Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

L’hémophilie est une maladie héréditaire rare qui affecte la coagulation. Elle réclame des soins rapides pour les patients. En raison du degré de spécialisation requis et du coût des médicaments, les lieux de soins sont rares sur le territoire. Il y adonc un fort enjeu relatif à l’accessibilité. En Bretagne, les patients les plus sévèrement atteints par la maladie ont été observés en plus forte proportion que les autres à proximité des centres de traitement de l’hémophilie. Pourtant, ladistance n’est pas le seul critère jouant sur la qualité de l’accès aux soins. L’expérience personnelle, la facilité à se déplacer ou la sévérité de la maladie peuvent contraindre ou faciliter l’accès aux soins. En cas d’urgences, les patientsne rejoignent pas toujours le lieu de soins le plus proche, parce qu’ils privilégient les structures spécialisées dans l’hémophilie. Des cas de mobilités résidentielle provoqués par la mauvaise accessibilité ont été observés en Bretagne. Parailleurs, la maladie limite la mobilité quotidienne et occasionnelle, agit comme une contrainte supplémentaire dans la recherche d’un emploi ou dans le cadre de l’accession à la propriété. La thèse a ouvert des perspectives d’étude surl’accessibilité à l’échelle nationale ou élargies à d’autres maladies hémorragiques. Méthodologiquement, on a montré l’intérêt de l’emploi successif de SIG, d’un questionnaire et d’entretiens auprès des patients / Haemophilia is a rare hereditary disorder affecting blood clotting. It needs quick care for patients. Considering the specialization required for health care and the costs of the medicines, healthcare resources are pretty sparse on theterritory. Accessibility is then a major issue. In Brittany, patients living with a severe form of the disease have been observed in the areas closed to the haemophilia centres in wider proportion than the others. Nevertheless, distance is not the onlycriteria related with the quality of healthcare access. Life experience, ease of movement or severity of the disease can also constraint or facilitate healthcare access. Each patient has its own perception of distance. In case of emergency, patients do not always reach the closest hospital. They prefer to go in a hospital specialized in haemophilia care. Some cases ofresidential mobility have been noticed in Brittany. Otherwise, haemophilia limits the daily and occasional mobility, affecting joins, acts like as an additional constraint in job search or in the pursuit of homeownership. The thesis has openedstudies opportunities at a national scale or extended to others blood clotting disorders. Methodologically, we confirmed the interest in using successively GIS, questionnaires and interviews with patients

Cette thèse propose d’éclairer les parcours de femmes, mères et célibataires, qui n’existent pas au regard des statistiques officielles ou plutôt ne devraient pas exister selon les injonctions familiales normatives en Tunisie. Il s’agit d’identifier les différentes conduites individuelles et les stratégies mises en place par ces femmes face à une grossesse prénuptiale. Au-delà des apports de connaissances en socio-démographie sur une population souvent passée sous silence, cette thèse basée sur une analyse quantitative et qualitative se situe à la jonction des dimensions collectives, structurelles et individuelles. L’interprétation des matériaux récoltés portent à la fois sur les différents déterminants sociaux qui mènent ces femmes à la grossesse mais aussi analyse leurs conduites à partir de ces contraintes sans pour autant s’en contenter. Elle ouvre sur une réflexion plus large quant aux formes possibles de recompositions familiales, conjugales et sexuelles en Tunisie. / This Ph.D. research focuses on women who are both mothers and single in Tunisia. Not only is it interesting but also is it challenging to work with them for women bearing the double status of single motherhood are excluded from society. Indeed, whether in Official statistics or mainstream family models, these women are literally "inexistant". The aim here is to identify their individual behaviors and strategies facing premarital pregnancy. Beyond the socio-demographic inputs on a rejected population, this thesis involves questioning their subjective dimensions (feelings, thoughts). This work is based on a quantitative and qualitative analysis and is therefore situated at the junction of both structural and individual perspectives. Which social determinants led these women to pregnancy? How did they cope with the related social constraints? These questions open to a broader reflection on models in terms of family, marriage and sexual behavior in Tunisia.

