L'IRM conventionnelle est considérée comme l'outil non invasif de référence pour le diagnostic, le bilan pré-thérapeutique et le suivi post-thérapeutique des tumeurs cérébrales de l'enfant et de l'adulte. Cependant, en raison de son manque de spécificité aussi bien pour certains diagnostics différentiels que pour l'évaluation de la réponse radiologique, différentes modalités d'IRM sont aujourd'hui ajoutées à l'examen conventionnel dans le but d'affiner l'exploration de ces tumeurs. L'utilisation d'une modalité unique n'est malgré tout pas suffisante pour établir une évaluation diagnostique ou pronostique optimale des tumeurs cérébrales. C'est pourquoi nous nous sommes intéressés à la combinaison de données issues des différentes modalités d'IRM dans le but d'obtenir une meilleure caractérisation, en termes de différenciation et d'évolutivité de ces néoplasmes. Dans ce contexte, nous avons investigué par IRM multimodale 1) les tumeurs épileptogènes de l'enfant, pour lesquelles il est crucial de déterminer le diagnostic préopératoire afin d'aider à la prise en charge chirurgicale ; 2) les tumeurs oligodendrogliales de l'adulte, difficilement distinguables et dont les décisions thérapeutiques reposent sur la détermination du grade et du profil moléculaire ; et enfin 3) la réponse des glioblastomes aux traitements anti-angiogéniques. / Conventional MRI is considered as the gold standard method for the non-invasive diagnosis, pretherapeutic assessment and follow-up of brain tumors in adults and in children. However, due to its lack of specificity for both differential diagnosis and evaluation of the response to treatment, several MR modalities are now added to the conventional exam in order to refine the exploration of these tumors. The use of a single modality is however not yet sufficient to establish an accurate diagnosis or prognosis for brain tumors. For this reason, we were interested in the combination of data from different MR modalities in order to obtain a better characterization of these neoplasms. In this context, we used multimodal MRI to investigate 1) pediatric epileptogenic tumors, for which it is crucial to establish a preoperative diagnosis in order to make appropriate surgical and therapeutic decisions; 2) oligodendroglial tumors in adults, hardly distinguishable and which therapeutic decisions are mainly based on the determination of the tumoral grade and molecular profile; and 3) the response of glioblastoma to anti-angiogenic treatments. Through this work, we have shown that the association of different imaging modalities provides a significant contribution to the differential pre-therapeutic diagnosis of epileptogenic brain lesions in children and also of oligodendroglial tumors in adults as well as a support for the early assessment of tumoral response to anti-angiogenic therapies.

Le développement de thérapies personnalisées et non invasives représente un challenge majeur en cancérologie et l'utilisation de nano-outils multifonctionnels combinés à de nouveaux biomarqueurs spécifiques des cellules cancéreuses apportent une solution de choix. Le cancer de la prostate est le cancer le plus diagnostiqué et représente la seconde cause de mortalité par cancer chez l'homme. Il est primordial de pouvoir diagnostiquer et traiter ces tumeurs dès les stades précoces afin d'améliorer la survie et la prise en charge des patients. L'objectif de cette thèse a été d'étudier le potentiel d'une lectine membranaire, le récepteur du mannose 6-phosphate cation-indépendant (RM6P-CI), en tant que biomarqueur des cancers de la prostate. Dans un premier temps, l'analyse de l'expression du RM6P-CI a été réalisée sur des tissus prostatiques sains et cancéreux. La découverte d'une surexpression spécifique par les cellules cancéreuses de la prostate a permis de caractériser le R6MP-CI comme nouveau marqueur diagnostique et d'envisager son ciblage pour la thérapie photodynamique des cancers de la prostate. Des nanoparticules de silice mésoporeuse ont donc été fonctionnalisées spécifiquement pour la thérapie photodynamique avec l'encapsulation de photosensibilisateurs mono ou bi-photoniques et le couplage de ligands stables, analogues du M6P naturel, pour le ciblage des RM6P-CI. Le potentiel phototoxique in vitro et ex vivo de ces nano-outils a été démontré ainsi que l'internalisation spécifique par le RM6P-CI. La propriété fluorescente des nanoparticules biphotoniques a permis d'autre part d'imager les cellules cancéreuses de la prostate et de proposer ainsi leur utilisation dans un but théranostique (thérapie et diagnostic) des cancers de la prostate. / The development of personalized and non invasive therapies represents a major challenge in cancer and the use of multifunctional nano-tools combined with new specific biomarkers of cancer cells an appropriate solution. The prostate cancer is the most diagnosed malignancy and the second cause of cancer death in men. It is essential to diagnose and treat these tumors from the early stages to improve the survival and the care of patients. The aim of this thesis was to study the potential of a membrane lectin, the cation-independent mannose 6-phosphate receptor (CI-M6PR) as a biomarker for prostate cancer. Firstly, the analysis of the expression of CI-M6PR was performed on healthy and cancer prostate tissues. The discovery of a specific overexpression by prostate cancer cells allows to propose CI-M6PR as a new diagnostic marker and we considered its targeting for photodynamic therapy of prostate cancers. Mesoporous silica nanoparticles have been functionalized specifically for photodynamic therapy with the encapsulation of one or two-photon photosensitizers and the grafting of stable ligands, analogues of the natural M6P, for the CI-M6PR targeting. The phototoxic potential in vitro and ex vivo of these nano-tools was demonstrated in addition to the specific M6PR internalization pathway. Moreover, the two-photon fluorescence property of the nanoparticles led to the imaging of prostate cancer cells and thus suggests their use for theranostic (therapy and diagnosis) purpose of prostate cancers.

