Submitted by Valquíria Barbieri (kikibarbi@hotmail.com) on 2017-09-05T21:36:20Z No. of bitstreams: 1 DISS_2014_Leticia Gomes Costa.pdf: 1248977 bytes, checksum: 3433ac22c60edee4d30d0ba5a8080fb3 (MD5) / Approved for entry into archive by Jordan (jordanbiblio@gmail.com) on 2017-09-12T13:22:14Z (GMT) No. of bitstreams: 1 DISS_2014_Leticia Gomes Costa.pdf: 1248977 bytes, checksum: 3433ac22c60edee4d30d0ba5a8080fb3 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-09-12T13:22:14Z (GMT). No. of bitstreams: 1 DISS_2014_Leticia Gomes Costa.pdf: 1248977 bytes, checksum: 3433ac22c60edee4d30d0ba5a8080fb3 (MD5) Previous issue date: 2014-03-12 / CAPES / Hanseníase constitui relevante problema de saúde pública, devido a sua magnitude, e seu alto potencial incapacitante. Objetivo: Analisar os fatores associados à piora das incapacidades físicas durante o tratamento dos casos novos de hanseníase diagnosticados no Brasil em 2009. Método: Estudo de corte transversal sobre os fatores associados à piora do grau de incapacidade física durante o tratamento de coortes de casos de hanseníase PB e MB. Os dados foram provenientes do Sistema de Informação de Agravos de Notificação Nacional (SINAN). Realizou-se análise descritiva das variáveis e comparação das proporções de piora e não piora do grau de incapacidade por meio do teste qui-quadrado ao nível de 5%. Para analisar as variáveis associadas à piora do grau do GIF foi utilizada regressão logística para verificar a razão de chances (odds ratio), com intervalo de confiança de 95%. Resultados: Dentre as regiões brasileiras, os pacientes da região Sul foram os que apresentaram a maior chance de piora do grau de incapacidade física (ORaj = 2,19; IC: 1,85 – 2,58), em seguida estão os casos da região Sudeste com 1,53 vezes a chanceaj de piora (IC: 1,36 – 1,73), ambos comparados aos da região Norte. Também apresentaram chance de piora, os casos multibacilares de 3,09 vezes (IC: 2,82 – 3,39) o sexo masculino de 1,27 vezes (IC: 1,17 – 1,37). Os idosos e adultos quando comparados às crianças apresentaram 2,67 e 1,95 vezes a chanceaj de piora (IC: 2,13 – 3,34; 1,58 – 2,40 respectivamente), e os casos que apresentaram episódios reacionais tiveram 2,42 vezes maior chance de piora (IC: 2,22 – 2,64). Conclusão: Os fatores associados à piora do grau de incapacidade física durante o tratamento é composto pelos pacientes residentes nas regiões Sul e Sudeste, os casos do sexo masculino, os multibacilares, os que apresentaram episódios reacionais, idosos e adultos, os casos irregulares, bem como aqueles com baixa escolaridade. / Leprosy is a relevant public health problem due to its magnitude, and high disabling potential. Objective: To analyze factors associated with worsening physical disability grade during treatment of newly diagnosed cases of leprosy in Brazil in 2009. Methods: Cross-sectional study about associated factors of worsening physical disability grade during the treatment of PB and MB cohort leprosy cases. Data were collected from the National Reportable Diseases Database (SINAN). It was applied descriptive analysis of the variables and chi–square test at 5% level to compare proportions of worsening and not worsening of the disability grade. To analyze the variables associated with the worsening disability grade, logistic regression was used to determine the odds ratio (OR), with a confidence interval of 95%. Results: Among the Brazilian regions, patients in the Southern region were those with the greatest odds of worsening the physical disability grade (OR = 2.19; CI: 1.85 - 2.58), following were the Southeast cases with odds of 1.53 (CI: 1.36 to 1.73 ), both compared to the North region patients. Multibacillary presented odds ratioadj of 3.09 (CI: 2.83 - 3.40) and male cases of 1.27 (CI: 1.17 - 1,37) to worse. Seniors and adults compared to children had odds of 2.67 and 1.95 of worsening (CI: 2.13-3.34; 1.58-2.40 respectively), and the reactional cases had odds of 2.35 to worse (CI: 2.15 - 2:56). Conclusion: The factors associated with worsening physical disability grade during the treatment are composed by the patients residents in the South and Southeast regions, male cases, multibacillary, those that presented reactional episodes, seniors and adults, irregular cases as well as those with low scholarity.

