Para investigar o impacto em resultados pós-natais do uso de ciclo único de betametasona para maturação pulmonar em gestações (únicas, sem malformações fetais ou neonatais) com diástole zero ou diástole reversa à dopplervelocimetria das artérias umbilicais, foi conduzido estudo de coorte histórico com 62 recém-nascidos entre 26 e 34 semanas. Desses, 31 tinham uso antenatal do corticóide (nascidos entre maio de 2004 e julho de 2006) e 31 controles sem o uso da droga (nascidos entre janeiro de 2000 a março de 2004), pareados individualmente segundo índice de pulsatilidade para veias do ducto venoso (até 1,0 ou entre 1,01 e 1,50), idade gestacional ao nascimento (variação máxima de seis dias) e peso ao nascimento (variação máxima de 10%). Avaliaram-se: índice de Apgar de primeiro e quinto minutos, internação em unidade de terapia intensiva, uso de suporte respiratório (intubação orotraqueal, pressão positiva contínua nas vias aéreas, suplemento de oxigênio), tempo de internação, sobrevida, ocorrência de óbito (e causa principal), além da ocorrência de complicações (doença das membranas hialinas, displasia broncopulmonar, hemorragia intracraniana, retinopatia da prematuridade, persistência de canal arterial, enterocolite necrosante, sepse precoce e tardia). Fez-se análise estatística para os pares de recém-nascidos dos dois grupos, baseada na razão de pares discordantes e utilizaram-se os testes: t de Student para amostras pareadas, qui-quadrado de McNemar, de simetria assintótica, de Wilcoxon, de log-rank. No caso dos desfechos em que o uso de betametasona apresentou associação com ocorrência significativamente menor de complicações, foi calculado o número necessário para tratar para evitar o desfecho em um recém-nascido. Adotou-se significância de 5%. A média de idade gestacional foi de 29,4 semanas e, de peso, 794,2gramas. Os recém-nascidos cujas mães receberam betametasona apresentaram melhores índices de Apgar de primeiro minuto (p<0,001), uso de menos doses de surfactante exógeno (p=0,007), redução da freqüência de displasia broncopulmonar (p=0,02), persistência do canal arterial (p=0,002) e óbitos (p=0,008). As causas principais de óbito mais freqüentes foram hemorragia pulmonar e sepse, responsáveis por 64,5% do total dos óbitos. O número necessário para tratar relacionado à displasia broncopulmonar foi 3,2; à persistência do canal arterial, 2,4 e, ao óbito, de 2,8. O risco de óbito dos RN com uso antenatal de betametasona foi 60% menor do que aqueles sem essa terapia. A corticoterapia antenatal relacionou-se, de forma significativa, a melhores condições ao nascimento (com redução da freqüência de índices de Apgar de primeiro minuto inferiores a três); menos morbidade pós-natal (com uso de menor número de doses de surfactante exógeno, redução da ocorrência de displasia broncopulmonar e de persistência do canal arterial) e menor mortalidade. / A retrospective cohort study of 62 pregnancies with absent or reversed end-diastolic flow in the umbilical arteries was conducted in order to investigate the impact on postnatal outcome of a single course of antenatal betamethasone therapy for the acceleration of fetal lung maturation. Sixty-two singleton pregnancies, without fetal or neonatal anomalies, delivered during the period of January 2000 and July 2006 with a gestational age ranging from 26 to 34 weeks were included. The study included 31 newborns with the antenatal corticosteroid therapy and 31 nontreated, matched individually according to gestational age (within about six days), birth weight (within about 10%) and value of pulsatility index for veins in the ductus venosus (maximum of 1,0 or between 1,01 and 1,50). The outcomes assessed were: 1- and 5-minute Apgar scores, referral to the neonatal intensive care unit, need of tracheal intubation, use of continuous positive airway pressure, use of oxygen therapy, length of hospital stay, survival, in-hospital mortality (and main cause), use of surfactant, number of surfactant doses, and the occurrence of hyaline membrane disease, bronchopulmonary dysplasia, intracranial hemorrhage, retinopathy of prematurity, patent ductus arteriosus, necrotizing enterocolitis, early-onset and late-onset neonatal sepsis. Data from each matched-pair of infants were analyzed in terms of its discordance by the use of these tests: Student\'s t test for matched-pairs, McNemar´s chi-square test, symmetry test, Wilcoxon matched-pairs signed-ranks test, log-hank test. Numbers needed to treat in the case of beneficial effect were calculated for each outcome. A significance level of 5% was adopted for all tests. Mean of gestational age and birth weight were 29,4 weeks and 794,4grams. Infants whose mothers received antenatal betamethasone therapy had better 1-minute Apgar scores (p<0,001), use of fewer surfactant doses (p=0,007), reduction of the occurrence of bronchopulmonary dysplasia (p=0,02), patent ductus arteriosus (p=0,002) and in-hospital deaths (p=0,008). Pulmonary hemorrhage and sepsis were the two main causes of deaths (64,5% of the total of deaths). Number needed to treat related to bronchopulmonary dysplasia was 3,2; to patent ductus arteriosus was 2,4 and to in-hospital death was 2,8. The risk of death decreased of 60% by the use of antenatal steroid. Antenatal betamethasone therapy was significantly related to better birth conditions (reduction of 1-minute Apgar scores < 3), less morbidity (fewer surfactant doses and reduction on the occurrence of bronchopulmonary dysplasia and patent ductus arteriosus) and lower in-hospital mortality.

