes (erikaleitefernandes@gmail.com) on 2017-01-20T13:48:29Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2016_tese_mppbeserra.pdf: 5500399 bytes, checksum: d03025db88b29e82f3cbd3c641374ecd (MD5) / Made available in DSpace on 2017-01-20T13:48:29Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2016_tese_mppbeserra.pdf: 5500399 bytes, checksum: d03025db88b29e82f3cbd3c641374ecd (MD5) Previous issue date: 2016-12-16 / The administration of drugs through the enteral nutrition probe (SNE) is still surrounded by many doubts regarding effectiveness and safety, besides the lack of systematization of the method of prescription and administration of these drugs. Often the interdisciplinary team needs to take responsibility for the decision making in the pharmacotherapy of patients who are probed even without support in the scientific literature. OBJECTIVES: To study from the development to the application, a specific method of medication administration by SNE, exemplified, particularly, by the dispersion of the warfarin tablets. METHOD: The study was divided into five phases, namely: a) the first one was to evaluate the dispersion of 108 solid pharmaceutical forms (FFS) in water within a doser; B) the second phase was the assay of the active principle of warfarin tablets, through high performance liquid chromatography (HPLC); C) the third phase was the pharmacotherapeutic follow-up of patients probed on warfarin; D) the fourth phase was to compare the results of phases two and three for the final analysis of the effectiveness of warfarin administration by catheter; and e) the fifth phase that referred to the safety evaluation of catheter administration through the technique proposed with Use of the dosers, where the connectivity of the dosers with the intravenous devices was evaluated. RESULTS: Of the 108 FFS studied, 75.9% (n = 82) dispersed in less than 20 minutes, being considered suitable for the use of the proposed technique. Warfarin presented acid, oxidative and thermal degradation, being these the main points to be worked in the manipulation of this medicine. It did not present basic or photolytic degradation. A total of 733 drug-related problems were identified in the 20 patients who participated in the pharmacotherapeutic follow-up, 43% (n = 315) of the use of warfarin. There was no difference in the techniques used to prepare the warfarin in the doser. The cost of the dosing device was greater than the cost of the syringe, but the use of the syringe proved to be safer, since there is no connection of it to the intravenous access routes due to its diameter 50% larger than that of the syringe. CONCLUSION: The technique proposed for administering drugs through SNE is feasible in terms of execution time, safety and the variety of FFS that can be dispersed. / A administração de medicamentos via sonda de nutrição enteral (SNE) ainda está cercada por muitas dúvidas quanto à efetividade e segurança, além da falta de sistematização do método de prescrição e administração destes medicamentos. Muitas vezes a equipe interdisciplinar precisa se responsabilizar pela tomada de decisão na farmacoterapia de pacientes sondados mesmo sem respaldo na literatura científica. OBJETIVOS: Estudar desde o desenvolvimento até a aplicação, um método específico de administração de medicamentos por SNE, exemplificado, particularmente, pela dispersão dos comprimidos de varfarina. MÉTODO: O estudo foi dividido em cinco fases, a saber: a) a primeira consistiu em avaliar a dispersão de 108 formas farmacêuticas sólidas (FFS) em água dentro de um dosador; b) a segunda fase foi o doseamento do princípio ativo dos comprimidos de varfarina, através de cromatografia líquida de alta eficiência (CLAE); c) a terceira fase foi a realização do acompanhamento farmacoterapêutico de pacientes sondados em uso de varfarina; d) a quarta fase foi comparar os resultados das fases dois e três para análise final da efetividade da administração de varfarina por sonda, e e) a quinta fase que se referiu a avaliação da segurança na administração de medicamentos por sonda através da técnica proposta com o uso dos dosadores, onde foi avaliada a conectividade dos dosadores com os dispositivos intravenosos. RESULTADOS: Das 108 FFS estudadas 75,9% (n=82) dispersaram em menos de 20 minutos, sendo consideradas aptas à utilização da técnica proposta. A varfarina apresentou degradação ácida, oxidativa e térmica, sendo estes os pontos principais a serem trabalhados na manipulação deste medicamento. Não apresentou degradação básica ou fotolítica. Foram identificados 733 problemas relacionados a medicamentos nos 20 pacientes que participaram do acompanhamento farmacoterapêutico, sendo 43% (n = 315) relacionados ao uso de varfarina. Não houve diferença quanto às técnicas aplicadas para o preparo da varfarina no dosador. O custo do dosador foi maior que o custo da seringa, mas o uso deste mostrou-se mais seguro, uma vez que não há conexão dele com as vias de acesso intravenoso devido ao seu diâmetro 50% maior que o da seringa. CONCLUSÃO: A técnica proposta para administração de medicamentos através de SNE é viável quanto ao tempo de execução, segurança e a variedade de FFS que são passíveis de dispersão.

Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Florianópolis, 2014 / Made available in DSpace on 2015-02-05T21:12:56Z (GMT). No. of bitstreams: 1 328511.pdf: 1672216 bytes, checksum: 9f738e2d0a3404428ee43840c3c567b5 (MD5) Previous issue date: 2014 / Trata-se de uma revisão sistemática com metanálise com objetivo de identificar e analisar os danos, eventos adversos e erros no uso de drogas vasoativas (noradrenalina, adrenalina e vasopressina) em pacientes adultos nas unidades de emergência. A pesquisa foi desenvolvida nas seguintes etapas: definição da pergunta de pesquisa (estratégia PICO);definição dos critérios de inclusão e exclusão; estratégias de buscas dos estudos; identificação dos estudos e teste do método; busca nas bases de dados on line PUBMED/MEDLINE, CINAHL e COCHRANE (realizada de agosto a setembro de 2012); leitura dos resumos e discussão de consenso por dois revisores; avaliação crítica da qualidade metodológica dos estudos; coleta, organização, análise dos dados, inclusão dos resultados em planilha eletrônica. Os critérios de inclusão foram:estudos com seres humanos adultos a partir de 19 anos e idosos;publicados em inglês; no período de 10 anos (janeiro de 2001 a dezembro de 2011); estudos com descrição clara do método e apresentação de resultados, relacionados à temática abordada. Critérios de exclusão: estudos com neonatos e crianças; em outras línguas que não o inglês; falta de adesão à temática; estudos repetidos em diferentes bases de dados. A qualidade metodológica dos ECR foi avaliada seguindo os critérios do Cochrane Handbook, Declaração de CONSORT e escore de JADAD. Os ECR foram selecionados para o cálculo da metanálise, contudo, os estudos que não foram analisados mediante cálculos para metanálise, foram analisados na forma de revisão sistemática sem metanálise, utilizando a classificação de evidência do Instituto Joanna Briggs e escore de JADAD. A partir da estratégia debusca, foram encontrados 3.375 estudos, com auxílio do software ENDNOTE WEB® versão 3.5, foram excluídas 1.521(45%) referências duplicadas. Realizada leitura de título e resumo por dois revisores e após a análise dos textos completos e aplicação dos critérios de exclusão, 12 restaram 62 estudos, dentre eles 19 ECR, 33 relatos de caso, 7 estudos transversal retrospectivo, 2 estudos de coorte e uma revisão sistemática.Dos 19 ECR, 11 (57,9%) foram selecionados para realizar os cálculos da metanálise, por possuir características metodológicas e desfechos semelhantes. Para análise estatística, utilizamos o software BioEstat® versão 5.0. Eventos adversos graves como óbitos foram relatados em 8 ECR (42%), arritmias em 5 ECR (26,3%), taquicardia, dispnéia também foram evidenciados. Grande parte dos ECR faz recomendação de dose,associação entre as drogas e os benefícios de um tratamento em detrimento de outro. Todos os estudos foram classificados de acordo com o sigilo de alocação em categoria A ou B e 64% dos estudos classificados em 4 ou 5 mediante o escore de qualidade de JADAD. Em relação aos principais eventos adversos quanto ao uso de adrenalina podemos salientar: taquicardia, dor torácica, dispnéia, vasoespasmo coronariano com isquemia miocárdica, choque cardiogênico, taquicardia ventricular, disfunção do ventrículo esquerdo, edema pulmonar, crise hipertensiva e geralmente ocorrem quando as drogas são diluídas inadequadamente e administradas por via IV. Em relação a eventos adversos relacionados a noradrenalina podemos citar cianose de extremidades, vesículas bolhosas necrose tecidual nos dedos dos pés.Pacientes com choque vasodilatador resistente à catecolamina que foram tratadas com infusão contínua de vasopressina, apresentaram lesões cutâneas isquêmicas nos membros distais e no tronco, formação de bolhas e necrose dos tecidos. Estudos demonstraram menos efeitos adversos na associação de vasopressina e noradrenalina quando comparados a noradrenalina sozinha. E relatam maior segurança com a associação da vasopressina às catecolaminas durante o ?desmame? dasdrogas. Este estudo favorece a prática da enfermagem, pois reforça os alertas na prevenção de danos, eventos adversos e erros na administração de drogas vasoativas e potencializa a necessidade de se desenvolver melhores práticas nestes cenários de cuidados de Enfermagem, qualificando os enfermeiros para a tomada de decisão segura no cuidado dos pacientes de emergência.