INTRODUÇÃO: Apesar dos avanços terapêuticos, a asma grave (AG) persiste relacionada com alta morbidade e custos de saúde. Diversos fenótipos já foram descritos, porém faltam dados a respeito de como esses fenótipos respondem a diferentes intervenções e quais são as melhores ferramentas para avaliá-los. Além disso, debate-se se é possível alcançar o controle em todos pacientes com AG, questionando sua clássica definição de reversibilidade completa. O objetivo deste estudo é descrever e correlacionar os achados de tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) de tórax em pacientes com AG, principalmente com fenótipo de obstrução persistente (OP), e identificar preditores do controle da asma após tratamento padronizado em centro de referência. MÉTODOS: Foram recrutados pacientes com AG não controlada para receber 2 semanas de corticosteroide oral (CO) e 12 semanas de formoterol+budesonida. Avaliações incluíram ACQ, espirometria, pletismografia e teste de washout de nitrogênio com respiração única (SBN2), em três momentos (basal, após CO e final de 12 semanas). OP foi caracterizada como VEF1/CVF < 0,70 após CO. Para avaliação da TCAR do tórax, utilizou-se software quantitativo incluindo a área de parede (AP), espessura de parede (EP) brônquica e Pi10 (área da parede de uma via aérea teórica com lúmen de 10mm de perímetro) para posterior comparação com dados funcionais. RESULTADOS: Entre os 51 pacientes que completaram o protocolo, 13 (25,5%) atingiram controle da asma. A única variável identificada como preditora de controle foi menor ACQ basal. Baseado no comportamento do FEF25-75, VR/CPT e a inclinação da fase 3 do SBN2, tanto a prova de função pulmonar completa como washout de nitrogênio demonstraram o envolvimento das pequenas vias aéreas nos pacientes com AG com diferentes níveis de gravidade relacionado à obstrução ao fluxo aéreo. Impactação mucoide associou-se a aumento no VEF1 após CO (23 ± 18% versus 8 ± 20% - p=0,017). Não houve diferença quanto à presença de bronquiectasia, EP brônquica aferida qualitativamente e padrão em mosaico na variação do VEF1. O valor médio do Pi10 foi de 4,0 ± 0,26 mm e da AP% do brônquio segmentar apical do lobo superior direito (RB1) foi de 66 ± 4%. O VEF1 mostrou uma correlação inversa tanto com Pi10 quanto com o RB1 AP% (r=-0,438, p=0,004 e r=-0,316, p=0,047, respectivamente). OP esteve presente em 77,4% dos pacientes asmáticos graves apesar do tratamento padronizado e associou-se a maior espessamento das vias aéreas. CONCLUSÕES: Impactação mucoide foi o principal preditor qualitativo tomográfico de ganho funcional após CO, enquanto Pi10 e AP% do RB1 correlacionaram-se com VEF1, sugerindo que, mesmo no subgrupo de pacientes com AG, a TCAR pode ter papel como ferramenta prognóstica. Além disso, apesar do tratamento padronizado, alta proporção de pacientes com AG permaneceu com OP ao fluxo aéreo e pior controle dos sintomas. O envolvimento das pequenas vias aéreas e remodelamento brônquico caracterizado pelo aumento da sua espessura foram os principais componentes destes resultados por se correlacionaram com a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo / INTRODUCTION: Despite advances in asthma treatment, severe asthma (SA) still results in high morbidity and use of health resources. Several phenotypes have already been described but there are still lack of data regarding how these phenotypes respond to different interventions and which are the best tools to evaluate them. There still debate if all severe asthma patients can achieve control or maintain the classical asthma´s definition of a full reversible airway disease. The aim of this study is to describe and correlate thorax high-resolution computed tomography (HRCT) findings in SA patients, mainly with persistent obstruction phenotype, and to identify predictors related to asthma control after a standardized treatment in a reference center. METHODS: Non-controlled SA patients were enrolled to receive 2 weeks of oral corticosteroids (OC) and 12 weeks of formoterol+budesonide. They were evaluated according to ACQ, spirometry, pletismography and single breath nitrogen washout test (SBN2), at baseline, after OC trial and at the end of 12 weeks. Persistent obstruction (PO) was characterized as FEV1/FVC < 0.70 after OC course. Using quantitative software to evaluate thorax HRCT performed at the end of the study, wall area (WA), wall thickness (WT) and Pi10 (wall area for a theoretical airway with 10mm lumen perimeter) were analyzed and compared with function data. RESULTS: Among 51 patients that completed the protocol, 13 (25.5%) achieved asthma control. The only variable identified as predictor of asthma control was lower baseline ACQ. Based on FEF25-75, RV/TLC and the slope of phase III of SBN2, pletismography and SBN2 maneuvers clearly demonstrated small airway involvement in SA patient with different levels of airflow obstruction severity. The presence of mucoid impaction was associated with significant increase in FEV1 after OC (23 ± 18% versus 8 ± 20% - p=0.017). No difference was found regarding bronchiectasis´ presence, qualitative bronchial wall thickness nor mosaic pattern in the FEV1 variation. The mean pi10 was 4.0 ± 0.26 mm and the right upper lobe apical segmental bronchus (RB1) WA% was 66 ± 4%. Baseline FEV1% predicted presented a significant inverse correlation with both Pi10 and RB1 WA% (r = -0.438, p = 0.004 and r = -0.316, p = 0.047, respectively). 77.4% of severe asthmatic patients had PO despite standardized treatment and presented higher airway thickness. CONCLUSIONS: Mucoid impaction was the main HRCT´s predictor to oral corticosteroid response in this non-controlled severe asthmatic patients group. Pi10 and RB1 WA% correlated to baseline lung function supporting the evidence that, even in a subset of severe asthmatic patients, CT findings can be used as a prognostic tool. Despite optimal treatment and close follow-up, a high proportion of severe asthmatic patients will persist with airflow limitation and poor symptoms control. Small airway involvement and airway remodeling characterized as bronchial thickness are main components that explain our findings since they were related to the severity of persistent obstruction