Os tumores adrenocorticais (TAC) são lesões que se originam do córtex da glândula suprarrenal e ocorrem tanto em crianças quanto em adultos. Técnicas de imagem que forneçam informações quantitativas relativas à citoarquitetura desses tumores ainda não foram estabelecidas neste contexto. A difusão por ressonância magnética (DWI) é uma técnica que pode fornecer informações quantitativas dos tecidos através do valor do coeficiente aparente de difusão (ADC). O papel do ADC nas lesões tumorais adrenais tem sido estudado, porém sua relação com critérios histopatológicos e prognósticos ainda não foram descritos. O objetivo geral deste estudo é investigar a utilidade dos métodos de imagem realizando um paralelo na correlação clínica, histopatológica entre TAC em crianças e carcinoma adrenocortical (CAC) nos adultos. Os objetivos específicos são correlacionar os valores do ADC tumoral a escores histopatológicos, celularidade e Ki-67 tanto em crianças quanto em adultos, avaliando ainda a concordância entre-observadores nas medidas dos ADCs em pacientes e em controles. Este trabalho será baseado em três artigos, nos quais mostrarão a metodologia, resultados e discussões relativos à cada uma das etapas. O primeiro artigo, \"Neoplasias adrenocorticais em adultos e crianças: apresentações distintas. Revisão dos aspectos clínicos, patológicos e do diagnostico por imagem\" trata-se de uma revisão da literatura e análise comparativa sobre as características clínicas, histopatológicas e por imagem dos TAC em crianças e adultos. O segundo artigo, Estudo dos parâmetros derivados do histograma do coeficiente aparente de difusão obtido pela técnica de difusão por RM na avaliação de prognóstico do carcinoma adrenocortical\", estudou CAC em adultos e buscou associar o ADC com os critérios clínicos, histopatológicos, celularidade e o Ki-67. No terceiro artigo \"Tumores Adrenocorticais Pediátricos valores de ADC na diferenciação entre adenomas e carcinomas e sua relação com critérios histopatológicos\" foi realizado em crianças com TAC buscando uma tentativa de diferenciação pelo ADC entre tumores com comportamentos benignos e malignos seja clínica ou histopatologicamente. Os valores de ADCmínimo (ADCmín) e máximo nos adultos, demonstraram ser úteis para diferenciar controles de pacientes com CAC. O ADCmín nos pacientes adultos com CACs evidenciaram que podem ser utilizados para inferir celularidade tumoral. Este estudo ainda reafirmou em adultos com CAC, os valores do Ki-67 como marcador prognóstico e demonstrou uma boa relação da celularidade com o sistema de Weiss. Já nas crianças, houve correlação inversa de alguns dos valores do ADCs com o peso tumoral. Os valores de ADCs não demonstraram relação com a celularidade e com o comportamento clínico e histopatológico dos pacientes, reafirmando, portanto, a peculiaridade dos TAC pediátricos em relação à população adulta. Apesar de neste estudo, os valores de ADCs terem sido mais baixos nos TACs e em CACs que os valores na glândula saudável e de nos adultos ter havido correlação do ADCmín e a celularidade tumoral e em criança com o peso lesional, estas alterações não foram suficientes para predizer objetivamente, critérios preditores de agressividade tumoral ou de prognóstico, podendo eventualmente no futuro, representar uma ferramenta para tal. / Adrenocortical tumors (TAC) are lesions that originate from the cortex of the adrenal gland and occur in children and also in adults. Imaging techniques that provide quantitative information about the citoarchitecture of these tumors have not been established in this context yet. The diffusion magnetic resonance imaging (DWI) is a technique that can provide quantitative information of the tissues by the value of the apparent diffusion coefficient (ADC). The role of the ADC in adrenal tumors has been studied, however its relationship with histopathological prognostic criteria has not been described yet. The aim of this study is to investigate the usefulness of imaging methods performing a parallel in the clinical and histopathologic correlation of the TACs in children and adrenocortical carcinoma (CAC) in adults. The specific objectives are to correlate the values of tumor ADC histopathologic scores, cellularity and Ki-67 in children and also in adults, still evaluating the agreement between observers in the measurements of ADCs in patients and controls. This study will be based on three articles in which show the methodology, results and discussions relating to each of the steps. The first paper, \"Adrenocortical neoplasms in adults and children: different presentations. Review of clinical, pathological and diagnostic imaging \" is about a literature review and comparative analysis of the clinical, histopathological and imaging of CT in children and adults. The second article, \"Utility of the parameters derived from the histogram of the apparent diffusion coefficient obtained by MR diffusion technique in the assessment of adrenocortical carcinoma prognosis,\" studied CAC in adults and sought to link the ADC with the clinical, histopathological, cellularity and Ki-67 of these lesions. In the third paper \"Pediatric adrenocortical tumors: ADC values to differentiate between adenomas and carcinomas and its correlation with histopathological criteria\" was conducted in children with TAC seeking an attempt to differentiate between the ADC tumors with benign and malignant behavior either in clinical or histopathological prism. The ADCmín and max values in adults proven to be useful to differentiate patients from controls. The ADC min in adult patients with CACs showed that it could be used to infer tumor cellularity. This study also reaffirmed in adults with CAC, the values of Ki-67 as a prognostic marker and demonstrated a good relationship with Weiss score and cellularity. Also in children, there was a significant inverse correlation of some of the ADCs values with tumor weight. Some ADCs values showed no relationship to the cellularity and the clinical and histopathological behavior of patients, re-affirming therefore the peculiarity of pediatric TAC relation to the adult population. Despite this study, the ADCs values were lower in TACs and CACs than the values in healthy gland and also that in adults have been correlation the ADCmín and tumor cellularity and in children with weight, these changes were not enough to predict objectively, criteria predictive of tumor aggressiveness and prognosis possibly could in the future represent a tool for such.

