Mineur, majeur sous sauvegarde de justice, sous curatelle ou encore sous tutelle, malade mental admis en soins psychiatriques libres ou sous contrainte, le patient doit pouvoir, dans un contexte de démocratie sanitaire, aspirer à un irréductible respect de son autonomie. Situées aux confins de la médecine, de l’éthique et du droit, l’opportunité et la part d’autonomie à concéder à ces personnes au discernement diminué procèdent néanmoins d’une décision médicale devant tantôt privilégier la volonté du patient vulnérable, tantôt préserver ses intérêts. Parce que le rejet de la légendaire figure juridique du contrat médical est, à n’en pas douter, définitivement acquis, le colloque singulier appelle, en ces temps modernes, l’édification d’un nouveau modèle, celui de la décision médicale. Pour l’heure, la situation d’incapacité de ces patients fait, dans une large mesure, l’objet d’une approche cloisonnée entre d’un côté les prescriptions du Code civil et de l’autre, celles du Code de la santé publique. Il s’agit donc, à travers la présente analyse, de relever et de mettre en exergue les faiblesses du système juridique actuel. Les causes de dysfonctionnements qui se trouvent à l’origine d’une instrumentalisation de l’autonomie de ces patients mentalement affaiblis ou encore qui se dressent comme des obstacles structurels à leur autonomie invitent à proposer des pistes de réflexion en faveur de l’élaboration d’une théorie de la décision médicale / Minor, major under protection of law, under guardianship or trusteeship, mentally ill person admitted to psychiatric care free or constrained, the patient must be able, in a context of health democracy, aspire to an irreducible respect for her autonomy. Located on the borders of medicine, ethics and law, timeliness and the degree of autonomy to be granted to such persons shall nevertheless declined to discernment of medical decision making in favor sometimes the will of the patient vulnerable, sometimes preserve its interests. Because the rejection of the legendary figure of the medical contract is legal, to no doubt, definitely acquired, the conference called singular, in these modern times, building a new model, that of the medical decision. For now, the situation of disability of these patients is, in large measure, the subject of a compartmentalized approach from one side to the rules of the Civil Code and the other, those of the Health Code public. It is therefore, through this analysis, to identify and highlight the weaknesses of the current legal system. The causes of failures that are the source of an instrumentalisation of autonomy of mentally impaired patients or that stand as obstacles to their structural autonomy invited to offer food for thought for the development of a theory of medical decision making

La découverte de nouveaux médicaments est un processus complexe qui implique de gros investissements et de longues phases de développement. Le coût des échecs est phénoménal et le taux de succès diminue depuis deux décennies, suggérant que le processus d'innovation-développement tel qu'il est pratiqué aujourd'hui n'est plus adapté aux défis actuels. Dans ce travail de thèse, nous proposons une nouvelle approche, dite descendante « Top-down » qui consiste à inverser le procédé traditionnel. Elle reposera essentiellement sur la conception et l'optimisation de modèles de prédiction, afin de mieux orienter les phases successives du développement et de prédire les résultats de chaque étape avec le maximum de précision. Cette démarche s'appuie sur la conception du modèle d'innovation thérapeutique et de toutes ses composantes, notamment le modèle physiopathologique (modèle simulant l'organisme et l'évolution naturelle de la maladie) le modèle thérapeutique (modèle simulant l'effet du médicament sur la maladie), et le modèle d'effet (modèle qui peut être prédit à partir des modèles précédents et qui permet de simuler l'impact du médicament sur la population traitée à partir de son effet sur chaque individu de la population. Le processus complet de notre stratégie comprend dix étapes : élaboration du modèle physiopathologique, calibration, validation, identification des cibles potentielles, activation du logiciel de modifications séquentielles des cibles, construction de la population virtuelle (réaliste ou non), obtention du modèle d'effet nécessaire pour calculer le nombre d'événements évités (NEE), calcul du NEE par cible, comparaison et choix de la “meilleure” cible / New drug discovery and development is a complex process which requires massive investments over protracted horizons. The cost of failed programs is significant in absolute dollar terms. Decreasing R&D productivity over the past 2 decades suggests that the traditional innovation model needs a radical rethink. The central purpose of this thesis work is to lay the theoretical foundations for a new "topdown" approach to new target identification construed as an alternative to the current bottomup approach based on high throughput screening. In essence, it will consist in the design and optimization of in silico models in order to guide the development of a new drug candidate by predicting the outcomes of each successive phase of the development process. This in silico framework brings together a physiopathological model (to simulate the natural evolution of the disease) with a therapeutic model (to simulate the effects of a drug candidate on disease evolution) and the effect model (to predict the impact of the drug candidate on a population of patients)

