Cette recherche veut répondre à la question suivante: est-ce que les programmes de santé publique instrumentalisent la pratique de l'organisation communautaire en Centre de santé et de services sociaux (CSSS)? Depuis l'arrivée de l'Institut national de santé publique du Québec et de son programme national de santé publique auquel doivent contribuer les CLSC, aujourd'hui intégrés aux CSSS, plusieurs programmes de santé publique sont présents dans l'univers des organisateurs communautaires en CSSS. Dans le discours que tiennent ces intervenants sociaux, une crainte est souvent exprimée, celle d'être instrumentalisés par ces programmes. À l'aide d'une démarche exploratoire basée sur le récit de pratiques, huit organisateurs communautaires ont été rencontrés. À partir d'entrevues semi-dirigées, ces intervenants nous ont livré les expériences qu'ils ont vécues en travaillant avec ces programmes. Une analyse thématique nous a permis de relever plusieurs éléments que nous avons pu relier à différents concepts théoriques. Ces concepts clés portent sur la structure organisationelle des CSSS, les relations de pouvoir entre les organisateurs communautaires et les agents de la santé publique, les objectifs poursuivis par le réseau de la santé et des services sociaux ainsi que les dimensions du processus d'instrumentalisation. L'étude de ces récits de pratiques nous a également permis d'élaborer trois catégories d'organisateur communautaire: ceux qui travaillent exclusivement avec les programmes de santé publique; ceux qui deviennent mandataires du déploiement d'un ou de plusieurs programmes de santé publique et enfin ceux que nous avons nommés les utilisateurs de programmes de santé publique. Notre principale conclusion est que les principes d'action collective tels qu'énoncés dans le cadre de référence du Regroupement québécois des intervenants et intervenantes en action communautaire en CLSC et en Centre de santé ne sont pas intégralement respectés par les programmes de santé publique, et ce, malgré les efforts déployés par les intervenants sociaux. Une fois ce constat fait, la réponse à la question de recherche devient positive: la pratique des organisateurs communautaires en CSSS se retrouve instrumentalisée par les programmes de santé publique. Cette instrumentalisation est, par contre, atténuée par différentes stratégies de contournement développées par les organisateurs communautaires. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Organisation communautaire, Santé publique, Instrumentalisation, CSSS.

La présente thèse décrit la transformation des pratiques de diagnostic et des champs d'expertise dans plusieurs professions paramédicales, en montrant en quoi ces transformations sont indissociables des stratégies d'avancement professionnel des acteurs. J'aborde l'évolution de huit groupes professionnels réunis en trois grappes : des professions à caractère psychosocial (psychologie, travail social), des professions de réadaptation physique (orthophonie, ergothérapie, physiothérapie) et des professions liées à l'appareillage (audiologie, audioprothésie, inhalothérapie). Cette histoire compte trois périodes. De 1940 à 1970, les professionnelles intègrent le secteur de la santé à l'invitation de médecins hospitaliers de diverses spécialités. Ces médecins ne réfèrent alors que des patients sur lesquels ils gardent une pleine autorité, limitant le pouvoir d'initiative des paramédicales qui font office d'auxiliaires. De 1970 à 1985, la multiplication des positions en santé stimule l'appropriation par les professionnelles de nouveaux objets d'intervention, qui ne leur confèrent cependant qu'une position souvent ambiguë. A partir de 1985, plusieurs professions rehaussent leur statut de manière plus marquée par l'adoption de diagnostics élargis dont l'usage favorise la rapide expansion des clientèles sanitaires. Les diagnostics et leurs usages se transforment ainsi dans un contexte où la recherche de positions d'autonomie s'accompagne d'un déplacement des champs d'expertise. L'obtention des positions convoitées dépend de l'aptitude à émettre des diagnostics qui rendent possible l'appropriation des cas. Cette évolution s'explique par l'émergence de nouvelles catégories issues du milieu scientifique, mais aussi par leur réception particulière en clinique, un même diagnostic pouvant faire l'objet d'usages variés selon les milieux. Enfin, l'État, en imposant au réseau de santé la forme d'un système différencié, exerce une pression involontaire en faveur de la multiplication des activités de soins. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Histoire, Santé, Paramédical, Profession, Réadaptation, Diagnostic, Physiothérapie, Ergothérapie, Orthophonie, Psychologie, Travail social, Audiologie, Inhalothérapie.

