No description available.

The U.S. health care delivery system faces serious challenges such as an increasing demand for services due to an aging population, unhealthy lifestyles, growth in the number of uninsured individuals, and an increase in chronic diseases. At the same time, the system has to cope with a limited supply of money, physicians, and nurses inferior quality of care delivered by U.S. hospitals. While the U.S. hospital industry is adapting to address these issues, not much progress in improving the quality of care delivered has been made over the last decade. However, theories exist that management systems, organizational traits, and leadership are key factors for hospitals to improve quality of care outcomes. This study takes a holistic look at these factors to identify and analyze critical drivers for better quality of care outcomes of U.S. hospitals. The study also aims to identify differences between chief executive officers' (CEOs) leadership traits among lean (mediocre performance), high (top 20th percentile), and low performing (bottom 20th percentile) U.S. hospitals in regards to their quality of care measures. Two separate online surveys were conducted. The first online survey was targeted at all 4,697 U.S. hospitals that are required to disclose quality of care measures to the Federal government. Results of this first survey revealed that two management system factors drive quality of care outcomes of U.S. hospitals. Furthermore, findings also show that critical access hospitals have a lower quality of care performance than acute care hospitals. Thus, based on the results from this survey, we concluded that management system factors are main drivers of hospital performance, whereas organizational trait and leadership factors did not significantly contribute to hospital performance. A second survey to CEOs and CEO followers in 9 selected hospitals found significant differences between CEO traits leading lean and low performing hospitals, and, to a lesser degree, significant differences among high and low performing hospitals. However, the study did not find any significant differences in CEO traits between lean and high performing hospitals. Findings also include that some management system factors differed significantly between lean and high performing hospitals, but no evidence for such differences could be found between lean and high and high and low performing hospitals, respectively. These results suggest that management systems and CEO leadership traits play an important role in determining U.S. hospital performance as measured by their quality of care. / Ph. D.

No / This paper is ed from an action research project on promoting family-centred care in Nigeria through the practice of Nigerian Primary Nursing (NMPN). This article will present results of comparative evaluation of the impact of primary nursing on the quality of care received by patients in a 37-bedded acute medical-surgical, mixed sex ward in a specialist hospital in eastern Nigeria. A total of 44 nurses' interactions with 10 patients in the pre-NMPN period and 58 nurses' interactions with eight patients in the post-NMPN period were assessed using QUALPACS (Quality Patient Care Scale.). Results showed a significant improvement in the quality of nursing care with primary nursing practice. The greatest improvement in quality of nursing appeared to be in the elements that address the individual needs of the patient, while the smallest improvements were in the area of physical care--elements of routine, technical nursing care. Implications of the study and recommendations for further studies are made.

This article looks at the relationship between stress, nursing integrity and patient care. It has been argued that the professional integrity of nurses has been eroded and consequently they have become more susceptible to anxiety, stress and exhaustion, potentially affecting care delivery. The authors suggest that the goal of providing high professional standards is threatened by increased service demands, and there is therefore a need for nurses to develop effective coping strategies to manage stress resulting from competing tensions in the workplace.; � This article looks at the relationship between stress, nursing integrity and patient care. It has been argued that the professional integrity of nurses has been eroded and consequently they have become more susceptible to anxiety, stress and exhaustion, potentially affecting care delivery. The authors suggest that the goal of providing high professional standards is threatened by increased service demands, and there is therefore a need for nurses to develop effective coping strategies to manage stress resulting from competing tensions in the workplace.

There are 353 NHS hospitals in the United Kingdom, and within these hospitals there is wide variation in the electronic prescribing systems applied. Indeed, only one hospital uses a single system in all of its clinical areas. Medication error is the biggest issue in the health care profession in respect to patient safety—

