Le manuscrit constituant l'annexe 1 a été publié en décembre 2013 sous la référence : Vaccine. 2013 Dec 9;31(51):6087-91. / Contexte. La coqueluche est une infection endémique dont l’incidence, la morbidité et la mortalité restent élevées chez les nourrissons. Dans ce groupe d’âge, l’exposition à des adultes infectés est un facteur de risque d’infection reconnu. La méthode de cocooning est une stratégie efficace pour protéger indirectement les jeunes nourrissons, cependant, la couverture vaccinale des adultes reste faible. Le fait d’offrir la vaccination de rappel à la maternité augmente la couverture vaccinale des deux parents, comparativement aux structures communautaires. Compte tenu de la limitation des ressources dans le domaine de la santé, le caractère coût-efficace de cette stratégie doit être évalué. Le but est de réaliser une évaluation économique de cette méthode dans la réalité du Québec, car les analyses économiques sont difficilement transposables. Objectif. L’objectif principal de l’évaluation est de mener une analyse coût-efficacité de l’implantation de la stratégie du cocooning dans les maternités du Québec. Méthode. Un modèle statique et compartimental est développé pour représenter la dynamique de transmission et le fardeau de la coqueluche au sein d’une cohorte de 1000 familles avec un nouveau-né, avec ou sans l’immunisation des deux parents contre la coqueluche, à la maternité. La stratégie du cocooning est comparée à la situation actuelle qui tient lieu de référence. Le point de départ est la naissance de l’enfant et l’horizon temporel est dix ans. Les effets observés sont le nombre de cas de coqueluche, le nombre d’années de vie perdues et le nombre d’années de vie pondérées pour la qualité (QALY) perdues. Les ratios coût-efficacité incrémentaux sont présentés selon la perspective du système de soins de santé et selon celle de la société : les coûts du système de soins, les coûts pour les familles et la perte de productivité sont considérés. Tous les coûts sont ajustés pour la valeur du dollar canadien de 2012. Les effets et les coûts sont actualisés selon un taux annuel de 3%. Le modèle est élaboré avec le programme informatique Excel 2010. La valeur des paramètres introduits dans le modèle est extraite de données publiées, d’opinions d’experts et de l’étude pilote menée dans notre institution. Des analyses de sensibilité uni-variées et multi-variées sont réalisées pour tenir compte de l’incertitude. Résultats. L’analyse de base aboutit à une diminution de 10,5% du nombre de cas de coqueluche lors de l’application de la stratégie du cocooning, et de 19,1% des hospitalisations, 13,3% des séquelles neurologiques et 26,5% des décès liés à la coqueluche. Selon la perspective du système de soins de santé, le rapport coût-efficacité incrémental est de 34 941 CAD$/QALY gagné, et, de 16 945 CAD$/QALY gagné selon la perspective de la société. Les taux d’incidence des cas de coqueluche ont un impact substantiel sur le modèle comme le montrent les analyses de sensibilité uni-variée et multi-variées. Conclusion. L’implantation de la stratégie du cocooning dans les maternités du Québec augmentera probablement la couverture vaccinale des jeunes parents, et, est un programme potentiellement coût-efficace selon notre analyse de base. Les analyses de sensibilité multi-variées montrent que l’ICER obtenus est cependant très sensible aux taux d’incidence de la coqueluche. / Background. Pertussis disease remains endemic with persistence of peak incidence and highest morbidity and mortality among infants. Exposure to infected adults is a commonly reported risk factor for disease in children. The cocoon strategy is an effective indirect strategy to protect very young infants. However, reaching adults for vaccination is challenging. Unlike community settings, a cocoon strategy implemented in a maternity ward improved vaccine uptake among new parents. In the context of limited public resources, health and economic impact of this particular option has to be evaluated. As studies are hardly transposable, our intention was to evaluate this strategy in the context of the province of Quebec. Objective. Our main goal is to carry