Depuis trois décennies, l'historiographie sur la santé et les épidémies, qui s'appuyait autrefois essentiellement sur l'histoire de l'évolution de la science et de la médecine, connaît des transformations profondes. S'inspirant de l'histoire sociale, elle concentre désormais son analyse sur une dimension socio-économique. Ce mémoire s'inscrit dans ce nouveau courant, tout en abordant d'autres champs relatifs à la famille et à l'après-guerre. C'est en se basant sur ces trois historiographies et en prenant comme fil conducteur le contexte de la valorisation de l'enfance et de la famille spécifique au baby boom et à l'après-guerre que nous désirons comprendre l'interaction entre une épidémie et la population montréalaise. À Montréal, quelles réponses a engendrées l'épidémie de poliomyélite de 1946 au sein des familles, des hôpitaux pour enfants et des milieux scolaires? Est-ce que le fait que la polio sévissait majoritairement chez les enfants, alors au centre du système de valeurs de la société, influençait ces réponses? À l'aide d'une analyse de contenu d'un corpus de sources variées, comprenant notamment les journaux La Presse et le Montreal Daily Star, différents fonds d'archives et un recueil de témoignages, nous avons voulu répondre à ces questions. Dans les années 1940, une série de facteurs, comprenant l'amélioration de la santé, les discours des experts et de l'État sur les rôles familiaux, les conditions économiques favorables de l'après-guerre et l'émergence de l'État-providence donne des moyens concrets aux parents afin de valoriser leurs enfants et la santé de ceux-ci. À cet égard, nous démontrons que la principale réponse familiale face à la polio en 1946 est le dévouement. Des traces de « négligence » parentale permettent toutefois de nuancer le portrait et rappellent que certaines familles devaient toujours composer avec des conditions matérielles précaires. Du côté des hôpitaux, les efforts consentis au niveau de l'espace, du matériel, des finances et du personnel témoignent du sentiment d'urgence d'agir ainsi que de l'importance nouvelle que ces institutions revêtaient dans la santé juvénile. Nous pensons que les réponses des hôpitaux s'inscrivent dans l'économie sociale mixte d'après-guerre, où les recours privés et publics coexistent. Quant aux écoles, celles-ci sont d'une importance nouvelle en raison de la loi sur la fréquentation scolaire obligatoire qui touche tous les enfants en deçà de 14 ans. À travers l'étude de la principale réponse à la polio dans les milieux scolaires, la remise de la rentrée des classes, nous constatons l'implication d'une multitude d'acteurs qui témoigne de la redéfinition des valeurs et de la responsabilité associées à l'éducation des enfants. Ces observations nous incitent à rejoindre les conclusions d'autres études sur la polio prouvant que les réponses à la maladie sont influencées par sa particularité de frapper les enfants et de les laisser paralysés. Nous pensons que la valorisation de l'enfance de l'après-guerre a exacerbé ces réponses et a donné des moyens concrets à la société pour prendre soin des enfants. Cette recherche contribue à rendre compte de la nouvelle conception que la société avait de l'enfance à l'époque ainsi que des transitions économiques, politiques et sociales qui s'opéraient au lendemain de la Deuxième Guerre mondiale à Montréal. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Histoire, Québec, XXe siècle, Épidémie, Santé, Enfance, Famille

Dans ce mémoire, nous nous intéressons aux réactions que peut avoir une société confrontée à une épidémie. Le cas de l'épidémie de typhus de 1847 à Montréal a été choisi pour son importance historique et le fait qu'il a été très peu étudié par les historiens. Bien qu'étant l'une des épidémies les plus meurtrières en sol montréalais au XIXe siècle, elle est davantage considérée comme un épisode de l'histoire irlando-canadienne. Un des buts de ce travail est donc de permettre à la ville de Montréal de se réapproprier cette histoire. Pour ce faire, nous étudions plus précisément l'impact que l'épidémie a eu sur la société montréalaise et les réactions qu'elle a entraînées chez les citoyens, les autorités municipales de même que chez les organismes de charité catholiques et laïques. D'une part, nous nous demandons s'il est possible de voir dans la réaction officielle des autorités civiles, médicales et religieuses montréalaises une réponse cohérente menant à un plan d'urgence efficace. Et, d'autre part, nous nous questionnons sur l'existence, dans la réaction populaire et collective, de réflexes comme la peur, la fuite et la recherche d'un bouc émissaire. Un large corpus de sources a été constitué pour répondre à ces interrogations. Tout d'abord, les journaux constituent la plus large base de données de cette étude. Ensuite, les archives des différentes