BACKGROUND: More than 70% of the global premature mortality from NCDs occurs in low- and middle-income countries. These countries, including Nigeria, also have varied but mostly limited health system capacity to respond to cardiovascular disease and diabetes mellitus. Substantial gaps exist in our understanding of the subnational capacity to respond to these conditions in Nigeria. This encompasses a variety of issues, perhaps most importantly the readiness of facilities to provide care and the quality of care provided to patients with these conditions. As the Lagos State government accelerates the rollout of its mandatory state-based health insurance scheme, the number of patients with diabetes and hypertension receiving care will increase, poor management of which can threaten the scheme's financial sustainability. This mixed-methods study was conducted as part of the baseline activities of an impact evaluation of the health insurance program and was designed to answer three questions: 1) What is the capacity and readiness of health facilities in Lagos State to provide hypertension (HTN) and diabetes (DM) care? 2) What is the level of the quality of care provided to patients with HTN and DM, and how does it vary by patient and facility characteristics? 3) What are the barriers to providing diabetes and hypertension care from providers' perspectives? METHODS: The data for this study were collected using three approaches. We conducted a facility survey among public and private facilities (n=84) in Lagos State to assess facility readiness and the functionality of systems required for diabetes and hypertension care. Linear mixed-effects models were used to determine the level and factors associated with the process quality of care provided to patients in 2019 by analyzing clinical data collected via medical chart abstraction. Finally, in-depth interviews were conducted with health care providers (n=20) to explore their practices and the barriers faced in providing care to patients with diabetes and hypertension. RESULTS: The essential inputs needed for diabetes and hypertension care were mostly available; the mean HTN readiness score was 66%, and the DM readiness score was 68.9%. At the same time, systems to facilitate longitudinal care were mostly lacking; 35% had a mechanism for tracking patients who missed appointments, and 52% assigned unique patient identification numbers to NCD patients. Based on the clinical records, the quality of care provided to patients was very low; overall, patients with diabetes and hypertension received less than 30% of recommended care processes. Less than a third of the patients had their blood pressure or blood glucose controlled. There was substantial variation in the mean quality score by patient and across care processes, with lifestyle modification counseling (LSM) counseling the least likely to be delivered. According to providers, the inability to pay for laboratory tests and medications and non-compliance with medications and clinic visits are key barriers to delivery of high-quality services. Barriers at the organizational level included poorly functioning two-way referrals, non-availability of LSM counseling materials, and lack of recall and follow-up systems. CONCLUSION: While the service readiness scores for diabetes and hypertension are moderately high among these health facilities, there are critical deficits in their ability to provide long-term, integrated care of high quality to patients. Addressing these deficits will require the implementation of a comprehensive model of care co-created by providers, health system managers, patients, and insurers. Lessons can be drawn from the implementation of other chronic disease programs to kick start this process. / 2027-08-31T00:00:00Z

Bakgrund Den åldrande befolkningen i Sverige ställer idag högre krav på kvaliteten inom äldreomsorgen. Delaktighet har identifierats som en nyckelfaktor för att förbättra vårdkvaliteten, arbeta personcentrerat och främja de äldres välbefinnande. Syfte Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors och äldre personers erfarenheter av delaktighet i omvårdnaden inom äldreomsorgen. Metod Studien baserades på en systematisk litteraturöversikt där befintlig forskning om ämnet analyserats och ett nytt resultat framställts. Resultat Resultatet visade på att både sjuksköterskor och de äldre värderade delaktighet högt inom vårdandet. Det framkom två huvudkategorier vilket var; vårdmöte och individanpassad omvårdnad. Dessa huvudkategorier indikerar på att resultatet både innehöll hinder som exempelvis brist på tid och resurser men även förhållningssätt som främjade delaktighet, exempelvis individanpassad vård. Slutsats Sammanfattningsvis visade arbetet på att det finns ett ytterligare behov av utbildning hos sjuksköterskor inom området delaktighet och organisatoriska förändringar som kan främja delaktighet i den individanpassade vården hos de äldre. Där utveckling inom området kan ge möjlighet för sjuksköterskan att kunna arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt där de äldres önskemål och preferenser står i centrum för att förbättra deras livskvalitet och välbefinnande. / Background The aging population in Sweden currently imposes higher demands on the quality of elderly care. Participation has been recognized as a crucial factor for enhancing the quality of care, working in a person-centered manner, and promoting the well-being of the elderly. Aim The aim of the study was to describe the experiences of nurses and elderly individuals regarding participation in nursing care within elderly care services. Method The study is based on a systematic literature review where