La détresse consécutive aux attaques de panique (AP) est principalement liée à l'interprétation faite de ces manifestations. En outre, il est fréquent qu'un individu qui vit des AP pense être en proie à un trouble physique. Ainsi, il est commun que ces individus recourent aux services de santé en raison des AP (Roy-Byrne et coll., 1999). Par ailleurs, 1,1% des sujets aux prises avec un trouble panique adoptent des conduites d'évitement agoraphobique, une condition qui est associée à un niveau de morbidité (sévérité, handicap et comorbidité) plus élevé (Kessler et coll., 2006). Le trouble panique accompagné ou non d'agoraphobie (TP/A) présente une forte comorbidité avec des conditions psychiatriques (p. ex. dépression, maladie bipolaire, autres troubles anxieux) et médicales (p. ex. dysfonctions vestibulaires, asthme, maladie de ménière, prolapsus de la valve mitrale) (Birchall, Brandon et Taub, 2000; Morris et coll., 1997; Spinhoven, 1994). En outre, certains dysfonctionnements corporels impliquent une symptomatologie similaire à celle des AP, ce qui complique la reconnaissance et te traitement du TP/A (Rosenbaum, 1997). II apparaît dès lors important de mieux définir (1) les relations entre le TP/A et les conditions, physiques et psychiatriques, qui y sont comorbides, et (2) les composantes cognitives et comportementales susceptibles de maintenir le trouble. La présente recherche doctorale s'inscrit dans cette visée, car elle s'attarde à mieux comprendre les liens entre le TP/A et certaines variables associées soit: les dysfonctions vestibulaires et l'attitude envers la pratique d'activités physiques. Elle comporte un relevé des écrits scientifiques et deux articles empiriques. L'échantillon clinique est constitué de 141 sujets d'origine canadienne française aux prises avec un TP/A actuel ou en rémission. Ces diagnostics sont établis à l'aide d'entrevues semi-structurées. Ils sont recrutés à partir d'une vaste étude menée sur le territoire québécois qui s'intéresse aux marqueurs génétiques du TP/A. Les données cliniques sont comparées à un échantillon contrôle de 235 sujets recrutés au sein de classes de premier cycle universitaire en psychologie. Le chapitre I constitue une mise en contexte générale. Il situe la problématique du TP/A en lien avec les troubles du système de l'équilibre et il comporte un bref survol de l'étude de la pratique d'activités physiques chez les sujets TP/A. Les liens établis entre les dysfonctions du système vestibulaire (DV) et le TP/A sont revus. Des informations pertinentes à la compréhension des pathologies qui caractérisent les DV sont introduites. Le chapitre II présente une recension des écrits scientifiques portant sur le TP/A et les DV. Cet article situe ces problématiques en termes de prévalence et de comorbidité et il revoit les modèles explicatifs qui peuvent rendre compte de cette comorbidité TP/A. Les caractéristiques pouvant être des indicateurs des sujets aux prises avec cette comorbidité sont relevées. Cette revue, intitulée Comorbidité du trouble panique et des troubles de l'équilibre: État de la question, a été publiée dans la revue L'Encéphale. Le chapitre IIl présente la première recherche empirique de la thèse qui étudie l'inconfort spatio-moteur (ISM) auprès de sujets aux prises avec un TP/A. L'ISM, qui réfère aux symptômes ressentis lors de situations où les informations sont inadéquates pour être bien orienté dans l'espace, pourrait constituer un marqueur des individus susceptibles de présenter une DV. Une validation de la version française de l'instrument qui mesure l'ISM et les principaux résultats comparatifs obtenus sur le niveau d'ISM des sujets sont rapportés. Cette étude, intitulée L'inconfort spatio-moteur: Un marqueur des dysfonctions vestibulaires chez les sujets avec un trouble panique, est en voie d'être soumise pour publication à la Revue Francophone de Clinique Comportementale et Cognitive. Le chapitre IV explore la conduite des sujets aux prises avec un TP/A en regard de la pratique d'activités physiques. Les résultats indiquent que les sujets TP/A, actuels et en rémission, sont davantage portés à craindre certaines sensations physiques issues de telles activités. Cela incite à se questionner sur les particularités du style cognitif des sujets en rémission qui pourraient les rendre plus vulnérables à la rechute. Cette étude, intitulée Une étude exploratoire des attitudes en regard de l'activité physique dans le trouble panique, est en révision pour publication à la Revue Canadienne des Sciences du Comportement. Finalement, le chapitre V constitue une réflexion sur l'intégration des résultats obtenus. Il fait le point sur les conclusions en regard de l'inconfort spatio-moteur comme marqueur possible des dysfonctions vestibulaires chez les sujets TP/A. Les éléments principaux de l'étude qui porte sur l'attitude des sujets TP/A envers la pratique d'activités physiques sont aussi mis en lumière. Les considérations d'ordre méthodologique de la recherche et des pistes pour l'élaboration des recherches futures sont suggérées. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Trouble panique, Agoraphobie, Dysfonctions vestibulaires, Inconfort spatiomoteur, Activités physiques, Évitement.

