Introdução: Pacientes com mielomeningocele apresentam elevada mortalidade e desenvolvem déficits neurológicos que ocorrem, primariamente, pelo desenvolvimento anormal da medula e de raízes nervosas e, secundariamente, por complicações adquiridas no período pós-natal. O desafio no cuidado desses pacientes é o reconhecimento precoce dos recém-nascidos de risco para evolução desfavorável a fim de estabelecer estratégias terapêuticas individualizadas. Objetivo: Este estudo tem como objetivo identificar marcadores prognósticos de curto prazo para recém-nascidos com mielomeningocele. As características anatômicas do defeito medular e da sua correção neurocirúrgica foram analisadas para esta finalidade. Métodos: Foi realizado um estudo de coorte retrospectiva com 70 pacientes com mielomeningocele em topografia torácica, lombar ou sacral nascidos entre janeiro de 2007 a dezembro de 2013 no Centro Neonatal do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Pacientes com infecção congênita, anomalias cromossômicas e outras malformações maiores não relacionadas à mielomeningocele foram excluídos da análise. As características anatômicas da mielomeningocele e a sua correção neurocirúrgica foram analisadas quanto aos seguintes desfechos: reanimação neonatal, tempo de internação, necessidade de derivação ventricular, deiscência da ferida operatória, infecção da ferida operatória, infecção do sistema nervoso central e sepse. Para a análise bivariada dos desfechos qualitativos com os fatores de interesse foram empregados testes do qui-quadrado e exato de Fisher. Para a análise do desfecho quantitativo, tempo de internação hospitalar, foram empregados testes de Mann-Whitney. Foram estimados os riscos relativos e os respectivos intervalos com 95% de confiança. Foram desenvolvidos modelos de regressão linear múltipla para os desfechos quantitativos e regressão de Poisson para os desfechos qualitativos. Resultados: Durante o período do estudo 12.559 recém-nascidos foram admitidos no Centro Neonatal do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Oitenta pacientes foram diagnosticados com mielomeningocele, com incidência de 6,4 casos para cada 1.000 nascidos vivos. Dez pacientes foram excluídos da análise devido à mielomeningocele em topografia cervical (n = 1), à cardiopatia congênita (n = 4), à trissomia do cromossomo 13 (n = 1), à onfalocele (n = 3) e à encefalocele (n = 1). Ocorreram três óbitos (4,28%). Mielomeningocele extensa foi associada a infecção do sistema nervoso central, a complicação de ferida operatória e a maior tempo de internação hospitalar. Os pacientes com mielomeningocele em topografia torácica apresentaram tempo de internação, em média, 39 dias maior que aqueles com defeito em topografia lombar ou sacral. Houve maior necessidade de reanimação em sala de parto entre os pacientes com macrocrania ao nascer. A correção cirúrgica realizada após 48 horas de vida aumentou em 5,7 vezes o risco de infecção do sistema nervoso central. Entre os pacientes operados nas primeiras 48 horas de vida não foi observado benefício adicional na correção cirúrgica realizada em \"tempo zero\". A ausência de hidrocefalia antenatal foi um marcador de bom prognóstico. Nestes pacientes, a combinação dos desfechos necessidade de derivação ventricular, complicações infecciosas, complicações de ferida operatória e reanimação em sala de parto foi 70% menos frequente. Conclusão: Este estudo permitiu identificar marcadores prognósticos de curto prazo em recém-nascidos com mielomeningocele. Os defeitos medulares extensos e a correção cirúrgica após 48 horas de vida influenciaram negativamente na evolução de curto prazo. As lesões extensas foram associadas a maiores taxas de infecção do sistema nervoso central, a complicações de ferida operatória e a internação hospitalar prolongada. A correção cirúrgica realizada após 48 horas de vida aumentou significativamente a ocorrência de infecção do sistema nervoso central. Ausência de hidrocefalia antenatal foi associada a menor número de complicações nos primeiros dias de vida / Introduction: Patients with myelomeningocele have a high mortality and develop neurological disabilities that occur primarily by a defective spinal cord and nerve root development and, secondarily, by acquired post-natal complications. The challenge in the post-natal management of myelomeningocele is the early recognition of cases at risk for complications in order to establish individualized treatment strategies. Objective: This study aims to identify short-term prognostic markers for newborns with myelomeningocele. Anatomical characteristics of the spinal defect and technical aspects of the neurosurgical repair were analyzed for this purpose. Methods: A retrospective cohort study was conducted in 70 patients with thoracic, lumbar or sacral myelomeningocele born between January 2007 and December 2013 in the Centro Neonatal do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Patients with congenital infection, chromosomal abnormalities and other major malformations unrelated to myelomeningocele were excluded from our analysis. Features of myelomeningocele anatomy and neurosurgical treatment were analyzed for the following outcomes: neonatal resuscitation, length of hospital stay, need for ventricular shunt, wound dehiscence, wound infection, central nervous system infection and sepsis. Relationships between qualitative outcomes and factors of interest were examined using chi-square or Fisher\'s exact tests. The relationships with the quantitative outcome duration of hospital stay were evaluated using the Mann-Whitney tests. Relative risks were estimated with 95% confidence intervals. Multivariate linear regression was used to evaluate the quantitative outcomes and a Poisson regression model was used for the qualitative outcomes. Results: During the study period a total of 12,559 neonates were born in Centro Neonatal do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Eighty patients were diagnosed with myelomeningocele resulting in an incidence of 6.4 cases per 1000 live births. Ten patients were excluded from our analysis due to cervical myelomeningocele (n = 1), congenital heart disease (n = 4), trisomy 13 (n = 1), omphalocele (n = 3) and encephalocele (n = 1). Three deaths were observed in the study period (4,28%). Large myelomeningocele was associated with central nervous system infection, wound complications and longer hospital stay. Patients with thoracic myelomeningocele required longer hospital stay, on average 39 days longer when compared to patients with lumbar or sacral defects. There was a positive