existing research on the subjectis analyzed, and new findings are produced. Results The findings indicated that both nurses and the elderly highly valued participation in care. Two main categories emerged: care meetings and individualized care. These main categories suggest that the results included both barriers, such as a lack of time and resources, and approaches that promoted participation, such as individualized care. Conclusions In summary, the work demonstrated that there is an additional need for education among healthcare personnel in the field of participation and organizational changes that can promote individualized care for the elderly. Development in the field can provide the opportunity for nurses to work from a person-centered approach where the elderly's wishes and preferences are central to improving their quality of life and well-being.

Die Sicherung und Weiterentwicklung der Versorgungs- und Pflegequalität sind wesentliche Bestandteile der Patientenversorgung im Krankenhaus (vgl. Boucsein, 2004: 1). Sowohl die Pflegewissenschaft als Disziplin als auch der Gesetzgeber haben ein hohes Niveau an die Qualität der Versorgung definiert. Dies und die zunehmende Komplexität der Behandlungsfälle erfordern die Nutzung geeigneter Instrumente (vgl. Kußmaul, 2011: 270). Neben Patientenbefragungen, Pflegestandards und normierten Prozessen, ist die Pflegevisite ein wichtiges Instrument der internen Qualitätssicherung der Pflege. Die Mehrzahl der deutschsprachigen Fachliteratur zur Pflegevisite ist aus den neunziger Jahren bis in die Anfänge der 2000er Jahre. Es finden sich überwiegend Praxisberichte, die in der Analyse heterogene Definitionen und Inhalte aufzeigen. Daher wurde für die vorliegende Dissertation eine umfassende Literaturanalyse vorgenommen. Es erfolgte eine Darstellung der theoretischen Grundlagen, wobei unter anderem die Abgrenzung von anderen Begriffen und Instrumenten beschrieben wurde, um Pflegevisite eindeutig zu definieren. Die Autorin orientiert sich in ihrer Arbeit an der Definition der Verfahrensanweisung Pflegevisite des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden: „Die Pflegevisite ist ein Instrument zur ganzheitlichen Gestaltung und Evaluation des Pflegeprozesses, mit dem Ziel der Qualitätssicherung und -entwicklung. Es erfolgt im Rahmen der Pflegevisite ein Gespräch mit dem Patienten / der Patientin und / oder den Angehörigen. Die Pflegevisite ist ebenso ein Führungsinstrument, sofern Pflegevisiten durch leitende Pflegekräfte gemeinsam mit den Pflegenden durchgeführt werden. Die Pflegevisite ist dabei kein Kontrollinstrument (vgl. Bieg, 1995: 208; Koch, 2006:48).“ Das Universitätsklinikum Dresden (UKD) führte am 01.01.2011, verpflichtend für alle stationären Bereiche, das Instrument Pflegevisite ein. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Evaluation von Inanspruchnahme, Akzeptanz und Nutzen der Pflegevisite am Beispiel dieser Einrichtung. Dazu führte die Autorin vom 01.06.2013 bis zum 30.11.2015 eine dreiteilige Forschungsstudie, bestehend aus einer Befragung, Experteninterviews innerhalb des UKD und einer Datenauswertung der Pflegevisiten des UKD von 2011-2014, durch. An der deutschlandweiten Befragung nahmen insgesamt 53 Einrichtungen teil. 58,5 % der Teilnehmenden gaben an, Pflegevisiten durchzuführen. Die 41,5% der Einrichtungen, die keine Pflegevisiten durchführten, gaben als häufigste Gründe der fehlenden Umsetzung an, dass die Prioritäten in anderen Themengebieten lägen sowie fehlende zeitliche und personelle Ressourcen. Es zeigte sich keine flächendeckende Nutzung. Somit wurde die These eines in Deutschland etablierten Instrumentes der Pflegevisite nicht bestätigt. Pflegevisitendurchführende Einrichtungen gaben die Qualitätssicherung und -weiterentwicklung, die Steigerung der Patientenzufriedenheit und das Aufdecken von Defiziten als Gründe für die Etablierung an. Dabei werden inhaltliche Schwerpunkte wie Pflegequalität, Patientenzufriedenheit, Pflegedokumentation, Umgebung, Organisation, Fachkompetenz der Mitarbeitenden und die Umsetzung von Vorgaben geprüft. 71,4 % der Teilnehmenden orientieren sich bei der Durchführung von Pflegevisiten an einer internen Verfahrensanweisung. Die Umsetzung dieser hausinternen Vorgaben (Anzahl der Pflegevisiten, Verfahrensanweisung) wird jedoch von nur 42,9 % erfüllt. Die Auswirkungen und Veränderungen aufgrund der durchgeführten Pflegevisiten auf die Einrichtung im Allgemeinen, die Mitarbeitenden und die Patienten / Patientinnen wurden durch die Teilnehmenden als sehr stark und wichtig eingeschätzt. Damit konnte die vorliegende Hypothese einer hohen Wirkung des gewünschten Nutzens bestätigt werden. An den Experteninterviews „Pflegevisite“ im UKD nahmen 42 Experten / Expertinnen, bestehend aus Pflegekräften, Stations- und Pflegedienstleitungen teil. Sie waren in den verschiedenen Fachgebieten für stationäre Einheiten tätig und hatten persönliche Erfahrungen, durch Teilnahme oder Verantwortlichkeit, in der Umsetzung mit Pflegevisiten. Dem überwiegenden Teil der Teilnehmenden waren die Vorgaben und Instrumente zum Verfahren bekannt, welche jedoch von 57% als nicht durchführbar eingeschätzt wurden. Am häufigsten wurde dafür der Grund des Zeit- und Personalmangels angegeben. 