Ce travail propose d’interroger la constitution du lien thérapeutique avec des enfants présentant des troubles autistiques ou psychotiques. Ces pathologies narcissiques-identitaires considérées comme troubles majeurs de l’intersubjectivité soumettent nos dispositifs de soins à de constants ajustements, pour accueillir ce que ces sujets nous livrent avec insistance, et qui prend la forme de comportement répétitifs. Nous sommes dans une pratique clinique extrême, aux confins du langage qui nous oblige à repenser notre cadre interne, à redéfinir nos postures, pour soutenir un travail de symbolisation. Retirés dans une sensorialité réconfortante ou absorbés dans des activités ritualisées, ces sujets nous engagent psychiquement et corporellement à « trouver-créer » comment leur faire signe pour établir le contact et relancer les processus de réflexivité entravés. La trajectoire vers l’autre, détour essentiel à la subjectivation des éprouvés corporels est à construire. Ce travail est une modélisation de cette trajectoire du retrait devant l’objet à l’attrait pour l’objet. Deux notions sont développées, celle de l’effacement et celle de l’oscillatoire, qui viennent figurer la dynamique de la rencontre, faite de rapprochements et d’éloignements. Les « états de présence » du thérapeute sont un rouage essentiel de ce processus d’attraction, dont l’accomplissement sera « le partage d’affects ». / This work presents an investigation of the therapeutic relation to children with autistic or psychotic problems. These narcissistic-identity pathologies, considered as a major problem of intersubjectivity, submit our instruments of care to constant adjustment; in order to harvest what these subjects insistently present in the form of repetitive behaviors. We find ourselves in an extreme of clinical practice, at the limits of language, which forces us to reconsider our internal framework and redefine our positions with the aim of supporting a task of symbolization. Withdrawn into a comforting sensoriality or absorbed in ritualized activities, these subjects engage us psychically and corporally to "find-create" how to draw attention so as to establish contact and relaunch the inhibited processes of reflection.The trajectory towards the other, an essential detour towards the subjectivizing of corporeal feelings, is in need of construction. This work models that trajectory from withdrawal before the object to the attraction towards the object. Two concepts are developed, that of erasure and of the oscillatory. They come to fashion the dynamics of interaction, composed of advances and retreats. The "states of presence" of the therapist are an essential cog in the process of attraction, for which attainment becomes "affective sharing".

Notre équipe vient de découvrir une méthode originale d’obtention d’extraits de Bacteroides thetaiotaomicron (E) qui préserve sa viabilité. Après culture anaérobie de ce commensal intestinal en milieu gélosé pauvre en facteurs de croissance, puis exposition à l’air, la bactérie semble posséder et générer dans E tout l’équipement de détoxication des espèces réactives de l’oxygène in vitro. Il laisse alors augurer d’un pouvoir thérapeutique à visée anti-inflammatoire.Objectifs et méthodes : Le but est d’abord de caractériser E, aux plans glucidique, lipidique et protéique. Dans ce dernier cas, il s’agit de séparer les protéines produites par la bactérie vivante et contenues dans E par électrophorèse bidimensionnelle et de les identifier par la technique des cartes peptidiques massiques. Les gels (n≥6) sont traités statistiquement (PDQuest®, Bio-Rad). Pour mieux localiser ces protéines dans la bactérie, elles sont comparées avec celles obtenues par destruction de B. thetaiotaomicron et identifiées dans la fraction cellulaire relative à la membrane bactérienne externe. Un travail de microscopie électronique est aussi entrepris pour visualiser les éventuels évènements intervenant pendant l’extraction.Le but est alors de vérifier, in vitro, l’effet antioxydant de l’extrait bactérien standardisé et d’en contrôler l’innocuité en modèles cellulaires utilisant le granulocyte neutrophile. L’effet thérapeutique anti-inflammatoire est ensuite recherché chez l’animal. L’action de E est d’abord évaluée en modèle murin d’inflammation cutanée auriculaire induite par dépôt de chlorure de benzalkonium, sous anesthésie générale. Des témoins positifs et négatifs de traitement et d’autres ne subissant pas d’irritation sont testés en parallèle. L’épaisseur des oreilles est mesurée toutes les heures pendant 5 h et des coupes histologiques d’oreilles, effectuées au bout de 2 h chez certains animaux. Deux colorations différentes permettent alors d’évaluer la quantité de mastocytes dégranulant localement.L’action de E, administré par voie intra-rectale (IR), est ensuite testée chez des souris subissant les premières phases d’un processus inflammatoire, en modèle de colite aiguë. Celle-ci est induite per os par du dextran sulfate sodium (DSS) ; elle évolue sur 8 jours. Sont considérés en parallèle des témoins positifs et négatifs de traitement et d’autres ne subissant pas de colite. Des scores cliniques et des scores histologiques de sévérité sont établis tous les jours de l’expérience. Des marqueurs de l’inflammation sont suivis dans les tissus murins après autopsie des animaux. [...] / Our team had discovered a new method to obtain extracts of Bacteroides thetaiotaomicron (E) which preserved its viability. This intestinal symbiont was anaerobically grown on an agar medium poorly supplemented in growth factors. After exposure to air, the bacterium seemed to possess and generate in E all the equipment able in vitro to detoxify reactive oxygen species. It let us expect a therapeutic power referred to anti-inflammatory properties.Objectives and methods: The aim was first to characterize E, in terms of carbohydrates, lipids and proteins. To achieve this last-mentioned goal, proteins contained in E coming from living bacteria were separated by two-dimensional electrophoresis and identified by the peptide mass fingerprinting technique. The gels (n ≥ 6) were statistically analyzed (PDQuest®, Bio-Rad). To find the origin of these proteins in bacteria, they were compared with those obtained by destruction of B. thetaiotaomicron (BT) and identified in the cell fraction containing the bacterial outer membrane proteins. Electron microscopy work was also undertaken to visualize any event occurring during extraction.The antioxidative effect of standardized E extracts was checked in vitro. E safety was also controlled in cell models using polymorphonuclear neutrophils. An E anti-inflammatory effect was then searched in animal models. E was first evaluated using a skin irritation mouse model. Inflammation was induced by benzalkonium chloride on ears of anesthetized mice. Positive and negative controls were treated in parallel. The ear thickness was measured every hour for 5 h and histological ear sections were performed after 2h for some animals. Two different staining methods enabled the enumeration of degranulating mast cells in ear sections.The effect of the bacterial extract was next tested locally by intrarectal (IR) instillations in mice undergoing the early stages of inflammation in a dextran sodium sulfate (DSS)-induced colitis. This acute model evolved over 8 days. In parallel, positive and negative animal controls underwent or not the colitis and were treated or not. Clinical and colonic histological severity scores were daily determined. Inflammation markers were measured in mouse colonic tissues after animal autopsy. [...]

Lorsqu’un médecin diagnostique une pathologie chronique tel un diabète ou une artérite, pathologies choisies dans cette recherche, le patient entame, de fait, un processus d’apprentissage de la pathologie et de sa nouvelle vie avec ce diagnostic.Pourtant, ce processus diffère d’un patient à un autre et aboutit à des conduites diverses malgré des recommandations médicales consensuelles. Les professionnels de santé, en effet, ont des objectifs communs pour ces pathologies chroniques qui sont que les patients arrivent à avoir une alimentation équilibrée, pratiquent une activité physique quotidienne, s’abstiennent de tout comportement tabagique et prennent le traitement médicamenteux prescrit. Dans ce but, un certain nombre d’actions sont mises en place,de la campagne de santé publique au travail médical dans un cabinet libéral en passant par des programmes construits d’éducation. Ce que le patient fait grâce (ou malgré)cette éducation est l’objet de cette recherche.À la croisée des domaines de la santé et de l’éducation, nous avons choisi une méthodologie variée pour rendre compte à la fois de l’aspect anthropologique de cet apprentissage en considérant ce qui ne dépend pas du patient et à la fois de l’aspect didactique en observant le résultat des différentes situations sollicitées pour faire changer les patients. La première partie, centrée sur les aspects théoriques, montre la nécessité de considérer le corps dans l’éducation lorsqu’elle est dite thérapeutique.Pour comprendre ce qui est généralement peu ou pas interrogé par les acteurs de l’éducation thérapeutique, nous avons examiné l’ancrage historique des rapports entre le corps, la santé et l’éducation pour mieux étudier le « devenir malade » des patients considérés dans notre étude. Après un approfondissement historique du soin, de l’éducation puis du corps, les rapports actuels entre le corps et la santé ont été observés à l’aide des proverbes usuels, des livres en sciences humaines et sociales, de l’image publicitaire ainsi que des articles de presse. Les processus de transformation des corps malades pouvaient alors être compris selon cet ancrage et l’environnement éducatif dans lequel se situent actuellement les patients. Dans la troisième partie nous avons utilisé les récits des patients rencontrés. La mise en récit de la maladie est le dernier temps méthodologique. Grâce à l’histoire, à la compréhension du monde environnant les patients et à leur récit de vie, nous avons pu dégager des styles de discours. Trois grands styles sont repérés : celui des « experts » qui présentent une centration sur les savoirs,celui des « actifs » avec une centration sur l’activité physique et celui des « mangeurs »avec une centration sur l’alimentation. La compréhension de ces différents styles de discours est à mettre en lien avec les changements de conduites considérés sur le temps long de la pathologie chronique, dans le cadre de la dernière partie de ce travail. Ces modes de changements, tout au long du reste de la vie des patients, prennent différentes formes caractéristiques que nous avons pu dégager selon certains chemin explicatifs.L’ensemble des résultats permet de montrer l’intérêt d’interroger l’éducation thérapeutique actuelle et ses programmes ainsi que les concepts qui y sont attachés en utilisant le corps comme entrée. / As soon as a doctor diagnoses a chronic disease such as diabetes or arteritis, pathologies on which we shall focus in our research, patient begins a learning process of the pathology and their new life with this diagnosis. However this process differs from one patient to another and leads to diverse behaviours despite consistent medical recommendations. In fact, health professionals do seek common objectives: a balanced diet, daily physical activities, tobacco abstinence and a treatment medical that is followed. To reach this goal, various actions