correlation between the need for resuscitation at the delivery room and the presence of macrocrania at birth. Late surgical repair performed after 48 hours of life increased in 5.7 times the risk of central nervous system infection. Among patients operated within the first 48 hours, no additional benefit in interventions held in \"time zero\" was observed. Absence of antenatal hydrocephalus was a favorable prognostic marker. In these cases, the combination of need for ventricular drainage, sepsis, central nervous system infection, complications of surgical site and intervention in the delivery room were 70% lower. Conclusion: This study allowed us to identify short-term prognostic markers for newborns with myelomeningocele. Extensive spinal cord defect and surgical repair after 48 hours of life negatively influenced short-term outcomes. Extensive lesions were associated with higher rates of central nervous system infections, surgical wound complications and prolonged hospital stay. Interventions performed 48 hours after birth significantly increased occurrence of central nervous system infections. Absence of antenatal hydrocephalus was associated with fewer complications in the first days of life

Introdução: O risco do tratamento das malformações arteriovenosas encefálicas (MAVEs) é proporcional à sua graduação. O processo de seleção da técnica empregada depende, além da natureza e localização das MAVEs, das condições clínicas e idade dos doentes e da disponibilidade de profissionais treinados e de equipamentos apropriados no ambiente onde o doente é tratado. Objetivo: Avaliar a eficácia da radiocirurgia e da embolização prévia ao tratamento radiocirúrgico das MAVEs classificadas como graus 3A, 3B, 4 ou 5. Métodos e Resultados: O trabalho baseou-se na observação retrospectiva de prontuários clínicos e de arquivos de imagens de 90 doentes com diagnóstico de MAVEs classificadas como graus 3A, 3B, 4 ou 5 submetidos a tratamento com radiocirurgia precedida ou não de embolização no Departamento de Radioterapia e Radioterapia Estereotáctica, Neuroradiologia Intervencionista e Neurocirugia da Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo, de outubro de 1993 a outubro de 2008. As idades dos doentes variaram de sete a 60 anos (média de 30,6 anos ± 11,59 anos, mediana de 28 anos). Eram do sexo feminino 46 (51,1%) doentes. Todos foram submetidos a três exames de ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) no primeiro ano de acompanhamento e a um exame de RM ou TC do encéfalo no segundo e terceiro anos. Quando um dos exames sugeriu oclusão da MAVE ou o período de acompanhamento foi maior que três anos, os doentes foram submetidos à angiografia digital do encéfalo. Em 51 (56,7%) dos 90 doentes tratados ocorreu oclusão completa da MAVE após a primeira radiocirurgia (1ª Rc), em 21 (23,3%) foram evidenciadas complicações clínica em 36 (40,0%), foram visibilizadas anormalidades no exame de RM. Em 30 (33,3%) doentes evidenciou-se hipersinal no encéfalo em T2 na RM xvi e, em seis (6,7%), radionecrose. Trinta e dois(82,0%) dos 39 doentes que não apresentaram oclusão completa da MAVE após a 1ª Rc foram submetidos à segunda radiocirurgia (2ª Rc). Ocorreu oclusão completa em 12 (37,5%) destes doentes, instalaram-se complicações clínicas em cinco (15,6%) e, anormalidades no exame de RM em oito (25,0%), ou seja, hipersinal em T2 na RM em três (9,5%) e radionecrose em cinco (15,6%). Conclusão: Concluiu-se que a radiocirurgia foi eficaz no tratamento das MAVEs graus 3A, 3B, 4 e 5, que as MAVEs classificadas como grau 3B devem tratadas, preferencialmente, apenas com radiocirurgia e que as MAVEs classificadas como 3A, 4 e 5 devem ser submetidas à embolização previamente à radiocirugia para reduzir-se sua graduação e seu fluxo sanguíneo / Introduction: The risk of treatment of the cerebral arteriovenous malformations (AVM) is proportional to their grade and is affected by the method used. The selection of the AVM therapeutic method depends of the vascular pattern and anatomical site, clinical condition and age of the patient, experience of the treating team and of the equipment available. Objectives: This study aimed the evaluation of the efficacy of the radiosurgical treatment of Grade 3A, 3B, 4 and 5 cerebral AVMs in patients previosly treated or not with embolization. Methods and Results: The data of the clinical notes and the computed tomography (CT) and magnetic ressonance (RM) images of the brain of 90 patients with Grade 3A, 3B, 4 or 5 cerebral embolised or not AVMs treated with radiosurgery at the Department of Radiotherapy, Stereotactic Radiotherapy, Interventional Neuroradiology and Neurosurgery at Real e Benemerita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo were retrospectively reviewed. The ages of the patients ranged from 7 to 60 years of (average = 30.6 ± 11.59 years; median = 28 years) and 46 (51.1%) were female. During the first year after treatment three MR or CT scans of the brain were evaluated and one at the end of the 2nd and 3rd years after the treatment one MR or CT scan were re-evaluated respectively. When the brain scans suggest AVM occlusion, cerebral angiography was performed. In 51 of the 90 patients (56.7%) there was complete occlusion of the AVM after one radiosurgical treatment; 21 of the patients (23.3%) had clinical complications. In 36 patients (40.0%) new abnormalities of the MR became evident. Thirty (33.3%) presented T2 hypersignal and six (6.7%), had radionecrosis. From the 39 patients who did not had complete occlusion of the AVM, 32 (82.0%) had a second radiosurgical course of treatment; in 12 xviii (37.5%) the AVM became completely occluded but five (15.6%) had clinical complications. Eight (25.0%) of these patients presented new abnormalities at the MR scan of the brain; three (9.5%) had T2 hypersignal and five (15.6%) radionecrosis. Conclusions: Radiosurgery was effective in the treatment of Grade 3A, 3B, 4 and 5 cerebral AVMs , Grade 3B cerebral AVM should be treated only with radiosurgery without previous embolization, and Grade 3A, 4 and 5 AVMs should be treated with embolization to reduce their AVM grade and blood flow prior to radiosurgery

