En France, les programmes d’éducation thérapeutique du patient (ETP) à destination de l’adolescent diabétique de type 1 visent à rendre l’adolescent autonome pour gérer sa maladie et son traitement. En s’appuyant sur la théorie sociale cognitive de Bandura, les effets des activités éducatives de l’ETP devraient conduire au renforcement du sentiment d’efficacité personnelle, couplé à d’autres facteurs socio-cognitifs, favorisant l’adhésion thérapeutique de l’adolescent, une meilleure qualité de vie et un meilleur équilibre glycémique.Les travaux de thèse se sont déclinés en trois buts principaux :1) Réaliser une clarification de concept sur les spécificités de l’ETP dans un contexte pédiatrique, à partir d’une analyse de la littérature selon la méthode de Rogers (2000).2) Réaliser une revue systématique ayant pour objectif de décrire le contenu et les effets des programmes éducatifs de 2009 à 2014 sur le contrôle glycémique, la gestion de la maladie, les critères psychosociaux des enfants et des adolescents diabétiques de type 1, et d’évaluer la concordance de ces programmes avec les recommandations de l’ISPAD.3) Décrire l’évolution du profil socio-cognitif et clinique sur trois mois d’une cohorte d’adolescents diabétiques ayant participé à un programme d’ETP en France.Ces travaux ont permis de développer les connaissances sur le concept d’ETP dans le contexte pédiatrique, sur l’état de la recherche concernant les programmes éducatifs structurés dans le diabète de type 1 de l’enfant et de l’adolescent, mais aussi de mettre en application une étude pilote dans le contexte de l’ETP en France. / In France, therapeutic patient education programs (ETP) to adolescents with type 1 diabetes are designed to make the teenager to self-manage their disease and its treatment. Based on social cognitive theory of Bandura, the effects of educational activities should lead to the strengthening of self-efficacy, coupled with other socio-cognitive factors, favoring the therapeutic adherence of teenager, a better quality of life and improved glycemic control.The thesis work was broken down into three main goals:1) Perform concept clarification on the specificitiess of TpE in a pediatric context, from a literature analysis method according to Rogers (2000).2) To conduct a systematic review aimed to describe the content and effects of educational programs from 2009 to 2014 on glycemic control, disease management, psychosocial criteria of children and adolescents with type 1 diabetes, and assess the consistency of these programs with the recommendations of the ISPAD.3) Describe the evolution of the socio-cognitive and clinical profile on three months of a diabetic adolescent cohort participated in an ETP in France.This work helped to develop knowledge on the concept of TPE in the pediatric context, the state of research on structured educational programs in type 1 diabetes in children and adolescents, but also implement a pilot study in the context of the ETP in France

À l’heure actuelle, le paludisme reste un problème de santé majeur et demeure une des maladies parasitaires les plus menaçantes. Parmi les cinq espèces de malaria infectant l’homme, Plasmodium falciparum est la forme la plus mortelle. Lors de la phase érythrocytaire de son cycle de vie, causant tous les symptômes du paludisme, P.falciparum utilise les phospholipides pour créer les membranes nécessaires au développement de cellules filles. Chez P. falciparum, la phosphatidylcholine est principalement obtenue grâce à la voie de synthèse de novo, dite voie de Kennedy. Dans cette voie de biosynthèse, la seconde étape catalysée par la CTP:phosphocholine cytidylyltransferase [EC 2.7.7.15] est limitante et apparait essentielle pour la survie du parasite murin P. berghei lors de la phase sanguine. Les objectifs de mon travail de thèse ont été de caractériser structuralement cette enzyme et d’identifier des effecteurs, principalement grâce à des approches de « fragment-based drug design » (FBDD). Ainsi, la première