out a cost-effectiveness analysis of the implementation of a cocoon strategy in the maternity wards of the province of Quebec. Methods. A compartmental and static model is developed to represent the dynamic of transmission and burden of pertussis in a 1000-family cohort with a newborn baby, without or with vaccination of both parents at the time of delivery. The cocoon strategy is compared with the current situation, taken as the reference. The starting point is the birth of a child and the time horizon is 10 years. Outcomes of interest are pertussis disease cases, life-year losses and quality-adjusted life year (QALY) losses. Incremental cost-effectiveness ratios are presented in both a health care and societal perspectives: inclusion of health services costs, patients and caretaker costs and costs due to productivity losses. All costs are updated to 2012 CAD$. Human and financial costs are discounted to their present (birth) value using annual rates of 3%. The pseudo-Markov model is developed using Excel 2010 software. Parameters values are derived from published data, expert panel opinion and a pilot study conducted in our institution. One-way and multivariate sensitivity analyses are performed to take into account uncertainties in parameters values. Results. The base case analysis resulted in a 10,5% reduction in pertussis cases and in a 19,1%, 13,3% and 26,5% reduction in pertussis-related hospitalizations, neurologic sequalae and death, respectively. From a health care system perspective, the incremental cost-effectiveness ratio is 34 941 CAD$/ QALY gained and is 16 945 CAD$/QALY gained from a societal perspective. Incidence rates of pertussis cases have a substantial impact on the model as shown in one-way and multi-way sensitivity analysis. Conclusion. Hospital-based postpartum dTap immunization of both parents is likely to improve vaccine uptake among new parents and is a potential cost-effective strategy from both societal and health care system perspectives, according to our analysis. Multi-way sensitivity analysis show that ICER is highly sensitive to the pertussis incidence rate.

L’encadrement légal particulier de la négociation collective impliquant les pompiers municipaux québécois, malgré sa soumission à certaines règles prévues par le régime général du Code du travail, présente des spécificités qui pourraient en affecter l’efficacité et ainsi contribuer à l’instauration de relations de travail difficiles. Ce mémoire s’attarde aux difficultés associées à ce régime de négociation collective interdisant le recours à la grève et prévoyant son remplacement par un système d’arbitrage obligatoire. L’étude des relations de travail impliquant les pompiers de Montréal ne permet pas, à elle seule, de qualifier ce régime particulier de négociation collective d’alternative inefficace au régime général. Toutefois, ce mémoire met en évidence les limites d’un cadre légal, alors que des facteurs externes au droit, tels que le caractère public de l’employeur et la nature particulière du métier, semblent jouer un rôle déterminant dans la dynamique conflictuelle des relations de travail impliquant des pompiers municipaux. / The particular legal framework of collective bargaining for Quebec’s municipal firemen, despite the fact that it submits to some principles of the general collective bargaining system provided by the Labour Code, presents some particularities that could affect its efficacity and contribute in establishing difficult and conflicting labour relations. This thesis will mostly consider the difficulties associated with this particular legal framework which prohibits strikes, in all circumstances, to the firemen and provide, as an alternative, the resort to compulsory arbitration. The analysis of Montreal firemen’s labour relations can’t allow us to qualify this particular legal framework as an inefficient alternative to the general collective bargaining system. But still, this thesis may show the limits of a legal framework when some external factors, like the public character of the employer or the particular nature of the job, seem to play a major role in the conflicting labor relations implicating firemen.