Embora a grande maioria dos pacientes com asma tenha controle com o padrão de tratamento com corticosteroides, 5 a 10% destes asmáticos ainda desenvolvem algumas formas graves da doença e são considerados pacientes difíceis de controlar. A ativação do NFkB contribui para a manutenção e desenvolvimento de inflamação pulmonar crônica na fisiopatologia da asma. O éster fenetilico do ácido cafeico (CAPE), um componente ativo de própolis das colmeias de abelhas, é conhecido por ter propriedades antiinflamatórias e imunomoduladoras. É conhecido como um potente e um inibidor específico da ativação de NFk B. Nós anteriormente mostramos que Y27632, um inibidor de Rho quinase, atenuou a resposta pulmonar das vias aéreas, inflamação e remodelamento. Para o nosso conhecimento, tratamentos com os inibidores de NFk B ou Rho-quinase em comparação com o uso de corticosteroides não foram previamente investigados em um modelo animal de inflamação pulmonar crônica alérgica. MÉTODOS: Trinta camundongos BALB/C machos (20 a 25g) foram divididos em cinco grupos (n=6 em cada grupo): SAL (instilado com solução salina), OVA (expostos à ovalbumina), OVA-CAPE (expostos à ovalbumina e tratados com CAPE), OVA-RHO (expostos à ovalbumina e tratados com inibidor de Rho), OVA-CORT (expostos à ovalbumina e tratados com corticosteróide). Os animais foram sensibilizados para ovalbumina durante 28 dias e os controles receberam solução salina. A administração de corticosteróide (1mg/Kg/dia) e CAPE (10mg/Kg/dia) foi feita por via intraperitoneal e Y-27632 (10 mg/kg) administrado por via intranasal, todos nos dias 22, 24, 26 e 28 do protocolo experimental. Vinte e quatro horas após a conclusão do protocolo experimental, os animais foram submetidos a uma avaliação da curva de resposta à dose à metacolina, consideramos as respostas máximas da Resistência ao Sistema Respiratório (Rrs) e Elastância (Ers) às 24 horas após o último desafio com ovalbumina (respostas basais e máximas após a metacolina desafio 3, 30 e 300mg/mL). Posteriormente, os pulmões foram removidos e a análise histológica foi realizada usando morfometria. RESULTADOS: não houve diferenças nos valores basais de todos os grupos. expostos à ovalbumina Houve um aumento em Rrs e Ers após o desafio da metacolina em comparação com o grupo SAL (p < 0,05). No grupo exposto ao OVA, os tratamentos com CAPE, CORT e RHO reduziram a resposta máxima de Ers em relação ao OVA (p < 0,05). Em relação ao tratamento com somente CAPE atenuou a resposta máxima de Rrs em relação ao OVA (p < 0,05). Houve diminuição nos eosinófilos, conteúdo de fibras de colágeno, células positivas para iNOS, MMP-9, TIMP-1 em grupos OVA-CAPE, OVA-CORT e OVA-RHO em comparação com os animais sensibilizados (grupo OVA) (p < 0,05). CONCLUSÃO: a inibição de NFkB e Rho-quinase contribuiu para o controle da hiperresponsividade, inflamação, processo de remodelamento da matriz extracelular e ativação do estresse oxidativo. Embora os inibidores de NFkB e Rho-quinase sejam uma alternativa ao tratamento da asma, são necessários mais estudos / Although the great majority of asthma patients obtain control with the gold standard treatment using corticosteroids, 5 to 10% of these asthmatics still develop some severe forms of the disease, called difficult to control patients. Activation of NFk B contributes to the maintenance and development of chronic lung inflammation in pathophysiology of asthma. Caffeic acid phenethyl ester (CAPE), an active component of propolis from honeybee hives, is known to have anti-inflammatory and immunomodulatory properties. It is known as a potent and a specific inhibitor of NFk B activation. We previously have shown that Y27632, a Rho-quinase inhibitor, attenuated airway lung responsiveness, inflammation and remodeling. To our knowledge, treatments with the NFk B or Rho-kinase inhibitors compared to the use of corticosteroids have not been previously investigated in an animal model of chronic allergic lung inflammation. METHODS: Thirty male BALB/c mice (20 to 25g) were divided into five groups (n=6 in each group): SAL (saline-instilled), OVA (exposed-ovalbumin), OVA-CAPE (exposedovalbumin and treated with CAPE), OVA-RHO (exposed-ovalbumin and treated with Rho inhibitor), OVA-CORT (exposed-ovalbumin and treated with corticosteroid). The BALB/c mice were sensitized to ovalbumin for 28 days and controls received saline. The administration of corticosteroid (1mg/Kg/day) and CAPE (10mg/Kg/day) was made intraperitoneally and Y-27632 (10mg/kg) was intranasally, all on days 22, 24, 26 and 28 of the experimental protocol. Twentyfour hours after completion of the experimental protocol, animals were subject to an evaluation of dose response curve to methacholine. We considered the maximal responses of respiratory system resistance (Rrs) and elastance (Ers) 24 hours after the last challenge with ovalbumin (baseline and maximal responses after metacholine challenge 3, 30 and 300mg/mL). Afterwards, lungs were removed and histological analysis was performed using morphometry. RESULTS: There were no differences on baseline values of all groups. Ovalbumin-exposed mice had an increase in Rrs and Ers after methacholine challenge compared to SAL group (p < 0.05). In OVA-exposed groups, the treatments with CAPE, CORT and RHO reduced maximal response of %Ers compared to OVA (p < 0.05). In relation to %Rrs only CAPE treatment attenuated the maximal response compared to OVA (p < 0.05). There was a decrease in eosinophils, collagen fibers content, iNOS, MMP-9, TIMP-1 positive cells in OVACAPE, OVA-CORT and OVA-RHO groups compared to only sensitized animals (OVA group) (p < 0.05). CONCLUSION: NFkB and Rho-quinase inhibition contributes to the control of hyperresponsiveness, inflammation, extracellular matrix remodeling process and oxidative stress activation. Although NFkB and Rho-quinase inhibitors were an alternative to asthma treatment, more studies are needed

Para investigar o impacto em resultados pós-natais do uso de ciclo único de betametasona para maturação pulmonar em gestações (únicas, sem malformações fetais ou neonatais) com diástole zero ou diástole reversa à dopplervelocimetria das artérias umbilicais, foi conduzido estudo de coorte histórico com 62 recém-nascidos entre 26 e 34 semanas. Desses, 31 tinham uso antenatal do corticóide (nascidos entre maio de 2004 e julho de 2006) e 31 controles sem o uso da droga (nascidos entre janeiro de 2000 a março de 2004), pareados individualmente segundo índice de pulsatilidade para veias do ducto venoso (até 1,0 ou entre 1,01 e 1,50), idade gestacional ao nascimento (variação máxima de seis dias) e peso ao nascimento (variação máxima de 10%). Avaliaram-se: índice de Apgar de primeiro e quinto minutos, internação em unidade de terapia intensiva, uso de suporte respiratório (intubação orotraqueal, pressão positiva contínua nas vias aéreas, suplemento de oxigênio), tempo de internação, sobrevida, ocorrência de óbito (e causa principal), além da ocorrência de complicações (doença das membranas hialinas, displasia broncopulmonar, hemorragia