<br> / Abstract: This is a systematic review with meta-analysis in order to identify and analyze the damage, adverse events and errors in the use of vasoactive drugs (norepinephrine, epinephrine and vasopressin) in adult patients in emergency rooms. The research was conducted in the following steps: definition of the research question (PICO strategy); definition of thecriteria for inclusion and exclusion; search strategies of the studies; identification of studies and test method; search the online databases PUBMED/MEDLINE, CINAHL and COCHRANE (conducted from August to September 2012); reading the summaries and discussion of consensus by two reviewers; critical assessment of the methodological quality of the studies; collection, organization, analysis of data, including the results in a spreadsheet. Inclusion criteria were: studieswith human adults from 19 years old and older; published in English; in the period of 10 years (January 2001 to December 2011); studies withclear description of the method and results presentation related to the theme. Exclusion criteria: studies with infants and children; in languages other than English; lack of adherence to the theme; repeated studies indifferent databases. The methodological quality of the ECR wasassessed according to the criteria of the Cochrane Handbook, Statement CONSORT and Jadad score. ECR were selected to calculate the metaanalysis, however, the studies that were not analyzed by calculations for meta-analysis, were analyzed in the form of systematic review without meta-analysis, using the classification of evidence of the Joanna Briggs Institute and JADAD score. From the search strategy, 3,375 studieswere found, using software ENDNOTE WEB® version 3.5, 1,521 duplicate references were excluded (45%). After reading title and abstract by two reviewers and after reviewing the full texts and application of the exclusion criteria, 62 studies remained, including 19 ECR, 33 case reports, 7 retrospective cross studies, 2 cohort studies anda systematic review. Of the 19 ECR, 11 (57.9%) were selected to perform the calculations of the meta-analysis by owning methodological characteristics and similar outcomes. For statistical analysis, we used the BioEstat® version 5.0 software. Serious adverse events as deaths were reported in 8 ECR (42%), arrhythmias in 5 ECR (26.3%), tachycardia, dyspnea were also evident. Much of the ECR makes dosing recommendation, association between the drugs and the benefits of on etreatment over another. All studies were classified according to allocation concealment in category A or B and 64% of the studies classified into 4 or 5 by the JADAD quality score. Regarding the mainadverse events regarding the use of epinephrine can be highlighted: tachycardia, chest pain, dyspnea, coronary vasospasm with myocardial ischemia, cardiogenic shock, ventricular tachycardia, left ventricular dysfunction, pulmonary edema, hypertensive crisis and usually occurwhen the drugs are inadequately diluted and administered intravenously. Regarding adverse events related to noradrenaline can cite cyanosis of the extremities, bullous vesicles tissue necrosis in the toes. Patients with catecholamine-resistant vasodilator shock who were treated with continuous infusion of vasopressin had ischemic skin lesions in the distal limbs and the trunk, blistering and tissue necrosis. Studies demonstrated less adverse association of vasopressin and norepinephrine norepinephrine when compared alone and reported greater safety with the combination of vasopressin with catecholamine during "weaning"the drug effects. This study favors the practice of nursing as it reinforces the warnings in preventing damage, adverse events and errors in theadministration of vasoactive drugs and enhances the need to develop best practices in these scenarios nursing care, nurses qualifying for decision making safe in the care of emergency patients.