La présente thèse, organisée en trois volets, poursuivait trois objectifs : i) Estimer les coûts médicaux directs du traitement du DT2 dans 4 pays d’Afrique subsaharienne et dans le cas du Mali, rapprocher ces coûts médicaux directs estimés aux dépenses effectives des patients diabétiques ; ii) Examiner le coût-efficacité des interventions de prévention basées sur la modification du mode de vie chez les sujets à haut risque du DT2; iii) Cerner la perception et les attitudes des acteurs de la santé sur les outils de plaidoyer développés dans le cadre du projet DFN et leur potentiel d’impact sur les décideurs. Dans le premier volet, il s’est agi d’estimer les coûts du DT2 et de ses complications au moyen d’un calculateur et de le mettre à l’épreuve au Bénin, au Burkina- Faso, en Guinée et au Mali. Les composantes de soins pour le DT2 et ses complications avaient été définies au préalable par une équipe de spécialistes, sur la base de leur expérience clinique et des lignes directrices existantes. Les prix ont été relevés dans deux structures hospitalières du secteur public et deux du privé. Les coûts ont été estimés sur une base annuelle pour le DT2 avec ou sans complications chroniques puis par épisode pour les complications aiguës. Dans le cas du Mali, ces coûts ont été rapprochés des dépenses de patients diabétiques d’après une précédente enquête transversale dans ce pays. Cette enquête portait sur 500 sujets diabétiques sélectionnés au hasard dans les registres. Les dépenses pour les soins des trois derniers mois avaient été relevées. Les déterminants des dépenses ont été explorés. Il ressort des différences de coûts dans le même secteur puis entre le secteur privé et le secteur public. Le coût minimum du traitement du DT2 sans complications dans le secteur public représentait entre 21% et 34% de PIB par habitant, puis entre 26% - 47% en présence de la rétinopathie et au-delà de 70% pour la néphropathie, la complication chronique la plus coûteuse. Les dépenses des sujets diabétiques enquêtés au Mali, étaient en deçà des coûts minima estimatifs des différentes complications excepté la rétinopathie et le DT2 sans complication. Les facteurs comme l’insulinothérapie, le nombre de complications et la résidence dans la capitale étaient significativement associés aux dépenses plus élevées des patients. Dans le second volet, la revue systématique a consisté à recenser les études d’évaluation économique des interventions de prévention du DT2 dans des groupes à haut risque par l’alimentation et/ou l’activité physique. Les interventions de contrôle de l’obésité comme facteur de risque majeur de DT2 ont également été considérées. Les études ont été sélectionnées dans les bases de données scientifiques en utilisant les mots clés et des critères prédéfinis. Les études originales publiées entre janvier 2009 et décembre 2014 et conduites en français, anglais ou espagnol étaient potentiellement éligibles. La liste de contrôle de « British Medical Journal » a servi à évaluer la qualité des études. Des 21 études retenues, 15 rapportaient que les interventions étaient coût-efficaces suivant les limites d’acceptabilité considérées. Six études étaient non concluantes, dont quatre destinées à la prévention du DT2 et deux, au contrôle de l’obésité. Dans le troisième volet, les perceptions d’utilisateurs potentiels de ce calculateur et d’un autre outil de plaidoyer, à savoir, l’argumentaire narratif expliquant la nécessité de se pencher sur la lutte contre le DT2 en Afrique, ont été évaluées dans une étude qualitative exploratoire. Les données ont été collectées au cours d’entretiens individuels avec 16 acteurs de la santé de quatre pays d’Afrique subsaharienne et un groupe de discussion avec 10 étudiants de master de nutrition à l’issue d’un atelier de formation sur le plaidoyer faisant appel à ces outils, au Bénin. Les entretiens ont été enregistrés, transcrits et codés à l’aide du logiciel QDA Miner. Les participants ont souligné la pertinence des outils pour le plaidoyer et la convivialité du calculateur de coûts. Il demeure cependant que le contexte politique marqué par la compétition des priorités, l’absence de cohésion entre les décideurs et un défaut de données notamment sur le coût-efficacité des interventions sont des freins à la priorisation du DT2 dans les politiques de santé en Afrique subsaharienne que les répondants ont relevés. L’étude confirme que le traitement du DT2 est financièrement inabordable pour un grand nombre de patients. Elle souligne que les dépenses des patients sont en deçà des coûts estimés pour un traitement approprié avec quelques exceptions. La prévention du DT2 basée le mode de vie est coût-efficace mais devrait être étudiée en Afrique. On peut espérer que la pertinence des outils de ce travail telle que relevée par les acteurs de santé se traduise par leur utilisation. Ceci pour susciter des interventions de prévention afin d’infléchir l’évolution du DT2 et son impact économique en Afrique subsaharienne. / This thesis is organized