Introdução: A partir da segunda metade da década de noventa, a oferta de tratamento com a Terapia Antiretroviral de Alta Potência contribuiu para a redução da mortalidade de pessoas vivendo com aids nos locais com acesso universal a medicação. Porém, a introdução de procedimentos efetivos tem sido apontada como associada a desigualdades em saúde, quando fatores sociais dificultam o acesso e a aderência ao tratamento. Objetivo: Descrever a evolução temporal da mortalidade nos bairros de Campinas, verificando se houve declínio após a disponibilização da terapêutica antirretroviral de alta potência em 1997 e se este declínio foi homogêneo entre três agregados de áreas da cidade, ou se foi de algum modo associada com a condição socioeconômica das mesmas. Métodos: Foram avaliadas as taxas de mortalidade por aids em bairros de Campinas, São Paulo, de 1996 a 2012, a fim de testar sua associação com o status socioeconômico da área de residência após o início da oferta universal e sem custo de Terapia Antiretroviral de Alta Potência. Foram calculadas as taxas de mortalidade anuais por aids, ajustadas por sexo e faixa etária, com base em informações oficiais de população e mortalidade. Foi estimada a tendência de declínio da mortalidade por aids, usando o procedimento de auto-regressão de Prais- Winsten para séries temporais. A taxa de declínio anual nos três agregados de bairros da cidade foi comparada segundo índices socioeconômicos estimados para o Índice de Condições de Vida. Resultados: A mortalidade por aids ajustada por sexo e idade em Campinas caiu de 13,6 óbitos/100.000 habitantes em 1996 para 4,6 óbitos /100.000 habitantes em 2012. O decréscimo anual foi de 5,5 por cento (Intervalo de Confiança 95 por cento 3,3 por cento -7,5 por cento ). Não foram observadas diferenças significantes de mortalidade (magnitude e taxa de redução) entre as áreas de moradia. Na faixa etária de adultos (20 a 49 anos), houve menor queda da mortalidade no sexo feminino, principalmente na área de pior status socioeconômico. Conclusões: O programa de tratamento para as pessoas com aids foi efetivo para a redução global da mortalidade devida à doença na cidade de Campinas. A redução de mortalidade foi homogênea entre as áreas, o que é compatível com a hipótese de redução das desigualdades em saúde. Porém, a menor redução na mortalidade de mulheres, na faixa etária de adultos, principalmente na região de pior condição socioeconômica, aponta a persistência de desigualdades sociais em saúde. / Introduction: Since the second half of the 1990s, the provision of highly active antiretroviral therapy (HAART) contributed to the reduction in mortality of people living with AIDS in places with universal access to medication. However, the introduction of effective interventions has been identified as associated with health inequalities, when social factors hinder the access and adherence to treatment. Objective: to describe trends of mortality in the districts of Campinas, checking if there was decline after the release of the HAART in 1997 and if this decline was homogeneous among the three aggregate areas of the city, or was somehow associated with their socioeconomic status. Methods: We assessed AIDS mortality in neighborhoods of Campinas, São Paulo, from 1996 to 2012 in order to compare differences among areas of residence after the introduction of universal, free-of-cost provision of HAART. We estimated annual death rates by AIDS, as adjusted for sex and age, based on official information from population and mortality. The annual percent change of AIDS mortality was calculated using the procedure of Prais-Winsten for auto-regression of time series. We assessed differences of the annual percent change between the three clusters of neighborhoods; their socioeconomic status was informed by a socioeconomic index assessed by local health authorities. Results: The adjusted death rate by AIDS in Campinas reduced from 13.6 deaths/100,000 inhabitants in 1996 to 4.6 deaths/100,000 inhabitants in 2012. The annual percent change was 5.5 per cent (95 per cent Confidence Interval 3.3 per cent -7.5 per cent ). No significant differences of mortality (magnitude and annual percent change) among the living areas was observed. In the age group of adults (20-49 years old), a lower decrease of mortality in women was observed, especially in the area of lower socioeconomic status. Conclusions: The program of treatment for people with AIDS was effective in the city of Campinas, as refers to the overall reduction of mortality due to the disease. This reduction was homogeneous among the areas, which is consistent with the hypothesis of a reduction of inequalities in health. However, the lower reduction in mortality in women in the age group of adults, especially in the region of lower socioeconomic status, indicates the persistence of social inequalities in health.