intracraniana, retinopatia da prematuridade, persistência de canal arterial, enterocolite necrosante, sepse precoce e tardia). Fez-se análise estatística para os pares de recém-nascidos dos dois grupos, baseada na razão de pares discordantes e utilizaram-se os testes: t de Student para amostras pareadas, qui-quadrado de McNemar, de simetria assintótica, de Wilcoxon, de log-rank. No caso dos desfechos em que o uso de betametasona apresentou associação com ocorrência significativamente menor de complicações, foi calculado o número necessário para tratar para evitar o desfecho em um recém-nascido. Adotou-se significância de 5%. A média de idade gestacional foi de 29,4 semanas e, de peso, 794,2gramas. Os recém-nascidos cujas mães receberam betametasona apresentaram melhores índices de Apgar de primeiro minuto (p<0,001), uso de menos doses de surfactante exógeno (p=0,007), redução da freqüência de displasia broncopulmonar (p=0,02), persistência do canal arterial (p=0,002) e óbitos (p=0,008). As causas principais de óbito mais freqüentes foram hemorragia pulmonar e sepse, responsáveis por 64,5% do total dos óbitos. O número necessário para tratar relacionado à displasia broncopulmonar foi 3,2; à persistência do canal arterial, 2,4 e, ao óbito, de 2,8. O risco de óbito dos RN com uso antenatal de betametasona foi 60% menor do que aqueles sem essa terapia. A corticoterapia antenatal relacionou-se, de forma significativa, a melhores condições ao nascimento (com redução da freqüência de índices de Apgar de primeiro minuto inferiores a três); menos morbidade pós-natal (com uso de menor número de doses de surfactante exógeno, redução da ocorrência de displasia broncopulmonar e de persistência do canal arterial) e menor mortalidade. / A retrospective cohort study of 62 pregnancies with absent or reversed end-diastolic flow in the umbilical arteries was conducted in order to investigate the impact on postnatal outcome of a single course of antenatal betamethasone therapy for the acceleration of fetal lung maturation. Sixty-two singleton pregnancies, without fetal or neonatal anomalies, delivered during the period of January 2000 and July 2006 with a gestational age ranging from 26 to 34 weeks were included. The study included 31 newborns with the antenatal corticosteroid therapy and 31 nontreated, matched individually according to gestational age (within about six days), birth weight (within about 10%) and value of pulsatility index for veins in the ductus venosus (maximum of 1,0 or between 1,01 and 1,50). The outcomes assessed were: 1- and 5-minute Apgar scores, referral to the neonatal intensive care unit, need of tracheal intubation, use of continuous positive airway pressure, use of oxygen therapy, length of hospital stay, survival, in-hospital mortality (and main cause), use of surfactant, number of surfactant doses, and the occurrence of hyaline membrane disease, bronchopulmonary dysplasia, intracranial hemorrhage, retinopathy of prematurity, patent ductus arteriosus, necrotizing enterocolitis, early-onset and late-onset neonatal sepsis. Data from each matched-pair of infants were analyzed in terms of its discordance by the use of these tests: Student\'s t test for matched-pairs, McNemar´s chi-square test, symmetry test, Wilcoxon matched-pairs signed-ranks test, log-hank test. Numbers needed to treat in the case of beneficial effect were calculated for each outcome. A significance level of 5% was adopted for all tests. Mean of gestational age and birth weight were 29,4 weeks and 794,4grams. Infants whose mothers received antenatal betamethasone therapy had better 1-minute Apgar scores (p<0,001), use of fewer surfactant doses (p=0,007), reduction of the occurrence of bronchopulmonary dysplasia (p=0,02), patent ductus arteriosus (p=0,002) and in-hospital deaths (p=0,008). Pulmonary hemorrhage and sepsis were the two main causes of deaths (64,5% of the total of deaths). Number needed to treat related to bronchopulmonary dysplasia was 3,2; to patent ductus arteriosus was 2,4 and to in-hospital death was 2,8. The risk of death decreased of 60% by the use of antenatal steroid. Antenatal betamethasone therapy was significantly related to better birth conditions (reduction of 1-minute Apgar scores < 3), less morbidity (fewer surfactant doses and reduction on the occurrence of bronchopulmonary dysplasia and patent ductus arteriosus) and lower in-hospital mortality.

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Introdução: A patogênese molecular dos tumores adrenocorticais é heterogênea e ainda pouco compreendida. A hiperexpressão do gene do fator de crescimento semelhante à insulina II (IGF-II) tem sido demonstrada na maioria dos carcinomas adrenocorticais em adultos. Os efeitos mitogênicos do IGF-II são mediados pela interação com o receptor de IGF-I (IGF-IR). Adicionalmente, o fator esteroidogênico 1 (SF-1) e o fator codificado por uma região crítica do cromossomo X associada ao sexo reverso e à hipoplasia adrenal congênita (DAX-1), ambos envolvidos no desenvolvimento e na esteroidogênese adrenal, também têm sido implicados na tumorigênese adrenocortical. Objetivos: Analisar a expressão gênica e a imunorreatividade dos fatores IGF-II, IGF-IR, SF-1 e DAX-1 em tumores adrenocorticais de crianças e adultos. Avaliamos ainda os efeitos de um inibidor seletivo do IGF-IR (NVP-AEW541) na proliferação celular e apoptose de linhagens celulares de tumores adrenocorticais. Métodos: Neste estudo, a expressão gênica foi determinada por PCR quantitativa em tempo real em 57 tumores adrenocorticais (37 adenomas e 20 carcinomas). Vinte e três pacientes tinham idade inferior ou igual a 15 anos. A análise de imunohistoquímica foi realizada em 109 tumores adrenocorticais (71 adenomas e 38 carcinomas). Os efeitos do tratamento com NVP-AEW541 (0,3 a 30 M) na proliferação celular e apoptose foram avaliados nas células NCI H295 de carcinoma adrenocortical humano e em uma nova linhagem celular estabelecida a partir de um adenoma adrenocortical pediátrico da nossa casuística. Resultados: A hiperexpressão do gene IGF-II foi evidenciada nos tumores adrenocorticais benignos e malignos de crianças (média ± EPM, 50,8 ± 18,5 vs. 31,2 ± 3,7, respectivamente; p= 0,23). Em adultos, a expressão do gene IGF-II foi significativamente mais elevada nos carcinomas adrenocorticais quando comparada com os adenomas (270,5 ± 130,2 vs. 16,1 ± 13,3; p= 0,0001). O percentual das células neoplásicas imunorreativas para o IGF-II não foi significativamente diferente entre os adenomas e carcinomas adrenocorticais pediátricos (14,1 ± 2,8% vs. 31,1 ± 13,1%, respectivamente; p= 0,32). Em adultos, o percentual das células neoplásicas positivas para o IGF-II foi significativamente maior nos carcinomas adrenocorticais em relação aos adenomas (34,4 ± 5,8% vs. 14,2 ± 3,2, respectivamente; p= 0,03). Os valores de RNAm do IGF-IR foram significativamente mais elevados nos carcinomas adrenocorticais pediátricos em relação aos adenomas (9,1 ± 1,2 vs. 2,6 ± 0,3; p= 0,0001), enquanto a expressão deste receptor foi similar nos tumores adrenocorticais