are put in place such as public health campaigns, work in the doctor’s office or Therapeutic Patient Education (TPE) programs. Our research focuses on how patients may react to (and benefit), from such education. At the junction of the health and education domains, we choose a diverse methodology to account for both the anthropological side of this learning experience, considering what does not depend on the patient, as well as its, the didactic side, thus observing the outcome of different pedagogical activities. The first part, focused on theory, demonstrates how considering the body is essential in education, especially in therapeutic education. To understand what is typically rarely considered, if not at all by TPE’s actors, we explore the historical roots of relationships between body, health and education to then better understand “becoming ill” as it relates to patients considered as part of our studies. After a historical investigation of cure, education and then the body, actual relationships between body and health are examined with using usual saying, books of Human and social sciences, advertisement pictures and newspaper articles. The transformation processes of sick bodies can then be understood from this viewpoint as well as through the patient’s educational environment. In the third part we used disease narratives from patients we have met. The disease storytelling within life stories is the last methodology step. In light of history, and through the patients’ environment and life stories, we could extract different speech styles that make sense when body speech is analysed in light of various anthropological data. Three major style types are identified: “experts” with centration on knowledge, “actives” with centration on physical activities and “eater” with centration on food. Understanding these style types requires considering behaviour changes in the long time of chronic pathologies, as done in the last part of our work. These different modes of change throughout the patients’ life present different characteristics, which we have been able to discern from various explanation paths. All results together allow us to demonstrate the value there is in questioning current TPE programs and its related concepts using the body as an input.

Cette thèse est consacrée à la modélisation qualitative des réseaux biologiques pour l'innovation thérapeutique. Elle étudie comment utiliser les réseaux Booléens, et comment les améliorer, afin d'identifier des cibles thérapeutiques au moyen d'approches in silico. Elle se compose de deux travaux : i) un algorithme exploitant les attracteurs des réseaux Booléens pour l'identification in silico de cibles dans des modèles Booléens de réseaux biologiques pathologiquement perturbés, et ii) une amélioration des réseaux Booléens dans leur capacité à modéliser la dynamique des réseaux biologiques grâce à l'utilisation des opérateurs de la logique floue et grâce au réglage des arrêtes. L'identification de cibles constitue l'une des étapes de la découverte de nouveaux médicaments et a pour but d'identifier des biomolécules dont la fonction devrait être thérapeutiquement modifiée afin de lutter contre la pathologie considérée. Le premier travail de cette thèse propose un algorithme pour l'identification in silico de cibles par l'exploitation des attracteurs des réseaux Booléens. Il suppose que les attracteurs des systèmes dynamiques, tel que les réseaux Booléens, correspondent aux phénotypes produits par le système biologique modélisé. Sous cette hypothèse, et étant donné un réseau Booléen modélisant une physiopathologie, l'algorithme identifie des combinaisons de cibles capables de supprimer les attracteurs associés aux phénotypes pathologiques. L'algorithme est testé sur un modèle Booléen du cycle cellulaire arborant une inactivation constitutive de la protéine du rétinoblastome, tel que constaté dans de nombreux cancers, tandis que ses applications sont illustrées sur un modèle Booléen de l'anémie de Fanconi. Les résultats montrent que l'algorithme est à même de retourner des combinaisons de cibles capables de supprimer les attracteurs associés aux phénotypes pathologiques, et donc qu'il réussit l'identification in silico de cibles proposée. En revanche, comme tout résultat in silico, il y a un pont à franchir entre théorie et pratique, requérant ainsi une utilisation conjointe d'approches expérimentales. Toutefois, il est escompté que l'algorithme présente un intérêt pour l'identification de cibles, notamment par l'exploitation du faible coût des approches computationnelles, ainsi que de leur pouvoir prédictif, afin d'optimiser l'efficience d'expérimentations coûteuses. La modélisation quantitative en biologie systémique peut s'avérer difficile en raison de la rareté des détails quantitatifs concernant les phénomènes biologiques, particulièrement à l'échelle subcellulaire, l'échelle où les médicaments interagissent avec leurs cibles. Une alternative permettant de contourner cette difficulté est la modélisation qualitative étant donné que celle-ci ne requiert que peu ou pas d'informations quantitatives. Parmi les méthodes de modélisation qualitative, les réseaux Booléens en sont l'une des plus populaires. Cependant, les modèles Booléens autorisent leurs variables à n'être évaluées qu'à vrai ou faux, ce qui peut apparaître trop simpliste lorsque des processus biologiques sont modélisés. En conséquence, le second travail de cette thèse propose une méthode de modélisation dérivée des réseaux Booléens où les opérateurs de la logique floue sont utilisés et où les arrêtes peuvent être réglées. Les opérateurs de la logique floue permettent aux variables d'être