As informações sobre mortalidade materna constituem uma importante fonte de dados para estudos epidemiológicos, demográficos e para o planejamento, gerência, vigilância e avaliação das múltiplas intervenções intersetoriais, desde os níveis mais simples até os mais complexos, na perspectiva de reivindicar os direitos das mulheres à vida no mundo e entre elas o direito à maternidade segura. O presente trabalho discute as causas múltiplas de morte materna, isto é, as causas básicas segundo a 9a Rev. e 10a Rev. da Classificação Internacional de Doenças (CID) e as causas associadas, verificando o número de diagnósticos, sua tabulação e associações de causas, segundo a 10a Rev., nos atestados de óbito refeitos baseados em informações obtidas prospectivamente de quatro fontes: - atestado de óbito obtido no Programa de Aprimoramento das Informações em Mortalidade no Municfpio de São Paulo (PRO-AIM), - entrevistas domiciliares, - prontuários hospitalares e - laudos de necropsia dos Serviços de Verificação de Óbito (SVO) e Instituto de Medicina Legal (IML), quando disponíveis. Assim, mostram-se as características epidemiológicas e analisam-se os fatores de responsabilidade e evitabilidade das mortes de mães residentes e ocorridas no Município de São Paulo-Brasil, no perrodo de 01 de dezembro de 1993 até 31 de maio de 1994. ed 31.224 atestados de óbito revisados, foram registrados 2.286 casos de óbitos de mulheres de 10-49 anos e 37 casos de morte materna, registrados pelo PRO-AIM/9a Rev.-CID. Encontramos, após o estudo, 52 casos de morte materna/9a Rev., e 69 casos/10a Rev., portanto ocorrendo uma morte materna a cada 3,5 dias/ 9a Rev.-CID e a cada 2,6 dias/10a Rev.-CID· Resultando em um coeficiente de morte materna de 48,04 x 100.000 nascidos vivos. Das causas básicas em ambas Revisões-CID, verificaram-se: 60,9 por cento mortes maternas obstétricas diretas (MMOD), das quais: 1)- abortos 23,8 por cento ; destes 60,0 por cento provocados; 2)- hemorragias 21,4 por cento ; destas, 55,5 por cento hemorragias pós-parto; 3)- outras causas diretas 21,4 por cento ; compreenderam embolias, complicações anestésicas e cirúrgicas; 4)- transtornos hipertensivos 19,0 por cento ; destes 50,0 por cento foram eclâmpsias e 5)- infecções 14,3 por cento ; predominaram as infecções puerperais. As mortes maternas obstétricas indiretas (MMOI), 14,5 por cento , predominaram as cardiovasculares. Com a 10a Rev., nas mortes maternas não obstétricas (MMNO), 13,0 por cento , predominaram os acidentes de trânsito 66,7 por cento , seguidos por homicídios e suicídio. As mortes maternas tardias (MTT), 11,4 por cento , com predomínio da Sindrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA) 75,0 por cento , seguida de Diabetes mellitus e Coriocarcinoma. A concordância foi de 42,3 por cento das causas básicas das mortes maternas obstétricas (MMO), entre atestados originais(AO) e atestados refeitos (AR) pela 9a Rev. (três algarismos) e de 36,4 por cento pela 10a Rev. (três caracteres). Esta diferença é explicada pelo incremento de caracteres no Cap. XI/10a Rev. e a concordância do total de mortes maternas (MM)/10a Rev. é 36,2 por cento . A média de diagnósticos nos atestados originais (AO) foi 2,9, verificando-se diminuição em relação à dos anos anteriores e 6,8 por atestado refeito (AR). Discute-se a necessidade de se incrementar uma linha adicional (d) na I Parte do atestado de óbito. Para as mortes maternas (MM), foram encontradas as causas associadas: 1-Causas terminais: 1 a- Cap. X-Doenças do Aparelho Respiratório 47,8 por cento ; 1 b- Cap. XVIII-Sintomas, Sinais e Achados Anormais de Exames Clínicos e de Laboratório, não Classificados em Outra Parte 17,4 por cento ; 1c- Cap. XIX-Lesões, Envenenamentos e Algumas Outras Conseqüências de Causas Externas 14,5 por cento . 2- Causas conseqüenciais intermediárias: encontrou-se 2a- Cap. XIX-Lesões, Envenenamentos e Algumas Outras Conseqüências de Causas Externas 78,3 por cento ; 2b- Cap. III-Doenças do Sangue e dos Órgãos Hematopoéticos a Alguns Transtornos lmunitários 56,5 por cento ; 2c- Cap. XVIII- Sintomas, Sinais e Achados Anormais de Exames Clínicos e de Laboratório, não Classificados em Outra Parte 40,6 por cento . 3- Causas contribuintes: 3a- Cap.XV-Gravidez, Parto e Puerpério 43,5 por cento ; 3b- Cap IX-Doenças do Aparelho Circulatório 26,1 por cento . 3c- Cap.III- Doenças do Sangue e dos Órgãos Hematopoéticos e Alguns Transtornos Imunitários 23,2 por cento . Das mortes maternas (MM), 53,6 por cento foram declaradas e 46,4 por cento não foram declaradas. Do total de mortes, ocorreram: 81.2 por cento nos hospitais, 11,6 por cento na via pública e 7,2 por cento nos domicílios. Das características das falecidas: as mortes maternas (MM) corresponderam a mulheres procedentes de outros estados, com menor grau de escolaridade, do lar, com salários muito baixos. A maioria com mais de quatro gestações e intervalo de gestações menor que dois anos. A maioria teve controle pré-natal (CPN) e mais de quatro CPN. A via de parto: 63,2 por cento cesarianas, 34,2 vaginal e 2,6 por cento forceps. A maioria de recém-nascidos (RN) nasceu viva e com peso acima de 2500 gramas. As mortes maternas ocorreram em 42,0 por cento no puerpério; 40,5 por cento na gravidez; 11,6 por cento entre 43 dias-até um ano após termo da gestação e 5,8 por cento no intraparto. Usaram anticonceptivos os 33,3 por cento de casos. Em 13,0 por cento houve dificuldades no transporte aos hospitais; 41,1 por cento procuraram mais de um hospital para obter atenção e a maioria morreu em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A opinião dos familiares acerca do atendimento, em sua grande maioria - acharam que a paciente não foi bem atendida e responsabilizaram o médico. Quanto à responsabilidade das mortes maternas (MM), verificamos: 65,2 por cento fatores de ordem profissional; 56,5 por cento hospitalar; 24,6 por cento da paciente e 24,6 por cento não determinados. Verificamos quanto à evitabilidade das mortes maternas: 69,6 por cento mortes evitáveis, sendo das hospitalares 76.8 por cento ; e destas, 92,1 por cento de mortes maternas obstétricas diretas (MMOD). A analise das causas múltiplas das mortes maternas, melhora a avaliação dos fatores de responsabilidade e evitabilidade, permitindo direcionar