Le vieillissement des populations est corrélé à l’augmentation des pathologies neurodégénératives liées à l’âge, plus particulièrement la maladie d’Alzheimer. La recherche de marqueurs précoces de la maladie ainsi que l’élaboration de nouvelles stratégies thérapeutiques constituent un enjeu de taille. Parmi les mécanismes moléculaires de la formation des plaques amyloïdes actuellement explorés, les formes oligomériques tronquées de peptide amyloïde (Aß), notamment le peptide Aß3(?pE)??42? retrouvé à des stades précoces de la maladie, joueraient un rôle déterminant. Ces travaux de thèse ont permis de montrer, dans un premier temps, que l’injection intracérébrale de ce peptide chez la souris entraîne des altérations de la mémoire de travail et des capacités d’apprentissage, associées à une accumulation d’espèces réactives dérivées de l’oxygène dans des régions cérébrales spécifiques (hippocampe et bulbes olfactifs) de ces animaux. Des essais menés in vitro sur des cultures primaires de neurones de souris montrent leur implication dans les voies apoptotiques impliquant l’activation des caspases et la cascade métabolique de l’acide arachidonique. La seconde étape de ces travaux a constitué en l’étude des effets protecteurs d’un peptide antiapoptotique d’origine endogène, l’humanine (HN) et son variant S14G (HNG). In vitro, un effet protecteur de ces peptides a été mesuré après traitement de neurones en culture par le peptide A[bêta]3?(pE)42.??? Les résultats les plus marquants résident dans les observations faites in vivo : en effet, ces peptides inhibent l’effet délétère de l’injection intracérébroventriculaire du peptide Aß3?(pE??)42?? en restaurant les performances mnésiques des animaux dans les tests comportementaux. A la lumière de ces résultats, les peptides HN pourraient constituer de nouveaux outils thérapeutiques dans le traitement ou la prévention des dommages cellulaires précoces liés à la présence des oligomères solubles du peptide Aß / Aging of population is correlated to the increase of neurodegenerative disease, more particularly Alzheimer disease. Defining early diagnostic markers and new therapeutic strategies are highly relevant. Among the molecular pathways which are currently developed, N-terminal-truncated forms of amyloid-ß (Aß) peptide have been recently suggested to play a pivotal role in the disease. Among them, Aß3(?pE)42 ?peptide is the dominant Aß species in amyloid plaques. We first investigated the effects of soluble oligomeric Aß3(pE) 42 after intracerebroventricular injection on mice learning capacities and the molecular mechanisms of in vitro neurotoxicity. Mice injected with soluble Aß3(pE) 42 displayed impaired spatial working memory and delayed memory acquisition. These cognitive alterations were associated with free radical overproduction in hippocampus and olfactory bulbs. In vitro, Aß3(pE) 42 oligomers induced a redox-sensitive neuronal apoptosis involving caspase activation and an arachidonic acid-dependent pathway. The second goal of this work was to investigate the protective effects of the apoptosis rescue endogenous peptide humanin (HN) and its S14G mutant (HNG). In vitro, we measured their inhibitory effect on neuronal death and apoptotic events resulting from soluble Ab oligomer treatment. What’s of particular interest is the in vivo restoration of soluble Aß3(pE) 42 oligomer-induced mnesic impairment. Thus, HN peptides might serve as new drug candidates for treatment or prevention of early cellular damages linked to soluble A[bêta] oligomers

RESUME : La communauté internationale s’est engagée à mettre fin à l’épidémie de sida d’ici à 2030. L’atteinte de cet objectif repose sur la capacité des programmes de lutte contre le VIH à apporter le traitement à toutes les personnes vivant avec le VIH et à maintenir ces personnes sous traitement avec une charge virale contrôlée le plus longtemps possible. Des progrès considérables ont été réalisés ces dernières années en matière d’accès au traitement, mais la performance des programmes reste insuffisante en Afrique, en particulier en Afrique occidentale.Afin de mieux comprendre les obstacles dans la mise en œuvre des programmes de lutte nous proposons dans ce travail de décrire l’évolution de la prise en charge du VIH dans un Centre de référence au Sénégal sur une période de 20 ans, en la replaçant dans le contexte des recommandations internationales et nationales. Nous nous intéressons successivement à la mise sous traitement antirétroviral (TAR) des patients éligibles, à la rétention sous TAR à 12, 24 et 36 mois et à l’accès et au contrôle de la charge virale au cours du suivi.Ce travail repose sur l’analyse des données disponibles dans le dossier médical informatisé de 3651 personnes naïves de traitement, âgées de plus de 15 ans et ayant ouvert un dossier entre 1998 et 2015 au Centre de Traitement ambulatoire (CTA) de Fann à Dakar, Sénégal. L'éligibilité est définie selon les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé en prenant en compte le taux de CD4 (<200, <350 et <500 cellules/µl jusqu’à 2010, 2013 et 2015, respectivement) et le stade clinique. La gratuité du TAR est effective au Sénégal à partir de 2004. Ainsi, l’évolution de la prise en charge en charge est étudiée sur quatre périodes : 1998-2003 (P1), 2004-2010 (P2), 2011-2013 (P3), 2014-2015 (P4).Sur les 3651 personnes naïves de TAR, 2535 (69%) sont éligibles et 1503 (41%) ont été mises sous TAR au cours de leur suivi au CTA. La proportion des patients éligibles mis sous TAR est de 25%, 47%, 75% et 82%, respectivement en fonction des périodes. Cette évolution s’accompagne d’une réduction importante du délai médian de mise sous TAR qui passe de 5,6 mois en 1998-2003 à 0,8 mois à la période 4. Les individus éligibles ayant des taux de CD4 bas sont mis sous traitement en priorité.Les taux de rétention sont de 84%, 77% et 73% à 12, 24 et 36 mois, respectivement. On note une amélioration de la rétention pour la période la plus récente (2014-2016) avec des taux qui atteignent 90% et 82% à 12 et 24 mois. A 36 mois, cette amélioration dans la dernière période ne s’observe plus. A 36 mois, le sexe masculin et la résidence hors de Dakar sont des facteurs prédictifs d'être perdu de vue alors que, l'âge avancé, le stade clinique avancé et les CD4<200 cellules /mm3 sont associés à un risque plus élevé de mortalité. La disponibilité de la charge virale à 12, 24 ou 36 mois atteint environ 40% et reste stable en fonction des périodes d’étude. Le succès virologique mesuré à partir des charges virales disponibles, est globalement de 64% à un seuil de 50 copies/ml et atteint 84 % au seuil de 1000 copies/ml.L’évolution de la prise en charge au CTA est marquée par des progrès importants en termes de mise sous traitement dont le bénéfice est limité par la persistance de difficultés dans la continuité des soins et dans le suivi du contrôle virologique, difficultés auxquelles il faudra trouver des solutions pour espérer atteindre les objectifs ambitieux de l'ONUSIDA. / ABSTRACT : The international community is committed to ending the AIDS epidemic by 2030. Achieving this goal depends on the ability of HIV programs to provide treatment to all people living with HIV / AIDS and maintain these people on treatment with a suppressed viral load for as long as possible. Considerable progress has been made in recent years in access to treatment, but program performance remains weak in Africa, particularly in West Africa.To better understand the obstacles in the implementation of HIV programs we describe the evolution of HIV care in a reference center in Senegal over a period of 20 years and in the context of international and national recommendations. We investigate initiation of antiretroviral therapy (ART) for eligible people, retention on ART at 12, 24 and 36 months and access to and control of viral load during follow-up.This work is based on the analysis of the data available in the computerized medical file of 3651 treatment-naive people over the age of 15 who entered the Fann Outpatient Treatment Center (ATC) in Dakar, Senegal between 1998 and 2015. Eligibility is defined according to the recommendations of the World Health Organization taking into account the level of CD4 count (<200, <350 and <500 cells / μl until 2010, 2013 and 2015, respectively) and the clinical stage. Free ART is provided in Senegal from 2004. Thus, the evolution of HIV care is studied over four periods: 1998-2003 (P1), 2004-2010 (P2), 2011-2013 (P3), 2014-2015 (P4).Of the 3,651 ART-naïve patients, 2535 (69%) are eligible and 1503 (41%) initiate ART during their follow-up at CTA. The proportion of eligible patients on ART is 25%, 47%, 75% and 82%, at P1, P2, P3 and P4 respectively. This increase is associated with a significant reduction in the median time to ART, from 5.6 months in 1998-2003 to 0.8 months in period 4. Eligible individuals with low CD4 count were more likely to initiate timely treatment.Retention rates are 84%, 77% and 73% at 12, 24 and 36 months, respectively. There is an improvement in retention for the most recent period (2014-2016) with rates reaching 90% and 82% at 12 and 24 months. At 36 months, this improvement in the last period is no longer observed. At 36 months, male sex and residence outside Dakar are predictors of being lost to follow-up, whereas advanced age, advanced clinical stage and CD4 <200 cells / mm3 are associated with higher risk of mortality. The availability of viral load at 12, 24 or 36 months reaches about 40% and remains stable according to study periods. The virological success measured from the available viral loads reaches 64% at a 50 copies/ml threshold and 84% at a 1000 copies/ml threshold.The evolution of HIV care in CTA is marked by significant progress in access to treatment, the benefit of which is limited by the persistence of difficulties in retention on ART and in the follow-up of virological control, difficulties that need to be addressed to achieve the ambitious goals of UNAIDS.