continues, et ainsi d'être plus finement évaluées qu'avec des méthodes de modélisation discrètes tel que les réseaux Booléens, tout en demeurant qualitatives. De plus, dans le but de considérer le fait que certaines interactions peuvent être plus lentes et/ou plus faibles que d'autres, l'état des arrêtes est calculé afin de moduler en vitesse et en force le signal qu'elles véhiculent. La méthode proposée est illustrée par son implémentation sur un petit échantillon de la signalisation du récepteur au facteur de croissance épidermique... [etc] / This thesis is devoted to the qualitative modeling of biological networks for therapeutic innovation. It investigates how to use the Boolean network formalism, and how to enhance it, for identifying therapeutic targets through in silico approaches. It is composed of two works: i) an algorithm using Boolean network attractors for in silico target identification in Boolean models of pathologically disturbed biological networks, and ii) an enhancement of the Boolean network formalism in modeling the dynamics of biological networks through the incorporation of fuzzy operators and edge tuning. Target identification, one of the steps of drug discovery, aims at identifying biomolecules whose function should be therapeutically altered in order to cure the considered pathology. The first work of this thesis proposes an algorithm for in silico target identification using Boolean network attractors. It assumes that attractors of dynamical systems, such as Boolean networks, correspond to phenotypes produced by the modeled biological system. Under this assumption, and given a Boolean network modeling a pathophysiology, the algorithm identifies target combinations able to remove attractors associated with pathological phenotypes. It is tested on a Boolean model of the mammalian cell cycle bearing a constitutive inactivation of the retinoblastoma protein, as seen in cancers, and its applications are illustrated on a Boolean model of Fanconi anemia. The results show that the algorithm returns target combinations able to remove attractors associated with pathological phenotypes and then succeeds in performing the proposed in silico target identification. However, as with any in silico evidence, there is a bridge to cross between theory and practice, thus requiring it to be used in combination with wet lab experiments. Nevertheless, it is expected that the algorithm is of interest for target identification, notably by exploiting the inexpensiveness and predictive power of computational approaches to optimize the efficiency of costly wet lab experiments. Quantitative modeling in systems biology can be difficult due to the scarcity of quantitative details about biological phenomenons, especially at the subcellular scale, the scale where drugs interact with there targets. An alternative to escape this difficulty is qualitative modeling since it requires few to no quantitative information. Among the qualitative modeling approaches, the Boolean network formalism is one of the most popular. However, Boolean models allow variables to be valued at only true or false, which can appear too simplistic when modeling biological processes. Consequently, the second work of this thesis proposes a modeling approach derived from Boolean networks where fuzzy operators are used and where edges are tuned. Fuzzy operators allow variables to be continuous and then to be more finely valued than with discrete modeling approaches, such as Boolean networks, while remaining qualitative. Moreover, to consider that some interactions are slower and/or weaker relative to other ones, edge states are computed in order to modulate in speed and strength the signal they convey. The proposed formalism is illustrated through its implementation on a tiny sample of the epidermal growth factor receptor signaling pathway. The obtained simulations show that continuous results are produced, thus allowing finer analysis, and that modulating the signal conveyed by the edges allows their tuning according to knowledge about the modeled interactions, thus incorporating more knowledge. The proposed modeling approach is expected to bring enhancements in the ability of qualitative models to simulate the dynamics of biological networks while not requiring quantitative information. The main prospect of this thesis is to use the proposed enhancement of Boolean networks to build a version of the algorithm based on continuous dynamical systems...[etc]

Les professionnels de l'analyse de la pratique et de l'organisation des soins interviennent dans un système complexe où interagissent des facteurs biologiques, culturels et sociaux. Ce travail de recherche porte sur les vécus du patient cardiovasculaire entrant dans un programme d'éducation thérapeutique, suite à un évènement aigu (infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral). Il se justifie par la nécessité de comprendre le phénomène des récidives, rechutes et retours à l'hospitalisation malgré une prise en charge informative et éducative des facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme, sédentarité, mauvaise alimentation) durant l'hospitalisation initiale. Notre principal objectif est donc de comprendre ces récidives, rechutes et retours à l'hospitalisation des patients cardiovasculaires autrement que le résultat d'une non-observance. Cette recherche de type qualitatif est menée au Centre Hospitalo-Universitaire de Clermont-Ferrand (service de cardiologie court séjour) et à la clinique cardiopneumoloique de Durtol (centre de soins de suite et de réadaptation). La recherche est basée sur 22 situations d'observations de pratiques professionnelles, 9 