as medidas preventivas. Recomenda-se seu uso no Sistema de Vigilância Epidemiológica da Morte Materna(SVEMM) e nas atividades dos Comitês de Morte Materna. / The information on maternal mortality is an important source of data for epidemiological and demographic studies; planning, policy and evaluation of multiple interventions that garantee to all women a safe motherhood. The present research carried out between 1st Dez. 1993 - 31st May 1994, discusses in details the multiple causes of maternal mortality in São Paulo city, according to the underlying causes of death in the 9th and 10th Revisions of the International Classification of Diseases (ICD), verifying the number of diagnostics, tabulations and associations of causes in the 10th Rev. of ICD . It utilizes prospectively 4 sources of data: the original death certificate obtained from the Programme for Vital Registration and Statistics deaths in São Paulo city (PRO-AIM), home interviews, hospital records, necropsy exams (when avaliable), showing the epidemiological characteristics of the maternal deaths and analysing the factors responsible for the deaths, and wich of them could be avoided. From the 31224 revised death certificates there were 2286 causes of death of women from 10-49 years of age, and 37 cases of maternal death registered at PRO-AIM/ICD-9. We found 52 cases of maternal death in ICD-9 and 69 cases of death in ICD-10, resulting in a maternal mortality rate of 48.04 per 100.000 live births. According to ICD-9 there was one maternal death every 3.5 days and according to ICD-10 there was one maternal death every 2.6 days. The underlying causes of deaths in ICD-9 and ICD-10 were: 1- Direct maternal death- 60.9 per cent , 1 a- abortion -23.8 per cent (60.0 per cent unsafe abortion), 1 b- haemorrhage -21.4 per cent (55.5 per cent post-partum haemorrhage), 1 c- embolism, anesthetic, surgical complications, etc. 1 d- hypertensive disorders -19.0 per cent (50.0 per cent eclampsia), 1e- infections -14.3 per cent (predominance of puerperal infections). 2- Indirect maternal deaths -14,5 per cent (most of the causes were cardiovascular disorders). The underlying causes of death in ICD-10 were: 1- Non-obstetrical causes of death -13.0 per cent , 1a- traffic accidents -66.7 per cent , followed by suicide and homicides. 2- Late maternal mortality -11.4 per cent , 2a- AIDS -75.0 per cent , followed by Diabetes mellitus and Coriocarcinoma. There was an agreement of 42.3 per cent in ICD-9 and 36.4 per cent in ICD-10, in relation to the direct and indirect underlying causes of death, comparing the original deaths certificates obtained from PRO-AIM, and the revised deaths certificates obteined from PRO-AIM, home interviews, hospital records and necropsy exams. This difference can be explained by the number of characters in Chapter XI/CID-10. The agreement for total maternal mortality in ICD-10 is 36.2 per cent . The mean number of diagnostics in the original death certificate is 2.9 and in the revised death certificate is 6.8. We propose the addition of another item in the first part of the death certificate (d tine). The associated causes of maternal mortality were: 1- Terminal, 1 a- Chap. X-Diseases of the respiratory system -47.8 per cent ; 1b- Chap.XVIII- Symptoms, signs and abnormal clinicai and laboratory findings, not elsewhere classified -17.4 per cent ; 1 c- Chap. XIX-Injury , poisoning and certa in other consequences of external causes -14.5 per cent . 2- Intermediary causes of maternal mortality, 2a-Chap. XIX-Injury, poisoning and certain other consequences of external causes -78.3 per cent ; 2b- Chap. III-Diseases of the blood and blood-forming organs and certain disorders involving the immune mechanism -56.5 per cent ; 2c- Chap. XVIII-Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory finding, not elsewhere classified -40.6 per cent . 3- Contributory causes of maternal mortality, 3a Chap. XV-Pregnancy, childbirth and the puerperium -43.5 per cent ; 3b- Chap. IX- Diseases of the circulatory system -26.1 per cent , 3c- Chap III-Diseases of the blood and blood-forming organs and certain disorders involving the immune mechanism -23.2 per cent . Fifty three point six percent (53.6 per cent ) of the maternal deaths were registered in the original death certificate, bout 46.4 per cent were not registered. From all of these deaths: 81.2 per cent were in hospital, 11.6 per cent in the street, 7.2 per cent at home. The characteristics of the maternal deaths were: women coming from other States of the Federation; low maternal education; women not working outside home; low income; more than 4 gestations; less than 2 years interval of gestations and more than 4 antenatal care visits. According to the type of delivery, 63.2 per cent of the women delivered by cesarean, 34.2 per cent had normal deliveries and 2.6 per cent had forceps. Thirteen percent (13.0 per cent ) of the women did not get transport to go to a hospital; 33.3 per cent utilized contraceptives; 41.0 per cent went to more than one hospital to get medical attention; 42.0 per cent of the women died during the puerperium; 40.5 per cent of the women died during pregnancy; 11.6 per cent of the women died in the period between 43-365 days of after pregnancy and 5.8 per cent of the women died during labor. The majority of the babies were born with a weight higher than 2.5 Kg. The relatives of the women that died, did not appreciate the quality of the attendance of the medical doctors. We conclude that among the factors responsible for the maternal mortality in São Paulo city: 65.2 per cent are related to professional factors, 56.5 per cent hospital factors, 24.6 per cent patients factors and 24.6 per cent undetermined factors. Sixty nine point six percent (69.6 per cent ) of the deaths could be avoided, 76.8 per cent of the deaths were at hospital level and 92.1 per cent of these hospital deaths were direct causes of deaths. The analysis of the multiple causes of maternal death improve the evaluation of the factors of responsability and preventability allowing the implementation of preventive measures. We recommend its utilization in the Epidemiological System of Vigilance of Maternal Mortality (SVEMM) and in the activities of the Maternal Mortality Study Committee.

