Fundamentos: A Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS) permanece como uma das principais causas de disfunção de órgãos associada à circulação extracorpórea (CEC) na maioria dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, especialmente em neonatos submetidos à correção de cardiopatias congênitas com auxílio de CEC. A circulação extracorpórea (CEC) neonatal é uma ferramenta essencial para a correção cirúrgica de grande parte das cardiopatias congênitas. Apesar dos avanços importantes na técnica, a CEC geralmente promove uma lesão multi-órgãos, cujo mecanismo inclui a lesão de isquemia-reperfusão (IR) e a resposta inflamatória sistêmica. Na arena clínica, a complicação mais importante pós-CEC neonatal consiste na lesão pulmonar e a disfunção respiratória, com consequente congestão vascular pulmonar e aumento do liquido intersticial. No cenário fetal, a disfunção placentária representa a principal causa de morbi-mortalidade durante e após a CEC fetal. O pré-condicionamento isquêmico remoto (PCIR) tem sido aplicado como alternativa terapêutica capaz de mitigar os danos teciduais consequentes ao processo inflamatório desencadeado pela lesão de IR e proteger tecidos à distância da isquemia subsequente. No entanto, o impacto desta estratégia não foi ainda demonstrado na CEC fetal, para determinar se esta forma de intervenção terapêutica não-invasiva poderia oferecer uma proteção multi-órgãos fetais, como os pulmões e a placenta. Objetivo: Testar a hipótese de que o PCIR em fetos de ovinos submetidos a CEC reduz a inflamação sistêmica fetal e a disfunção placentária. Método: Foram estudados 18 fetos de ovinos com pesos comparáveis (p > 0,87), divididos em 3 grupos: Controle Negativo (2,68kg ± 0,2kg), CEC simples, isto é, fetos submetidos à CEC sem PCIR (2,98kg ± 0,4kg) e Grupo PCIR, que contempla fetos submetidos ao PCIR antes de serem submetidos à CEC (2,96kg ± 0,4kg). O PCIR foi realizado antes da manipulação cirúrgica fetal, com quatro ciclos de isquemia intermitente de um dos membros traseiros (cinco minutos de garroteamento do membro, alternados com dois minutos de reperfusão). Ambos os grupos de estudo foram submetidos à CEC normotérmica durante 30 minutos. O perfusato foi composto de Ringer simples (61,33 ml ± 6,57 ml) aquecido (38º C). Os fetos foram monitorizados durante 120 minutos após a CEC. Foram analisados os marcadores inflamatórios sistêmicos fetais, trocas gasosas através da placenta e alterações morfológicas da placenta e dos pulmões fetais. Resultados: Foi observada uma queda progressiva da pressão arterial sistêmica dos animais do grupo CEC simples ao longo do protocolo em relação ao grupo Controle Negativo (p=0,006). O grupo PCIR não diferiu dos demais grupos (p < 0,53). O maior fluxo sanguíneo da CEC fetal foi atingido no grupo PCIR (191,4 ± 36 ml.min-1.Kg-1), quando comparado ao grupo CEC simples (137,0 ± 16,3 ml.min-1.Kg-1; p=0,0002). Quanto à função placentária, a partir do estabelecimento da CEC, ambos os grupos de estudo (Controle Positivo e PCIR) evoluíram com uma queda significativa da saturação de oxigênio arterial em relação ao grupo Controle Negativo (p < 0,04), sendo pior no grupo CEC simples em relação ao grupo PCIR (p=0,02). Em relação à avaliação metabólica, os animais submetidos a CEC, com ou sem PCIR, desenvolveram acidose mista progressiva (p < 0,0001), níveis inferiores de bicarbonato de Sódio (p < 0,0001) e hiperlactatemia (p < 0,0003), quando comparados ao grupo Controle Negativo. A avaliação histológica dos pulmões não evidenciou diferenças significativas em relação ao edema interlobular (p=0,589), porém foi observado maior espessamento de parede das arteríolas bronquiolares no grupo da CEC simples, quando comparadas aos demais grupos (p=0,009). A avaliação imuno-histoquímica do receptor Toll-Like-4 (TLR-4) e das moléculas de adesão intercelular-1 (ICAM-1) e vascular-1 (VCAM-1) nos pulmões fetais não evidenciou diferenças significativas entre os grupos. Em relação à placenta, houve um adensamento da fração de área dos núcleos das células similar entre os três grupos (p=0,91). Entretanto, foi observado um menor percentual de área de vasculatura intersticial no grupo CEC simples, sinal indireto de maior edema placentário neste grupo (p < 0,04). A análise imunohistoquímica dos marcadores inflamatórios ICAM-1, VCAM-1 e TLR-4 no interstício placentário também não evidenciou diferenças significativas entre os grupos no momento final do protocolo, embora tenha sido observada maior expressão da molécula ICAM-1 na vasculatura placentária de ambos os grupos de estudo. Os níveis séricos dos marcadores pró-inflamatórios tromboxana A2 e Interleucina-1 do grupo PCIR foram significativamente menores que aqueles do grupo CEC simples, uma hora após a CEC (p < 0.01). Os valores séricos da Prostaglandina E2 e Interleucina-6 do grupo PCIR foram significativamente maiores que os valores do grupo CEC simples, também uma hora após a CEC (p=0,02). Os marcadores pró-inflamatórios Interleucina-10 e Fator de Necrose Tumoral Alfa não apresentaram variações significativas entre os grupos ou durante os diversos tempos do protocolo (p > 0,08). Conclusão: O PCIR preservou melhor a hemodinâmica fetal, permitindo maior fluxo sanguíneo durante a CEC fetal. A expressão dos marcadores inflamatórios nos tecidos pulmonar e placentário, após a CEC fetal, não foi modificada pelo PCIR, embora o grupo PCIR tenha apresentado menores valores séricos de marcadores próinflamatórios tromboxana A2 (TXA2) e interleucina-1 (IL-1Beta). Paradoxalmente, o PCIR não impediu a elevação dos marcadores pró-inflamatórios Interleucina-6 e Prostaglandina E2. Esta forma de terapia não invasiva, PCIR, não impediu a disfunção placentária nem a hipoperfusão tecidual em fetos de ovinos submetidos à circulação extracorpórea, embora o edema placentário e a saturação de oxigênio tenham sido melhor preservados nos fetos submetidos ao PCIR / Background: Systemic inflammatory response Syndrome (SIRS) remains one of the major causes of cardiopulmonary bypass (CPB) associated organ injury in the majority of patients undergoing cardiovascular surgery, especially in neonates submitted to surgical correction of congenital heart lesions with CPB support. Despite significant advances in the technique, CPB is still complicated by multisystem injury, the mechanisms of which include ischemia-reperfusion (IR) injury and a detrimental systemic inflammatory response. In the clinical arena, pulmonary injury and dysfunction remain important complication after CPB, with consequent pulmonary vascular congestion and increase in interstitial fluid. In the fetal scenario, placental dysfunction remains the major cause of mortality during and after fetal CPB. Remote ischemic preconditioning (RIPC) has been applied as an alternative therapy to attenuate tissue injury related to the effects of inflammatory mediators triggered by IR injury. The preconditioning stimulus has systemic effects to protect distant tissues from subsequent ischemia. At the present, the impact of this strategy has not been yet demonstrated on fetal CPB, to determine whether this non-invasive therapeutic intervention can offer fetal multi-organ protection, such as the lungs and placenta. Objective: To test the hypothesis that RIPC applied to fetal lambs under CPB reduces fetal systemic inflammation and placental dysfunction. Method: 18 fetal lambs with comparable weights (p > 0.87) were divided into 3 groups: Negative Control (2.68kg ± 0.2kg), Sham (CPB without RIPC; 2.98kg ± 0.4kg) and RIPC Group (CPB plus RIPC; 2.96kg ± 0.4kg). RIPC stimulus was applied prior to fetal surgical manipulation, with tourniquet occlusion of blood flow to one hind limb with four cycles of 5-minute occlusion followed by 2-minute reperfusion. Animals from both study groups underwent 30 minutes of normothermic CPB. Blood-free priming solution consisted of only warm Ringer Solution (61.33 ml ± 6.57 ml; 38° C). Fetuses were monitored for 120 minutes after CPB. Fetal systemic inflammatory markers, fetal gas exchange, and morphological changes of the placenta and fetal lungs were assessed. Results: There was a progressive decrease of the systemic blood pressure in the Sham group throughout the protocol, as compared to Negative Control group (p= 0.006). The RIPC group did not differ from the other groups (p < 0.53). Animals from the RIPC group reached highest blood flow during CPB (191.4 ± 36.0 ml.min-1.Kg-1), when compared to Sham group (137.0 ± 16.3 ml.min-1.Kg-1; p = 0.0002). Regarding placental function, both groups (Sham and RIPC) developed a significant decrease in arterial oxygen saturation since the very beginning of CPB, as compared to the Negative Control group (P < 0.04). That change was even worse in the Sham group, when compared to PCIR group (p=0.02). Concerning metabolic assessment, the animals from both study groups developed progressive mixed acidosis (p < 0.0001), lower levels of sodium bicarbonate (p < 0.0001) and hyperlactatemia (p < 0.0003), when compared to Negative Control group. Histological assessment of fetal lungs did not show significant differences of interlobular inflammatory edema among the three groups (p > 0,05), although the animals from Sham group presented increased thickness of the bronchiolar arterioles, when compared to the other groups (p=0.009). Fetal lung immunohistochemical assessment of Toll-Like Receptor-4 (TLR-4), as well as the intercellular adhesion molecule ICAM-1 and the vascular adhesion molecule VCAM-1 did not show significant differences among the three groups. Regarding the area fraction of the placental cellular nuclei, there was no significant differences among the three groups (p=0.91). However, Sham group presented with a smaller area fraction of interstitial vasculature, an indirect signal of increased placental edema (p < 0.04). The analysis of placental interstitial inflammatory markers ICAM-1, VCAM-1 and TLR-4 did not show significant differences among the three groups at the end of the protocol, although an increased expression of ICAM-1 was observed in the placental perivascular area of both study groups. The pro-inflammatory thromboxane A2 and interleukin-1 levels were significantly lower in the RIPC group than in Sham group, at 60-minute post-CPB (p < 0.01). Prostaglandin E2 and interleukin-6 levels were significantly higher in the RIPC group than in the Sham group at 60-minute post-CPB (p=0.02). Tumor necrosis factor-alpha and interleukin-10 did not show significant differences among the three groups nor throughout the protocol (p > 0.08). Conclusion: RIPC better preserved fetal hemodynamics, allowing for increased blood flow during fetal CPB. The expression of inflammatory markers on placenta and fetal lungs were not modified by RIPC after CPB, although the RIPC group presented with lower values of pro-inflammatory markers thromboxane A2 and Interleukin-1. Paradoxically, the RIPC did not prevent the increase of the pro-inflammatory markers interleukin-6 and Prostaglandin E2. The RIPC non-invasive therapy did not prevent placental dysfunction or tissue hypoperfusion in fetal lambs under CPB, although placental edema and oxygen saturation were better preserved in fetuses submitted to RIPC

Objetivo: avaliar a eficácia da aplicação do teste de respiração espontânea (TRE) em predizer o sucesso da extubação em crianças com cardiopatia congênita no pósoperatório de cirurgia cardíaca, comparando-se com a aplicação do protocolo de desmame atualmente utilizado em centro de terapia intensiva pediátrico de hospital terciário. Desenho do estudo: ensaio clínico prospectivo randomizado controlado Pacientes: Foram elegíveis para o estudo pacientes de 0 a 18 anos de idade, no pósoperatório de cirurgia cardíaca para correção de cardiopatias congênitas, submetidos à ventilação mecânica (VM) pós-operatória por > 12 horas. Métodos: Os pacientes foram avaliados por um médico da equipe e os considerados aptos ao desmame foram selecionados para o estudo. Os pacientes randomizados ao grupo intervenção foram submetidos ao TRE (com PS de 10 cm H2O, PEEP de 5 cm H2O e FiO2 <= 50%, durante duas horas). Este teste foi realizado com ventilação em CPAP+PS. Os pacientes do grupo controle seguiram o desmame ventilatório de acordo com o protocolo vigente no CTIP do HCFMRP/USP. O desfecho primário foi considerado o sucesso da extubação, avaliado pela necessidade ou não de reintubação nas primeiras 48 horas após a extubação. Os desfechos secundários foram a duração da internação na UTI e no hospital, a incidência de pneumonia associada à ventilação e a mortalidade. Resultados: Foram alocadas no estudo 110 crianças (54 no grupo controle e 56 no grupo intervenção). Os dados demográficos, clínicos, as características cirúrgicas