Tese (doutorado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, 2014 / Made available in DSpace on 2015-06-02T04:01:48Z (GMT). No. of bitstreams: 1 333909.pdf: 1708112 bytes, checksum: f59fadd6c2a6c80e28771a9d01b9b47e (MD5) Previous issue date: 2014 / A discussão acerca do tema segurança tem se ampliado nos últimosanos, chamando a atenção das organizações, de pesquisadores, dosgestores, dos trabalhadores das diversas áreas da saúde. Vale destacar aimportância dessas reflexões acerca da segurança do paciente e saúdedos trabalhadores nos cenários de saúde referentes à terapiaantineoplásica. Esta pesquisa teve como objetivo elaborar critériosrelativos à prevenção de erros de medicamentos antineoplásicos, quecontribuam para a construção de uma política de gestão de segurança eque possibilitem a segurança do paciente e dos trabalhadores. Trata-sede um estudo exploratório descritivo, com abordagem qualitativa,realizado em duas instituições públicas que oferecem atendimentoexclusivo pelo Sistema Único de Saúde. Uma das instituições édestinada especificamente ao cuidado a pacientes oncológicos e a outrainstituição, por ser um hospital universitário/geral, envolve além docuidado oncológico, uma variedade de doenças complexas. A coleta dedados ocorreu no período de maio a setembro de 2013, a partir darealização de entrevistas semiestruturadas e observação sistemática emunidades de internação para adultos, direcionadas para o cuidadooncológico. Fizeram parte do estudo 16 profissionais de saúde, entreeles farmacêuticos, enfermeiros, técnicos de Enfermagem e chefes deEnfermagem das unidades de internação. A análise dos dados baseou-sena análise de conteúdo proposta por Bardin. Como resultados a pesquisadestacou que a organização/processo de trabalho referente ao pacienteoncológico em terapia antineoplásica, deve ser pensada a partir dasexigências diferenciadas e específicas de cuidados, principalmenterelativas à sobrecarga de trabalho associada ao dimensionamentoinadequado de pessoal. Reconhece a necessidade de especial atenção,conhecimento e capacitação específica para os profissionais visando aprevenção de erros e acidentes durante a realização dessa atividade.Evidencia a adequação da área física, o uso de equipamentos desegurança e dispositivos tecnológicos, direcionados ao preparo eadministração das medicações antineoplásicas, como forma de priorizara segurança do paciente e a saúde dos trabalhadores. Salienta aresponsabilidade profissional durante a terapia antineoplásica,considerando preponderante a participação de farmacêuticos eenfermeiros nesse processo. Destaca a necessidade de: conferência dosmedicamentos durante todas as etapas da terapia antineoplásica,orientação aos pacientes/familiares, observação das condições clínicasdo paciente antes do inicio da infusão, monitoramento do pacientequanto a sinais/sintomas, possíveis reações adversas, complicações e/ouacidentes com esses medicamentos. Entre os erros que mais ocorrem emrelação à segurança do paciente ressalta: erros relacionados à prescriçãomédica, ao tempo de infusão, a troca de pacientes e ao extravasamentointerno de medicamentos. Em relação aos acidentes de trabalho, apontao extravasamento externo de medicamentos antineoplásicos como maiorfator de risco para os profissionais envolvidos. Relaciona as causas destecom descuido dos profissionais, tanto na etapa de preparo como durantea instalação dos medicamentos, deficiência dos equipamentos, falta ounão uso dos equipamentos de proteção individual. Denotou-se que asubnotificação de erros em relação ao paciente está associada ao medodos profissionais devido à cultura punitiva ainda presente nasinstituições hospitalares. Em relação aos acidentes de trabalho,identifica-se o desconhecimento de encaminhamentos e negligência dosprofissionais em relação a sua saúde. Apesar dos avanços naslegislações e políticas públicas relacionadas à segurança do paciente edos trabalhadores, os ambientes de trabalho, em sua maioria, aindaexpõem esses sujeitos a diferentes riscos, destacando o risco químico,sendo que esses riscos também afetam o meio ambiente, quando odescarte dos resíduos advindos da terapia antineoplásica não sãodevidamente encaminhados. Salienta-se que a busca do conhecimentodeve considerar a perspectiva da educação permanente que possibilita ainter-relação entre instituição e profissionais, proporcionandoautonomia, crescimento pessoal, profissional e organizacional. Concluise,neste sentido, a importância da existência de uma cultura desegurança nas instituições de saúde, com ações alinhadas aos princípiosda educação permanente e em consonância com as disposições legaisrelativas à segurança do paciente e saúde dos trabalhadores. Para tanto,instituições e trabalhadores devem centrar esforços na implementaçãode estratégias coletivas em busca de um ambiente seguro visando apreservação e proteção da saúde dos envolvidos nesses cenários decuidado.<br> / Abstract: The discussion on safety has been expanded in the last years, drawingthe attention of organizations, researchers, managers, and employeesfrom diverse health areas. It is worth mentioning the importance of suchreflections on patients' safety and on the health of workers in thescenery of health related to antineoplastic therapy. This qualitative studyhas aimed to elaborate criteria on the prevention of errors concerningantineoplastic drugs, which shall contribute to the construction of asafety management policy and result in the patients and employees' safety. An explanatory descriptive study has been conducted in twopublic institutions offering exclusive care to patients relying on theBrazilian Unified Health System (SUS). One of these institutions isdestined specifically to oncologic patients, while the other, being acollege/general hospital, also handles with a variety of complex diseasesbesides cancer. Data collection occurred from May to September 2013,through the conduction of semi-structured interviews and the systematicobservation in units for adult hospitalization, directed to oncologic care.The participants were 16 professionals from the health field, beingamong them nurse-pharmacists, practical nurses, and