Resumo não disponível

O câncer de mama é o câncer mais comum da população feminina no Brasil com mais de 50 casos incidentes por 100.000 mulheres/ano. Atualmente, os métodos mais efetivos para prevenção da morbimortalidade do câncer de mama são o rastreamento mamográfico (RM) e os tratamentos sistêmicos adjuvantes [1]. Todavia, essas estratégias geram um aumento substancial de custos para as pacientes, famílias e sistema de saúde [2]. Nos últimos 30 anos, a mamografia convencional com filme é o método de escolha para o RM da neoplasia mamária [3]. A redução da mortalidade por câncer de mama de cerca de 25% com a mamografia levou muitos países a implementar programas de RM organizados de base populacional [4]. A redução da mortalidade câncer de mama específica por volta de 15% nas mulheres jovens (< 50 anos) [5] fez com que alguns países adotassem o RM também nesse subgrupo [6]. A mamografia digital tem maior acurácia na população jovem [7, 8]. Todavia existe ainda grande controvérsia se o RM é efetivo nessa população de mulheres (40-49 anos) e isso acabou freando a adoção de programas populacionais de RM nesse subgrupo na maioria dos países. Esta tese é uma ampla Avaliação de Tecnologia em Saúde (ATS) do câncer de mama no sistema público de saúde brasileiro que apresentará quatro artigos: uma meta-análise comparando a acurácia da mamografia com filme versus a digital; um estudo de custo e anos de vida ajustados por qualidade do câncer de mama no SUS; duas análises de custoefetividade do RM do câncer de mama no SUS – a primeira em mulheres com idade igual ou acima de 50 anos e a segunda em mulheres iniciando o RM entre 40-49 anos. O primeiro estudo teve como objetivo comparar a acurácia da mamografia com filme com a mamografia digital no RM populacional do câncer de mama. Foi conduzida uma revisão sistemática quantitativa incluindo estudos randomizados e estudos de coorte. Dez estudos (total de 653.896 pacientes, dessas 92.000 realizaram ambos exames) foram selecionados. O sumário da curva ROC foi de 0,92 (SE±0,06) para mamografia com filme e 0,91 (SE±0,11) para mamografia digital. O resultado no modelo randômico do odds ratio relativo (ORR) foi de 0,95 (IC 95%, 0,72 to 1,24) e 0,52 (IC 95%, 0,28 to 0,95) para mamografia filme versus digital em todas idades e no subgrupo de mulheres com menos de 50 anos respectivamente. Com estes dados, não foi possível excluir ou confirmar o beneficio da mamografia digital em todas as idades, todavia esse achado deve ser considerado com cuidado. O resultado que a mamografia digital é mais acurada em todas nas mulheres jovens é robusto e vai de acordo com os estudos individuais. O segundo estudo teve como objetivo estimar os custos e os anos de vida ajustados por qualidade (AVAQ) das pacientes com câncer de mama no SUS. Em uma coorte retrospectiva de pacientes com câncer de mama foram estimados os custos, a utilização de recursos de saúde e os AVAQ. Paciente com pelo menos 6 meses do diagnóstico do câncer de mama foram entrevistadas consecutivamente nos ambulatórios de oncologia clínica do HCPA e do ICESP. Cento e cinquenta e sete pacientes foram incluídas. As médias do tempo de diagnóstico da doença e da idade foram de 42,8 meses e 57,8 anos respectivamente. A distribuição do estadiamento da neoplasia foi: estádio I – 13,9%; estágio II 39,7%; estágio III e IV 43%. Na data da entrevista, 45% das pacientes estavam com doença metastática. Os custos do primeiro ano do diagnóstico foram R$ 5.916, R$ 10.181, R$ 14.053 e R$ 8.135 para o estádio I, II, III e IV respectivamente. No contexto não metastático, os custos foram maiores no estádio II versus I e no estádio III versus II (p<0,0001). O AVAQ para doença inicial (estádio I e II) foi 0,7715, 0,7623 e 0,7392 no seguimento, tratamento adjuvante endócrino e quimioterápico respectivamente. Para o estádio III, o AVAQ variou de 0,7037 a 0,7715 e para o estádio IV foi de 0,68. O câncer de mama é uma doença de alto custo para as pacientes e a sociedade. Políticas públicas efetivas para minimizar a carga da doença devem ser prioridade para o SUS. O terceiro estudo teve o objetivo de explorar a custo-efetividade do RM de base populacional no Brasil utilizando diferentes estratégias para mulheres com idade igual ou maior de 50 anos no SUS. Um Modelo de Markov, que simula a história natural do câncer de mama no Brasil, foi desenvolvido. O modelo comparou o efeito ao longo da vida dos custos e do custo-efetividade de diferentes estratégias de RM populacional em mulheres com idade igual ou maior de 50 anos. A estratégia B (MF a cada 2 anos) foi um pouco mais cara mas também mais efetiva em termos de AVAQ. A RCEI foi de R$ 829,53, sendo considerada a estratégia B uma opção muito custo-efetiva para o sistema público brasileiro. Avaliando-se também uma estratégia com MF, mas agora anualmente, a RCEI de R$ 11.934 por AVAQ também é considerada muito custo-efetiva. Enquanto que a adoção do RM anual com MD foi estratégia mais efetiva, também foi a de maior custo. Uma RCEI de R$ 89.201 não é uma estratégia custo-efetiva para países de renda mediana como o Brasil. MF a cada 2 anos para todas mulheres com idade entre 50 e 69 anos é uma estratégia muito custo-efetiva e deveria ser incorporada no sistema público de saúde brasileiro. Estratégias utilizando MD não é custo-efetiva nessa população de mulheres. O quarto estudo explorou a custo-efetividade do RM de base populacional no Brasil utilizando diferentes estratégias para mulheres com menos de 50 anos no SUS. Um Modelo de Markov, que simula a história natural do câncer de mama no Brasil, foi desenvolvido. O modelo compara o efeito ao longo da vida dos custos e do custo-efetividade de diferentes estratégias de RM populacional em mulheres com menos de 50 anos. A idade inicial para entrada no modelo é de 40 a 49 anos. A estratégia C (MF