e os escores de gravidade, complexidade cirúrgica e de disfunção orgânica foram semelhantes nos dois grupos. Os pacientes submetidos ao TRE comparados ao grupo controle apresentaram maior sucesso de extubação (83% vs. 68.5%, p=0,02) e menor tempo de internação no CTIP (mediana 85 h vs. 367 h, p< 0,0001), respectivamente. Não houve diferença significativa entre os grupos no tempo de internação hospitalar, incidência de pneumonia associada à ventilação e mortalidade. Conclusões: O estudo mostra que o TRE é uma importante ferramenta de avaliação de prontidão à extubação. Os pacientes que foram alocados ao grupo de intervenção apresentaram maior sucesso de extubação e menor tempo de internação na UTI. / Objective: To evaluate the efficacy of the spontaneous breathing test (SBT) in predicting the success of extubation in children with congenital heart disease in the postoperative period of cardiac surgery compared with the application of the weaning protocol currently used in a pediatric intensive care unit. Study design: randomized controlled trial. Patients: Patients 0 to 18 years of age in the postoperative period following congenital heart surgery and on, mechanical ventilation (MV) for> 12 hours were eligible for the study. Methods: Patients were evaluated by a staff physician and those considered ready for weaning were selected for the study. Patients randomized to the intervention group underwent the SBT (with PS of 10 cm H2O, PEEP of 5 cm H2O and FiO2 <= 50% for two hours). This test was performed with CPAP + PS ventilation. The patients in the control group underwent ventilator weaning according to the current protocol in the PICU. The primary endpoint was success of extubation, defined as no need for reintubation in the first 48 hours following extubation. Secondary outcomes were duration of PICU and hospital stay, incidence of ventilator-associated pneumonia, and mortality. Results: 110 children (54 in the control group and 56 in the intervention group) were included in the study. Demographic, clinical, surgical, and severity scores, surgical complexity, and organ dysfunction were similar in both groups. Patients submitted to SBT compared to the control group had greater extubation success (83% vs. 68.5%, p = 0.02) and shorter length of stay in the PICU (median 85 h vs. 367 h, p <0.0001), respectively. There was no significant difference between the groups in length of hospital stay, incidence of ventilator-associated pneumonia and mortality. Conclusions: The study shows that the SBT is an important tool for assessment of extubation readiness. Patients who were allocated to the intervention group had greater extubation success and shorter PICU stay.

Introdução: O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito de uma estratégia restritiva de transfusão de hemácias comparada a uma estratégia liberal na evolução clínica de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Métodos: Estudo prospectivo, randomizado, e controlado. Foram randomizados 512 pacientes para uma estratégia liberal de transfusão (hematócrito 30%) ou restritiva (hematócrito 24%). Resultados: Os pacientes apresentaram idade média de 60,7 ± 12,5 anos no grupo liberal e 58,6 ± 12,5 anos no grupo restritivo. Em ambos, houve predomínio de pacientes com fração de ejeção normal, mas 13% dos pacientes do grupo liberal e 15% do grupo restritivo apresentavam fração de ejeção abaixo de 40%. A mortalidade ou a morbidade grave em 30 dias foi semelhante nos dois grupos (10% na estratégia liberal e 11% na estratégia restritiva, P=0,518). Não houve diferença entre os grupos em relação às taxas de complicações secundárias. A média da concentração de hemoglobina foi 10,5 0,9 g/dL no grupo liberal e 9,1 1,2 gdL no grupo restritivo (P<0,001). No grupo liberal, 198 pacientes (78%) receberam transfusão de hemácias, e no grupo restritivo 118 pacientes (47%). Independente da estratégia utilizada, o número de transfusão de hemácias foi fator preditor independente para a ocorrência de complicações clínicas graves ou morte em 30 dias (OR=1,21; IC 95%=1,1-1,4, P= 0,002). Conclusão: A estratégia restritiva de transfusão foi tão segura quanto à estratégia liberal em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Cada unidade de concentrado de hemácias administrada foi associada a aumento de 1,2 vezes no risco de mortalidade em 30 dias / Introduction: The aim of this study was to evaluate whether a restrictive strategy of red blood cells transfusion is as safe as a liberal one with respect to clinical outcomes. Methods: In this prospective, randomized, controlled clinical trial we randomly assigned 512 patients after cardiac surgery to a liberal strategy of transfusion (to maintain a hematocrit at least at 30%) or to a restrictive one (to maintain a hematocrit at least at 24%). Results: The mean age of patients was 60.7 ± 12.5 year-old in liberal group vs. 58.6 ± 12.5 year-old in restrictive group. In both groups, most patients had normal left ventricular function, but 13% of patients in the liberal group and 15% in the restrictive one presented ejection fraction of less than 40%. The primary end-point - a composite endpoint of 30 day all cause mortality or severe morbidity was similar between groups (10% in the liberal-strategy group vs. 11% in the restrictive-strategy group) (P=0.518). Also, there were no differences between groups with respect to the rates of other complications. Hemoglobin concentrations were maintained at a level of 10.5 ± 0.9 g/dL in the liberal group and 9.1 ± 1.2 g/dL in the restrictive group (P<0.001). A total of 198 patients (78%) in the liberal group and 118 patients (47%) in the restrictive group received a blood transfusion (P<0.001). Independently of the strategy group, the number of transfused RBC units was an independent risk factor for the occurrence of several clinical complications or death at 30 days (HR = 1.21; CI 95%=1.1-1.4, P=0.002). Conclusions: A restrictive transfusion strategy was as safe as a liberal strategy in patients undergoing cardiac surgery. For each RBC unit transfused, transfusion was independently associated with a 1.2-fold higher risk of death at 30 days