in three different parts with three objectives: i) To estimate the direct medical costs of treatment of T2D in four sub-Saharan African countries and in the case of Mali, compare the direct medical costs estimated from prices used in the health system to the real expenditures of diabetic patients, ii) To evaluate the perceptions of health professionals on advocacy tools for T2D including the cost calculator used to estimate medical costs and a narrative argument developed under the Double Burden Nutritional project, iii) To examine the cost effectiveness of economic evaluation of lifestyle interventions for primary prevention of T2D. In the first part of the study, we estimated the costs of T2D and its complications in Benin, Burkina - Faso, Guinea and Mali. The care components for T2D and its complications were defined by a team of specialists, based on their clinical experience and current guidelines. Prices were collected from two public healthcare facilities and two private facilities. The costs were estimated on an annual basis for T2D with or without chronic complications and per episode for acute complications. The estimated annual costs in Mali were compared to diabetic patients’ expenditures based on data from a cross-sectional survey conducted earlier in that country. The survey covered 500 diabetic subjects randomly selected from the registry of known diabetics. Data on expenditures for care in the last three months were collected. Determinants of expenditures were examined. The results showed cost disparities within countries, within and between the private and the public sector. The minimum cost of treatment of T2D without complications in the public sector amounted to 21% - 34% of the country’s Gross National Income per capita; 26% - 47% in the presence of retinopathy - the cheapest complication -, and above 70 % for nephropathy, the most costly complication. According to Mali survey, diabetic subjects’ expenditures were below the estimated minimum cost, except for diabetes without complications or only with retinopathy. Insulin therapy, the number of complications and residing in the capital were significantly associated with higher expenditures. The second part of the thesis consists of the systematic review of economic evaluation studies of T2D prevention interventions in high-risk groups through diet and physical activity. Interventions to control obesity as a major risk factor for T2D were also considered. The studies were extracted from scientific databases using keywords and predefined criteria. Original studies published between January 2009 and December 2014 and conducted in French, English or Spanish were potentially eligible. The "British Medical Journal" checklist was used to assess the quality of studies. Of the 21 studies included, 15 reported that the interventions were cost-effective as per the acceptability limits considered. Six studies were inconclusive, including four for T2D prevention and two for obesity control. In the third second part, the perceptions of potential users of the cost calculator and another advocacy tool, namely, the narrative set of arguments explaining the need to address T2D in Africa, were evaluated in an exploratory qualitative study. Data were collected through individual interviews of 16 health professionals from four sub-Saharan countries and a focus group with 10 Master’s students in nutrition during a training workshop on advocacy using these tools, in Benin. The questions pertained to the two tools and to factors involved in the prioritization of health policy, with a focus on T2D. Interviews were recorded, transcribed and coded using the QDA Miner software. Participants underlined the relevance of the tools for advocacy. They considered the cost calculator as user – friendly. It remains that the political context characterized by competing priorities, lack of cohesion between policy makers, and lack of data, especially the cost - effectiveness of interventions, are challenges for positioning T2D as a priority in public policies in sub-Saharan African countries. The studies confirmed that treatment of T2D is unaffordable for many patients. It highlighted the fact that expenses of patients were below the estimated costs for minimal treatment with some exceptions. Prevention of T2D based on lifestyle modification appears cost-effective but studies should be conducted in Africa. We hope that the tools, which were found relevant by health actors of the four countries, will be helpful in stimulating preventive interventions in order to reduce the trend of T2D and its economic burden in sub-Saharan Africa.