a cada 2 anos) foi um pouco mais cara, mas também mais efetiva em termos de AVAQ. A RCEI foi de R$ 1.509, sendo considerada a estratégia C uma opção muito custo-efetiva para o sistema público brasileiro. A MF anual (estratégia B) também foi muito custo-efetiva para o SUS com uma RCEI de R$ 13.131 por AVAQ. A estratégia E (MD anual) foi dominada pela estratégia F. A estratégia F é uma estratégia idade alvo, até os 49 anos a mulher submete-se a MD anual e dos 50 aos 69 anos realiza MF anual. No RM populacional de mulheres jovens (menor de 50 anos), esta é a estratégia mais custo-efetiva. A RCEI é de R$ 30.520, sendo considerado custoefetiva para países emergentes como o Brasil. Na análise de sensibilidade, a RCEI varia de R$ 15.300 a R$ 257.899 em diferentes regiões. Essa ampla variação ocorre principalmente pela incidência do câncer de mama, distribuição etária da população e cobertura de mamografia conforme cada região. Na nossa analise, a MF a cada 2 anos para todas mulheres entre 40-49 anos pode ser considerada uma política de saúde pública muito custo-efetiva para ser incorporado no SUS. Levando em conta especificidades regionais, o RM idade alvo com MD é uma alternativa para melhorar o desfecho das mulheres jovens com câncer de mama. / Breast cancer (BC) is the most common incidence cancer in the female population in Brazil with more than new diagnosed 50 cases per 100,000 women/year [9]. Currently, the most effective methods for preventing premature mortality and morbidity due to breast cancer is thought the increase use of screening programs and adjuvant therapies[1]. However, these successes have come with substantial increases in cost to a level that is causing a serious financial burden to patients, families, and society at large [2]. For the past 30 years, conventional screen-film mammography (SFM) was the method of choice for the radiological evaluation of the breast [3]. The demonstration of the efficacy of mammography in reducing BC mortality by around 25% led to the adoption of guidelines in many countries to introduce routine screening programs on a population basis [4]. The demonstration of the efficacy of mammography in reducing breast cancer mortality by around 15% in young women (<50 years) [5] led to the adoption of guidelines in some countries to introduce routine screening programs on a population basis in this subgroup [6]. Full-field digital mammography (FFDM) has a better accuracy in this youthful subgroup [7, 8]. However, considerable controversy over whether screening is effective in younger women (aged 40-49 years) halted a broad screening adoption. This thesis is a comprehensive Health Technology Assessment of the Brazilian Public Health System regarding breast cancer that will present four articles: meta-analysis comparing the accuracy of SFM and FFDM; the cost and quality-adjusted life years of breast cancer in Unified Health System (UHS) in Brazil; the cost-effectiveness of BC screening over 50 years and the cost-effectiveness of BC screening in younger women (40-49 years) in Brazilian public health system. The objective of the first study was to compare the accuracy of screen-film mammography (SFM) and full field digital mammography (FFDM) for population-based breast cancer screening. A quantitative systematic review was performed including randomized controlled trials and cohort studies. Ten studies (comprising 653,896 women, 92,000 of whom underwent SFM and FFDM) were included. The area under the summary receiver operating characteristic (SROC) curve was 0.92 (SE±0.06) for SFM and 0.91 (SE±0.11) for FFDM. The results in the random-effects model were 0.95 (95% CI, 0.72 to 1.24) and 0.52 (95% CI, 0.28 to 0.95) for SFM versus FFDM in all age and younger groups respectively. This study can´t exclude or confirm this benefit in all age, however this finding needs to be taken carefully. The results that FFDM is more accurate than SFM in younger women (<50 years) was robust and in accordance with individual studies. The objective of the second study was to estimate the costs and quality-adjusted life years (QALY) of BC patients in UHS in Brazil. A Retrospective cohort of BC patients estimated the costs, resource utilization and QALY. Patients with at least 6 months of BC diagnosis were interviewed consecutively in the oncology clinic of the HCPA and ICESP. One hundred fifty seven patients were accrued with a mean time to diagnostic of 42.8 months. The mean age was 57.8 years and the BC staging distributions were: stage I – 13.9%, stage II – 39.7%, stage III and IV – 43%. During the date of the interview 45% were with metastatic disease status. The first year cost of BC management were R$ 5,916, R$ 10,181, R$ 14,053 and R$ 8,135 for stage I, II, III and IV respectively. In non-metastatic setting, the costs were higher in stage II versus I and III versus II (p<0.0001). The QALY of early stage patient (stage I and II) were 0.7715, 0.7623 and 0.7392 in follow up, adjuvant endocrine and chemotherapy respectively. For stage III, QALY ranged from 0.7037 to 0.7715 and for stage IV was 0.68. BC is an expensive disease for the patients and society. Effective public health policies to minimize the burden of the disease should be a priority for UHS. The objective of the third study was to explore the cost-effectiveness of population-based BC screening in Brazil using different strategies for women equal or older than 50 years in the UHS. A Markov model, which simulates the natural history of breast cancer women in Brazil, was developed. The model compares the lifetime’s effects, costs and costeffectiveness of different population screening strategies in women older than 50 years. SFM every 2 years (Strategy B) was a slightly more costing but also more effective in terms of QALY. At an ICER of R$ 829.53, this is very cost-effective