Introdução: As doenças cardíacas ou do aparelho circulatório são as principais causas de morte na população brasileira, sendo responsável por um terço dos óbitos. Embora o tratamento conservador seja amplamente adotado, grande parte das doenças cardiovasculares necessita e tem como tratamento a cirurgia cardíaca, da qual as mais comuns são a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) e de troca valvar. Atualmente existem diversos estudos avaliando a função pulmonar ou a capacidade funcional para o acompanhamento do tratamento conservador ou em situação pré-operatória, porém estudos avaliando e correlacionando essas variáveis no pré-cirúrgico são escassos na literatura científica não sendo possível averiguar a existência da relação entre os níveis de nitrito e nitrato e o desempenho nos testes de capacidade funcional. Objetivo: Avaliar a correlação nitrito/nitrato (NOx) do condensado do exalado pulmonar (CEP) e a distância caminhada nos testes de caminhada de 6 minutos (TC6) e shuttle walk test (SWT), além de verificar se a utilização de medicações contendo betabloqueadores, nitrato ou enzima conversora de angiotensina (IECA) podem influenciar nas concentrações de nitrito/nitrato no CEP e nas distâncias caminhadas no TC6 e no SWT e comparar seu comportamento entre valvopatas e coronariopatas no pré operatório de cirurgia cardíaca. Metodologia: Foram selecionados 73 pacientes, dos quais 28 eram coronariopatas e 45 valvopatas, de ambos os sexos, com idade entre 20 e 80 anos, feita coleta do CEP para análise do NOx e submetidos ao TC6 e ao SWT para avaliação da distância caminhada. Resultados: Na análise das concentrações de NOx do CEP não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre as medicações utilizadas via oral contendo nitrato (dinitrato de isossorbida), IECA (captopril ou enalapril) e/ou betabloqueador ou entre os pacientes do grupo coronariopata e grupo valvopata (p>0,05). Houve diferença estatisticamente significativa no TC6 nos valores de frequência cardíaca (FC) inicial, final e repouso e no valor referente à dispnéia final, e no SWT nos valores de FC inicial, final e repouso, na pressão arterial sistólica (PAS) inicial e no valor referente à dispnéia final entre os grupos coronariopata e valvopata. No entanto, foram interrompidos 4 TC6 e 7 SWT do grupo coronariopata devido ao desencadeamento de dor precordial, fato não ocorrido no grupo valvopata, apresentando nível de significância. A FC inicial e de repouso no TC6 e a FC final no SWT dos pacientes que não ingeriram nenhum medicamento antes do teste é diferente em relação à dos pacientes que fizeram uso de quaisquer medicamentos descritos antes do teste sugerindo a ação de medicamentos que modulam a FC como os betabloqueadores. Foi constatado correlação positiva moderada entre o NOx do CEP e os valores de PAS inicial e final de coronariopatas e correlação negativa fraca a moderada entre o NOx do CEP e os valores de FC final e de dispnéia final nos valvopatas no TC6, além da correlação positiva moderada entre o NOx do CEP e os valores de PAS inicial de indivíduos coronariopatas e correlação negativa fraca a moderada entre o NOx do CEP e os valores de FC inicial nos valvopatas no SWT. Foi identificado correlação negativa moderada na distância caminhada no TC6 e no SWT apenas nos indivíduos coronariopatas. Conclusões: Não foram identificadas influências do uso de medicações betabloqueadoras, nitrato ou IECA sobre a dosagem de NOx ou a distância caminhada em nenhum dos testes e em nenhum dos grupos, no entanto coronariopatas com níveis mais elevados de NOx apresentaram uma distância deambulada menor. / Introduction: Heart disease or circulatory system diseases are the leading causes of death in our population, accounting for one third of deaths. Although conservative treatment is widely adopted, part of cardiovascular disease treatment demands heart surgery, of which the most common are coronary artery bypass grafting (CABG) and valve replacement. Currently there are many studies evaluating lung function or functional capacity for monitoring of conservative treatment or preoperative situation, but studies assessing and correlating these variables in pre surgical are rare in the literature is not possible to ascertain the existence of the relationship between levels of nitrite and nitrate (NOx) in exhaled breath condensate (EBC) and performance in functional ability tests. Methods: were selected 73 patients, 28 with coronary artery diseas and 45 with heart valve disease of both genders, aged 20 to 80 years old. The EBC was collected for analysis of NOx and performed the six minutes walking test (6MWT) and shuttle walk test (SWT) to evaluate the distance walked. Results: the analysis of the concentrations of NOx in EBC has no statistically significant difference found between the medications used, such as oral nitrate (isosorbide dinitrate), ace inhibitors (captopril or enalapril) and/or beta-blockers in both coronary artery disease and heart valve disease (p> 0.05). There was a statistically significant difference in 6MWT for HR initial, final and rest and final dyspnea, and in SWT for HR initial, final and rest, the initial SBP and the final dyspnea between the coronary artery disease e heart valve disease. However, were interrupted 4 6MWT and 7 SWT from coronary artery disease related to chest pain, this fact was not related in patients with valve disease, presenting a significance level. The initial and resting HR during the 6MWT and in SWT final HRr patients not ingesting any medication before the test is different from patients who used any medications before the test, suggesting the action of drugs that modulate the HR, such as beta blockers. Moderate positive correlation was found between the NOx in EBC and SBP initial and final in coronary disease and weak to moderate correlation between the NOx in EBC and final HR and final dyspnea in 6MWT from heart valve disease. Besides the positive moderate correlation between NOx in the EBC and the SBP initial in coronary disease during 6MWT and weak to moderate negative correlation between NOx in the EBC and the HR initial in valve disease during SWT. Moderate negative correlation was identified in the distance walked during the 6MWT and SWT only between individuals with coronary artery disease. Conclusions: the use of beta-blocker drugs, ace inhibitors or nitrate evidenciates no influence on the NOx or on the distance walked in any tests, and none of the groups, however, individuals with coronary artery disease showed higher NOx levels and performed lower distance walked.