This study aims to determine the occurrence of adverse events related to the use of enteral nutrition in patients hospitalized at the University Hospital of Santa Maria (HUSM), based on the quality indicators. This is an exploratory study, longitudinal, descriptive study with a quantitative approach. Follow-up of 46 adult patients of both sexes aged was conducted from 18 years in the use of enteral nutritional therapy in the Intensive Care Unit and Adult Medical Clinic II, in the period January-May 2012. To collect the a semistructured data form with information about the identification data, sociodemographic and data quality indicators (inadvertent output, tube obstruction and received diet volume) was used. Among the patients treated there was a predominance of males (71.7%), aged between 41 and 80 years (69.6%), skin color / Caucasians (93.6%), single (51.1 %) with incomplete 1st grade (53.2%) and from Santa Maria (53.2%). The diagnoses had a higher frequency were related to neurological disorders (N = 18), respiratory (N = 12) and neoplastic (N = 12). The average number of days in which patients used the probe to enteral feeding was 18.5 days (SD = 8.6), minimum of three and maximum of 30 days. Among the reasons that led to the suspension of the diet are: pause for body care (N = 2, 2.4%), exams and procedures (N = 46, 54.8%), for nausea and vomiting (N = 29 , 34.5%) and delay in installation of new bottle for not available in the unit (N = 7, 8.3%). In the study period 39 inadvertent exits the probe and tube obstruction occurred, showing incidence rates of 4.6% and 2.1%, respectively. On average, patients stopped receiving 176.4 ml (± 117.8), with a median of 81.4 ml. 72 drugs administered by tube feeding of patients who used NE were also identified. We conclude that the use of quality indicators in nursing constitutes a useful tool to assess the quality of care. / Este estudo tem como objetivo verificar a ocorrência de eventos adversos relacionados ao uso de nutrição enteral em pacientes internados no Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), tendo por base os indicadores de qualidade. Trata-se de um estudo exploratório, longitudinal, descritivo, com abordagem quantitativa. Foi realizado acompanhamento de 46 pacientes adultos de ambos os sexos com idade a partir de 18 anos, em uso de terapia nutricional enteral, na Unidade de Terapia Intensiva Adulto e Clínica Médica II, no período de janeiro a maio de 2012. Para a coleta dos dados foi utilizado um formulário semiestruturado com informações sobre os dados de identificação, caracterização sociodemográfica e dados sobre os indicadores de qualidade (saída inadvertida, obstrução da sonda e volume recebido da dieta). Dentre os pacientes acompanhados houve predomínio do sexo masculino (71,7%), com faixa etária entre 41 e 80 anos (69,6%), de cor da pele/raça branca (93,6%), solteiros (51,1%), com 1º grau incompleto (53,2%) e procedentes de Santa Maria (53,2%). Os diagnósticos que apresentaram maior frequência estavam relacionados aos distúrbios neurológicos (N=18), respiratórios (N=12) e neoplásicos (N=12). A média de dias em que os pacientes utilizaram a sonda para alimentação enteral foi de 18,5 dias (DP= 8,6), mínimo de três e máximo de 30 dias. Dentre os motivos que levaram à suspensão da dieta estão: pausa para higiene corporal (N=2; 2,4%), realização de exames e procedimentos (N=46; 54,8%), por náusea e vômito (N=29; 34,5%) e demora na instalação de novo frasco por não haver disponível na unidade (N=7; 8,3%). No período avaliado ocorreram 39 saídas inadvertidas da sonda e uma obstrução da sonda, evidenciando taxas de incidência de 4,6% e 2,1%, respectivamente. Em média os pacientes deixaram de receber 176,4 ml (±117,8), com mediana de 81,4 ml. Também foram identificados 72 medicamentos administrados pela sonda de alimentação dos pacientes que fizeram uso de NE. Conclui-se que o uso de indicadores de qualidade na enfermagem se constitui em uma ferramenta útil para avaliar a qualidade da assistência.

A prevalência do Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem aumentado dramaticamente no mundo todo e, a partir disso, observa-se a ampliação das discussões sobre políticas públicas destinadas a essa população. No Estado de São Paulo essas discussões iniciaram-se em 2000 a partir de um movimento das famílias de crianças com TEA. Em 2012, o Brasil instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA e, por meio desta, os indivíduos com TEA passaram a ser considerados portadores de deficiências, tendo todos os direitos atribuídos a estes. Ao considerar os questionamentos sobre o tratamento oferecido aos indivíduos com TEA, a presente pesquisa teve como objetivos traçar o perfil da população com TEA assistida e propor um modelo de indicadores de qualidade do tratamento fonoaudiológico oferecido a essa população no município de São Paulo. A pesquisa foi dividida em três momentos: elaboração do questionário intitulado \"Questionário de elaboração de indicadores de qualidade no tratamento de autistas\"; busca dos locais de estudo no município de São Paulo e coleta de dados. Para a elaboração do questionário, inicialmente houve a seleção dos indicadores de qualidade de processos e resultados, baseada no instrumento Balanced Scorecard (BSC). Após isso, foi criado um questionário com 23 perguntas objetivas, sendo apenas 13 obrigatórias e que permitia a coleta de dados sobre os indicadores de qualidade. A ideia inicial da pesquisa era que ela fosse longitudinal e realizada em parceria com a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, porém houve o veto por parte do Gabinete do Secretário e a pesquisa limitou-se a apenas um momento de coleta de dados e a busca dos locais da amostra ocorreu por meio de trabalho de campo em redes. A amostra inicial teve 62 locais, porém apenas 25 destes concordaram em participar da pesquisa. A coleta de dados ocorreu por meio de entrevistas com coordenadores e/ou fonoaudiólogos responsáveis pelos locais estudados e isso ocorreu, em todas as situações, após uma reunião com a pesquisadora. Os dados obtidos foram tabulados e receberam análise estatística descritiva e de agrupamentos significativos. Os resultados demonstraram maior predominância de escolas particulares (escolas regulares com inclusão e escolas especiais) e maior oferta de locais de assistência a indivíduos da faixa etária infantil. O total de indivíduos assistidos foi de 854, sendo que a maioria é de crianças e diagnóstico de autismo puro. A maioria dos indivíduos é falante, mas isso não esteve relacionado à oferta da terapia fonoaudiológica. A oferta de terapia fonoaudiológica ocorre em 64% da amostra, sendo em média um fonoaudiólogo por local, que atende em média 18 pacientes com TEA, uma vez por semana. A maior parte dos locais informou que o tempo de tratamento no local, assim como a duração da terapia fonoaudiológica é indeterminada. Em relação à rotatividade dos indivíduos, a maior proporção foi de desligamentos e a menor de reinserções. Na análise de agrupamentos foram consideradas sete variáveis relevantes para o agrupamento dos dados, totalizando três grupos (1, 2 e não classificados) e em geral, o G1 apresentou maior proporção de sujeitos com indicação para acompanhamento fonoaudiológico, de número de fonoaudiólogos, diagnóstico de autismo puro e de autismo associado a outras patologias. Conclui-se que a presente pesquisa permitiu traçar um perfil dos locais de assistência e da população assistida e identificou informações importantes para as primeiras estratégias para o gerenciamento de serviço de Fonoaudiologia oferecidos a indivíduos com TEA / The prevalence of Autism Spectrum Disorders (ASD) increased dramatically in the whole world and it leaded to an increase in the discussions about the public policies regarding this population. In the State of São Paulo these discussions were started with a movement by families of children with ASD in 2000. In 2012 Brazil adopted the National Policy of Protection of the Rights of Persons with ASD and people with ASD were considered as having a disability and therefore with all the rights attributed to them. Considering the issues regarding the intervention services provided to persons with ASD, the present research aimed to determine the profile of the population with ASD receiving health and educational services and to propose a model of quality indicators regarding the speech-language pathology provided to this population in the city of São Paulo. The study was divided in three moments: construction of the questionnaire called \"Questionnaire to the identification of quality indicators of the intervention with persons with ASD\"; identification of the services to be studied and data gathering. Building the questionnaire started with the selection of the quality indicators for processes and results, based on the Balanced Scorecard (BSC). Following that, a questionnaire with 23 objective questions was proposed. Of these questions, just 13 were mandatory and allowed the identification of data about the quality indicators. The initial plan was to perform a longitudinal study in collaboration with the State Health Secretariat, but the chief office vetoed the research and therefore the study was limited to just one moment of data gathering using a net-web field-work. The initial study group included 62 services but