structure cristalline du domaine catalytique de l’enzyme (PfCCT) a été déterminée avec une résolution de 2.2 Å. De plus, les structures de trois complexes enzyme-substrat (en présence de CMP, de phosphocholine ou de choline) et d’un complexe enzyme-produit (CDP-Choline) ont été déterminées. Ces structures cristallographiques apportent des informations détaillées sur la poche de liaison de l’enzyme et elles ont révélé des informations sur le mécanisme de la réaction catalytique à l’échelle atomique. La seconde partie de ma thèse présente les méthodes développées pour identifier des inhibiteurs potentiels de la PfCCT. Une approche de FBDD a été utilisée pour identifier et sélectionner de petites molécules (fragments, PM<300 Da) se liant à la PfCCT. Diverses techniques biophysiques (fluorescence-based thermal shift assay, différence de transfert de saturation par RMN, dénaturation chimique isotherme) ont permis la sélection de 23 fragments à partir du criblage d’une bibliothèque (~ 300 molécules). En parallèle, un criblage in silico de plus grandes bibliothèques de fragments (environ 15 000 composés) a permis d’identifier 100 fragments “hits”. Enfin, 5 composés déjà connus pour inhiber la croissance parasitaire (Malaria Box fournit par Medecines for Malaria Venture) ont été sélectionnés pour leur inhibition de l’activité de la PfCCT recombinante. L’ensemble de ces données ouvre la voie pour l’élaboration de futurs composés ciblant la PfCCT et inhibant la biosynthèse de phosphatidylcholine chez P. falciparum. / Malaria remains a major global health problem and the most threatening parasitic disease. Among the 5 malaria species that affect humans, Plasmodium falciparum is the most deadly form. During its life cycle, in erythrocytic stage, which causes all the malaria symptoms, P. falciparum relies on phospholipids to build the membranes necessary for daughter cell development. Approximately 85% of parasite phospholipids consist of phosphatidylcholine (PC) and phosphatidylethanolamine (PE) synthesized by the parasite through the de novo Kennedy pathways. In the pathway of phosphatidylcholine biosynthesis, the second step catalyzed by CTP:phosphocholine cytidylyltransferase [EC 2.7.7.15] is rate limiting and appears essential for the parasite survival at its blood stage. In this PhD thesis I focus on the structural characterization of this enzyme and the identification of effectors mainly by fragment-based drug design approach (FBDD). The first reported crystal structure of the catalytic domain of the enzyme target (PfCCT) has been solved at resolution 2.2 Å. Four other crystal structures of PfCCT in complex with substrates (CMP, phosphocholine and choline) or product (CDP-choline) have been determined. These structural data give detailed images of the binding pocket and reveal the enzyme structures at all catalytic steps that provide crucial information on the catalytic mechanism at atomic level. The second part of the project present the methods developed to identify potential PfCCT inhibitors. A FBDD approach was used in order to identify and select small molecules (fragments, MW< 300 Da) binding to the PfCCT. A combination of biophysical techniques (fluorescence-based thermal shift assay, saturation transfer difference NMR and isothermal chemical denaturation) allowed the selection of 23 fragment hits from the screenings of fragment library (~ 300 molecules). In parallel in silico screening of larger fragment libraries (~15,000 compounds) resulted in 100 selected hits. Finally, 5 compounds already known to inhibit parasite growth (Malaria Box from Medicines for Malaria Venture) were selected for their inhibition of the recombinant PfCCT activity. The results obtained within this thesis brought important knowledge and structural insights on the catalytic mechanism of PfCCT. Taken together, these results pave the way for future structure-based drug design to target PfCCT and to inhibit the essential phosphatidylcholine biosynthesis in P. falciparum.