Introdução: A desmopressina, análogo sintético do hormônio hipotalâmico vasopressina, é utilizada em determinadas condições hematológicas hereditárias melhorando a função plaquetária e aumentando os níveis dos fatores de von Willebrand (FvW) e Fator VIII. Entretanto, sua administração na população geral é controversa, necessitando de mais estudos para elucidar sua eficácia como agente hemostático. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi avaliar a coagulação sanguínea, clínica e laboratorialmente, após administração profilática da desmopressina em cirurgias cardíacas valvares. Métodos: Estudo clínico prospectivo e randomizado realizado no Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Foram incluídos 108 pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca valvar, no período de fevereiro de 2015 a novembro de 2016. Os pacientes foram randomizados e alocados para a administração profilática da desmopressina ou para o grupo controle, na admissão hospitalar. Imediatamente após a reversão da heparina, administrouse a demopressina no grupo da intervenção ou solução placebo no grupo controle. O desfecho foi a análise da coagulação sanguínea e do sangramento perioperatório através dos exames laboratoriais, débito sanguíneo dos drenos cirúrgicos e do consumo de hemocomponentes em 48 horas. Resultados: Os níveis sanguíneos do Fator VIII no tempo 2h (236,5 ± 62,9 vs. 232,3 ± 66,7, P=0,015) foram estatisticamente significantes entre os dois grupos (DDAVP e controle), respectivamente. Os demais testes clássicos da coagulação, assim como a análise viscoelástica e de agregação plaquetária mantiveram-se homogêneos em todos os tempos de coleta entre os dois grupos. O débito dos drenos cirúrgicos, balanço sanguíneo e consumo de hemocomponentes não apresentaram diferenças significantes entre os grupos DDAVP e controle. O tempo de ventilação mecânica apresentou diferença relevante entre os grupos DDAVP e o controle [897 (820 - 1011) vs. 1010 (846 - 1268), em mim, P=0,031], respectivamente. Não houve diferença em relação à incidência de complicações, tempo de internação hospitalar e de UTI ou mesmo de mortalidade em 30 dias. Conclusões: A utilização profilática da desmopressina em cirurgias cardíacas valvares não se mostrou eficaz em exercer efeito hemostático em relação ao grupo controle no presente estudo / Introduction: Desmopressin, a synthetic vasopressin analogue, is used in certain hereditary hematologic conditions, improving platelet function and increasing the levels of von Willebrand factor and factor VIII. However, its use in general population is still controversial, requiring further studies to elucidate its efficacy as a haemostatic agent. Objective: To evaluate blood coagulation, through clinical and laboratorial analysis, after prophylactic use of desmopressin in heart valve surgeries. Methods: A prospective and randomized clinical study was performed in the Heart Institute (InCor) of Hospital das Clínicas, from the Faculty of Medicine, University of São Paulo (HC-FMUSP). A total of 108 adult patients undergoing heart valve surgeries were enrolled from February 2015 to November 2016. Patients were randomly assigned to the prophylactic use of desmopressin or to the control group at the time of hospital admission. Immediately after heparin reversal, demopressin was given in the intervention group or placebo solution in the control group. Blood samples were collected at three different times in all study participants. Blood coagulation and perioperative bleeding were analysed using laboratorial tests, blood flow through surgical drains and the consumption of blood components within 48 hours. Results: Blood levels of Factor VIII at Time 2h (236.5 ± 62.9 vs. 232.3 ± 66.7, P=0.015) were significantly different between the two groups (desmopressin and control), respectively. Classical coagulation tests, as well as viscoelastic and platelet aggregation tests, remained homogeneous at all collection times between the two groups. Flow rate of surgical drains, blood balance and consumption of blood components did not present significant differences between the DDAVP and control groups. Mechanical ventilation time presented a significant difference between the desmopressin and control groups [897 (820 - 1011) vs.1010 (846 - 1268), min, P=0.031], respectively. There was no difference in incidence of complications, length of hospital and ICU stay or even mortality in 30 days. Conclusions: The prophylactic use of desmopressin in heart valve surgeries was not effective in exerting haemostatic effect compared to the control group in this study