Os exames de neuroimagem são essenciais na rotina pré-cirúrgica de pacientes com lesão encefálica. A ressonância magnética (RM) e a tomografia computadorizada (TC) são métodos consagrados que fornecem valiosas informações anatômicas das lesões e áreas adjacentes. A ressonância magnética funcional (RMf) é um método mais recente que pode dar suporte a neurocirurgia demonstrando as áreas que apresentam resposta hemodinâmica durante a realização de determinadas tarefas. Por outro lado, o neurocirurgião deve associar estas novas técnicas aos conhecimentos da anatomia empregados no ato cirúrgico. Ribas (2005) estabeleceu um sistema de pontos-chave aplicados à anatomia microcirúrgica, que representam relações entre a superfície do crânio e a superfície do cérebro e demonstra erros menores que 2 cm entre estes pontos e os sulcos e giros cerebrais num estudo em cadáveres. Entretanto, a metodologia não permitiu avaliar a relação com areas cerebrais que mostram atividade hemodinâmica durante a realização de tarefas somatossentivas e motoras. O objetivo desta dissertação foi de avaliar métodos de fusão de imagens geradas por TC, RM e RMf com intuito de verificar as relações craniométricas com os sulcos e giros, e a relação destes pontos com os aspectos funcionais das áreas motora e somatosensitiva. MÉTODOS: Foram realizados exames de RM e RMf com paradigmas motor e somatosensitivo em aparelho de três Tesla (3T) em dez sujeitos que realizaram TC de crânio prévia, (dois com lesão cerebral e oito sem alterações cerebrais visíveis a TC). Escolhemos quatro dos dez pontos-chave estudados por Ribas para avaliação neste trabalho: a intersecção entre os sulcos frontal inferior e pré-central; a intersecção entre os sulcos frontal superior e o précentral; o ponto rolândico superior; e a intersecção entre os sulcos intraparietal e o sulco pós-central devido às suas relações com areas classicamente relacionadas à função motora e somatossensitiva. Os dados de TC, RM e RMf foram analisados por diferentes programas e os resultados comparados. O processo final teve intuito de co-registrar espacialmente as três técnicas e permitir medidas de distâncias em imagens nas três dimensões (3D). RESULTADOS: determinamos um fluxograma de processos computacionais que permitiram mensurar a congruência espacial entre as técnicas de TC, RM, RMF. Não foi encontrada ferramenta computacional que, isoladamente, permitisse todo o conjunto de funcionalidades necessárias para atingir o objetivo. A implementação do processo de fusão das três modalidades mostrou-se viável com a utilização quatro softwares de acesso gratuito (Osirix, Register, Mricro e FSL). Em quatro voluntários foram determinadas as distâncias espaciais entre os pontos-chave na superfície cerebral e na superfície do crânio, a média das quais foi de 2,5cm (±0,6cm) - levando-se em que esta medida inclui as dimensões da tábua ossea e espaços liquóricos, este valor se encontra dentro do que foi demonstrado por Ribas. Porém, a média das distâncias entre pontos na superfície do crânio e pontos de maior resposta na RMf, e entre estes e pontos-chave da superfície do cérebro foi maior, respectivamente de 5,0cm (±1,7cm) e 3,6cm (±2,1cm). Estes achados mostram variabilidade funcional inter-individual, aparentemente maior que a anatômica. Os dados destes estudo mostram que a técnica é viável, e ampliação da casuística pode permitir a análise estatística, necessária para utilização deste método na prática clínica. / Neuroimaging studies have a pivotal role in pre-surgical assessment of patients with brain lesions. Magnetic Resonance Imaging (MRI) and Computerized Tomography (CT) are established techniques providing anatomic information of the lesion and surrounding areas. Functional MRI (fMRI) is a recent method applied to probe brain function via hemodynamic response of brain regions involved in certain tasks, and thus provide useful information to the neurosurgeon. On the other hand, these new techniques have to be added to the knowledge necessary to the neurosurgery act. Ribas (2005) have established a system based on key-points aimed to guide microsurgical interventions. The system consists of anatomical relationships between points in the surfaces of the skull and the cerebrum and is reported to have errors below 2 cm of the intended cerebral sulci and giri in a post-mortem study. Nevertheless, this method does not allow for studying the relationship of the cerebral regions showing hemodynamic response to somatosensory and motor tasks. Our aim was to evaluate image fusion techniques applicable to CT, MRI and fMRI in order to verify the craniometrical relations between skull surface, cerebral surface and areas with maximal hemodynamic response to somatosensory and motor tasks. METHODS: We performed MRI and fMRI studies in ten subjects who had a CT scan performed for other reasons (8 healthy volunteers and 2 patients with localized brain lesions) using somatosensory and motor paradigms in a 3T MRI system. We have selected four out of the ten key points determined by Ribas to perform this analysis: the intersection between the inferior frontal and pre-central sulci; the intersection between the superior frontal and precentral sulci; the superior rolandic point; and the intersection between the intraparietal and post-central sulci. This choice was based on the classical localization of brain regions associated with somatossensory and motor functions. CT, MRI and fMRI data were analysed using different software packages, and the results were compared. The final goal of the process was to spatially co-register the three techniques and distance measurements in three dimensions (3D). RESULTS: we have established a pipeline using different computational processes to measure the spatial anatomic congruency between the key points shown in CT, MRI and fMRI images. We did not find a single software package enabling all the functionalities necessary to accomplish our goals. The implementation of the three imaging modalities fusion process was feasible using four public domain softwares (Osirix, Register, Mricro e FSL). We have determined the distances between the key points in four subjects (e patient). The average distance between the skull surface and brain surface points was 2.5cm (±0.6cm) and taking into account the calvarium thickness and cerebro-spinal fluid dimensions, this value is within what was observed in Ribass study. The average distance between the key points in the skull surface and the fMRI maximum response point, and the average between the brain surface and the fMRI maximum response point was larger, respectively 5.0cm (±1, 7cm) and 3.6cm (±2,1cm). These findings show that the intersubject functional variability is apparently larger then the inter-subject anatomical variability. Our results show that image fusion between CT, MRI and fMRI is possible. We believe that an increased number of subjects and appropriate statistical analysis will help to guide the possible application of this method in clinical routine.