Les ectéinascidines (la trabectédine, la lurbinectédine) sont de nouveaux dérivés de produits naturels marins qui se lient de façon covalente à l'ADN, actifs contre les cancers chimio-résistants. L'objectif de ma thèse est 1) d'identifier les principales voies de transduction activées en réponse à l'apparition des lésions de l'ADN induites par les ETs 2) d'établir si l'abrogation pharmacologique de la réponse cellulaire induite par l'endommagement de l'ADN (ATM, ATR, Chk1, Chk2) peut moduler l'activité thérapeutique des ETs. Dans un premier temps, nous avons montré que la voie ATR/Chk1 activée principalement en réponse à l'apparition d'un stress réplicatif et la voie ATM/Chk2 qui initie la réponse cellulaire suite à la formation de lésions double-brins, sont activées en réponse aux adduits créés par les ETs. Dans un second temps, nous avons montré que les combinaisons des ETs avec les inhibiteurs Chk1/Chk2 ou les inhibiteurs ATR ou ATM seuls s'accompagnent d'une modeste potentialisation. Inversement, la combinaison simultanée des ETs avec les inhibiteurs ATR et ATM entraine une forte synergie dans les modèles du cancer de l'utérus et de l'ovaire sensibles ou résistants au cisplatine. Enfin, nous avons montré que cette potentialisation passe par l'inhibition du recrutement des protéines impliquées dans l'initiation et la réalisation des mécanismes de réparation par recombinaison homologue. Ces résultats suggèrent qu'en inhibant simultanément les vois initiés par ATR et ATM, l'activité thérapeutique des ETs pourrait être potentialisée en clinique. / Ecteinascidins (Trabectedin, Lurbinectedin) are novel marine derived natural products, DNA minor groove binders and active against chemo-resistant cancers. The purpose of my thesis was to 1) characterize the DNA damage response (DDR) to both trabectedin and lurbinectedin 2) to establish whether the pharmacological abrogation of cell response induced by DNA damage (ATM, ATR, Chk1, Chk2) can modulate the therapeutic activity of ETs. Our results show that both compounds activate the ATM/Chk2 (ataxia-telangiectasia mutated/checkpoint kinase 2) and ATR/Chk1 (ATM and RAD3-related/checkpoint kinase 1) pathways. Interestingly, the pharmacological inhibition of either Chk1/2, ATR or ATM kinases is not accompanied by a significant improvement of either trabectedin or lurbinectedin cytotoxic activity. However, the simultaneous inhibition of both ATM and ATR strongly potentiates the activity of both ETs. Importantly, these results are not restricted to HeLa cells but can also be extended to cisplatin-sensitive or -resistant ovarian carcinoma cell lines. Finally, we showed that the concomitant inhibition of both ATR and ATM is an absolute requirement to efficiently block the initiation and realization of homologous recombination repair mechanisms. Together, our data identify ATR and ATM as central coordinators of the DDR to trabectedin and lurbinectedin and provide a mechanistic rational for combinations of these compounds with both ATR and ATM inhibitors.

Les cardiopathies congénitales (CC) représentent la première cause d’anomalie malformative à la naissance. Les progrès considérables des années 80 (CEC néonatale, diagnostic prénatal) en ont modifié l’épidémiologie, avec un transfert de la mortalité de la pédiatrie à l’âge adulte. Dans ce contexte, l’évaluation de la qualité de vie liée à la santé (QdV) des enfants et adultes porteurs de CC devient un critère de jugement important, en recherche clinique comme dans les soins. Nous avons mené 4 études prospectives de QdV chez des patients avec CC: une étude chez 282 enfants de 8 à 18 ans avec CC comparés à 180 enfants contrôles; une étude sur 202 enfants avec CC corrélant QdV et VO2; une étude de QdV sur 208 adolescents et adultes porteurs d'HTAP sur CC; et une étude sur l’évolution de la QdV de 111 enfants sous AVK participant à un programme d’éducation thérapeutique. Les patients avec CC simple ont manifesté une QdV similaire à celle de la population générale. Ceux avec une cardiopathie complexe ont été préférentiellement impactés sur leur bien-être physique mais ont développé