Em estudos anteriores, mostramos que uma nanoemulsão artificial (NEm) de composição semelhante à da lipoproteína de baixa densidade se liga a receptores de lipoproteínas de baixa densidade após sua injeção na corrente sanguínea. Como tais receptores estão superexpressos em células com altas taxas de proliferação, como ocorre no cancer e na aterosclerose, a NEm pode ser utilizada como veículo para direcionar drogas a estas células, diminuindo sua toxicidade e aumentando sua ação farmacológica. Recentemente, reportamos que a associação de um derivado do agente antiproliferativo paclitaxel, o oleato de paclitaxel (OPTX) à NEm reduziu em 60% a área lesionada de aortas de coelhos submetidos à dieta rica em colesterol. Neste estudo, testamos o efeito sinérgico da terapia combinada do OPTX-NEm com um derivado do metotrexato, o di-dodecil metotrexato (DMTX), também associado à NEm. O MTX, além de sua ação antiproliferativa, também possui propriedades imunossupressoras. Coelhos machos da raça Nova Zelândia foram submetidos à dieta enriquecida com 1% de colesterol durante 8 semanas. A partir da quinta semana de consumo da dieta, 8 animais foram injetados semanalmente com solução salina por via endovenosa (grupo controle) e 8 receberam o tratamento combinado de OPTX-NEm (4mg/Kg) com DMTX-NEm (4mg/Kg), por 4 semanas. Ao final das 8 semanas, os animais foram sacrificados. As aortas dos animais foram retiradas, abertas longitudinalmente, fixadas em formalina tamponada a 10% e coradas com Escarlate R para a análise macroscópica da lesão. Os arcos aórticos foram seccionados em fragmentos de 5mm, embebidos em parafina e os cortes realizados foram corados com hematoxilina-eosina, para a determinação da área das camadas íntima e média. O tratamento combinado de OPTX-NEm com DMTX-NEm reduziu a área das lesões em 82%, em comparação ao grupo controle, e a razão da área da lesão/área total diminuiu de 0,82±0,08 para 0,08±0,06 (p<0,01). Por meio das avaliações da variação do consumo de ração, peso corporal e contagem de leucócitos totais (p>0,05), pode-se afirmar que os tratamentos não apresentaram toxicidade significativa, exceto pela queda na contagem de eritrócitos (p<0,05). Como conclusão, a quimioterapia combinada de OPTX e DMTX associados à NEm como veículo mostrou-se eficaz na redução da área de lesão aterosclerótica em coelhos e a toxicidade relacionada aos fármacos foi nitidamente reduzida. / In previous studies we have shown that an artificial nanoemulsion (NEm) that resemble LDL composition are taken-up by LDL receptors after injection into the bloodstream. As those receptors are upregulated in cells with higher proliferation rates, as occurs in cancer and atherosclerosis, NEm can be used as vehicle to direct drugs against those cells, diminishing toxicity and increasing pharmacological action. Recently, we reported that association of antiproliferative agent paclitaxel derivative, paclitaxel oleate (OPTX) to NEm reduced by 60% the lesion area of cholesterol-fed rabbits. In this study, the combined chemotherapy of OPTX-NEm with a methotrexate derivative, di-dodecil methotrexate (DMTX), also associated with NEm, was tested for synergistic effects. MTX, besides antiproliferative action, has also immunosuppressant properties. Male New Zealand rabbits were fed a 1% cholesterol diet for 60 days. Starting from day 30, 8 animals were treated with 4 weekly I.V. saline solution injections (control group) and 8 with combined OPTX-NEm (4 mg/kg) plus DMTX-NEm (4 mg/kg) for additional 30 days. On day 60, the animals were sacrificed for analysis. Aorta was excised, open longitudinally, placed in 10% buffered formalin and stained in Scarlet R for lesion macroscopic analysis. Segments of 5mm of the aortic arch were embedded in paraffin and sections were taken and stained in hematoxylin-eosin for intima and media area measurement. In comparison with controls, treatment with combined OPTX-NEm plus DMTX-NEm reduced the lesion area by 82% and the lesion/total area ratio was decreased from 0,82±0,08 to 0,08±0,06 (p<0.01). Except for decrease in erythrocyte count (p<0.05), treatments were devoid of significant toxicity, as evaluated by food intake, body weight and leucocyte count (p>0.05). In conclusion, this novel approach consisting in combined chemotherapy of OPTX and DMTX using NEm as a drug-targeting vehicle showed effective lesion area regression in rabbits and marked toxicity reduction.