While significant progress has been made towards improving health outcomes in low-resource settings, unacceptably high maternal mortality remains a problem. Efforts to improve maternal mortality in low-resource settings did not yield intended results. One hypothesized reason for insufficient maternal mortality progress is poor interpersonal quality of care during childbirth at health facilities. Qualitative studies support the assumptions of quality of care frameworks that connect structural inputs (e.g. drugs and supplies, equipment, human resources) to interpersonal quality. However, there is no quantitative evidence for this relationship. Further, although maternal health researchers developed quantitative tools to measure interpersonal quality of care, the construct is mainly operationalized as a single, bipolar dimension, measured as respectful maternity care (good care) or disrespect and abuse (poor care). To address these limitations, this dissertation used an epidemiologic perspective to test the underlying assumptions of quality of care frameworks and to create a robust measure of interpersonal quality of care. This dissertation consists of three parts: an empirical study to test the hypothesis that structural inputs have a positive effect on interpersonal quality of care; a systematic review of the literature of instruments measuring the construct of interpersonal quality of care and their reliability, validity, and dimensionality; and an empirical study to assess the dimensionality and construct validity of the Maternal Health Interpersonal Quality Scale, a measure of interpersonal quality of care. The first empirical study did not find meaningful associations between HIV structural inputs and maternal health structural inputs and interpersonal quality of care during childbirth. These results do not support the assumptions of quality of care frameworks nor qualitative evidence linking structural inputs and interpersonal quality of care. The systematic review suggested that the construct of interpersonal quality of care is not well-defined, that few instruments met psychometric standards for adequate reliability and validity, and that studies that assessed the instruments were generally of poor quality. The second empirical study found that interpersonal quality of care formed a two-dimensional, correlated structure, with one dimension measuring respectful maternity care and one dimension measuring disrespect and abuse. Overall, this dissertation used an epidemiologic lens to address an implementation problem in maternal health. While there is a need to improve interpersonal quality of care during childbirth, in order to impact change and to avoid implementation failure, it is imperative to ensure interventions have a strong evidence base and to use validated measures of the construct.

Este é um estudo epidemiológico da mortalidade dos jovens (15 a 24 anos), nos municípios do Rio de Janeiro e São Paulo, no período de 1930 a 1991. Foram resgatados dados para referência histórica de interesse da saúde pública e para a construção de indicadores de saúde. Comparou-se a magnitude da mortalidade do grupo jovem, segundo sexo e causas, no tempo e entre as capitais. O coeficiente de mortalidade específico para a faixa etária de jovens declinou até 1970, em São Paulo e 1980, no Rio de Janeiro, sendo que este último município sempre apresentou níveis de mortalidade mais elevados do que o primeiro. Entretanto, São Paulo, de 1980 a 1991, sofreu um aumento relativo da mortalidade duas vezes maior do que o do Rio de Janeiro, aproximando os indicadores. A mortalidade dos jovens, embora baixa, em relação ao observado para as demais faixas etárias, não vem mais decrescendo. A elevação observada nas últimas décadas se dá às custas da mortalidade do sexo masculino. As doenças infecciosas e parasitárias apresentaram os coeficientes mais elevados nos dois municípios até 1950, sendo que os do Rio de Janeiro foram sempre maiores do que os de São Paulo. Dentre as doenças infecciosas destacou-se a importância da tuberculose como produtora de mortes, principalmente até 1950. A partir de 1960, as causas externas passaram a ocupar a primeira posição, com coeficientes elevados e crescentes. Dentre estas causas, os acidentes de trânsito e os homicídios se destacaram. Além das doenças infecciosas e parasitárias, outros grupos tais como o das doenças do aparelho circulatório e respiratório, e mais recentemente as doenças das glândulas endócrinas, da nutrição e do metabolismo e transtornos imunitários, principalmente pela AIDS, sempre estiveram entre os cinco primeiros grupos de causas de morte. As epidemias de doenças infecciosas e parasitárias, no caso dos jovens, pricipalmente do sexo masculino, foram sendo substituídas pelas violências, o que determinou um novo padrão de mortalidade, que deve ser abordado segundo a multiplicidade de elementos que o determinam. / This is an epidemiologic study of the youth (15 to 24 years old) mortality in Rio de Janeiro and São Paulo cities from the year 1930 to 1991. The main objective is to evaluate mortality related to sex and causes at the target population and to compare It between both cities and with other indicators. São Paulo city showed a rapid death rate decline to the group, up to 1970, as well as Rio de Janeiro city, up to 1980. The last city has always showed higher mortality rates. However, during the past decade a higher proportion of deaths happened in São Paulo, which means that their mortality slopes are closer. Young people mortality rates are not high when compared with other age groups, but they are