entretiens centrés avec les professionnels dans ces 2 sites ci-dessus et 31 entretiens semi-directifs avec les patients. Ces enquêtes sont complétées par une analyse de la littérature française et anglo-saxonne, dans le domaine de l'éducation thérapeutique, de l'observance et du changement des comportements. En termes de résultats, la recherche présente les récidives, rechutes et retours à l'hospitalisation court séjour des patients comme le résultat d'une prise en charge inadaptée à leurs besoins. Des discordances de temps, de vécus et de ressentis entre professionnels de santé et patients durant l'hospitalisation initiale, l'inadaptation structurelle du court séjour, la discontinuité de la prise en charge et les ruptures de cohérence en fonction des différents niveaux de complexité (court séjour, centre de soins de suite et de réadaptation et chez les médecins traitants), mais surtout la confusion entre éducation du patient et information du patient, rendent les prescriptions médicales et soignantes en matière de changement des comportements à risques difficilement observables par les patients. Le format actuel de la relation et des interactions patients/professionnels de santé durant les soins, ne favorise pas l'implication et la participation active des patients dans leur prise en charge. En conclusion, nous retenons que les éléments qui influencent les comportements des patients vis-à-vis de leurs traitements ne relèvent pas seulement d'un apprentissage, mais de leur vécu et ressentis et également de leurs interactions avec les professionnels de santé. La prise en charge informative et éducative des facteurs de risques occulte parfois l'aspect relationnel de cette thérapeutique et les capacités cognitives et émotives des patients. Elle devrait suivre une double évolution : celle du patient (ses émotions, ses attentes, ses projets de vie…) et celle de la pathologie. Ce travail cherche également à répondre à la question suivante : en quoi et comment une approche socio-anthropologique permet-elle de comprendre les comportements des patients d'une part et des professionnels de santé d'autre part dans un contexte d'ETP en court séjour ? Il milite pour une reconnexion entre sciences sociales et sciences médicales et soignantes dans le système de soin et de santé français et montre l'apport considérable mais encore trop peu exploité des sciences sociales dans ce domaine. / The professionals of the practice analysis and care organization take part in a complex system where biological, cultural and social factors interact. This research task focuses on the experiences of the cardiovascular patient entering a therapeutic education program, after an acute event (myocardial infarction or stroke). It is justified by the need to understand the phenomenon of recurrence, relapse and hospitalization returns despite an informative and educational treatment in cardiovascular risk factors (smoking, physical inactivity, poor nutrition) during the initial hospitalization. Our main goal is therefore to understand these recurrences, relapses and hospitalization returns of cardiovascular patients other than the result of non-compliance. This qualitative research is carried out at the University Hospital Center of Clermont-Ferrand (Cardiology Department short stay) and at the cardio-pneumologic clinic of Durtol (follow-up and rehabilitation care center). The research is based on 22 observation situations of professional practices, nine focused interviews with professionals in these two sites above and 31 semi-structured interviews with the patients. These surveys are supplemented by an analysis of the French and Anglo-Saxon literature in the field of therapeutic education, compliance and behaviours change. In terms of results, the research presents the recurrences, relapses and returns to patients' short stay hospitalization as the result of an inappropriate care to their needs. Time discrepancies, experiences and felt between health professionals and patients during the initial hospitalization, inadequate structural short stay, the discontinuity of care and the inconsistencies in accordance with different levels of complexity (short stay, follow-up and rehabilitation care center and at the attending physicians', but mostly the confusion between the patient's education and the patient's information, makes medical and nursing requirements in terms of the change of risky behaviours hardly observable by patients. The current format of the relationship and the interactions patient/health professionals during the care doesn't promote the involvement and the active participation of patients in their care. In conclusion we retain that the elements which influence the patients' behaviours with respect to their treatments do not only depend on training, but on their experiences and felts and also on their interactions with health professionals. The informative and educational care of the risk factors sometimes conceals the relational aspect of this therapeutic and the cognitive and emotive capacities of the patients. It should follow a double evolution: that of the patient (his emotions, his expectations, his life plans) and that of the pathology. This work also seeks to answer to the following question: why and how a socio- anthropological approach allows us to understand the patients' behaviours on one hand and the health professionals on the other hand in a context of PTE (patient's therapeutic education) in short stay? It argues for a reconnection between social sciences and medical and nursing in the French health care system and shows the significant contribution but still too little used by social sciences in this area.