Introdução. O transplante hepático se tornou a principal opção terapêutica para o tratamento de várias doenças hepáticas. Subsequentemente ao transplante, é necessária a administração de terapia imunossupressora para evitar rejeição ao órgão transplantado. A avaliação odontológica é fundamental para eliminação ou prevenção do surgimento de focos infecciosos. Além disso, faz-se necessário o acompanhamento dos efeitos colaterais em cavidade bucal relacionados ao uso de drogas imunossupressoras. Objetivo. Avaliar as condições odontológicas previamente ao transplante hepático e identificar as alterações bucais apresentadas após o transplante hepático. Pacientes e métodos. Foi realizado estudo retrospectivo de 265 pacientes pediátricos submetidos ao transplante hepático no Hospital A.C. Camargo, São Paulo-SP, entre janeiro de 2002 e dezembro de 2009. As informações clínicas como idade, gênero, diagnóstico da doença hepática, data do transplante, terapia imunossupressora (tipo, dose e duração), tratamento odontológico e a presença de alterações bucais pós-transplante foram coletadas dos prontuários médicos. Análise estatística foi realizada buscando estabelecer informações relevantes quanto aos riscos e possíveis fatores preditivos para o desenvolvimento de manifestações bucais. Resultados. A idade ao transplante hepático variou de 3,5 a 210,7 meses, tendo uma mediana de 15,5 meses. Dos 265 pacientes, 150 pacientes (56,6%) eram do gênero feminino e 165 (62,3%) eram leucodermas. Dentre as doenças de base, a atresia de vias biliares foi a mais frequente, acometendo 170 (64,1%) pacientes. Um total de 73 pacientes foi avaliado pelo Departamento de Estomatologia previamente ao transplante, e destes, 34 (46,6%) apresentaram cárie. Quanto à presença de pigmentação dentária por bilirrubina, 172 pacientes foram avaliados e destes, 100 (58,1%) apresentaram pigmentação. Em relação à presença de hipoplasia do esmalte dentário, a alteração foi observada em 56 (34,4%) de 163 pacientes. Interessantemente, dos 100 pacientes com pigmentação dentária por bilirrubina, 97 apresentavam doenças colestáticas (p<0,001). Quanto aos casos de hipoplasia do esmalte, 52 (92,9%) pertenciam ao grupo de doenças colestáticas (p<0,001). Diversas alterações em mucosa bucal foram encontradas após o transplante, sendo que 135 pacientes apresentaram alguma complicação. Dos 265 pacientes estudados, o principal problema encontrado foi infecção pelo vírus herpes simples, em 48 pacientes, sendo que 66,7% dos casos ocorreram a partir de 12 meses após o transplante. A segunda doença infecciosa mais comum em cavidade oral foi a candidose, observada em 39 pacientes e 61,5% dos casos ocorreram durante o primeiro semestre pós-transplante. Importantes alterações bucais foram encontradas em pacientes em uso de tacrolimus, como a hipertrofia de papilas linguais, ressecamento labial, edema labial, fissuras labiais, fissuras linguais, queilite angular, mucosa com aspecto de pedra de calçamento e língua despapilada, observadas em 45, 39, 39, 38, 27, 11 e 6 pacientes, respectivamente. A hiperplasia gengival medicamentosa foi observada em 13 pacientes, sendo que 8 estavam em uso de ciclosporina e todos os outros usavam além do tacrolimus, drogas bloqueadoras de canais de cálcio. A complicação que ocorreu mais precocemente nos pacientes após o transplante foi a doença linfoproliferativa, em média 5,2 meses após o transplante. Conclusões. O índice de cáries foi elevado refletindo as precárias condições de saúde bucal desses pacientes. A pigmentação por bilirrubina e a hipoplasia do esmalte são alterações dentárias associadas a doenças colestáticas, embora possam ocorrer em pacientes portadores de doenças não colestáticas que apresentem períodos de colestase. As lesões orais infecciosas mais frequentes foram lesões pelo vírus herpes simples e a candidose. A hiperplasia gengival medicamentosa está relacionada ao uso de ciclosporina e de bloqueadores de canais de cálcio, sendo que o tacrolimus não parece induzir o efeito. Alterações bucais como hipertrofia de papilas linguais, fissuras linguais, língua despapilada, ressecamento, edema e fissuras labiais; queilite angular e mucosa oral com aspecto de pedra de calçamento foram encontradas em pacientes em uso de tacrolimus e ocorreram normalmente 2 anos após o transplante. / Introduction. Liver transplantation has become the main therapeutic option for the treatment of various liver diseases. Subsequent to transplantation, it is necessary to administer immunosuppressive treatment to avoid rejection of the graft. A dental evaluation is critical to eliminate or prevent the emergence of infectious foci. Moreover, it is necessary to monitor the side effects in the oral cavity related to the use of immunosuppressive drugs. Objectives. To evaluate the dental conditions prior to liver transplantation and to identify oral abnormalities presented after liver transplantation. Pacients and methods. A retrospective study of 265 pediatric patients who underwent liver transplantation at Hospital A.C. Camargo, São Paulo-SP, between January 2002 and December 2009 was performed. Clinical information such as age, gender, diagnosis of liver disease, date of transplantation, immunosuppressive therapy (type, dose and duration), dental treatment and oral changes after transplantation were collected from medical records. Statistical analysis was performed in order to establish relevant information about the risks and possible predictive factors for the development of oral manifestations. Results. The age at liver transplantation ranged from 3.5 to 210.7 months, with a median of 15.5 months. Of the 265 patients, 150 patients (56.6%) were female and 165 (62.3%) were Caucasian. Among the diseases, biliary atresia was the most frequent, with 170 (64.1%) patients. A total of 73 patients were evaluated by the Department of Stomatology prior to transplantation, and 34 (46.6%) children presented caries. Regarding the presence of tooth pigmentation caused by bilirubin, 172 patients were evaluated and out of these, 100 (58.1%) had pigmentation. Regarding the presence of enamel hypoplasia, the change was observed in 56 (34.4%) of 163 patients. Interestingly, of the 100 patients with bilirubin pigmented teeth, 97 had cholestatic diseases (p<0.001). Of the cases of enamel hypoplasia, 52 (92.9%) belonged to the group of cholestatic diseases (p<0.001). Several changes in the oral mucosa were found after transplantation, whereas 135 patients had some complication. Of the 265 patients studied, the main problem was herpes simplex virus infection, found in 48 patients and 66.7% of cases occurred after 12 months from transplantation. The second most common infectious disease was oral candidiasis, observed in 39 patients and 61.5% of cases occurred during the first six months post-transplant. Important oral abnormalities were found in patients using tacrolimus such as the hypertrophy of the lingual papillae, dry lips, swollen lips, fissured lips, fissured tongue, angular cheilitis, cobblestoning and loss of tongue papillae, observed in 45, 39, 39, 38, 27, 11 and 6 patients respectively. The drug-induced gingival overgrowth was observed in 13 patients, and 8 of them were taking cyclosporine, while all others were using tacrolimus in addition to calcium channel blockers. The post-transplant complication that occurred earlier in patients was lymphoproliferative disease, on average 5.2 months after transplantation. Conclusions. The rate of caries was high, reflecting poor oral health status of these patients. The bilirubin pigmentation of teeth and enamel hypoplasia are abnormalities associated with cholestatic diseases, although they may occur in patients with non-cholestatic diseases that present periods of cholestasis. The most common oral infectious lesions were caused by herpes simplex virus and candidiasis. The drug-induced gingival overgrowth is associated with the use of cyclosporin and calcium channel blockers, while tacrolimus does not appear to induce this effect. Oral alterations such as hypertrophy of the lingual papillae, fissured tongue, loss of tongue papillae, dry, swollen and fissured lips; angular cheilitis and cobblestoning were found in patients using tacrolimus and usually occured after 2 years from transplantation.