aussi des mécanismes de coping. En pédiatrie, l’évaluation de la QdV par les parents était plus péjorative mais parfois plus pertinente que celle des enfants. Nous avons mis en évidence le lien entre QdV et VO2 chez l’enfant cardiaque. Les résultats de nos travaux devraient permettre d’aider les cardiologues, cardiopédiatres et chirurgiens cardiaques dans leurs annonces diagnostiques, en particulier lors des moments cruciaux de notre sur-spécialité médico-chirurgicale: diagnostic prénatal, réanimation, transition vers l’âge adulte, prise en charge palliative d’une cardiopathie sévère. / Congenital heart diseases (CHD) are the leading cause of birth malformations. The tremendous progress since the 80’s (neonatal bypass, prenatal diagnosis) have changed the epidemiology, transferring mortality from pediatrics to adulthood. Therefore assessing the health-related quality of life (QoL) of children and adults suffering from CHD has become an important issue, in both clinical research and patients’ follow-up. We carried out 4 prospective QoL studies in patients with CHD: a study in 282 CHD children aged 8 to 18 compared with 180 controls; a study among 202 CHD children correlating their QoL scores to VO2; a QoL study among 208 adolescents and adults with PAH-CHD; and a study among 111 children in a therapeutic anticoagulation education program aiming to measure the evolution of their QoL. Patients with simple CHD showed a similar QoL to that of the control population. Those with complex heart diseases were preferentially affected in their physical well-being but also developed mechanisms of coping in other dimensions. In pediatrics, the evaluation of the QoL by parents is essential, sometimes more accurate than that of children themselves. As in previous studies in adults with heart failure, we found a significant relationship between QoL and physical performance during exercise in CHD children. The results of our work should help cardiologists, cardiac surgeons and pediatric cardiologists in their diagnostic announcement, especially during crucial moments of this medical and surgical subspecialty: prenatal diagnosis, intensive care, transition of care from adolescence to adulthood, palliative treatment of a complex CHD.

L'identification de biomarqueurs et de nouvelles cibles thérapeutiques constitue un enjeu majeur de la recherche biomédicale visant au développement de la médecine personnalisée. L'objectif de cette thèse est d'étudier, à l'aide de puces à ADN, les modulations transcriptionnelles associées à la pathogénèse et à la réponse thérapeutique dans le cas de deux pathologies: l'infection par le Virus de l'Hépatite C (VHC) et la Polyarthrite Rhumatoïde (PR).Des biomarqueurs prédictifs de la réponse au traitement standard interféron ont été identifiés grâce à un modèle cellulaire ex vivo. Par ailleurs, l'analyse de données d'expression de deux modèles d'infection par le VHC (réplicon et infectieux) a permis de mettre en évidence les modulations transcriptionnelles résultant de l'activité antivirale de la chloroquine, une alternative potentielle anti-VHC. Dans le cas de la PR, nous avons identifié des biomarqueurs dont l'expression est corrélée au succès thérapeutique de l'anti-TNF Enbrel. / The identification of biomarkers and new therapeutic targets is a major challenge of biomedical research for the development of personalized medicine. The objective of this thesis is to study, using DNA microarrays, transcriptional modulations associated with the pathogenesis and therapeutic response in the case of two diseases: infection with Hepatitis C Virus (HCV) and Rheumatoid Arthritis (RA).Predictive biomarkers of response to standard interferon treatment were identified using an ex vivo cell model. Furthermore, analysis of expression data of two models of infection with HCV (replicon and infectious) has highlighted the transcriptional modulations resulting from the antiviral activity of chloroquine, a potential anti-HCV alternative. In the case of RA, we have identified biomarkers whose expression correlates with the therapeutic success of Enbrel anti-TNF drug.