option for Brazilian Public Health System. Moving to a strategy with also SFM, but now annually would also be very cost-effectiveness for Brazil at an additional R$ 11,934 per QALY saved. Whereas the adoption of FFDM annual screening was the most effective strategy, it was also the most expensive. At an ICER of R$ 89,201, this is not a cost-effective strategy in a middle-income country like Brazil. Conclusions: SFM every 2 years for all women from 50-69 years is a very cost-effectiveness policy strategy to be incorporated in the Brazilian public health care. Strategies using FFDM are not cost effective in women equal or older than 50 years. The fourth study explored the cost-effectiveness of population-based BC screening in Brazil using different strategies for women younger than 50 years in the UHS. A Markov model, which simulates the natural history of breast cancer women in Brazil, was developed. The model compares the lifetime’s effects, costs and cost-effectiveness of different population screening strategies. The starting age was between 40 to 49 years. SFM every 2 years (Strategy C) was a slightly more costing but also more effective in terms of QALY. At an ICER of R$ 1,509, this is very cost-effective option for UHS. Annual SFM (Strategy B) would also be very cost-effectiveness for Brazil at an additional R$ 13,131 per QALY saved. The FFDM annual screening (Strategy E) was dominated by Strategy F. Strategy F is an age target option, with FFDM annually until 49 years and SFFM annually from 50 to 69 years. In young women screening population (under 50 years) this is the most effectively strategy. At an ICER of R$ 30,520, is a cost-effective strategy for an emerging country as Brazil. In the sensitivity analysis, the ICER ranged from R$ 15,300 to R$ 257,899 in different regions. These ranges were mainly because of breast cancer incidence, population age distribution and mammography coverage. In our analysis SFM every 2 years for all women starting between 40-49 years is a very cost-effectiveness policy strategy to be incorporated in the majority of the Brazilian public health care. Taking into account regional specificities, agetarget digital screening is an option to improve the outcome of breast cancer patients in Brazil.

Introdução: Estudos sobre implicações clínicas da nova definição de infarto do miocárdio (IAM), incorporando novos marcadores de lesão miocárdica, são escassos na literatura. A prevalência de IAM e das suas complicações são diretamente dependentes do critério diagnóstico utilizado. Objetivo: Avaliar o impacto diagnóstico, prognóstico e econômico da nova definição de IAM proposta pela AHA/ ESC usando troponina T (TnT) como marcador de lesão cardíaca. Métodos: Um total de 740 pacientes com dor torácica admitidos na Emergência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre no período de julho/ 1999 a janeiro/ 2002 foram incluídos no estudo. Creatina quinase total (CK), CK-MB atividade e TnT foram dosados em uma amostra de 363 pacientes, representativa de toda a coorte. Para redefinição de IAM foram utilizados como ponto de corte valores pico de TnT > 0,2 mg/dl. Os desfechos avaliados foram classificados como eventos cardíacos maiores (angina recorrente, insuficiência cardíaca congestiva, choque cardiogênico e óbito) e como procedimentos de revascularização. Também foram avaliados o manejo prescrito, os custos e o faturamento hospitalar. Resultados: Nos 363 pacientes com marcadores dosados, foram diagnosticados 59 casos de IAM (16%) pelos critérios clássicos; enquanto 40 pacientes (11%) tiveram o diagnóstico de IAM pelo critério redefinido, o que corresponde a um incremento de 71% na incidência. Pacientes com IAM redefinido eram significativamente mais idosos e do sexo masculino, apresentaram mais dor atípica e diabetes mellitus. Na análise multivariada, pacientes com infarto redefinido tiveram um risco 5,1 [IC 95% 1,0-28] vezes maior para óbito hospitalar e 3,4 [IC 95% 1,1-10] vezes maior para eventos combinados em relação aqueles sem IAM. O manejo dos casos de IAM redefinido foi semelhante ao manejo daqueles com IAM tradicional, exceto pelos procedimentos de revascularização que foram menos freqüentes (25% vs. 51%, P < 0,001). O grupo com IAM redefinido permaneceu mais tempo internado e foi submetido a procedimentos mais tardiamente. Do ponto de vista institucional, o uso dos novos critérios para IAM poderia resultar em um aumento de 9% (mais R$ 2.756,00 por grupo de 100 pacientes avaliados) no faturamento baseado em diagnóstico segundo a tabela do SUS. Conclusões: O novo diagnóstico de IAM acrescenta um número expressivo de indivíduos com infarto aos serviços de emergência. A incorporação deste critério é importante na medida que estes pacientes têm um prognóstico semelhante aos demais casos tradicionalmente diagnosticados. Como a identificação destes casos poderia resultar em um manejo mais qualificado e eficiente destes pacientes, esforços deveriam ser adotados para reforçar a adoção da redefinição de IAM. / Background: Studies on the clinical implications of the new criteria for acute myocardial infarction (AMI), incorporating cardiac markers of myocardial injury, are scarce in the literature. The prevalence of AMI and its complications are directly dependent on the diagnostic criteria used. Objective: To evaluate the diagnostic, prognostic and economic impact of the new diagnostic criteria for AMI proposed by the AHA/ ESC, using cardiac troponin T (cTnT) as cardiac marker. Methods: A total of 740 patients consecutively admitted in the emergency department with chest pain and suspect acute coronary syndrome from July, 1999 to January, 2002 were enrolled in this study. Clinical characteristic, hospital management and outcomes were prospectively recorded. Total CK, CK-MB activity and cTnT were measured