just 25 of them agreed to participate in the study. Data was obtained during interviews with the chairs and/or speech-language pathologists (SLP) of each service, always conducted after an initial interview where the researcher informed the participants about the research\'s purpose and methods. Data obtained was organized on a spread-sheet and underwent statistical descriptive and cluster analysis. Results indicated a larger number of private schools (regular schools with inclusion policy and special schools) and larger availability of services destined to children. The total of persons with ASD involved in the study is 854 with a larger number of children with diagnosis of autism. Speech-language services are available in 64% of the sample with an average of 1 SLP in each service, providing one weekly therapy session to an average of 18 persons with ASD. Most of the services informed that the length of the SLP treatment undetermined. In what regards to the rotation of subjects, the largest proportion of them undergo some interruption on the treatment but the smallest one have some re-insertion in the intervention service. The cluster analysis considered 7 relevant variables, resulting in 3 groups (G1, G2 and not-classified). Generally, G1 presented largest proportions of subjects referred to speech-language therapy; of number of SLPs, of subjects with diagnosis of autism and of autism associated to other disorder. It can be concluded that the present research allowed the determination of the profile of the services provided to persons with ASD and of their clients. It also identified the first important issues to the management of speech-language therapy services provided to persons with ASD

Orientador: Wilza Carla Spiri / Resumo: O processo reabilitador de uma criança com fissura labiopalatina requer acompanhamento periódico de uma equipe multiprofissional. A produção do cuidado durante a hospitalização destas crianças demanda da equipe de enfermagem tempo e habilidades específicas para identificar a participação ativa dos pais/responsáveis. A adequação quali-quantitativa dos profissionais de enfermagem associados as notificações dos eventos adversos permite atingir níveis de excelência com a assistência prestada, promove a documentação das ações e intervenções de enfermagem, auxilia o enfermeiro na tomada de decisão, além de dar visibilidade a profissão. Neste contexto, este estudo teve por objetivo correlacionar a carga de trabalho dos profissionais de enfermagem com os indicadores assistenciais “lesão de pele”, “saída não planejada de sonda oro/nasogastroenteral para aporte nutricional” e “extubação acidental de cânula nasofaríngea” em uma unidade de cuidados semi-intensiva pediátrica especializada, por meio da aplicação do Nursing Activities Score informatizado. Trata-se de um estudo exploratório, correlacional e descritivo, prospectivo, de delineamento observacional analítico. A execução da pesquisa foi aprovada pelos Comitês de Ética em Pesquisa: da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – CAEE: 28714114.6.0000.5411, de 22/04/2014, e do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo – CAAE: 28714114.6.3001.5441,... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: The rehabilitating process of a child with clefts lip and palate requires periodic monitoring of a multiprofessional team. The production of care during hospitalization of these children demand of the nursing team time and specific skills to identify the active participation of parents/guardians. The quali-quantitative adequacy of nursing professionals associated with the notifications of adverse events allows to reach levels of excellence with the assistance provided, promotes the documentation of actions and nursing interventions, helps nurses in decision making, in addition to give visibility to the profession. In this context, this study aimed to correlate the workload of nursing professionals with care indicators "skin lesion", “exit not planned probe oro/nasogastroenteral for nutritional support” and “accidental extubation nasopharyngeal tube" in a pediatric semi-intensive care unit specialized, by means of application of the Nursing Activities Score computerized. This is an exploratory study, correlational and descriptive, prospective, observational analytic design. The execution of the study was approved by the Ethics Committee in Research at: the School of Medicine of Botucatu, University Estadual Paulista "Julio de Mesquita Filho" - CAEE: 28714114.6.0000.5411, 22/04/2014, and the Craniofacial Anomalies Rehabilitation Hospital, University of São Paulo - CAAE: 28714114.6.3001.5441, of 27/05/2014. The population consisted of all patients hospitalized in the unit, child... (Complete abstract click electronic access below) / Mestre

A relação da qualidade da prática médica assistencial com os indicadores de saúde tem sido objeto de controvérsia. A possibilidade de avaliar o estado de saúde do recém-nascido em função do cuidado recebido, facilita o estudo desta relação, principalmente na área perinatal onde a expectativa é o nascimento de um bebê saudável ao final de uma gestação sem fatores de riscos acompanhados segundo as normas obstétricas vigentes. Neste estudo, examina-se a adequação do acompanhamento do trabalho de parto em uma maternidade pública do Estado do Rio de Janeiro, sob a ótica de avaliação de qualidade pela abordagem de processos e resultados através de critérios explícitos supondo que os fatores selecionados como componentes do processo de assistência ao trabalho de parto determinariam o resultado. Observa-se tais relações através da metodologia epidemiológica optando por um estudo caso-referente ou um estudo caso-controle, com definição primária da base. Selecionou-se como determinantes da qualidade da prática obstétrica intraparto a duração do trabalho de parto, percepção de alterações durante o trabalho de parto, prontidão para intervenção, número de exames realizados e intervalo entre o último exame e hora do parto. O resultado neonatal adverso caracterizou-se por óbito intra-útero, óbito neonatal e presença de um conjunto de sinais clínicos anormais no período neonatal imediato, com alto valor preditivo para o futuro dano neurológico. O risco de um resultado adverso foi estimado pela razão dos produtos cruzados aodds ratio (OR) numa população de 34 casos e 124 controles. A duração do trabalho de parto maior que doze horas esteve associada a um OR igual a 3,48 (1,28-9,43), idade da gestante, dilatação cervical do colo uterino à admissão e peso ao nascer modificaram o efeito desta associação, que também foi confundida pela paridade e pelo uso da ocitocina contrariando hipótese inicial. A percepção de alterações resultou num OR= 14,73 (4.24-54,27) e, à medida que o tempo de intervenção se prolongava os riscos aumentavam obedecendo a uma tendência linear. Discutem-se as dificuldades de aplicação metodologia epidemiológica ao campo da avaliação da qualidade, essencialmente no que se refere as exigências quantitativas, para garantir precisão e confiabilidade. A observação da interação e o controle do confundimento apontam o cuidado necessário nos trabalhos desta natureza para alcançar consistência e validade. / The connection between the quality of health care practice and its outcomes has been a controversial matter in many different fields. Chiefly in the perinatal area, where at the end of a pregnancy without risk factors being monitored in accordance with valid obstetric standards, the birth of healthy babies is expected. The objective of this study has been to assess the relationship among the quality of obstetrical care in pregnancies free of risk factors during the intrapartum death, neonatal death and evidences of adverse clinical signs at an early neonatal period, with high predictive values for later neurological disability such as seizures and other signs of asphyxia constitute the neonatal adverse outcomes. The quality of obstetrical practice during the intrapartum period was gauged by the duration of labour, the observation of abnormalities during labour, the time elapsed between observation and intervention, the number of examinations performed and the time between the last obstetric visit and labour. Concerned with perinatal care in public maternities in the State of Rio de Janeiro, this study presumed that under the quality assessment view the selected factors, as components of the process of labour care, should be associated with their outcomes. This study was aimed at developing such comprehension, through epidemiological methodology, adopting a case referent or a case-control study with primary definition of the base where the above mentioned factors were determinant of neonatal adverse outcome occurrence and the odds ratio (OR) was the parameter of interest. A labour duration which exceeded 12 hours has been associated to a crude OR of 3.48 (CI: 1.28-9.43) for neonatal adverse outcome. The mothers age, the degree of cervical dilation admission and the birth weight modified the effect of such association which was expressed by an OR of 14.73 (CI; 4.23-54.27). As the time of intervention grew larger, the risk increased, following a linear tendency. Some studied factors could supply indicators for further investigations of the relationship between the quality of intrapartum care and neonatal adverse outcomes.