A instabilidade patelar é uma patologia comum dentro da especialidade da cirurgia do joelho. O principal fator estabilizador dessa articulação é o ligamento patelofemoral medial, sendo esta a principal estrutura a ser reconstruída no tratamento cirúrgico da instabilidade patelar. Apesar de sua reconstrução apresentar excelentes resultados clínicos, não se sabe ao certo o real efeito in vivo desse procedimento no movimento da patela ao redor do fêmur. A avaliação da articulação patelofemoral tradicionalmente é feita através de exames de imagem estáticos. Com a evolução dos aparelhos de tomografia computadorizada, se tornou possível realizar esse exame durante movimento ativo, técnica ainda pouco utilizada para estudo de articulações como o joelho. O objetivo deste estudo foi padronizar o uso da tomografia de 320 fileiras de detectores para estudo dinâmico da articulação patelofemoral em pacientes com instabilidade patelar recidivante pré e pós-reconstrução do ligamento patelofemoral medial, analisando o efeito da cirurgia no trajeto da patela ao longo do arco de movimento. Foram selecionados 10 pacientes com instabilidade patelar e indicação de reconstrução do ligamento patelofemoral medial isolada, que foram submetidos à tomografia antes e após um mínimo de 6 meses da cirurgia. Os parâmetros anatômicos avaliados foram os ângulos de inclinação da patela e distância da patela ao eixo da tróclea através de um programa de computador desenvolvido especificamente para esse fim. Foram aplicados os escores clínicos de Kujala e Tegner e calculada a radiação dos exames. O protocolo escolhido para aquisição de imagens na tomografia foi: potencial do tubo de 80 kV, carga transportável de 50 mA, espessura de corte de 0,5 mm e tempo de aquisição de 10 segundos, o que gerou um DLP (dose length product) de 254 mGycm e uma dose efetiva estimada de radiação de 0,2032 mSv. O paciente realizava uma extensão ativa do joelho contra a gravidade. Os resultados não mostraram mudança do trajeto da patela após a reconstrução do ligamento patelofemoral medial, apesar de não ter havido nenhuma recidiva da instabilidade e os escores clínicos apresentarem melhora média de 22,33 pontos no Kujala (p=0,011) e de 2 níveis no Tegner (p=0,017) / Patellar instability is a common pathology in the practice of knee surgeons. The most important stabilizing structure in the patellofemoral joint is the medial patellofemoral ligament. This ligament is the main structure to be reconstructed during surgery for patellofemoral instability. Although clinical results for this procedure are excellent, the real in vivo effect of medial patellofemoral ligament reconstruction on patellar tracking is unknown. The study of this joint is usually made with static imaging. With the recent evolution of tomographers, it is now possible to analyze anatomical structures moving during active range of motion. This technique (dynamic computerized tomography) has not been routinely used to study joints as the knee. This study had the purpose of standardizing the use of 320-detector row computerized tomography for the patellofemoral joint, analyzing patients before and after surgical reconstruction of medial patellofemoral ligament. We selected 10 patients with patellofemoral instability referred to isolated medial patellofemoral ligament reconstruction surgery, and submitted them to a dynamic computerized tomography before and at a minimum of 6 months after surgery. Patellar tilt angles and shift distance were analyzed using a computer software specifically designed for this purpose. Kujala and Tegner scores were applied and the radiation of the exams was recorded. The protocol for imaging acquisition was: tube potential of 80 kV, 50 mA, slice thickness of 0.5 mm and 10 seconds of acquisition duration. This produced a DLP (dose length product) of 254 mGycm and a radiation effective estimated dose of 0.2032 mSv. There were no changes in patellar tracking after medial patellofemoral ligament reconstruction. There was no instability relapse. Clinical scores showed an average improvement of 22.33 points for Kujala (p=0.011) and of 2 levels for Tegner (p=0.017)

Objetivo: Avaliar a relevância de fatores de risco tradicionais para doença cardiovascular (FRC), fatores relacionados ao lúpus e densidade mineral óssea (DMO) na calcificação prematura de artérias coronárias (CAC) em mulheres jovens com lúpus eritematoso sistêmico (LES). Métodos: Noventa e quatro pacientes lúpicas do sexo feminino com duração de doença 5 anos e idade menor que 45 anos foram selecionadas consecutivamente para este estudo. Os fatores de risco cardiovascular analisados foram: diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipoproteinemia, fumo, índice de massa corpórea (IMC), insuficiência ovariana e renal. Fatores de risco relacionados ao LES estudados foram: duração de doença, critérios ACR, SLICC/ACR modificado (excluindo escores relacionados à aterosclerose), SLEDAI, tratamento com glicocorticóide e ciclofosfamida. A densidade mineral óssea de corpo inteiro, coluna lombar e colo do fêmur foram realizadas por densitometria de dupla emissão de fontes de raios-X (DXA). Calcificação de artérias coronárias foi determinada usando tomografia computadorizada com 16 multidetectores. Resultados: Calcificação prematura de artérias coronárias foi identificada em 12 (12,7%) dos pacientes, havendo associação com maior freqüência de pacientes com FRC (p=0,008), maior número de FCR (p=0,003), idade (p=0,025), duração de doença (p=0,011) e SLICC (p=0,011). A análise individual dos FRC demonstrou que a presença de menopausa (p=0,036), dislipidemia (p=0,003) e hipertensão (p=0,006) foram significativamente associados com calcificação coronariana. Análise de regressão logística múltipla usando FRC, idade, duração de doença, SLICC e DMO de corpo inteiro revelou que apenas duração de doença (p=0,042) e DMO de corpo inteiro (p=0,023) permaneceram fatores significantes para calcificação coronariana. Conclusão: Identificamos que duração de doença e DMO reduzida são preditores independentes para calcificação coronariana prematura em mulheres jovens com LES, sugerindo um mecanismo subjacente comum / Objective: To evaluate the relevance of traditional cardiovascular risk factors (CVR), disease-related risk factors and bone mineral density (BMD) for premature coronary artery calcification (CAC) in young female systemic lupus erythematosus (SLE). Methods: Ninety-four female SLE patients 5 years disease duration and age <45 years were consecutively selected for this study. Cardiovascular risks (CVR) analyzed were: diabetes mellitus, arterial hypertension, dyslipoproteinemia, smoking, body mass index (BMI), ovarian and renal insufficiency. SLE-related risk factors evaluated were: disease duration, ACR criteria, modified SLICC/ACR (excluding atherosclerosis-related scores), SLEDAI, glucocorticoid and cyclophosphamide treatment. Bone mineral density (BMD) in whole body, lumbar spine and femoral neck was assessed by dual X ray absorptiometry (DXA). Coronary artery calcification was determined using the 16-slice multidetector computed tomography. Results: Premature coronary artery calcification was identified in 12 (12.7%) patients and was associated with a higher frequency of patients with CVR (p=0.008), a higher mean number of CVR (p=0.003), mean age (p= 0.025), mean disease duration (p=0.011) and mean SLICC (p=0.011). Individual analysis of CVR demonstrated that the presence of menopause (p= 0.036), dyslipidemia (p= 0.003) and hypertension (p=0.006) were significantly associated with coronary calcification. Additionally, premature calcification was associated with a lower whole body BMD (p=0.013). Multiple logistic regression analysis using CVR, age, disease duration, SLICC and whole body BMD revealed that only disease duration (p=0.042) and whole body BMD (p=0.023) remained significant factors for coronary calcification. Conclusion: We have identified that disease duration and decreased BMD are independent predictors for premature coronary calcification in young women with SLE, suggesting a common underlying mechanism

INTRODUÇÃO: Apesar dos avanços terapêuticos, a asma grave (AG) persiste relacionada com alta morbidade e custos de saúde. Diversos fenótipos já foram descritos, porém faltam dados a respeito de como esses fenótipos respondem a diferentes intervenções e quais são as melhores ferramentas para avaliá-los. Além disso, debate-se se é possível alcançar o controle em todos pacientes com AG, questionando sua clássica definição de reversibilidade completa. O objetivo deste estudo é descrever e correlacionar os achados de tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) de tórax em pacientes com AG, principalmente com fenótipo de obstrução persistente (OP), e identificar preditores do controle da asma após tratamento padronizado em centro de referência. MÉTODOS: Foram recrutados pacientes com AG não controlada para receber 2 semanas de corticosteroide oral (CO) e 12 semanas de formoterol+budesonida. Avaliações incluíram ACQ, espirometria, pletismografia e teste de washout de nitrogênio com respiração única (SBN2), em três momentos (basal, após CO e final de 12 semanas). OP foi caracterizada como VEF1/CVF < 0,70 após CO. Para avaliação da TCAR do tórax, utilizou-se software quantitativo incluindo a área de parede (AP), espessura de parede (EP) brônquica e Pi10 (área da parede de uma via aérea teórica com lúmen de 10mm de perímetro) para posterior comparação com dados funcionais. RESULTADOS: Entre os 51 pacientes que completaram o protocolo, 13 (25,5%) atingiram controle da asma. A única variável identificada como preditora de controle foi menor ACQ basal. Baseado no comportamento do FEF25-75, VR/CPT e a inclinação da fase 3 do SBN2, tanto a prova de função pulmonar completa como washout de nitrogênio demonstraram o envolvimento das pequenas vias aéreas nos pacientes com AG com diferentes níveis de gravidade relacionado à obstrução ao fluxo aéreo. Impactação mucoide associou-se a aumento no VEF1 após CO (23 ± 18% versus 8 ± 20% - p=0,017). Não houve diferença quanto à presença de bronquiectasia, EP brônquica aferida qualitativamente e padrão em mosaico na variação do VEF1. O valor médio do Pi10 foi de 4,0 ± 0,26 mm e da AP% do brônquio segmentar apical do lobo superior direito (RB1) foi de 66 ± 4%. O VEF1 mostrou uma correlação inversa tanto com Pi10 quanto com o RB1 AP% (r=-0,438, p=0,004 e r=-0,316, p=0,047, respectivamente). OP esteve presente em 77,4% dos pacientes asmáticos graves apesar do tratamento padronizado e associou-se a maior espessamento das vias aéreas. CONCLUSÕES: Impactação mucoide foi o principal preditor qualitativo tomográfico de ganho funcional após CO, enquanto Pi10 e AP% do RB1 correlacionaram-se com VEF1, sugerindo que, mesmo no subgrupo de pacientes com AG, a TCAR pode ter papel como ferramenta prognóstica. Além disso, apesar do tratamento padronizado, alta proporção de pacientes com AG permaneceu com OP ao fluxo aéreo e pior controle dos sintomas. O envolvimento das pequenas vias aéreas e remodelamento brônquico caracterizado pelo aumento da sua espessura foram os principais componentes destes resultados por se correlacionaram com a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo / INTRODUCTION: Despite advances in asthma treatment, severe asthma (SA) still results in high morbidity and use of health resources. Several phenotypes have already been described but there are still lack of data regarding how these phenotypes respond to different interventions and which are the best tools to evaluate them. There still debate if all severe asthma patients can achieve control or maintain the classical asthma´s definition of a full reversible airway disease. The aim of this study is to describe and correlate thorax high-resolution computed tomography (HRCT) findings in SA patients, mainly with persistent obstruction phenotype, and to identify predictors related to asthma control after a standardized treatment in a reference center. METHODS: Non-controlled SA patients were enrolled to receive 2 weeks of oral corticosteroids (OC) and 12 weeks of formoterol+budesonide. They were evaluated according to ACQ, spirometry, pletismography and single breath nitrogen washout test (SBN2), at baseline, after OC trial and at the end of 12 weeks. Persistent obstruction (PO) was characterized as FEV1/FVC < 0.70 after OC course. Using quantitative software to evaluate thorax HRCT performed at the end of the study, wall area (WA), wall thickness (WT) and Pi10 (wall area for a theoretical airway with 10mm lumen