Les douleurs thoraciques sont l'une des causes les plus fréquentes de consultation dans les départements d'urgence. Cependant, jusqu'à 80% des cas de douleurs thoraciques demeurent inexpliqués au terme de l'évaluation médicale. Il est possible que certaines de ces douleurs, notamment celles dont l'étiologie demeure indéterminée, soient causées par des symptômes physiques associés à la présence d'anxiété de type panique, soit les attaques de panique et le trouble panique. Ce projet de thèse doctorale tente d'atteindre trois objectifs principaux. D'abord, établir la prévalence de l'anxiété de type panique chez les patients consultant dans un département d'urgence en raison de douleurs thoraciques inexpliquées. Ensuite, examiner les caractéristiques des individus avec et sans anxiété de type panique, ainsi que le taux de dépistage par le médecin d'urgence. Enfin, développer et valider un instrument pour faciliter le dépistage de l'anxiété de type panique dans cette population. Le premier chapitre de la thèse présente les caractéristiques des douleurs thoraciques inexpliquées et leurs conséquences sur les individus. Il comprend également une synthèse des écrits portant sur l'anxiété de type panique chez les patients consultant dans un département d'urgence pour des douleurs thoraciques inexpliquées. La recension des écrits révèle que l'anxiété de type panique est fréquente et sous-diagnostiquée chez ces patients. De plus, il n'existe actuellement aucun instrument de dépistage bref et efficace qui permet d'identifier les cas d'anxiété de type panique lors d'une consultation dans un département d'urgence en raison de douleurs thoraciques inexpliquées. Le second chapitre présente la prévalence de l'anxiété de type panique chez les patients qui consultent dans un département d'urgence pour des douleurs thoraciques inexpliquées. Ensuite, il décrit et compare les caractéristiques sociodémographiques, psychiatriques et médicales des patients avec et sans anxiété de type panique. Enfin, le chapitre II présente le taux de dépistage de l'anxiété de type panique par le médecin d'urgence. Les résultats indiquent que la prévalence de l'anxiété de type panique est de 44% et que le taux d'identification de cette condition par le médecin d'urgence est de 7,4%. De plus, les résultats démontrent que les participants avec anxiété de type panique sont en moyenne plus jeunes et présentent une détresse psychologique plus importante que ceux sans anxiété de type panique. Le troisième chapitre porte sur le développement et la validation d'un instrument de dépistage de l'anxiété de type panique chez les patients consultant un médecin d'urgence en raison de douleurs thoraciques inexpliquées. Les résultats démontrent que le Quebec Panic Attack Screening Aid (QUE-PASA) possède une sensibilité de 56,2% à 67,9% pour identifier les cas d'anxiété de type panique et que sa sensibilité est de six à onze fois supérieure à celle de l'évaluation clinique des médecins d'urgence. Le dernier chapitre présente une discussion générale des résultats, les implications cliniques et les considérations méthodologiques du programme de recherche. Il soulève aussi des pistes pour les recherches futures. En ce qui a trait aux implications cliniques, les données épidémiologiques concernant l'anxiété de type panique pourraient sensibiliser les médecins d'urgence à l'importance de cette problématique. L'utilisation de l'instrument de dépistage développé et validé pourrait améliorer l'identification de l'anxiété de type panique dans les départements d'urgence, ce qui pourrait avoir pour conséquences d'améliorer la qualité de vie des patients et désengorger les départements d'urgence. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Anxiété, attaque de panique, trouble panique, douleur thoracique, médecine d'urgence, épidémiologie, dépistage

La présente étude a comparé l'efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale avec contact thérapeutique minimal et de la thérapie cognitive-comportementale avec contact thérapeutique standard chez vingt et un sujets souffrant du trouble de panique (DSM-III-R). Des périodes d'évaluation ont été complétées avant et après le traitement, ainsi qu'à des suivis de trois et six mois sur des mesures de fréquence et d'appréhension des attaques de panique, de symptomatologies anxieuse, phobique et dépressive, ainsi que d'efficacité personnelle. Les résultats démontrent que la thérapie cognitive-comportementale pour le traitement de la panique est efficace qu'elle soit administrée avec contact thérapeutique minimal ou qu'elle soit administrée avec contact thérapeutique standard. Le coût-bénéfice du traitement avec contact thérapeutique minimal est toutefois significativement plus avantageux que celui du traitement avec contact thérapeutique standard. La thérapie cognitive-comportementale avec contact thérapeutique minimal s'avère une alternative efficace, utile et moins coûteuse pour le traitement du trouble de panique.