A Estratégia Saúde da Família (ESF) é vista como meio capaz de garantir a expansão, qualificação e a consolidação da atenção primária à saúde no Brasil. Em dezembro de 2010 havia 31.660 equipes de Saúde da Família implantadas em 5.294 municípios, com uma cobertura populacional estimada em 52,2%. No Rio Grande do Sul (RS), no mesmo período, existiam 1.210 equipes em 420 municípios, com cobertura populacional estimada em 35,5%. Dos 271 municípios do país sem ESF, 76 (28%) localizam-se no RS e, destes, 53 (69,7%) possuíam menos de 10.000 habitantes. Apesar de 45% dos municípios do país apresentar população de até 10.000 habitantes, poucos estudos propuseram avaliar o desempenho da ESF nos mesmos. Desta forma, o presente trabalho visou analisar o desempenho da ESF em quatro indicadores de saúde, em municípios menores de 10.000 habitantes do RS. Trata-se de um estudo ecológico, comparativo (grupo com ESF e grupo sem ESF) que analisou o desempenho do fator ESF para os desfechos: proporção de nascidos vivos de mães com sete ou mais consultas pré-natal, proporção de nascidos vivos de mães com nenhuma consulta de pré-natal, cobertura da vacina tetravalente em menores de um ano e razão de exames citopatológicos em mulheres de 25 a 59 anos, no período 2006 a 2010. Foram encontradas associações significativas do fator ESF com a proporção de nascidos vivos de mães com sete ou mais consultas de pré-natal e com a razão do exame citopatológico em mulheres de 25 a 59 anos. A variável “ano” não apresentou significância estatística apenas para o desfecho referente à proporção de nascidos vivos de mães com nenhuma consulta de pré-natal. Não foi encontrada associação significativa para nenhuma das variáveis dependentes para interação do fator ESF e ano. Em síntese, os resultados apontam uma maior efetividade das ações no grupo com ESF, porém novos estudos nesta área devem ser realizados a fim de produzir evidência quanto aos seus efeitos nos municípios de pequeno porte. / The Family Health Strategy (FHS) is seen as a means capable of ensuring the expansion, consolidation and qualifying of primary health care in the country. In december 2010, there were 31.660 family health teams deployed in 5.294 cities, with a population coverage of around 52,2%. In State Rio Grande do Sul, Brazil, in the same period, there were 1.210 teams in 420 cities, with population coverage estimated at 35,5%. Of the 271 cities in the country without FHS, 76 (28%) are located in the RS and of these, 53 (69,7%) had less than 10.000 habitants. Although 45% of the country's cities present population of up to 10.000 habitants, few studies assessing the performance of FHS were proposed in these cities. Thus, the present study aimed to analyze the performance of FHS on four health indicators in cities under 10.000 habitants of RS. This is an ecological study, comparative (FHS group and group without FHS) which analyzed the performance of FHS factor in the following outcomes: proportion of live births of mothers with seven or more antenatal care visits, proportion of live births of mothers with no antenatal care visit, DPT+Hib vaccination coverage in children under 1 year old, and coverage of cervical cancer screening in women from 25 to 59 years old, in the period from 2006 to 2010. Significant associations were found between the FHS factor and the proportion of live births with seven or more antenatal care visits, and between FHS factor and the coverage of cervical cancer screening in women 25 to 59 years old. The variable "year" not statistically significant only for the outcome concerning the proportion of live births to mothers with no antenatal care visit. No significant association was found for any of the dependent variables for the interaction ESF factor and year. In summary the results show a greater effectiveness of the actions in the group with FHS, but further studies in this area should be conducted to produce evidence as to its effects in small cities.