perimeter) were analyzed and compared with function data. RESULTS: Among 51 patients that completed the protocol, 13 (25.5%) achieved asthma control. The only variable identified as predictor of asthma control was lower baseline ACQ. Based on FEF25-75, RV/TLC and the slope of phase III of SBN2, pletismography and SBN2 maneuvers clearly demonstrated small airway involvement in SA patient with different levels of airflow obstruction severity. The presence of mucoid impaction was associated with significant increase in FEV1 after OC (23 ± 18% versus 8 ± 20% - p=0.017). No difference was found regarding bronchiectasis´ presence, qualitative bronchial wall thickness nor mosaic pattern in the FEV1 variation. The mean pi10 was 4.0 ± 0.26 mm and the right upper lobe apical segmental bronchus (RB1) WA% was 66 ± 4%. Baseline FEV1% predicted presented a significant inverse correlation with both Pi10 and RB1 WA% (r = -0.438, p = 0.004 and r = -0.316, p = 0.047, respectively). 77.4% of severe asthmatic patients had PO despite standardized treatment and presented higher airway thickness. CONCLUSIONS: Mucoid impaction was the main HRCT´s predictor to oral corticosteroid response in this non-controlled severe asthmatic patients group. Pi10 and RB1 WA% correlated to baseline lung function supporting the evidence that, even in a subset of severe asthmatic patients, CT findings can be used as a prognostic tool. Despite optimal treatment and close follow-up, a high proportion of severe asthmatic patients will persist with airflow limitation and poor symptoms control. Small airway involvement and airway remodeling characterized as bronchial thickness are main components that explain our findings since they were related to the severity of persistent obstruction

Introdução: Na investigação não invasiva da doença arterial coronariana (DAC), destacam-se a tomografia computadorizada com 320 colunas de detectores (TC320) e a tomografia por emissão de pósitrons com Rubídio-82 (PET82Rb), por suas elevadas acurácias. A avaliação por imagem da perfusional miocárdica (MPI) por TC é predominantemente estática, em razão das limitações associadas à radiação ionizante. Avanços tecnológicos, como a reconstrução iterativa, permitiram o desenvolvimento de novos protocolos de aquisição multifásica, com baixa exposição à radiação. Objetivos: Avaliar a concordância entre TC320 multifásica e PET82Rb na avaliação de MPI (visual e semiquantitativa), em repouso e sob estresse farmacológico, em pacientes de risco intermediário para DAC significativa. Como objetivo secundário, avaliar o protocolo da perfusão multifásica na TC320 quanto à segurança, qualidade de imagem e dose de radiação. Métodos: Entre junho e outubro de 2013, foram incluídos, consecutivamente, 45 pacientes com suspeita de DAC significativa referidos para PET82Rb sob estresse com dipiridamol no Departamento de Medicina Nuclear do InCor-HCFMUSP, realizando, posteriormente, a TC320 multifásica volumétrica (cinco fases sob estresse), em um intervalo de até 30 dias. Um paciente foi excluído por descontinuar o protocolo. Os 44 indivíduos tiveram seus escores perfusionais (SSS e SDS) e percentual de miocárdio isquêmico (%MI) calculados para comparação. A análise estatística foi realizada com o programa R. Resultados: A idade média foi 63 anos e o sexo feminino (64%) predominou. A hipertensão foi o principal fator de risco presente (91%), e angina foi o sintoma mais frequente (48%). Uma forte correlação entre os métodos para o SSS (r=0,76, p < 0,001) e moderada para %MI (r=0,64, p<0,001) foram encontradas. Houve alta concordância na identificação de SSS >= 4 (Kappa 0,77, IC 95% 0,55-0,98, p < 0,001) e moderada para SDS >= 2 (Kappa 0,51, IC 95% 0,23-0,80, p < 0,001). Na avaliação por segmento, a concordância foi elevada para identificação de déficits no estresse e no repouso (Kappa 0,75 e 0,82, respectivamente), sendo moderada para sua gravidade (Kappa 0,58 e 0,65, respectivamente). O protocolo multifásico foi diagnóstico, seguro, e com baixa dose de radiação total (9,28 mSv). Oito pacientes apresentaram sintomas, todos considerados leves. Conclusão: Houve concordância significativa entre MPI por TC320 e por PET82Rb na avaliação da DAC significativa em pacientes de risco intermediário. O protocolo de perfusão multifásica por TC320 mostrou-se seguro, diagnóstico e com baixa dose de radiação / Introduction: Coronary artery disease (CAD) assessment evolves towards high accuracy non-invasive techniques, such as 320-row MDCT (320-CT) and Rubidium-82 PET (82RbPET). The latter is well established for myocardial perfusion imaging (MPI) and quantitative measurements, while widespread clinical use of 320CT multiphase MPI has been hampered due to high radiation exposure. However, recent technology advances such as the development of iterative reconstruction algorithms made possible the research of new multiphase MPI protocols, with relatively low radiation burden. Objectives: The primary aim was to evaluate the agreement between 82RbPET MPI and contrast-enhanced 320-CT MPI using a multiphase first pass protocol during dipyridamole stress, in patients with suspected CAD. The secondary aim was to determine feasibility, image quality and radiation exposure of this new multiphase volumetric CT protocol. Methods: From June to October 2013 forty five patients referred for MPI evaluation were prospectively enrolled and underwent dipyridamole stress 82RbPET and multiphase 320-CT MPI protocol (five consecutive volumetric acquisitions during stress, and a single rest phase) within 30 days. One patient was excluded for discontinuing the protocol. Perfusional scores (SSS and SDS) and percent myocardium ischemic (%MI) for both methods were calculated for comparison, and statistical analyses were performed using the software R. Results: Mean age was 63 years old, and females were 64% of the sample. Hypertension was present in 91%, and chest pain was the predominant symptom in 48%. A strong correlation between methods regarding SSS was evidenced (r=0.76, p < 0.001), and moderate for %MI (r=0.64, p < 0.001). There was a high agreement for recognizing SSS >= 4 (Kappa 0.77, 95% CI 0.55-0.98, p < 0.001) and moderate for detecting SDS >= 2 (Kappa 0.51, 95% CI 0.23-0.80, p < 0.001). In a per-segment analysis, agreement was high for the presence of perfusion defects during both stress and rest (Kappa 0.75 and 0.82, respectively) and was moderate for impairment severity (Kappa 0.58 and 0.65, respectively). The 320- CT protocol was safe, diagnostic and with low radiation burden (9.3 ± 2.4 mSv). Eight patients referred symptoms during the CT protocol, but those where mild and transient. Conclusions: There was a significant agreement between dipyridamole stress 320-CT MPI and 82RbPET MPI in the evaluation of suspected CAD patients of intermediate risk. The multiphase 320-CT MPI protocol was feasible, diagnostic and with relatively low radiation exposure