not decreasing anymore. The rising tendency is caused by male mortality. Infectious diseases were responsable by the higher mortality during the first years studied, mainly up to 1950, in both ciites, and Rio de Janeiro has exhibited the higher levels. Among the diseases of the group, tuberculosis was distinguished. After 1960, violent deaths increased and occupied the main position. Traffic acidents and homicide are the most important death causes. Besides them cardiovascular diseases, respiratory affections and latter on, in 1991, the endocrinologic and metabolic diseases group became to a prominent position, because of AIDS. Infectious diseases epidemics in the early years ofthe century, mainly to the young male, were replaced by violence and this transition showed a new mortality pattern which must be approached according to Its multiple implications.

Aims: The initial aim of this thesis was to understand the relationship between non-psychotropic medication and risk of suicidality. This was achieved by conducting a systematic review, which, among other conclusions, identified the need for improved estimation of risk of suicide and attempted suicide associated with antiepileptic drugs (AEDs). This stimulated this programme of research which sought to estimate the risk of suicide and other causes of unnatural death in people with epilepsy, the role of AEDs in fatal poisonings, the risk of self-harm in people with epilepsy and factors associated with self-harm amongst those people with epilepsy. Methods: Cohorts of individuals with prevalent epilepsy were identified separately in two population-based linked-primary care datasets: the Clinical Practice Research Datalink (CPRD) in England and the Secure Anonymised Information Linkage (SAIL) in Wales. Individuals were matched on age, gender and general practice to up to 20 people without epilepsy. The risks of cause-specific types of unnatural death (e.g. suicide, accident) were estimated using stratified Cox proportional hazards models, adjusted for level of deprivation. From each of the prevalent epilepsy cohorts, individuals with incident epilepsy, no history of self-harm and who were new users of the AEDs; carbamazepine, lamotrigine or valproate, were identified. The risk of first self-harm event associated with each AED compared to valproate was estimated using Inverse Probability of Treatment Weighting propensity score analysis. Estimates from each dataset were combined in a random effects meta-analysis. In the CPRD, the risk of self-harm in the incident epilepsy cohort versus a comparison cohort was estimated using a stratified Cox proportional hazards model. From this cohort, a nested case-control study was constructed. Individuals with a first self-harm event (cases) were matched to up to 20 people with no history of self-harm (controls). Conditional logistic regression was used to estimate the risk of self-harm associated with various factors including history of mental illness diagnoses, referrals and AED utilisation. Results: There were 44,678 and 14,051 people in the prevalent epilepsy cohorts and 891,429 and 279,365 in the comparison cohorts, in the CPRD and the SAIL respectively. Increased risks of suicide (HR 2.15, 95%CI 1.51-3.08) and accidental death (HR 2.97, 95%CI 2.54-3.48) were observed for people with epilepsy versus the comparison cohort, from the deprivation-adjusted meta-analysed estimates. Overall, AEDs were involved in 9.7% (95%CI 3.6%-19.9%) of the 62 poisoning deaths in people with epilepsy. There were 5,107 new users of carbamazepine, lamotrigine or valproate with incident epilepsy in the CPRD and 2,654 in the SAIL. No increased risk of self-harm was evident for carbamazepine (HR 1.53, 95%CI 0.89-2.64) or lamotrigine (HR 1.35, 95%CI 0.79-2.29), compared to valproate, from the meta-analysed estimates. In the CPRD, there were 11,690 individuals with incident epilepsy and 215,569 in the comparison cohort. The deprivation-adjusted hazard ratios for first self-harm event were 5.31 (95%CI 4.08-6.89) in the year following diagnosis and 3.31 (95%CI 2.85-3.84) in subsequent years. The nested-case control study derived from this incident epilepsy cohort included 273 cases of first self-harm and 3,790 controls. An increased risk of self-harm was associated with history of a mental illness diagnosis (OR 4.08, 95% CI 3.06-5.42) or referral to specialist psychiatric services (OR 3.41, 95% CI 2.63-4.43), compared to none; or being prescribed no AEDs (OR 1.47, 95% CI 1.01-2.12) or two AEDs (OR 1.84, 95% CI 1.33-2.55) in the 90 days prior to index date, compared to a single AED. Augmentation of AED treatment carried an elevated risk (OR 2.12, 95% CI 1.38-3.26) whereas there was no evidence to indicate that switching from one AED to another altered risk (OR 0.69, 95% CI 0.21-2.23). Conclusions: Compared to those without the condition, people with epilepsy are at an elevated risk of unnatural death, including suicide and accidental death, and nonfatal self-harm. The risk of self-harm is particularly elevated in the year following diagnosis of epilepsy but persists beyond this. Factors associated with increased risk of self-harm within the epilepsy population include prior mental illness and referral to psychiatric services. There was no evidence of difference in the risk of self-harm associated with carbamazepine or lamotrigine compared to valproate, but further replication of this result would be beneficial. However, treatment with multiple AEDs and augmentation of AED treatment increase the risk of self-harm within this population. These may be markers of uncontrolled epilepsy.