Alors que le paradigme de la société de la connaissance tend à investir de plus en plus les champs politiques, économiques et sociaux, appréhender le phénomène du volontariat solidaire international sous ce prisme permet de mettre en avant les relations entre employabilité, citoyenneté et identité cognitive. En effet, le volontariat s’inscrit dans une tension entre une vision utilitariste à travers l’acquisition de compétences, une vision collective à travers sa contribution à l’intérêt général, et une conception individuelle liée à la construction identitaire. Etudier le volontariat solidaire à l’international sous l’angle de sa dimension formative et de ses potentielles répercussions dans la suite des parcours professionnels de jeunes adultes participe donc, à notre sens, d’une réflexion plus globale sur les fins et les moyens des apprentissages dans notre société. C’est à partir des parcours professionnels d’anciens volontaires que nous nous sommes intéressées aux répercussions de ce type d’expériences : qu’apprend-on au cours d’expériences de volontariat solidaire à l’international ? Comment ces apprentissages influent-ils dans la suite des parcours professionnels ? Dans quelle mesure les expériences de volontariat jouent-elles un rôle dans le rapport au travail de celles et ceux qui les vivent ? / The paradigm of knowledge society is increasing significantly in political, economic, and social fields. Understanding international volunteering through this lens enables to highlight the links between employability, citizenship and cognitive identity. Indeed, volunteering lies within a tension between a utilitarian vision through skill acquisition, a collective vision by contributing to common interest, and an individual conception linked to identity building. Studying international volunteering for solidarity from the point of view of its formative dimension and its potential impacts on young adults' career paths, contributes to a global reflection on the ends and means of learning in society. Based on career paths of former volunteers, this thesis looks at these experiences' repercussions: what does one learn during an international volunteering experience? What impact does this learning have on career paths' developments? How far are volunteering experiences instrumental in participants' relation to work?

Partant du constat de l’essor du nombre d’étudiants en situation de handicap dans l’enseignement supérieur, ce travail développe deux axes principaux. Dans un premier temps, il examine l’ampleur, la nature et les caractéristiques de cette « démocratisation » de l’enseignement supérieur. Dans un second temps, il s’attache à saisir les différentes formes de l’expérience étudiante et de leurs perspectives d’insertion professionnelle. S’appuyant sur l’exploitation secondaire des enquêtes de l’OVE et du Céreq (génération 2004 et génération 2010) et d’une enquête ad hoc, nous avons systématiquement cherché à comparer les situations et trajectoires des étudiants handicapés à celle de leurs homologues « valides », mais aussi en fonction du handicap.Ce faisant, nous sommes parvenu à plusieurs conclusions. En premier lieu, la démocratisation observée est, prioritairement, une démocratisation de nature ségrégative ; elle diffracte les situations en fonction des études et filières choisies et s’accompagne, de surcroît, d’un fort « décrochage ». En second lieu, quel que soit le registre considéré (le rapport aux études, l’intégration académique, la réussite, la sociabilité, etc.), les différences d’expérience entre étudiants en situation de handicap et étudiants « valides » se manifestent davantage en termes de degré qu’en termes de nature. Enfin, l’expérience étudiante s’accompagne de perceptions positives de l’avenir et d’une nette progression de l’insertion professionnelle ; en d’autres termes, le diplôme « paie ». Toutefois, les avantages comparatifs qu’il procure restent moindres que ceux dont bénéficient les non-handicapés. Ce double mouvement, d’amélioration des situations mais de persistance des inégalités, s’accompagne, classiquement, du développement d’un sentiment de frustration. / From the finding of the increase of disabled students in the higher education, this thesis develops two main axes. Firstly, it examines the extent, nature and characteristics of this higher education’s democratization. In a second time, it strives to grasp the several forms of student experience and carrer prospects found out from the exploitation of different surveys. Systematically, the situations and trajectories of the disabled students have been compared to those of their valid counterparts, but also according to the kind of disability.Finally, several conclusions have been drawn. First, the kind of democratization observed is mainly a segregated one : it diffracts situations according to studies and courses followed. Moreover, it causes an important drop out. Secondly, whatever the subject is (connexion to the studies, academic integration, success, sociability), the differences of experiences recorded between disabled and valid students are more in terms of degree than nature. Finally, the student experience is often linked to positive perceptions of the future and to a clear improving of the occupational integration ; in other words, the graduation « pays ». However, the comparative advantages obtained stay lesser than those benefiting to valid students. This double movement (improvement of the situations but persistence of inequalities) often leads to a sense of frustration.

