L’objectif général de cette thèse est d’examiner le lien entre l’attachement amoureux des conjoints, la satisfaction conjugale, le mandat thérapeutique et le résultat de la thérapie conjugale telle que conduite en milieu naturel. Afin d’atteindre cet objectif, des couples se présentant en thérapie conjugale ont d’abord complété une batterie de questionnaires comprenant l’Échelle d’ajustement dyadique (Spanier, 1976) et le Questionnaire sur les expériences d’attachement amoureux (Brennan, Clark, & Shaver, 1998). Les thérapeutes ont par la suite indiqué le mandat thérapeutique poursuivi avec chaque couple (réconciliation ou résolution de l’ambivalence), suivant la classification de Poitras-Wright et St-Père (2004). À la fin de la consultation, le jugement du thérapeute a été utilisé pour classer chacun des cas comme ayant abandonné ou complété le traitement. Les couples ayant complété la thérapie ont rempli l’Échelle d’ajustement dyadique au post-traitement. Dans le premier des articles composant cette thèse, le lien entre l’attachement amoureux et la satisfaction conjugale a été examiné auprès d’un échantillon de 172 couples en détresse débutant une thérapie conjugale, de même qu’auprès de 56 couples non en détresse débutant également une thérapie conjugale, pour fins de comparaison. Les résultats ont démontré que l’évitement de la proximité semble être une caractéristique distinctive des couples en détresse et que cette dimension de l’attachement est fortement liée à l’insatisfaction conjugale de ce même groupe. Dans le deuxième article, le mandat thérapeutique, l’attachement amoureux et la satisfaction conjugale ont été examinés en tant que prédicteurs de l’abandon de la thérapie conjugale, auprès de 141 couples. Les résultats ont notamment démontré qu’un mandat de résolution de l’ambivalence augmente les probabilités d’abandon de la thérapie conjugale. De plus, les prédicteurs du résultat de la thérapie ont également été examinés dans ce second article. Les résultats obtenus au moyen d’analyses acteur-partenaire ont démontré que la satisfaction conjugale pré-traitement apparaît comme le meilleur prédicteur de la satisfaction conjugale post-traitement, et ce, malgré l’inclusion de l’attachement amoureux parmi les variables investiguées. Considérés dans leur ensemble, les résultats de cette thèse suggèrent que l’insécurité d’attachement serait fortement associée à l’insatisfaction des couples en détresse, mais ne nuirait pas pour autant à l’obtention d’un résultat positif en thérapie conjugale. En somme, cette thèse contribue à l’avancement des connaissances en se penchant sur l’utilité de la théorie de l’attachement en thérapie conjugale et en soulignant la nécessité de tenir compte des mandats thérapeutiques dans les futures études en thérapie conjugale. Les implications cliniques des résultats et des recommandations pour la recherche clinique sont présentées dans la conclusion de l’ouvrage. / The aim of this thesis was to elucidate the link between adult romantic attachment, relationship satisfaction, therapeutic mandates and couple therapy outcome. Couples seeking therapy in a natural setting completed the Dyadic Adjustment Scale (Spanier, 1976) and the Experiences in Close Relationships Questionnaire (Brennan, Clark, & Shaver, 1998) at intake. Therapists classified the therapeutic mandate pursued in each case (i.e., alleviation of couple distress or ambivalence resolution) according to the Classification of Therapeutic Mandates Questionnaire (Poitras-Wright & St-Père, 2004). When treatment ceased, couples were classified as dropouts or completers according to therapists’ judgment, and completers were further assessed using the Dyadic Adjustment Scale. In the first of two articles, the association between adult romantic attachment and pre-treatment marital satisfaction was investigated in a sample of 172 distressed couples seeking therapy, as well as in a comparison sample of 56 nondistressed couples seeking therapy. Results showed that attachment avoidance was a distinctive characteristic of distressed couples and that it was a strong predictor of marital dissatisfaction among distressed couples seeking therapy. Based on a series of 141 couple therapy cases, the second article examined therapeutic mandates, romantic attachment orientations, and pre-treatment marital satisfaction as predictors of premature disengagement from couple therapy. The most striking result was that an ambivalence resolution mandate was strongly associated with increased chances of treatment discontinuation. Predictors of couple therapy outcome were also examined: actor-partner analyses revealed that the strongest predictor of post-treatment marital satisfaction was pre-treatment marital satisfaction, despite the inclusion of romantic attachment among the predictor variables. Overall, these results indicate that attachment insecurity is strongly related to distressed couples’ marital dissatisfaction, but that it might not impede the attainment of a positive outcome in couple therapy. In sum, this thesis contributed to the field of couple therapy by investigating the pertinence of attachment theory in couple treatment, and highlighting the need for further study of therapeutic mandates in couple therapy. Clinical implications for couple therapy are discussed, and recommendations for clinical research offered.