Orientador: Osmar Antonio Dalla Costa / Coorientador: Mateus José Rodrigues Paranhos da Costa / Banca: Danisio Prado Munari / Banca: Jacinta Diva Ferrugem Gomes / Banca: Maria Cristina Thomaz / Banca: Cristiane Gonçalves Titto / Resumo: Esse trabalho avaliou a incidência de suínos NAI (non-ambulatory injured), NANI (non-ambulatory non-injured) e mortos no transporte e de condenações de carcaças suínas por fraturas, fraturas sacrais e hematomas; quantificou o impacto econômico causado por esses problemas e identificou os fatores responsáveis pela ocorrência deles em condições comerciais brasileiras. Foram avaliados 37.962 suínos oriundos de 60 granjas, transportados em 307 viagens, e destinados ao abate em três diferentes frigoríficos. Ao todo foram selecionadas 96 variáveis explicativas relacionadas ao ambiente, às instalações, ao manejo dos animais na granja, no embarque, no transporte, no desembarque e no período de descanso no frigorífico e à tipificação de carcaça. Os dados foram analisados por meio de modelos de regressão logística, utilizando-se o método stepwise para seleção dos fatores de risco e considerando o número de animais com problema em relação ao número de animais que foram embarcados em cada viagem. As perdas totais durante o transporte foram de 0,71% o que resultou na perda estimada de US$ 0,29 por animal abatido. A incidência de suínos NAI foi de 0,21%, e NANI de 0,37%. Das carcaças avaliadas, 0,83% foram totalmente condenadas e 3,71% foram parcialmente condenadas, sendo que as fraturas, fraturas sacrais e hematomas representaram, respectivamente, 0,47, 1,83 e 0,14%. Essas condenações representaram a perda média de 140 g de carcaça e US$ 0,25 por animal abatido. A inclinação, a largura e a localização do embarcadouro, a largura do corredor, o número de suínos, a densidade nas baias, a entalpia e o manejo no embarque, a temperatura, o tempo, a distância e a densidade no transporte, a espessura muscular e o peso médio de carcaça foram identificados como fatores de risco para as perdas no transporte ou para as condenações de carcaças. Portanto, alguns desses fatores estão sob o controle dos produtores e... / Abstract: This study evaluated the incidence of NAI (non-ambulatory injured), NANI (non-ambulatory non-injured) and mortality on the pig transport and carcass condemnation by fractures, sacral fractures and bruise; quantified the economic impact of these problems and identified the factors leading to it in Brazilian commercial terms. We evaluated 37.962 pigs from 60 farms, transported in 307 trips and slaughtered at three different slaughterhouses. In all, were selected 96 explanatory variables linked to the environment, facilities and handling of animals on the farm, loading, transportation, unloading, the lairage period and carcass typification. Data were analyzed with logistic regression models, using the stepwise method for selection of risk factors and considering the number of animals with problem regarding the number of animals that were loaded on each trip. The total transport losses were 0.71%, resulting in an estimated loss of US$ 0.29 per pig slaughtered. The incidence of pigs NAI was 0.21%, while of NANI was 0.37%. In the total of carcasses assessed, 0.83% had total condemnation and 3.71% partial condemnation, the fractures, sacral fractures and bruises represented, respectively, 0.47, 1.83 and 0.14%. These condemnations represented an average loss in terms of 140 g carcass and US$ 0.25 per animal slaughtered. The slope, width and location of the ramp, the corridor width, the number of pigs and density at the pens, the enthalpy and handling at loading, the temperature, time, distance and density during transport, the muscle thickness and the carcass weight, were identified as risk factors for transport losses or carcass condemnations. Therefore, some of these factors are under the control of producers and agribusiness companies and could be solved with the application of joint efforts / Doutor

No presente estudo, realizado em trÃs municÃpios do interior do Cearà com boa cobertura de serviÃos de AtenÃÃo PrimÃria à SaÃde (APS), foram investigados atravÃs de um instrumento epidemiolÃgico denominado AutÃpsia Verbal (AV), 215 Ãbitos de crianÃas menores de um ano de idade, representando 90% do total identificado num perÃodo de dois anos - 1993/1994. Foram averiguadas as caracterÃsticas sÃcio-econÃmicas, cuidados e higiene, estado nutricional, o processo de doenÃa-assistÃncia-morte, a causa bÃsica do Ãbito, o funcionamento do Sistema de InformaÃÃo sobre Mortalidade e do Sistema de InformaÃÃo dos Agentes de SaÃde (AS). Dentre os Ãbitos investigados, 39,1% tiveram como causa bÃsica diarrÃia, seguida da Prematuridade que representou 17,2% dos casos e InfecÃÃo RespiratÃria Aguda (IRA) - 10,2%. Quanto ao processo doenÃa-assistÃncia-morte, destaca-se que 49,5% das crianÃas morreram no domicÃlio, embora 79% das famÃlias tenham procurado os serviÃos de saÃde no decorrer da doenÃa fatal, sugerindo uma baixa efetividade na identificaÃÃo