Introdução: a pressão intracraniana pode ser monitorada por meio de vários métodos que podem ser invasivos ou não invasivos. A ultrassonografia do nervo óptico é uma técnica não invasiva que permite mensurar a bainha deste nervo e detectar possíveis variações no seu diâmetro. O nervo óptico faz parte do sistema nervoso central de maneira contígua e é envolvido por uma bainha. Sendo assim, elevações ou reduções da pressão intracraniana podem ser transpostas à bainha deste nervo com consequente variação do seu diâmetro. Essas variações podem ser observadas pela ultrassonografia. Objetivo: determinar, por meio da ultrassonografia, o diâmetro da bainha do nervo óptico normal e avaliar os possíveis efeitos das drogas neste diâmetro durante a indução anestésica em suínos hígidos com pressão intracraniana normal. Métodos: foram selecionados 118 suínos híbridos saudáveis (64 fêmeas) de aproximadamente 20 kg e faixa etária similar. Todos os suínos foram submetidos à anestesia geral e foram devidamente monitorados. Os animais foram divididos em três grupos conforme os medicamentos utilizados: Grupo A: utilizando medicamento pré-anestésico xilazina e quetamina; Grupo B: utilizando xilazina (X), quetamina (Q) mais Propofol (P), e Grupo C: anestesiados com xilazina, quetamina e tiopental [tionembutal (T)]. As coletas das medidas nos três grupos foram feitas pelo aparelho de ultrassom em triplicata de cada olho, com os animais em posição laterolateral. Resultados: não houve diferenças estatisticamente significantes entre sexo e peso. O Diâmetro médio da bainha do nervo óptico em ambos os lados de cada grupo foram de 0,394±0,048 cm (X/Q), 0,407±0,029 cm (X/Q/P) e 0,378±0,042 cm (X/Q/T). Considerando todos os grupos, o diâmetro da bainha do nervo óptico variou de 0,287 cm a 0,512 cm (média 0,302 ± 0,039 cm). Houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos P e T (P > T, p = 0,003). Não foram detectadas diferenças significativas quando outros grupos foram comparados entre si. Conclusão: o diâmetro médio da bainha do nervo óptico, considerando todos os grupos, foi 0,302 ± 0,039 cm (0,287 cm - 0,512 cm) e 0,344 cm ± 0,048 cm nos indivíduos sedados apenas com X/Q / Introduction: the intracranial pressure can be monitored by various methods that may be invasive or non-invasive. Ultrasonography of the optic nerve is a technique non-invasive that allows measurement of the nerve sheath and detection of possible variations in its diameter noninvasively. The optic nerve is part of the central nervous system continuously and is surrounded by a sheath. Thus, with the increase or reduction of intracranial pressure, it can be transposed to the sheath of this nerve with consequent variation of its diameter. These variations can be observed through the ultrasound image. Objective: determine the normal optical nerve sheath diameter and to evaluate the possible effects of drugs on optical nerve sheath diameter during anesthetic induction in healthy pigs with normal intracranial pressure through ultrasound image. Methods:118 Healthy hybrid piglets from (64 female) the weighing approximately 20 kg each and of similar ages. All pigs underwent general anesthesia and were duly monitored. The animals were divided into three groups according to the medications used. Group A received preanesthetic xylazine and ketamine; Grupo B received xylazine, ketamine and propofol, and Grupo C received xylazine, ketamine, and thiopental (thionembutal). Measurements in the three groups were done by the ultrasound device in triplicate of each eye from the left and right sides. Results: There were no statistically significant differences between sex and weight. The mean optical nerve sheath sizes on both sides in each group were 0.394±0.048 cm (X/K), 0.407±0.029 cm (X/K/P) and 0.378±0.042 cm (X/K/T). Considering all the groups, the diameter of the optic nerve sheath varied from 0.287-0.512 cm (mean of 0.302±0.039 cm). There were statistically significant differences between the groups P and T (P > T, p=0.003). No statistically significant differences were detected when other groups were compared each other. Conclusion: The mean diameter of the optic nerve sheath considering all groups was 0.302±0.039 cm (0.287-0.512 cm) and 0.394±0.048 cm in the subjects only sedated with X/K

A lobectomia frontal é um procedimento neurocirúrgico frequentemente realizado para o tratamento de tumores cerebrais, epilepsia refratária, e outras patologias que requerem remoção extensa do lobo frontal. Embora seja um procedimento relativamente comum, foram encontrados apenas alguns relatos na literatura acerca da técnica cirúrgica, com pouca consideração acerca da anatomia relevante para esse procedimento. OBJETIVOS: O principal objetivo desta tese é apresentar parâmetros anatômicos e considerações técnicas para a remoção da substância cinzenta do lobo frontal (decorticação do lobo frontal) como uma alternativa a lobectomia frontal. A finalidade deste estudo é a maximização da remoção cerebral, diminuindo a perda sanguínea, e evitando a abertura do corno frontal do ventrículo lateral. MATERIAIS E MÉTODOS: O estudo anatômico foi realizado em 15 cabeças cadavéricas adultas. Os dados clínicos foram baseados em 15 decorticações frontais realizadas de 2002 a 2014. RESULTADOS: A decorticação frontal envolve as superfícies lateral, medial e basal, e consiste em 5 passos principais: a) coagulação e secção dos ramos arteriais da superfície lateral do lobo frontal; b) ressecção subpial paramediana do lobo frontal até a localização do joelho do corpo caloso; c) ressecção da substância cinzenta da superfície lateral do lobo frontal sem entrar no corno frontal; d) identificação e preservação do trato olfatório; e) remoção da substância cinzenta da superfície basal do lobo frontal. Esta técnica cirúrgica foi aplicada em 15 casos, em nenhum deles o corno frontal do ventrículo lateral foi aberto, evitando complicações da abertura do mesmo. CONCLUSÃO: A decorticação frontal guiada por parâmetros anatômicos pode ser uma das técnicas cirúrgicas a ser considerada quando há necessidade da ressecação extensa do lobo frontal (especialmente substância cinzenta). A técnica proporciona máxima remoção do lobo frontal, preservação do corno frontal e da área motora suplementar, e redução da perda sanguínea / BACKGROUND: The frontal lobectomy is a frequently performed neurosurgical procedure for treating brain tumors, refractory epilepsy, and other disorders that require extensive removal