Cette recherche met en évidence l'importance de la sensorialité dans le traiement des enfants autistes. Je propose la notion de co-sensualité en tant qu'organisateur de la relation de type primaire et rends compte du rôle qu'elle joue dans l'émergence du Moi. A partir d'un dispositif thérapeutique nommé "Boîte de résonance interne" qui s'appuie sur des postulats psychanalytiques autour du Moi-peau, la fonction contenant-contenu-conteneur et les enveloppes physiques, articulées au concept de dialogue tonico-émotionnel et d'accordage affectif. C'est la figuration d'un espace contenant susceptible de mobiliser la sensorialité tactile, sonore, visuelle, olfactive et kinesthésique dans une dynamique de rencontre visant une libidinisation du lien de type primaire et favorisant l'intériorisation de la fonction contenant et la constitution du Moi. Par l'étude de quatre cas cliniques, je mets en évidence la place que cette notion peut occuper dans le travail thérapeutique tant dans la mobilisation de la pulsion d'attachement comme dans la constitution du Moi corporel et psychique. Je propose l'idée que dans la co-sensualité, l'expérience sensorielle de deux corps, celui de l'enfant et celui du thérapeute s'inscrit dans un système de partage et de résonance affective et s'élabore à partir du travail de figuration proposé par le thérapeute. / The aim of this research is to point out the importance of sensoriality as means of intersubjective encounter starting from the notion of sensuality. I am tryng to show that this concept can take a function as organizer of a primary type relationship and the part it development of a therapeutic device that I have named inernal resonance box which is based on assumptions of psychoanalytic currents around the Ego-skin content-container function and the psychic envelopes articulated around notions of emotional adjustment and emotionally-tonic adjustment. I present this device, as representation of a space-content, able to mobilize the sensoriality such as touch, sound, visual,olfactory and kinesthetic in a dynamic encounter for the purpose of a libidinization of primary type link wich favours prymary internalization of the contenant function and structure of the Ego in both physical and psychological dimensions in relational dynamics. By studing four children who were followed in the internal resonance box, I point out the part that this notion plays in therapeutic work. I suggest the idea that in co-sensuality, the sensorial experience of two bodies, the child's and the therapist's, will be part of a sharing and "emotional resonance" system, developed from the representation work offered by therapist in the "content" position. / La presente investigación tiene por objetivo de mostrar la importancia de la sensorialidad como medio de encuentro ínter subjectiva, a través de la noción de co-sensualidad. Se trata de poner en evidencia la función que puede tomar como organizador de la relación primaria y el papel que desempeña en el advenimiento del Yo. Esta investigación trata de la construcción de un dispositivo terapéutico llamado “caja de resonancia interna” que se apoya sobre postulados del campo psicoanalítico alrededor del Yo-piel, la función contenante y contenedor, como también las envolturas psíquicas, en articulación a la noción de acorde afectivo y ajuste tónico-emocional.El dispositivo es considerado como una figuración de un espacio contenedor, susceptible de movilizar la sensorialidad táctil, sonora, visual, olfativa y kinestésica, en una dinámica de encuentro, a fines de libidinalización del vínculo relacional de tipo primario, el cual favoriza la interiorización de la función contenante y la constitución del Yo en sus dos dimensiones corporal y psíquica, en una dinámica relacional.Les propongo articulaciones conceptuales que permiten aclarar la noción de co-sensualidad y poner en evidencia su función en la estructuración de la relación inter subjetiva de tipo primario, en el marco del tratamiento de niños que presentan un funcionamiento de tipo autístico. A través el estudio de caso de cuatro situaciones clínicas, se pone en evidencia el sitio que la noción de co-sensualidad puede tomar en el trabajo terapéutico. Se propone la idea que en la co-sensualidad, la experiencia sensorial de dos cuerpos (terapeuta y niño) va inscribirse en un sistema de comunicación y de resonancia afectiva, elaborada sobre la base del trabajo de figuración del terapeuta que se halla en posición de “contenedor”. Se trata de mostrar el trabajo de traducción de la experiencia sensorial, operada por el terapeuta quien se apoya sobre su propia subjetividad y objetos internalizados. Los estudios de caso nos dejan pensar que la co-sensualidad está arraigada en un baño de cultura y de lengua pre-existente en el sujeto “contenedor”, y que es transmitido de manera inconsciente, dando origen a la emergencia de una subjetivación específica a cada individuo. Se considera la diversidad de modos de relación al mundo que se actualizan en el encuentro y que son vehiculados a través de los mecanismos de identificación adhesiva y proyectiva, actualizados en el trabajo terapéutico de figuración.