INTRODUÇÃO: A cirurgia de revascularização miocárdica sem utilização de circulação extracorpórea (CEC) tem sido cada vez mais utilizada, especialmente após a introdução de dispositivos estabilizadores da parede cardíaca. Entretanto, a técnica pode causar alterações hemodinâmicas durante a realização das anastomoses coronárias. OBJETIVOS: Analisar as alterações hemodinâmicas decorrentes das mudanças de posição do coração para abordar as artérias coronárias sem CEC e comparar os monitores de débito cardíaco semi-contínuo e de ecodoppler transesofágico quanto à precisão das medidas hemodinâmicas. MATERIAL E MÉTODOS: Foram selecionados aleatoriamente 20 pacientes adultos com idade inferior a 80 anos, candidatos a cirurgia eletiva de revascularização miocárdica sem utilização de circulação extracorpórea. A avaliação hemodinâmica incluiu a utilização de ecodopppler com transdutor esofágico e de cateter de artéria pulmonar com filamento térmico. A coleta de dados foi realizada: 1 - após a indução da anestesia, antes do início da revascularização propriamente dita, 2 - durante a realização das anastomoses distais, logo após o posicionamento e estabilização do coração e 3 - após cinco minutos do início da anastomose. Os dados hemodinâmicos foram analisados por análise de variância de duplo fator com repetição, complementada por teste de Newman-Keuls. O nível de significância considerado foi de 5%. Os valores de débito cardíaco foram comparados segundo método proposto por Bland e Altman, analisando a correlação intraclasses, diferenças médias e intervalos de confiança de 95%. RESULTADOS: Alterações hemodinâmicas significativas foram detectadas para o aumento de pressão de oclusão de artéria pulmonar (de 17,7 ± 6,1 para 19,2 ± 6,5 mmHg - p<0,001 e para 19,4 ± 5,8 mmHg - p<0,001) e pressão venosa central (de 13,9 ± 5,4 para 14,9 ± 5,9 mmHg - p=0,007 e para 15,1 ± 6,0 mmHg - p=0,006), além de diminuição do débito cardíaco obtido por termodiluição intermitente (de 4,70 ± 1,43 para 4,23 ± 1,22 L/min - p<0,001 e para 4,26 ± 1,27 L/min - p<0,001). Houve interação grupo-tempo estatisticamente significativa no débito cardíaco por Doppler esofágico, que apresentou redução no grupo lateral de 4,08 ± 1,99 para 2,84 ± 1,81 L/min (p=0,02) e para 2,86 ± 1,73 L/min (p=0,02), e no fluxo sanguíneo aórtico, que diminuiu de 2,85 ± 1,39 para 1,99 ± 1,26 L/min (p=0,02) e para 2,00 ± 1,21 L/min (p=0,02). As medidas de débito cardíaco intermitente, semicontínuo e por Doppler esofágico apresentaram diferenças médias e intervalos de confiança de 95% acima de limites aceitáveis clinicamente. CONCLUSÕES: Houve deterioração hemodinâmica significativa durante a revascularização miocárdica sem CEC. Pelo Doppler esofágico, o débito cardíaco apresentou redução detectada apenas na parede lateral. As diferenças nos valores de débito cardíaco foram muito amplas para considerar os métodos concordantes, em quaisquer das condições hemodinâmicas estudadas. / INTRODUCTION: Coronary artery bypass graft (CABG) surgeries have been performed increasingly without cardiopulmonary bypass (off-pump CABG), specially with introduction of cardiac wall stabilizing devices. However, hemodynamic changes can occur during coronary anastomosis. OBJECTIVES: To study hemodynamic alterations caused when cardiac position is changed to operate coronary arteries and to compare continuous cardiac output and esophageal Doppler monitor regardig accuracy of hemodynamic measurements. MATERIALS AND METHODS: Twenty adult patients under age of 80 undergoing elective off-pump CABG were enrolled. Hemodynamic evaluation was performed with esophageal echodoppler and continuous thermodilution pulmonary artery catheter. Data were collected 1 - after induction of anesthesia, before revascularization, 2 - during distal anastomosis, right after heart positioning and stabilization, and 3 - five minutes following the beginning of anastomosis. Repeated measures two-way ANOVA with post hoc Newman-Keuls tests were used to analyse hemodynamic data and level of significance was set at 0.05. Cardiac output values were compared using the method proposed by Bland and Altman, and included analysis of correlation, mean differences and 95% confidence intervals. RESULTS: Significant hemodynamic alterations were detected during revascularization of coronary arteries as elevation of pulmonary artery occlusion pressure (from 17.7 ± 6.1 to 19.2 ± 6.5 mmHg - P <0.001, and to 19.4 ± 5.8 mmHg - P <0.001) and of central venous pressures (from 13.9 ± 5.4 to 14.9 ± 5.9 mmHg - P =0.007, and to 15.1 ± 6.0 mmHg - P =0.006), and as reduction of intermittent cardiac output (from 4.70 ± 1.43 to 4.23 ± 1.22 l/min - P <0.001, and to 4.26 ± 1.27 l/min - P <0.001). Statistically significant group-time interaction was observed in esophageal Doppler cardiac output, that decreased in the lateral wall from 4.08 ± 1.99 to 2.84 ± 1.81 l/min (P =0.02) and to 2.86 ± 1.73 l/min (P =0.02), and in aortic blood flow, that decreased from 2.85 ± 1.39 to 1.99 ± 1.26 l/min (P =0,02) and to 2.00 ± 1.21 l/min (P =0.02). Intermittent, STAT-mode or esophageal Doppler cardiac output mean differences and 95% confidence intervals were beyond clinically acceptable limits. CONCLUSIONS: There was significant hemodynamic deterioration during off-pump CABG. On the esophageal Doppler monitor, cardiac output decrease was detected only in the lateral wall. Differences in cardiac output measurements were too wide to say methods agreed, in all hemodynamic conditions studied.