Objetivo: Uma série de casos sugerindo uma possível associação de pancreatite aguda (PA) e síndrome de ativação macrofágica (SAM) em lúpus eritematoso sistêmico pediátrico (LESP) foi reportada em dez crianças no nosso serviço, no entanto, não existem dados relativos à comparação entre PA e SAM em grandes populações de LESP e LES adulto (LESA). Métodos: Este estudo incluiu 362 pacientes LESP e 1.830 pacientes LESA. SAM foi diagnosticada de acordo com os critérios diagnósticos preliminares e PA de acordo com a presença de dor abdominal e/ou vômitos associados a um aumento de enzimas pancreáticas e/ou alterações radiológicas pancreáticas nos exames de ultrassonografia e/ou tomografia abdominal. Dados demográficos, características clínicas, SLEDAI-2K, SLICC/ACR-DI e tratamento foram avaliados. Resultados: A frequência de PA foi significantemente aumentada no LESP em comparação ao LESA [12/362 (3,3%) vs. 20/1830 (1,1%), p=0,003], com similar duração da PA nos dois grupos [22 (6-60) vs. 15 (4-90), dias, p=0,534]. As frequências de SAM (85% vs 30%, p=0,003) e óbito (31% vs. 0%; p=0,017) foram significantemente elevadas em crianças com PA comparadas com adultos com PA. Na análise dos pacientes com PA e SAM em comparação com os com somente PA sem SAM demonstrou que a idade dos pacientes com PA e SAM foi significantemente menor em comparação com aqueles sem SAM [15 (8,8- 55) vs. 33,5 (10,2-45,7) anos, p=0,007]. As frequências de febre (94% vs. 37%, p=0,001), leucopenia (82% vs. 19%, p=0,0001), trombocitopenia (65% vs. 19%, p=0,013), hipertrigliceridemia (87% vs. 42%, p=0,037) e hiperferritinemia (93% vs. 37%, p=0,011) foram significantemente aumentadas nos pacientes com PA e SAM comparados aos pacientes com somente PA. A concomitância de febre e hiperferritinemia foi significantemente mais freqüente no primeiro grupo (86% vs. 12%, p=0,0015). Conclusões: Este estudo forneceu novos dados que evidenciaram que SAM ocorreu na maioria dos LESP com PA com uma maior mortalidade em comparação com LESA. Além disso, foram identificados em pacientes com PA e SAM, um conjunto de parâmetros clínicos e laboratoriais associado com as duas complicações / Objective: We previously reported a case series of acute pancreatitis (AP) and macrophage activation syndrome (MAS) in childhood (cSLE) patients, however there are no data regarding the comparison of AP and MAS in large populations of cSLE and adult SLE (aSLE). Methods: This study included 362 cSLE and 1,830 aSLE patients. MAS was diagnosed according to preliminary diagnostic guidelines and AP according to the presence of abdominal pain or vomiting associated to an increase of pancreatic enzymes and/or pancreatic radiological abnormalities. Demographic data, clinical features, SLEDAI-2K, SLICC/ACR-DI and treatment were assessed. Results: Higher and significant frequency of AP in cSLE compared to aSLE patients [12/362(3.3%) vs. 20/1830(1.1%), p=0.003], with similar AP duration [22(6- 60) vs. 15(4-90) days, p=0.534]. MAS (85% vs. 30%, p=0.003) and death by MAS complication (31% vs. 0%, p=0.017) were significantly higher in children with AP compared with aSLE with AP. Further analysis of patients with AP and MAS compared with AP without MAS demonstrated that age in MAS patients was significantly lower compared with those without this complication [15(8.8-55) vs. 33.5(10.2-45.7) years, p=0.007]. The frequencies of fever (94% vs. 37%,p=0.001), leucopenia (82% vs. 19%,p=0.0001), thrombocytopenia (65% vs. 19%,p=0.013), hypertriglyceridemia (87% vs. 42%,p=0.037) and hyperferritinemia (93% vs. 37%,p=0.011) were also more frequently observed in AP patients with MAS compared in AP patients without MAS. Fever and hyperferritinemia concomitantly were more frequent in the former group (86% vs. 12%, p=0.0015). Conclusions: This study provides novel data demonstrating that MAS occur in the majority of cSLE with AP with a higher mortality compared to aSLE. In addition, we identified in AP patients, a cluster of MAS clinical and laboratorial parameters more associated with this complication

A anemia aplástica severa (AAS) pode ser tratada com sucesso na maioria dos casos com terapia imunossupressora (IS) ou transplante alogenêico de medula óssea (TMO). Os principais fatores que determinam a escolha da modalidade terapêutica são a idade e a disponibilidade de um doador HLA-histocompatível. Em pacientes mais jovens, o TMO de um doador aparentado é preferível, enquanto que em pacientes acima de 40-50 anos, a terapia IS é a modalidade terapêutica de escolha. Resposta hematológica é obtida em 60-75% dos casos com terapia IS na AAS, o que correlaciona com melhor sobrevida. Recidivas ocorrem em aproximadamente um terço dos respondentes e evolução clonal para mielodisplasia em 10-15% ao longo termo. A doença do enxerto-versus-hospedeiro (GVHD) agudo ocorre em 30-40% dos casos sendo a forma crônica presente em 40-50%. Infecções são frequentes e podem complicar o transplante. Portanto, a refratariedade à terapia IS, recidivas e evolução clonal limitam o sucesso da terapia IS na AAS, enquanto rejeição do enxerto, GVHD, e infecções limitam o sucesso do TMO na clínica. Fatores preditivos dessas complicações seriam de grande valor na clínica, uma vez que poder-se-iam realizar decisões terapêuticas com base mais racional, onde pacientes fossem alocados a diferentes tratamentos com base no seu perfil de risco. Ou seja, pacientes com alta probabilidade de resposta e baixo risco de recidiva e evolução clonal se beneficiariam de terapia IS, enquanto àqueles com baixa probabilidade de resposta e alto risco de recidiva e/ou evolução clonal teriam mais benefícios do TMO, por exemplo. Com base nessa premissa, desenvolvemos estudos para investigar fatores que pudessem estar associados ao sucesso da terapia IS na AAS. Os principais achados de 3 análises distintas sobre o tema evidenciou: 1) crianças (< 18 anos) apresentam alta taxa de resposta à terapia IS (em torno de 75%) com uma excelente sobrevida geral em pacientes respondentes; 2) o número absoluto de reticulócitos e de linfócitos pré-tratamento correlaciona com resposta hematológica aos seis meses após terapia IS; e 3) o comprimento telomérico não está associado à resposta hematológica, porém, está associado a probabilidade de recidiva, evolução clonal, e sobrevida geral após terapia IS. Esses parâmetros identificados nesses estudos podem servir de base em algoritmos futuros onde faz-se estratificação de risco de cada paciente, a fim de alocar a modalidade terapêutica mais apropriada com base no perfil individual de risco. No que diz respeito ao comprimento telomérico, é provável que esse marcador biológico não só esteja associado ao processo de evolução clonal na AAS, mas que também participe na biologia da instabilidade genômica de células na medula óssea levando a aberrações cromossômicas e o desenvolvimento de