in a sample of 363 patients, representative of all cohort. Patients without AMI by traditional criteria and cTnT > 0.2 mg/dl were coded as redefined AMI. Major cardiac events evaluated were: recurrent angina, congestive heart failure, cardiogenic shock and death, and revascularization procedures. In-hospital management and reimbursement rates were also analyzed. Results: Among 363 patients, 59 (16%) patients had AMI by conventional criteria, whereas 40 (11%) had redefined AMI, an increase of 71% in the incidence. Patients with redefined AMI were significantly older, more male, presented with atypical chest pain and had more diabetes mellitus. In the multivariate analysis, redefined AMI was associated with 5.1 fold higher risk for in-hospital death [95%CI 1.0-28] and a 3.4 fold more cardiac events [95% CI 1.1-10] compared to those without AMI. In-hospital management was similar between patients defined by new and old criteria, except for revascularization procedures, which were less frequent in the redefined group (25% versus 51%, P<0.01). This group had longer length of hospital stay and were submitted latter to invasive procedures. From hospital perspective, based on DRGs (Diagnosis Related Group) payment system, adoption of AMI redefinition would increase 9% in the reimbursement rate or R$ 2756 per 100 patients evaluated. Conclusions: The new criteria result in a substantial increase in the diagnosis of AMI. In addition, it will allow identification of high risk patients with prognosis similar to those diagnosed by classic criteria. Efforts should be made to reinforce the adoption of AMI redefinition, which could result in a more qualified and efficient management of acute coronary syndrome patients.

Trata-se de um estudo exploratório descritivo, de abordagem quantitativa, cujo objetivo foi analisar a qualidade da assistência de enfermagem em uma unidade de emergência de adultos de um hospital de ensino, na percepção dos usuários, nas dimensões avaliativas de estrutura, processo e resultado. O estudo foi realizado em um hospital de ensino localizado em um município de grande porte, no interior do Estado de São Paulo. A população foi constituída por 260 participantes e os dados foram coletados no período de agosto a outubro de 2008, através de um questionário, empregando-se a escala Likert. Os dados foram analisados em função dos índices percentuais e testes estatísticos específicos. O instrumento mostrou-se confiável para a população estudada, sendo o valor obtido de Alpha de Cronbach igual a 0,88. Na caracterização dos usuários, verificou-se que 52,7% pertenciam ao sexo masculino, com média de idade de 46,9 anos, sendo que a maior parte dos usuários entrevistados possuía ensino fundamental (54,6%) e médio (30,4%). Na avaliação da dimensão de estrutura buscou-se compreender a relação da assistência de enfermagem com os recursos humanos, materiais, físicos e organizacionais, onde a maioria dos sujeitos mostrou percepção favorável relacionada ao conforto, aos equipamentos, à limpeza dos sanitários, ao acesso à unidade, à sinalização interna e à disponibilidade de medicamentos. Na dimensão de processo foram articulados todos os procedimentos realizados pela equipe de enfermagem e os itens que obtiveram melhores percentuais foram os referentes ao respeito dispensado pela equipe de enfermagem, segurança na realização dos cuidados, procedimentos realizados corretamente e rapidez no atendimento aos usuários em estado grave. Na dimensão de resultado procurou-se retratar o impacto da assistência na saúde dos usuários, onde houve elevada concordância nas questões que tratavam da humanização nos cuidados, melhoria da saúde e com o tratamento executado pela equipe de enfermagem. Na comparação das três dimensões, a que obteve maior escore foi a de resultado com 36,20 (dp± 4,20) e o menor a de estrutura com 33,20 (dp ± 3,80). Frente ao exposto, acredita-se que este estudo possa contribuir para a reformulação dos aspectos avaliados nas três dimensões, sobretudo os de estrutura, por terem apresentado menor favorabilidade / This study aims at assessing the quality of nursing care at an Adult Emergency care unit affiliated with a university hospital, as perceived by its users. A three-component evaluation model was proposed, comprising the users view on the emergency care structure, processes and outcome. The research was carried out in a densely populated city in the state of São Paulo Brazil, between August and October 2008. An exploratory descriptive methodology was chosen within a quantitative framework and a Likert-type scale questionnaire was applied to the 260 patients studied. Reliability was ensured by a 0, 88 Cronbachs Coefficient Alpha. The mean age of the patients was 46,9, 52% of them were male and most had finished elementary school and graduated from high school. The structure component was defined as the articulation between nursing care and human and material resources at the emergency center and its organizational structure; a favorable perception was shown regarding comfort, equipment, cleanliness of lavatories, access to the center, internal signage, and availability of medicines. The process component involved all procedures carried out by the nursing staff; highest scores were given to safety of procedures, accuracy of procedures, promptness in emergency care and respect towards patients. The outcome component was concerned with the impact of nursing intervention in the health of the patients; a positive perception of humanization of care, after-care general health, and the treatment offered by the nursing staff was reported. When the results for all components were tabulated and compared, the component of the result obtained better scores in favorability, with an average of 39.84 (SD ± 4.66) and structure had the worst score, average of 36.48 (SD ± 4.23). The structure component thus deserves a special emphasis for further research. It is hoped this study may offer a contribution towards improved nursing care at the Adult Emergency Unit