O presente trabalho teve por finalidade estudar as alterações do sistema circulatório provocadas pela cirurgia cardíaca sob circulação extracorpórea, 12 pacientes adultos, anestesiados e curarizados, selecionados aleatoriamente, sendo 6 deles valvopatas e 6 coronariopatas. As alterações respiratórias foram verificadas por medidas da mecânica respiratória e da ventilação-oxigenação pulmonar. Do ponto de vista mecânico, o sistema respiratório foi analisado como um todo e individualizando os seus componentes - pulmões e parede torácica, tanto do ponto de vista elástico como também fluxo-resistivo. A análise das propriedades resistivas do sistema respiratório foi feita através de um método que se utiliza da insuflação pulmonar com fluxo constante, seguida de uma oclusão súbita das vias aéreas. Esta análise permite que tanto para o sistema respiratório como também para os pulmões e parede torácica, obtenha-se o valor resistivo máximo (Rmax) bem como o valor mínimo da resistência (Rmin) ao lado das resistências geradas pelas desigualdades do sistema (Ru). Este estudo foi feito graças a estimativa das diferentes respostas de frequência de cada um destes componentes. As medidas de ventilação-oxigenação foram aferidas pelo cálculo do \"shunt\" pulmonar (Qs/Q) e gradiente alvéolo-arterial de oxigenio P(A-a)O2. Tanto as medidas mecânicas como as de ventilação-oxigenação foram feitas na vigência de uma fração inspirada de O2 de 100% e realizadas de 15 a 30 minutos após a entubação traqueal, sendo repetidas logo após o fechamento do tórax. [...] / The aim of this work was to study the respiratory alterations caused by cardiac surgery under cardiopulmonary bypass in 12 randomly selected anesthetized paralyzed adult patients; 6 with acquired valvar disease and 6 with ischmic cardiopathy. Respiratory alterations were assessed by respiratory mechanics and lung ventilation-oxygenation measurements. Respiratory mechanics analyzed the respiratory system as a whole and partitioned into its components: lung and chest wall, measuring both the elastic and resistive properties were measured using a constant inflation flow followed bu a sudden occlusion. This analysis provides the maximum resistance value (Rmax), the minimum resistance value (Rmin), and the resistance caused by the uneven distribution of mechanical properties within the system (Ru), for respiratory system, lung and chest wall. This analysis is based on the frequency dependence differences of each component of respiratory system. The ventilation-oxygenation evaluation was done by the calculation of pulmonary shunt and the alveolar arterial oxygen gradient (P (A-a)O2). Both mechanical and ventilation-oxygenation measurement were done with a oxygen inspired fraction of 1 and performed 15 to 30 minutes after tracheal intubation and repeated just after thorax closure. [...]

Made available in DSpace on 2016-08-19T18:16:02Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Christiana Leal Salgado.pdf: 2220876 bytes, checksum: 73b3f7e0a903e6f67511018a8a8243df (MD5) Previous issue date: 2010-10-19 / This paper aims to analyze the experience of young children s families in the face of an intensive Care Unit of Cardiology s internment. The presence of parents in the hospital environment contributes to minimize the suffering caused by the child's hospitalization. Understanding the factors that help parents when facing the context of disease treatment and hospitalization of a child can help them to understand the dynamic factors related to hospital, helping them to better cope with the situation of illness, treatment and hospitalization. Qualitative approach was the methodological option, considering the nature of study s subject. Were accomplished six semistructured interviews with mothers and a father besides 100 hours of participant observation during the study, 20 hours of it dedicated to formal observation. We used the thematic analysis, a method of content analysis to understand the data. The results were classified into four units of meaning: feelings and emotions against the child's illness; heart disease under the maternal staring; the mother and child in the dynamics of the Intensive Care Unit; resources to face the situation; It follows that the heart s symbolism enhances the mothers emotional fragility regarding their children's illness; religiosity; spirituality and a consistent social support network were contributing factors for demonstration and maintenance of adaptive behavior. The presence of the mother and her stay in all stages of children s treatment in the studied Unit does not always happen. / Este trabalho objetiva analisar a vivência de famílias de crianças frente à internação em uma Unidade de Terapia Intensiva Cardiológica. A presença dos pais no ambiente hospitalar contribui para a minimização do sofrimento gerado na criança pela internação. A compreensão dos fatores que auxiliam os pais no enfrentamento diante do contexto doença-tratamento e hospitalização do filho pode ajudá-los a compreender os fatores ligados à dinâmica hospitalar, contribuindo para um melhor enfrentamento da situação de adoecimento, tratamento e hospitalização. A abordagem qualitativa foi a opção metodológica, considerando-se a natureza do objeto de estudo. Foram realizadas seis entrevistas semi-estruturadas com as mães e uma com o pai e 100 horas de observação participante durante o estudo, sendo 20 horas de observação formal. Foi utilizada a análise temática, uma modalidade da análise de conteúdo para a compreensão dos dados. Os resultados foram classificados em quatro núcleos de sentido: sentimentos e emoções frente ao adoecimento do filho; a doença do coração sob o olhar materno; a mãe e o filho na dinâmica da Unidade de Terapia Intensiva; recursos de enfrentamento; Concluiu-se que o simbolismo do coração potencializa a fragilidade emocional das mães diante do adoecimento dos seus filhos; a religiosidade, a espiritualidade e uma consistente rede social de apoio foram fatores contribuintes para a emissão e a manutenção de comportamentos adaptativos. A presença da mãe e a sua permanência em todas as etapas do tratamento da criança, na Unidade estudada, nem sempre acontece.