mielodisplasia e leucemias. / Severe aplastic anemia (SAA) can be treated successfully in the majority of cases with immunosuppressive therapy (IST) or allogeneic bone marrow transplantation (BMT). The principal factors that determine the choice of treatment modalities are age and availability of an HLA-histocompatible donor. In younger patients, BMT from a related donor is preferred, while in patients over 40-50 years of age, IST is often employed. Hematologic response is achieved in 60-75% of cases with IST, which correlates with better survival. Relapses occur in approximately one third of responders and clonal evolution to myelodysplasia occurs in 10-15% of cases long-term. Acute graft-versus-host disease (GVHD) occurs in 30-40% of cases and chronic GVHD in 40-50%. Infections are common and complicate transplant outcomes. Therefore, refractoriness, relapses and clonal evolution limit the success of IST in SAA, while graft rejection, GVHD, and infections limited the success of BMT in the clinic. Predictors for these complications would be of great value in the clinic since one could make more rational treatment decisions where patients were allocated to different treatment modalities based on their risk profile. For example, patients with high probability of response and low risk of relapse and clonal evolution would benefit more from IST, while those with low probability of hematologic response and high risk of recurrence and/or clonal evolution most likely to benefit from BMT. Based on this premise, we developed studies to investigate factors that could be associated with the success of IST in SAA. The main findings of three separate analysis on the subject showed: 1) children ( < 18 years) have a high response rate to IST (around 75%) with an excellent long-term survival rate among responders; 2) the absolute number of reticulocytes and lymphocytes pre-treatment correlates with hematologic response at 6 months after IST, and 3) telomere length is not associated with hematologic response, but, associated with the likelihood of relapse, clonal evolution, and overall survival after IST. These parameters may serve as a basis for future algorithms allowing for risk stratification for each individual patient allowing for better treatment allocation. With respect to the telomere length, it is likely that it not only represents a biological marker but that it is involved in the process of clonal evolution contributing to genomic instability in bone marrow cells leading to the development of myelodysplasia and leukemia

Introdução. O transplante hepático se tornou a principal opção terapêutica para o tratamento de várias doenças hepáticas. Subsequentemente ao transplante, é necessária a administração de terapia imunossupressora para evitar rejeição ao órgão transplantado. A avaliação odontológica é fundamental para eliminação ou prevenção do surgimento de focos infecciosos. Além disso, faz-se necessário o acompanhamento dos efeitos colaterais em cavidade bucal relacionados ao uso de drogas imunossupressoras. Objetivo. Avaliar as condições odontológicas previamente ao transplante hepático e identificar as alterações bucais apresentadas após o transplante hepático. Pacientes e métodos. Foi realizado estudo retrospectivo de 265 pacientes pediátricos submetidos ao transplante hepático no Hospital A.C. Camargo, São Paulo-SP, entre janeiro de 2002 e dezembro de 2009. As informações clínicas como idade, gênero, diagnóstico da doença hepática, data do transplante, terapia imunossupressora (tipo, dose e duração), tratamento odontológico e a presença de alterações bucais pós-transplante foram coletadas dos prontuários médicos. Análise estatística foi realizada buscando estabelecer informações relevantes quanto aos riscos e possíveis fatores preditivos para o desenvolvimento de manifestações bucais. Resultados. A idade ao transplante hepático variou de 3,5 a 210,7 meses, tendo uma mediana de 15,5 meses. Dos 265 pacientes, 150 pacientes (56,6%) eram do gênero feminino e 165 (62,3%) eram leucodermas. Dentre as doenças de base, a atresia de vias biliares foi a mais frequente, acometendo 170 (64,1%) pacientes. Um total de 73 pacientes foi avaliado pelo Departamento de Estomatologia previamente ao transplante, e destes, 34 (46,6%) apresentaram cárie. Quanto à presença de pigmentação dentária por bilirrubina, 172 pacientes foram avaliados e destes, 100 (58,1%) apresentaram pigmentação. Em relação à presença de hipoplasia do esmalte dentário, a alteração foi observada em 56 (34,4%) de 163 pacientes. Interessantemente, dos 100 pacientes com pigmentação dentária por bilirrubina, 97 apresentavam doenças colestáticas (p<0,001). Quanto aos casos de hipoplasia do esmalte, 52 (92,9%) pertenciam ao grupo de doenças colestáticas (p<0,001). Diversas alterações em mucosa bucal foram encontradas após o transplante, sendo que 135 pacientes apresentaram alguma complicação. Dos 265 pacientes estudados, o principal problema encontrado foi infecção pelo vírus herpes simples, em 48 pacientes, sendo que 66,7% dos casos ocorreram a partir de 12 meses após o transplante. A segunda doença infecciosa mais comum em cavidade oral foi a candidose, observada em 39 pacientes e 61,5% dos casos ocorreram durante o primeiro semestre pós-transplante. Importantes alterações bucais foram encontradas em pacientes em uso de tacrolimus, como a hipertrofia de papilas linguais, ressecamento labial, edema labial, fissuras labiais, fissuras linguais, queilite angular, mucosa com aspecto de pedra de calçamento e língua despapilada, observadas em 45, 39, 39, 38, 27, 11 e 6 pacientes, respectivamente. A hiperplasia gengival medicamentosa foi observada em 13 pacientes, sendo que 8 estavam em uso de ciclosporina e todos os outros usavam além do tacrolimus, drogas bloqueadoras de canais de cálcio. A complicação que ocorreu mais precocemente nos pacientes após o transplante foi a doença linfoproliferativa, em média 5,2 meses após o transplante. Conclusões. O índice de cáries foi elevado refletindo as precárias condições de saúde bucal desses pacientes. A pigmentação por bilirrubina e a hipoplasia do esmalte são alterações dentárias associadas a doenças colestáticas, embora possam ocorrer em pacientes portadores de doenças não colestáticas que apresentem períodos de colestase. As lesões orais infecciosas mais frequentes foram lesões pelo vírus herpes simples e a candidose. A hiperplasia gengival medicamentosa está relacionada ao uso de ciclosporina e de bloqueadores de canais de cálcio, sendo que o tacrolimus não parece induzir o efeito. Alterações bucais como hipertrofia de papilas linguais, fissuras linguais, língua despapilada, ressecamento, edema e fissuras labiais; queilite angular e mucosa oral com aspecto de pedra de calçamento foram encontradas em pacientes em uso de tacrolimus e ocorreram normalmente 2 anos após o