A instabilidade patelar é uma patologia comum dentro da especialidade da cirurgia do joelho. O principal fator estabilizador dessa articulação é o ligamento patelofemoral medial, sendo esta a principal estrutura a ser reconstruída no tratamento cirúrgico da instabilidade patelar. Apesar de sua reconstrução apresentar excelentes resultados clínicos, não se sabe ao certo o real efeito in vivo desse procedimento no movimento da patela ao redor do fêmur. A avaliação da articulação patelofemoral tradicionalmente é feita através de exames de imagem estáticos. Com a evolução dos aparelhos de tomografia computadorizada, se tornou possível realizar esse exame durante movimento ativo, técnica ainda pouco utilizada para estudo de articulações como o joelho. O objetivo deste estudo foi padronizar o uso da tomografia de 320 fileiras de detectores para estudo dinâmico da articulação patelofemoral em pacientes com instabilidade patelar recidivante pré e pós-reconstrução do ligamento patelofemoral medial, analisando o efeito da cirurgia no trajeto da patela ao longo do arco de movimento. Foram selecionados 10 pacientes com instabilidade patelar e indicação de reconstrução do ligamento patelofemoral medial isolada, que foram submetidos à tomografia antes e após um mínimo de 6 meses da cirurgia. Os parâmetros anatômicos avaliados foram os ângulos de inclinação da patela e distância da patela ao eixo da tróclea através de um programa de computador desenvolvido especificamente para esse fim. Foram aplicados os escores clínicos de Kujala e Tegner e calculada a radiação dos exames. O protocolo escolhido para aquisição de imagens na tomografia foi: potencial do tubo de 80 kV, carga transportável de 50 mA, espessura de corte de 0,5 mm e tempo de aquisição de 10 segundos, o que gerou um DLP (dose length product) de 254 mGycm e uma dose efetiva estimada de radiação de 0,2032 mSv. O paciente realizava uma extensão ativa do joelho contra a gravidade. Os resultados não mostraram mudança do trajeto da patela após a reconstrução do ligamento patelofemoral medial, apesar de não ter havido nenhuma recidiva da instabilidade e os escores clínicos apresentarem melhora média de 22,33 pontos no Kujala (p=0,011) e de 2 níveis no Tegner (p=0,017) / Patellar instability is a common pathology in the practice of knee surgeons. The most important stabilizing structure in the patellofemoral joint is the medial patellofemoral ligament. This ligament is the main structure to be reconstructed during surgery for patellofemoral instability. Although clinical results for this procedure are excellent, the real in vivo effect of medial patellofemoral ligament reconstruction on patellar tracking is unknown. The study of this joint is usually made with static imaging. With the recent evolution of tomographers, it is now possible to analyze anatomical structures moving during active range of motion. This technique (dynamic computerized tomography) has not been routinely used to study joints as the knee. This study had the purpose of standardizing the use of 320-detector row computerized tomography for the patellofemoral joint, analyzing patients before and after surgical reconstruction of medial patellofemoral ligament. We selected 10 patients with patellofemoral instability referred to isolated medial patellofemoral ligament reconstruction surgery, and submitted them to a dynamic computerized tomography before and at a minimum of 6 months after surgery. Patellar tilt angles and shift distance were analyzed using a computer software specifically designed for this purpose. Kujala and Tegner scores were applied and the radiation of the exams was recorded. The protocol for imaging acquisition was: tube potential of 80 kV, 50 mA, slice thickness of 0.5 mm and 10 seconds of acquisition duration. This produced a DLP (dose length product) of 254 mGycm and a radiation effective estimated dose of 0.2032 mSv. There were no changes in patellar tracking after medial patellofemoral ligament reconstruction. There was no instability relapse. Clinical scores showed an average improvement of 22.33 points for Kujala (p=0.011) and of 2 levels for Tegner (p=0.017)

Introdução: A perfusão miocárdica de estresse pela tomografia (PMT) é um método emergente e não-invasivo para detecção de isquemia miocárdica. O objetivo deste estudo foi avaliar a acurácia diagnóstica da PMT em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) que estavam em pesquisa diagnóstica de doença arterial coronariana (DAC) e o valor adicional da PMT sobre a tomografia computadorizada com múltiplos detectores (ATC) usando tomógrafo com 320 detectores, e compará-los com a cintilografia de perfusão miocárdica (SPECT) para detecção de isquemia miocárdica com estenose coronariana significativa (estenose >- 70%), utilizando a angiografia coronariana quantitativa (QCA) e a angiografia coronariana pela tomografia computadorizada com múltiplos detectores como referências. Material e Métodos: Quarenta e dois pacientes com BRE e SPECT ( < 2 meses) em avaliação diagnóstica de DAC foram encaminhados para realizar o protocolo de tomografia que incluiu o escore de cálcio, PMT, ATC e realce tardio do miocárdio. Trinta pacientes foram encaminhados para angiografia coronária invasiva. As imagens foram interpretadas por observadores independentes e alheios aos resultados dos exames e aos dados clínicos. Foram realizadas análises por paciente e por território. O estudo obteve a aprovação da comissão de ética e todos os pacientes assinaram consentimento informado. Resultados: A idade média dos pacientes foi 63 +- 10 anos e, destes, 67% mulheres (28 pacientes). A dose