Syftet med uppsatsen är att undersöka, jämföra och diskutera eventuella faktorer till varför det har skett en så kraftig ökning av helikopterhaverier under de senaste tio åren jämfört med stridsflygshaverier. Problemet belyses och analyseras utefter ett MTO- perspektiv (människa, teknik och organisation). Stor vikt i uppsatsen läggs på de haverirapporter som är en följd av haverier mellan 1997 – 2007. Organisationsförändringar, flygmaskiner och utbildning är exempel på några andra delar som också behandlas. Viktigaste slutsatserna med uppsatsen är att helikopterhaverierna till stor del berott på den mänskliga faktorn medan stridsflyget har haft mer varierande orsaker. Faktorer som kan ha påverkat så att helikopterhaverierna har ökat jämfört med stridsflygshaverierna är följande tre.- Sammanslagningen av armeflyget, marinflyget och helikopterverksamheten i Flygvapnet.- Att flygning med helikopter i större omfattning sker på låg höjd.- Fler personer i en besättning kan påverka flygningen. / The purpose of this essay is to investigate, compare and discuss possible factors that have contributedto the big increase in helicopter crashes in the last ten years compared to fighter jets. The problem is looked upon and analyzed from an HTO perspective (human, technology and organisation). A lot of the essay is focused on the investigation reports that has followed all crashes between 1997-2007. Organisational change, different aircrafts and education and training are examples of other factorsthat are discussed in the essay. The most important conclusions that have been drawn are that helicopter crashes are mostly due to human factors reasons. Fighter jet crashes have more variation in the causes. Factors that may have been contributing in increasing helicopter crashes compared to fighter jets are:- The fusion between the army, marine and air force helicopter units- Helicopter flying is more frequently done on a lower altitude- There are more people part of the helicopter crew which can affect the flight

Hybrid Make-To-Stock (MTS)-Make-To-Order (MTO) manufacturing is a well known policy that captures the benefits of both MTS and MTO policies. This manufacturing policy is adopted by many manufacturing firms because it allows for production based on customer specifications while keeping short response times. We study a hybrid MTS-MTO manufacturing system which consists of two processing stages and an intermediate buffer between these two stages. We propose two separate scenarios for ordering and replenishment of components from the first stage which will give more realistic guidance for practitioners. The first scenario is batching customer orders before being released to the first stage. The second scenario is batch replenishment of common components from the first stage. Most existing MTS-MTO models focus on one-for-one ordering and replenishment strategies. We enhance these models by introducing a batch ordering policy to account for economies of scale in ordering when there is an ordering cost associated with each order placed for common components. We use queueing theory to model the system behavior and use the matrix-geometric method to evaluate system performance under the new ordering policy. Afterwards, we develop an optimization model with the objective to minimize the system overall costs. The purpose of our optimization model is to find the optimal intermediate buffer size and the optimal order quantity for the system. In the second scenario, we introduce the batch replenishment policy from stage 1. This policy is suitable when stage 1 and stage 2 are physically distant and there is a shipping cost incurred when components are transferred from stage 1 to stage 2. The decision variables in this model are the intermediate buffer size and the shipping quantity. We show that the base stock policy is sub-optimal when there is an ordering cost incurred for ordering components. The savings from adopting the batch ordering policy are high and the response time for most customer orders is not affected. When there are shipping costs and shipping time between the two stages, we show that the right selection of the system decision variables can have a large impact on the total cost incurred by the system.