O panorama de desassistência no âmbito da saúde da pessoa com deficiência se mantém, mesmo com alguns avanços trazidos pelo SUS. O conceito de necessidade de saúde como norteador das práticas pode possibilitar a abertura de novos espaços de reflexão e ação para esta população, sendo fundamental a inclusão das próprias pessoas nesta discussão. O objetivo do trabalho aqui descrito é identificar quais são as demandas e necessidades de saúde das pessoas com deficiência, a partir da ótica destes sujeitos. Foi realizado um estudo de metodologia qualitativa, sendo a história de vida a técnica de produção dos dados adotada; foram incluídos na pesquisa pessoas com deficiência física, auditiva e visual, com deficiência congênita e adquirida, e com histórico de atendimento no SUS. Foram realizadas entrevistas em profundidade, baseadas em um roteiro prévio, sendo gravadas e posteriormente transcritas; também foi feito um diário de campo. A análise do material foi feita em três níveis: palavras-chave, temas emergentes e tendências gerais. Produziu-se um texto analítico com os temas emergentes das narrativas, bem como um quadro sintético, elencando os núcleos temáticos sobre necessidades de pessoas com deficiência. Das narrativas, cinco temas principais estiveram presentes: a vivência da deficiência; independência, autonomia e apoio; acesso e direitos; sentidos das intervenções; ações e estratégias. Em relação às necessidades e a atenção em saúde, onze eixos temáticos foram elencados: Acesso; Apoio psicossocial; Aspectos gerais de saúde (para além da deficiência); Autonomia e independência; Dispensação de equipamentos e dispositivos de tecnologia assistiva; Informação / orientação; Prevenção / diagnóstico precoces; Reconhecimento e garantia de direitos; (Re)Encontro com atividades significativas; Validação e ajuda na construção de estratégias próprias de enfrentamento; Vínculo com profissional de saúde. Pôde-se concluir que as necessidades identificadas pelas pessoas com deficiência incluem aspectos específicos da assistência em saúde, mas englobam outras dimensões como o acesso, os direitos, o trabalho, o lazer, indicando a importância de ações integrais e intersetoriais. Ressalta-se também as singularidades que a vivência da deficiência impõe a cada sujeito, bem como os sentidos que cada um encontra em sua história de vida / The lack of assistance panorama in the health of the disabled person still exists, despite some advances brought by SUS. The concept of health needs as a guide for the practices may allow new spaces for reflection and action for this population, and the inclusion of disabled people in this discussion is of extreme importance. The aim of the work described here is to identify demands and health needs of people with disabilities, by the subjects´ perspective. The study was conducted by the use of a qualitative methodology, through the life history method; and people with physical, hearing and visual disabilities, congenital or acquired, with history of assistance by SUS were included. Interviews were conducted based on a previous script, being recorded and later transcribed; and also a field diary was made. The data analysis was done on three levels as follows: keywords, emerging issues and trends. An analytical text with the emerging themes of the narratives, and a summary table have been produced listing the central themes on the people with disabilities needs. Using narratives, five major themes emerged: the experience of disability; independence, autonomy and support; access and rights; meaning of the interventions; actions and strategies. Eleven themes were listed when considering needs and health care: access; psychosocial support; general health issues; autonomy and independence; dispensing of equipment and assistive technology devices; information/guidance; prevention/early diagnosis; recognition and guarantee of rights; recovery of meaningful activities; validation and help in building their own strategies for coping; bonding with health professional. It was concluded that the needs identified by people with disabilities include specific aspects of health care, but also include other dimensions such as access, rights, work, leisure indicating the importance of integrated and intersectoral actions. Singularities that the experience of disability brings to each person are also emphasized, as well as the meanings that each one finds in its life history

O estudo Os Planos de Saúde nos Tribunais trata das ações judiciais relacionadas à cobertura assistencial de planos de saúde julgadas em segunda instância pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo entre janeiro de 1999 e dezembro de 2004. São descritas e analisadas as demandas levadas ao Poder Judiciário por usuários de planos de saúde que reclamam negação de assistência ou restrição de atendimento. Também é avaliado o comportamento e as argumentações da Justiça nas decisões, assim como as possíveis implicações da exclusão de coberturas praticadas pelos planos de saúde para o sistema de saúde brasileiro / This paper is about lawsuits filed against HMOs over coverage issues and ruled on by the São Paulo State the implications that HMO exclusions and limitations may have for the Brazilian health care system Court of Appeals between January 1999 and December 2004. Enrollees' legal claims against HMOs for denial of medical care or restrictions on services are described and analyzed here. Also assessed are the attitudes and arguments behind court decisions, as well as the implications tha HMO exclusions and limitations may have for the Brazilian health care system.