benignos e malignos de adultos (1,6 ± 0,3 vs. 1,8 ± 0,5, respectivamente; p= 0,75). Os valores de RNAm do IGF-IR [risco relativo (RR) 2,0, intervalo de confiança (IC) de 95% 1,2 a 3,1; p= 0,004] e os critérios histopatológicos de Weiss (RR 1,8, IC de 95% 1,2 a 2,7; p= 0,003) foram marcadores independentes de metástases em crianças e adultos, respectivamente. O NVP-AEW541 inibiu a proliferação celular estimulada por IGF-II de forma dose e tempo dependentes nas 2 linhagens celulares de tumores adrenocorticais através de uma significativa indução da apoptose. Adicionalmente, a hiperexpressão do gene SF-1 foi identificada em 13% e 15% dos tumores adrenocorticais diagnosticados em crianças e adultos, respectivamente. O percentual das células neoplásicas com imunorreatividade nuclear para SF-1 foi significativamente maior nos tumores adrenocorticais pediátricos em relação aos tumores diagnosticados em adultos (29,1 ± 5,4% vs. 8,3 ± 2,3%, respectivamente; p= 0,0001). Estes dados indicam que o aumento da expressão do SF-1 nos tumores adrenocorticais pediátricos ocorre em nível pós-traducional. A hiperexpressão do gene DAX-1 foi identificada em 39% dos tumores adrenocorticais, com uma prevalência semelhante em crianças e adultos. De forma similar, o aumento da expressão da proteína DAX-1 foi identificado em 36% e 27% dos tumores adrenocorticais diagnosticados em crianças e adultos, respectivamente. A imunorreatividade nuclear para DAX- 1 foi semelhante nos adenomas e carcinomas adrenocorticais (29,2 ± 3,8% vs. 21,4 ± 5,8% das células neoplásicas, respectivamente; p= 0,12). Conclusões: A hiperexpressão do IGF-II tem um papel relevante na tumorigênese adrenocortical. A hiperexpressão do gene IGF-IR foi um marcador biológico independente do carcinoma adrenocortical metastático em crianças. Os efeitos anti-tumorais in vitro do NVP-AEW541 sugerem que o IGF-IR constitui um potencial alvo terapêutico para o carcinoma adrenocortical humano. Adicionalmente, o aumento da expressão do SF-1 foi evidenciado predominantemente nos tumores adrenocorticais pediátricos. A hiperexpressão do DAX-1 constitui um evento importante na patogênese molecular dos tumores adrenocorticais benignos e malignos / Introduction: The molecular pathogenesis of adrenocortical tumors is heterogeneous and incompletely understood. Insulin-like growth factor II (IGF-II) overexpression has been demonstrated in adult adrenocortical carcinomas. IGF-II exerts its mitogenic effects through interaction with IGF-I receptor (IGF-IR). In addition, steroidogenic factor 1 gene (SF-1) and dosage-sensitive sex reversal-adrenal hypoplasia congenita critical region on the X chromosome gene (DAX-1), which regulate adrenal development and steroidogenesis, have been also involved in adrenocortical tumorigenesis. Objectives: To analyze gene and protein expression of IGF-II, IGF-IR, SF-1 and DAX-1 in pediatric and adult adrenocortical tumors. We also evaluated the effects of a selective IGF-IR kinase inhibitor (NVP-AEW541) on adrenocortical tumor cell lines. Methods: Gene expression was determined by quantitative real-time PCR in 57 adrenocortical tumors (37 adenomas and 20 carcinomas) from 23 children and 34 adults. Twenty and three patients were younger than 15 years. A tissue microarray analysis was performed on a large cohort of 109 ACT (71 adenomas and 38 carcinomas; 39 children and 70 adults) In addition, the effects of NVP-AEW541 treatment (0.3 to 30M) on proliferation and apoptosis were investigated in the NCI H295 cell line and in a new cell line established from a pediatric adrenocortical adenoma of our cohort. Results: IGF-II transcripts were overexpressed in pediatric adrenocortical carcinomas and adenomas (mean ± SE, 50.8 ± 18.5 vs. 31.2 ± 3.7, respectively; p= 0.23). IGF-II gene expression was significantly higher in adult adrenocortical carcinomas than in adenomas (270.5 ± 130.2 vs. 16.1 ± 13.3; p= 0.0001). The percentual of neoplastic cells immunostaining for IGF-II was not statistically different between pediatric adrenocortical adenomas and carcinomas (14.1 ± 2.8% vs. 31.1 ± 13.1%, respectively; p= 0.32). Otherwise, the percentual of positive neoplastic cells for IGF-II was significantly higher in adult adrenocortical carcinomas than in adenomas (34.4 ± 5.8% vs. 14.2 ± 3.2, respectively; p= 0.03). IGF-IR mRNA levels were significantly higher in pediatric adrenocortical carcinomas than in adenomas (9.1 ± 1.2 vs. 2.6 ± 0.3; p= 0.0001), whereas similar IGF-IR expression levels were identified in adult adrenocortical carcinomas and adenomas (1.6 ± 0.3 vs. 1.8 ± 0.5, respectively; p= 0.75). In a Cox multivariate analysis, IGF-IR gene expression [hazard ratio (HR) 2.0, 95% confidence interval (CI) 1.2 to 3.1; p= 0.004] and Weiss score (HR 1.7, 95% CI 1.2 to 2.7; p= 0.003) were independent biomarkers of metastasis in pediatric and adult adrenocortical tumors, respectively. Furthermore, NVP-AEW541 blocked cell proliferation in a dose- and time-dependent manner in both NCI H295 and pediatric adrenocortical cell lines through a significant increase of apoptosis. Additionally, SF-1 gene overexpression was identified in 13% and 15% of pediatric and adult adrenocortical tumors, respectively. The percentual of neoplastic cells with nuclear immunoreactivity for SF-1 was significantly higher in pediatric than in adult adrenocortical tumors (29.1 ± 5.4% vs. 8.3 ± 2.3%, respectively; p= 0.0001). These findings suggest that SF-1 overexpression occurs at the translational level in pediatric adrenocortical tumors. DAX-1 gene overexpression was identified in 39% of adrenocortical tumors with a similar frequency in children and adults. Similarly, DAX-1 protein overexpression was identified in 36% and 27% of pediatric and adult adrenocortical tumors, respectively. DAX-1 immunostaining on nuclei was not statistically different in benign and malignant adrenocortical tumors (29.2 ± 3.8% vs. 21.4 ± 5.8% of neoplastic cells, respectively; p= 0.12). Conclusion: IGF-II overexpression has a pivotal role to adrenocortical tumorigenesis. IGFIR overexpression was a potential biomarker of metastases in children with adrenocortical carcinoma. We demonstrated that a selective IGF-IR kinase inhibitor had anti-tumor effects in adult and pediatric ACT cell lines, suggesting that IGF-IR inhibitors represent a promising therapy for human adrenocortical carcinoma. In addition, SF-1 overexpression might be mainly involved in pediatric adrenocortical tumorigenesis. DAX-1 overexpression has an important role to molecular pathogenesis of benign and malignant adrenocortical tumors