Les quatre principales activités de la gestion de risque thérapeutique comportent l’identification, l’évaluation, la minimisation, et la communication du risque. Ce mémoire aborde les problématiques liées à l’identification et à la minimisation du risque par la réalisation de deux études dont les objectifs sont de: 1) Développer et valider un outil de « data mining » pour la détection des signaux à partir des banques de données de soins de santé du Québec; 2) Effectuer une revue systématique afin de caractériser les interventions de minimisation de risque (IMR) ayant été implantées. L’outil de détection de signaux repose sur la méthode analytique du quotient séquentiel de probabilité (MaxSPRT) en utilisant des données de médicaments délivrés et de soins médicaux recueillis dans une cohorte rétrospective de 87 389 personnes âgées vivant à domicile et membres du régime d’assurance maladie du Québec entre les années 2000 et 2009. Quatre associations « médicament-événement indésirable (EI) » connues et deux contrôles « négatifs » ont été utilisés. La revue systématique a été faite à partir d’une revue de la littérature ainsi que des sites web de six principales agences réglementaires. La nature des RMIs ont été décrites et des lacunes de leur implémentation ont été soulevées. La méthode analytique a mené à la détection de signaux dans l'une des quatre combinaisons médicament-EI. Les principales contributions sont: a) Le premier outil de détection de signaux à partir des banques de données administratives canadiennes; b) Contributions méthodologiques par la prise en compte de l'effet de déplétion des sujets à risque et le contrôle pour l'état de santé du patient. La revue a identifié 119 IMRs dans la littérature et 1,112 IMRs dans les sites web des agences réglementaires. La revue a démontré qu’il existe une augmentation des IMRs depuis l’introduction des guides réglementaires en 2005 mais leur efficacité demeure peu démontrée. / The four main components of therapeutic risk management (RM) consist of risk detection (identification), evaluation, minimisation, and communication. This thesis aims at addressing RM methodologies within the two realms of risk detection and risk minimisation, through the conduct of two distinct studies: i) The development and evaluation of a data mining tool to support signal detection using health care claims databases, and ii) A systematic review to characterise risk minimisation interventions (RMIs) implemented so far. The data mining tool is based on a Maximised Sequential Probability Ratio Test (MaxSPRT), using drug dispensing and medical claims data found in the Quebec health claims databases (RAMQ). It was developed and validated in a cohort of 87,389 community-dwelling elderly aged 66+, randomly sampled from all elderly drug plan members between 2000 and 2009. Four known drug-AE associations and two "negative" controls were used. The systematic review on RMIs is based on a literature search as well as a review of the websites of six main regulatory agencies. Types of RMIs have been summarized and implementation gaps identified. The data mining tool detected signals in one of four of the known drug-AE associations. Major contributions are: a) The first signal detection data mining tool applied to a Canadian claims database; b) Methodological improvements over published methods by considering the depletion of susceptibles effect and adjusting for overall health status to control for prescription channelling. The review yielded 119 distinct RMIs from the literature and 1,112 from the websites. The review demonstrated that an increase in RMI numbers among websites occurred since the introduction of guidances in 2005, but their effectiveness remains insufficiently examined.