nursing chiefsfrom inpatient units. Data analysis has been based on Bardin's contentanalysis. With results which pinpoint the weight of criteria for a safetymanagement policy, regarding the prevention of errors/accidents withantineoplastic medication, the research has highlighted that the labourorganization/process concerning the oncologic patient in antineoplastictherapy must be thought in terms of particular requirements, especiallyvis-à-vis the work overburden associated to the inadequatedimensioning of personnel. It also acknowledges the necessity of specialattention, of specific knowledges and capacitating for the professionalsworking on the prevention of errors and accidents within such field. Itevinces the suitability of the physical area, the effective usage of safetyequipment and technological appliances directed to the preparation andadministration of antineoplastic medication, as a manner of prioritizingOccupational Safety and Health (OSH). It stresses the professionalresponsibility during antineoplastic therapy, considering of paramountimportance the participation of pharmacists and nurses during suchprocess. Furthermore, as to provide a safe assistance to the patient, withless risk, the research underlines the necessity of: conferences duringevery stage of antineoplastic therapy, orientation to patients and theirfamilies, observation of patients' clinical conditions prior to thebeginning of the infusion, patients' monitoring regardingsigns/symptoms, possible adverse reactions, complications, and/oraccidents with the drugs. Among the most recurring errors concerning patients' safety the study highlights: errors related to prescription drugs, infusion time, the exchange of patients, and medication internal extravasating. Concerning work accidents it stresses antineoplastic drugs external extravasating as the main risk factor for the involved professionals. It relates the causes of such issue with professionals' lackof care not only during the preparation, but also at the installation ofdrugs, deficiency in the equipments, the absence or not of Personal Protective Equipment (PPE) usage. It also denotes that the underreporting of errors related to the patient is associated to professionals' alarm due to the punitive culture still present in hospitals, and, in relation to work accidents, it refers to the lack of knowledge concerning referrals and the negligence of professionals regarding their own health. It poses that, even though public legislations and policieshave advanced in terms of Occupational Safety and Health (OSH), the reality of work, at least mostly, still brings diverse risks to these subjects, especially chemical ones. It has also been acknowledged thatthe mentioned risks also affect the environment, when the waste produced by antineoplastic therapy is not properly discarded. It indicates that the search for knowledge must take into consideration the perspective of continuing training, which enables the intercourse between professionals and institution, providing autonomy, personal, professional, and organizational growth. The research demonstrates, inthis sense, the importance of counting on a safety culture within health institutions, with actions aligned with the continuing training principles,and in accordance with the legal dispositions related to Occupational Safety and Health (OSH). Therefore, institutions and employees must harness their efforts for implementing collective strategies aiming the construction of a safe environment whereby the preservation and protection of those involved within such care sceneries might be achieved.

Made available in DSpace on 2016-02-26T13:26:11Z (GMT). No. of bitstreams: 2 114.pdf: 3235095 bytes, checksum: 41070b0433fde8973aa5f9cae8c4bbcd (MD5) license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) Previous issue date: 2015 / Introdução: Estudos em vários países mostram frequência elevada de Eventos Adversos a Medicamentos (EAM) entre os pacientes hospitalizados. Os bancos de dados administrativos e de óbitos são fonte importante de informação quando se empregam os códigos da CID-10 sugestivos de EAM neles registrados. Objetivo: Compreender o papel dos EAM ocorridos em pacientes hospitalizados e identificar a magnitude, o tipo e o impacto potencial dos mesmos no Brasil.Métodos: A metodologia compreendeu três etapas: Revisão sistemática da literatura com meta-análise de estudos sobre a ocorrência de EAM durante hospitalização; Definição da lista de códigos CID-10relativos aos EAM; Estudo retrospectivo de identificação de EAM nos sistemas de informação em saúde de dados hospitalares e de mortalidade.A revisão incluiu estudos observacionais de EAM ocorridos em paciente adultos em hospitais. A busca dos artigos compreendeu Medline, Embase, Lilacs e Google Scholar e portal de teses. Utilizando-se o modelo de efeitos aleatórios, estimou-se a proporção de pacientes com EAM por método de identificação de eventos: Notificação Estimulada (NE), Monitoramento Retrospectivo(MR) e Monitoramento Prospectivo (MP). Metarregressão foi utilizada para explorar as fontes de heterogeneidade nas estimativas. A lista de códigos da CID-10 relacionados aos EAM foi sintetizada apartir da revisão da literatura e da opinião de especialistas. A lista foi aplicada numa avaliação retrospectiva, entre 2008 e 2012, de pacientes de todas as idades. As fontes de dados foram as bases de dados nacionais de hospitalização (SIH-SUS e CIHA) e da mortalidade (SIM). Proporções de EAM e taxas de mortalidade por milhão foram calculadas por ano, faixas etárias, características da hospitalização e categorias dos eventos. (...) / Conclusão: As estimativas encontradas na meta-análise indicam que a incidência de EAM durante a hospitalização é elevada e que o número de eventos identificados varia entre os estudos a depender do método de identificação. Os resultados das análises das bases de dados (SIH-SUS, CIHA e SIM)indicam subnotificação dos casos de EAM. Mas, ainda assim, os resultados revelam informações com abrangência nacional, num período de cinco anos, incluindo internações financiadas e não financiadas pelo SUS, além dos casos fatais (SIM).