of the frontal lobe. In spite of being a relatively common procedure, there are only few reports available regarding its surgical technique and little attention has been given to the anatomy relevant to this procedure. OBJECTIVES: The authors present the anatomical landmarks and technical nuances for removing the gray matter of the frontal lobe (frontal lobe decortication) as an alternative to frontal lobectomy. The goals are to maximize the brain removal, minimize the blood loss, and avoid opening the frontal horn of the lateral ventricle. MATERIAL AND METHODS: The anatomical study was performed in 15 adult cadaveric heads. The clinical data are based on 15 frontal resections performed from 2002 to 2014. RESULT: The frontal decortication involves the lateral, medial, and basal surfaces of the frontal lobe, and it consists of 5 main steps: a) coagulation and section of the arterial branches of the lateral surface of the frontal lobe; b) paramedian subpial resection of the frontal lobe until the genu of the corpus callosum is located; c) resection of the gray matter of the lateral surface of the frontal lobe without entering the frontal horn; d) identification and preservation of the olfactory tract; e) removal of the gray matter of the basal surface of the frontal lobe. This surgical technique was applied in 15 cases, and it was possible to preserve the frontal horn in all the patients when following this technique, avoiding complications resulted by its opening. CONCLUSION: The frontal decortication guided by intraoperative anatomical landmarks can be one of the surgical techniques to be considered when an extensive frontal lobe resection (especially gray matter) is needed. It offers maximum frontal lobe removal, preservation of the frontal horn and supplementary motor area, and reduced blood loss

Introdução: O risco do tratamento das malformações arteriovenosas encefálicas (MAVEs) é proporcional à sua graduação. O processo de seleção da técnica empregada depende, além da natureza e localização das MAVEs, das condições clínicas e idade dos doentes e da disponibilidade de profissionais treinados e de equipamentos apropriados no ambiente onde o doente é tratado. Objetivo: Avaliar a eficácia da radiocirurgia e da embolização prévia ao tratamento radiocirúrgico das MAVEs classificadas como graus 3A, 3B, 4 ou 5. Métodos e Resultados: O trabalho baseou-se na observação retrospectiva de prontuários clínicos e de arquivos de imagens de 90 doentes com diagnóstico de MAVEs classificadas como graus 3A, 3B, 4 ou 5 submetidos a tratamento com radiocirurgia precedida ou não de embolização no Departamento de Radioterapia e Radioterapia Estereotáctica, Neuroradiologia Intervencionista e Neurocirugia da Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo, de outubro de 1993 a outubro de 2008. As idades dos doentes variaram de sete a 60 anos (média de 30,6 anos ± 11,59 anos, mediana de 28 anos). Eram do sexo feminino 46 (51,1%) doentes. Todos foram submetidos a três exames de ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) no primeiro ano de acompanhamento e a um exame de RM ou TC do encéfalo no segundo e terceiro anos. Quando um dos exames sugeriu oclusão da MAVE ou o período de acompanhamento foi maior que três anos, os doentes foram submetidos à angiografia digital do encéfalo. Em 51 (56,7%) dos 90 doentes tratados ocorreu oclusão completa da MAVE após a primeira radiocirurgia (1ª Rc), em 21 (23,3%) foram evidenciadas complicações clínica em 36 (40,0%), foram visibilizadas anormalidades no exame de RM. Em 30 (33,3%) doentes evidenciou-se hipersinal no encéfalo em T2 na RM xvi e, em seis (6,7%), radionecrose. Trinta e dois(82,0%) dos 39 doentes que não apresentaram oclusão completa da MAVE após a 1ª Rc foram submetidos à segunda radiocirurgia (2ª Rc). Ocorreu oclusão completa em 12 (37,5%) destes doentes, instalaram-se complicações clínicas em cinco (15,6%) e, anormalidades no exame de RM em oito (25,0%), ou seja, hipersinal em T2 na RM em três (9,5%) e radionecrose em cinco (15,6%). Conclusão: Concluiu-se que a radiocirurgia foi eficaz no tratamento das MAVEs graus 3A, 3B, 4 e 5, que as MAVEs classificadas como grau 3B devem tratadas, preferencialmente, apenas com radiocirurgia e que as MAVEs classificadas como 3A, 4 e 5 devem ser submetidas à embolização previamente à radiocirugia para reduzir-se sua graduação e seu fluxo sanguíneo / Introduction: The risk of treatment of the cerebral arteriovenous malformations (AVM) is proportional to their grade and is affected by the method used. The selection of the AVM therapeutic method depends of the vascular pattern and anatomical site, clinical condition and age of the patient, experience of the treating team and of the equipment available. Objectives: This study aimed the evaluation of the efficacy of the radiosurgical treatment of Grade 3A, 3B, 4 and 5 cerebral AVMs in patients previosly treated or not with embolization. Methods and Results: The data of the clinical notes and the computed tomography (CT) and magnetic ressonance (RM) images of the brain of 90 patients with Grade 3A, 3B, 4 or 5 cerebral embolised or not AVMs treated with radiosurgery at the Department of Radiotherapy, Stereotactic Radiotherapy, Interventional Neuroradiology and Neurosurgery at Real e Benemerita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo were retrospectively reviewed. The ages of the patients ranged from 7 to 60 years of (average = 30.6 ± 11.59 years; median = 28 years) and 46 (51.1%) were female. During the first year after treatment three MR or CT scans of the brain were evaluated and one at the end of the 2nd and 3rd years after the treatment one MR or CT scan were re-evaluated respectively. When the brain scans suggest AVM occlusion, cerebral angiography was performed. In 51 of the 90 patients (56.7%) there was complete occlusion of the AVM after one radiosurgical treatment; 21 of the patients (23.3%) had clinical complications. In 36 patients (40.0%) new abnormalities of the MR became evident. Thirty (33.3%) presented T2 hypersignal and six (6.7%), had radionecrosis. From the 39 patients who did not had complete occlusion of the AVM, 32 (82.0%) had a second radiosurgical course of treatment; in 12 xviii (37.5%) the AVM became completely occluded but five (15.6%) had clinical complications. Eight (25.0%) of these patients presented new abnormalities at the MR scan of the brain; three (9.5%) had T2 hypersignal and five (15.6%) radionecrosis. Conclusions: Radiosurgery was effective in the treatment of Grade 3A, 3B, 4 and 5 cerebral AVMs , Grade 3B cerebral AVM should be treated only with radiosurgery without previous embolization, and Grade 3A, 4 and 5 AVMs should be treated with embolization to reduce their AVM grade and blood flow prior to radiosurgery