L’expérience de douleur et la réponse à son traitement sont teintées par les facteurs psychologiques, parmi lesquels figurent les attentes. Cette thèse propose de raffiner la compréhension de l’effet des attentes sur la régulation de la douleur par l’entremise de deux études quantitatives. D'abord, une étude expérimentale explore l'impact des attentes sur l'analgésie induite par contre-stimulation. Des volontaires sains ont été assignés à une condition contrôle ou à l’un des trois groupes au sein desquels les attentes étaient évaluées (attentes a priori) ou manipulées par l’entremise de suggestions (hyperalgésie ou analgésie). La douleur, l’anxiété et le réflexe nociceptif de flexion en réponse à des stimulations électriques ont été mesurés avant, pendant et après l’application d’un sac de glace. Les résultats suggèrent que les attentes a priori prédisent l’amplitude de l’analgésie, tandis que les attentes suggérées parviennent à potentialiser ou à bloquer les mécanismes endogènes d'inhibition de la douleur déclenchés par la contre-stimulation, indépendamment du niveau d’anxiété. Ensuite, une étude clinique se penche sur l'apport des attentes aux issues thérapeutiques de patients traités en centres multidisciplinaires de gestion de la douleur chronique. Préalablement au traitement, les attentes des patients quant aux résultats anticipés après six mois de traitement ont été évaluées. Les changements dans l’intensité douloureuse, les symptômes dépressifs, l’interférence de la douleur et la dramatisation face à la douleur, ainsi que l’impression de changement et la satisfaction face au traitement ont été évalués au suivi de six mois. Les résultats d'analyses de modélisation par équations structurelles appuient la relation prédictive entre les attentes et les issues thérapeutiques et soulignent l’impression de changement du patient comme variable médiatrice de cette association. En plus de se montrer supérieur à un modèle alternatif, ce modèle s'est avéré pertinent à travers différents sous-groupes. Dans l'ensemble, cette thèse contribue à démontrer le rôle déterminant des attentes dans le contexte de la douleur, tant au niveau physiologique que thérapeutique. Les conclusions qui se dégagent de cet ouvrage entraînent des retombées non négligeables et réitèrent la nécessité de considérer la perspective du patient afin d'optimiser les soins destinés au soulagement de la douleur. / The experience of pain and response to pain treatments are influenced by psychological factors, such as expectations. This doctoral dissertation aims at refining the comprehension of the impact of expectations on pain regulation through two quantitative studies. First, an experimental study examined the impact of expectations on analgesia induced by heterotopic noxious counter-stimulation. Healthy volunteers were assigned to a control group or one of three experimental groups in which expectations were either assessed (a priori expectations) or manipulated using suggestions (hyperalgesia or analgesia). Acute shock-pain, shock-related anxiety and the nociceptive flexion reflex were measured in response to electrical stimulations before, during and after the application of a tonic cold pain. Results suggest that a priori expectations predict the magnitude of analgesia, while manipulated expectations either enhance or block counter-stimulation analgesia, independently of anxiety processes. Subsequently, a clinical study examined the association between expectations and clinical outcomes of chronic pain patients treated in multidisciplinary pain centers. Prior to their initial visit, patients' expected treatment outcomes were assessed. Six months after their initial visit, changes in pain intensity, depressive symptoms, pain interference and pain catastrophizing, along with satisfaction with treatment and impression of change were measured. Structural equations modeling analyses support the predictive association between expectations and all clinical outcomes as well as the mediating effect of patient’s impression of change. In addition to being superior to an alternative model, the proposed model was shown to be relevant across subgroups. Overall, this thesis contributes to the demonstration of the determinant role of expectations on physiological and therapeutic processes in the context of pain regulation. These findings reiterate the need to consider the patient's perspective and offer a valuable avenue towards the optimization of treatments intended at relieving pain.

Depuis la fin de la Guerre froide, la pratique de l’aide humanitaire est principalement devenue l’apanage des Occidentaux et de ses alliés, contribuant à l’émergence d’une norme d’intervention (néo)libérale. Cette recherche vise à déterminer s’il existe une pratique alternative; dans cette optique, le cas de l’humanitarisme cubain sera analysé. À partir d’une revue de la littérature et d’un travail de terrain conduit à Cuba auprès de coopérants ayant servi dans le cadre de « missions internationalistes », cette recherche se déroule selon trois étapes principales. Dans un premier temps, il s’agira, à partir des études réalisées par les auteurs post-foucaldiens tels que Duffield, Pupavac, McFalls et Pandolfi, de déterminer la nouvelle tendance de l’aide humanitaire apparue au sortir de la Guerre froide. Cette dernière a été représentée sous une forme idéal-typique par Laurence McFalls qui a identifié l’exercice de la gouvernementalité (thérapeutique) (néo)libérale sur les terrains d’intervention. Dans un deuxième temps, le coeur du travail consistera à élaborer l’idéal-type du modèle d’intervention cubain à partir des entrevues réalisées à Cuba. Dans cette seconde étape, il conviendra de caractériser la logique de l’action de l’humanitarisme cubain n’ayant pas encore été établie par les chercheurs. La troisième étape reposera sur la comparaison critique entre les deux idéauxtypes ayant été présentés, dans le but, ultimement, de déterminer si l’humanitarisme cubain s’inscrit dans la norme (néo)libérale ou si, au contraire, il présente une alternative à celle-ci. Ceci permettra d’élaborer une réflexion sur l’hégémonie, la domination légitime et la place de l’humanitaire dans les relations internationales. / Since the end of the Cold War, humanitarian aid has mainly been a Western practice, contributing to the emergence of a neo-liberal norm of intervention. In order to determine if there is an alternative practice, this research aims at analyzing the Cuban’s humanitarian aid. Based on a literature review and a fieldwork led in Cuba with those “internationalist missions” volunteers, this study follows three main steps. The first part, relying on studies carried out by post-foucaldiens authors such as Duffield, Pupavac, McFalls and Pandolfi, will determine the new trend of the humanitarian aid which appeared at the end of the Cold War. Laurence McFalls has presented it as an ideal-type as he identified the exercise of a (therapeutic) neo-liberal governementality on the humanitarian intervention’s field. Second, the logic of the Cuban international aid action, which has not yet been investigated by the researchers, will be characterized. Third, the previously presented ideal-types will be critically compared in order to determine if the Cuban humanitarian aid corresponds to the neo-liberal norm or if it, in fact, represents an alternative. This will allow us to think about key concepts such as hegemony, therapeutic domination and the place of humanitarian aid in international relations.