OBJETIVO: Avaliar a responsividade da escala de avaliação funcional para pacientes com distrofia muscular de Duchenne (FES-DMD-D4), sentar e levantar do solo, no período de um ano. MÉTODO: Estudo observacional, longitudinal e retrospectivo. Foi estudada, utilizando o software FES-DMDDATA, uma amostra com 25 pacientes na atividade sentar no solo e 28 pacientes para a atividade levantar do solo. As avaliações ocorreram a cada três meses no período de um ano. Para análise estatística da capacidade de resposta foram utilizados índices de tamanho de efeito, como, effect size (ES) e Standardized Response Mean (SRM). RESULTADOS: A responsividade da atividade de sentar no solo foi considerada baixa a moderada em intervalos de três meses (ES de 0.28 a 0.54 e SRM de 0.38 a 0.71), moderada a alta em intervalos de seis meses (ES de 0.69 a 1.07 e SRM de 0.86 a 1.19), alta em intervalos de nove meses (ES de 1.3 a 1.17 e SRM de 1.26 a 1.55) e doze meses (ES de 1.9 e SRM de 1.72). Na atividade levantar do solo, a responsividade variou em baixa, moderada e alta em intervalos de três meses (ES de 0.21 a 0.33 e SRM de 0.45 a 0.83), baixa a alta em intervalos de seis meses (ES de 0.46 a 0.59 e SRM de 0.73 a 0.97), moderada a alta em intervalos de nove meses (ES de 0.76 a 0.88 e SRM de 1.03 a 1.22) e alta em doze meses (ES de 1.14 e SRM de 1.25). CONCLUSÃO: Para detectar alterações clinicamente significativas e consistentes nas atividades funcionais sentar e levantar do solo recomendamos a utilização da FES-DMD-D4 em intervalos a partir de seis meses, pois foi neste período de tempo que a capacidade de resposta variou de moderada a alta / OBJECTIVE: To evaluate responsiveness of functional scale for Duchenne muscular dystrophy - sitting and standing from the ground (FES-DMD - D4) in three months evaluation intervals in a one year follow up. METHODS: Observational, longitudinal and retrospective study. It was studied, using FESDMD- DATA software, films of sample of 25 patients performing sitting on the activity of soil and 28 patients performing the activity of from the ground. The evaluations were performed every three months within one year. The analysis for statistical responsiveness of the instrument we use effect size (ES) and Standardized Response Mean (SRM) tests. RESULTS: The responsiveness of the activity of sitting on the ground was considered low to moderate every three months (ES 0.28 to 0.54 and 0.38 to 0.71 SRM), moderate to high in intervals of six months (ES 0.69 the 1.07 and the 1.19 0.86 SRM), High at intervals of nine months (1,3 ES of the 1.17 and the 1.55 1.26 SRM), and twelve months (ES SRM 1.9 and 1.72). In raising from the ground activity, the responsiveness varied at low, moderate and high in intervals of three months (ES 0.21 to 0.33 and 0.45 to 0.83 SRM), low to high in intervals of six months (ES 0.46 to 0.59 and 0.73 to 0.97 SRM), moderate to high at intervals of nine months (ES 0.76 to 0.88 and 1.03 to 1.22 SRM ) and high in twelve months (ES 1.14 and SRM 1.25). CONCLUSION: To detect clinically significant changes and consistent in functional activities of sitting and standing from the ground we recommend using the FES-DMD-D4 at intervals from six months because it was at this time that the responsiveness was moderate to high

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Com o processo de envelhecimento populacional e como consequência deste, há um aumento da incidência das doenças crônico degenerativas, entre elas destacam-se as demências. A Doença de Alzheimer (DA) é considerada a demência de maior prevalência e incidência na população idosa, tornando-se um importante problema de saúde pública, tendo em vista a sua complexidade, já que acarreta dependência total em fases mais avançadas e exigindo cuidados cada vez mais complexos, além da necessidade de aporte emocional e financeiro por parte da família. Objetiva-se, portanto, desenvolver uma análise teórica substantiva sobre o custo familiar com idoso dependente pela doença de Alzheimer. Realizou-se uma investigação qualitativa com a abordagem da Teoria Fundamentada nos Dados. A pesquisa foi operacionalizada em duas etapas. A primeira, de natureza exploratória, no cenário do Serviço de Atenção Domiciliar, foi realizado o levantamento dos idosos cadastrados no período de abril de 2016 a março de 2017. A segunda, de acordo e por meio de inquérito domiciliar objetivou-se: a identificação do perfil sóciodemográfico e econômico dos participantes, avaliou-se o estadiamento da doença, como também buscou-se a compreensão dos custos familiares do idoso dependente da DA. Os participantes foram distribuídos em 3 grupos amostrais. O primeiro composto por dois participantes visto a necessidade de lançar mão de novas perguntas para pesquisa, conformou-se um segundo grupo amostral, constituído