O líquen escleroso vulvar é uma doença crônica e benigna, porém apresenta um potencial de malignização para o carcinoma de células escamosas de vulva. Foram estudadas trinta doentes com líquen escleroso vulvar, divididas em três grupos, que fizeram uso tópico de propionato de clobetasol a 0,05%, testosterona a 2% e um placebo, para avaliar a evolução dos sintomas e o comportamento das células marcadas com o anticorpo Ki-67 e a proteína p53 antes e após os tratamentos. Observou-se melhora dos sintomas clínicos com o uso do clobetasol e da testosterona, que foi estatisticamente superior ao placebo (p<0,01). Observou-se diminuição significante das células marcadas com Ki-67 após o tratamento das doentes com o clobetasol (p<0,01) e com a testosterona (p<0,02). Enquanto, nas doentes que utilizaram placebo, observou-se um aumento do Ki-67. Em relação à análise das células marcadas com a proteína p53 também observou-se diminuição significante após o tratamento com o clobetasol (p<0,01) e com a testosterona (p<0,01). Enquanto no grupo placebo observou-se um aumento do p53. Quando se compara a variação do p53 entre os grupos clobetasol, testosterona e placebo observou-se uma diminuição do p53 estatisticamente superior (p<0,001) nas doentes que utilizaram clobetasol. Assim, os resultados mostram uma redução dos marcadores celulares após os tratamentos, e com o p53 a diminuição foi estatisticamente maior no grupo que utilizou clobetasol, sugerindo a eficácia desse tratamento / Vulvar Lichen Sclerosus consists of a benign chronic disease, however featuring a malignant potential for vulvar squamous cell carcinoma. The present study targeted 30 patients diagnosed Vulvar Lichen Sclerosus, divided in three groups, and who made topical use of clobetasol propionate at 0.05%, testosterone at 2% and a placebo, so as to assess the evolution of the symptoms and the behavior of the cells marked with antibody Ki-67 and protein p53, before and after the treatments. The administration of clobetasol and testosterone has proven effective in the management of the clinical symptoms, which turned out to be statistically higher than the placebo (p<0.01). The number of cells marked with Ki-67 decreased significantly patients treated with clobetasol (p<0.01) and testosterone (p<0.02), while the number of such cells increased in those patients who made use of the placebo. The number of cells marked with protein p53 also decreased significantly after the treatment with clobetasol (p<0.01) and testosterone (p<0.01), whereas the placebo group revealed an increased p53. When comparing the decrease of the p53 in the clobetasol, testosterone and placebo groups, we noted a decrease of the p53 statistically higher (p<0.001) in patients under clobetasol; suggesting a reduction in the cellular markers after the treatment. As for the p53, the decrease was statistically higher in the group under clobetasol, suggesting the efficacy of the treatment.

Os tumores adrenocorticais (TAC) são lesões que se originam do córtex da glândula suprarrenal e ocorrem tanto em crianças quanto em adultos. Técnicas de imagem que forneçam informações quantitativas relativas à citoarquitetura desses tumores ainda não foram estabelecidas neste contexto. A difusão por ressonância magnética (DWI) é uma técnica que pode fornecer informações quantitativas dos tecidos através do valor do coeficiente aparente de difusão (ADC). O papel do ADC nas lesões tumorais adrenais tem sido estudado, porém sua relação com critérios histopatológicos e prognósticos ainda não foram descritos. O objetivo geral deste estudo é investigar a utilidade dos métodos de imagem realizando um paralelo na correlação clínica, histopatológica entre TAC em crianças e carcinoma adrenocortical (CAC) nos adultos. Os objetivos específicos são correlacionar os valores do ADC tumoral a escores histopatológicos, celularidade e Ki-67 tanto em crianças quanto em adultos, avaliando ainda a concordância entre-observadores nas medidas dos ADCs em pacientes e em controles. Este trabalho será baseado em três artigos, nos quais mostrarão a metodologia, resultados e discussões relativos à cada uma das etapas. O primeiro artigo, \"Neoplasias adrenocorticais em adultos e crianças: apresentações distintas. Revisão dos aspectos clínicos, patológicos e do diagnostico por imagem\" trata-se de uma revisão da literatura e análise comparativa sobre as características clínicas, histopatológicas e por imagem dos TAC em crianças e adultos. O segundo artigo, Estudo dos parâmetros derivados do histograma do coeficiente aparente de difusão obtido pela técnica de difusão por RM na avaliação de prognóstico do carcinoma adrenocortical\", estudou CAC em adultos e buscou associar o ADC com os critérios clínicos, histopatológicos, celularidade e o Ki-67. No terceiro artigo \"Tumores Adrenocorticais Pediátricos valores de ADC na diferenciação entre adenomas e carcinomas e sua relação com critérios histopatológicos\" foi realizado em crianças com TAC buscando uma tentativa de diferenciação pelo ADC entre tumores com comportamentos benignos e malignos seja clínica ou histopatologicamente. Os valores de ADCmínimo (ADCmín) e máximo nos adultos, demonstraram ser úteis para diferenciar controles de pacientes com CAC. O ADCmín nos pacientes adultos com CACs evidenciaram que podem ser utilizados para inferir celularidade tumoral. Este estudo ainda reafirmou em adultos com CAC, os valores do Ki-67 como marcador prognóstico e demonstrou uma boa relação da celularidade com o sistema de Weiss. Já nas crianças, houve correlação inversa de alguns dos valores do ADCs com o peso tumoral. Os valores de ADCs não demonstraram relação com a celularidade e com o comportamento clínico e histopatológico dos pacientes, reafirmando, portanto, a peculiaridade dos TAC pediátricos em relação à população adulta. Apesar de neste estudo, os valores de ADCs terem sido mais baixos nos TACs e em CACs que os valores na glândula saudável e de nos adultos ter havido correlação do ADCmín e a celularidade tumoral e em criança com o peso lesional, estas alterações não foram suficientes para predizer objetivamente, critérios preditores de agressividade tumoral ou de prognóstico, podendo eventualmente no futuro, representar uma ferramenta para tal. / Adrenocortical tumors (TAC) are lesions that originate from the cortex of the adrenal gland and occur in children and also in adults. Imaging techniques that provide quantitative information about the citoarchitecture of these tumors have not been established in this context yet. The diffusion magnetic resonance imaging (DWI) is a technique that can provide quantitative information of the tissues by the value of the apparent diffusion coefficient (ADC). The role of the ADC in adrenal tumors has been studied, however its relationship with histopathological prognostic criteria has not been described yet. The aim of this study is to investigate the usefulness of imaging methods performing a parallel in the clinical and histopathologic correlation of the TACs in children and adrenocortical carcinoma (CAC) in adults. The specific objectives are to correlate the values of tumor ADC histopathologic scores, cellularity and Ki-67 in children and also in adults, still evaluating the agreement between observers in the measurements of ADCs in patients and controls. This study will be based on three articles in which show the methodology, results and discussions relating to each of the steps. The first paper, \"Adrenocortical neoplasms in adults and children: different presentations. Review of clinical, pathological