Le présent mémoire a pour objectifs d’évaluer, chez les patients souffrant à la fois de douleurs thoraciques non cardiaques et d’attaques de panique, l’incidence du trouble panique six mois après une consultation dans un département d’urgence. Il vise également à identifier les facteurs prédicteurs du développement du trouble panique dans cette population. Cent trente-huit patients présentant à la fois des douleurs thoraciques non cardiaques et des attaques de panique ont été recrutés aux départements d’urgence du Centre hospitalier affilié universitaire Hôtel-Dieu de Lévis et du Centre Paul-Gilbert. Ils ont ensuite effectué une entrevue téléphonique et complété une batterie de questionnaires dans les 30 jours suivant leur consultation médicale, suivies d’une seconde entrevue six mois plus tard. Les résultats montrent que 10,1% des participants ont développé un trouble panique six mois après leur consultation dans un département d’urgence. Parmi tous les facteurs étudiés, seule la sensibilité à l’anxiété était significativement associée au développement du trouble panique. Des analyses de médiation suggèrent que l’effet de la détresse psychologique, tel que mesuré par l’Échelle hospitalière d’anxiété et de dépression, sur l’incidence du trouble panique est complètement médiatisé par la sensibilité à l’anxiété. Puisque la sensibilité à l’anxiété semble jouer un rôle prédominent dans le développement du trouble panique, il pourrait s’agir d’une cible clinique de choix pour la prévention du développement du trouble panique chez les patients présentant des douleurs thoraciques non cardiaques et des attaques de panique. / The purpose of this project is to evaluate the incidence of panic disorder in patients with both non-cardiac chest pain and panic attacks six months after consultation in an emergency department. It also aims to identify the predictors of the development of panic disorder in this population. One hundred and thirty-eight patients with both non-cardiac chest pain and panic attacks were recruited from the emergency departments of the Hôtel-Dieu Hospital Affiliated Center in Lévis and the Paul-Gilbert Center. They then completed a telephone interview and a battery of questionnaires within 30 days of their medical consultation, followed by a second interview six months later. The results show that 10.1% of participants developed panic disorder six months after their consultation in an emergency department. Of all the factors studied, only anxiety sensitivity was significantly associated with the development of panic disorder. Mediation analyzes suggest that the effect of psychological distress, as measured by the Hospital Anxiety and Depression Scale, on the incidence of panic disorder is fully mediated by anxiety sensitivity. Since anxiety sensitivity appears to be a predominant factor in the development of panic disorder, it may be a clinical target of choice to prevent the development of panic disorder in patients with non-cardiac chest pain and panic attacks.

Ce mémoire avait pour but d'évaluer l'influence de la consommation d'anxiolytiques en milieu naturel sur les gains thérapeutiques chez les patients qui consultent pour un traitement psychologique du trouble panique avec agoraphobie. Pour ce faire, la comparaison des résultats de deux groupes de sujets soumis à un traitement psychologique est effectuée, soit un groupe avec médication (anxiolytiques) (n= 20) et un sans médication (n= 20).Des mesures reliées à la panique et d'autres variables pertinentes sont prises au prétraitement, au posttraitement et au suivi. Les analyses des données ne permettent pas de conclure que la consommation d'anxiolytiques influence significativement la progression des personnes qui suivent un traitement psychologique.

