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全民健保制度下使用自費醫材之規制 / The regulation of medical materials at their own expense in national health insurance system謝瑞洋, Jui-Yang Hsieh Unknown Date (has links)
中央健康保險局於2010年1月1日推動住院醫療費用採「診斷關聯群制度」的支付方式，其主要目的為控制醫療費用的不合理成長，期能拉近健保費用的收支差距，化解財務危機，並將健保財務風險轉嫁到醫療機構、或說是醫事人員來承擔。於2011年1月26日新修訂的二代健保，更擴大保費基礎，促使更多被保險人使用者付費。然而診斷關聯群制度之給付，實已包含當次住院所訂各項相關費用，故中央健保局在約佔整體健保業務支付20％的一五五項「診斷關聯群制度」內「禁止使用自費醫材」，令各醫療院所對已納入健保給付，且符合適應症者，皆不可向病患收取自費，如有尚未收載之自費項目，應先向總局申請核價，在未核價前仍不可收取自費。且健保局自2010年7月起加強審查案件，針對醫療院所向病患收取手術及特材自費之情形，將逕予不給付，並發函限期改善，未改善者，將依「全民健康保險法」、「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」辦理。
觀察世界主要先進國家的健康醫療保險制度，其「傳統醫療體制」，可約略簡化成一光譜，若其極左端為英國之「公醫制度」，則其極右端為美國之「市場化自由醫療」。相對地德國之「社會福利市場經濟醫療保險」可謂處於光譜偏左路線，日本之「國家主導的醫療保險」則屬於中間偏右。然而在近年因應情勢所迫，英國漸鬆綁公醫制度、美國努力邁向全民健保、日本強調社會共生、德國擴大自費承擔之後，各國逐漸朝向醫療體系光譜的中央移動，形成中庸路線，此可成為我國健保改革方向之借鏡。
上有政策，下有對策，醫療院所因應之道與實然之臨床面若非照舊視臨床所需，或配合健保停止使用自費醫材，或改成完全自費醫療，或變通減少使用自費醫材的比率、參雜使用自費醫材，或另設商店專櫃售醫材，讓醫療院所與自費醫材關係脫鉤。然而變通減少使用自費醫材的比率是違法行為，而參雜使用自費醫材畢竟是脫法行為。
在日益普及的私人商業醫療保險下，民眾提高商業健保附加險保費的同時無非於保險事故發生時，得到雙重保障，或多或少因此產生較高的新道德危險。醫療院所在健保局嚴苛支付制度改革下，轉型多元經營自費醫療產業，也對民眾產生新道德危險而推波助瀾地「增加」民眾利用商業醫療保險的使用率。「診斷關聯群制度」下使用自費醫材禁止則抑制被保險人追求高品質健康的理想，防堵了商業保險理賠金額提升，但對健保局降低保費的給付有限，對被保險人健康提升無助益，相反地卻可大大降低私人商業保險理賠負擔而減緩其責任。
其實健保特約的限制，不宜過度介入與變更醫療核心價值，否則會讓醫療品質退步，最終「以健保規章取代醫學教科書」。解決之道為健保局只能承擔符合健保規定之「適當醫療服務」費用，其他費用應回歸醫療契約債之本旨，讓契約兩造當事人自行處理。使用自費分擔方式可緩和健保局財務窘況，亦可分擔醫療給付的拮据。保險人應妥善健全提供符合最低人性尊嚴需求之醫療體系，至於有人無力負擔自負額，以致僅獲得較低或較危險的醫療服務，也是自由市場經濟運作下在所難免之殘酷事實。
依目前中央健保局函釋認為，納入「診斷關聯群制度」之病患，因健保局已包裹支付其醫療費用，若擅自「額外」要求病人自費，就是「實質收受全額健保給付費用、實際卻只應用部分健保支付品項」，故不得收取自費，否則有詐欺保險人之嫌。建議健保局可精算後，抽離並扣除此健保支付之主要醫材費用後，再另行公布所應支付的定額範圍，而非完全禁止自費。如斯作法只是「技術上的問題」，並非不可解決，也才不至於讓保險人、醫事服務機構、保險對象陷入僵局，可讓純粹為服務病患之醫事人員，從保險詐欺罪中解套。
醫療糾紛時最重要的是如何有效填補病患或其家屬的損害，這種民事賠償責任的確立，是處理醫療糾紛的主軸，在刑事上主要目的是在請求刑事訴訟中能附帶民事賠償。在醫事服務機構違反健保規定致保險對象損害時，保險對象只能向保險人監督機關提出「申訴」，要求糾正。然而在醫事服務機構遵照健保規定卻致保險對象損害時，如禁止納入「診斷關聯群制度」之病患使用自費醫材，若保險對象有其自費醫材之使用適應症、本身有意願使用、醫事人員也有能力提供服務，醫事人員卻礙於健保規章而使用「診斷關聯群制度」所提供之醫材，最終卻致保險對象損害之事實發生，則保險人可能具有國家賠償之責任。