O Sistema de Saúde brasileiro contempla dois modelos de atendimento: Unidades Básicas de Saúde tradicionais (UBS tradicionais) e Unidades Estratégia Saúde da Família (ESF). Este último foi concebido como forma de reorganizar a Atenção Primária à Saúde (APS) no país, conforme os preceitos do Sistema Único de Saúde (SUS). A realização de um pré-natal com qualidade é protetor dos desfechos desfavoráveis à saúde das gestantes e de seus bebês. O presente trabalho tem por objetivo avaliar o processo da atenção pré-natal em um município da Região Central do Estado do Rio Grande do Sul, verificando se há diferença na qualidade do pré-natal entre os dois modelos de atenção. Foram utilizados quatro níveis de qualidade: nível 1, que consiste no índice de Kessner, modificado por Takeda; nível 2, que adiciona ao nível 1 procedimentos clínico-obstétricos; nível 3, que adiciona ao nível 1 exames laboratoriais; e, nível 4, que considera todos os parâmetros anteriores. Realizou-se um estudo transversal, no período no período de julho de 2009 a fevereiro de 2010. Foram entrevistadas 795 puérperas até 48 horas após o parto, atendidas em dois hospitais públicos do município, que realizaram seu pré-natal em UBS tradicional ou em ESF. A coleta de dados consistiu de questionário aplicado à puérpera, análise do cartão da gestante e do prontuário, sendo realizadas análises estatísticas descritivas. A qualidade do pré-natal, conforme o índice de Kessner modificado (nível 1), foi classificada como adequada em 58,7% dos casos. Ao comparar a assistência pré-natal por local de realização do pré-natal, a adequação foi de 56,0%, nas UBS tradicionais e de 65,0%, nas ESF. Acrescentados à qualidade do pré-natal outros parâmetros, além do número de consultas, a adequação do pré-natal diminuiu. Ao ser avaliado o nível 4, 7,3% das gestantes tiveram um pré-natal adequado, sendo 6,0% nas UBS tradicionais e 9,5% na ESF. As gestantes atendidas na ESF receberam mais orientações sobre aleitamento materno, anticoncepção pós-parto, retorno à consulta de puerpério, cuidados com o recém-nascido, tipo de parto e orientações sobre HIV. A adequação do pré-natal foi favorável à ESF, com significância estatística nos níveis 1 e 2. As gestantes que realizaram o pré-natal no município tiveram baixos percentuais de inadequação no pré-natal, nos dois modelos de atenção, resultado que pode ser decorrente, em parte, da exclusão da amostra das gestantes que não haviam realizado nenhuma consulta de pré-natal. O estudo tem uma valia importante para a gestão, ao demonstrar que a assistência às gestantes no município está longe da ideal, devendo ser repensado o processo de trabalho nos dois modelos; investir na sensibilização e educação permanente dos profissionais; implementar institucionalmente protocolo de assistência à gestante; e, buscar alternativas para o início precoce do pré-natal e seguimento pelas gestantes a consultas, exames e procedimentos e ações de promoção à saúde. A atenção pré-natal foi favorável à ESF, contudo deve ser melhorada em seus pontos fracos, como forma de organizar o modelo de atenção e fortalecer a APS. / Brazilian Health Care System contemplates two models of care: traditional Basic Health Care Units (traditional UBS) and Family Health Strategy Units (ESF). The latter was conceived as a way to reorganize Primary Health Care (APS) in the country, according to the precepts of the Unified Health System (SUS). The achievement of a quality prenatal is protective of unfavorable health outcomes regarding pregnant women and their babies. This study aims to evaluate the process of prenatal care in a city of the Central Region of Rio Grande do Sul, checking for differences in the quality of prenatal care between the two models of care. We used four quality levels: level 1, consisting of the Kessner index, modified by Takeda; level 2, which adds the clinical-obstetric procedures to level 1; level 3, which adds the laboratory tests to level 1; and, level 4, that considers all the above parameters. A cross-sectional study was carried out, from July 2009 to February 2010. Seven hundred and ninety-five mothers were interviewed, mothers within 48 hours after childbirth, attended to at two public hospitals, who made their prenatal in traditional UBS or in ESF. Data collection consisted of a questionnaire administered to postpartum women, analysis of prenatal care and medical records, and was analyzed with descriptive statistics. Quality of prenatal care, according to the modified Kessner index (level 1) was classified as adequate in 58.7% of cases. When comparing prenatal care considering the place where it happened, adequacy was 56.0%, in traditional UBS and 65.0%, in EFS. When other parameters were added to prenatal quality, in addition to the number of appointments, adequacy of prenatal care decreased. Assessment of level 4 showed that 7.3% of women had an adequate prenatal care, 6.0% in traditional UBS and 9.5% in EFS. Pregnant women attended to by ESF received more guidance on breastfeeding, postpartum contraception, puerperium appointment, newborns care, delivery type and HIV guidance. Adequacy of prenatal care was favorable to ESF, with statistical significance at levels 1 and 2. The pregnant women who were attended to in the city had a lower percentage of inadequate prenatal care, considering both models of care, a result which may be due, in part, to the exclusion of pregnant women who had not undergone any prenatal appointment from the sample. Such study is an important asset for management, demonstrating that care for pregnant women in the city is far from ideal and that the process of working should be rethought concerning both models; more investments should take place as regards raising awareness and professionals continuing education; implementing institutional assistance protocols for pregnant women; and, searching for alternatives regarding early prenatal care for pregnant women and follow-up appointments, tests and procedures, as well as actions to promote health. Prenatal care was favorable to ESF. However, it needs to improve on its weaknesses, as a way to organize the model of care and strengthen APS.