L’intervention psychosociale auprès des jeunes vivant en Centre jeunesse est régie par la Loi sur la protection de la jeunesse (LPJ). La posture professionnelle des intervenants s’inscrit à la fois dans une relation d’autorité, renforcée par le cadre institutionnel et les obligations légales, et dans une relation d’aide. Ce mémoire s’est attardé à ce double mandat (réadaptation sociale et relation d'aide) et à son impact sur le lien jeune-éducateur. Le terrain de cette recherche s’est déroulé pendant trois mois dans une unité de réadaptation de Montréal (CJM-IU). L’analyse s’est faite à partir de la rencontre des corpus de données; les récits des jeunes et des éducateurs (entretiens semi-directifs) et l'observation de ce milieu de vie. L’approche utilisée, puisant à la fois dans la tradition ethnographique et dans la phénoménologie, nous a permis de faire émerger l’interprétation et les perceptions qu’ont les jeunes et leurs intervenants sur la question de la relation d’aide et de la relation d’autorité. Les résultats de recherche portent sur les conditions qui favorisent la conciliation ou la polarisation de ces mandats qui peuvent parfois sembler antagonistes. Il a ainsi été possible d’identifier les éléments qui fragilisent l’établissement de liens significatifs et de confiance entre les jeunes et leurs éducateurs ou au contraire les éléments qui les renforcent. Ultimement, les résultats ont permis d’illustrer les embûches à la création d’une alliance thérapeutique en centre de réadaptation pour mineurs et l’impossibilité de sa réalisation dans le contexte actuel. / Psychosocial intervention with children living in Youth Centers is legislated by the Youth Protection Act (YPA). The professional position of the youth workers is characterised by a relationship of authority, reinforced by an institutional framework and numerous legal obligations, and a counselling relationship. This research paper focuses on this double mandate and its impacts on building a connection between the children and their youth workers. The research’s fieldwork took place in a unit of a Youth Center of Montreal (YCM). The analysis is mostly based on a corpus of data, from living environment observations to the protagonist’s very own narratives throughout semi-directive interviews. The present approach combines the ethnographic and phenomenological traditions, enabling the interpretation of the children and youth workers’ perceptions on the questions of the relationships of authority and counselling. The research results pertain to the conditions supporting the conciliation and polarisation of these sometimes antagonistic mandates. Elements weakening the construction of meaningful bonds between the parties, or, to the opposite reinforcing them, were highlighted. Conclusively, this research illustrates the obstacles in creating a therapeutic alliance and its impossible concrete fulfilment within the context of Youth Centers.

Contexte et problématique. Selon l’Association Canadienne d’Équitation Thérapeutique (ACET), l’équitation thérapeutique comprend toutes les activités équestres s’adressant à une clientèle présentant des déficiences. L’équitation thérapeutique compte plusieurs approches, notamment l’hippothérapie, une stratégie de réadaptation offerte par des ergothérapeutes, physiothérapeutes et orthophonistes. L’hippothérapie se base sur le mouvement tridimensionnel induit par le cheval lequel favorise l’amélioration de diverses fonctions neuromotrices notamment le tonus du tronc et de la tête, la posture debout et les ajustements posturaux. Bien que les approches d’équitation thérapeutique prennent de l’ampleur au Québec, il n’y a toujours aucune règlementation officielle. Il existe donc une confusion importante entre les différentes approches d’équitation thérapeutique et l’hippothérapie actuellement reconnue comme la seule approche médicale de réadaptation utilisant le cheval. Les clientèles présentant de lourdes déficiences neuro-musculo-squelettiques se voient donc régulièrement référées dans des centres qui n’offrent pas d’hippothérapie et sont confrontées à des risques importants. Objectifs. Modéliser les interventions d’équitation thérapeutique afin de rendre explicites les composantes de ces interventions et les liens qui les unissent ainsi qu’analyser la plausibilité des interventions à atteindre les