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Depuis quelques années, la coordination de l’aide est devenue un enjeu majeur des politiques de développement. Cependant, les différences d’approche en matière de stratégies entre donateurs et bénéficiaires rend plus complexe la définition d’un mécanisme de coordination global qui doit dépasser les questions de fondements, d’enjeux, de formes et de modalités de l’aide, pour enfin s’intéresser à la problématique de coordination dans l’optique d’accroître son efficacité. Ainsi, l’efficacité de l’aide qui se trouve être au coeur d’une meilleure coordination, exige que les acteurs passent de la rhétorique à des pratiques institutionnelles nouvelles, conformément aux orientations de la Déclaration de Paris et de l’Agenda d’Accra. En considérant l’histoire globale de l’Aide Publique au Développement (APD), il y a lieu de se demander si celle-ci est structurellement conçue pour promouvoir la croissance économique et/ou pour réduire la pauvreté. En effet, les différents systèmes d’aide se sont heurtés à deux grands défis au cours des deux dernières décennies : le premier a été son inefficacité actuelle pour ce qui est de la réduction de la pauvreté à l’échelon mondial et le deuxième a consisté à vouloir contribuer à une « meilleure gouvernance mondiale ». Au regard des engagements internationaux pris par le Niger et ses partenaires au développement notamment dans le cadre des OMD, l’analyse des réalisations faites en la matière montre qu’en dépit des résultats mitigés, la recherche d’une meilleure efficacité de l’aide occupe une place de choix dans l’agenda politique des différents gouvernements nigériens depuis 2003. Pour les autorités nigériennes, l’approche stratégique adoptée en la matière vise un double objectif : accroître progressivement le volume de l’aide et renforcer son efficacité. / This paper examines aid for development coordination issues against the backdrop of a case study on Niger. Indeed partnership and aid coordination were a major dilemma among development agencies for quite some time. Somehow difference of approach in terms of strategy between international donors and recipient countries made it a real challenge to set up a global coordinating mechanism so as to break down the barriers regarding the rationale, goals, nature and modality underpinning foreign aid, if only to increase its effectiveness. That’s how the Paris Declaration on Aid Effectiveness and the Accra Agenda championed a shift from rhetoric to some new institutional orientation in development practice. Historical perspectives on Public Aid for Development (PAD) invariably a rise the question whether foreign aid is structurally meant to promote economic growth and/or reduce poverty. During the past two decades all trends in foreign assistance were confronted with two significant controversies. First, there was a growing recognition of its inefficiency to reduce poverty at global level. Secondly, donors’ focus was rather on promoting "better governance worldwide". Considerable efforts were steadily made by the Government of Niger and its partners, since the year 2003 "Project Forum" initiated by that country with a view to aligning donors’ assistance with national strategy, to give special consideration to aid effectiveness. Evidence is shown by the country’s Policy Conceptual Framework for that period, especially within the scope of the MDG’s, even though public investment outcomes proved to be ambivalent. Yet, the country engaged in a strategic approach with a double objective for achieving better efficiency of development interventions funded by foreign assistance, and, at the same time, progressively increasing the volume of aid allocations which is itself a further guaranty for raising the level of effectiveness.

Deux fois plus de bien-être en consommant deux fois moins de ressources : visant à l’origine des objectifs d’efficience des modes de production, le concept de « facteur 4 » s’est peu à peu modifié au début du XXIème siècle pour se focaliser sur la division par 4 des émissions de gaz à effet de serre. De nos jours, le facteur 4 est un objectif fractal, faisant référence selon l’échelle étudiée à deux ensembles différents mais reliés : le facteur 4 climatique (à l’échelle nationale) et le facteur 4 énergétique (à l’échelle micro-économique). Le facteur 4 énergétique, transposition des questions climatiques (GES) aux aspects de maîtrise de l’énergie a largement été développé au sein d’un secteur économique : le bâtiment. Ce dernier, de par son gisement d’économies d’énergie, a fait l’objet d’un engouement important s’étant concrétisé par la mise en place de réglementations, labels et scénarios prospectifs dans le but d’orienter et de proposer des directions vers l’atteinte du facteur 4. Malgré tout, la transposition pratique d’objectifs théoriques se heurte à la complexité du système composant ce secteur. Cette complexité est due à la diversité du bâti mais aussi, et surtout, aux nombreux acteurs qu’il est nécessaire de mobiliser. L’enjeu de cette recherche est d’étudier le système complexe que représente le secteur du bâtiment et ses acteurs, face à l’atteinte du Facteur 4. Cette thèse propose notamment d’identifier les points de blocage, ainsi que les facteurs de succès lors d’opérations de rénovation et de construction ; objectif revenant à poser la question suivante : quels sont