Introduction : Les dysfonctions et désordres temporo-mandibulaires (DTM) sont un groupe de conditions pathologiques et dysfonctionnelles affectant les articulations temporo-mandibulaires, les muscles masticateurs et les tissus contigus. Les DTM ont une origine multifactorielle, impliquant des facteurs de risque comportementaux, psychosociaux, génétiques et orthodontiques. Objectifs : Le but de cette recherche est de déterminer la prévalence des DTM et de leurs possibles associations aux parafonctions orales dans une population orthodontique, et d’autre part, par une éducation thérapeutique simple (exposé oral avec illustrations et courtes vidéos), de faire prendre conscience de ces mauvaises habitudes aux patients. Matériels et méthodes: Dans un échantillon de candidats au traitement orthodontique (n=101, âge moyen 15,4±5,6 ans), nous avons dépisté les habitudes orales, les DTM et l'anxiété à l'aide de la liste des habitudes orales (OBC), des critères de diagnostic pour les DTM (RDC/DTM) et du questionnaire GAD-7. Une conférence de prévention de 10 minutes a suivi, en petits groupes. Après 2 mois, les patients ont reçu de nouveaux questionnaires OBC et RDC/ DTM via une enquête par e-mail. Résultats: Les symptômes de DTM ont affecté 21% des sujets, tandis que 10% ont montré une anxiété modérée à sévère (GAD7≥ 10), avec des scores plus élevés chez les femmes (p<0,05). Les symptômes n'étaient pas liés à des malocclusions mais étaient positivement corrélés avec l'anxiété et les habitudes orales, en particulier celles augmentant la fonction des muscles masticateurs. La session éducative a été appréciée par 97,1% des personnes ayant répondu à l'enquête (66/68). Une réduction significative de l’OBC a été trouvée chez les sujets anxieux après 2 mois (GAD7≥5, n=14): ils avaient réduit leur utilisation de gomme à mâcher mais ont rapporté parallèlement une augmentation du bruxisme et des contractions des muscles masticateurs. Aucun changement significatif ne s'est produit dans les scores OBC ou DTM chez les sujets à anxiété minimale (GAD7<5, n=46), qui avaient des symptômes et des parafonctions minimales au départ par rapport aux sujets anxieux (DTM de 1,4±1,7 contre 0,6±1,0 p<0,05 et OBC de 20,0±12,1 contre 36,4 ±11,0 p<0,05). Conclusions: Les troubles anxieux devraient être dépistés chez les patients orthodontiques, en association avec une éducation préventive sur les habitudes orales, car tous deux ont une relation forte avec les DTM. Le bruxisme et les mouvements des muscles masticateurs associés pourraient nécessiter un soutien spécifique supplémentaire. / Introduction: Temporomandibular disorders (TMD) are a group of pathologic and dysfunctional conditions affecting the temporomandibular joints, masticatory muscles and contiguous tissues. TMD have a multifactorial origin, involving behavioral, psychosocial, genetic and orthodontic risk factors. Objectives: The aim of this research was to determine the prevalence of TMDs and their possible associations with oral parafunctions in an orthodontic population, and on the other hand, by a simple therapeutic education (oral presentation with illustrations and short videos), to make patients aware of these bad habits. Materials and methods: In a sample of orthodontic treatment candidates (n=101, mean age 15.4± 5.6 years-old), we screened for oral habits, TMD and anxiety using the Oral Behavior Checklist (OBC), Diagnostic Criteria for TMD (RDC/TMD) and GAD7 questionnaires. A 10 minutes prevention conference followed, in small groups. After 2 months, patients received new OBC and RDC/TMD questionnaires via an email survey. Results: TMD symptoms affected 21% of subjects, whereas 10% showed moderate to severe anxiety (GAD7≥10), with higher scores in females (p<0.05). Symptoms were not related to malocclusions but were positively correlated with anxiety and oral habits, especially those increasing masticatory muscles function. The educational session was appreciated by 97.1% who completed the survey (66/68). Significant reduction in OBC was found in anxious patents after 2 months (GAD7≥5, n=14): they had reduced their chewing-gum use but selfreported increased bruxism and clenching in the meantime. No significant change occurred in neither OBC nor TMD scores in the minimally anxious subjects (GAD7<5, n=46), whom had baseline minimal symptoms and habits compared to anxious subjects (TMD score 1.4±1.7 versus 0.6±1.0, p<0.05 and OBC score 20.0±12.1 versus 36.4 ±110 p<0.001). Conclusion: Anxiety disorders should be screened in orthodontic patients, in association with preventive education on oral habits, as both have a strong relation with TMD. Bruxism and related masticatory muscles movements might require additional specific support.