62 % der Teilnehmenden ergänzten, dass aufgrund der hohen Arbeitsbelastung oder veränderten Rahmenbedingungen, Instrumente wie Pflegevisite und andere Themen der Pflegequalität in den Hintergrund geraten. Dies konnte als vorher bestehende Hypothese bestätigt werden. Hingegen gaben alle Teilnehmenden an, in der Durchführung der Pflegevisiten für Patienten / Patientinnen, Mitarbeitenden und Leitungen einen großen Nutzen und positive Resultate zu spüren. Die Einschätzung des Instruments Pflegevisite hinsichtlich seiner Wirkung und Wichtigkeit in Bezug auf die Einrichtung im Allgemeinen, die Patienten / Patientinnen und Mitarbeitenden erfolgte durch die Teilnehmenden analog der deutschlandweiten Befragung als sehr stark und wichtig. Die These, dass das vorliegende Verfahren und Instrument der Pflegevisite zu umfangreich ist, konnte nicht bestätigt werden. Die Datenauswertung der durchgeführten Pflegevisiten des UKDs der Jahre 2011-2014, musste nach Abschluss der Datenbereinigung und Erstellung der Datenbasis für die Datenanalyse leider als insgesamt für ungeeignet bewertet werden. Dennoch wurde sich für die Durchführung der Datenanalyse entschieden, um Tendenzen der Durchführung der Pflegevisiten zu erkennen. Dabei zeigte sich eine sehr heterogene Umsetzung. Maßnahmen für eine bessere Gestaltung eines zukünftigen Dokumentes und Reports konnten abgeleitet werden und sind in der Arbeit dargestellt. Es zeigte sich, dass das elektronisch etablierte Instrument für eine bessere Auswertbarkeit überarbeitet und neugestaltet werden sollte. Vielen Befragten fehlte eine Auswertung für die gesamte Einrichtung, um für die itarbeitenden den Nutzen sichtbar zu machen. Insgesamt war zu erkennen, dass die Teilnehmenden der Befragung und der Experteninterviews die Pflegevisite als ein sehr sinnvolles Instrument zur Evaluation des Pflegeprozesses ansehen und auch in der Durchführung eine positive Wirkung sehen. Die Umsetzung der Pflegevisiten bereitete jedoch bereits 2013-2015 den Teilnehmenden aufgrund von fehlenden Personal- und Zeitressourcen große Probleme. Daher ist bei Neugestaltung oder Überarbeitung bestehender Pflegevisiteninstrumente und der dazugehörigen Verfahren eine Optimierung notwendig, welche fünf Kernelemente als Erfolgsfaktoren beinhaltet. Auch der nachgewiesene Nutzen der Pflegevisite, welcher noch nicht erbracht wurde, wird durch die Teilnehmenden gewünscht. In Zeiten der evidenzbasierten Medizin und Pflege ist der Nachweis, dass Pflegevisite die Pflegequalität des Bereiches langfristig verbessert bzw. den gewünschten Nutzen erbringt, unbedingt notwendig und stellt einen weiteren Forschungsbedarf dar. Denn medizinische und pflegerische Interventionen sollten nur angewendet werden, wenn sie nachweislich wirksam sind und für die Patienten / Patientinnen einen gesundheitlichen Nutzen erbringen (vgl. Herkner & Müller, 2011: 3). Die Mitarbeitenden haben ein hohes Interesse am Patientenwohl und der Erbringung einer hochwertigen Versorgungsqualität innerhalb der Behandlungs- und Pflegeprozesse. Die Rahmenbedingungen verhindern dies jedoch zunehmend und ein Erreichen dieser Ziele wird erschwert. Daher ist es nicht ausreichend gute Instrumente wie die Pflegevisite für die Patientenversorgung und den Pflegeprozess zu entwickeln und zu etablieren, auch die Arbeits- und Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen müssen national weiterentwickelt werden (vgl. Bräutigam, 2014: 8). Die Monographie besteht aus 170 Seiten mit 105 Abbildungen, 55 Tabellen und 12 Anlagen.:Zusammenfassung I Abstract V Inhaltsverzeichnis IX Abkürzungsverzeichnis XI Abbildungsverzeichnis XII Tabellenverzeichnis XV Vorwort und Danksagung 1 1 Einleitung 3 2 Theoretische Grundlagen der Pflegevisite 6 2.1 Entwicklung der Pflegevisite 6 2.2 Rechtliche Grundlagen 7 2.3 Definition Pflegevisite 9 2.4 Abgrenzung von anderen Begriffen und Interventionen 13 2.4.1 Pflegevisite vs. Fallbesprechung 13 2.4.2 Pflegevisite vs. Pflegefachgespräch 14 2.4.3 Pflegevisite vs. Übergabe am Patientenbett 14 2.4.4 Ist der Begriff Visite korrekt gewählt? 15 2.5 Ziele und Vorteile der Pflegevisite 16 2.5.1 Ziele und Vorteile für Patienten / Patientinnen 16 2.5.2 Ziele und Vorteile für Pflegekräfte 17 2.5.3 Ziele für und Vorteile für leitende Pflegekräfte 18 2.5.4 Qualitätsziele für das Unternehmen 19 2.5.5 kritische Faktoren der Pflegevisite 20 2.6 Formen der Pflegevisite 20 2.6.1 Unterteilung nach Teilnehmenden 21 2.6.2 Unterteilungen nach Inhalten 22 2.7 Rahmenbedingungen und Voraussetzungen 23 2.7.1 Teilnehmende 24 2.7.2 Pflegeprozess und Pflegedokumentation 25 2.7.3 Organisation 26 2.8 Ablauf der Pflegevisite 26 2.9 Möglichkeiten der Evaluation 29 3 Pflegevisite im Universitätsklinikum Dresden 30 3.1 Projekt „Pflegevisite“ 2008 bis 2010 30 3.2 Formen der Pflegevisite im Universitätsklinikum Dresden 32 3.3 Erfahrungen aus der Umsetzung 33 3.4 Pflegevisite UKD Status Quo Mai 2023 34 4 Forschungsstudie „Pflegevisite“ 35 4.1 Hintergrund und Ziele der Studie 35 4.2 Forschungsdesign 36 4.3 Befragung zur Thematik Pflegevisite in Deutschland 37 4.3.1 Forschungsfrage und Hypothesen 37 4.3.2 Methodik 38 4.3.3 zentrale Ergebnisse der Befragung 41 4.3.3.1 Baustein 1: Basisdaten - Krankenhaus und Person 42 4.3.3.2 Baustein 2: Wissen und Umsetzung zur Pflegevisite 49 4.3.3.3 Baustein 3: Nutzen und Wirkung zur Pflegevisite 66 4.3.3.4 Baustein 4: Qualitätssicherung und Anregungen 76 4.3.3.5 Zusammenfassung der Ergebnisse 80 4.3.4 Methodenkritik und Einordnung der Ergebnisse 82 4.4 Experteninterview „Pflegevisite“ Universitätsklinikum Dresden 86 4.4.1 Forschungsfrage und Hypothesen 86 4.4.2 Methodik 87 4.4.3 zentrale Ergebnisse der Experteninterviews 90 4.4.3.1 Baustein 1: Person / Werdegang 90 4.4.3.2 Baustein 2: Wissen und Umsetzung zur Pflegevisite 97 4.4.3.3 Baustein 3: Nutzen und Wirkung der Pflegevisite 104 4.4.3.4 Baustein 4: Feedback zum Verfahren und Instrument Pflegevisite 116 4.4.3.5 Baustein 5: Arbeitsorganisation / -inhalte 120 4.4.3.6 Zusammenfassung der Ergebnisse 124 4.4.4 Methodenkritik und Einordnung der Ergebnisse 127 4.5 Datenauswertung Pflegevisiten Universitätsklinikum Dresden 130 4.5.1 Forschungsfragen und Hypothesen 130 4.5.2 Methodik 130 4.5.3 zentrale Ergebnisse 133 4.5.3.1 Baustein 1: Basisdaten 133 4.5.3.2 Baustein 2: Pflegedokumentation 140 4.5.3.3 Baustein 3: Hinweise, Lob, Kritik, Notenvergabe 142 4.5.3.4 Baustein 4: Modul Maßnahmenkatalog anhand Mängel 143 4.5.3.5 Baustein 5: sonstige verbale Einschätzungen 145 4.5.3.6 Vollständigkeitsanalyse 145 4.5.3.7 Zusammenfassung und Begrenzung der Ergebnisse 146 4.5.4 Methodenkritik und Einordung der Ergebnisse 148 5 Diskussion 150 5.1 zentrale Ergebnisse der gesamten Studie 150 5.2 Stärken und Limitationen der Forschungsstudie 156 5.3 Weitere Forschungs- und Praxisentwicklungsbedarfe 159 5.3.1 Entwicklungsvorschläge für die Praxis 159 5.3.1.1 Pflegeprozess 159 5.3.1.2 Qualitätsanspruch 160 5.3.1.3 Verfahren zur Umsetzung der Pflegevisite in den Einrichtungen 161 5.3.1.4 Inhaltlich-pflegefachliche Gestaltung der Pflegevisite 163 5.3.1.5 Protokoll Pflegevisite 165 5.3.1.6 Pflegevisite auf nationaler Ebene 166 5.3.2 weitere Forschungsbedarfe 167 5.4 Fazit und Ausblick 168 Erklärung zur Eröffnung des Promotionsverfahrens - 1 - Erklärung über die Einhaltung der aktuellen gesetzlichen Vorgaben im Rahmen der Dissertation - 2 - Literaturverzeichnis - 3 - Anlagenverzeichnis - 7 - Anlagen - 8 - / The securing and further development of supply and care quality are essential components of patient care in hospital (cf. Boucsein, 2004: 1). Both the nursing science as discipline as well as legislators have defined a high level for quality of supply. This and the increasing complexity of treatment cases require the use of appropriate instruments (cf. Kußmaul, 2011: 270). In addition to patient surveys, care standards and normalized processes, the nurse visit is an important instrument of internal quality assurance of nursing. Most of the german-speaking specialist literature about nurse visit is from the nineties to the beginnings of the 2000s. There are mainly practice reports that show heterogeneous definitions and contents in the analysis. For this reason, a comprehensive literature analysis has been carried out for the present dissertation. A description of the theoretical foundations took place, whereby the delimitation of other terms and instruments was described, among other things, to clearly define nurse visit. The author is oriented in her work on the definition nurse visit of the University Hospital Carl Gustav Carus Dresden: 'The nurse visit is an instrument for the holistic design and evaluation of the nursing process, with the aim of quality assurance and development. A conversation with the patient and/or his/her relatives is carried out in connection with the nurse visit. The nurse visit is also a guiding instrument, given that nurse visits performed by head of nurses are carried out together with the nurses. In doing so the nurse visit is not a control instrument (cf. Bieg, 1995: 208; Koch, 2006:48). ' The University Hospital Dresden established the instrument nurse visit on 01.01.2011, mandatory for all stationary areas. This work is concerned with the evaluation of the use, acceptance, and benefit of the nurse visit, using the example of this facility. To this end, the author ran from 01.06.13 to 30.11.15 a three-part research study, consisting of a germany-wide survey, expert interviews within the UKD and a data evaluation of the nurse visits of the UKD from 2011-2014, by. A total of 53 facilities took part on the germany-wide survey. As a result - 58.5% of the participants stated that they perform nurse visits. The remainder of the institutions not performing nurse visits stated as most frequent reasons for the lack of implementation, that the priorities were in other areas, as well as the lack of time and personnel resources. It did not show any widespread use. Thus, the thesis of an instrument of nurse visit established in Germany has not been confirmed. Nurse visit-carrying institutions gave quality assurance and enhancement, increased patient satisfaction, and the uncovering of deficits as reasons for establishing. The focus will be on topics such as care quality, patient satisfaction, nursing documentation, environment, organization, professional competence of the employees and implementation of guidelines. 