transplante. / Introduction. Liver transplantation has become the main therapeutic option for the treatment of various liver diseases. Subsequent to transplantation, it is necessary to administer immunosuppressive treatment to avoid rejection of the graft. A dental evaluation is critical to eliminate or prevent the emergence of infectious foci. Moreover, it is necessary to monitor the side effects in the oral cavity related to the use of immunosuppressive drugs. Objectives. To evaluate the dental conditions prior to liver transplantation and to identify oral abnormalities presented after liver transplantation. Pacients and methods. A retrospective study of 265 pediatric patients who underwent liver transplantation at Hospital A.C. Camargo, São Paulo-SP, between January 2002 and December 2009 was performed. Clinical information such as age, gender, diagnosis of liver disease, date of transplantation, immunosuppressive therapy (type, dose and duration), dental treatment and oral changes after transplantation were collected from medical records. Statistical analysis was performed in order to establish relevant information about the risks and possible predictive factors for the development of oral manifestations. Results. The age at liver transplantation ranged from 3.5 to 210.7 months, with a median of 15.5 months. Of the 265 patients, 150 patients (56.6%) were female and 165 (62.3%) were Caucasian. Among the diseases, biliary atresia was the most frequent, with 170 (64.1%) patients. A total of 73 patients were evaluated by the Department of Stomatology prior to transplantation, and 34 (46.6%) children presented caries. Regarding the presence of tooth pigmentation caused by bilirubin, 172 patients were evaluated and out of these, 100 (58.1%) had pigmentation. Regarding the presence of enamel hypoplasia, the change was observed in 56 (34.4%) of 163 patients. Interestingly, of the 100 patients with bilirubin pigmented teeth, 97 had cholestatic diseases (p<0.001). Of the cases of enamel hypoplasia, 52 (92.9%) belonged to the group of cholestatic diseases (p<0.001). Several changes in the oral mucosa were found after transplantation, whereas 135 patients had some complication. Of the 265 patients studied, the main problem was herpes simplex virus infection, found in 48 patients and 66.7% of cases occurred after 12 months from transplantation. The second most common infectious disease was oral candidiasis, observed in 39 patients and 61.5% of cases occurred during the first six months post-transplant. Important oral abnormalities were found in patients using tacrolimus such as the hypertrophy of the lingual papillae, dry lips, swollen lips, fissured lips, fissured tongue, angular cheilitis, cobblestoning and loss of tongue papillae, observed in 45, 39, 39, 38, 27, 11 and 6 patients respectively. The drug-induced gingival overgrowth was observed in 13 patients, and 8 of them were taking cyclosporine, while all others were using tacrolimus in addition to calcium channel blockers. The post-transplant complication that occurred earlier in patients was lymphoproliferative disease, on average 5.2 months after transplantation. Conclusions. The rate of caries was high, reflecting poor oral health status of these patients. The bilirubin pigmentation of teeth and enamel hypoplasia are abnormalities associated with cholestatic diseases, although they may occur in patients with non-cholestatic diseases that present periods of cholestasis. The most common oral infectious lesions were caused by herpes simplex virus and candidiasis. The drug-induced gingival overgrowth is associated with the use of cyclosporin and calcium channel blockers, while tacrolimus does not appear to induce this effect. Oral alterations such as hypertrophy of the lingual papillae, fissured tongue, loss of tongue papillae, dry, swollen and fissured lips; angular cheilitis and cobblestoning were found in patients using tacrolimus and usually occured after 2 years from transplantation.

A anemia aplástica severa (AAS) pode ser tratada com sucesso na maioria dos casos com terapia imunossupressora (IS) ou transplante alogenêico de medula óssea (TMO). Os principais fatores que determinam a escolha da modalidade terapêutica são a idade e a disponibilidade de um doador HLA-histocompatível. Em pacientes mais jovens, o TMO de um doador aparentado é preferível, enquanto que em pacientes acima de 40-50 anos, a terapia IS é a modalidade terapêutica de escolha. Resposta hematológica é obtida em 60-75% dos casos com terapia IS na AAS, o que correlaciona com melhor sobrevida. Recidivas ocorrem em aproximadamente um terço dos respondentes e evolução clonal para mielodisplasia em 10-15% ao longo termo. A doença do enxerto-versus-hospedeiro (GVHD) agudo ocorre em 30-40% dos casos sendo a forma crônica presente em 40-50%. Infecções são frequentes e podem complicar o transplante. Portanto, a refratariedade à terapia IS, recidivas e evolução clonal limitam o sucesso da terapia IS na AAS, enquanto rejeição do enxerto, GVHD, e infecções limitam o sucesso do TMO na clínica. Fatores preditivos dessas complicações seriam de grande valor na clínica, uma vez que poder-se-iam realizar decisões terapêuticas com base mais racional, onde pacientes fossem alocados a diferentes tratamentos com base no seu perfil de risco. Ou seja, pacientes com alta probabilidade de resposta e baixo risco de recidiva e evolução clonal se beneficiariam de terapia IS, enquanto àqueles com baixa probabilidade de resposta e alto risco de recidiva e/ou evolução clonal teriam mais benefícios do TMO, por exemplo. Com base nessa premissa, desenvolvemos estudos para investigar fatores que pudessem estar associados ao sucesso da terapia IS na AAS. Os principais achados de 3 análises distintas sobre o tema evidenciou: 1) crianças (< 18 anos) apresentam alta taxa de resposta à terapia IS (em torno de 75%) com uma excelente sobrevida geral em pacientes respondentes; 2) o número absoluto de reticulócitos e de linfócitos pré-tratamento correlaciona com resposta hematológica aos seis meses após terapia IS; e 3) o comprimento telomérico não está associado à resposta hematológica, porém, está associado a probabilidade de recidiva, evolução clonal, e sobrevida geral após terapia IS. Esses parâmetros identificados nesses estudos podem servir de base em algoritmos futuros onde faz-se estratificação de risco de cada paciente, a fim de alocar a modalidade terapêutica mais apropriada com base no perfil individual de risco. No que diz respeito ao comprimento telomérico, é provável que esse marcador biológico não só esteja associado ao processo de evolução clonal na AAS, mas que também participe na biologia da instabilidade genômica de células na medula óssea levando a aberrações cromossômicas e o desenvolvimento de mielodisplasia e leucemias. / Severe aplastic anemia (SAA) can be