média de radiação total foi de 9,3 +- 4,6 mSv. Na análise por paciente, sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo foram de 86%, 89%, 80 e 93% para a PMT (p=0,001) (kappa 0,74) e 63%, 91%, 65% e 90% (p < 0,001) na análise por território (kappa 0,55), respectivamente. Em ambas as análises, o ATC mostrou excelente precisão, com área sob a curva ROC=0,9. Considerável concordância foi demonstrada entre SPECT e o QCA (kappa 0,32 e 0,26) nas análises por paciente e por território, respectivamente. A avaliação combinada da ATC com a PMT permitiu melhorar a acurácia diagnóstica para detecção de estenose coronariana com redução luminal hemodinamicamente significativa ( >= 70%) comparando-se com a ATC, PMT ou SPECT isolados, demonstrado por valores de sensibilidade, especificidade, e valores preditivos positivos e negativos de 93%, 87%, 87%, 93% (p < 0,0001) na avaliação combinada por paciente, e 85%, 90%, 79%, 93% (p < 0,0001) na avaliação combinada por território. Conclusão: O uso do protocolo tomográfico de estresse é viável e possui boa acurácia para diagnóstico de DAC em pacientes com BRE com resultados superiores ao SPECT. A combinação da PMT e ATC permitiu melhorar a acurácia diagnóstica da avaliação de obstrução coronariana significativa em pacientes com BRE / Introduction: Stress computed tomography myocardial perfusion (CTP) is an emerging and non-invasive method to detect myocardial ischemia. The objective of this study was to evaluate diagnostic accuracy of CTP in patients with left bundle branch block (LBBB) who were being evaluated for coronary artery disease (CAD) and the additional value of CTP on computed tomography angiography (CTA) using 320-row detector CT scanner and compare them with single-photon emission computed tomography (SPECT) for detection of myocardial ischemia with significant coronary stenosis >= 70% using quantitative invasive coronary angiography (QCA) and coronary CT angiography as references. Material and Methods: Forty two LBBB patients with SPECT ( < 2 months) in diagnostic evaluation for CAD were referred to stress CT protocol which included calcium score, CTP, CTA and myocardial delayed enhancement. Thirty patients were referred to invasive coronary angiography. Independent blinded observers performed analyses of the images. Per-patient and perterritory analyses were conducted. Ethical committee aproval was obtained and all patients gave informed consent. Results: The mean age was 63 +- 10 years. 67% were women (28 patients). The total mean radiation dose was 9,3 +- 4,6 mSv. In per-patient sensitivity, specificity, positive and negative values were 86%, 89%, 80 and 93%, for CTP (p=0,001) (kappa 0.74) and 63%, 91% 65% and 90% (p < 0,001) in per-territory analysis (kappa 0.55), respectively. In both analyses, CTA showed excellent accuracy with area under receiver operating curve (AUC) = 0.9. Fair agreement was demonstrated between SPECT and QCA (kappa 0,32 e 0,26) in per-patient and per-territory analyses, respectively. The combined analysis of CTA with CTP, improved diagnostic accuracy for detection of coronary stenosis with hemodynamically significant luminal reduction ( >= 70%) compared with CTA, CTP or SPECT alone, demonstrated by sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of 93%, 87%, 87%, 93% (p < 0,0001) in the combined evaluation by patient and 85%, 90%, 79%, 93% (p < 0,0001) in the combined evaluation by territory. Conclusion: The use of customized stress CT protocol is feasible and has good accuracy for the diagnosis of CAD in patients with LBBB with results better than SPECT. The combination of PMT and ATC has improved the diagnostic accuracy of the assessment of significant coronary obstruction in patients with LBBB

Fundação de Apoio a Pesquisa e à Inovação Tecnológica do Estado de Sergipe - FAPITEC/SE / BACKGROUND: Systemic inflammation is the pathophysiological link between coronary artery disease (CAD) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). However, the influence of underdiagnosed COPD on patients with suspected or diagnosed CAD is unknown. Therefore, the objective was to evaluate the degree of coronary involvement in COPD patients with suspected or confirmed CAD. Methods: For this cross-sectional study which we carried out March 2015 and June 2017, 210 outpatients with suspected or confirmed CAD were concomitantly underwent spirometry and coronary angiography or multidetector computed tomography. Two groups were defined: with and without COPD. Size, site, extent, and calcification of the coronary lesions, and the severity of COPD were analyzed. Results: COPD patients (n=101) presented: higher frequency of obstructive coronary lesions ≥ 50% 72 (71.3%), multi-vessels 29 (28.7%), of the left main 18 (17.8%), atherosclerotic plaques more calcified and higher Agatston coronary calcium score than the patients without COPD (p < 0.0001). The greater COPD in the GOLD stages, the more severe the CAD and the more calcified the coronary plaques (p < 0.0001). However, there was no difference between the two groups with respect to the main risk factors for CAD. In the univariate analysis, the COPD and the male gender have been risk predictors for CAD. In the multivariate analysis adjusted to COPD was independent predictor of obstructive CAD (odds ratio 4.78; CI 95% 2.21-10.34; p < 0.001). Conclusion: In patients with suspected or diagnosed CAD, the COPD was associated with a higher severity and extent of coronary lesions, calcific plaques, and elevated calcium score independently of the established risk factors for CAD. In addition, the more severe the COPD, the greater the severity of coronary lesions and calcification. / INTRODUÇÃO: A inflamação sistêmica constitui o elo fisiopatológico entre a doença arterial coronariana (DAC) e a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Todavia a influência da DPOC não diagnosticada em pacientes com DAC suspeita ou diagnosticada é desconhecida. Portanto, objetivou-se avaliar o grau de acometimento coronariano em portadores de DPOC com DAC suspeita ou confirmada. MÉTODOS: Estudo transversal realizado entre março de 2015 a junho de 2017 com 210 pacientes ambulatoriais, com DAC suspeita ou confirmada, submetidos, ao concomitantemente, à espirometria e à cineangiocoronariografia