Verksamheter behöver ofta hantera förändringar och anpassningar inom organisationen, beroende av inre orsaker eller förändringar utanför verksamheten. Detta medför att verksamheter behöver planera och genomföra förändringar som påverkar människor, IT-system och organisationens struktur. Knutet till förändringar finns det ofta även idag krav om effektivisering och renodling av verksamheter för att optimera affärsprocesser. Det finns alltså en strategisk anledning för verksamheter att undersöka hur förändringar i arbetsflöden, IT-system eller rutiner kan inverka på verksamheten innan de införs för att förstå möjliga effekter. Användning av olika perspektiv är ett sätt att förbereda sig på vad förändringar kan innebära för verksamheter. Vi har i denna uppsats använt perspektiven människa, teknik och organisation, vilka har utgått från Rollenhagens (1997) syn på dessa, men som har kompletterats med teorier om bland annat IT-arkitektur och systemförvaltning. Perspektiven har avgränsats från ett av Rollenhagen omfattande material så att de har blivit hanterbara men de har även till viss del utvecklats för att passa den undersökta organisationen. Perspektivet teknik kan med fördel anpassas till verksamheten som ska undersökas, för att ge en större förståelse för verksamheter, som idag innefattar stora och flera IT-system, lika väl som människor och komplexa organisationsstrukturer. Vi har i denna uppsats funnit att perspektiven kan ge oss som undersökare möjlighet att analysera inte bara föreslagna förändringars inverkan på verksamheter, utan även att perspektiven människa, teknik och organisation kan ge en förståelse för verksamheters sammansättning och komplexitet vid verksamhetsanalys. Vi har med perspektiven kunnat tränga in i denna komplexitet och få en förståelse för hur verksamhetens olika delar samverkar, inverkar eller motverkar med varandra i olika sammanhang. I denna uppsats har ambitionen varit att undersöka hur man kan förbättra förutsättningarna att få en förståelse för hur föreslagna förändringsåtgärder inverkar på en verksamhet. För att uppnå detta intar vi rollen som forskare och anlägger perspektiven människa, teknik och organisation som en verksamhetssyn och analyserar genom den möjliga effekter i verksamheten. För att kunna undersöka detta har vi som konsulter, genomfört en processorienterad förändringsanalys på en verksamhet som använder IT-system som stöd för sina affärsprocesser. Förändringsanalysen resulterar i en verksamhetsanalys med beskrivningar av verksamheten i text och i grafer, vilka i sin tur utmynnar i förändringsåtgärder. Vi har i verksamhetsanalysen modellerat verksamheten med hjälp av notationstekniken UML, som kan användas vid framtida systemutveckling för verksamheten. Vi finner att den undersökta verksamheten upplever processer som arbetsamma på grund av ett otillräckligt stöd från IT-systemen. Detta grundar sig i att verksamheten saknar en tydlig IT-strategi samt att ansvaret och arbetet med att förvalta IT-systemen ligger på funktioner utanför den undersökta verksamheten.

Hybrid Make-To-Stock (MTS)-Make-To-Order (MTO) manufacturing is a well known policy that captures the benefits of both MTS and MTO policies. This manufacturing policy is adopted by many manufacturing firms because it allows for production based on customer specifications while keeping short response times. We study a hybrid MTS-MTO manufacturing system which consists of two processing stages and an intermediate buffer between these two stages. We propose two separate scenarios for ordering and replenishment of components from the first stage which will give more realistic guidance for practitioners. The first scenario is batching customer orders before being released to the first stage. The second scenario is batch replenishment of common components from the first stage. Most existing MTS-MTO models focus on one-for-one ordering and replenishment strategies. We enhance these models by introducing a batch ordering policy to account for economies of scale in ordering when there is an ordering cost associated with each order placed for common components. We use queueing theory to model the system behavior and use the matrix-geometric method to evaluate system performance under the new ordering policy. Afterwards, we develop an optimization model with the objective to minimize the system overall costs. The purpose of our optimization model is to find the optimal intermediate buffer size and the optimal order quantity for the system. In the second scenario, we introduce the batch replenishment policy from stage 1. This policy is suitable when stage 1 and stage 2 are physically distant and there is a shipping cost incurred when components are transferred from stage 1 to stage 2. The decision variables in this model are the intermediate buffer size and the shipping quantity. We show that the base stock policy is sub-optimal when there is an ordering cost incurred for ordering components. The savings from adopting the batch ordering policy are high and the response time for most customer orders is not affected. When there are shipping costs and shipping time between the two stages, we show that the right selection of the system decision variables can have a large impact on the total cost incurred by the system.