L’objectif principal du présent mémoire est de montrer que le geste philosophique central à la phénoménologie husserlienne – l’ἐποχή transcendantale – au-delà de son utilité méthodique, recèle en lui-même une valeur éthico-thérapeutique. C’est à la lumière d’une étude approfondie du thème de l’attention chez Husserl, et de ses connexions à la volonté, à l’ego et au langage, que nous serons en mesure de déceler la valeur éthique propre à l’ἐποχή, mais aussi à la philosophie husserlienne dans son ensemble. En effet, nous argumenterons que c’est la visée « humaniste » – en ligne avec l’idéal traditionnel allemand de la Bildung (l’édification culturelle et morale de l’humanité) – qui nous permet de mieux saisir le projet global de notre auteur, d’une part, et de nous distancier de la tendance techniciste des sciences modernes de l’esprit, d’autre part. / The main objective of the present essay is to show that the central philosophical gesture in Husserlian phenomenology – the transcendental ἐποχή – beyond its methodological usefulness, possesses an inherent ethico-therapeutic value. It is by way of an in-depth study of the theme of attention in Husserl, and of its connections to the will, the ego and to language, that we will uncover the ethical value specific to the ἐποχή, but also to Husserl’s philosophy as a whole. Indeed, we will argue that it is the “humanist” aim – in line with the traditional German ideal of Bildung (the moral and cultural edification of mankind) – that allows us to better grasp the global project of our author, on the one hand, and to distance ourselves from the technicist tendency of the modern sciences of the mind, on the other.

Dans ce mémoire, j’explore la construction du sujet en relationnalité en m’appuyant sur un cadre théorique composé de concepts issus à la fois des études littéraires et d’approches psychanalytiques contemporaines. Dans la première partie de mon travail, j'explore la manière dont le travail littéraire peut faciliter l'actualisation de l'altérité à la fois dans le texte et chez le lecteur. Dans la deuxième partie de ce travail, j'illustre cette actualisation possible en en explorant les affects évoqués et produits dans l’histoire « I Only Came to Use the Phone » de Gabriel García Márquez. Dans la troisième partie, j’explore théoriquement l’impact potentiel de la fiction littéraire comme moyen thérapeutique auprès des lectrices/lecteurs « nonnevrotiques ». J’explore la façon dont la lecture d’histoires peut contribuer à l’activation de certaines traces mnésiques qui pourrait renforcer la capacité de symboliser expériences émotionnelles jusque-là non métabolisées ou non représentées. Je soutiens que la lecture et la discussion d’histoires dans des suivis thérapeutiques pourront aider des patientes à co-construire (à l’aide de leur thérapeute) de nouveaux récits qui pourront mener à une certaine transformation de la structure psychique non-névrotique des patients. Dans la dernière partie, j’avance comme hypothèse que le tiers intersubjectif issu de la rencontre d’un couple analytique avec l’histoire « I Only Came to Use the Phone » pourrait nourrir de nouvelles façons de penser, de sentir et d'exprimer des affects en séance, tout en activant des « rêves » dont l’émergence témoigne de la manière dont la lecture d’histoires pourrait potentiellement animer la vie inconsciente des personnes prises avec des états mentaux non représentées. Enfin, je soutiens que la lecture de fiction littéraire pourrait initier chez des personnes avec des états mentaux non représentés un mouvement de transformation, et ce, d’une part, en les aidant à passer d’un « bain mycélien de non-figurabilité » interne au renforcement de leur capacité à (se) représenter ; de l’autre, en leur sortant d’un état d’apathie vers le développement de nouvelles cartographies affectives. / In this thesis, I explore the subject’s construction in relationality, first by presenting a theoretical framework built from concepts drawn both from literary studies and contemporary psychoanalytic approaches. In the first part of the thesis, I explore how the literary work has the potential to facilitate the actualization of otherness both in the text and within the reader. To illustrate this contention, in Part II, I explore the affective tone of the short story, “I Only Came to Use the Phone” by Gabriel García Márquez. In Part III, I elaborate theoretically on the potential benefits of using literature as a therapeutic medium with non-neurotic readers. I explore how the reading of short stories may contribute to the stimulation of the non-neurotic reader’s capacity to memorize and to remember while promoting and strengthening her/his capacity for symbolizing previously unmetabolized or unrepresented emotional experiences. I argue that reading and discussing stories in the context of analytically oriented sessions may lead to the co-construction of subsequent narratives that may be transformational for the reader’s non-neurotic psychic structure. In the fourth and last part, I argue that the intersubjective inbetween space that might emerge from the encounter of an analytic dyad with the story by García Márquez could potentially facilitate the important task of supplying new ways of thinking, feeling and expressing, while simultaneously potentially producing “dream” material that may contribute to the enlivening of the analysand’s non-neurotic conscious and unconscious life. Finally, I contend that the reading of literary fiction may initiate in non-neurotic analysands a transformational movement: first, from an internal “mycelial bath of non-figurability” to the strengthening of their representational capacity; and second, from an emotional apathy to the extension of the analysand’s affective cartographies.