ou à angiotomografia computadorizada das coronárias. A partir dos resultados definiram-se os grupos: com e sem DPOC. Foram analisadas tamanho, local, extensão e calcificação da lesão coronária, e gravidade da DPOC. RESULTADOS: O grupo com DPOC, com 101 (48%) voluntários, apresentou, comparativamente ao sem DPOC: maior frequência de DAC (88,1% vs 45%); de lesões obstrutivas ≥ 50% (71,3% vs 21,1%); de lesões multiarteriais (28,7% vs 8,3%); maior percentual de lesões de tronco da coronária esquerda (17,8% vs 3,7%); mais lesões graves (61,4% vs 10,1%); placas ateroscleróticas mais calcificadas e escore de cálcio mais elevado (p<0,0001). Quanto mais grave o estágio da DPOC (GOLD), mais grave a DAC e mais calcificadas as placas coronárias (p<0,0001). Entretanto, não houve diferenças entre os grupos quanto aos principais fatores de risco para DAC. Na análise univariada, a DPOC e o gênero masculino foram preditores de risco para DAC. Na análise multivariada ajustada apenas a DPOC foi preditora de DAC obstrutiva (odds ratio 4,78; IC95% 2,21-10,34; p<0,001). CONCLUSÃO: Em pacientes com DAC suspeita ou confirmada, a DPOC foi associada a maior gravidade e extensão das lesões coronárias, placas calcificadas e escore de cálcio elevados, independente, dos fatores de risco para DAC já estabelecidos. Além disso, quanto mais grave a DPOC maior a gravidade das lesões e calcificação coronárias. / Aracaju

Introdução: Na investigação não invasiva da doença arterial coronariana (DAC), destacam-se como métodos anatômicos de acurácia elevada a tomografia computadorizada (TC) para avaliação do Escore de Cálcio (EC) e a angiotomografia de coronárias (Angio-TC), e como método funcional a tomografia por emissão de pósitrons com Rubídio-82 (PET com 82Rb). As informações destes métodos se complementam e apresentam grande capacidade de ajudar na decisão terapêutica. Entretanto, muitas vezes, apenas um destes métodos está disponível na prática clínica, com destaque para a recente expansão da Angio-TC. Objetivos: Avaliar dois métodos diagnósticos não invasivos de referência quanto a análise anatômica e funcional coronariana e demonstrar a correlação entre a carga aterosclerótica pelo EC e o grau de obstrução coronariana pela Angio-TC com alterações de perfusão miocárdica através do PET com 82Rb. Material e Métodos: Estudo de corte transversal que incluiu 96 pacientes com suspeita de DAC significativa que realizaram PET com 82Rb sob estresse farmacológico no Departamento de Radiologia/Medicina Nuclear do InCor-HCFMUSP no período de junho a outubro de 2013, e que foram submetidos a Angio-TC dentro de até 30 dias. Placas coronarianas pela Angio-TC foram caracterizadas quando extensão, severidade e composição. Isquemia pelo PET com 82Rb foi definido como diferença entre os escores de estresse e repouso (SDS) maior ou igual a 2, e reserva de fluxo miocárdico (RFM) reduzido quando menor que 2. Resultados: Houve equilíbrio na distribuição do sexo (51% feminino), com média de idade de aproximadamente 59 anos. A hipertensão foi o fator de risco predominante (85%), seguida de dislipidemia (72%) e diabetes (35%). Angina foi o sintoma mais frequente (48%). As doses totais de radiação dos exames de TC foram relativamente baixas, sobretudo quando realizado no aparelho de 320 detectores (média de 2,79 mSv). A média do EC foi de 209,98 ± 488,68. O EC, principalmente quando maior que 400, teve forte associação com isquemia (razão de chances: 35,2; intervalo de confiança [IC] de 95%: 6,4 - 193,4). Estenose coronariana obstrutiva ( > 50%) pela Angio-TC também se correlacionou com maior risco de isquemia, especialmente quando a lesão detectada foi maior que 70% (razão de chances: 24,8; IC 95%: 7,6 - 80,3). Após ajustes para demais variáveis, tanto EC quanto estenose coronariana permaneceram associadas de forma independente. A combinação destas duas avaliações teve bom desempenho no diagnóstico de isquemia (área sobre a curva: 0,85; IC 95%: 0,74 - 0,95). Com relação à composição de placas, pacientes com RFM diminuída tiveram uma proporção significativamente maior de placas não-calcificadas e mistas do que aqueles com RFM preservada (p=0,006). Mais importante, estes tipos de composição de placa estiveram de forma independente associados com redução da RFM (razão de chances: 1,48; IC 95% 1,11 - 2,04). Conclusão: A Angio-TC e o EC se mostraram importantes preditores anatômicos, isolados e associados, na identificação de isquemia utilizando o PET com 82Rb como referência. Placas mistas e não-calcificadas se correlacionam com redução de RFM. Estas informações tem um importante papel na estratificação de risco cardiovascular de pacientes com DAC / Background: In the investigation of coronary artery disease (CAD), two highly accurate non-invasive methods play central roles, being the Coronary Computed Tomography (CTA) with Calcium Score (CS) the preferred exam for anatomical assessment, and Rubidium-82 PET-CT (82Rb PET/CT) for functional perfusional analysis. This information enables decision-making for clinicians on most settings, but unfortunately, only one of these exams is available on most medical centers, mostly CTA, which is now widely used worldwide. Objectives: To evaluate two reference non-invasive methods for CAD assessment, and demonstrate the correlation between plaque burden and anatomical stenosis degree, seen on CTA with CS, with the perfusional profile seen on 82Rb PET/CT. Methods: 96 individuals who performed 82Rb PET/CT for the evaluation of significant CAD at the Nuclear Medicine Department of the Heart Institute (InCor) of the University of Sao Paulo Medical School from June to October 2013 were included. CTA was performed during PET or scheduled during the next 30 days on a different scanner for the remaining patients. Coronary plaques on CTA/CS were then evaluated regarding extension, composition and flow-limiting stenosis degree. 