71.4% of the participants are guided by an internal procedure for the implementation of nurse visits. However, the implementation of these in-house specifications (number of care visits, process instruction) is met by only 42.9%. Caused by the nurse visits performed, the effects and changes on the facility in general, the employees and the patients were assessed by the participants as very strong and important. Thus, the present hypothesis of a high effect of the desired benefit could be confirmed. The expert interviews 'nurse visit' in the UKD were participated by 42 experts, consisting of head of nurses, head of station and nurses. They were acting in the various specialist areas for stationary units and had personal experience through participation or responsibility in the implementation of nurse visits. The predominant part of the participants was aware of the requirements and instruments of the procedure, which, however, were assessed by 57% as impractical. The most common reason for this was the lack of time and staff. Furthermore, 62% of the participants added that due to the high workload or changing conditions, instruments such as nurse visits and other issues of the quality of nursing have fallen into the background. This could be confirmed as a previously existing hypothesis. On the other hand, all participants had a great benefit and positive results in the implementation of the nurse visits for patients, employees and lines management. The participants assessed the instrument nurse visit in terms of its impact and importance in relation to the facility in general, the patients and employees in analogy to the nationwide survey as very strong and important. The thesis that the present method and instrument of the nurse visit is too extensive could not be confirmed. The data evaluation of the nurse visits performed by the UKD of the years 2011-2014, after the completion of the data cleansing and the creation of the data base for the data analysis, unfortunately, had to be evaluated as unsuitable in total. Nevertheless, it was decided to run the data analysis to identify trends in the implementation of the nurse visits. A very heterogeneous application was shown here. Measures for a better design of a future document and reports could be derived and are presented here in this elaboration. It was shown that the electronically established instrument should be revised and redesigned for better evaluability. Many respondents lacked an evaluation of the entire facility to make the benefits visible to the employees. Overall, it was evident that the participants in the survey and the expert interviews looked at the nurse visits as a very useful tool for evaluating the nursing process and sensed a positive effect in the implementation. However, the implementation of the nurse visits already prepared major problems for the participants in 2013-2015 due to lack of personnel and time resources. Therefore, in the case of redesign or revision of existing nurse visit instruments, an optimization is necessary, which contains five core elements as success factors. The participants would also like to see the proven benefit of the nurse visit, which has not yet been provided. In times of evidence-based medicine and nursing the proof of nurse visit improving the nursing quality of the area in the long term, or providing the desired benefit, is necessary and represents a further need for research. Medical and nursing interventions should only be used if they are demonstrably effective and provide health benefits to patients (cf. Herkner & Müller, 2011: 3). The employees have a huge interest in the patient's well-being and the provision of a high-level supply quality within the treatment and nursing processes. However, the framework conditions are increasingly preventing this, and achieving these goals is made more difficult. Therefore, it is not sufficient to develop and establish adequate instruments such as the nurse visit for patient care and the nurse process. In addition, the working and framework conditions in health care must be developed further nationally (cf. Bräutigam, 2014: 8). The monograph consists of 170 pages with 105 illustrations / charts, 55 tables and 12 appendices.:Zusammenfassung I Abstract V Inhaltsverzeichnis IX Abkürzungsverzeichnis XI Abbildungsverzeichnis XII Tabellenverzeichnis XV Vorwort und Danksagung 1 1 Einleitung 3 2 Theoretische Grundlagen der Pflegevisite 6 2.1 Entwicklung der Pflegevisite 6 2.2 Rechtliche Grundlagen 7 2.3 Definition Pflegevisite 9 2.4 Abgrenzung von anderen Begriffen und Interventionen 13 2.4.1 Pflegevisite vs. Fallbesprechung 13 2.4.2 Pflegevisite vs. Pflegefachgespräch 14 2.4.3 Pflegevisite vs. Übergabe am Patientenbett 14 2.4.4 Ist der Begriff Visite korrekt gewählt? 15 2.5 Ziele und Vorteile der Pflegevisite 16 2.5.1 Ziele und Vorteile für Patienten / Patientinnen 16 2.5.2 Ziele und Vorteile für Pflegekräfte 17 2.5.3 Ziele für und Vorteile für leitende Pflegekräfte 18 2.5.4 Qualitätsziele für das Unternehmen 19 2.5.5 kritische Faktoren der Pflegevisite 20 2.6 Formen der Pflegevisite 20 2.6.1 Unterteilung nach Teilnehmenden 21 2.6.2 Unterteilungen nach Inhalten 22 2.7 Rahmenbedingungen und Voraussetzungen 23 2.7.1 Teilnehmende 24 2.7.2 Pflegeprozess und Pflegedokumentation 25 2.7.3 Organisation 26 2.8 Ablauf der Pflegevisite 26 2.9 Möglichkeiten der Evaluation 29 3 Pflegevisite im Universitätsklinikum Dresden 30 3.1 Projekt „Pflegevisite“ 2008 bis 2010 30 3.2 Formen der Pflegevisite im Universitätsklinikum Dresden 32 3.3 Erfahrungen aus der Umsetzung 33 3.4 Pflegevisite UKD Status Quo Mai 2023 34 4 Forschungsstudie „Pflegevisite“ 35 4.1 Hintergrund und Ziele der Studie 35 4.2 Forschungsdesign 36 4.3 Befragung zur Thematik Pflegevisite in Deutschland 37 4.3.1 Forschungsfrage und Hypothesen 37 4.3.2 Methodik 38 4.3.3 zentrale Ergebnisse der Befragung 41 4.3.3.1 Baustein 1: Basisdaten - Krankenhaus und Person 42 4.3.3.2 Baustein 2: Wissen und Umsetzung zur Pflegevisite 49 4.3.3.3 Baustein 3: Nutzen und Wirkung zur Pflegevisite 66 4.3.3.4 Baustein 4: Qualitätssicherung und Anregungen 76 4.3.3.5 Zusammenfassung der Ergebnisse 80 4.3.4 Methodenkritik und Einordnung der Ergebnisse 82 4.4 Experteninterview „Pflegevisite“ Universitätsklinikum Dresden 86 4.4.1 Forschungsfrage und Hypothesen 86 4.4.2 Methodik 87 4.4.3 zentrale Ergebnisse der Experteninterviews 90 4.4.3.1 Baustein 1: Person / Werdegang 90 4.4.3.2 Baustein 2: Wissen und Umsetzung zur Pflegevisite 97 4.4.3.3 Baustein 3: Nutzen und Wirkung der Pflegevisite 104 4.4.3.4 Baustein 4: Feedback zum Verfahren und Instrument Pflegevisite 116 4.4.3.5 Baustein 5: Arbeitsorganisation / -inhalte 120 4.4.3.6 Zusammenfassung der Ergebnisse 124 4.4.4 Methodenkritik und Einordnung der Ergebnisse 127 4.5 Datenauswertung Pflegevisiten Universitätsklinikum Dresden 130 4.5.1 Forschungsfragen und Hypothesen 130 4.5.2 Methodik 130 4.5.3 zentrale Ergebnisse 133 4.5.3.1 Baustein 1: Basisdaten 133 4.5.3.2 Baustein 2: Pflegedokumentation 140 4.5.3.3 Baustein 3: Hinweise, Lob, Kritik, Notenvergabe 142 4.5.3.4 Baustein 4: Modul Maßnahmenkatalog anhand Mängel 143 4.5.3.5 Baustein 5: sonstige verbale Einschätzungen 145 4.5.3.6 Vollständigkeitsanalyse 145 4.5.3.7 Zusammenfassung und Begrenzung der Ergebnisse 146 4.5.4 Methodenkritik und Einordung der Ergebnisse 148 5 Diskussion 150 5.1 zentrale Ergebnisse der gesamten Studie 150 5.2 Stärken und Limitationen der Forschungsstudie 156 5.3 Weitere Forschungs- und Praxisentwicklungsbedarfe 159 5.3.1 Entwicklungsvorschläge für die Praxis 159 5.3.1.1 Pflegeprozess 159 5.3.1.2 Qualitätsanspruch 160 5.3.1.3 Verfahren zur Umsetzung der Pflegevisite in den Einrichtungen 161 5.3.1.4 Inhaltlich-pflegefachliche Gestaltung der Pflegevisite 163 5.3.1.5 Protokoll Pflegevisite 165 5.3.1.6 Pflegevisite auf nationaler Ebene 166 5.3.2 weitere Forschungsbedarfe 167 5.4 Fazit und Ausblick 168 Erklärung zur Eröffnung des Promotionsverfahrens - 1 - Erklärung über die Einhaltung der aktuellen gesetzlichen Vorgaben im Rahmen der Dissertation - 2 - Literaturverzeichnis - 3 - Anlagenverzeichnis - 7 - Anlagen - 8 -

Thesis (MBA)--University of Stellenbosch, 2009. / ENGLISH ABSTRACT: The aim of the study was to assess the adult patients' perception of the quality of care received, following a visit to a doctor at Mthatha General Hospital Outpatients Department to establish whether it meets the patients' expectations, and to derive recommendations to improve the quality and assure that it is maintained. A cross-sectional survey was used to obtain the relevant data. A structured interview questionnaire was administered to a systemic sample of 204 adult patients attending the General Outpatients clinic at Mthatha General Hospital after a consultation with a doctor. Data was gathered and analyzed on the 204 patients' records using a Statistical package for Social sciences. This study has revealed that most patients are female (59%), aged between 16 and 70 years, with the majority in the 41 to 50 year age group. The majority of patients are unemployed (55.4%), with grade 1-8 level of education, have presence of long-standing illness or disability (54.9%), and are married (53.4%). The patients' perception of the quality of care was positive. The interpersonal aspects of care was judged by patients to be the most important, followed by technical aspects. Socio-demographic influences on perception of care were significant in those patients with long-standing illness or disability in respect of outcome aspects of care. It is recommended that patients' perception of the care provided to them be periodically assessed to ascertain if it meets their needs. / AFRIKAANSE OPSOMMING: Die doel van die studie was om die volwasse pasient se persepsie van die kwaliteit van versorgingsdiens, soos ervaar na 'n besoek aan 'n dokter by die Mthatha Algemene Hospitaal Buitepasiente Afdeling, te bepaal om gevolglik vas te stel of aan die pasient se verwagtinge voldoen is en om aanbevelings hiervan af te lei om kwaliteit te verbeter en te verseker dat dit volgehou word. 'n Deursnee peiling is gebruik om toepaslike data te bekom. 'n Gestruktureerde onderhoud-vraelys is aan 'n sistemiese monster van 204 volwasse pasiente by die algemene buitepasiente kliniek van die Mthatha Algemene Hospitaai gedoen na 'n besoek aan 'n dokter. Data uit die 204 pasienterekords is versamel en analiseer deur middel van 'n statistiese pakket vir die sosiale wetenskappe. Resultate toon dat die meerderheid pasiente vroulik (59%) en tussen 16 en 70 jaar oud is en oorwegend in die 41 tot 50 jaar ouderdomsgroep val. Die meerderheid pasiente is werkloos (55.4%), het 'n graad 1-8 vlak-opvoeding, vertoon met 'n langtermyn siekte toestand of ongeskiktheid (54.9%) en is getroud (53.4%). Die pasiente se persepsie van die kwaliteit van versorging was positief. Interpersoonlike aspekte van versorging is deur pasiente as die belangrikste beskou, gevolg deur tegniese aspekte. Sosiodemografiese invloede op die persepsie van uitkoms-verwante aspekte van versorging was betekenisvol by pasiente met langtermyn siekte toestande of ongeskikthede. Daar word aanbeveel dat pasiente se persepsie aangaande die versorging wat hulle ontvang periodiek beoordeel word om vas te stel of aan hulle behoeftes voldoen word.