por oito participantes. O terceiro grupo amostral, constituído por seis participantes, possibilitou a validação do modelo teórico substantivo, a partir dos achados desta pesquisa. A análise dos dados da primeira etapa foram organizados em uma planilha do programa Microsoft Excel e analisados por estatística descritiva. A análise dos dados da segunda etapa realizou-se mediante três tipos de codificação: codificação aberta, axial e seletiva; utilizando-se o programa OpenLogos® versão 2.0 para realizar a edição textual dos dados empíricos e a codificação aberta. Emergiram dos dados as seguintes categorias: a Doença de Alzheimer: o impacto do cuidado domiciliar na família; entendendo o cuidado domiciliar como melhor opção, mas vivenciando as consequências; estando cadastrado no SAD: atenuando as implicações do cuidado no domicílio; gerenciando o cuidado domiciliar: utilizando de sentimentos para amenizar a sobrecarga; as repercussões do SAD: reflexões para os custos familiares e compreendendo os custos domiciliares com a DA: implicações para a família, sendo esta a última a categoria central do estudo. Conclui-se que as principais repercussões relacionadas aos custos familiares diretos, indiretos e intangíveis, com o cuidado do idoso dependente pela DA no domicílio, estão relacionadas á gravidade desta patologia e não ao acompanhamento pelo Serviço de Atenção Domiciliar (SAD) que se mostrou como facilitador no processo do cuidar em domicílio. Como também, o SAD, no contexto do envelhecimento populacional, surge como alternativa assistencial para cuidado prolongado de forma integral promovendo uma assistência mais qualificada a usuários com dependência funcional, tais como os idosos com Alzheimer. / The objective of this investigation was the family cost of elderly dependent on Alzheimer's disease in Home Care. With the process of population aging and as a consequence of this, there is an increase in the incidence of chronic degenerative diseases, among them the dementias are highlighted. Alzheimer's disease (AD) is considered the most prevalent and incident dementia in the elderly population, becoming an important public health problem, due to its complexity, since it entails total dependence in later stages and requires more complex, in addition to the need for emotional and financial support from the family. It is therefore intended to develop a substantive theoretical analysis on the cost of family care for the elderly dependent on Alzheimer's disease. A qualitative investigation was carried out using the Data Based Theory approach. The research was operationalized in two stages. The first, of an exploratory nature, in the scenario of the Home Care Service, was carried out the survey of the elderly enrolled in the period from April 2016 to March 2017. The second, according to a household survey, was to identify the socio-demographic and economic profile of the participants, the staging of the disease was evaluated, as well as an understanding of the family costs of the elderly dependent on AD. Participants were divided into 3 sample groups. The first one composed of two participants, considering the need to use new research questions, conformed a second sample group, composed of eight participants. The third sample group, made up of six participants, allowed the validation of the substantive theoretical model, based on the findings of this research. The analysis of the data of the first stage were organized in a spreadsheet of the program Microsoft Excel and analyzed by descriptive statistics. The analysis of the data of the second stage was carried out through three types of codification: open, axial and selective coding; using the OpenLogos® version 2.0 program to perform the textual editing of empirical data and open coding. The following categories emerged from the data: Alzheimer's disease: the impact of home care on the family; understanding home care as the best option, but experiencing the consequences; being enrolled in HCS: attenuating the implications of home care; managing home care: using feelings to ease the burden; the repercussions of HCS: reflections on family costs and understanding household costs with AD: implications for the family, the latter being the central category of the study. It is concluded that the main repercussions related to the direct, indirect and intangible family costs, with the care of the elderly dependent on AD at home, are related to the severity of this pathology and not to the follow-up by the Home Care Service (HCS) facilitator in the process of home care. In addition, HCS, in the context of population aging, appears as an assistance alternative for long-term care in an integral manner, promoting a more qualified assistance to users with functional dependence, such as the elderly with Alzheimer's.