résultats escomptés. Méthodologie. Les interventions d’équitation thérapeutique ont été modélisées par des entrevues réalisées auprès des principales personnes offrant des services d’équitation thérapeutique au Québec. Une revue de la littérature a été conduite sur les principes de réadaptation qui sous-tendent les interventions. L’ensemble des données recueillies ont été analysé selon une procédure habituelle d’analyse de contenu qualitatif. Résultats. Les modèles créés permettent d’améliorer les connaissances des pratiques d’équitation thérapeutiques et d’hippothérapie au Québec. Conséquences. Les modèles permettent d’entamer une réflexion sur la règlementation de ces pratiques au Québec et au Canada ainsi que de soutenir les processus de références dans les différents centres québécois. / Context and research question. According to the Canadian Therapeutic Riding Association, therapeutic riding regroups all equestrian activities offered to persons with disabilities. Therapeutic riding can be divided into different approaches, including hippotherapy, a rehabilitation strategy practiced by occupational therapists, physiotherapists and speech language specialists. Hippotherapy bases itself on the three dimensional movement created by the horse which favours the improvement of various neuromotor skills such as muscle tone of the trunk and head, standing posture and postural adjustments. Although therapeutic riding is gaining momentum in Quebec, official regulation still does not exist. As a consequence, much confusion exists between the different forms of therapeutic riding and hippotherapy (presently the only medically recognised rehabilitation therapy using horses). Clientele presenting with severe neuro-musculo-skeletal disabilities are often and regularly referred to centers not offering hippotherapy and are thus exposed to important risk. Objectives. To modelize therapeutic riding interventions in order to make the components and relationships of these interventions explicit. To also analyze the plausibility that these interventions will reach the set therapeutic goals. Methodology. Therapeutic riding techniques were modelized via interviews with the main therapists offering therapeutic riding services in Quebec. A literary review of the rehabilitation principles guiding these interventions was also conducted. Results. The created models helped improve the knowledge of therapeutic riding and hippotherapy practices in Quebec. Consequences. The models have allowed the conversation surrounding regulation of these practices in Quebec and Canada to begin as well as promoted the reference process to the various centers offering these services.

Au Liban, le diabète est évalué à 12%, il est appelé à doubler d’ici l’an 2025. Devant cette augmentation, il est pertinent d’évaluer les effets d’une intervention éducative auprès de personnes présentant un DT2 sur leur sentiment d’auto-efficacité et leur capacité d’auto-soins afin de rendre leur adhésion thérapeutique la plus optimale possible. Le devis est expérimental avant/après 3 mois. L’adhésion a été évaluée à l’aide de l’HbA1c à <7 % et de du SDSCA pour les comportements d’auto-soins, du DMSES pour l’auto-efficacité. L’échantillon formé : 71 GE et 65 GC. Le GE s’est amélioré au niveau des comportements d’auto-soins, l’application des recommandations, du sentiment d’auto-efficacité et du taux d’HbA1c. Ainsi une éducation infirmière favorise l’adhésion chez les DT2. Cette étude a pu contribuer au développement du savoir infirmier et au renouvellement des pratiques cliniques. / In Lebanon, diabetes is estimated at 12%, it is expected to double by the year 2025. In front of this increase, it is relevant to assess the effects of an educational intervention with people with T2DM their sense self-efficacy and self-care capacity to make their most optimal therapeutic adherence. This study use an experimental design: before / after 3 months. Adherence was assessed using the HbA1c <7% and the SDSCA for self-care behaviors of DMSES for self-efficacy. The formed sample: 71 65 GE and GC. GE has improved the level of self-care behaviors, the implementation of recommendations, the feeling of self-efficacy and HbA1c. As a nurse education promotes adhesion among T2DM. This study could contribute to the development of nursing knowledge and renewal of clinical practices.