les freins et leviers d’action rencontrés par les acteurs pour l’atteinte du facteur 4 dans le bâtiment ? Pour ce faire, nous avons choisi d’étudier en détail le cas du département de la Loire et envisagé par la suite la transposition des enseignements tirés sur ce département à l’ensemble de la France. Une vingtaine d’entretiens couplés à un questionnaire semi-directif auprès de plus de 200 acteurs professionnels du bâtiment ont été réalisés. Ces enquêtes qualitatives et quantitatives ont permis d’identifier et classer 24 types de freins, relevant de problématiques financières, techniques, réglementaires et comportementales ainsi que les principaux leviers pouvant permettre de les contourner. Au travers des discours et résultats obtenus, les contraintes financières et comportementales apparaissent prépondérantes pour les acteurs interrogés. Malgré tout, l’enchevêtrement des freins et l’interrelation de ces derniers entre catégories imposent une conclusion : le système actuel, face aux contraintes du facteur 4, nécessite non pas une adaptation voire une évolution mais une refonte des modes de penser et de faire. Cette refonte, prônant les concepts de sobriété et d’efficacité, nécessite d’ordonnancer ces derniers : la sobriété de conception constitue alors une étape préalable à l’efficacité énergétique, elle-même précurseur de la sobriété d’utilisation. Une recherche-action menée sur 3 projets de rénovation sur le territoire de Saint-Etienne Métropole et couplant plus d’une centaine d’entretiens auprès de locataires de logement sociaux confirme cet agencement. Les utilisateurs, acteurs incontournables d’un projet, au travers d’une augmentation de leur niveau de confort conditionnent la sobriété à l’amélioration des niveaux de performances du logement. Cette sobriété, testée au travers de simulations thermiques dynamiques sur trois variables d’utilisation (température, taux d’occupation, fermeture des volets) pouvant permettre une division par deux des consommations du bâti. / Doubling Wealth - Halving Resource Use: from the original goals of efficiency production methods, the concept of "factor 4" has gradually changed in the early twenty-first century to focus on the division by 4 of greenhouse gas emissions. Today, Factor 4 depending on the scale refers to two different but interrelated concepts: climate factor 4 (national scale) and the energy factor 4 (at the micro-economic scale). Energy factor 4, transposition of climate issues (GHG) to the aspects of energy management has largely been developed in one sector of economy: the building sector. This sector, through its pool of savings has demonstrated widespread enthusiasm and has realized the implementation of regulations, labels and scenarios to guide and suggest directions towards the factor 4. Nevertheless, the practical implementation of theoretical objectives is hampered by the complexity of this sector. This complexity is due to the diversity of buildings, but also and above all, to the variety of actors who need to be mobilized. The aim of this research is to study the complex system represented by the construction industry and its actors, faced with the objective of factor 4. This thesis proposes to identify bottlenecks and success factors in operations and construction renovation as so ask the question: what are the barriers and levers encountered by actors trying to achieve the factor 4 in the building sector? To do this, we chose to study in detail the case of the Loire department and then consider whether lessons learned on this department could be applied to all France. Twenty interviews coupled with a questionnaire completed by over 200 professional actors in the building sector have been done. These qualitative and quantitative surveys have identified and classified 24 types of barriers relating to financial, technical, regulatory and behavioural issues as well as key levers that can help to overcome them. Through analysis of results, behavioural and financial issues appear to be paramount for the interviewed actors. Still, the variety of barriers and their interrelationship requires one conclusion: the current system, constrained by the objective of factor 4 requires not an adaptation or an evolution but a redesign of modes of thinking and acting. This redesign, advocating the concepts of sufficiency and efficiency needs to be ordered: the sufficiency of design is a preliminary step to energy efficiency, itself a precursor to the sufficiency of use. Action research conducted on three renovation projects in the territory of Saint-Etienne and combining more than one hundred interviews with tenants of social housing company confirms this arrangement. Inhabitants, as key actors of a project, stipulate that an increase in their comfort level combined to an improvement of housing performance, as a condition to their sufficiency. This sufficiency tested through thermal dynamic simulations (temperature, occupancy, closing the shutters) could allow a halving of building consumption.