La présente thèse contribue à la littérature empirique sur la flexicurité en se concentrant sur deux axes de recherche : l’utilisation du chômage partiel par les établissements et le rôle des trois « socles » de la flexicurité - contrat de travail, compétences et territoire (Freyssinet, 2006) - sur la sécurisation des parcours professionnels des individus. En rapport au premier axe, la thèse propose une méthodologie pour évaluer l’efficacité du chômage partiel. Selon deux critères d’efficacité (éviter les licenciements économiques et la disparition des établissements), le chômage partiel ne protège pas l’emploi et il n’est donc pas efficace. Entre 1995 et 2005, il est avant tout un outil de flexibilité. Il ne peut pas s'analyser comme un outil répondant aux principes de la flexicurité. Pour le deuxième axe, nous analysons comment les « socles » de la flexicurité sécurisent les parcours, en s’appuyant sur trois mobilités professionnelles : premier emploi-emploi, emploi-emploi et chômage-emploi. Nous soulignons le rôle central de l’emploi temporaire, des liens entre les entreprises et du lieu de résidence dans le processus de sécurisation des trajectoires. Nous montrons que : (i) les contrats temporaires ne sont pas un obstacle à la stabilisation dans l'emploi, dès lors que leur durée est suffisamment longue ; (ii) les réseaux d’entreprises traduits par l’existence de marchés professionnels ou internes favorisent l’acquisition de compétences facilitant la mobilité entre deux emplois ; (iii) un cadre géographique « défavorisé » dans lequel vit l’individu apparaît comme un obstacle dans la sécurisation de son parcours. / This PhD dissertation provides useful empirical contributions for two research topics about flexicurity: the use of the short-time compensation (STC) program by French establishments and the role of the three “bases” of flexicurity – employment contract, skills and territory (Freyssinet, 2006) – in making professional career paths secure. About the first topic, we develop a methodology to analyse the efficiency of STC and to verify if it could be considered as a flexicurity tool. According to two efficiency criteria (avoiding redundancies and establishment exit), STC does not protect employment and so it is inefficient: Between 1995 and 2005, it represents mainly a flexibility tool. It can not been seen as a tool responding to the principles of flexicurity. In the line of the second topic, we analyse how the “bases” of flexicurity make professional career paths secure, by focusing on three professional mobilities: first employment-employment, employment-employment and unemployment-employment. We show the importance of temporary contracts, firm networks and individual’s place of residence in the process of making professional career paths secure. We show that: (i) fixed-term contracts secure professional trajectories if the link between individuals and firms is long enough; (ii) firm networks support the acquisition of skills, making easier professional mobilities; (iii) a “disadvantaged” place of residence seems to be an obstacle in making professional career paths secure.