基於對憲法基本人權的權衡，可知福利國家內不應全面「診斷關連群制度下自費醫材使用禁止」，而「診斷關連群制度下自費醫材使用禁止」亦是對人性尊嚴之挑戰與侵犯、平等權之背離、生存權之限制、自費醫材廠商之工作權侵害、醫學研究之學術自由迫害，如此完全無法通過比例原則的檢視考驗。
社會福利制度的建構，需要各領域的專才共同致力解決，提出更深入的檢討與批判，以促成健保制度更趨完美、人民健康更受保障。所推動之「診斷關聯群制度」應權衡諸方權益，例如健保給付醫療機構的水準高低，對病人及醫療人員醫療選擇自由限縮的程度，與廠商營業結構的影響等，事先就應該全盤考量，統合相關的法規與憲法規範意旨，並檢驗所有可能之相關基本權的限制是否踰越界限，擬定合憲政策方針後，方能依循施行之。由此可知健保局對於納入「診斷關聯群制度」下的病患禁止使用自費醫材所做的規制，仍然必須合乎憲法保障人民自由權與平等權的規範要求，不得逾越憲法第二十三條及其所蘊含之比例原則的規範要求。「禁止使用自費醫材」將會對病人醫療尊嚴、自決權與平等權，醫事人員學術自由，及自費廠商之工作權構成限制。衛生機關應就全民健保管理監督而通盤檢討改善，始符憲法建立公平、有效社會安全體制之意旨，創造出被保險人、保險醫事服務機構及保險人均能獲得三贏的局面。
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論全民健康保險法上之公共安全事故代位求償制度陳介然 Unknown Date (has links)
全民健康保險法自民國83年8月9日公告並自民國84年3月1日施行，此一社會保險制度迄今已成為我國醫療保健系統重要支幹，然而，醫療費用每年約上漲8~10%，致使民國87年3月開始，財務已有入不敷出的情形，因此中央健康保險局（保險人）有一連串開源節流的政策
民國94年2月25日全民健康保險監理委員會第117次會議，委員發言多傾向支持擴大代位求償範圍。此外，全民健保公民共識會議之與會人員，一致認為保險事故如果係可明確歸責於第三人之事由所導致，全民健保之保險人於給付後，應該向第三人代位求償，以符公平正義原則，立法院爰於民國94年5月18日修正全民健康保險法第82條，增訂公共安全事故及重大之交通事故、公害或食品中毒事件為代位求償範圍，修正後條文為：「保險對象因發生保險事故，而對第三人有損害賠償請求權者，本保險之保險人於提供保險給付後，得依下列規定，代位行使損害賠償請求權：
一、汽車交通事故：向強制汽車責任保險保險人請求。
二、公共安全事故：向第三人依法規應強制投保之責任保險保險人請求。
三、其他重大之交通事故、公害或食品中毒事件：第三人已投保責任保險
者，向其保險人請求；未投保者，向第三人請求。
前項第三款所定重大交通事故、公害及食品中毒事件之求償範圍、方式及
程序等事項之辦法，由主管機關定之。」
修法之後，雖然擴大了健保局代位求償範圍，但限制仍多，且此次修法亦未明確釐清健保局在其他領域是否亦有代位求償權
本文首先敘述我國自民國84年正式實施全民健康保險時，尚有盈餘，然而自民國87年起首見保險支出超過保險收入，至民國96年時差額更高達新台幣136億元，除了繼續開發新財源與減少支出外，有無可能利用現有的制度切實實施，消除多數國民有「中央健康保險局將全國人民當成提款機的看法」，以及使實現加害者負其責任之公平正義，故本文針對於全民健康保險法第82條第1項第2款中中央健康保險局對公共安全事故強制投保之責任保險保險人代位權之相關問題加以探討，希望對於日益惡化瀕於破產邊緣之財務有所助益，接者大略簡介我國社會保險制度的演進，包括勞工保險、公務人員保險及其相關保險、退休公務人員保險、公務人員眷屬疾病保險、退休公務人員疾病保險、退休公務人員配偶疾病保險、私立學校教職員保險及其相關保險、農民健康保險與全民健康保險之演進與概況，之後於第三章再藉由歐、美等主要國家保險理論探討保險代位求償權之理論基礎以及人身保險適用代位求償權之理由，復接者討論保險代位求償權之性質、民法上行使代位權之限制、保險法上保險人代位權之性質與全民健康保險保險人之代位求償權；於第四章則討論目前我國中央與地方法規中有哪些場所或行業係屬須強制投保公共意外責任保險以及公共安全事故中全民健康保險保險人代位求償權之構成要件；於第五章則討論全民健康保險保險人可代位求償之金額尚須受到中央健康保險局實際所支出之醫療給付與強制責任保險之保險金額限制；於第六章則討論保險對象對於中央健康保險局代位求償權之保全有協助義務以及節妨礙代位之事由與代位求償權之消滅時效；第七章則是探討中央健康保險局行使代位求償權應注意事項；最後於第八章則是結論與建議。
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