La qualité de contrôle des dirigeants est susceptible d'avoir un impact sur la réduction des scandales financiers. Une analyse fondée sur les théories contractuelles enrichie des travaux portant sur les théories des organisations et des parties prenantes permet de cerner trois sources d'efficacité de contrôle : la compétence, l'indépendance et le processus de nomination. La démarche analytique suivie a conduit à une étude de cas approfondie et une enquête auprès des entreprises. Il ressort des analyses effectuées que les mécanismes de contrôle sont défaillants ; et le comportement organisationnel des entreprises observées n'influence pas leur performance. Cette thèse a identifié les causes de défaillance et proposé des recommandations pratiques nécessaires à renouveler les fondements théoriques en matière de gouvernement d'entreprise. / The quality of manager's control is likely to reduce financial controversies. An analysis based on both contract theories, organization theories, and theories of stakeholders allows us to identify three channels through which the efficiency of the control can be highlighted that is, expertise, independence and appointment process. The analytical approach is based on a case study and a survey of Cameroon firms. The results show that there are failures in control mechanism and that the organizational behavior of firms has no influence on their performances. This thesis has identified the causes of these failures and suggests some practical recommendations necessary to renew the theoretical foundations for corporate governance.

Chaque année 330 000 (dont 300 000 en Afrique) nouvelles infections à VIH surviennent chez les moins de quinze ans – majoritairement par un mécanisme de transmission verticale d’une mère infectée à son enfant. Pourtant, des interventions efficaces pour réduire la transmission mère-enfant (TME) existent mais ne sont pas toujours disponibles en pratique de routine pour les femmes qui en ont besoin. L’agenda international en cours vise une élimination de l’infection pédiatrique de VIH – et le maintien des mères en vie – à l’horizon 2015. A la lumière de la crise économique mondiale, il apparait opportun de pouvoir juger du montant de ressources nécessaires à la réalisation de cet objectif. Ce travail de thèse dresse le panorama du mode de délivrance des interventions pour la prévention de la TME (PTME) et de la prise en charge des enfants infectés par le VIH dans cinq pays à ressources limitées que sont la Chine, la Côte d’Ivoire, la Namibie, le Rwanda et l’Ukraine. Il apporte une estimation de leur coût et renseigne sur leur efficacité et leur caractère abordable. En outre, une estimation du coût de l’implémentation de potentiels scénarios de passage à échelle des interventions est apportée ; la mesure du nombre de cas (et de décès) non évités sur la période de projection permet de se rendre compte du coût de l’inaction. Enfin, sont discutés deux obstacles majeurs à la diffusion des services de PTME que sont le contexte politique ambiant et l’organisation de l’offre de soins (contrainte en ressources humaines qualifiées notamment). / A decade into the implementation of prevention of mother-to-child HIV transmission (PMTCT) programs, countries are making impressive progress towards fulfilling global commitments and achieving global goals. However, achieving a generation free from HIV will entail sustained effort and commitment in the coming years and estimating the cost of this work is fundamental. In light of the global economic downturn, reliable and up-to-date information on the costs of the dedicated services is needed to estimate the amount of additional resources required to scale up those services within the context of the Millennium Development Goals, and to assist resource-limited countries, external funders and multilateral agencies in planning, identify cost drivers and areas of potential savings. This work pursued the aims (1) to produce a reliable estimation of the costs associated with PMTCT services in five low- and middle-income countries, and (2) to ascertain the range and median unit costs needed for scaling up these services across a prevention, treatment and care continuum. Countries were selected given three key criteria related to their economic level and health spending, the national HIV epidemic status and typology, and the coverage of their maternal, neonatal and child health (MNCH) and PMTCT programs. Data were collected in Cote d’Ivoire, China, Namibia, Rwanda, and Ukraine using a health-care provider perspective from October 2009 to April 2010. In-country samples were designed to reflect publicly funded MNCH facilities that were delivering a define range of PMTCT and pediatric HIV services. The package includes HIV testing and counseling, male partner testing, CD4 testing, antiretroviral prophylaxis provision, community-based activities, HIV-exposed infant prophylaxis, and 2-year post-partum family planning. Additional information on prices and volume of services was collected from national government bodies, international donor partners, and non-governmental organizations. Cost data were then analyzed using a bottom-up approach of "micro-costing" where costs are calculated by identifying the actual resources used for each patient. Primary outcomes are costs per specific end-users and nation-wide total program costs, subdivided by major cost categories. After that, we simulated the expected costs over time according to a scale-up analysis estimating the costs needed to increase service coverage under various scenarios of coverage and antiretroviral protocols. These scenarios are incremental in their content: each subsequent scenario adds components and costs to the previous one. Future costs are discounted at a 3% rate. The affordability of each scenario (compared to the previous one) was concomitantly examined through the generation of incremental cost effectiveness ratios. The cost of inaction, measured in both terms of cases non-averted and deaths non-avoided throughout the scaling-up period, was ultimately assessed.