Il existe en médecine deux modèles complémentaires de prise en charge du patient : D’une part, le biomédical qui procède de l’application en médecine de la méthode analytique des sciences exactes. Schématiquement, « être malade » se réduit à avoir une maladie, avoir « une entité morbide » à l’intérieur de l’organisme que le professionnel de santé devra identifier. Ce modèle, classiquement enseigné dans les facultés de médecine est limité par le fait qu’il ne prend pas en compte l’individu dans sa globalité, mais se limite à l’organe, lui-même considéré comme un objet. D’autre part, le modèle biopsychosocial prend en compte les interrelations entre les aspects biologiques, psychologiques et sociaux de la maladie. Selon ce modèle, l’évolution clinique du patient est déterminée, non pas par les seuls facteurs biologiques, mais aussi par les formes de vie collective et les événements psychosociaux, co-constitutifs de la vie du sujet, ainsi que par les structures et les valeurs qui caractérisent la communauté. Depuis quelques années, les patients revendiquent une modification de la logique biomédicale de leur prise en charge et souhaitent être remis au cœur des préoccupations par l’adoption d’une logique biopsychosociale. Les avancées scientifiques de la médecine dite « moderne » laissent cependant apparaitre de nouvelles pratiques susceptibles de modifier et d’affecter considérablement la prise en charge actuelle des patients. En effet, si l’éducation thérapeutique du patient (ETP) répond bien à la préoccupation de prendre en charge l’aspect psychosocial et la réalité psychique du malade, la télémédecine en revanche, tend vers un risque de déshumanisation de la relation soignant/ soigné. Devenues l’une et l’autre des priorités de la santé publique, elles ne sont cependant pas sans poser de nombreux questionnements, qui pourraient insuffisamment être pris en compte par les acteurs responsables de leur mise en œuvre. L’objectif principal du travail de recherche est d’identifier les divers enjeux éthiques et juridiques émanant de ces nouvelles formes de prise en charge du patient. / In the health care system two complementary models of patient management exist: On the one hand, the biomedical model applies the analytic methodology of exact sciences. Schematically, "being sick" is simplified as having a disease, i.e. having a "morbid entity" within the body that the health professional will need to identify. This model, typically taught in medical schools, is limited by the fact that it does not take in consideration the patient globally, but rather focuses on the organ, which is considered as an object. On the other hand, the biopsychosocial approach takes into account the relationships between biological, psychological and social aspects of the disease. According to this model, the clinical evolution of the patient is not solely determined by the biological factors, but also by the forms of collective life and co-constitutive psychosocial life events of the subject, as well as by the structures and values that characterize the community. In recent years, patients have been claiming that a change in the biomedical logic of patient management is needed and wish to be a central concern by adopting a biopsychosocial logic. However, the scientific advances of the so-called "modern" medicine have allowed the emergence of new practices that may change and significantly affect the current management of patients. Indeed, even if the therapeutic patient education (TPE) meets the concerns of supporting the psychosocial aspect and the psychological reality of the patient, telemedicine, in contrast, tends to dehumanize the caregiver / patient relationship. Both have become priorities of the public health system, although not without raising numerous questions, which could be insufficiently taken into account by the actors responsible for their implementation. The main objective of the research is to identify the various ethical and legal challenges brought by these new forms of patient management.