Thèse réalisée en cotutelle entre Aix-Marseille Université et l'Université de Montréal / Introduction : En France, les programmes d’éducation thérapeutique du patient (ETP) à destination de l’adolescent diabétique de type 1 visent à rendre l’adolescent autonome pour gérer sa maladie et son traitement. En s’appuyant sur la théorie sociale cognitive de Bandura, les effets des activités éducatives de l’ETP devraient conduire au renforcement du sentiment d’efficacité personnelle, couplé à d’autres facteurs socio-cognitifs, favorisant l’adhésion thérapeutique de l’adolescent, une meilleure qualité de vie et un meilleur équilibre glycémique. Cependant, il n’existe pas de publication décrivant l’ensemble de ces critères pour la population des adolescents diabétiques de type 1 pendant et après le programme d’ETP, et les outils d’évaluation en français sont manquants. Objectifs : Les travaux de thèse se sont déclinés en trois buts principaux : 1. Réaliser une clarification de concept sur les spécificités de l’ETP dans un contexte pédiatrique, à partir d’une analyse de la littérature (article I). 2. Réaliser une revue systématique ayant pour objectif de décrire le contenu et les effets des programmes éducatifs de 2009 à 2014 sur le contrôle glycémique, la gestion de la maladie, les critères psychosociaux des enfants et des adolescents diabétiques de type 1, et d’évaluer la concordance de ces programmes avec les recommandations de l’ISPAD (article II). 3. Décrire l’évolution du profil socio-cognitif et clinique sur trois mois d’une cohorte d’adolescents diabétiques ayant participé à un programme d’ETP en France (article III). Méthode : Chaque objectif a nécessité une méthode spécifique : - Article I : utilisation de la méthode d’analyse de concept évolutionniste de Rodgers (2000) ; - Article II : utilisation de la méthode de revue systématique Cochrane Collaboration (Higgins & Green, 2011) ; - Article III : mise en œuvre d’un protocole de recherche pilote auprès d’une population d’adolescents de 12 à 17 ans inclus, diabétiques de type 1 sous insulinothérapie, participant à un programme d’ETP, à partir d’une méthode mixte concurrente parallèle en trois volets : quantitatif, qualitatif et intégratif. Résultats : Les résultats des travaux de thèse sont organisés par article : Le premier article porte sur les spécificités pédiatriques du concept d’éducation thérapeutique du patient par une analyse de la littérature de 1998 à 2012. Une clarification de concept selon la méthode de Rodgers (2000) a été réalisée, afin d’identifier les attributs spécifiques de la population des enfants et des adolescents. Cinq attributs ont émergé : la triade relationnelle, les partenariats collaboratifs, l’adaptation de l’apprentissage, l’acquisition progressive et évolutive des compétences, et la créativité. Cet article a été publié dans la revue Santé Publique. Le second article présente les résultats d’une revue systématique sur les effets et la qualité des programmes éducatifs dans le diabète de type 1 pédiatrique. Quarante-trois publications ont été incluses, représentant 36 programmes éducatifs, développant des compétences d’autosoins et/ou psychosociales. La qualité des programmes a été analysée selon les critères des recommandations de l’International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes. Cet article a été soumis à la revue The Diabetes Educator, en anglais. Au préalable du troisième article, la validation des tests psychométriques des outils quantitatifs de la recherche est exposée, de même que les résultats des deux premiers temps de suivi de la cohorte d’adolescents. Le troisième article présente les résultats concernant un sous-échantillon de 24 adolescents ayant réalisé les trois mois de suivi (de M0 à M3), dont 21 qui ont participé au volet qualitatif. Les indicateurs cliniques et psychosociaux restaient stables au cours du temps. L’amélioration du sentiment d’efficacité personnelle avait tendance à être liée à l’amélioration de l’équilibre glycémique. L’analyse thématique qualitative a permis d’explorer les forces et les obstacles des adolescents diabétiques de type 1 de la cohorte pour parvenir à un comportement d’autogestion, tandis que les analyses multivariées qualitatives ont identifié les différences de discours entre les adolescents ayant une amélioration du sentiment d’efficacité personnelle et ceux qui le diminuent au cours du temps. Discussion : Ces travaux de recherche ont globalement permis de développer les connaissances sur le concept d’ETP dans le contexte pédiatrique, sur l’état de la recherche concernant les programmes éducatifs structurés dans le diabète de type 1 de l’enfant et de l’adolescent, mais aussi de mettre en application une étude pilote dans le contexte de l’ETP en France. Des tendances ont été discutées, permettant d’envisager des axes d’amélioration tant dans l’amélioration des programmes d’ETP et le développement de compétences psychosociales, que dans de futurs travaux de recherche. Le statut de l’infirmier chercheur en France est également abordé. / Introduction: In France, therapeutic patient education programs (TPE) to type 1 diabetic (T1D) adolescents are designed for developed therapeutic adherence of their disease and its treatment. Based on social cognitive theory of Bandura, the effects of TPE activities should lead to the strengthening of self-efficacy, coupled with other socio-cognitive factors, favoring self-management, better quality of life and improved glycemic control. However, there is no publication describing all of criteria for T1D teenagers during and after the TPE and French questionnaires are missing. Aims: The thesis works was broken down into three main goals: 1. Perform concept clarification on the specifics of TPE in a pediatric context, from a litterature review (Article I). 