communautés religieuses ayant œuvré auprès des malades ont été étudiées, ainsi que les archives de la Ville, quelques journaux intimes et des documents recueillis par des historiens de Parcs Canada. L'hypothèse retenue soutient que les autorités politiques et médicales n'ont pas été en mesure de gérer l'épidémie de manière proactive et coordonnée. Il nous apparaît que l'absence de responsabilités des gouvernements colonial et municipal en santé publique a certainement nui à la mise en place de structures d'urgence. Concrètement, le sort des malades s'est alors retrouvé entre les mains des congrégations religieuses et des organismes charitables laïques. Par ailleurs, plusieurs historiens ont relevé des réactions plutôt violentes et xénophobes lors d'épidémies diverses. Cependant, selon des sources tirées majoritairement des journaux, il semble que les réactions des Montréalais en 1847 aient été assez réfléchies et nous n'avons pas trouvé de traces de violence, même si une certaine insécurité régnait dans la ville. L'épidémie aurait même mené à une réponse modérée et structurée de la part des citoyens. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Immigration, Épidémies, Histoire, XIXe siècle, Santé, Irlandais, Montréal, Québec, Typhus

L'utilisation des pesticides par les jardiniers amateurs s'est élevée à 3500 tonnes environ en 2008 pour les quinze millions de jardins privés que compte la France, ce qui représente une surface totale d'un million d'hectares. Dans le contexte d'une sensibilité sociale croissante aux problématiques sanitaires et environnementales, alors que la réduction des pesticides en agriculture est affichée comme un objectif politique du Grenelle de l'environnement et que l'Europe définit des politiques de contrôle des substances chimiques (REACH), une étude de l'usage des pesticides dans les pratiques de jardinage constitue un bon observatoire pour comprendre les représentations, les dispositions et les pratiques sociales liées à l'usage des pesticides dans les jardins privés, pour questionner l'écologisation annoncée des modes de vies, pour apprécier la capacité de la chaine de production-distribution commerciale à se saisir d'une telle problématique, et finalement pour évaluer la direction et l'impact des politiques publiques de prévention des risques sanitaires et environnementaux. Les résultats de la thèse s'appuient sur des enquêtes sociologiques menées auprès de jardiniers amateurs (par questionnaire (N=900) et par entretiens (N=24)), auprès de fabricants et de distributeurs de produits phytosanitaires et de la presse spécialisée jardin (N=17) en France. Un contrepoint à la situation française est apporté par une analyse du Code de gestion des pesticides appliqué depuis 2003 au Québec et qui constitue une régulation de type réglementaire qui interdit l'utilisation et la vente d'une partie des pesticides reconnus comme étant les plus dangereux pour la santé dans les municipalités et les jardins privés. La thèse met en évidence, dans le cas de la France, une forme de régulation composite des risques sanitaires et environnementaux liés aux usages des pesticides par les jardiniers amateurs, qui comporte trois principales dimensions. (1) Intimement articulée aux mécanismes de marché, cette forme de régulation impute l'essentiel de la responsabilité à l'utilisateur considéré en tant que consommateur à responsabiliser, alors que les autorités publiques considèrent les firmes de pesticides comme des opérateurs économiques dont les avantages compétitifs sont à valoriser, veillant donc à respecter la dynamique de l'offre et de la demande tout en se chargeant d'encadrer ce marché par l'homologation des produits. (2) Elle épouse les principes de la société singulariste où l'individu serait la référence centrale de la dynamique des sociétés contemporaines et le régulateur des problèmes collectifs par ses choix de consommation et ses prises de positions individuelles. (3) Elle s'opère dans un contexte où l'État a perdu sa centralité sous la double influence de l'européanisation et de la décentralisation et où les modes de régulations politiques sont caractérisés par des formes moins dirigistes de gouvernement pouvant être définies comme des « politiques sans politique ». La régulation composite des pesticides domestiques est porteuse d'un postulat implicite qui impute la responsabilité des risques aux usagers et qui, si elle laisse ouverte la voie à une potentielle réduction de l'usage des produits, tend à limiter leur exclusion et réduit les possibilités d'une transition vers un jardinage sans pesticides. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : pesticides, jardins privés, homologation des pesticides, régulation politique, responsabilité, politiques publiques, prévention des risques, marché des pesticides, santé et environnement.