La douleur thoracique est un symptôme fréquemment rencontré dans les départements d'urgence (DU). Malgré qu'il puisse être indicateur de conditions médicales potentiellement fatales, la majorité des individus se présentant dans un DU en raison de ce symptôme souffrent en fait de douleurs thoraciques non cardiaques. De telles douleurs sont fréquemment associées à la présence d'anxiété, plus particulièrement du trouble panique (TP). Cette condition est traitable et les données probantes indiquent que la thérapie cognitive comportementale (TCC) et les antidépresseurs de la classe des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont les interventions de premier choix. Toutefois, ces types d'interventions sont rarement initiés dans les contextes médicaux de première ligne, tels que les DU. Lorsque le TP demeure intraité, il engendre des répercussions importantes au niveau de la détresse, de l'incapacité et des coûts. II semble donc souhaitable et nécessaire de rendre ces types d'intervention accessibles dans les DU afin de prévenir la chronicité de ce trouble et réduire les multiples consultations médicales de cette population. Une solution envisageable est l'intégration d'interventions psychologiques et pharmacologiques dans les DU, en offrant une collaboration étroite entre les psychologues et les médecins urgentistes. La présente étude vise à évaluer l'efficacité d'une TCC et d'une intervention pharmacologique de type ISRS pour le TP administrées directement dans des DU auprès d'individus y consultant en raison d'une douleur thoracique. Quarante-sept individus participent au projet et reçoivent soit une TCC brève, soit un antidépresseur ISRS (paroxétine) ou soit une intervention de type soins usuels. Le chapitre I du présent manuscrit énonce le contexte général de cette thèse en situant notamment l'état des connaissances à ce jour sur le TP chez les individus présentant des douleurs thoraciques. Le chapitre II, pour sa part, expose les principaux résultats d'efficacité de la TCC et de la pharmacothérapie en comparaison avec les soins usuels. Dans l'ensemble, les données permettent de constater une amélioration significative des symptômes du TP et des symptômes dépressifs, et ce, pour les deux groupes recevant une intervention comparativement au groupe recevant les soins usuels. Ensuite, considérant la différence marquée entre les individus présentant un TP et des douleurs thoraciques concomitantes dans un contexte médical et ceux présentant un TP dans un contexte clinique, le chapitre III explore les facteurs prédictifs de l'efficacité thérapeutique. Les résultats démontrent que les caractéristiques prédisant l'effet thérapeutique auprès de cette population « médicale » diffèrent de celles prédisant l'efficacité des interventions pour la population TP « clinique ». Finalement, le chapitre IV constitue une discussion générale des résultats obtenus. Différentes considérations méthodologiques, cliniques et pratiques y sont aussi énoncées. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Douleur thoracique, Trouble panique, Thérapie Cognitive Comportementale, Intervention pharmacologique, Efficacité, Facteurs prévisionnels.