Methoden zur Steigerung der Effektivität, Produktivität oder Zuverlässigkeit von Fertigungsanlagen werden bislang systematisch unvollständig angewendet. In der vorliegenden Arbeit werden bekannte Methoden in ihrer Wirkung auf die Prozesszuverlässigkeit hin untersucht. Grundsätzlich wird dabei das Fertigungssystem als sozio-technisches System im Sinne des MTO-Ansatzes (Mensch-Technik-Organisation) betrachtet und die Methoden auf die einzelnen Systemelemente angewendet. Die Prozesszuverlässigkeit wird in den Dimensionen Verfügbarkeit, Leistungs- und Qualitätsgrad betrachtet. Die aus der Analyse der Methoden abgeleiteten Standardabläufe beziehen sich auf die beiden Lebensphasen der Fertigungsanlage - Entwicklung- und Betriebsphase - in welchen die Prozesszuverlässigkeit maßgeblich bestimmt wird bzw. von besonderer Bedeutung ist. Die Akquise von Zustandsinformationen ist zur Verbesserung der Prozesszuverlässigkeit von zentraler Bedeutung. Der Nutzen und die Wirksamkeit werden am Beispiel einer permanenten, vorausschauenden Zustandsüberwachung nachgewiesen.

This thesis is the final part of bachelors program of Nuclear Engineering at UppsalaUniversity (program code KKI1). The work has been carried out in cooperation withForsmark Kraftgrupp AB. The topic studied deals with possible improvements ofefficiency at the planning department at block 2 in Forsmark i.e. FMP2. FMP2 plans and coordinates over 3,000 operations which is carried out during theannual overhaul of block 2 in Forsmark. Inspections, fuel replacement and repairs areincluded in the annual overhaul. The overhaul shall contribute to secure and reliableoperation of the block. The overhaul shall mitigate the risk of unplanned downtime. Also accidents, financiallosses and damage to reputation among public and the Regulators (i.e. SSM and IAEA)shall be avoided. The time for overhaul depends on actions that must be executedand the complexity of the work. Normally, the overhaul time last for a number ofweeks and in rarely cases it can last for months. One topic in the thesis has been to find and describe a way for the planningdepartment (FMP2) to improve status control in ongoing overhaul activities and toincrease the planning department efficiency i.e. to save time for the planningdepartment. With better status control and faster work in the planning departmentthe total overhaul time can be expected to be shortened. Additionally the thesisdiscusses the importance of reliable and secure nuclear power management with therespect to society. The thesis is partly based on examine of current work practices, a literature studyand interviews with employees. The literature study addresses interaction betweenhumans and technology and how to accomplish good decisions. The interviews havebeen made to gather experiences from earlier used working methods. This report shows that FMP2 's current working model is good, although not perfect.It is probable that efficiency improvements at the individual level can be reached thatincreases employed personnel working capacity. Enhanced efficiency can also bereached by using better computer programs that manages the functions that currentlyrequire several separate IT-systems. A number of recommendations are given in thereport for how operations can be improved. Among other things, a proposal toexplore how extraordinary working efforts shall be rewarded. The nuclear power energy importance for the Swedish electricity power balance hasbeen discussed. The conclusion is that customers, electricity generators and thepublic benefits from reliable and secure nuclear power management.

Informationsdelning är viktigt för att en organisation ska kunna uppnå god effektivitet, men i många fall delas och används inte information på det sätt som det skulle kunna göras. För att förbättra informationsdelningen har vissa företag investerat eller utvecklat IT-applikationer, men teknologin måste samverka med mänskliga och organisatoriska faktorer för att den önskade informationsdelningen ska kunna uppnås. Studiens syfte var att beskriva vilka faktorer som påverkar informationsdelningen ur ett MTO-perspektiv. För att svara på syftet genomfördes en fallstudie på ett konsultföretag som arbetar med produkt- och teknisk dokumentation och på fallföretaget utfördes 6 intervjuer med tekniska skribenter. Några av de faktorer som identifierats är att människan måste vara medveten om varför det är viktigt att dela viss typ av information, för att vilja dela och för att informationen ska hålla en bra kvalitet. Människan delar heller inte information ifall denne inte är medveten om att det finns ett informationsbehov. Att arbeta i ett konsultföretag innebär ofta att de anställda är spridda ute hos kund, vilket gör att det blir svår att upprätthålla en personlig kontakt. Finns det en god personlig kontakt mellan de som ska dela information är det troligare att informationsdelning sker. En annan faktor är när det inte finns någon IT-applikation i ett företag som används aktivt och som dessutom har få användare.