Made available in DSpace on 2016-04-07T13:18:42Z (GMT). No. of bitstreams: 2 107.pdf: 10424522 bytes, checksum: 8fde2b081bb546e359b6c9940e127a9e (MD5) license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) Previous issue date: 2015 / Poucos estudos avaliaram a frequência de erros cometidos pelos profissionais de saúde em pacientes pediátrica em comparação com estudos em adultos. A conciliação medicamentosa é considerada uma solução para prevenir erros de medicação no cuidado do paciente. O objetivo deste estudo foi avaliar o processo de conciliação medicamentosa na admissão hospitalar e na transferência interna de pacientes pediátricos em um hospital público especializado no Rio de Janeiro. Foi realizado um estudo observacional prospectivo, com busca ativa de discrepâncias medicamentos as utilizando diferentes fontes de dados. Foram identificadas 137 discrepâncias na admissão hospitalar com 210 medicamentos em 38 (92,7 por cento) dos 41 participantes do estudo, das quais 39 (28,5 por cento) foram discrepâncias não intencionais, dentre as quais 25(64,1 por cento) foram erros por omissão. Na transferência interna foram identificadas 31discrepâncias com 69 medicamentos em sete (87,5 por cento) dos oito participantes, das quais17 (54,8 por cento) foram discrepâncias não intencionais e destas a maior parte 6 (35,5 por cento) foram de erro por omissão. A quantidade de medicamentos em uso pelo paciente foi um fator de risco para a ocorrência discrepâncias no momento da admissão hospitalar, com risco relativo (RR) de 1,27 (intervalo de confiança 95 por cento, (...). O processo proposto e os instrumentos adaptados para contexto de hospitais brasileiros podem ser utilizados em outros serviços. / Os formulários de conciliação medicamentosa quando disponibilizados em prontuários fornecem informações sobre os medicamentos em uso para todos os envolvidos no cuidado do paciente. Farmacêuticos atuando na conciliação medicamentosa identificam e ajudam a previr mais discrepâncias e erros de medicação e fornecem evidências clínicas para a equipe médica que permitem aumentar a segurança do paciente. A conciliação medicamentosa dos pacientes com maior número de medicamentos deve ser priorizada em serviços com poucos recursos humanos. / Few studies have evaluated the frequency of errors made by health professionals in thepediatric patients compared to studies in adults. Medication reconciliation is considereda solution to prevent medication errors in patient care. The objective of this study was toevaluate the medication reconciliation process at admission and internal transfer ofpediatric patients in a specialized public hospital in Rio de Janeiro. A prospective observational study, with active search for medication discrepancies using different datasources was conducted. We identified 137 discrepancies in the admission of 210 drugsin 38 (92.7 percent) of the 41 study participants, of which 39 (28.5 percent) were unintentional discrepancies, among which 25 (64.1 percent) were error by omission. In internal transferwere identified 31 discrepancies with 69 drugs in seven (87.5 percent) of the eightparticipants, of which 17 (54.8 percent) were unintentional discrepancies and these most 6(35.5 percent) were error by omission. The amount of drugs taken by the patient was a riskfactor to the occurrence discrepancies at hospital admission, with relative risk (RR) of1.27 (95 percent confidence interval, (...). The proposed process and adapted instruments for Brazilian hospitals may be used in other services. The forms of medication reconciliation when available in medical charge provide information about drugs for everyone involved in patient care. Pharmacists working in medication conciliation identify and help provides more discrepancies and medication errors and provide evidence for the medical staff which help increase patient safety. Medication reconciliation of patients with more drugs should be prioritized in services with few human resources. (AU)^ien