<p>After the elections in 2006 there was a change of government in Sweden, when the Moderate Party with the right block took over the power from the Social democrats. The politics of the new government is more liberal than the politics of the Social democrats, which implied several changes of the Swedish social security system, in particular some important changes of the sickness benefit.</p><p>The objective of this essay has been to examinate the changes of the system, as well as the reasons for the changes, and also to compare the system in Sweden to the one in France, who has another structure.</p><p>The methods used are archive and corpus crossings in terms of collecting information from literature and websites of the social insurance offices in Sweden and in France. Further a qualitative method has been carried out in shape of an interview with the administrative official responsible of the sickness benefit at the social insurance office in Växjö.</p><p>The result has shown that there are several reasons for the changes in the Swedish system. It seems as if the most important reason is the big number of individuals on the sick-list which causes economical problems, since the employment rate is too low compared to the retired quotient of the population. The economical crises might have an influence on the changes of the systems, but not the present recession. Despite the rather big changes from a social system towards a more liberal one, the Swedish scheme has still kept its basic characteristics.</p> / <p>En 2006, la Suède a eu un changement de gouvernement. Les sociaux-démocrates ont été remplacés par l'alliance entre les partis à droite. Le nouveau gouvernement mène une politique plus libérale que les sociaux-démocrates, et ils ont introduit plusieurs changements dans le système de santé et particulièrement dans le règlement de l'indemnité journalière.</p><p>Ce mémoire a pour but d'examiner les changements dans le système, ainsi que les raisons de ces changements.</p><p>Les méthodes appliquées sont l'archive et le corpus, puisque j'ai étudié les ouvrages relatifs à la santé ainsi que les sites Internet des institutions responsables de l'indemnité journalière en Suède et en France. J'ai aussi eu un entretien avec un employé de la Caisse de Sécurité sociale à Växjö qui s'occupe particulièrement de l'indemnité journalière.</p><p>Les résultats de cette étude montrent qu'il y a plusieurs raisons à l'origine des changements dans le système suédois. Il semble que la raison la plus importante soit le nombre croissant de personnes en arrêt maladie ce qui génère des difficultés économiques, de même la proportion de la population active par rapport aux retraités est au cœur de la problématique. Enfin, les crises économiques peuvent influencer le système, mais la crise actuelle ne semble pas avoir eu une influence importante sur les changements.</p><p>Malgré les changements assez bouleversants vers un système plus libéral en Suède, qui tend à se rapprocher légèrement du système français, le système suédois reste plus social que le système français.</p>

After the elections in 2006 there was a change of government in Sweden, when the Moderate Party with the right block took over the power from the Social democrats. The politics of the new government is more liberal than the politics of the Social democrats, which implied several changes of the Swedish social security system, in particular some important changes of the sickness benefit. The objective of this essay has been to examinate the changes of the system, as well as the reasons for the changes, and also to compare the system in Sweden to the one in France, who has another structure. The methods used are archive and corpus crossings in terms of collecting information from literature and websites of the social insurance offices in Sweden and in France. Further a qualitative method has been carried out in shape of an interview with the administrative official responsible of the sickness benefit at the social insurance office in Växjö. The result has shown that there are several reasons for the changes in the Swedish system. It seems as if the most important reason is the big number of individuals on the sick-list which causes economical problems, since the employment rate is too low compared to the retired quotient of the population. The economical crises might have an influence on the changes of the systems, but not the present recession. Despite the rather big changes from a social system towards a more liberal one, the Swedish scheme has still kept its basic characteristics. / En 2006, la Suède a eu un changement de gouvernement. Les sociaux-démocrates ont été remplacés par l'alliance entre les partis à droite. Le nouveau gouvernement mène une politique plus libérale que les sociaux-démocrates, et ils ont introduit plusieurs changements dans le système de santé et particulièrement dans le règlement de l'indemnité journalière. Ce mémoire a pour but d'examiner les changements dans le système, ainsi que les raisons de ces changements. Les méthodes appliquées sont l'archive et le corpus, puisque j'ai étudié les ouvrages relatifs à la santé ainsi que les sites Internet des institutions responsables de l'indemnité journalière en Suède et en France. J'ai aussi eu un entretien avec un employé de la Caisse de Sécurité sociale à Växjö qui s'occupe particulièrement de l'indemnité journalière. Les résultats de cette étude montrent qu'il y a plusieurs raisons à l'origine des changements dans le système suédois. Il semble que la raison la plus importante soit le nombre croissant de personnes en arrêt maladie ce qui génère des difficultés économiques, de même la proportion de la population active par rapport aux retraités est au cœur de la problématique. Enfin, les crises économiques peuvent influencer le système, mais la crise actuelle ne semble pas avoir eu une influence importante sur les changements. Malgré les changements assez bouleversants vers un système plus libéral en Suède, qui tend à se rapprocher légèrement du système français, le système suédois reste plus social que le système français.