treated successfully in the majority of cases with immunosuppressive therapy (IST) or allogeneic bone marrow transplantation (BMT). The principal factors that determine the choice of treatment modalities are age and availability of an HLA-histocompatible donor. In younger patients, BMT from a related donor is preferred, while in patients over 40-50 years of age, IST is often employed. Hematologic response is achieved in 60-75% of cases with IST, which correlates with better survival. Relapses occur in approximately one third of responders and clonal evolution to myelodysplasia occurs in 10-15% of cases long-term. Acute graft-versus-host disease (GVHD) occurs in 30-40% of cases and chronic GVHD in 40-50%. Infections are common and complicate transplant outcomes. Therefore, refractoriness, relapses and clonal evolution limit the success of IST in SAA, while graft rejection, GVHD, and infections limited the success of BMT in the clinic. Predictors for these complications would be of great value in the clinic since one could make more rational treatment decisions where patients were allocated to different treatment modalities based on their risk profile. For example, patients with high probability of response and low risk of relapse and clonal evolution would benefit more from IST, while those with low probability of hematologic response and high risk of recurrence and/or clonal evolution most likely to benefit from BMT. Based on this premise, we developed studies to investigate factors that could be associated with the success of IST in SAA. The main findings of three separate analysis on the subject showed: 1) children ( < 18 years) have a high response rate to IST (around 75%) with an excellent long-term survival rate among responders; 2) the absolute number of reticulocytes and lymphocytes pre-treatment correlates with hematologic response at 6 months after IST, and 3) telomere length is not associated with hematologic response, but, associated with the likelihood of relapse, clonal evolution, and overall survival after IST. These parameters may serve as a basis for future algorithms allowing for risk stratification for each individual patient allowing for better treatment allocation. With respect to the telomere length, it is likely that it not only represents a biological marker but that it is involved in the process of clonal evolution contributing to genomic instability in bone marrow cells leading to the development of myelodysplasia and leukemia

O Tacrolimus é uma potente droga imunossupressora introduzida no transplante cardíaco no início da década de 90. Pacientes com rejeição refratária ou intolerância à ciclosporina podem responder à terapia de resgate com o tacrolimus. Os objetivos deste estudo foram: avaliar a evolução clínica das crianças submetidas ao transplante cardíaco que necessitaram da conversão de ciclosporina para tacrolimus por rejeição refratária, tardia ou efeitos adversos de difícil controle; avaliar a incidência de rejeição após a conversão para o tacrolimus e comparar a sobrevida dos pacientes em uso de tacrolimus e ciclosporina. Realizou-se estudo coorte, observacional, prospectivo, em 28 crianças submetidas ao transplante cardíaco no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e que foram submetidas à conversão da ciclosporina ao tacrolimus, no período de julho de 1999 a dezembro de 2009. Avaliou-se a incidência de episódios de rejeição e a sobrevida após a conversão. Realizou-se, também, a comparação entre os pacientes em uso de tacrolimus e os pacientes que permaneceram em uso de ciclosporina submetidos ao transplante cardíaco no mesmo período. A idade média no momento do transplante foi de 5,3 anos, e no momento da conversão de 8,2 anos. As causas de conversão foram efeitos adversos em 50% dos pacientes, rejeição tardia em 32% e rejeição refratária em 18%. O tempo médio de conversão e seguimento foram 36 meses e 74 meses, respectivamente. Observou-se resolução completa dos episódios de rejeição refratária e melhora dos efeitos adversos em todos os pacientes. A taxa de incidência (x100) de episódios de rejeição antes da conversão foi de 7,98 e após a conversão foi de 2,11 (p=0,0001). A taxa de episódios de infecção antes da conversão foi de 5,89 e após a conversão 4,18 (p=0,023). Pela análise das complicações pré e pós-conversão ao tacrolimus, não se evidenciou diferença estatisticamente significativa em relação a incidência de tumor, insuficiência renal, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, litíase biliar, diabetes melito, anemia, alterações neurológicas, hirsutismo e hiperplasia gengival. Houve maior prevalência da doença vascular do enxerto após conversão para tacrolimus (p=0,004). Ao se comparar os pacientes com tacrolimus e os com ciclosporina, identificou-se diminuição significativa na taxa de incidência de episódios de rejeição (p=0,001), e na taxa de incidência de episódios de infecção (p=0,002), nos pacientes em uso de tacrolimus. Os pacientes convertidos ao tacrolimus apresentaram menor incidência de complicações neurológicas, hirsutismo e hiperplasia gengival, porém maior prevalência de anemia. Em relação à sobrevida, observou-se uma mortalidade de 25% nos pacientes em uso de tacrolimus, após um período médio de conversão de sessenta meses. Três óbitos foram secundários à rejeição, dos quais apenas um, no primeiro ano de transplante. Evidenciou-se menor sobrevida nos pacientes em uso de ciclosporina. O estudo clínico das crianças submetidas ao transplante cardíaco e que necessitaram de conversão do esquema de imunossupressão permitiu concluir que o tacrolimus foi eficaz como terapia de resgate para rejeição refratária e constitui opção terapêutica como droga imunossupressora de manutenção na faixa etária pediátrica / Tacrolimus is a potent calcineurin inhibitor that was introduced in heart transplantation therapy in the early 1990s. Organ transplant recipients with refractory rejection or intolerance to conventional immunosuppressant may respond to rescue therapy with tacrolimus. The aim of this study was to evaluate the clinical outcome of children undergoing heart transplantation who required conversion from a cyclosporine to a tacrolimus-based immunosuppressive regimen due to refractory rejection, late rejection or cyclosporine intolerance. We performed a prospective observational cohort study in 28 children who underwent cardiac transplantation at the Heart Institute (InCor) University of São Paulo Medical School and who required conversion from July 1999 to December 2009. The clinical outcome of the patients was evaluated after tacrolimus conversion. We also compared the patients on tacrolimus to the patients who remained on cyclosporine, and who had undergone heart transplantation during the same period. The mean age at the time of transplantation was 5.3 years and 8.2 years at the