Trata-se de um estudo descritivo e exploratório, que se apoiou na estatística descritiva para abordagem dos resultados produzidos. Tem como objeto as iniciativas para segurança do paciente, implementadas pelos gerentes de risco em hospitais do município do Rio de Janeiro. O estudo teve como objetivo: analisar as iniciativas implementadas pelos gerentes de risco para garantir a segurança do paciente, considerando as iniciativas nacionais e mundiais existentes. Foi desenvolvido em cinco hospitais do Rio de Janeiro, com quatorze gerentes de risco. A técnica utilizada foi a aplicação de um questionário semiestruturado, composto por questões fechadas e abertas sobre as iniciativas para segurança do paciente. Foi verificado que todos realizam atividades voltadas para educação continuada. As menos desenvolvidas são ações de tecno, hemo e farmacovigilância (29%). A maioria informou que se orienta pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, assim como implementa quatro programas para segurança do paciente: a identificação dos pacientes (100%), seguida da assistência limpa é uma assistência mais segura (86%), controle de infecção da corrente sanguínea associada ao cateter (64%) e cirurgia segura, salva vidas (64%). A maior parte dos gerentes de risco desconhece os cinco protocolos operacionais padronizados da Joint Comission on Acreditation of Healthcarecare Organizations e o conteúdo da campanha dos 5 milhões de vidas do Institute for Healthcare Improvement. Os eventos adversos cujo monitoramento é prioritário para os gerentes de risco, são queda do leito (43%) e infecções (36%). A maior parte deles (57%) informa utilizar a análise de causa raiz e análise do modo e efeito da falha como ferramentas de monitoramento de eventos adversos. Conclui-se que grande parte das iniciativas para segurança do paciente são implementadas pelos gerentes de risco, o que vai ao encontro do que é sugerido atualmente, no entanto as iniciativas mais citadas são as iniciativas já divulgadas pelas instituições de referência para segurança do paciente, e que exigem poucos investimentos para serem implementadas, logo é essencial mais ações de capacitação dos gerentes de risco e de desenvolvimento de uma cultura de segurança no ambiente hospitalar. / The following dissertation is a descriptive, exploratory study based on descriptive statistics in order to approach the produced results It has as subject-matter the initiatives for the patients safety that were implemented by risk managers in hospitals from the city of Rio de Janeiro. This study has as its aims: to analyze the initiatives implemented by the risk managers in order to assure the patients safety, taking the national and worldwide initiatives already in place into account. This study was developed inside five Rio de Janeiro Citys hospitals, with fourteen risk managers. The adopted method was the application of a semi-structured questionnaire composed by closed-ended and open-ended questions about the initiatives for the patients safety. It was verified that all of them carried out activities towards the lifelong learning. The activities least developed were the techno-, hemo-, and pharmacovigilance. Most of them reported that they guide themselves by the Agência Nacional de Vigilância Sanitária as well as they put four safety programs into practice: the patients identification (100%), followed from a clean assistance is a safer assistance (86%), blood infection control due to the catheter (64%), a safe surgery saves lives (64%). The majority of the risk managers dont know the five standard operational protocols from the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations and the campaigns content of the five million of lives from the Institute for Healthcare Improvement. The adverse events, whose observing is a priority for the risk managers, are the falling off the bed (43%) and infections (36%). The most of them (57%) report using the root cause analysis and the failure mode and effects analysis as monitoring tools of adverse events. It follows that a major part of the initiatives for the patients safety are put into effect by the risk managers, something that goes against what is suggested nowadays, however, the most mentioned initiatives are those already made public by the institutions of reference for the patients safety, and that need few investments for its implementation, therefore, it is essential more training of the risk managers and the development of a safety culture in the hospital environment.