Cette étude vise à une meilleure compréhension des phénomènes rencontrés en filtration des aérosols nanométriques, c’est-à-dire inférieurs à 100 nm, neutres et/ou chargés. Pour ce faire, trois différents types de média ont été étudiés : des grilles, en acier et matières synthétiques, des filtres non tissés, en fibres de verre ou polymériques, et des lits granulaires, constitués de billes d’acier ou de zéolithe. Il ressort des résultats expérimentaux obtenus que quel que soit le média testé, l’efficacité de collecte des particules augmente lorsque le diamètre de l’aérosol diminue, et ce jusque 4 nm. Ceci entre en contradiction avec l’approche théorique dite du rebond thermique, développée par Wang et Kasper en 1991, selon laquelle l’efficacité de collecte serait susceptible de diminuer en-dessous de 10 nm. La vérification des calculs de Wang et Kasper permet d’expliquer cette incohérence, et montre, à partir de valeurs plus réalistes de l’énergie d’adhésion particule-fibre, que si le rebond thermique existe, celui-ci ne pourra se manifester qu’en-dessous de 1 nm, au mieux. Ainsi, les perméances expérimentales des différents médias testés ont pu être modélisées en tenant compte des mécanismes de collecte par diffusion et/ou par effets électrostatiques. Une étude originale sur les performances, dans le domaine nanométrique, de filtres en fibres de verre intentionnellement percés complète ce travail. Pour un même média fibreux, la perméance augmente avec le diamètre de perforation réalisée. Par ailleurs, pour une taille de perforation donnée, la perméance devient indépendante du diamètre des particules en-dessous d’une taille limite, fonction de la dimension de la perforation. Il a enfin été mis en évidence que la baisse d’efficacité est d’autant plus importante que la résistance à l’écoulement de l’air du filtre est importante. Un modèle semi-empirique, fondé sur la différenciation du flux d’aérosol traversant la fuite du flux traversant le matelas fibreux résiduel du filtre, permet de bien représenter ces états de fait / This study aims to better understand the mechanisms encountered in nanoparticles aerosol filtration, the particles being charged or not. Three different types of media were studied: stainless steel or synthetics wire screens, unwoven filters in glass or polymer fibres, and at last, granular beds made from steel or zeolite balls. Experimental results show that, whatever the media, collection efficiency increases as the particle diameter decreases down to 4 nm. This point conflicts with the so-called thermal rebound effect developed by Wang and Kasper in 1991, according to which collection efficiency could decrease below 10 nm. The checking of Wang and Kasper’s calculations enables to explain this discrepancy and shows from more probable particle-to-fibre adhesion energy values that if thermal rebound phenomenon exists, it would only be measurable below 1 nm. Then, experimental points can be modelled from both diffusion and electrostatic forces collection mechanisms. An investigation on the filtration behaviour of fibreglass filters in the nanometric domain when intentionally-pierced with calibrated needles completes the above-mentioned works. For a same media, penetration increases as the leak diameter does. On the other hand, for a given hole size, penetration becomes independent of the particle diameter below a critical scale, which is a function of the leak diameter. It was lastly shown that the efficiency of a pierced media decreases all the more that its air flow resistance is higher. A semi-empirical model based on the differentiation between the aerosol flow across the leak and the one through the residual fibrous bed of the filter enables to well represent these points