Infektionssjukdomar som sprids i vården är både kostsamt för samhället och en allvarlig risk för patientsäkerheten. För att smitthantering på sjukhus ska vara en säker process krävs ett gott samarbete mellan avdelningar, god kommunikation mellan personal liksom effektiv övervakning avdet epidemiologiska läget. I den här studien utforskades informationsflöden, ansvarsfördelningoch uppgiftsfördelning för smitthantering på ett sjukhus i Sverige. Detta genom att studera ett systemperspektiv med fokus på hur mänskliga, organisatoriska och tekniska aspekter samspelar vid upptäckt, kontrollåtgärder och spårning av smittor. Sex observationer och sju semistrukturerade intervjuer genomfördes på två vårdavdelningar, en vårdhygienisk enhet och ett mikrobiologiskt laboratorium. Resultatet visade tre möjliga vägar för att upptäcka en smitta, där risken att upptäckten fördröjs identifierades som en allvarlig brist i systemet. Resultatet bekräftade även den säkerhetskulturella problematik som tidigare identifierats i vården, framför allt brist på både organisatoriskt och tekniskt stöd för att sjukvårdspersonal ska kunna fatta beslut om och genomföra kontrollåtgärder som krävs för smittsamma patienter. Granskning av smittspårningsprocessenvisade svårigheter för personal att snabbt få tillgång till den information som behövsför att hitta smittotillfällen tillbaka i tiden. Förbättringsförslagen som identifierades var huvudsakligen i form av tekniskt stöd för säkrare informationsöverföring, minskad administrativ börda, beslutsstöd för kontrollåtgärder och stöd vid spårningsarbete, alla genom att utöka användningen av det vårdadministrativa systemet.

The existence and viability of nuclear power have been at the center of debate for several decades due to the inherent safety risks. Disasters such as Three Mile Island (1979), Chernobyl (1986), and Fukushima Daichii (2011) have resulted in severe consequences but have also led to higher safety standards and precautionary measures within the nuclear industry. This process of learning from past accidents and incidents, commonly known as experience feedback, has played a significant role in improving nuclear power safety. This Master thesis aims to investigate how Forsmarks Kraftgrupp (FKA) utilizes experience feedback and how they could draw insights from other industries to achieve best practices. The research questions involve conducting a current analysis of FKA's experience feedback process, exploring how representatives from transportation-, defense-, and pharmaceutical industries handle experience feedback, and providing recommendations to FKA based on benchmarking with these external industries. Using the Functional Resonance Analysis Method (FRAM) model, the study identified best practices in experience feedback through a comparison with the other organizations involved. The results indicate that to foster a strong reporting culture, clear guidelines and support from top management are crucial. A digital tool for incident and case management is essential to support and streamline experience feedback. This tool should be user-friendly, accessible through mobile applications and web forms, and capable of generating statistics and reports to monitor performance. Promoting a culture of learning is beneficial through diverse methods such as workshops, seminars, web-based training, and informal approaches like knowledge portals. A reform leader and regular managerial meetings can anchor the implementation of lessons learned. External forums facilitate knowledge exchange and learning from other organizations. Proactivity and forward-thinking are fostered through collaborations with stakeholders to broaden perspectives. Mandatory improvement opportunities promote long-term sustainability, while training courses and study circles offer innovative future solutions. By comparing FKA's experience feedback process with organizations from various industries, this research provides recommendations for further development. A crucial conclusion is that FKA should prioritize all four dimensions addressed by the FRAM model: Respond, Monitor, Learn, and Anticipate. Implementing these recommendations will enhance nuclear power safety and contribute to a culture of continuous improvement within the organization.