Introdução: o presente estudo demonstra a aplicação de um algoritmo para correção de distorções em imagens de RM em 3T. Métodos: foi utilizado um Modelo Tridimensional com Alvos (MTA) de acrílico (Micromar, São Paulo, Brasil) montado em uma plataforma com as dimensões e características de um arco estereotáctico. O MTA foi submetido à aquisição de imagens em uma bobina de crânio utilizando o aparelho Philips 3T Magnetom Sigma LX(TM) (Philips Medical Systems, Eindhoven, Netherlands). Para cada aquisição duas imagens foram obtidas, a normal e a reversa (nRM e rRM, respectivamente). Foi aplicado o protocolo de correção com gradiente reverso para produzir coordenadas x, y e z corrigidas. Após ter sido determinada a acurácia dos alvos, foram submetidos 20 pacientes ao mesmo protocolo para determinar a validade em indivíduos. Resultados: a análise dos dados demonstrou que as diferenças entre observadores não foram estatisticamente significantes. Além disso, os pontos obtidos após o processo de retificação das coordenadas no MTA revelou uma distorção média de 1,05 mm. Nos pacientes, a distorção pré correção variava de 0 a 5,6 mm; após a correção variou entre 0 e 3,5 mm. Conclusão: o presente estudo examinou uma técnica de retificação das distorções geométricas encontradas em imagens de RM. Esta mostrou-se bem sucedida em produzir resultados consistentemente acurados para registro de alvos estereotácticos. A técnica pode ser aplicada de maneira universal a todas as imagens de RM adquiridas em protocolo spin-echo e corrige as distorções geométricas presentes / The present work presents an application of a image distortion correction algorithm for 3T MR images. Methods: We used a phantom head model (Micromar, São Paulo, Brazil) mounted on a plataform with the dimensions and features of a stereotactic frame. The phantom was scanned within the head coil of a Philips 3T Magnetom Sigma LX(TM) (Philips Medical Systems, Eindhoven, Netherlands). For each scan, 2 images were obtained - the normal and the reversed image (nMR and rMR, respectively). We applied the inverted gradient correction protocol to produce a corrected x, y and z coordinate. After we ensure target accuracy we submitted 20 patients to the same protocol to exactitude evaluation in human subjects. Results: For all the analyzed data, the differences among the observers were not statistically significant. Moreover, the data rectification proved to be effective as the average distortion on phantom, after correction, was 1.05 mm. On patients the pre-correction distortion varied between 0 and 5.6mm, after correction it varied between 0 mm and 3.5 mm. Conclusion: This study examined a rectifying technique for correcting geometric distortions encountered in the MR images, and the technique proved to be highly successful in producing consistently accurate stereotactic target registration. The technique is universally applicable to all routinely employed spin-echo MR images, and corrects for geometric distortions

Introdução: o presente estudo demonstra a aplicação de um algoritmo para correção de distorções em imagens de RM em 3T. Métodos: foi utilizado um Modelo Tridimensional com Alvos (MTA) de acrílico (Micromar, São Paulo, Brasil) montado em uma plataforma com as dimensões e características de um arco estereotáctico. O MTA foi submetido à aquisição de imagens em uma bobina de crânio utilizando o aparelho Philips 3T Magnetom Sigma LX(TM) (Philips Medical Systems, Eindhoven, Netherlands). Para cada aquisição duas imagens foram obtidas, a normal e a reversa (nRM e rRM, respectivamente). Foi aplicado o protocolo de correção com gradiente reverso para produzir coordenadas x, y e z corrigidas. Após ter sido determinada a acurácia dos alvos, foram submetidos 20 pacientes ao mesmo protocolo para determinar a validade em indivíduos. Resultados: a análise dos dados demonstrou que as diferenças entre observadores não foram estatisticamente significantes. Além disso, os pontos obtidos após o processo de retificação das coordenadas no MTA revelou uma distorção média de 1,05 mm. Nos pacientes, a distorção pré correção variava de 0 a 5,6 mm; após a correção variou entre 0 e 3,5 mm. Conclusão: o presente estudo examinou uma técnica de retificação das distorções geométricas encontradas em imagens de RM. Esta mostrou-se bem sucedida em produzir resultados consistentemente acurados para registro de alvos estereotácticos. A técnica pode ser aplicada de maneira universal a todas as imagens de RM adquiridas em protocolo spin-echo e corrige as distorções geométricas presentes / The present work presents an application of a image distortion correction algorithm for 3T MR images. Methods: We used a phantom head model (Micromar, São Paulo, Brazil) mounted on a plataform with the dimensions and features of a stereotactic frame. The phantom was scanned within the head coil of a Philips 3T Magnetom Sigma LX(TM) (Philips Medical Systems, Eindhoven, Netherlands). For each scan, 2 images were obtained - the normal and the reversed image (nMR and rMR, respectively). We applied the inverted gradient correction protocol to produce a corrected x, y and z coordinate. After we ensure target accuracy we submitted 20 patients to the same protocol to exactitude evaluation in human subjects. Results: For all the analyzed data, the differences among the observers were not statistically significant. Moreover, the data rectification proved to be effective as the average distortion on phantom, after correction, was 1.05 mm. On patients the pre-correction distortion varied between 0 and 5.6mm, after correction it varied between 0 mm and 3.5 mm. Conclusion: This study examined a rectifying technique for correcting geometric distortions encountered in the MR images, and the technique proved to be highly successful in producing consistently accurate stereotactic target registration. The technique is universally applicable to all routinely employed spin-echo MR images, and corrects for geometric distortions