and diagnostic imaging \" is about a literature review and comparative analysis of the clinical, histopathological and imaging of CT in children and adults. The second article, \"Utility of the parameters derived from the histogram of the apparent diffusion coefficient obtained by MR diffusion technique in the assessment of adrenocortical carcinoma prognosis,\" studied CAC in adults and sought to link the ADC with the clinical, histopathological, cellularity and Ki-67 of these lesions. In the third paper \"Pediatric adrenocortical tumors: ADC values to differentiate between adenomas and carcinomas and its correlation with histopathological criteria\" was conducted in children with TAC seeking an attempt to differentiate between the ADC tumors with benign and malignant behavior either in clinical or histopathological prism. The ADCmín and max values in adults proven to be useful to differentiate patients from controls. The ADC min in adult patients with CACs showed that it could be used to infer tumor cellularity. This study also reaffirmed in adults with CAC, the values of Ki-67 as a prognostic marker and demonstrated a good relationship with Weiss score and cellularity. Also in children, there was a significant inverse correlation of some of the ADCs values with tumor weight. Some ADCs values showed no relationship to the cellularity and the clinical and histopathological behavior of patients, re-affirming therefore the peculiarity of pediatric TAC relation to the adult population. Despite this study, the ADCs values were lower in TACs and CACs than the values in healthy gland and also that in adults have been correlation the ADCmín and tumor cellularity and in children with weight, these changes were not enough to predict objectively, criteria predictive of tumor aggressiveness and prognosis possibly could in the future represent a tool for such.

La majorité des hyperplasies macronodulaires bilatérales des surrénales avec syndrome de Cushing ACTH-indépendant (AIMAH) est due à l’expression aberrante de divers récepteurs hormonaux au niveau du cortex surrénalien. Les gènes responsables des AIMAH familiales avec récepteurs aberrants n’ont pas été identifiés. Le but de ce projet est de les identifier. Une étude de liaison, visant à identifier la ou les régions du génome comprenant le ou les gènes pouvant être en cause dans les AIMAH familiales, a été réalisée en utilisant l’ADN des membres d’une famille (10 malades et 7 sains) originaire du Québec, atteinte d’AIMAH et syndrome de Cushing et caractérisée par l’expression des récepteurs β-adrénergique et V1-vasopressine. Diverses régions chromosomiques entre les personnes atteintes et non-atteintes de la famille ont été soulignées. Un total de 707453 SNPs a été obtenu, et après analyse statistique, 159 SNPs significatifs, pouvant être associés au phénotype, ont été mis en évidence entre les deux groupes. Il a été constaté que la majorité de ces SNPs se situaient sur les régions chromosomiques 1q32.1 et 16q12.2. Une étude du transcriptome a aussi été réalisée en utilisant l’ADN des tumeurs de deux patients de la famille, ainsi que l’ADN d'autres tumeurs surrénaliennes. Les analyses statistiques ont permis d’identifier 15 gènes susceptibles d’être reliés à la maladie (11 surexprimés et 4 sous-exprimés). En utilisant les données de ces deux études, nous avons ciblé six gènes du chromosome 1 (ATP2B4, PPP1R12B, SOX13, CACNA1S, ADORA1et PHLDA3), un du chromosome 16 (CHD9) et un du chromosome 13 (SPRY2), afin de rechercher la présence de mutations. Le séquençage n’a révélé aucun changement de nucléotide dans les gènes PPP1R12B et SOX13. Dans les gènes ATP2B4, CACNA1S, ADORA1et PHLDA3, le séquençage a révélé des changements de nucléotides n’entrainant soit pas de changement d’acide aminé soit un changement d’acide aminé jugé « non pertinent », du fait qu’il ne permettait pas de différencier les sujets sains des sujets atteints. Pour ce qui est de CHD9 et SPRY2, le séquençage a permis d’identifier des changements de nucléotides entrainant des changements d’acides aminés de façon plus fréquente chez les sujets atteints par rapport aux sujets sains. En conclusion, nos travaux nous ont donc permis d’identifier, par étude de liaison et par analyse du transcriptome, des gènes candidats qui pourraient être responsables de cette pathologie. Le séquençage de ces gènes candidats a révélé des mutations de CHD9 et SPRY2. Ces résultats s’avèrent prometteurs puisque ces deux gènes produisent des protéines impliquées dans le remodelage de la chromatine et dans la régulation de la signalisation des protéines kinases. Le phénotypage et le génotypage des patients atteints doivent être poursuivis pour vérification. / The majority of ACTH-independent macronodular adrenal hyperplasia with Cushing's syndrome (AIMAH) is due to the aberrant expression of various receptors in the adrenal cortex. The genes responsible for familial AIMAH with aberrant receptors have not been identified. The aim of this project is to characterize them. A linkage study to identify the region or regions of the genome comprising the gene or genes that may be involved in familial AIMAH was performed using DNA of family members (10 affected and 7 non affected) born in Quebec and harboring AIMAH and Cushing's syndrome, under the aberrant regulation of B-adrenergic and V1-vasopressin receptors. Various chromosomal regions between patients and non-affected family were highlighted. A total of 707,453 SNPs were obtained, and after statistical analysis, 159 significant SNPs, possibly associated with phenotype, were found between the two groups. It was found that the majority of these SNPs were located on chromosomal regions 1q32.1 and 16q12.2. A transcriptome analysis was conducted using DNA from tumours of two patients of the family, as well as DNA from other adrenal tumours; Statistical analysis identified 15 genes that may be linked to disease (11 up-regulated and 4 under-expressed). Using data from these two studies, we identified six genes on chromosome 1 (ATP2B4, PPP1R12B, SOX13, ADORA1, CACNA1S and PHLDA3), one on chromosome 16 (CHD9) and one on chromosome 13 (SPRY2), to investigate the presence of mutations. The sequencing revealed no nucleotide changes in gene PPP1R12B and SOX13. In ATP2B4, CACNA1S, ADORA1 and PHLDA3, the sequencing not revealed nucleotides changes leading to either amino acid changes or an amino acid changes considered “not-relevant”, because they do not differentiate healthy individuals from affected. The sequencing of CHD9 and SPRY2 identified nucleotide changes causing amino acid changes more frequently in patients compared to healthy subjects. In conclusion, our work has therefore identified by linkage analysis and DNA microarray candidate genes that can be responsible to this disease, and mutations in two of these genes, CHD9 and SPRY2. These results are promising because these genes produce proteins involved in chromatin remodeling and regulation of signaling protein kinases. Phenotyping and genotyping of patients should be pursued further.