Background: In recent years’ complaints on medical IT-systems has been seen in scientific journals concerning lack of usability, non-adequacy and deficiency of adaptation to the work activity. With a take-off point in safety work, MTO (Man - Technology - Organization), the nurses’ work in admission process has been studied in relation to a medical IT-system (Cosmic) and the routines of the organisation. Purpose: The purpose is to evaluate the nurses work process during admission patients in interaction with the medical IT-system (Cosmic). The strengths and weakness of the work process is mapped out and important protection barriers are shown with aim to enhance the work process with regards to nurses’ well-being and patient safety. Method: A qualitative field study was conducted at a ward at an emergency hospital. Observations of the nurses’ work process has been made as well as six interviews with nurses and one with their unit manager. In addition to that 13 nurses answered a questionnaire. Collected data has been categorized aided by a hierarchic task analysis and barrier analysis. Results: During interviews it was phrased that nurses mainly perceived the admission process well-functioning and Cosmic as a good work tool. However, there was a dissatisfaction with the number of clicks required to fulfil a task and a certain inconsistency with menus in Cosmic. It took long time to learn how to use Cosmic for the nurses. The biggest strength in Man - Technology - Organization identified as nurses work along with templates created by organization and used by nurses. The nurses make the process work despite deficits in Cosmic. Even tough templates exist because of deficits in Cosmic they are important complements that aids nurses collecting patient information in a standardized way. Nurses work process as well as complementary aid was identified as a barrier for information loss. A barrier for protecting nurses from frequent interruption in the work process was identified lacking. Conclusion: Technical systems (T) are available for the work process but these systems are not completely purposive. It is with the complementary aid (T) that nurses (M) through the organisations routines (O) make the admission process to work well. Keywords: MTO, usability, healthcare, nurses, Cosmic, admission process, work process, interactions, IT-system. / Bakgrund: Till grund för studien ligger klagomålen på medicinska IT-system i fackpress och vetenskapliga artiklar när det gäller bristande användarvänlighet, icke ändamålsenliga. Med utgångspunkt i ett synsätt på säkerhetsarbete, MTO, har sjuksköterskornas arbete i inskrivningsprocessen studerats i relation till ett medicinskt IT-system (Cosmic) och organisationens rutiner. Syfte: Syftet är att utvärdera hur sjuksköterskornas arbetsprocess vid inskrivning av patienter fungerar i förhållande till ett medicinskt journalsystem (Cosmic). Genom att kartlägga vilka styrkor och svagheter som finns i sjuksköterskors arbetsprocess i interaktion med journalsystemet påvisas viktiga skyddsbarriärer samtidigt som förslag till förbättringar presenteras. Metod: En kvalitativ fältstudie har utförts på en vårdavdelning på ett akutsjukhus i Stockholm. Sex timmars observationer av sjuksköterskors arbete har genomförts. Sex sjuksköterskor och deras chef har intervjuats. Därtill har 13 stycken sjuksköterskor svarat på en enkät. Insamlad data har kategoriserats och analyserats med hjälp av barriäranalys och hierarkisk uppgiftsanalys. Resultat: Under intervjuerna framkom att sjuksköterskorna överlag upplevde att inskrivningsprocessen fungerade bra och att Cosmic var ett bra arbetsredskap. Dock uppfattades en viss tröghet i Cosmic: många klick krävdes för att hitta rätt rubrik, rubriker var inte alltid konsekventa och det tog lång tid att lära sig. De största styrkorna i människa-teknik-interaktionen identifierades som sjuksköterskans arbete samt organisationens arbete i form av mallar. Sjuksköterskorna får inskrivningsprocessen att fungera trots vissa brister i Cosmic. Trots att mallar finns på grund av brister i Cosmic är de ändå viktiga komplement som hjälper sjuksköterskor att samla in nödvändig information på ett standardiserat sätt. En barriär som saknas är skydd mot att sjuksköterskorna blir avbrutna i inskrivningsprocessen. Avbrott i arbetsprocesser har kopplats samman med felhandlingar och därför rekommenderas åtgärder och barriärer mot detta. Slutsats: Tekniska system finns att tillgå vid arbetsprocessen men dessa system är inte helt ändamålsenliga. Det är kompletterande hjälpmedel (T) och sjuksköterskor (M) som genom organisationens rutiner (O) får inskrivningsprocessen att fungera bra. Nyckelord: MTO, användbarhet, sjukvård, sjuksköterskor, Cosmic, inskrivning, arbetsprocess, interaktioner, IT-system.