La détection de lymphocytes T (LT) CD8+ infiltrant les tumeurs (TIL), est généralement associée à un bon pronostic chez des patients atteints du cancer. A l’inverse, l'infiltration des tumeurs par des LT CD4+ régulateurs (Treg), est quant à elle, souvent corrélée à un mauvais pronostic. Plusieurs vaccins « thérapeutiques » capables d’induire des réponses T CD8+ spécifiques d’antigènes tumoraux ont été développés. Cependant, à ce jour, les résultats cliniques obtenus par ces vaccins restent décevants. Dans un premier travail, nous avons développé puis testé un vaccin thérapeutique composé de trois longs peptides synthétiques (LSP) dérivés de la protéine survivine (SVX). La survivine est une protéine surexprimée dans la majorité des cancers humains, mais absente dans les tissus adultes sains, ce qui fait d’elle une cible thérapeutique privilégiée pour les vaccins anti-tumoraux. Nous avons démontré l'efficacité thérapeutique élevée du vaccin SVX contre diverses tumeurs murines. Ceci a été associé à l'induction de réponses T spécifiques de la survivine, un prolongement de la survie et la génération de réponses mémoires antitumorales. De plus, SVX a induit à la fois des LT CD8+ cytotoxiques spécifiques et LT CD4+ auxiliaires de type 1 multifonctionnelles, dans la rate et au sein des tumeurs. Il a aussi induit une diminution des Treg, favorisant ainsi une réponse immunitaire très efficace. Enfin, une étude préliminaire menée chez des patients atteints de différents types de cancers, nous a révélé la présence de taux élevés de précurseurs spontanés de LT spécifiques du vaccin SVX. Ces résultats suggèrent que SVX pourrait potentiellement stimuler l'activation de ces précurseurs spécifiques. Ces résultats constituent une preuve de concept pour amener ce vaccin comme un produit de première génération en essai clinique chez l’homme. Dans le but d’étudier plus en détails la cinétique des réponses immunitaires T spécifiques, associées aux vaccins LSP, nous avons étudié dans un second travail, l’efficacité d’un vaccin LSP dérivé de la protéine Ovalbumine (OVA). Nous avons montré dans plusieurs modèles de tumeurs murines, que la combinaison du vaccin LSP-OVA à un adjuvant approprié, induisait une forte régression de la croissance tumorale, l’expansion des cellules spécifiques T CD4+ et T CD8+ dans les organes lymphoïdes, ainsi que leur migration vers les tumeurs. De plus, le vaccin a induit des cellules T spécifiques fonctionnelles, comme le témoignent les niveaux élevés de cytokines cytotoxiques mesurées. De manière intéressante, le vaccin n’a pas induit de Treg spécifiques d’OVA ou de Treg polyclonaux et ce, malgré la présence de la tumeur. Enfin, lorsque LSP-OVA ne parvenait pas à induire une régression complète de la tumeur, celle-ci était infiltrée par des TIL CD4+ conventionnels et CD8+ exprimant fortement les récepteurs inhibiteurs (PD-1, TIM-3 et TIGIT). Nos résultats suggèrent que pour optimiser ce vaccin LSP, une association à des anticorps bloquant un ou plusieurs de ces récepteurs inhibiteurs, devrait être envisagée. / The presence of tumor-infiltrating CD8+ T lymphocytes (TIL) is generally associated with a good prognosis in cancer patients. Conversely, the infiltration of tumors by CD4+ regulators T cells (Treg), is often associated with poor prognosis. Several "therapeutic" vaccines able to induce tumor-specific CD8+ T cell responses have been developed. However, to date, the clinical results of these vaccines remain insufficient. In a first work, we developed and analyzed the immunogenicity and therapeutic efficacy of a new survivin vaccine (SVX) composed of three long synthetic peptides (LSP) containing several CD4 and CD8 T-cell epitopes. Survivin is over-expressed by most human cancers, but absent in healthy adult tissues, making it an interesting therapeutic target for cancer vaccines. We demonstrated the high therapeutic efficacy of SVX vaccine against various established murine tumor models, associated with its capacity to generate both specific cytotoxic CD8+ and multifunctional Th1 CD4+ T-cell responses but also effective memory T-cell responses for long-term protection against relapses. Treatment with SVX vaccine was also found to strongly increase the tumor infiltration of both CD4+ and CD8+ T cells over Treg cells therefore tipping the balance toward a highly efficient immune response. Finally, a preliminary study in patients with different types of cancer revealed the presence of high levels of SVX-specific spontaneous T-cell precursors. This suggests that SVX can potentially stimulate the activation of these specific precursors. Altogether, our results strongly suggest that SVX is a promising cancer vaccine and warrants its further clinical development. In order to study the kinetics of tumor-specific immune responses associated with LSP vaccines, we studied the efficacy of a LSP vaccine derived from the Ovalbumin (OVA) protein. We showed in two tumor models that the combination of LSP-OVA with a suitable adjuvant induced a strong tumor regression, an important expansion of both OVA-specific CD4+ and CD8+ T cells in the lymphoid organs, as well as their migration to the tumor. In addition, the vaccine induced functional specific T cells, as shown by the high levels of cytotoxic cytokines. Interestingly, the vaccine did not induce either OVA-specific or polyclonal Treg, despite the presence of the tumor. Finally, when LSP-OVA failed to induce a complete depletion of the tumor, we observed an important expression of inhibitory receptors (PD-1, TIM-3 and TIGIT) on conventional CD4+ and CD8+ TIL. Our results suggest that to optimize this LSP vaccine, a combination with one or more immune checkpoint blockade agents should be considered.