82Rb PET/CT perfusion impairment was defined as present when rest and stress score difference (SDS) was >= 2, or when quantitative myocardial flow reserve (MFR) was under 2. Results: Mean age was 59 years old, and gender was balanced in the sample (female 51%). Hypertension was the most prevalent CAD risk factor (85%), followed by dyslipidemia (72%) and diabetes (35%). Chest pain was present in almost half the population (48%). Effective radiation exposure was low, especially when CTA was performed on the 320MDCT scanner (mean 2,79 mSv). Mean calcium score was 209,98 ± 488,68, demonstrating a strong association with ischemia, especially when above 400 (odds ratio: 35,2; 95% confidence interval [95%CI]: 6,4 - 193,4). Flow-limiting coronary stenosis (> 50%) seen on CTA also correlated with ischemia, especially when superior to 70% (odds ratio: 24,8; 95%CI: 7,6 - 80,3). After adjustment for other independent variables, either CS and CTA remained independently associated with ischemia. The combination of these two variables had a good performance for the detection of ischemia (area under curve: 0,85; 95%CI: 0,74 - 0,95). Regarding plaque composition, patients with mixed or noncalcified plaques were more likely to present decreased MFR (p=0,006). More importantly, these plaques were independently associated to reduced MFR (odds ratio: 1,48; 95%CI: 1,11 - 2,04). Conclusions: CTA and CS were important anatomical predictors of ischemia, either isolated or in association, using 82Rb PET/CT as reference. The presence of mixed or noncalcified plaques was significantly associated to decrease in MFR. These information are of emerging importance for DAC evaluation and management

A hipercolesterolemia familiar (HF) é uma doença causada por um grupo de alterações genéticas que resultam em altas concentrações de colesterol no sangue e aumento na prevalência de aterosclerose subclínica e risco de eventos coronarianos precoces. Apesar da importância do colesterol como fator causal da aterosclerose na HF, o curso desta última é variável e influenciado por outros fatores de risco. A gordura pericárdica é um compartimento da gordura visceral e está associada à presença de aterosclerose coronária subclínica em populações sem HF. Este estudo avaliou a associação da gordura pericárdica com a presença e extensão da aterosclerose coronária subclínica em pacientes com HF. Noventa e sete pacientes com HF diagnosticada por critérios clínicos, confirmada geneticamente em 67% dos casos, foram submetidos a angiotomografia de coronárias e determinação do escore de cálcio (CAC). Foram analisadas a presença de placas, de estenose luminal > 50%, de CAC > 0 e do percentil de CAC > 75. Para se quantificar a extensão e gravidade da aterosclerose coronária subclínica foram avaliados de forma contínua a CAC, o Segment-Involvement Score (SIS) e o Segment-Stenosis Score (SSS). O volume de gordura pericárdica foi aferido por método semiautomático e dividido em dois compartimentos: gordura epicárdica (localizada dentre do saco pericárdico) e mediastinal (localizada fora do pericárdio). Para avaliar a associação dos volumes de gordura pericárdica com a aterosclerose subclínica foram ajustados modelos de regressão logística e linear. Os pacientes tinham idade média de 45 (±13) anos, com predomínio do sexo feminino. Foi encontrada presença de placas coronarianas e de CAC em 47,4% e 45,4% dos pacientes, respectivamente. Idade, colesterol total, LDL-C, HDL-C, apolipoproteína A-I, apolipoproteína B, presença de xantomas de tendão de Aquiles e clearance de creatinina foram associados a aterosclerose coronária subclínica na análise univariada. Os volumes de gordura pericárdica se associaram à presença de síndrome metabólica, hipertensão arterial, idade, IMC, a circunferência abdominal, o colesterol não-HDL, triglicerídeos e glicemia de jejum. Na análise multivariada em modelos ajustados para idade, sexo, tabagismo, HDL-C, LDL-C, circunferência abdominal, síndrome metabólica e uso prévio de estatinas, a gordura epicárdica foi associada independentemente com o percentil de CAC > 75 e foi diretamente proporcional a intensidade da CAC, SSS e SIS. Em conclusão, a gordura epicárdica associou-se independentemente à maior extensão e gravidade de aterosclerose coronária subclínica em pacientes com HF / Familial hypercholesterolemia (FH) is a disease caused by a group of genetic mutations resulting in high blood cholesterol and elevated prevalence of subclinical atherosclerosis and early coronary events. Although high cholesterol is the driving cause of atherosclerosis in FH, the course of the latter is variable and is affected by other risk factors. Pericardial fat (PF) is a visceral fat compartment that is associated to the presence of subclinical atherosclerosis in non-FH populations. The present study sought to determine the association of PF with the presence and extent of subclinical coronary atherosclerosis in FH subjects. Ninety-seven patients with clinical diagnosis of FH, genetically confirmed in 67%, were submitted to coronary tomography angiography and coronary artery calcium (CAC) quantification. The presence of plaques, luminal stenosis > 50%, CAC > 0, CAC percentile above 75 were evaluated. In order to evaluate the extent and severity of subclinical atherosclerosis, the CAC scores, Segment-Involvement Score (SIS) and Segment-Stenosis Score (SSS) were also measured. Pericardial fat volumes were measured by semi automated method and divided in two compartments: epicardial fat (located inside the pericardial sac) and mediastinal fat (located outside pericardial sac). Logistic regression and linear models tested the association of PF volumes with subclinical coronary atherosclerosis. Patients were predominantly female, with mean age of 45 (± 13) years. Coronary plaques and CAC were found respectively in 47.4% and 45.4% of patients. Age, total cholesterol, LDL-C, HDL-C, apolipoproteins A-I and B, the presence of Achilles xanthomas and creatinine clearance were associated with subclinical coronary atherosclerosis in univariate analysis. PF volumes were associated with the presence of metabolic syndrome, hypertension age, BMI, abdominal circumference non-HDL-cholesterol triglycerides and fasting glucose. On multivariate analysis in models adjusted for age, sex, smoking, HDL-C, LDL-C, abdominal circumference, metabolic syndrome and previous statin use epicardial fat was independently associated with CAC > 75th percentile, and was directly proportional to the intensity of CAC, SSS and SIS. In conclusion, epicardial fat was independently associated with a greater extension and severity of subclinical atherosclerosis in FH patients