INTRODUÇÃO: Considerando que a dor é multifacetada e levando em conta a importância em realizar uma aproximação às vivências de pessoas acometidas por enfermidades relacionadas à cronicidade deste adoecimento, este trabalho buscou contribuir para o conhecimento a respeito do fenômeno da dor enfatizando o discurso tanto de doentes submetidos à redução aguda da nocicepção por cirurgia, como também de pessoas com neuropatia periférica congênita. MÉTODOS: O acompanhamento dos 15 participantes com dor crônica (pacientes com cordotomia cervical por dor oncológica refratária e rizotomia trigeminal percutânea por neuralgia do trigêmeo) se deu no ambulatório de Neurologia do Hospital das Clínicas ao longo de 12 meses, em três momentos distintos: pré-operatório (V1), pós-operatório imediato (V2) e pós-operatório posterior (V3) (após 4 meses da intervenção). Para a avaliação quantitativa do fenômeno da dor, foram aplicados instrumentos utilizados habitualmente no Departamento: o Questionário Sociodemográfico e o Protocolo de Modulação Condicionada da Dor (MCD) somente no primeiro momento; e o Questionário para Diagnóstico de Dor Neuropática 4 (DN4), o Inventário de Sintomas de Dor Neuropática (NPSI), o Inventário Breve de Dor (BPI), o McGill Breve, a Escala de Catastrofismo Associado à Dor (PCS) e a Escala Hospitalar de Ansiedade e de Depressão (HADS). As entrevistas abertas foram realizadas em três momentos, embasando-se no método fenomenológico hermenêutico. Para enriquecer a compreensão de que a nocicepção é um dos fatores, mas não o único que influência a ocorrência do fenômeno da dor e se aproximar do aspecto do sofrimento, também foram entrevistadas duas pessoas acometidas por Neuropatias Hereditárias Sensoriais Autonômicas (HSAN), que não apresentam sensibilidade à dor. Estes participantes foram acompanhados em momento único, no qual, além da realização da entrevista, foram aplicados o Questionário Sociodemográfico e a Escala Hospitalar de Ansiedade e de Depressão (HADS). RESULTADOS: Percebeu-se através da análise quantitativa das escalas aplicadas que, no geral, houve uma tendência de diminuição da dor e dos índices de ansiedade após a realização do procedimento cirúrgico. Esta redução se apresentou de maneira mais significativa entre os pacientes com câncer. Os escores do DN4 (6,9±2,3; 2,7±2,2; 5,5±2,5) foram significantes nos diferentes momentos e diminuíram entre as visitas V1 e V2. Para o NPSI os valores foram significantes apenas entre as visitas V1 e V2, apresentando os respectivos valores (65,6±12; 26,4±13,7). O valor da média de interferência do BPI mostrou-se diferente entre os momentos V1 e V2 com valores médios de (60,3±14,1; 15,7±13,3). Os valores do questionário McGill Breve para dor foram (6,1±1,5 e 2,0±1,0) respectivamente para V1 e V2 no componente sensitivo, para o componente afetivo os valores foram (2,8±1,8; 0,3±0,6) respectivamente. Para escala de humor os padrões mantiveram-se semelhantes aos das escalas de dor, houve uma queda dos valores entre a visita 1 e 2 para a escala PCS que se manteve na visita 3. Não houve significância entre os momentos para a escala HADS depressão. Já para a HADS ansiedade houve uma queda nos valores entre V1 e V2, assim como entre as visitas V1 e V3. Ou seja, não houve significância entre V2 e V3. As entrevistas foram analisadas a partir de Unidades de Sentido que emergiram a partir do discurso dos participantes. Para o momento V1, foram consideradas as unidades: Tempo de Procura por um Diagnóstico, Relação com o Cônjuge e Família, Trabalho, Relação com a Morte e Expectativa de Melhora. Nos momentos V2 e V3, as mesmas unidades foram mantidas, com exceção de \"Tempo de Procura por Diagnóstico\". Na análise dos doentes com insensibilidade à dor, foram mantidas as mesmas Unidades de Sentido do outro grupo de participantes, com exceção de \"Relação com a morte\" e \"Expectativas de melhora\". O aspecto da escuta apresentou-se como de extrema importância para a compreensão dos doentes com dor crônica entendendo-os antes da realização de procedimento neurocirúrgico, imediatamente após a neurocirurgia e em momento posterior. Também se tornou possível a escuta do relato das pessoas que, por possuírem uma condição de insensibilidade à dor, apresentam uma experiência diferenciada de sofrimento frente ao aspecto da dor / INTRODUCTION: Considering that pain is multifaceted and acknowledging the importance to approach the experiences of people affected by illness related to its chronicity, this work sought to contribute to the knowledge about the phenomenon of pain emphasizing the discourse of both patients submitted to acute reduction of nociception by surgery, and also of people with congenital peripheral neuropathy. METHODS: The follow-up of the 15 participants with chronic pain (patients with cervical cordotomy for refractory oncologic pain and percutaneous trigeminal rhizotomy for trigeminal neuralgia) occurred at the Neurology outpatient clinic of the Hospital das Clínicas during 12 months at three different moments: preoperative (V1), immediate postoperative (V2) and late postoperative (V3) (after 4 months of intervention). For the quantitative evaluation of pain phenomenon, instruments commonly used in the Department were applied: the Sociodemographic Questionnaire and the Conditioned Pain Modulation (CPM) protocol only at the first moment; and the Questionnaire for Diagnosis of Neuropathic Pain (DN4), the Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI), the Brief Pain Inventory (BPI), the McGill Pain Questionnaire, the Pain Catastrophizing Scale (PCS) and Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). The open interviews were carried out in three moments, based on the hermeneutic phenomenological method. To enrich the understanding that nociception is one of the factors, but not the only one that influences the occurrence of pain phenomenon and to approach the aspect of suffering, two people affected by Autonomic Sensorial Hereditary Neuropathies (HSAN) were also interviewed. These participants were followed in a single moment, in which, in addition to the interview, the Sociodemographic Questionnaire and the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) were applied. RESULTS: It was noticed through the quantitative analysis of the scales that, in general, there was a tendency to decrease pain and anxiety indexes after performing the surgical procedure. This reduction was more significant among cancer patients. The DN4 scores (6,9±2,3; 2,7±2,2; 5,5±2,5) were significant at different moments and decreased between visits V1 and V2. For NPSI values were significant only between visits V1 and V2, presenting the respective