Près de 91% des patients qui souffrent d'un trouble panique (TP) cherchent d'abord de l'aide dans les services médicaux, en particulier les services d'urgence médicale (SU). Le TP est ainsi davantage fréquent dans ces services où ces individus se présentent souvent décrivant les symptômes physiques d'anxiété (tel qu'une douleur thoracique) qu'ils craignent le plus. Les SU sont souvent la porte d'entrée de ces patients qui recherchent une explication à leurs symptômes et par le fait même, un traitement adéquat. Cependant, dans la plupart des cas, ces patients avec des douleurs thoraciques non cardiaques (DTNC) et un TP concomitant reçoivent les soins usuels (c.-à-d., une évaluation médicale et des tests médicaux permettant d'éliminer la présence d'une maladie potentiellement fatale) sans que l'on initie ou qu'on les dirige vers un traitement approprié. Or, sans traitement le TP suit généralement un cours chronique et les DT tendent à persister. Les interventions psychologiques comme la thérapie cognitive et comportementale (TCC), en format conventionnel ou bref, ont démontré leur efficacité à traiter le TP (avec ou sans agoraphobie) et des résultats prometteurs semblent le prouver pour les DTNC (avec ou sans TP). Pourtant, la TCC, bien que considérée comme traitement de choix par les principaux guides de pratiques pour le TP n'est que rarement initiée dans le cadre des soins offerts dans les SU. Or, non traité, le TP peut aussi mener au développement d'autres troubles mentaux, et le TP et les DTNC conduisent à une utilisation répétée des services de santé, tout en contribuant à alourdir le système de santé. Dans ce contexte, il apparaît souhaitable et nécessaire de rendre les interventions psychologiques brèves et précoces accessibles à tous ces patients souffrant de TP et de DTNC (reliée à l'anxiété) sollicitant de l'aide par l'entremise des services médicaux, en particulier des SU et ce, afin de favoriser une meilleure compréhension de leurs symptômes, d'en alléger leur souffrance et d'améliorer leur niveau de fonctionnement. Une solution prometteuse consiste à initier des interventions psychologiques dans le cadre des SU par l'entremise de personnel qualifié ou d'introduire une procédure systématique de référence à un professionnel de la santé mentale. La présente étude vise à évaluer l'efficacité de deux différentes modalités d'intervention psychologique brèves utilisant des stratégies d'orientation cognitive et comportementale auprès d'individus souffrant d'un TP et consultant via les SU en raison de DTNC. Cinquante-huit adultes participent au projet et reçoivent soit une intervention concernant la gestion de la panique de deux heures, une TCC répartie sur sept séances d'une heure chacune ou les soins usuels généralement offerts au SU pour cette population. Le présent document présente un compte-rendu des travaux de thèse. Le premier chapitre expose le contexte général en situant notamment le problème à l'étude, en décrivant les caractéristiques de cette population médicale et en faisant l'état des écrits scientifiques à ce jour dans le domaine du traitement du TP et des DTNC, particulièrement en milieu de première ligne tel que les SU. Le second chapitre présente les résultats obtenus lors du premier volet de cette thèse portant sur l'efficacité d'une intervention ciblant la gestion de la panique (une séance) et d'une intervention cognitive et comportementale (sept séances), versus une condition contrôle de type soins usuels offerts au SU. Dans l'ensemble, les données révèlent une diminution significative de la sévérité du TP suite aux deux types d'intervention psychologique. L'intervention brève de sept séances ne diffère pas de l'intervention brève d'une séance sur l'ensemble des mesures (mise à part sur le nombre de participants avec le diagnostic du TP suite à l'intervention). Le troisième chapitre présente les résultats du second volet de la thèse consistant à une recension systématique des diverses études effectuées au SU et ciblant l'efficacité de traitements psychologiques et pharmacologiques offerts aux patients qui consultent pour des DTNC avec ou sans réactions anxieuses concomitantes (c.-à-d. des AP et/ou TP). Malgré le peu d'études portant sur cette question, les résultats divulguent que les interventions pharmacologiques (ISRS) et psychologiques brèves (utilisant principalement des stratégies d'approche cognitive-comportementale) semblent efficaces, lorsque comparé à une condition contrôle de type aux soins usuels au SU. Finalement, le quatrième chapitre comporte une discussion générale des résultats obtenus. Des considérations méthodologiques et cliniques y sont suggérées, en plus d'avenues de recherches futures. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : trouble panique, attaque de panique, douleur thoracique non cardiaque, département d'urgence, efficacité, thérapie cognitive-comportementale, pharmacothérapie.