La relation médecin-malade a évolué au cours des dernières décennies vers un rôle croissant du patient dans les décisions médicales. Dans le domaine de la fin de vie, deux lois en dix ans sont venues renforcer l'autonomie des malades. L'accroissement des capacités et des pouvoirs de la médecine a conduit à créer des situations inédites. Dans certaines de ces situations, l'ensemble des possibilités médicales sont déployées pour une prolongation artificielle de la vie, sans que le bénéfice pour le patient ne soit clair alors que les nuisances peuvent être insoutenables. On parle alors d'obstination déraisonnable ou d'acharnement thérapeutique. Cette évolution globale de la médecine se retrouve pour les traitements médicaux des cancers. L'évolution récente des thérapeutiques médicales a été considérable faisant naître puis croître une forte demande de prolongation de vie et de guérison chez les patients. Pourtant, la plupart des cancers en situation métastatique demeurent incurables et sont fréquemment mortels. Le parcours du malade incurable en cancérologie, du diagnostic à la fin de vie, va comporter de nombreuses décisions pour lesquelles différents arguments peuvent être mis en balance. La prise de décision dans ce contexte est souvent complexe et difficile. Des études internationales montrent un niveau élevé de soins agressifs en fin de vie et ce phénomène s'amplifie au cours des dernières années. Le contraste est saisissant entre d'un côté la demande de la société civile se traduisant par les évolutions législatives récentes renforçant les droits des malades en fin de vie, et de l'autre côté le haut niveau d'agressivité dans le soin en fin de vie ainsi que son augmentation. Ce contraste témoigne d'une tension persistante dans le processus décisionnel, y compris en fin de vie. Cette tension est particulièrement forte en cancérologie où les décisions médicales en fin de vie sont nombreuses. Cette thèse, dans le cadre d'une démarche éthique, explicite le cadre du soin et les spécificités de la cancérologie puis cherche à définir et à caractériser l'obstination déraisonnable en cancérologie. Les études réalisées proposent des moyens de lutter contre l'obstination déraisonnable. D'abord en renforçant la place du patient dans les décisions en fin de vie dans le cadre de discussions anticipées. Puis en limitant le risque d'erreur dans le processus décisionnel du cancérologue grâce à une médecine intégrée. Enfin, une action sur le discours du cancérologue, semble être une voie de recherche prometteuse. / The patient-doctor relationship as evolved during the past decades toward a more important role of patients in medical decisions. In France, two laws were passed in the last ten years, reinforcing patients' autonomy at the end-of-life. In the same time, the improvement of medical capacities and abilities have created new situations. In some of them, all medical abilities are deployed leading to an artificial prolongation of life, with no clear benefit for the patient while toxicity can be unbearable. Oncology has particularly been concerned by this global evolution of medicine. Recent evolutions in treatments have raised a strong demand for life prolongation and cure. Nevertheless, most cancers when at the metastatic stage are incurable and fatal diseases. In this setting, the path from diagnosis to end-of-life implies numerous and important decisions for which different arguments can be balanced. Decision making in this context is often complex and difficult. International studies report a high level of aggressiveness in the end-of-life care of oncology patients. Moreover, this phenomenon has increased in the past years. The contrast is striking between, on the one hand the demand of the society translating into laws reinforcing the patients' rights at the end-of-life, and on the other hand the high level in the aggressiveness of end-of-life care. This contrast gives evidence of a persistent tension in the decision making process, including at the end-of-life. This tension is particularly important in oncology, where many decisions are to be made at the end-of-life. In this manuscript, following an ethical approach, we describe the setting of care in oncology and characterize an excessive aggressiveness in end-of-life care. The studies presented suggest resources to avoid or decrease this aggressiveness of care. First with advanced discussions, allowing to reinforce the role of patients in end-of-life decisions. Second with an integrated medicine approach, resulting in a limitation of the risk of error in the oncologist decision making process across incurable-cancer care. Finally, acting on the oncologist communication may reveal essential.