Ce projet de recherche est situé à l’interface des soins infirmiers et des pratiques sécuritaires en milieu psycho-légal. Il vise non seulement à situer la pratique infirmière dans un contexte de travail extrême, mais aussi à explorer une pratique professionnelle influencée par une forte présence masculine. Malgré les tensions que génèrent la cohabitation des aspects sécuritaires (voire disciplinaires) et des soins infirmiers, il reste que la dangerosité de la population à soigner intensifie les manifestations « hyper-masculines » des soins infirmiers. Bien que certains chercheurs aient abordé le sujet de façon superficielle, les rapports sociaux de genre en sciences infirmières, jusqu’ici sous-explorés, donc sous-théorisés, constituent une variable importante qui motive, la plupart du temps, la division « genrée » des rôles infirmiers au sein du dispositif de psychiatrie légale. Le milieu psycho-légal est le site souvent dramatique d’interventions musclées pour maintenir la sécurité des lieux. Un regard critique sur les rapports sociaux de genre nous fait comprendre comment ils peuvent (re)définir l’expression des soins infirmiers dans ce type de contexte. Le processus précis de cette division genrée en milieux psycho-légaux reste peu documenté dans les écrits scientifiques et nécessite une attention particulière. Parce que très peu de recherches en regard d’une telle problématique ont été effectuées, notre recherche essentiellement descriptive et compréhensive nécessitait une méthode qualitative permettant de décrire et comprendre les rapports sociaux de genre sur la pratique des soins infirmiers dans un contexte de psychiatrie légale. Afin de répondre à cette exigence, la théorisation ancrée comme méthodologie de recherche a été privilégiée ; puisque cette dernière se prête particulièrement bien à la description des pratiques infirmières en milieu de psycho-légal ainsi qu’à l’étude concomitante de la socialisation professionnelle du personnel infirmier dans un tel milieu. Pour assurer la collecte des données, des entrevues semi-structurées ont été réalisées. Plus de 128 heures de présence dans le milieu et 20 entrevues ont été essentielles pour achever ce projet doctoral. Notre analyse a permis d'identifier trois grandes catégories descriptives : 1) Risques de violence et contraintes sécuritaires ; 2) Socialisation professionnelle et 3) Souffrances et mécanisme d’adaptation. Nos résultats montrent que le personnel infirmier se trouve « coincé » entre une philosophie caritative associée aux idéaux infirmiers (éléments fondateurs) et une philosophie coercitive (sécuritaire) associée au milieu psycho-légal. Parallèlement, nous notons que les dynamiques de groupe sont des facteurs non négligeables au regard du sentiment de sécurité et de gestion des comportements violents. D’une part, on fait mention de l’expérience des hommes qui implique une vulnérabilité (souffrance) liée au maintien de sécurité et au besoin de protéger leurs collègues. D’autre part, les femmes se font reprocher leur souplesse – invoquant le manque de rigueur dans le renforcement de règles – empêchant ainsi, de part et d’autre, le déploiement d’une pratique professionnelle complète. Le but premier de cette thèse doctorale consistait à explorer les rapports sociaux de genre en milieu psycho-légal – un milieu typiquement masculin. Notre recherche a d’ailleurs souligné en quoi le maintien de la sécurité est un élément indispensable à la pratique infirmière. En effet, l’aspect sécuritaire du milieu nous a permis d’explorer comment les risques de violence polarisent les interventions selon le sexe biologique du personnel soignant, dans la mesure où ce dernier est lié à des caractéristiques/attributs stéréotypées. Le milieu psycho- légal encourage une virilisation des soins et ce discours sexué participe aux divisions genrées. Il est important d’apprécier l’impact des stéréotypes sexués sur la pratique infirmière et le fait que celle-ci soit partagée entre deux perspectives divergentes. Les rôles sexués entraînent selon nous une violence entre les sexes ce qui facilite l’instrumentalisation des deux sexes. L’effet du discours hétéronormatif sur les rapports sociaux de genre, a permis de comprendre comment les comportements sont modulés par la conception de l’homme fort et de la femme à risque dans un milieu potentiellement violent. Le cadre hétéronormatif jumelé au milieu psycho-légal facilite l’amplification des normes hétérosexuelles. Les résultats de recherche ont permis de mieux comprendre comment le personnel soignant est confronté à un ensemble d’injonctions et de mandats contradictoires. En dépit des stratégies déployées par le personnel soignant pour s'adapter au milieu, l’exercice des soins infirmiers demeure difficile vu les contraintes organisationnelles ; ces dernières représentent d'ailleurs un obstacle à la pratique et soulèvent des enjeux éthiques importants.