2. Conduct a systematic review to describe the content and effects of educational programs from 2009 to 2014 on glycemic control, disease management, psychosocial criteria of children and adolescents with diabetes type 1, and assess the consistency of these programs with the recommendations of the ISPAD (Article II). 3. Describe the evolution on three months of the socio-cognitive and clinical profile in a cohort of adolescents with diabetes who participated in an TPE program in France (Article III). Method: Each aim has required a specific method: - Article I: use of Rodgers’s evolutionary concept analysis method (2000); - Article II: use of Cochrane Collaboration systematic review methodology (Higgins & Green, 2011); - Article III: implementation of a pilot research protocol with a population of adolescents 12-17 years of age, type 1 diabetics on insulin, participating in an TPE program, from a mixed parallel concurrent method with three components: quantitative, qualitative and integrative. Results: Results of the thesis are organized by section: The first article focuses on pediatric specificities of the concept of therapeutic patient education with an analysis of the literature from 1998 to 2012. A concept clarification by Rodgers method (2000) was conducted to identify the specific attributes of children and adolescents. Five attributes have emerged: relational triad, collaborative partnership, adaptation of learning, gradual and progressive acquisition of skills, and creativity. This article was published in Santé Publique. The second article presents the results of a systematic review on the effects and the quality of educational programs in pediatric type 1 diabetes. Forty-three publications were included, representing 36 educational programs, developing self-care and / or psychosocial skills. Program quality was analyzed according to criteria of the International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes recommendations. This article was submitted to The Diabetes Educator, in English. Beforehand the third article, psychometric validation of research tools is exposed, as well as the results of the first two-time monitoring of the cohort of adolescents (M0 and M1). The third article presents results on a subsample of 24 adolescents completed the three-month follow-up (M0 to M3), including 21 who participated in the qualitative component. The clinical and psychosocial indicators were stable over time. The improved self-efficacy tended to be linked to the improvement of glycemic control. The qualitative thematic analysis was used to explore the strengths and challenges of T1D adolescent’s cohort to achieve a self-management behavior, while qualitative multivariate analyzes identified differences in speech between adolescents who improve self-efficacy and those that decrease over time. Discussion: This research has generally allowed to develop knowledge on the TPE concept in the pediatric context, the state of research on structured educational programs in the children and adolescents type 1 diabetes, and to implement a pilot study in the context of the TPE in France. Trends were discussed, allowing to consider areas for improvement both in improving TPE programs and of life skills development, that in future research. Status of the nurse researcher in France is also discussed.

Au cours du siècle dernier, des améliorations au niveau des conditions de vie ainsi que des avancées importantes dans les sciences biomédicales ont permis de repousser les frontières de la vie. Jusqu’au début du XXe Siècle, la mort était un processus relativement bref, survenant à la suite de maladies infectieuses et avait lieu à la maison. À présent, elle survient plutôt après une longue bataille contre des maladies incurables et des afflictions diverses liées à la vieillesse et a le plus souvent lieu à l’hôpital. Pour comprendre la souffrance du malade d’aujourd’hui et l’aborder, il faut comprendre ce qu’engendre comme ressenti ce nouveau contexte de fin de vie autant pour le patient que pour le clinicien qui en prend soin. Cette thèse se veut ainsi une étude exploratoire et critique des enjeux psychologiques relatifs à cette mort contemporaine avec un intérêt premier pour l’optimisation du soulagement de la souffrance existentielle du patient dans ce contexte. D’abord, je m’intéresserai à la souffrance du patient. À travers un examen critique des écrits, une définition précise et opérationnelle, comportant des critères distinctifs, de ce qu’est la souffrance existentielle en fin de vie sera proposée. Je poserai ainsi l’hypothèse que la souffrance peut être définie comme une forme de construction de l’esprit s’articulant autour de trois concepts : intégrité, altérité et temporalité. D’abord, intégrité au sens où initialement l’individu malade se sent menacé dans sa personne (relation à soi). Ensuite, altérité au sens où la perception de ses conditions extérieures a un impact sur la détresse ressentie (relation à l’Autre). Et finalement, temporalité au sens où l’individu souffrant de façon existentielle semble bien souvent piégé dans un espace-temps particulier (relation au temps). Ensuite, je m’intéresserai à la souffrance du soignant. Dans le contexte d’une condition terminale, il arrive que des interventions lourdes (p. ex. : sédation palliative profonde, interventions invasives) soient discutées et même proposées par un soignant. Je ferai ressortir diverses sources de souffrance propres au soignant et générées par son contact avec le patient (exemples de sources de souffrance : idéal malmené, valeurs personnelles, sentiment d’impuissance, réactions de transfert et de contre-transfert, identification au patient, angoisse de mort). Ensuite, je mettrai en lumière comment ces dites sources de souffrance peuvent constituer des barrières à l’approche de la souffrance du patient, notamment par l’influence possible sur l’approche