No Brasil, o método clínico centrado na pessoa (MCCP) vem sendo introduzido e estudado, nos últimos anos, principalmente, por médicos atuantes na atenção primária à saúde (APS). Nesse nível de atenção, o manejo da hipertensão arterial sistêmica (HAS) e do diabetes mellitus (DM) são ações programáticas prioritárias, pois são fatores de risco modificáveis para as doenças cardiovasculares, que são a principal causa de morbimortalidade. Desse modo, considerando o MCCP uma importante ferramenta clínica para a atenção em APS, é fundamental estudar se, nesse contexto, a maior orientação a esse método associa-se com a melhor qualidade do manejo da HAS e da DM. O objetivo deste estudo é identificar as variáveis associadas com o grau de orientação ao MCCP, avaliado segundo a percepção do usuário, e investigar a relação deste com a qualidade do manejo da HAS e do DM em APS. Trata-se de estudo transversal, realizado, com pacientes hipertensos e/ou diabéticos e os seus respectivos médicos, nas 12 unidades de um serviço de APS em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, no período compreendido entre novembro de 2013 e novembro de 2014. Incluíram-se os pacientes maiores de 18 anos, inscritos no Programa de Hipertensos e Diabéticos, que tinham duas ou mais consultas realizadas nos últimos dezoito meses com o mesmo médico. As entrevistas foram realizadas logo após a consulta do paciente com o médico, na unidade de saúde, por entrevistadores treinados. Todos os médicos cujos pacientes foram entrevistados também fizeram parte do estudo. Além do questionário aplicado após a consulta, foi aferida a pressão arterial (em duas medidas) e coletada a hemoglobina glicada (HbA1c) dos pacientes diabéticos, em casa, por um laboratório contratado. O grau de orientação ao MCCP foi medido pelo instrumento “Percepção do Paciente sobre o Centramento da Consulta” (PPCC), validado no Brasil. As análises estatísticas foram realizadas com nível de significância de 5%, bicaudal. Os seguintes métodos estatísticos foram aplicados: teste qui-quadrado de Pearson, coeficiente de correlação de Spearman, Teste de Kruskal-Wallis, Teste de Mann-Whitney U e regressão de Poisson com variância robusta, controlada para o efeito de cluster. O aumento da “escolaridade” do paciente (RP 1,04, IC95% 1,02 - 1,06, valor-p<0,001) e do “tempo de acompanhamento com o médico” (RP 1,01, IC95% 1,00 - 1,02, valor-p=0,032) se associaram significativamente com a maior prevalência de baixo escore geral do PPCC (o que corresponde à alta orientação ao MCCP) atribuído aos médicos pelos pacientes por eles atendidos. Por outro lado, as variáveis “mora sozinho” (RP 0,83, IC95% 0,72 - 0,96, valor-p=0,011) e “autopercepção de saúde regular/ruim/muito ruim” (RP 0,88, IC95% 0,77 - 1,00, valor-p=0,041) se associaram com a menor prevalência de orientação à pessoa. Nas análises que buscaram investigar a associação entre a maior orientação à pessoa e a maior proporção de alcance de desfechos, identificou-se que o baixo escore geral do PPCC (o que corresponde à alta orientação ao MCCP) esteve associado com a maior prevalência de aconselhamento de prática de atividade física (RP 1,17, IC95% 1,07 - 1,28, valor-p=0,001), de orientação sobre cuidados com os pés (RP 1,87, IC95% 1,35 - 2,57, valor-p<0,001) e de exame dos pés (RP 2,92, IC95% 1,97 - 4,32, valorp< 0,001), esses dois últimos desfechos medidos em relação aos pacientes diabéticos. No entanto, não se encontrou associação significativa entre a maior orientação ao MCCP e a maior prevalência de controle de pressão arterial sistólica, diastólica e de HbA1c. As variáveis idade do médico (rs -0,24, valor-p<0,001), tempo de formado (rs -0,29, valor-p<0,001), tempo no serviço (rs -0,26, valor-p<0,001) e tempo na unidade (rs -0,21, valor-p<0,001) foram correlacionadas negativamente com a mediana do escore geral do PPCC estimada para cada profissional (o aumento daquelas variou junto com a diminuição da mediana, o que significa maior orientação ao MCCP). Evidenciou-se também que a mediana do escore geral do PPCC calculada para os profissionais do sexo feminino (1,21, IC95% 1,14 - 1,36) foi significativamente menor do que a dos profissionais do sexo masculino (1,29, IC95% 1,21 - 1,36, valor-p<0,001), o que indica maior orientação à pessoa por parte das médicas. Da mesma forma, a mediana do escore geral do PPCC dos que referiram participação em educação continuada a respeito de abordagem centrada na pessoa ou MCCP fora do SSC (1,21, IC95% 1,14 - 1,29) foi significativamente menor do que a dos que não relataram essa participação (1,25, IC95% 1,14 - 1,39, valor-p=0,002). Verificou-se também a mediana do escore geral do PPCC para cada unidade de saúde e encontrou-se diferença significativa na comparação entre elas, demonstrando-se que o contexto em que o médico trabalha exerce influência na sua abordagem. O baixo escore geral do PPCC (o que significa maior orientação ao MCCP) esteve associado com a maior satisfação dos pacientes com aspectos relacionados ao serviço (forma de agendamento [valor-p=0,003] e cordialidade da recepção [valorp= 0,028]) e ao atendimento médico (atenção dada às queixas pelo médico [valor-p=0,012], exame físico do médico [valor-p<0,001], explicações sobre o problema [valor-p=0,001] e explicações sobre o prognóstico [valor-p<0,001]), com a consulta em geral (valor-p=0,023) e com o tratamento da HAS e/ou DM na unidade de saúde (valor-p=0,006). Dessa forma, os resultados deste estudo trazem importantes implicações para a compreensão dos fatores envolvidos com o maior centramento da abordagem na pessoa. Esses achados evidenciam que a maior orientação ao MCCP se associa com a maior prevalência de importantes abordagens clínicas no âmbito do atendimento aos pacientes hipertensos e diabéticos e com a maior satisfação do paciente com a consulta em APS. Contudo, pesquisas posteriores são necessárias, para, principalmente, esclarecer a teia de variáveis, a relação multifatorial que conflui para o controle da pressão arterial e da HbA1c. / In Brazil, the patient-centered clinical method (PCCM) has been introduced and studied in recent years mainly by primary health care (PHC) doctors. At this level of care, the management of systemic hypertension (SH) and diabetes mellitus (DM) are priority programmatic actions, because they are modifiable risk factors for cardiovascular diseases, which are the main cause of morbimortality. Thus, considering the PCCM as an important clinical tool for PHC, it is essential to study whether, in this context, the stronger orientation towards this method is associated with a better quality of SH and DM management. The aim of this study is to identify the variables associated with the degree of PCCM orientation, evaluated according to the user‟s perception, and to investigate its relationship with the quality of SH and DM management in PHC. It is a cross-sectional study developed with hypertensive and/or diabetic patients and their respective physicians in the 12 health care centers of a PHC service in Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, between November 2013 and November 2014. Patients enrolled in the Hypertension and Diabetes Program who were 18 years old or over and had two or more medical appointments in the last 18 months with the same physician were included. The interviews were accomplished by trained interviewers at the health care center, immediately after the patient‟s appointment with