time of conversion. The causes of conversion were adverse side effects in 50% of patients, late rejection in 32% and refractory rejection in 18%. The mean time from heart transplant to conversion was 36 months and the mean follow-up period was 74 months. We observed complete resolution of refractory rejection episodes and adverse side effects in all patients. The incidence rate (x100) of rejection episodes before and after conversion was 7.98 and 2.11, respectively (p = <0.0001). The rate of infectious episodes before conversion was 5.89 and after conversion was 4.18 (p = 0.023). There was no statistically significant difference in relation to tumor, renal failure requiring dialysis, systemic arterial hypertension, dyslipidemia, gallstones, diabetes mellitus, anemia, neurological complications, hirsutism and gingival hyperplasia after conversion. A significant incidence of cardiac allograft vasculopathy after conversion to tacrolimus was found (p = 0.004). When comparing patients on tacrolimus to patients on cyclosporine, there was a significant decrease in the incidence of rejection (p = 0.001), and infectious episodes (p = 0.002) in patients using tacrolimus. Patients converted to tacrolimus when compared to patients on cyclosporine had lower neurological complications, hirsutism and gingival hyperplasia, but higher prevalence of anemia. There was a 25% mortality rate in patients using tacrolimus after a mean period of 60 months after conversion. Three deaths were secondary to rejection, and only one in the first year after transplant. Patients using tacrolimus showed greater survival rate when compared to patients taking cyclosporine. The clinical outcome of children undergoing heart transplantation and who required conversion of immunosuppressive regimen allowed us to conclude that tacrolimus is effective as rescue therapy for refractory rejection and is a therapeutic option in pediatric patients

O Tacrolimus é uma potente droga imunossupressora introduzida no transplante cardíaco no início da década de 90. Pacientes com rejeição refratária ou intolerância à ciclosporina podem responder à terapia de resgate com o tacrolimus. Os objetivos deste estudo foram: avaliar a evolução clínica das crianças submetidas ao transplante cardíaco que necessitaram da conversão de ciclosporina para tacrolimus por rejeição refratária, tardia ou efeitos adversos de difícil controle; avaliar a incidência de rejeição após a conversão para o tacrolimus e comparar a sobrevida dos pacientes em uso de tacrolimus e ciclosporina. Realizou-se estudo coorte, observacional, prospectivo, em 28 crianças submetidas ao transplante cardíaco no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e que foram submetidas à conversão da ciclosporina ao tacrolimus, no período de julho de 1999 a dezembro de 2009. Avaliou-se a incidência de episódios de rejeição e a sobrevida após a conversão. Realizou-se, também, a comparação entre os pacientes em uso de tacrolimus e os pacientes que permaneceram em uso de ciclosporina submetidos ao transplante cardíaco no mesmo período. A idade média no momento do transplante foi de 5,3 anos, e no momento da conversão de 8,2 anos. As causas de conversão foram efeitos adversos em 50% dos pacientes, rejeição tardia em 32% e rejeição refratária em 18%. O tempo médio de conversão e seguimento foram 36 meses e 74 meses, respectivamente. Observou-se resolução completa dos episódios de rejeição refratária e melhora dos efeitos adversos em todos os pacientes. A taxa de incidência (x100) de episódios de rejeição antes da conversão foi de 7,98 e após a conversão foi de 2,11 (p=0,0001). A taxa de episódios de infecção antes da conversão foi de 5,89 e após a conversão 4,18 (p=0,023). Pela análise das complicações pré e pós-conversão ao tacrolimus, não se evidenciou diferença estatisticamente significativa em relação a incidência de tumor, insuficiência renal, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, litíase biliar, diabetes melito, anemia, alterações neurológicas, hirsutismo e hiperplasia gengival. Houve maior prevalência da doença vascular do enxerto após conversão para tacrolimus (p=0,004). Ao se comparar os pacientes com tacrolimus e os com ciclosporina, identificou-se diminuição significativa na taxa de incidência de episódios de rejeição (p=0,001), e na taxa de incidência de episódios de infecção (p=0,002), nos pacientes em uso de tacrolimus. Os pacientes convertidos ao tacrolimus apresentaram menor incidência de complicações neurológicas, hirsutismo e hiperplasia gengival, porém maior prevalência de anemia. Em relação à sobrevida, observou-se uma mortalidade de 25% nos pacientes em uso de tacrolimus, após um período médio de conversão de sessenta meses. Três óbitos foram secundários à rejeição, dos quais apenas um, no primeiro ano de transplante. Evidenciou-se menor sobrevida nos pacientes em uso de ciclosporina. O estudo clínico das crianças submetidas ao transplante cardíaco e que necessitaram de conversão do esquema de imunossupressão permitiu concluir que o tacrolimus foi eficaz como terapia de resgate para rejeição refratária e constitui opção terapêutica como droga imunossupressora de manutenção na faixa etária pediátrica / Tacrolimus is a potent calcineurin inhibitor that was introduced in heart transplantation therapy in the early 1990s. Organ transplant recipients with refractory rejection or intolerance to conventional immunosuppressant may respond to rescue therapy with tacrolimus. The aim of this study was to evaluate the clinical outcome of children undergoing heart transplantation who required conversion from a cyclosporine to a tacrolimus-based immunosuppressive regimen due to refractory rejection, late rejection or cyclosporine intolerance. We performed a prospective observational cohort study in 28 children who underwent cardiac transplantation at the Heart Institute (InCor) University of São Paulo Medical School and who required conversion from July 1999 to December 2009. The clinical outcome of the patients was evaluated after tacrolimus conversion. We also compared the patients on tacrolimus to the patients who remained on cyclosporine, and who had undergone heart transplantation during the same period. The mean age at the time of transplantation was 5.3 years and 8.2 years at the time of conversion. The causes of conversion were adverse side effects in 50% of patients, late rejection in 32% and refractory rejection in 18%. The mean time from heart transplant to conversion was 36 months and the mean follow-up period was 74 months. We observed complete resolution of refractory rejection episodes and adverse side effects in all patients. The incidence rate (x100) of rejection episodes before and after conversion was 7.98 and 2.11, respectively (p = <0.0001). The rate of infectious episodes before conversion was 5.89 and after conversion