values (65,6±12; 26,4±13,7). The mean value of BPI interference was different between moments V1 and V2 with mean values of (60,3±14,1; 15,7±13,3). The values of McGill questionnaire for pain were (6,1±1,5 e 2,0±1,0) respectively for V1 and V2 in the sensory component, and for the affective component the values were (2,8±1,8; 0,3±0,6) respectively. For mood scales the patterns remained similar to those of the pain scales, there was a decrease in the values between visit 1 and 2 for the scale PCS that remained at visit 3. For HADS Depression scale there was no significance between the different moments. Considering the HADS Anxiety scale there was a decrease in the values between V1 and V2, as well as between visits V1 and V3, but there was no significance between V2 and V3 moments. The interviews were analyzed from Units of Meaning that emerged from the discourse of the participants. For the V1 moment, the following units were considered: Search Time for a Diagnosis, Relationship with Spouse and Family, Work, Relationship with Death and Expectation of Improvement. At moments V2 and V3, the same units were maintained, except for \"Search Time for a Diagnosis\". In the analysis of patients with HSAN condition the same Units of Meaning were kept, except for \"Relationship with Death\" and \"Expectation of Improvement\". The listening aspect was extremely important for the understanding of patients with chronic pain in the three different moments, before performing a neurosurgical procedure, immediately after neurosurgery and at a later time. It also brought the opportunity to listen to the ones with HSAN condition who present a differentiated experience of suffering towards pain

A subluxação atlantoaxial em cães miniatura culmina em compressão da medula espinhal e mielopatia cervical de graus variáveis. Frequentemente o tratamento cirúrgico se faz necessário, sendo os implantes transarticulares uma das opções terapêuticas. Convencionalmente a passagem desses implantes baseia-se em pontos anatômicos de referência e ângulos genéricos preestabelecidos, todavia, devido ao estreito corredor ósseo o posicionamento ideal é desafiador. O desenvolvimento de métodos de planejamento cirúrgico individualizados poderia aumentar a acurácia na aplicação de implantes atlantoaxiais. O presente estudo teve como objetivo desenvolver um guia cirúrgico paciente-específico (GCPE) para colocação de pinos atlantoaxiais em cães miniaturas e comparar a eficácia desses dispositivos em relação a técnica cirúrgica convencional. Para tanto, dezesseis cadáveres de cães de até seis quilogramas foram dispostos aleatoriamente em dois grupos de oito cães, para serem submetidos a cirurgia de estabilização transarticular atlantoaxial com pinos lisos de 1,6 mm. Nos cães do Grupo A (GrA) a aplicação dos pinos foi guiada por um GCPE, desenvolvido com base em imagens de tomografia computadorizada (TC), a partir de técnicas de prototipagem rápida e impressão 3D por modelagem por fusão e deposição. Os cães do Grupo B (GrB), foram submetidos ao procedimento operatório convencional, sendo a passagem dos pinos guiada por referências anatômicas. Posteriormente ambos os grupos foram submetidos à exame de TC para avaliação da acurácia dos pinos. Para a avaliação do posicionamento dos implantes criou-se uma escala que ponderou a manutenção nos corredores seguros e os classificou de acordo com a estabilidade oferecida e a segurança da aplicação. Observou-se que não houve diferença significativa entre o método com GCPE e a cirurgia convencional, sendo que ambos grupos tiveram resultados expressivos de pinos inadequadamente aplicados, incluindo violação de corticais com obliteração do forame vertebral em 3 (37,5%) cães do GrA e 4 (50%) cães do GrB e obliteração do forame transverso em 3 (37,5%) animais do GrA e 1 (12,5%) do GrB. A aplicação de pinos em posição adequada bilateralmente foi observada em apenas 2 (25%) cães de cada grupo. Concluímos que a confecção de um GCPE para pinos transarticulares em cães miniaturas é viável, todavia, o modelo criado não foi capaz de aumentar a eficácia e segurança da cirurgia em relação à técnica convencional. / The atlantoaxial subluxation in miniature dogs leads to spinal cord compression and cervical myelopathy in several degrees. Commonly the surgical treatment is necessary, and one of therapeutic options are the transarticular fixation. Conventionally the passage of these implants is based on anatomical reference points and generics pre-established angles, however, due to the narrow bony corridor the ideal positioning is challenging. The development of individual surgical planning methods could improve the accuracy of atlantoaxial implants application. The present study aimed to develop a patient-specific surgical guide (PSSG) for placement of atlantoaxial pins in miniature dogs and to compare the efficacy of these devices related to the conventional surgical technique. Sixteen cadavers of dogs, up to six kilograms, were randomly placed in two groups of eight dogs each, to undergo atlantoaxial transarticular stabilization with Kirschner wires. On the Group A (GrA) the application of Kirschner wire were guided by a PSSG, developed based on computed tomography (CT) images, using rapid prototyping and fused deposition modeling 3D impression technique. The dogs of Group B (GrB) were submitted to conventional procedure, with the passage of the Kirschner wires guided by anatomical references. After surgeries, dogs in both groups were submitted to a CT scan to evaluate the accuracy of the implants. To evaluate the implants position a scale was created and considered the maintenance of the pins in the safe corridors and classified them according to the stability and safety of the application. It was observed that there was no significant difference between the PSSG method and the conventional surgery, and that both groups had expressive results of inappropriately applied pins, including obliteration of vertebral foramen in 3 (37.5%) dogs from GrA and 4 (50%) dogs from GrB and obliteration of the transverse foramen in 3 (37.5%) dogs from GrA and 1 (12, 5%) dog of GrB. The bilaterally application of pins in a suitable position was observed in only 2 (25%) dogs of each group. We concluded that the development of a PSSG for transarticular pins in miniature dogs is feasible, however, the model that we design was not able to increase the efficacy and safety of the surgery, compared to the conventional surgical technique.