the doctor. All the physicians whose patients were interviewed were also part of the study. Besides the questionnaire applied after the appointment, the blood pressure was checked (in two measures) and the glycated hemoglobin (HbA1c) of the diabetic patients was collected, at home, by a contracted laboratory. The degree of PCCM orientation was measured by means of the “Patient Perception of Patient-Centeredness” (PPPC) tool, validated in Brazil. Statistical analyses were performed with a significance level of de 5%, two-tailed. The following statistical methods were used: Pearson chi-square test, Spearman correlation coefficient, Kruskal-Wallis test, Mann-Whitney U test, and Poisson regression with robust variance, controlled for the cluster effect. The increase of the patient‟s “schooling” (RP 1.04, IC95% 1.02 – 1.06, value-p<0.001) and the “follow-up time with the physician” (RP 1.01, IC95% 1.00 – 1.02, value-p=0.032) were significantly associated with the higher prevalence of PPPC general low score (corresponding to the high PCCM orientation) assigned to the doctors by the patients cared by them. On the other hand, the variables “living alone” (RP 0.83, IC95% 0.72 – 0.96, value-p=0.011) and “regular/poor/very poor health self-perception” (RP 0.88, IC95% 0.77 – 1.00, value-p=0.041) were associated with the lower prevalence of person orientation. In the analyses searching for the association between the higher person orientation and the higher proportion of outcomes achievement, it was identified that the low general score of the PPPC (corresponding to the high PCCM orientation) was associated with the higher prevalence of counseling for the practice of physical activity (RP 1.17, IC95% 1.07 – 1.28, value-p=0.001), of counseling for foot care (RP 1.87, IC95% 1.35 – 2.57, valuep< 0.001), and foot exam (RP 2.92, IC95% 1.97 – 4.32, value-p<0.001), being these two last outcomes measured in diabetic patients. However, no significant association was found between the higher person orientation and the higher prevalence of systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and HbA1c control. The variables concerning the physician‟s age (rs -0.24, value-p<0.001), time since graduation (rs -0.29, value-p<0.001), time of work (rs -0.26, value-p<0.001), and time of work in the health care center (rs -0.21, value-p<0.001) were negatively correlated with the median of the general PPPC score, estimated for each provider (the increase of the four previous ones varied with the decrease of the median of the general PPPC score, meaning a higher PCCM orientation). It was also evidenced that the median of the general PPPC score calculated for female providers (1.21, IC95% 1.14 – 1.36) was significantly lower than the one for the male providers (1.29, IC95% 1.21 – 1.36, valuep< 0.001), indicating a higher person orientation by the female doctors. Similarly, the median of the general PPPC score of those referring participation in continuous education about the person-centered approach or PCCM outside of the PHC service (1.21, IC95% 1.14 – 1.29) was significantly lower than the ones who did not report such participation (1.25, IC95% 1.14 – 1.39, value-p=0.002). The median of the general PPPC score was also shown for each health care center and a significant difference was found between them, showing that the context where the physician works has influence on his/her approach. The low general PPPC score (corresponding to the high PCCM orientation) was associated with the higher satisfaction of the patients with aspects related to the service (scheduling mode [valuep= 0.003] and cordiality at the reception [value-p=0.028]) and the medical care (attention paid to the complaints by the doctor [value-p=0.012], physical medical exam [value-p<0.001], explanations about the problem [value-p=0.001] and explanations about the prognosis [valuep< 0.001]), to the appointment in general (value-p=0.023) and to the SH and/or DM treatment at the health care center (value-p=0.006). Thus, the results of this study have important implications for the understanding of the factors involved in the higher centering of the approach on the person. These findings evidence that the higher PCCM orientation is associated with the higher prevalence of important clinical approaches in the scope of the care to hypertensive and diabetic patients, as well as with the patient‟s higher satisfaction with the PHC appointment. However, it is necessary to develop further research, mainly to clarify the web of variables, the multifactorial relationship that converges for the blood pressure and HbA1c control.

Este estudo buscou analisar a assistência pré-natal oferecida às gestantes matriculadas no Programa de Pré-Natal (PN) em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) da zona sul do Município de São Paulo. Os objetivos foram: descrever a organização e a estrutura da UBS; caracterizar as gestantes, conforme dados sociodemográficos e clínico-obstétricos; analisar o processo da assistência PN, conforme os indicadores de processo do Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN) ampliado, os critérios de adequação do pré-natal e o Índice de Kessner modificado por Takeda. Trata-se de um estudo transversal com coleta de dados por meio de entrevista com o responsável pela unidade e consulta aos dados de prontuários de gestantes matriculadas em 2011. A amostra compôs-se de 308 prontuários. A coleta de dados foi realizada entre dezembro de 2012 e março de 2013. O estudo integra o projeto Assistência pré-natal em uma região da zona sul do Município de São Paulo financiado pelo CNPq (Processo no. 485264/2011-0), realizado em 12 UBS do Distrito de Capão Redondo em São Paulo que prestam atendimento às gestantes, pelo Programa Mãe Paulistana, no âmbito da Estratégia Saúde da Família (ESF). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da USP - Parecer nº. 145.651 e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo - Parecer nº. 156.805. Os resultados mostraram que a estrutura do serviço atende aos requisitos para o desenvolvimento de ações preconizadas para a atenção PN, apesar da insuficiência de médicos. As gestantes eram jovens, média da idade 24 anos; 52,3% da raça parda; 58,2% com 8 a 11 anos de estudo; 43,6% com companheiro e filhos; 87,9% casadas ou solteiras com união estável; 40,0% primigestas. Observou-se que: 82,1% da amostra iniciaram o PN até 16 semanas de gestação; 84,1% fizeram o número mínimo de seis consultas; 63,6% tiveram, pelo menos, uma consulta no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro; 16,2% iniciaram o PN até 16 semanas de gestação, realizaram o mínimo de seis consultas e todos os exames básicos; 13,3% iniciaram o PN até 16 semanas de gestação, fizeram o mínimo de seis consultas, os exames básicos e a consulta de puerpério (CP); 9,7% iniciaram o PN até 16 semanas de gestação, realizaram o mínimo de seis consultas, os exames básicos, a CP e a dose imunizante da vacina antitetânica; 67,5% eram imunes ou receberam a imunização antitetânica e 89,0% realizaram a CP. Pelo Índice de Kessner modificado por Takeda, 79,2% gestantes tiveram o PN adequado; 5,9% inadequado e 14,9% intermediário. Não foram encontradas diferenças entre os grupos PN adequado e inadequado em quase a totalidade das variáveis estudadas. Concluiu-se que a assistência pré-natal da ESF vem se mostrando como um modelo de atenção com bons resultados de adequação pré-natal