INTRODUÇÃO: Técnicas cirúrgicas de revascularização miocárdica sem o uso de circulação extracorpórea (CEC) trouxeram esperanças de resultados operatórios com menor dano sistêmico, menor ocorrência de complicações clínicas e menor tempo de internação hospitalar gerando expectativas de menor custo hospitalar. OBJETIVOS: Avaliar o custo hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica com e sem o uso de CEC, em portadores de doença multiarterial coronária estável com função ventricular preservada. MÉTODOS: Os custos hospitalares foram baseados na remuneração governamental vigente. Foram acrescentados nos custos, o uso de orteses, próteses, complicações e intercorrências clinicas. Foram considerados o tempo e os custos da permanência na UTI e de internação hospitalar. Não foram consideradas remuneração de profissionais médicos e equipe multiprofissional, bem como depreciação de materiais, taxa de administração predial, água luz, telefone, alimentação, exames laboratoriais de admissão e medicamentos. RESULTADOS: Entre janeiro de 2002 a Agosto de 2006 foram randomizados 131 pacientes para cirurgia com CEC e 128 pacientes sem CEC. As características clínicas basais foram semelhantes para os dois grupos. Os custos das intercorrências cirúrgicas foram significantemente menores (p<0,001) para pacientes do grupo SCEC comparados ao grupo CCEC (606,00 ± 525,00 vs 945,90 ± 440,00) bem como, os custos na UTI (432,20 ± 391,70 vs 717,70 ± 257,70) respectivamente. Entretanto, o custo final foi maior no grupo SCEC (6.877,00 ± 525,20 vs 5.305,00 ± 440,11; p<0.001) devido ao preço do estabilizador utilizado. Os tempos de permanência na sala cirúrgica foram (4,9 ± 1,1h vs 3,9 ± 1,0h), (p<0,001), na UTI (48,25 ± 17,2h vs 29,20 ± 26,1h) (p<0,001), com tempo de entubação (9,2 ± 4,5h vs 6,4 ± 5,1h) (p<0,001) para pacientes do grupo com CEC e sem CEC respectivamente. CONCLUSÃO: Esses resultados permitem concluir que a cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea, proporcionou diminuição de custos operacionais relacionados com a diminuição de tempo de permanência em cada setor do tratamento cirúrgico. Todavia, o alto custo do estabilizador, determinou o aumento do custo final da cirurgia SCEC. / INTRODUCTION: Techniques of coronary artery bypass grafting without the use of cardiopulmonary bypass (CPB) aim surgical results with less systemic damage, lower incidence of clinical complications and shorter hospitalization, generating expectations of lower hospital costs. OBJECTIVE: To evaluate the hospital cost in patients undergoing coronary artery bypass grafting with and without the use of CPB, in patients with multivessel coronary disease with stable preserved ventricular function. METHODS: Hospital costs were based on the current local government payment for the cardiac surgery. The use of orthoses, prostheses, and the clinical complications events were added in the cost. It was also added the duration of staying at ICU and total hospitalization period in the final cost. Yet, it was not considered remuneration of medical professionals as well as the cost of the depreciation of equipment, administration fee of land, water, electricity, phone, food, laboratory tests for admission and medicines. RESULTS: From January 2002 to August 2006, 131 patients and 128 patients were randomized for surgery with CPB and without CPB, respectively. The baseline characteristics were similar for both groups. The cost of surgical complications of the group without CPB were significantly lower compared to the group with CPB (606.00 ± 525.00 vs 945, 90 ± 440.00, p <0,001); as well as, the costs of ICU (432, 20 ± 391.70 vs 717.70 ± 257.70, p<0,001). Yet, the final cost was higher in the without CPB group (6.877,00 ± 525,20 vs 5.305,00 ± 440,11; p<0.001) due to the price of the Octopus stabilizer. Additionally, the occupation time at the operating room was (4.9 ± 1.1h vs 3, 9 ± 1.0h, p<0,001), at the ICU was (48.25 ± 17.2h vs 29, 20 ± 26.1h, p<0001) with intubations time (9.2 ± 4.5h vs 6, 4 ± 5.1h, p <0001) in the group with CPB and without CPB, respectively. CONCLUSION: These results showed that the coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass has decreased operational costs related to reduce length of stay in each sector of the surgical procedure. However, the high cost of the stabilizer lead to increased final cost of SCEC surgery.

Made available in DSpace on 2011-05-04T12:36:18Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2010 / Os avanços científicos na área da biotecnologia são acompanhados pelo aumento da eficiência dos tratamentos clínicos e do custo da prática da assistência à saúde, e uma das conseqüências deste desenvolvimento é a limitação de recursos financeiros disponíveis para este setor. O objetivo deste estudo foi identificar, analisar e discutir os critérios éticos utilizados por médicos em relação às suas decisões vivenciadas em situações de emergência, frente à recursos limitados. Baseada no marco teórico pretendeu-se avaliar o resultado destes argumentos através da análise racional e imparcial, com as ferramentas da Bioética e, no momento seguinte, refletir sobre a competência das argumentações apresentadas, para responderem aos desafios éticos que se apresentam em relação à micro-alocação de recursos, limitados e finitos, na área da assistência a saúde. A influência explícita dos critérios éticos sobre decisões médicas relativas à priorização do atendimento quando não há recursos para atender a todos poucas vezes foi encontrada na análise das entrevistas e no material da revisão teórica. A proposta do estudo, ao analisar e discutir questões morais para decidir a quem dar tratamento , foi refletir a respeito de como lidar um pouco melhor com estas difíceis escolhas e propor, na procura por acordos prévios, um amplo debate ético, aberto a participação de toda a sociedade sobre os verdadeiros custos na área da saúde e suas formas alocativas. / The scientific advances in the area of biotechnology are accompanied by the increase of the efficiency of clinical treatments and the cost of health care practice, and one of the consequences of this development is the limitation of financial resources available for this sector. The aim of this study was to identify, analyze and discuss the ethical criteria used by doctors towards its decisions experienced in emergency situations, when facing limited resources. Based on theoretical review it was intended to assess the outcome of these arguments through the rational and unbiased analysis, using bioethics tools and subsequently, reflect on the competence of the arguments presented, in order to respond to the ethical challenges that are presented in relation to micro-allocation of limited and finite resources in the area of health care. The influence of ethical criteria about medical decisions concerning the prioritization of care, when there are no resources available to attend everyone, was seldom found explicitly in the analysis of the interviews and in the theoretical review material. The proposal of the study when analyzing and discussing moral issues in order to decide ‘to whom give treatment’, was to reflect about how to handle a little better with these difficult choices and propose, in the search for prior agreements, a broad ethical debate, opened for participation of the entire society about the real costs in the area of health and their forms of allocation.