Les traitements en cancérologie sont soumis au même risque de non-adhérence que les autres traitements ambulatoires au long cours. Ce travail de thèse a pour objectifs : i) d'étudier les facteurs de risque de dis-adhérence ; ii) de développer un programme d'éducation du patient (PEP) permettant d'améliorer l'adhérence des patients. La première étude étudie les facteurs de risque de non adhésion liés à l'interaction avec le système de soin ; les pratiques des oncologues français relatives à la prescription, la surveillance et l'accompagnement des patients ne sont pas suffisantes actuellement pour assurer un bon niveau de sécurité et d'adhérence des patients sous anticancéreux oraux. Les facteurs de risque de non adhésion liés au patient et au traitement sont étudiés dans la deuxième étude, chez des patients traités par capécitabine pour cancer du sein ou du côlon. Les patients actifs avec un niveau éducatif élevé seraient moins adhérents que les 2 autres. L'ensemble des patients sous capécitabine ont des comportements de sur-adhérence qui mettent en péril leur vie à cause des toxicités induites. La troisième étude présente l'évaluation d'un PEP construit selon une méthodologie standardisée. Ce programme démontre une efficacité dans l'amélioration des connaissances des patientes et de la confiance dans le traitement. Cette étude pilote a permis de modifier ce programme pour qu'il soit plus efficace. Identifier les facteurs de risque de non adhérence aux traitements anticancéreux oraux, à l'aide de méthodologies valides et adaptées au contexte, permet de construire des stratégies d'amélioration de l'adhérence ciblées et efficaces, en faisant levier sur ces facteurs / Non-adherence to oral chemotherapies can lead to lowered efficacy and increased risk of adverse events. The objective of this PhD work was twofold : i) to identify dis-adherence risk factors ii) to develop and test the feasibility of a validated, tailored therapeutic educational program with the aim of improving adherence to oral endocrine adjuvant chemotherapy in breast cancer. A survey was carried out to collect information on drug prescription, administration and surveillance, in order to identify non- adherence risk factors related to health professional behaviors : the majority of prescribers followed no standards in prescription writing, safety monitoring, toxicity prevention and patient education. A cohort study was carried out to identify adherence profiles among patients treated with capecitabine, using a mixed method. A profile of low adherence appeared (highly educated patients, with an irregular active life, with occupied relatives) and absolutely all patients showed an over-adherence profile (with a high risk of toxicity). The pilot study assessing the development and the feasibility of an educational program tailored to patients’ needs led to the improvement of the program : an extra session dealing with anxiety was built, and a new recruitment method was developed. Otherwise, the program succeeded in improving knowledge and trust in the treatment. This PhD work succeeded in identifying new dis-adherence risk factors, thanks to qualitative-quantitative methods. Those risk factors were incorporate in the development process of an educational program, in order to tailor it to the targeted population. This method should guarantee the efficacy of the program on patient’s adherence

Les évolutions sociétales témoignent d’une prise en compte grandissante du concept de victime par le droit, et spécifiquement par le droit de la santé. Le droit de la santé est une branche du droit particulièrement riche et complexe dont l’expansion résulte à la fois d’une judiciarisation des professions de santé et d’une succession de scandales sanitaires. La transversalité du droit de la santé et l’appréhension évidente de la victime conduisent à souligner l’existence d’une relation particulière entre ces deux concepts. Néanmoins, il convient de se demander si le caractère épars des règles du droit de la santé permet d’accorder un statut juridique cohérent à la victime dans ce domaine. Si la recherche d’un statut juridique de la victime peut être entreprise, cela se justifie au regard de la spécificité que le droit de la santé semble lui accorder. La présente étude entreprend de démontrer l’existence d’une singularité de la victime dans le domaine de la santé, légitimant dans le même temps la recherche d’un statut juridique. L’assise de la spécificité de la victime réside dans l’attribution de cette qualité indépendamment de la réalisation d’un risque. La survenance d’un évènement constitue donc un critère temporel dont dépend la qualité de « victime avérée » ou celle de « victime potentielle ». La tangibilité du statut juridique de la victime en droit de la santé naît alors de la reconnaissance de sa singularité à travers la présente dichotomie / Evolutions of the society testify a growing awareness of the concept of victims by the law, and especially in Health Law. Health Law is a branch of law which is particularly rich and complex, and whose expansion results both from the judicialization of the health professions and from the succession of health scandals. The transversality of Health Law and its obvious apprehension of the victim lead to highlight the existence of a special relationship between these two concepts. However, the question is whether the scattered character of the Health Law rules assigns a coherent legal status to the victim in this area. If the search for the legal status of the victim can be undertaken, this can be justified by the specific nature of Health Law. The present study tries to demonstrate the existence of the singularity of the victim in the Health Law, while legitimating at the same time the search for the legal status. The foundation of the victim’s specificity lies in the attribution of this quality independently from the realization of a risk. The occurrence of an event constitutes therefore a temporal criterion on which depends the quality of “proved victim” or that of “potential victim”. The tangibility of the victims’ legal status in Health Law arises from the recognition of the singularity through the present dichotomy