Les douleurs thoraciques sont un motif de consultation fréquent dans les services des urgences. La majorité des individus ayant ce symptôme ne présente toutefois pas de conditions médicales potentiellement dangereuses et le diagnostic qu'ils reçoivent est celui de douleur thoracique non cardiaque (DTNC). Ces DTNC peuvent être associées à un trouble anxieux, soit le trouble panique avec ou sans agoraphobie (TP/A) qui présente certains symptômes physiques analogues. Le TP/A est un trouble de santé mentale qui entraîne des répercussions marquées quant au fonctionnement des individus et à leur qualité de vie. En raison de la nature physique de leurs réactions anxieuses, ces individus consultent fréquemment les services de santé généraux afin d'obtenir une explication, une cause et un traitement de leurs malaises. Ces nombreuses consultations représentent un fardeau économique important pour le système de santé québécois. Il existe différentes formes de traitements pour le TP/A qui sont soutenus empiriquement, tels que les psychothérapies de type cognitive et comportementale (TCC) sous diverses modalités ainsi que la pharmacothérapie, principalement les antidépresseurs de la classe des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Les ressources limitées dans le système de santé amènent un besoin de trouver les modalités les plus efficientes en termes de coûts et d'efficacité. Il importe donc de les évaluer en considérant leur efficacité et les coûts associés à chacune d'elles et de les comparer aux soins usuels actuellement offerts dans les services des urgences pour ces patients. La présente étude examine l'efficacité et les coûts rattachés à trois modalités de traitement pour le TP/A associé aux DTNC. Ces traitements sont offerts directement dans le service des urgences, soit une TCC de sept séances, une TCC d'une séance circonscrite à la gestion de la panique ainsi qu'une pharmacothérapie. Chacune de ces modalités se trouve comparée aux soins usuels en place afin de déterminer laquelle est la plus efficiente, et ce, auprès de 69 patients. L'étude vise également à observer l'évolution de l'utilisation des services de santé généraux et spécialisés des patients à la suite des traitements. Le chapitre I de la thèse présente le contexte théorique général et l'état des connaissances actuelles sur les DTNC, le TP/A ainsi que les études de coûts-efficacité faites auprès des individus ayant un TP/A. Le chapitre II propose une recension des écrits systématique des études portant sur les rapports coûts-efficacité de diverses modalités de traitement des troubles anxieux. Les résultats montrent que très peu d'études ont été réalisées, à ce jour, sur le sujet, mais que généralement, la TCC et la pharmacothérapie offrent de meilleurs rapports coûts-efficacité que les soins usuels. Le chapitre III pour sa part rapporte les résultats des analyses de coûts-efficacité incrémentales effectuées sur les trois modalités d'intervention en les comparants aux soins usuels. De plus, il présente à titre exploratoire l'évolution de l'utilisation des services de santé par les participants. Dans l'ensemble, les résultats permettent de constater que les trois modalités de traitement obtiennent de meilleurs rapports coûts-efficacité que les soins usuels, mais qu'ils ne diffèrent pas entre eux. Le traitement psychologique d'une séance pourrait tout de même présenter un avantage supplémentaire de par son coût moindre. Pour ce qui est des coûts associés à l'utilisation des services de santé, il semble que les participants ayant reçu une des trois modalités d'intervention spécifiques pour le TP/A diminuent sensiblement leurs consultations suite à celui-ci. D'autres études sont nécessaires afin de mieux évaluer la possibilité d'implanter de tels traitements dans des départements d'urgence et également mieux comprendre l'utilisation des services de santé par ces individus. Finalement, le chapitre IV présente une discussion générale sur les résultats de l'étude et sur ses implications possibles. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Trouble panique avec ou sans agoraphobie, douleur thoracique non cardiaque, services des urgences, thérapie cognitive et comportementale, pharmacothérapie, rapports coûts-efficacité incrémentaux, utilisation de services de santé.

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Le but de cette étude est d'identifier les facteurs cognitifs permettant d'expliquer le niveau d'appréhension de l'apparition d'une attaque de panique. Quarante-quatre femmes et 15 hommes (âge moyen de 37.9 ans) souffrant de trouble panique avec agoraphobie (TPA) y ont participé. L'étude comprend un traitement cognitivo- comportemental pour le TRA et deux périodes d'auto-enregistrement de 5 semaines avant et après le traitement. Les résultats révèlent la présence de deux construits parmi les facteurs. Le premier comprend les croyances dysfonctionnelles, la perception de menace et la probabilité d'avoir une attaque de panique; le second, la perception de contrôle et d'efficacité personnelle. Le premier construit est le meilleur prédicteur du niveau d'appréhension en pré-traitement et permet de distinguer les participants qui n'ont plus d'appréhension de ceux à qui il en reste en post-traitement. Les résultats sont discutés en fonction des mécanismes thérapeutiques en jeu dans le traitement du TRA avec agoraphobie.