L’hypertension pulmonaire (HTP) est définie par une valeur de pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) supérieure à 25 mmHg au repos. Il existe des formes sévères d’HTP (HTPs) avec des valeurs de PAPm encore plus élevées associées à des symptômes plus marqués et à l’apparition de lésions anatomo pathologiques spécifiques. Le diagnostic et le développement de nouvelles thérapies sont des enjeux majeurs pour une meilleure prise encharge de ces patients À l’aide de la tomodensitométrie, nos travaux observationnels chez l’homme atteint debroncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) ont montré une corrélation de l’HTP avec le remodelage bronchique et non pas avec l’emphysème. L’HTPs peut être une complication rare mais grave de la BPCO. L’évaluation in vivo des modifications du lit vasculaire pulmonaire a permis de confirmer l’existence d’un phénotype particulier chez les patients atteints de BPCO compliquée d’HTPs. De plus, la définition d’un score combiné comprenant des paramètres non invasifs tomodensitométriques devrait permettre de sélectionner plus finement les patients devant subir un cathétérisme cardiaque droit.En parallèle, dans nos travaux expérimentaux, nous avons complété la caractérisation d’un modèle d’hypertension artérielle pulmonaire chez le rat développant un phénotype sévère(HTAPs) et présentant des lésions artérielles pulmonaires caractéristiques de la maladie humaine. Ce modèle, ainsi que des modèles animaux plus classiques d’HTP, nous ont permis d’identifier un rôle du facteur de croissance des nerfs NGF dans cette pathologie, dont le ciblage pourrait ouvrir de nouvelles perspectives thérapeutiques. / Pulmonary hypertension (PH) is defined by a mean pulmonary arterial pressure (mPAP) at or above 25 mmHg at rest. Severe forms of PH (sPH) are characterized by a stronger elevation of mPAP, more marked symptoms and specific pulmonary vascular lesions. Real challenges come from a better diagnosis for these patients and identification of new therapeutic targets to improve their therapeutic care. Our results show by computed tomography that PH associated to chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is correlated to airway remodeling and not to emphysema. Severe PH is a rare and serious complication of COPD. We confirmed existence of a phenotype in COPD patients with sPH, by evaluating in vivo modifications of the pulmonary vascular bed in these patients. Moreover, we defined a combined score, which may be a non-invasive tool to select patients for right heart catheterization In parallel, we completed the characterization of a rat model of severe pulmonary arterial hypertension (sPAH) that developed a severe phenotype with pulmonary arterial specific and human-like lesions. In this model, as well as in more classical PH models, our results demonstrated an increased expression of the nerve growth factor NGF and its role in PH and sPAH pathophysiology. These results therefore suggest that NGF may be an interesting target to develop new therapeutic perspectives in this disease.

Les immunosuppresseurs sont des médicaments ayant démontré leur efficacité dans la prévention du rejet de transplantation d’organe solide. Néanmoins, ces médicaments présentent une importante variabilité de la réponse pharmacologique notamment liée à une variation de leur pharmacocinétique. Cette variabilité peut être à l’origine d’un défaut d’efficacité du traitement ou de sur-expositions entrainant une toxicité. Le suivi thérapeutique pharmacologique (STP) des concentrations sanguines d’immunosuppresseur permet de limiter ces risques de sur ou de sous-exposition en facilitant l’adaptation de posologie de ces traitements. En dépit de l'utilisation intensive du STP des concentrations d'immunosuppresseurs chez le transplanté d'organe, la fréquence du rejet aigu a peu diminué au cours de ces dernières années et reste élevée. Le rejet aigu cellulaire peut, en outre, survenir chez le patient alors même que ses concentrations sanguines sont en zone thérapeutique. C'est pourquoi la recherche d'améliorations de ce suivi thérapeutique ainsi que la recherche de nouveaux moyens de monitoring sont des axes pertinents d'investigation en pharmacologie des immunosuppresseurs. L’objectif de ce travail de doctorat a été de développer de nouveaux outils pharmacologiques de monitoring de l’effet de deux immunosuppresseurs, l’évérolimus et le tacrolimus, dans le but de participer à la maitrise de la variabilité pharmacologique de l’effet immunosuppresseur. Pour la première fois, la pharmacocinétique de l'évérolimus chez le transplanté cardiaque a été modélisée par une approche de population. La modélisation pharmacologique est un des axes actuels d’amélioration du STP des immunosuppresseurs permettant d’évaluer l’impact de covariables démographiques, biologiques et/ou génétiques sur la pharmacocinétique de ces médicaments. L’élaboration de ce modèle doit permettre une individualisation des posologies conduisant à la limitation de la variabilité pharmacocinétique lors d’un traitement par cette molécule.Au cours de ce travail, deux méthodes analytiques ont également été développées par LC-MS/MS pour le dosage intracellulaire de l’évérolimus et du tacrolimus. La mesure des concentrations des immunosuppresseurs à l’intérieur même de la cellule, c’est à dire au niveau de son site d’action, apparait comme une mesure plus pertinente que la simple mesure des concentrations dans le sang. Ces méthodes ont ensuite été évaluées sur des petites cohortes de patients transplantés cardiaques. La faisabilité de tels dosages a été démontrée et a permis la réalisation de la dernière partie présentée au cours de ce travail. En effet, une étude clinique a été réalisée chez le patient transplanté hépatique de novo en vue de rapprocher les concentrations sanguines et intracellulaires de tacrolimus et l'effet sur la protéine cible, la calcineurine. Pour la première fois des pharmacocinétiques intracellulaires complètes ont pu être obtenues permettant la description de la cinétique intracellulaire du tacrolimus. Cette étude a également permis de mettre en évidence et de décrire la relation dose - concentration sanguine - concentration intracellulaire - effet sur la protéine cible du tacrolimus chez le transplanté hépatique. Ces travaux ont permis de jeter les bases nécessaires à la réalisation d'essais cliniques permettant d'évaluer la pertinence d'un suivi longitudinal des concentrations intracellulaires et/ou de l'activité de la calcineurine dans la prévention de rejet de transplantation. Les outils développés au cours de ce travail de doctorat visent, d’une part, à mieux appréhender la variabilité de la réponse pharmacologique au cours d’un traitement immunosuppresseur