Cette thèse étudie le fonctionnement d’un hôpital, à partir d’une ethnographie de son service de pédiatrie. La question principale porte sur les normes pratiques et leurs effets sur la qualité de prise en charge des enfants malades. Cette étude qualitative concilie deux dimensions : la dimension diachronique et la dimension synchronique. La première, diachronique, rend compte de l’histoire de la construction de la pédiatrie à l’intersection de trois données : une spécialité (pédiatres), une patientèle (enfances) et de diverses transformations des sensibilités. La deuxième dimension est synchronique. Elle porte sur le suivi du parcours de soins de 25 enfants malades et l’analyse thématique de 122 entretiens. Elle a permis d’éclairer le quotidien du service de pédiatrie du Centre Hospitalier Universitaire Gabriel Touré de Bamako (Mali). Notre étude a mis en évidence, les clivages entre les dispositifs institutionnels et l’empirie des processus de la prise en charge. Ce clivage serait dû aux poids des traditions et pratiques sociales, mais aussi aux logiques comportementales des agents de santé à tous les niveaux du circuit du patient. En outre, on peut y ajouter les problèmes, non négligeables, de la faiblesse des moyens financiers des parents et l’ineffectivité des différents plateaux techniques. Ces éléments mis l’un dans l’autre compliquent l’effectivité du respect des dispositifs institutionnels et déconstruisent la profession et l’acte médical. On note cependant dans les relations entre les enfants et les adultes l’émergence d’une conception de l’enfant acteur. Toutefois, ce rôle d’acteur est souvent difficile à porter pour certains enfants issus des milieux défavorisés. Pour ces derniers, on attend d’eux qu’ils restent dans leur position de cadet social, obligé de se soumettre aux décisions des « ainés. » / This thesis is an ethnographic study of a hospital through its pediatric department. The research question relates to practical norms and their effects on the quality of care for sick children. This qualitative study addresses jointly the diachronic and the synchronous dimensions of the hospital. The diachronic dimension develops the history of the construction of pediatrics at the intersection of three data domains: a medical specialty with pediatricians, a type of patient (childhood) and various transformations of sensitivities. The synchronous dimension followed the care path of 25 sick children and the thematic analysis of 122 interviews. It informs the daily life of the pediatric department of the Gabriel Touré University Hospital Center in Bamako (Mali). Our study highlighted, the divide between institutional arrangements and the empirical processes of care. This divide is influenced by social traditions and practices, but also by the behavioral logics of health workers at all levels of the patient's pathway. Limited financial resources of the parents and the ineffectiveness of the various medical technics and materials are also important explanatory factors of this divide. Those elements, together, make it complicated to respect the institutional norms and deconstruct the profession and the medical act. The concept of “child actor” is emerging in the relations between children and adults. This role of actor is often difficult for some children from disadvantaged groups, as they are expected to remain in their position of social younger, subject to the decisions of the elders.

L’insuffisance cardiaque est une pathologie chronique fréquente et grave, dont l’évolution est émaillée de décompensations qui nécessitent généralement une hospitalisation. Malgré des recommandations scientifiques claires (traitement de l’étiologie et des comorbidités, traitement symptomatique précoce des décompensations, traitement de fond pour les cas à fraction d’éjection diminuée), l’organisation du système de santé ne favorise pas la délivrance optimale des soins recommandés. On constate en effet dans la littérature que la délivrance des soins, ainsi que le contenu des soins délivrés, sont très variables d’un environnement à l’autre, avec un impact sur le risque de réhospitalisation. L’amélioration de la qualité des soins nécessite donc de pouvoir décrire les modalités de délivrance et le contenu des soins, c’est-à-dire le parcours de soins. Les méthodes de description de ces parcours sont rares et non consensuelles. L’objectif de cette thèse est de proposer des méthodes de description des parcours de soins, dans l’ambition de proposer des aides à la prise de décision en clinique et en santé publique. Deux études sont réalisées sur deux bases très différentes : une base de données médico-administrative ambulatoire et hospitalière à l’échelle d’une région, et une base de données clinique hospitalière monocentrique. Ces deux études mettent en évidence, à l’aide d’une classification ascendante hiérarchique sur composantes principales, des groupes de