Introdução: O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito de uma estratégia restritiva de transfusão de hemácias comparada a uma estratégia liberal na evolução clínica de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Métodos: Estudo prospectivo, randomizado, e controlado. Foram randomizados 512 pacientes para uma estratégia liberal de transfusão (hematócrito 30%) ou restritiva (hematócrito 24%). Resultados: Os pacientes apresentaram idade média de 60,7 ± 12,5 anos no grupo liberal e 58,6 ± 12,5 anos no grupo restritivo. Em ambos, houve predomínio de pacientes com fração de ejeção normal, mas 13% dos pacientes do grupo liberal e 15% do grupo restritivo apresentavam fração de ejeção abaixo de 40%. A mortalidade ou a morbidade grave em 30 dias foi semelhante nos dois grupos (10% na estratégia liberal e 11% na estratégia restritiva, P=0,518). Não houve diferença entre os grupos em relação às taxas de complicações secundárias. A média da concentração de hemoglobina foi 10,5 0,9 g/dL no grupo liberal e 9,1 1,2 gdL no grupo restritivo (P<0,001). No grupo liberal, 198 pacientes (78%) receberam transfusão de hemácias, e no grupo restritivo 118 pacientes (47%). Independente da estratégia utilizada, o número de transfusão de hemácias foi fator preditor independente para a ocorrência de complicações clínicas graves ou morte em 30 dias (OR=1,21; IC 95%=1,1-1,4, P= 0,002). Conclusão: A estratégia restritiva de transfusão foi tão segura quanto à estratégia liberal em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Cada unidade de concentrado de hemácias administrada foi associada a aumento de 1,2 vezes no risco de mortalidade em 30 dias / Introduction: The aim of this study was to evaluate whether a restrictive strategy of red blood cells transfusion is as safe as a liberal one with respect to clinical outcomes. Methods: In this prospective, randomized, controlled clinical trial we randomly assigned 512 patients after cardiac surgery to a liberal strategy of transfusion (to maintain a hematocrit at least at 30%) or to a restrictive one (to maintain a hematocrit at least at 24%). Results: The mean age of patients was 60.7 ± 12.5 year-old in liberal group vs. 58.6 ± 12.5 year-old in restrictive group. In both groups, most patients had normal left ventricular function, but 13% of patients in the liberal group and 15% in the restrictive one presented ejection fraction of less than 40%. The primary end-point - a composite endpoint of 30 day all cause mortality or severe morbidity was similar between groups (10% in the liberal-strategy group vs. 11% in the restrictive-strategy group) (P=0.518). Also, there were no differences between groups with respect to the rates of other complications. Hemoglobin concentrations were maintained at a level of 10.5 ± 0.9 g/dL in the liberal group and 9.1 ± 1.2 g/dL in the restrictive group (P<0.001). A total of 198 patients (78%) in the liberal group and 118 patients (47%) in the restrictive group received a blood transfusion (P<0.001). Independently of the strategy group, the number of transfused RBC units was an independent risk factor for the occurrence of several clinical complications or death at 30 days (HR = 1.21; CI 95%=1.1-1.4, P=0.002). Conclusions: A restrictive transfusion strategy was as safe as a liberal strategy in patients undergoing cardiac surgery. For each RBC unit transfused, transfusion was independently associated with a 1.2-fold higher risk of death at 30 days

Submitted by Silvana Teresinha Dornelles Studzinski (sstudzinski) on 2016-11-18T14:26:17Z No. of bitstreams: 1 Ariele Priebe Reisdorfer_.pdf: 1985228 bytes, checksum: 076794974edc775959e935820eee2c49 (MD5) / Made available in DSpace on 2016-11-18T14:26:17Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Ariele Priebe Reisdorfer_.pdf: 1985228 bytes, checksum: 076794974edc775959e935820eee2c49 (MD5) Previous issue date: 2016-10-14 / Nenhuma / A cirurgia cardíaca é indicada como tratamento para doenças cardiovasculares. A realização desse procedimento é complexa e exige que todo o cuidado do pós-operatório imediato e parte do mediato sejam realizados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Nesse sentido, o serviço prestado pela equipe de enfermagem contribui para garantir a recuperação do indivíduo submetido à cirurgia cardíaca. O objetivo desta pesquisa é elaborar um programa de Educação Permanente em Saúde para a equipe de enfermagem da UTI Adulto do Hospital Geral de Caxias do Sul/RS acerca do cuidado ao paciente no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Esta pesquisa, de caráter qualitativo, contou com a participação de vinte e sete integrantes da equipe de enfermagem (enfermeiros e técnicos) que prestam cuidado ao paciente no pós-operatório do hospital em estudo. A coleta de dados ocorreu por meio de uma entrevista semiestruturada. Para o tratamento dos dados, foi utilizada a análise temática, da qual emergiram quatro categorias: desafios da equipe em relação aos cuidados específicos ao paciente no pós-operatório de cirurgia cardíaca; o medo da admissão na UTI de paciente no pós-operatório de cirurgia cardíaca; relações multiprofissionais; e necessidade de educação permanente em saúde. Os resultados apontaram que os profissionais que iniciaram suas atividades nesse cenário há pouco tempo sentem dificuldade na prestação de cuidados ao paciente, enquanto os mais antigos percebem a fragilidade dos novos colegas e relembram das suas quando iniciaram. Além disso, todos sentem a necessidade de qualificar a prática profissional. Nesse contexto, as propostas de intervenção deste estudo foram a elaboração do Programa de Educação Permanente em Saúde, uma cartilha de orientação sobre os cuidados no pós-operatório de cirurgia cardíaca e um checklist para guiar a passagem do plantão do bloco cirúrgico para a UTI. / The cardiac surgery is indicated as a treatment for cardiovascular diseases. This procedure is complex and its recuperation on the immediate postoperative and a part of the mediate postoperative is realized on the Intensive Care Unit (ICU). The nursing assistance contributes for the patient recovery after cardiac surgery. The objective of this search is to prepare a Health Permanent Education Program for the nursing team that work at the ICU Adult of this hospital, about the assistance to the patient that realized cardiac surgery. The study is qualitative and twenty-seven people from the nursing team that care of this patient participated of the search. It was utilized a semi structured interview to collect data. The analysis of the data were realized through the thematic analysis. Four categories emerged from the study: team challenges for specifically providing care on the postoperative of cardiac surgery; the fear of the patient admission on the ICU; multi professional relationships and necessity of health permanent education. This study indicated that the new professionals face difficulties to care of the patient that realized this surgery. The professionals that work for longer at this place observe the fragilities on the new coworkers and also remember their difficulties when they started to work. All of them related that is necessary to qualify their professional practice. Therefore, the proposal of this study were the elaboration of the Health Permanent Education Program; a guidance booklet about the care on the postoperative of cardiac surgery; and a checklist to guide the shift change from the surgical ward to the ICU.