et, d’autre part, à être des outils de compréhension des mécanismes pharmacocinétiques et cellulaires de ces traitements. L'utilisation de ces outils doit concourir à la diminution de la fréquence du rejet de greffe et à l'amélioration globale de la prise en charge du patient transplanté d'organe. / Immunosuppressive drugs have proven efficacy in the prevention of acute rejection of solid organ transplantation. However, these drugs exhibit substantial variability in pharmacological response due to such a variation in their pharmacokinetics. This variability may be the cause of underexposure with a lack of efficacy or over-exposure causing toxicity. Therapeutic drug monitoring (TDM) of immunosuppressant blood levels can limit the risk of over or underexposure facilitating dosage adjustment of these treatments. Despite the extensive use of TDM, the incidence of acute rejection has declined somewhat in recent years and remains high (in the order of 8-15%). Acute cellular rejection can further occur in patients even though blood levels are within the therapeutic range. That is why improvements in the therapeutic monitoring and new ways of monitoring are relevant lines of investigation in pharmacology.The objective of this phD work was to develop new pharmacological tools for monitoring the effect of two immunosuppressive drugs, everolimus and tacrolimus in order to control the pharmacological variability of the immunosuppressive effect .For the first time, the pharmacokinetics of everolimus in heart transplant was modeled by a population approach. Pharmacological modeling is one of the current areas of improvement of immunosuppressants TDM which allows evaluating the impact of demographic, biological and / or genetic on the pharmacokinetics of these drugs covariates. The development of this model must allow individualization of dosages leading to limit pharmacokinetic variability during treatment with this drug.During this work, two analytical methods were also developed by LC-MS/MS for assaying intracellular tacrolimus and everolimus concentrations. Measuring intracellular concentrations of immunosuppressive drugs, i.e. at its site of action, appears as a more relevant than measuring blood concentrations. These methods were then evaluated on small cohorts of heart transplant patients. The feasibility of such assays has been demonstrated and led to the completion of the last part presented in this work.Indeed, a clinical study was performed in de novo liver transplant patients to evaluate blood and intracellular concentrations of tacrolimus and their effect on the target protein, calcineurin. For the first time complete intracellular pharmacokinetics have been obtained for the description of the profile of the intracellular kinetics of tacrolimus. This study also highlights and describes the relationship dose - blood concentration - intracellular concentration - effect on the target protein of tacrolimus in liver transplant patients. This work might help conducting clinical trials to assess the relevance of a longitudinal follow-up of intracellular concentrations and / or activity of calcineurin in the prevention of transplant rejection.The tools developed in this PhD work aimed, firstly, to better understand the variability of the pharmacological response in immunosuppressive therapy and, secondly, to be tools for understanding the drug mechanisms inside of the cell. The use of these tools should contribute to the decrease in the frequency of graft rejection and the overall improvement in the management of organ transplant patients.

L’exercice des soins de premier recours en maisons et pôles de santé pluriprofessionnels (MSP) connaît depuis quelques années un développement croissant. Ces modalités d’exercice sont présentées comme une solution aux défis que représentent le vieillissement de la population, l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques, l’accentuation des inégalités sociales de santé et l’irrésistible croissance des dépenses de santé. Elles s’inscrivent dans une remise en cause du système de santé français, construit historiquement sur un modèle curatif hospitalo-centré et sur une médecine de ville d’exercice libéral et isolé. L’impératif d’un recentrage du système sur les soins de premier recours devient un objectif partagé par l’Etat et certains professionnels libéraux, associé à celui de leur réorganisation pour en accroître la dimension préventive et éducative, dans une approche de santé publique collective, populationnelle et mieux coordonnée au niveau d’un territoire. Comment les soins primaires se transforment-ils dans les MSP ? Dans les dynamiques observées, quels places et rôles jouent les pratiques préventives et éducatives ? Ces questions sont abordées avec une posture de recherche « engagée », inscrite dans une réflexion méthodologique et politique, articulant des approches médicale, de santé publique et sociologique. L’analyse de la littérature permet de resituer les MSP dans un continuum d’innovations organisationnelles, favorisées par la baisse de la démographie médicale, l’inégale répartition des professionnels et la territorialisation de l’offre de soins. Pour saisir de manière simultanée et dynamique les mutations en cours dans ce type de structure, leurs modalités et le sens que leur donnent les acteurs qui s’y engagent, la recherche s’appuie sur la monographie ethnographique d’un projet de MSP suivi dans la longue durée et sur des entretiens menés auprès de professionnels exerçant dans quatre MSP contrastées. La sociologie de l’innovation permet d’éclairer les « manières de faire » et les opérations de traduction qui tissent le développement d’un exercice coordonné en MSP et la mise en œuvre de pratiques préventives et éducatives entre des acteurs travaillant généralement peu ensemble. La sociologie interactionniste permet en outre d’appréhender les difficultés ressenties par les acteurs dans leur pratique, leurs objectifs et arguments en faveur de ce nouveau cadre organisationnel, ainsi que la diversité des formes de leur engagement et des logiques sociales qui les sous-tendent. Les MSP et les démarches de prévention et d’« éducation thérapeutique » qui y sont développées apparaissent comme des instruments politiques efficaces de « mise en mouvement » des professionnels autour d’objectifs et d’organisations à co-construire, pouvant emprunter plusieurs voies. Dans ces dispositifs locaux d’innovation souple, pluriprofessionnalité et pratiques préventives se nourrissent mutuellement, contribuant à une structuration territoriale des soins primaires et à l’émergence d’une définition étendue de la prévention. Cependant, ces transformations rencontrent des freins importants. D’une part, la réinvention d’une