O manejo da terapia medicamentosa em unidade de terapia intensiva neonatal é complexo e agrega inúmeras drogas. Nesse sentido, manter a atenção ao preparar e administrar corretamente os medicamentos é fundamental em todo o período de assistência ao recém-nascido. Portanto, faz-se necessário que os enfermeiros tenham o entendimento acerca do conceito do erro com medicação, para que possa identificá-lo, bem como os fatores contribuintes para sua ocorrência. Diante do exposto, esta pesquisa teve como objetivos: analisar o entendimento dos enfermeiros neonatologistas sobre o conceito do erro de medicação em uma unidade de terapia intensiva neonatal; conhecer na visão destes enfermeiros quais os fatores contribuintes para a ocorrência desse erro e discutir a partir desta visão como estes fatores podem afetar a segurança do neonato. Metodologia: trata-se de uma pesquisa qualitativa, do tipo descritiva. O cenário do estudo foi uma unidade de terapia intensiva neonatal de um hospital universitário, situado no município do Rio de Janeiro. Os sujeitos foram 14 enfermeiros entre plantonistas e residentes que atuavam no manejo da terapia medicamentosa. Para a coleta dos dados utilizou-se a entrevista semiestruturada, que foram analisadas através da análise de conteúdo de Bardin, emergindo 04 categorias: Diversos conceitos sobre erros de medicação; Fatores humanos contribuintes ao erro de medicação; Fatores ambientais contribuintes ao erro de medicação e Conhecendo como os fatores contribuintes ao erro podem afetar a segurança do paciente. Para as enfermeiras o erro de medicação significa errar um dos cinco certos na administração de medicamentos (paciente, dose, via, horário e medicamento certo), e este pode acontecer em alguma parte do sistema de medicação. Neste sentido, elas entendem que uma pessoa não pode ser considerada a única responsável pela ocorrência de um erro medicamentoso. Quanto aos fatores contribuintes ao erro de medicação elencaram aqueles relacionados à prescrição medicamentosa (letra ilegível, prescrição da dose e via incorretas), ao próprio profissional de enfermagem (como sobrecarga de trabalho, número reduzido de profissionais e os múltiplos vínculos empregatícios) e ao ambiente de trabalho (ambiente inadequado e estressante; conversas paralelas com os colegas e os ruídos no setor). Na visão das enfermeiras, os fatores contribuintes ao erro podem afetar a segurança do recém-nascido, levando às situações de danos a sua saúde, podendo trazer consequências clínicas e risco de óbito. O estudo aponta a necessidade de se buscar sistemas de medicação mais confiáveis e seguros. Neste sentido, é imprescindível desenvolver e implementar programas de educação centrados nos princípios gerais da segurança do paciente. Além disso, é de suma importância que as políticas públicas de saúde, direcionem ações para o aprimoramento de medidas na segurança do RN, do sistema de medicação e da cultura de segurança. / The management of drug therapy in a neonatal intensive care unit is complex and combines innumerous drugs. In this way, paying attention in the correct preparation and administration of drugs is fundamental in the whole period of assistance to the newborn infants. Therefore, is necessary that the nurses have the understanding of the concept of medication error, in order to be able to identify it as well as the contributing factors for its occurrence. In the presence of what was told, this research had as its aims: to analyze the understanding of the neonatal nurses of the concept of medication error in a neonatal intensive care unit; to apprehend from the perspective of these nurses, which contributing factor could affect the safety of the neonate. Methodology: it is a qualitative research with a descriptive design. The study setting was a neonatal intensive care unit from a university hospital in the city of Rio de Janeiro. The participants were 14 nurses, attending and resident physicians, which operate in the management of drug therapy. For the data collection a semi-structured interview was used, and then analyzed through the content analysis of Bardin, from what 04 categories emerged: different concepts of medication error; human contributing factors to the medication error; environmental contributing factors to the medication error; and understanding how the contributing factors to the medication error can affect the safety of the patient. For the nurses the medication error means making a mistake in one of the five rights in the medication administration (the right patient, the right dose, the right route, the right time, and the right drug), and this can happen in any part of the medication-use process. Thus, they understand that one person cannot be considered the only responsible for the occurrence of a medication error. About the contributing factors to the medication error it was listed those related to the medical prescription (illegible handwriting, dosage prescription, and incorrect route of administration), to the nurses (such as work overload, reduced number of workers and multiple jobs) and to the work environment (unsuitable and stressful environment, casual conversation with the co-workers and noises in the ward). From the nurses perspective the contributing factors to the error can affect the safety of the newborn, causing harm to its health, what could have clinical consequences and risk of death. The study points to the necessity of searching for medication-use processes more reliable and safer. In this way, to develop and to implement educational programs centered on the general principles of patient safety. Moreover, it is extremely important that the public health policies conduct actions for the improvement of measures for the safety of the newborn, the medication-use process, and the safety culture.