was 4.18 (p = 0.023). There was no statistically significant difference in relation to tumor, renal failure requiring dialysis, systemic arterial hypertension, dyslipidemia, gallstones, diabetes mellitus, anemia, neurological complications, hirsutism and gingival hyperplasia after conversion. A significant incidence of cardiac allograft vasculopathy after conversion to tacrolimus was found (p = 0.004). When comparing patients on tacrolimus to patients on cyclosporine, there was a significant decrease in the incidence of rejection (p = 0.001), and infectious episodes (p = 0.002) in patients using tacrolimus. Patients converted to tacrolimus when compared to patients on cyclosporine had lower neurological complications, hirsutism and gingival hyperplasia, but higher prevalence of anemia. There was a 25% mortality rate in patients using tacrolimus after a mean period of 60 months after conversion. Three deaths were secondary to rejection, and only one in the first year after transplant. Patients using tacrolimus showed greater survival rate when compared to patients taking cyclosporine. The clinical outcome of children undergoing heart transplantation and who required conversion of immunosuppressive regimen allowed us to conclude that tacrolimus is effective as rescue therapy for refractory rejection and is a therapeutic option in pediatric patients

Ce travail scientifique a abordé la problématique de la communication cellulaire entre le pancréas exocrine et endocrine dans la mucoviscidose. La contribution des infections pulmonaires chroniques et des traitements immunosuppresseurs sur la dégénerescence pancréatique a été aussi étudiée. Les résultats obtenus ont montré que le LPS disséminé par des infections récurrentes peut cibler les cellules pancréatiques exocrines, en conduisant à la formation des microparticules membranaires qui sont nuisibles pour la survie et le fonctionnement des cellules endocrines. Dans cette communication intercellulaire, la protéine CFTR est un médiateur essentiel de la sévérité des signaux délivrés par les microparticules et de la réponse cellulaire à l'inflammation du pancréas, en participant à l'équilibre de la sécrétion d'insuline des cellules endocrines. En outre, les données ont mis en évidence que l'administration prolongée d’immunosuppresseurs chez les patients greffés pourrait différemment induire l'apoptose de manière dépendante de la mitochondrie, cela en favorisant l'entrée des cellules en sénescence prématurée, un état métabolique du dysfonctionnement cellulaire. / This scientific work tackled the issue of the communication between exocrine and endocrine pancreas in cystic fibrosis. Also, the contribution of recurrent lung infections and immunosuppressive therapy to the pancreatic cell degenerescence was studied in vitro. Results obtained showed that disseminated LPS released by recurrent infections could target pancreatic exocrine cells, leading to the formation of membrane microparticles that are deleterious for endocrine cell survival and function. In this intercellular cross-talk, CFTR is a critical mediator for the severity of the MP-delivered signals and for the pancreatic cell response to inflammation, also participating to the balance of insulin secretion of endocrine cells. Furthermore, data evidenced that long-term administration of immunosuppressive drugs in grafted patients may differently induce apoptosis in a mitochondrial-dependent fashion, possibly favoring cells to enter premature senescence, which is a metabolic state of cellular dysfunction.

Cytomegalovirus (CMV) is a ubiquitous pathogen affecting over 95% of the world’s population. While infection is typically asymptomatic in healthy individuals, the virus persists life-long in its host and can be reactivated following withdrawal of immune control. As such, it remains a serious clinical concern in individuals who are immunocompromised, such as newborns and neonates, transplant and/or chemotherapy recipients, and HIV/AIDS patients. CMV also has the ability to cause immunosuppression, the mechanisms of which include defective antigen presentation to T cells and interference with haematopoiesis in the bone marrow (BM). Due to strict species specificity, murine CMV (MCMV) provides a relevant model for the study of CMV modulation of the immune system in vivo in its natural host. The type I interferons (IFNs) represent a major family of cytokines involved in the early response to MCMV infection. Their anti-viral activity and regulation of NK cell activation and cytotoxicity are of significant interest in the context of MCMV infection, as genetic resistance to MCMV is mediated by the ability of Ly49H+ NK cells to directly recognise and lyse infected cells. Chapter 2 comprises an analysis of acute MCMV infection in the absence of type I IFN activity. These studies were conducted in IFNAR1 and IFNAR2 deficient mice, which lack components of the type I IFN receptor. Data obtained from these studies confirmed the essential requirement for type I IFN in controlling viral titres, promoting expansion of splenic Ly49H+ NK cells, and inducing early activation of NK cell cytotoxicity. In addition, our data depicted an accumulation of infected myeloid cells in the absence of effective NK cell-mediated control. This was paralleled by a significant increase in the level of serum TNF-a and IFN-¿, an effect which in some cases has been linked to serious pathological disease. Thus, the data described in this chapter provide an insight into the consequences arising from delayed NK cell responses to MCMV infection in the absence of type I IFN. vii Type I IFN can also potentially affect BM haematopoiesis. BM atrophy and impairment of myelopoiesis are serious consequences of CMV infection. During acute MCMV infection we consistently observed a profound loss of splenic dendritic cells (DCs) in BALB/c mice. Since all DC subsets are derived from BM haematopoietic progenitor cells, the possibility that MCMV might interfere with BM haematopoiesis and DC differentiation was explored. Chapters 3 and 4 describe the impact of acute MCMV infection on BM progenitors, with particular emphasis on the differentiation capabilities of these cells in ex vivo culture systems. Chapter 3 focuses on the effect of MCMV infection on BM cellularity and frequency of specific BM progenitor populations. A thorough analysis of contributing factors, such as viral infection of BM cells, involvement of type I and II IFNs, progenitor cell trafficking and NK cell activity in the BM compartment, was conducted. Our results showed that a severe loss of BM cellularity occurs in MCMV-infected mice. Furthermore, when BM cells from MCMV-infected mice were cultured ex vivo in granulocyte macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF), there was an impairment in their ability to differentiate into DCs.