aos critérios do PHPN e do Índice de Kessner modificado por Takeda. Não obstante, os registros mostraram falhas no atendimento à realização de exames básicos, imunizações e participação em grupos educativos / This study investigates the prenatal care provided to pregnant women enrolled in Prenatal (PN) Care Program in a Primary Health Unit (PHU) in the south zone of São Paulo. The aims were to describe the organization and structure of PHU; characterize pregnant women, according to sociodemographic, clinical and obstetric data, analyze the process of PN care in accordance with expanded process indicators of national Program for Humanization of Prenatal and Birth (PHPB), standards for adequacy of prenatal care and Kessner index modified by Takeda. This is a cross-sectional study with data collection through interviews with the responsible of the unit and examination the data from medical records of pregnant women enrolled in 2011. The sample consisted of 308 records. Data collection had been done through December 2012 to March 2013. The study integrates the Prenatal care in a region of the southern zone of São Paulo \" project supported by CNPq (Process no. 485264/2011-0), conducted in 12 PHU of Capão Redondo district in São Paulo that provide care for pregnant women, under the Mother Paulistana program through Family Health Strategy (FHS) . The project was approved by the Research Ethics Committee of the School of Nursing - Decision nº. 145.651 and by the Ethics Committee in Research of the Municipal Health Secretary of São Paulo - Decision nº. 156.805. The results showed that the structure of the service meets the requirements for the development of actions recommended for the PN care, despite the shortage of medical doctors. The women were young, mean age 24 years, 52,3% biracial; 58,2% with 8-11 years of education, 43,6% had a partner and children, 87,9% married or single in a stable relationship; 40,0% primigravidae. It had been observed that 82,1% of the sample began PN care up to 16 weeks of gestation; 84,1% had the minimum number of six appointments, 63,6 % had at least one appointment in the first quarter, two on the second and three in the third, 16,2% began PN care up to 16 weeks of pregnancy, had a minimum of six appointments and did all basic examinations, 13,3 % began PN care up to 16 weeks of pregnancy, have a minimum of six appointments, basic tests and a puerperal appointment (PA), 9,7% began PN care up to 16 weeks of pregnancy, had a minimum of six appointments, did the essential exams, PA and immunizing dose of tetanus vaccine, 67,5% were immune or received tetanus immunization and 89,0% had PA. Analyzing PN care by Kessner index modified by Takeda, 79,2 % pregnant women had adequate PN care; 5,9% inappropriate and 14,9% intermediate. No differences were found between appropriate and inappropriate PN care groups in almost all the variables studied. It was concluded that prenatal care under FHS has been showed a model of care with good results of adequacy to prenatal care criteria of PHPB and Kessner Index modified by Takeda. Nevertheless, the records showed flaws in to carry out basic examinations, immunizations and participation in educational groups

Atualmente, os índices de morbi-mortalidade na população pediátrica têm sido controlados por meio de diversas estratégias nos diferentes níveis de atenção, mas esta clientela ainda é vulnerável a diversas enfermidades de etiologia ambiental, social ou econômica. Os serviços de saúde de urgência e emergência para pediatria, integrantes da rede de serviços da saúde, também devem estar preparados, na sua organização estrutural e funcional, para responder as diferentes necessidades da população infanto-juvenil. Quando uma criança ou adolescente necessita de atendimento de urgência ou emergência as unidades não-hospitalares deverão estar preparados para seu acolhimento com avaliação e classificação de risco. Este estudo tem por objetivo avaliar a assistência à criança e ao adolescente nas unidades não-hospitalares de urgência e emergência, em um município do interior do Estado de São Paulo, nos componentes de estrutura, processo e resultados. A coleta de dados foi realizada em cinco unidades não-hospitalares de atenção a crianças e adolescentes em urgência ou emergência. A coleta de dados foi realizada por meio da observação e entrevista, complementadas com dados das fichas de atendimento. Os resultados do presente estudo evidenciaram no que diz respeita a estrutura planta física inadequada e materiais e equipamentos em quantidade e qualidade insuficiente. Na avaliação do processo observou-se que o atendimento prestado pela equipe de saúde é dirigido a queixa, não avaliando outros aspectos que podem prevenir riscos nesta clientela. A avaliação de resultado foi realizada a partir da percepção de satisfação dos acompanhantes e trabalhadores de saúde. Os acompanhantes assinalam aspectos de satisfação como a escuta, a orientação e o fornecimento de medicamentos; como aspectos não satisfatórios são declarados o atendimento por diferentes médicos e o gasto com medicamentos quando não disponíveis na unidade. Os trabalhadores de saúde são predominantemente receptivos para o trabalho com crianças, sendo que existe dificuldade no cuidado aos adolescentes, em decorrência das particulares deste grupo. No que se refere à satisfação, aspectos assinalados foram estímulos em decorrência do bom desempenho de seu trabalho e motivações intrínsecas relacionadas a sua profissão. A insatisfação é manifestada pela baixa remuneração e falta da capacitação na área da urgência e emergência. / Nowadays the indexes of mortality and morbity among child have been controlled by several strategies in different levels of assistance. This population is still vulnerable for many different diseases (economical, social and environmental). Urgency and emergency pediatric services must be well structured in order to answer all the needs of this group. When a child or a teenager goes to these services, the specific units must be prepared to receive and classify the risk of each case. This study aimed at study the child and teenager assistance in units (not hospitals) of urgency and emergency in an inner city of São Paulo State by checking structure, process and results of assistance. The data collection was made in five different units by using interview and observation; the records of patients were also checked. The results reveal that the physical structure was unsatisfied, material and equipment also were, the same observation was revealed to quality of assistance. Analyzing the consultation we observed that the attitudes was founded on the patient\'s claim, not consider other facts that may help on prevention other pathologies. The evaluation of results was realized by understanding the satisfaction perceptions of health workers and companies. As good points companies declared the orientation, possibility of been listened and medicine supply; and as bad points we found that the problem of been assisted by different doctors and the need of buying medicine out of the unit. The health workers like to work with children, and the assistance to teenagers has been difficult due to specified characteristics of this group. As good points to this group they are stimulated for doing a good job. The insatisfacion is noted when related to low remuneration and not continuing training on urgency and emergency.