e no tratamento de lactentes com doenÃas graves. Em 84% dos casos, a famÃlia procurou a rezadeira. Os AS foram procurados em 29% dos casos, embora tenham notificado 78% dos Ãbitos investigados, chamando atenÃÃo para a necessidade destes profissionais serem melhor treinados para intervir nestes casos. A concordÃncia estatÃstica do diagnÃstico dos AS para causa bÃsica do Ãbito em relaÃÃo ao da AV foi boa para diarrÃia, regular para outras causas, e fraca para IRA. Na discussÃo sÃo relatadas iniciativas tomadas pelas equipes de saÃde dos trÃs municÃpios com base nas informaÃÃes obtidas pelas AV com o objetivo de evitar novas mortes. O Estudo conclui que a investigaÃÃo de Ãbitos com instrumento de AV pode ser incorporada à rotina dos serviÃos de APS do Estado, propiciando informaÃÃes valiosas para as equipes locais de saÃde e gerando uma consciÃncia crÃtica que favorece a reduÃÃo da mortalidade infantil. / This study, was done in three municipalities of Cearà with Primary Health services funcioning at least four years. It was investigated with an epidemiological instrument, the verbal autopsy (VA), 215 deaths of children less one year of age, 90% of total identificated deaths from january, 1993 to dezember 1994. It was investigated social and economicas caratheristics, care with the children, nutricional status, basic cause of death. It was investigated too, the funcioning of Mortality Information Sistem (SIM), the Information Sistem of Comunitary Health Workers (CHW) Sistem and the sickness-assistance and death process. The basic cause of the investigated deaths by the VA was diarrhoea (39,1%), prematurity (17,2%) and acute respiratory infection (ARI), 10,2%. About the sickness-assistance and death process, 49,5% of the children died at home, however 79% of the families have had search for health services during the children sickness. This indicates low efectivity in identification and treatment of sick infants. The families search for popular healers in 84% of cases. The CHW was searched for 29% families, however have had notificated 78% of investigated deaths, showing the necessity of better training. The statistical concordance between information of CHW and VA about basic cause of death was good to diarrhoea, regular to other cases, and low to ARI. In the discussion is related actions of health workers of three municipalities based on the information of VA to reduce infant mortality. The study concluded that the investigation of infant deaths with an instrument of VA can be incorporated to the routine of Health Primary Services of CearÃ.

Analisaram-se as proporções de Rioraja agassizi, Atlantoraja cyclophora, A. platana e A. castelnaui na categoria “raias-emplastros”, nos desmbarques de 11 embarcações da pesca comercial, de arrasto duplo de portas e de parelhas, totalizando 358 lances realizados em 20 viagens. Elas atuaram entre as isóbatas de 10 e 430 m e entre os paralelos 23° S (Estado do Rio de Janeiro) e 31° S (Estado do Rio Grande do Sul), de 1995 a 1997 e de 2001 a 2003. Entre as espécies estudadas, A. cyclophora foi a mais freqüente nos lances realizados entre 60 e 265 m de profundidade, com ampla distribuição entre 23° 30’ S e 27°20’ S. As análises das pescarias sugerem que a profundidade e a latitude, entre outras variáveis, foram importantes apenas na captura de A. cyclophora. As carcaças foram desembarcadas em três tipos de cortes, a partir dos quais o peso corporal foi estimado. Também foram avaliadas as estruturas populacionais das quatro espécies. Os estimadores dos parâmetros de crescimento, largura de disco (LD) de primeira maturação sexual e taxa de mortalidade natural (M) foram calculados para machos e fêmeas, respectivamente: R. agassizi LD = 289 mm e 425 mm; K= 0,142 e 0,078 ano-1; t0= -1,653 e -1,811 anos; LD50 = 270 e 330 mm, M = 0,061 e 0,052 ano-1; A. cyclophora LD = 478 e 518 mm; K= 0,077 e 0,073 ano-1; t0= -4,518 e -4,485 anos; LD50 = 355 e 415 mm, M = 0,085 e 0,085 ano-1; A. platana LD = 733 e 823 mm; K= 0,057 e 0,052 ano-1; t0= -1,267 e -1,225 anos; LD50 = 500 e 550 mm, M = 0,061 e 0,021 ano-1; A. castelnaui LD = 794 e 1004 mm; K= 0,066 e 0,046 ano-1; t0= -1,978 e -2,235 anos; LD50 = 670 e 740 mm, M = 0,069 e 0,047 ano-1. Em alguns anos, o modelo relativo de rendimento-por-recruta resultou em valores próximos ou superiores aos pontos de referência biológica para machos de R. agassizi, e fêmeas de A. platana e de A. castelnaui. As taxas de explotação e mortalidade por pesca de A. cyclophora foram crescentes entre 2001 e 2003. / The proportions of the skates Rioraja agassizi, Atlantoraja cyclophora, A. platana and A. castelnaui landed by commercial fishing boats were analyzed. Data were collected from 358 hauls of 20 trips made by 11 double-otter trawlers and pair-trawlers. Fisheries were carried out between 10 and 430 m deep and from 23° S (State of Rio de Janeiro) to 31° S (State of Rio Grande do Sul) between 1995-1997 and 2001-2003. A. cyclophora was the most frequent in all hauls between 60 and 265 m deep among the studied