Pour certaines maladies causées par des agents chimiques, biologiques, radiologiques et nucléaires (CBRN), il n’existe pas de contre-mesures médicales (MedCM) et bon nombre de celles qui existent pourraient ne pas être disponibles en cas de besoin. En cas d’accident CBRN, des efforts inadéquats de financement de la R&D et de mise à disposition par les gouvernements peuvent avoir de graves conséquences économiques nettement supérieures aux coûts d’initiatives préventives. Compte-tenu des contraintes budgétaires auxquelles de nombreux gouvernements sont confrontés, il est nécessaire de définir des priorités. Parallèlement à la mise en place d’indicateurs de décision de santé efficaces qui identifient et mesurent les effets de causalité de l’impact négatif sur la santé, le processus de décision doit également prendre en considération le rapport coût-efficacité pour rendre le financement durable.Cette thèse a pour objectif de définir une voie vers une politique économique de santé publique visant à renforcer la disponibilité des MedCM pour les agents CBRN. Dans la première partie, les causes des défaillances du marché sont identifiées (lorsque les opportunités de profit ne compensent pas l’effort de R&D nécessaire). Dans la deuxième partie, des études de cas illustrent les caractéristiques et les conséquences économiques d’exemples d’accidents CBRN et des scénarios sont analysés afin de mettre en évidence comment la disponibilité de MedCM pourrait potentiellement devenir rentable. Enfin, la troisième partie propose des approches plus complètes pour mesurer et compenser les facteurs contribuant à la défaillance du marché en appliquant des modèles économiques spécifiques. / For some diseases caused by chemical, biological, radiological, and nuclear (CBRN) agents, innovative medical countermeasures (MedCMs) do not exist while many of those that do might not be readily available. In case of a CBRN event, inappropriate medical research and development (R&D) funding and government procurement efforts can result in adverse economic consequences (e.g. lost income) far exceeding the costs of strong and comprehensive preparedness initiatives. Given the budgetary constraints many governments face, priorities must be defined. Parallel to determining effective health decision metrics that identify and weigh the causal effects of negative health impact, decision making must also consider cost-effectiveness to make funding sustainable. Moreover, international cooperation is necessary since the risks increasingly transcend borders due to global travel and the global threat of terrorism. This dissertation ultimately seeks to define a path to public health economic policy to enhance the international availability of CBRN MedCMs. In Part I, the root causes of market failure are identified and depicted (i.e., where rewards for supply do not adequately compensate for the R&D effort). In Part II, case study examples illustrate the characteristics and economic consequences of CBRN incidents. Scenarios for each case are outlined to show where the availability of MedCMs in these situations could potentially be cost-effective. Finally, Part III construes more comprehensive approaches for gauging and offsetting the deterrence factors of market supply and demand by compiling and applying additional economic models and frameworks.

Les Etats membres de l’Union européenne sont confrontés à des défis communs de l’offre de soins dont le vieillissement de la population, le déséquilibre entre l’offre et la demande de soins, l’augmentation des coûts des nouvelles technologies médicales. La mobilité des médecins peut être envisagée comme une réponse à ces défis, dans le cadre du droit de libre circulation des travailleurs de l’Union européenne. La thèse étudie la validité de ces réponses à partir d’une typologie des pays qui représente des systèmes de santé idéaux-typiques de l'Union (France, Royaume-Uni, Italie et Roumanie). Si la variable économique (montant de la rémunération) joue un rôle clé dans la migration, elle est ajustée en fonction des caractéristiques de la prestation des soins de santé des modèles d'organisation des systèmes de santé. Prenant acte de la diversité des réponses à ces défis formulées par les pays de l’Union européenne, l’étude propose quelques réflexions à l’amélioration de ces flux migratoires médicaux en s’appuyant sur des éléments clés du droit européen de la santé : droit de liberté de circulation des médecins salariés, de liberté d’établissement et de prestation de services pour les médecins exerçant en libéral, d’équivalence des diplômes et de coordination de différents systèmes de sécurité sociale. / European Union member states have faced growing challenges in health care provision, such as: an aging population, an imbalance between supply and demand for care, and the rising cost of new medical technologies. Physician mobility could be a response to these challenges in the context of the right of free movement of workers within the European Union (EU). This thesis examines the validity of these responses from a typology of countries representing ideal-type health systems in the EU (France, UK, Italy and Romania). If economic variable (amount of compensation) plays a key role in the migration, it is adjusted according to the characteristics of the delivery of health care organizational models of health systems. Noting the diverse response of EU member states to these challenges, the study offers some thoughts on improving the medical migration flows based on the following key elements of European health law: right to freedom of movement of salaried physicians, freedom of establishment and freedom to provide services for physicians in private practice, equivalence of diplomas and coordination of various social security systems.