O presente estudo destinou-se a avaliar se os resultados clínicos iniciais da viscossuplementação poderiam ser melhorados com a adição de corticosteróide. As injeções intra-articulares são usadas há muitos anos no tratamento da osteoartrite dos joelhos, principalmente com suspensões cristalinas de corticosteróides. A viscossuplementação é uma intervenção relativamente nova, atualmente recomendada no tratamento da osteoartrite. Trata-se da injeção de ácido hialurônico exógeno em articulações diartrodiais, visando, além de restaurar as propriedades reológicas do líquido sinovial, efeitos modificadores da doença osteoartrite. Revisões sistemáticas mostram que a melhora clínica ocorre em duas a cinco semanas após a viscossuplementação. Comparando-se a viscossuplementação com a injeção intraarticular com corticosteróides, dados recentes sugerem maior eficiência no alívio da dor nas quatro primeiras semanas após a infiltração com corticosteróides, similaridade dos procedimentos ao redor da quarta semana e melhores resultados com a viscossuplementação após a oitava semana. Este inicio de ação mais tardio, associado a relatos de sinovite reacional após a viscossuplementação podem desencorajar médicos e pacientes ao uso desta modalidade de tratamento. No presente estudo foram avaliados 104 pacientes em tratamento para osteoartrite do joelho no grupo de doenças osteometabólicas do Instituto de Ortopedia do Hospital das Clínicas da FMUSP. Os pacientes foram randomizados em dois grupos. Um dos grupos foi denominado VS e recebeu uma única injeção intra-articular de 6ml de Hylan GF-20 (Synvisc One®-Genzyme) no joelho estudado. O segundo grupo foi denominado VS+T e recebeu uma injeção intra-articular de 6ml de Hylan GF-20 (Synvisc One®-Genzyme) mais 1ml (20mg) de Hexacetonido de Triancinolona (Triancil®-Apsen). Foram aplicados a escala visual analógica de dor (EVA) e os questionários de WOMAC e Lequesne uma semana antes da injeção e após uma, quatro, 12 e 24 semanas. Os dois grupos com 52 pacientes cada eram homogêneos. Na primeira semana, o WOMAC e a EVA apresentaram melhores resultados no Grupo VS+T (p < 0,01) em relação ao Grupo VS. Na quarta semana não houve diferença entre os grupos. Ambos apresentaram resultados similares nas semanas 12 e 24. Concluiu-se que a adição de hexacetonido de triancinolona melhorou os resultados clínicos da viscossuplementação no curto prazo, sem interferir nos resultados a longo prazo ou na incidência de efeitos adversos / The present study aims to assess if the initial results of viscosupplementation can be improved by the addition of corticosteroid. Intraarticular injections have been used for many years to treat arthritis and other painful articular disorders, mainly using long-lasting crystalline corticosteroid suspensions. Viscosupplementation is a relatively new intervention that is now widely used and recommended for the treatment of knee osteoarthritis. It is comprised of the injection of exogenous hyaluronic acid in diarthrodial joints, in order to restore the rheological properties of synovial fluid and also to promote osteoarthritis disease-modifying effects. Several placebo-controlled studies reported that clinical improvement began only within two to five weeks after viscosupplementation. When comparing viscosupplementation versus intraarticular injection of corticosteroid, recent data suggest that from baseline to week four, intraarticular steroid were more effective for pain relief. By the fourth week, however, both provided similar relief, but beyond the eighth week, hyaluronic acid provided greater pain reduction. The mechanism of action of hyaluronic acid, with delayed onset of pain/functional improvement, combined with reports of reactional sinovitis may discourage physicians and patients regarding this treatment modality. The present study evaluated 104 patients receiving usual care for knee osteoarthritis at the University of São Paulo Medical Center. Patients were randomized to receive either a single intra-articular injection of 6ml of Hylan GF-20 (Synvisc One®-Genzyme) (Group VS) or a single intra-articular injection of 6ml of Hylan GF-20 (Synvisc One®-Genzyme) plus 1ml (20mg) of Triamcinolone Hexacetonide (Triancil®-Apsen) (Group VS+T). VAS, WOMAC and Lequesne questionnaires were applied one week prior the injection, and after one, four, 12 and 24 weeks. The two groups with 52 patients each were homogeneous. At week one, WOMAC and VAS showed better results for Group VS+T compared to Group VS (p < 0,05). At week four the scores did not show statistically significant differences. The groups showed similar results at weeks 12 and 24. In conclusion, the addition of triamcinolone improved first-week symptom and functional scores of viscosupplementation, but not beyond. It did not seem to alter the likelihood of adverse effects