species, with a wide distribution between 23°30’ S and 27°20’ S. The analyses of the fisheries suggested that depth and latitude, along with other variables, have importance only for A. cyclophora catches. The skates carcasses were landed in three types of cuts from which the body weight was estimated. The population structures of the four species were also evaluated. The growth parameters estimates, the disc width (DW) at first sexual maturation and the instantaneous natural mortality rate (M) for males and females were, respectively: R. agassizi: DW = 289 mm and 425 mm; K= 0,142 and 0,078 year-1; t0 = -1,653 and -1,811 years; DW50 = 270 and 330 mm, M = 0,061 and 0,052 year-1; A. cyclophora: DW = 478 and 518 mm; K= 0,077 and 0,073 year-1; t0= -4,518 and -4,485 years; DW50 = 355 and 415 mm, M = 0,085 and 0,085 year-1; A. platana: DW = 733 and 823 mm; K= 0,057 and 0,052 year-1; t0= -1,267 and -1,225 years; DW50 = 500 and 550 mm, M = 0,061 and 0,021 year-1; A. castelnaui: DW = 794 and 1004 mm; K= 0,066 and 0,046 year-1; t0 = -1,978 and -2,235 years; DW50 = 670 and 740 mm, M = 0,069 and 0,047 year-1. In some years, the relative yield-per-recruit model resulted values similar or higher than the biological reference points estimated for males of R. agassizi and females of A. platana and A. castelnaui. The exploitation ratio and the instantaneous fishery mortality rate for A. cyclophora increased between 2001 and 2003.

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OBJETIVO: Visualizar padrões espaciais de mortalidade perinatal e identificar os municípios com prioridade para intervenção no Vale do Paraíba, São Paulo, Brasil. MÉTODOS: Trata-se de estudo ecológico e exploratório utilizando técnica de geoprocessamento com dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde sobre mortalidade perinatal no Vale do Paraíba nos anos de 2004 a 2008. Foram obtidas taxas por 1.000 nascimentos e, a partir das distribuições dessas, foram criados mapas temáticos. Foi utilizado o índice de Moran, que estima autocorrelação espacial e foram identificados os municípios com alta prioridade de intervenção pelo diagrama de espalhamento de Moran, representado em forma de box map. Foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman para estudar a variável social IPRS (Índice Paulista de Responsabilidade Social) dos municípios estudados e o coeficiente de mortalidade perinatal. RESULTADOS: No período estudado foram incluídos 141.293 nascidos vivos, com 2244 óbitos perinatais, coeficiente médio de mortalidade de 20,4 (DP 6,8) e mediana de 18,9. O índice de Moran identificou dependência espacial entre os municípios analisados quanto à mortalidade neonatal precoce (p < 0,05), sendo que para a mortalidade fetal e perinatal não houve significância estatística, apesar do mapa de distribuição espacial do coeficiente de mortalidade perinatal ter identificado um aglomerado de municípios com coeficientes mais elevados. Nas variáveis estudadas observamos contribuição maior da gestação na adolescência na mortalidade perinatal. Foram identificados cinco municípios com alta prioridade para intervenções. CONCLUSÃO: A análise espacial foi um instrumento útil para identificar os municípios onde há necessidade de intervenção em relação à mortalidade perinatal / OBJECTIVE: This study aims to analyze spatial standards of perinatal mortality and identify the priority cities for intervention in the Paraiba Valley, state of Sao Paulo, Brazil. METHODS: This is an ecological and exploratory study using a technique of geoprocessing with data of the Informatics Department of the Single Health System on perinatal mortality in the years of 2004 to 2008. Rates per 1000 births were obtained and, starting from the distribution of these rates, thematic maps were created. The global Moran index, which estimates the spatial autocorrelation was used, and the cities with high priority for intervention were identified according to the Moran scattering diagram, represented in box map. The Spearman correlation coefficient was used to study the socioeconomic variable IPRS (Social Responsibility Index of Sao Paulo State) of the cities studied and the perinatal mortality coefficient. RESULTS: During the study period, 141.293 live births were included, with 2244 perinatal deaths, with average coefficient of 20,4 and median of 18,9. The global Moran index was 0,24 (p < 0,05) for early neonatal mortality, demonstrating a spatial autocorrelation among the cities for these coefficient, while fetal and perinatal mortality have no statistical significance, despite the spatial distribution map of perinatal mortality coefficient have identified a cluster of cities with higher coefficients. In the variables studied, we observed a greater contribution of the variable adolescent pregnant. Five cities deserving special attention for future interventions were identified. CONCLUSIONS: The spatial analysis was a useful tool in identifying the cities in which an intervention is necessary regarding the perinatal mortality