thérapeutique choisie. On constatera ainsi que la souffrance d’un soignant contribue par moment à mettre en place des mesures visant davantage à l’apaiser lui-même au détriment de son patient. En dernier lieu, j'élaborerai sur la façon dont la rencontre entre un soignant et un patient peut devenir un espace privilégié afin d'aborder la souffrance. J'émettrai certaines suggestions afin d'améliorer les soins de fin de vie par un accompagnement parvenant à mettre la technologie médicale au service de la compassion tout en maintenant la singularité de l'expérience du patient. Pour le soignant, ceci nécessitera une amélioration de sa formation, une prise de conscience de ses propres souffrances et une compréhension de ses limites à soulager l'Autre. / Until the beginning of the 20th century, death was a relatively brief process occurring in the home, most often resulting from diverse infectious diseases. Nowadays, death predominantly occurs inside institutions, after a long battle with an incurable disease or due to the multiple debilities of aging. To understand and address patients' suffering at their end-of-life today, we must better grasp what this new type of death engenders in terms of emotional experience as much for the patient as for the clinician taking care of him. This thesis is an exploratory and analytical study of the psychological issues related to contemporary death with a prime interest for the optimization of existential suffering relief in this context. First, I will focus on the patient's suffering. Through an analytic review of the literature, I will propose a precise and operational definition of existential suffering in the end-of-life context, with some distinctive features. I will propose the hypothesis that suffering can be defined as a construction of the mind. This hypothesis will be articulated around the idea that existential suffering stems from three sources: integrity, otherness, and temporality. First, integrity in the sense that the patient initially feels threatened in his own person (relation to the self). Then, otherness in the sense that the perception of his external conditions has an impact on his distress (relation to the Other). And finally, temporality in the sense that the patient suffering existentially often seems trapped in a specific time frame (relation to time). After, I will focus on the clinician's suffering. In the end-of-life context, high-stake interventions such as palliative sedation or invasive treatments are sometimes brought up or even proposed by a clinician. I will describe many sources of suffering affecting the clinician and generated by his contact with the patient (examples of clinician's sources of suffering: damaged ideals, personal values, sense of failure, transference and countertransference reactions, identification processes, death anguish). Then, I will illustrate how these sources of suffering can constitute barriers to addressing the patient's suffering by influencing the choice of therapeutic approaches. Through this exercise we will discover that the clinician's suffering sometimes causes him to initiate interventions aimed at relieving his own distress at the expense of his patient. Finally, I will elaborate on how the encounter between a patient and a clinician can become a privileged context to address suffering. I will suggest ways of improving end-of-life care by providing a context of care that manages to put biotechnology in the service of compassion and by maintaining the singularity of the patient's experience. For the clinician, this will require an improvement of his training, an acknowledgement of his own sources of suffering and an understanding of his limits to help others.

Des nanoparticules d’oxydes de fer superparamagnétiques (SPIONs) PEGylées ont servi de plateforme pour la formulation de nanovecteurs théragnostiques pour la délivrance d’un agent anticancéreux, la doxorubicine (DOX). Le chargement de la DOX sur les nanovecteurs à l’aide d’un complexe avec l’ion fer (II) a été optimisé. Ce complexe se dissocie en milieu acide, typique des compartiments intracellulaires. La spectroscopie Raman exaltée de surface (SERS) a confirmé que les nanovecteurs libèrent la DOX sous forme non complexée. La cytotoxicité in vitro induite par la libération de la DOX a été évaluée sur différentes lignées cellulaires de cancer du sein, et comparée à celle de la DOX en solution. Les voies d’internalisation des nanovecteurs ont été explorées en microscopie électronique en transmission (MET), et le devenir intracellulaire de la DOX a été suivi en imagerie confocale multispectrale (ICMS). Enfin, un protocole thérapeutique in vivo chez la souris tumorisée a permis d’évaluer la capacité de la nanoformulation à limiter la croissance tumorale, la possibilité d’un ciblage magnétique, et la réduction des effets secondaires induits par la DOX. / PEGylated superparamagnetic iron oxide nanoparticles (SPIONs) were used as a platform to build theranostic nanovectors for the delivery of an anticancer drug, doxorubicin (DOX). The DOX loading on nanocarriers via a DOX-iron (II) complex was optimized. The complex dissociates at low pH, typical of intracellular compartments. Surface enhanced Raman scattering (SERS) confirmed that the nanovectors released DOX under free form. In vitro cytotoxicity due to DOX loaded on nanocarriers was performed on different breast cancer cells, and compared to that of DOX in solution. Internalization pathways of nanovectors were explored with transmission electron microscopy (TEM), and intracellular fate of DOX was monitored by confocal spectral imaging (CSI). To finish, a therapeutical protocol was performed on tumorized mice, in order to evaluate the efficacy of the nanoformulation on tumor reduction, the possibility of magnetic targeting, and the decrease of side effects induced by DOX.