médecine collective de ville, contre laquelle s’était construite la médecine libérale, se heurte au poids des logiques professionnelles, questionnant la possibilité d’une diffusion de ces nouvelles organisations. D’autre part, l’ampleur de l’offre préventive et éducative est limitée par les ressources disponibles, par les choix des professionnels et par la faible place donnée aux patients et aux usagers. Ces résultats interrogent la capacité des acteurs à dépasser des logiques professionnelles pour intégrer dorénavant des logiques de santé publique à visée préventive et éducative. Ils questionnent également leur volonté de s’inscrire dans une démarche de promotion de la santé, permettant d’interpeller les politiques sur les actions intersectorielles à mener contre les déterminants des inégalités sociales de santé. / The delivery of primary care in multi-professional health care centres (MSPs) has met with growing interest over the past few years. These types of care organisations have been presented as a solution to the challenges associated with population ageing, the increasing prevalence of chronic diseases, the rise of inequalities in healthcare and of healthcare expenditures. MSPs contribute to the questioning of the French health care system, based historically on a curative and hospital-centred model complemented by a self-employed, isolated and city-concentrated system of medical practice. The need to give primary care a central place in the system has become an objective shared by public institutions and by some self-employed healthcare professionals (HCPs). It is associated with the aim of restructuring primary care in order to emphasize a prevention-based approach, in a more collective, coordinated, population-based and territory-based approach of public health. How are primary care practices being transformed within these MSPs? In the dynamics observed, what are the place and role played by preventive and educational practices? These questions are explored with a posture of “committed” research, based on a methodological and political reflection, involving medical, public health and sociological approaches. An analysis of the literature enables this research to place the development of MSPs in a continuum of organisational innovations, favoured by the decreasing number of doctors, the uneven distribution of HCPs and the territorialisation of healthcare provision. In order to seize - in a simultaneous and dynamic way - the current transformations and arrangements observed in MSPs and the meaning they have for the actors involved, the research is based on an ethnographical monograph of a project of MSP followed over a long period, and on interviews held with actors practicing in four different MSPs. The sociology of innovation enables us to highlight the “ways of doing things” and the translation operations that help to weave together the development of coordinated practice in MSPs and the implementation of prevention and educational measures involving actors not accustomed to working together. Moreover, the interactionist perspective in sociology allows us to apprehend the difficulties met by the actors in their daily practice, their aims and their arguments in favour of a new organisational framework, as well as the diversity of the different forms of their engagement and the underlying social dynamics. MSPs and initiatives of prevention and patient education implemented in these institutions appear as effective political instruments to “put professionals in movement” around objectives and organisations that have to be built up together, following several paths. With these flexible innovative devices, multi-professionality and preventive practices feed mutually on each other, contributing to the structuring of a primary care system on a territorial basis, and to the emergence of a wider definition of prevention. However, these transformations meet important constraints. On one hand, the reinvention of a collective medicine, against which the self-employed medicine has been opposed for over a century, collides with the weight of a heavy professional logical system, questioning the possibility of an extension of these new organisations. On the other hand, the scale of the preventive and educational supply of care is limited by the available resources as well as the choices made by the actors- and by the low rank given to patients. These results question the capacity of the actors to overtake the logical professional approach in order that they integrate from now on a public health logical approach with a preventive and educational aim. They also question the will of the actors to integrate a health-promoting approach, than could tackle the politics of intersectoral actions to affront the determinants of health inequalities.

Le glioblastome (GBM) est la tumeur cérébrale primaire la plus agressive comportant une sous-population de cellules souches tumorales (CSG). Elles sont capables d’auto-renouvellement, de prolifération, de différenciation en cellules exprimant les marqueurs neuraux et de trans-différenciation en cellules de types vasculaires. Dans ce contexte, j’ai dérivé et caractérisé plusieurs lignées de CSG à partir de biopsies de patients. Puis j’ai évalué l’impact des peptides thérapeutiques transmembranaires développés au laboratoire, visant les plateformes de récepteurs de neuropiline-1 et de plexine-A1 surexprimées dans les CSG. Les deux peptides diminuent la croissance des CSG in vitro et in vivo. Finalement, j’ai développé un outil génétique fluorescent permettant de suivre le destin des CSG en direct. Basé sur l’expression de 4 rapporteurs fluorescents contrôlés par des promoteurs spécifiques des types cellulaires, il permet d’identifier l’hétérogénéité de ces cellules en différenciation. / The glioblastoma multiforme (GBM) is the most aggressive primary brain tumor and includes a subpopulation of tumoral stem cells (CSG). Those cells can self-renew, proliferate and differentiate by expressing specific neural markers and/or transdifferentiate into vascular-like cells. In this context, my work consisted first to produce and characterize several CSG lines from patient biopsies to constitute a bank of cell lines with different properties. We also evaluated the impact of in house therapeutic transmembrane peptides targeting the neuropilin-1 / plexin-A1 receptor platforms overexpressed in GBM. We thus showed that both targeting peptides decrease the growth of GSC in in vitro and in vivo models. Finally, I developed an inducible mosaic expression system to track the live differentiation of CSG. This system is based on the expression of four different fluorescent reporters controlled by the activity of cell type specific promoters.