patients aisément interprétables. En particulier, elles montrent chacune deux groupes dont les caractéristiques cliniques sont proches, mais dont la prise en charge est très différente ; une prise en charge peu intense est associée à une évolution défavorable. La méthodologie utilisée dans ces études est discutée à la lumière de la littérature, et les opportunités offertes par les résultats en termes de recherche, de pratique clinique, et de santé publique, sont explorées. / Heart failure is a frequent and serious chronic pathology, whose evolution is peppered with decompensations that usually require hospitalization. Despite clear scientific recommendations (treatment of etiology and co-morbidities, early symptomatic treatment of decompensations, specific treatment for cases with decreased ejection fraction), the organization of the health system does not promote optimal delivery of recommended care. The literature reports that the delivery of care, as well as the content of delivered care, vary widely from one environment to another, with an impact on the risk of rehospitalization. Therefore, improving the quality of care needs to describe the delivery modalities and the content of care, that is to say, the care pathway. The methods of describing these pathways are rare and non-consensual. The aim of this thesis is to propose methods for describing care pathways, with the aim of offering support for clinical and public health decision-making. Two studies are carried out on two very different bases: an ambulatory and hospital medico-administrative database on a regional scale, and a monocentric clinical hospital database. These two studies highlight, using a hierarchical ascending classification on principal components, easily interpretable groups of patients. In particular, they each show two groups whose clinical characteristics are similar, but whose management is very different; a low level of care is associated with an poor prognosis. The methodology used in these studies is discussed in light of the literature, and the opportunities offered by the findings in terms of research, clinical practice, and public health are explored.

La schizophrénie étant un problème de santé mentale chronique, elle requiert, de la part des personnes qui en sont atteintes, une assiduité perpétuelle au traitement ainsi qu’au suivi clinique. Bien que la recherche fuse en la matière, peu de littérature s’attarde à l’expérience clinique vécue par les patients. Il devient donc difficile d’humaniser cette maladie, qui, plus souvent qu’autrement, est décrite de manière quantitative ou encore sous une perspective biomédicale. Pourtant, une bonne mise en place d’un système de soins et de services dépend non seulement de ce type de connaissances, mais également des réalités uniques qui sont façonnées par les infrastructures et les services offerts. L’étude en question se penche donc sur cette perspective humaine et personnelle, puisqu’elle est basée sur les données recueillies par les infirmières et les autres professionnels de la santé qui ont été classées dans le dossier médical d’un patient schizophrène. Ce dossier, datant de 1983 à 2007 et provenant des archives du Département de psychiatrie de l’Hôpital Montfort d’Ottawa, relève les différentes hospitalisations ainsi que les suivis en clinique externe. L’étude vise à décrire ce parcours en faisant état du nombre de suivis et de leur contenu, en plus de décrire les trajectoires multiples du patient. L’emploi de l’approche socio-historique permet de retracer le parcours d’un patient dans le temps. Ainsi, le travail des infirmières se trouve au cœur des soins administrés au patient, puisque c’est, en grande partie, à travers leur plume que la progression clinique du patient est racontée. Cette approche est agrémentée par une analyse statistique des caractéristiques démographiques de la population psychiatrique de ce même Département, de par l’analyse des registres d’admission. Cela permet de contextualiser la situation du patient choisi au sein de son environnement clinico-social. En analysant le dossier médical et les données recueillies, il est possible de constater que plusieurs obstacles sont rencontrés par le patient : la récurrence des hospitalisations, la mauvaise coordination des ordonnances de la cour, les dynamiques familiales complexes, la violence conjugale, la toxicomanie, les problèmes avec la justice, l’arrêt brusque et intermittent du suivi clinique, les péripéties d’emploi, etc. Ces observations permettent d’imager les réalités vécues parallèlement à celles du système en place. Elles contribuent ainsi, bien qu’un tout petit peu, à une critique du mouvement de désinstitutionnalisation et à une édification des retombées de cette intégration communautaire des patients psychiatriques; retombées qui, malgré leur bienveillance initiale, ne sont pas aussi inclusives ou flexibles qu’elles n’y paraissent.