Résumé Cette thèse est le rassemblement, par blocs homogènes, de notes d’orientation, de présentations orales, de textes variés, rédigés pour des revues scientifiques, comme chapitres de livres, pour des colloques ou des congrès, pour divers décideurs politiques, des années 80 à ce jour. Son but est de montrer leur cohérence avec un fil conducteur commun : le développement d’outils conceptuels et méthodologiques utiles pour la pratique de la médecine générale en particulier, pour le système de dispensation des soins plus globalement. L’impact espéré est une amélioration de la qualité des soins dispensés, à l’échelle individuelle (relation soignant/soigné) ou à l’échelle collective (système de santé). Les différents blocs se succèdent dans l’ordre suivant : q Chapitre 1 : Introduction. Bloc 1 : Concepts philosophiques q Chapitre 2 : La transdisciplinarité. Concept transcendant la multidisciplinarité (simple juxtaposition indépendante de différentes approches disciplinaires), l’interdisciplinarité (pénétration de différentes disciplines pour éclairer plus complètement un même phénomène) pour arriver à une compréhension globale et homogène où chaque discipline utilise des éléments des autres pour pallier ses manques et ses limites. q Chapitre 3 : La plainte, du normal au pathologique. Développements philosophiques et scientifiques, en complémentarité et en prise directe sur la réalité clinique, sur le normal et le pathologique, le moyen et le divergent, etc. q Chapitre 4 : Les quatre formes de la prévention. Prolongation du texte précédent, en définissant les trois formes classiques de la prévention (primaire au stade « normal », secondaire au stade pathologique mais pré-clinique, et tertiaire au stade clinique), et en introduisant le concept nouveau de prévention quaternaire, ou protection de la population et du système de soins de l’angoisse des soignés et des soignants. q Chapitre 5 : Critique et autocritique du principe de classification. Développement sur les nécessités contradictoires de l’homogénéité et de la complétude (donc du respect de toutes les nuances et de toutes les spécificités), et de la réduction et du traitement de l’information (donc de la prise en compte du classement et des catégorisations). Bloc 2 : Concepts politiques q Chapitre 6 : Les problèmes d’environnement en relation avec la santé. Rapport d’une recherche destinée à élaborer un outil opérationnel à l’usage des médecins généralistes, pour les aider à être sensibilisés aux problèmes d’environnement en relation avec la santé, à diagnostiquer les plus fréquents et les plus importants d’entre eux, et à les prendre en charge de manière non spécialisée. q Chapitre 7 : Faim de travail, fin de la santé. A partir de chiffres concrets, démonstration du lien entre morbidité/mortalité et statut socio-économique. Selon les temps et les lieux, les profils épidémiologiques sont différents, mais ce sont toujours les mêmes populations (position socio-économique basse dans la société, stress professionnel lié à la hiérarchie) qu’on retrouve dans le bas des échelles. q Chapitre 8 : L’éducation à la santé à la Maison Médicale de Forest. Rapport de 15 ans d’éducation et de promotion de la santé dans une maison médicale, sous différents angles (clinique, opérationnel, conceptuel, culturel etc). q Chapitres 9, 10, 11 et 12 : Les soins de santé de 1ère ligne ; Synthèse et communication, ou les fonctions de base de la médecine de famille ; Proposition « martyr » pour une restructuration de la 1ère ligne à Bruxelles ; Mise sur pied d’un centre pilote « urgences » ambulatoire. Plusieurs notes d’orientation proposant quelques modèles théoriques de systèmes de dispensation des soins, basés sur certains principes tels division en niveau de soins, filières de soins, intégration de l’ambulatoire et de l’hospitalier, prise en compte des spécificités des grandes métropoles, des problèmes liés à l’accessibilité et aux urgences. q Chapitre 13 : Les systèmes locaux de santé (SyLoS) : un élément de réponse à la crise du secteur de santé en Belgique ? Proposition, mise sur pied et évaluation de petites unités fonctionnelles de proximité, constituées de soignants intra- et extra-hospitaliers, dans un objectif commun d’amélioration de la qualité des soins, en partant de situations réellement vécues et ayant posé problème. q Chapitre 14 : Le financement forfaitaire à la capitation : une alternative au traditionnel payement à l’acte ? Revue de la littérature internationale sur les systèmes de financement des soins dans une vingtaine de pays différents. Démonstration des limites et des perversions du payement à l’acte intégral. Proposition d’un système de financement global mélangeant payement à l’acte, payement par forfait à la capitation, payement à l’objectif, payement structurel, payement par le patient. q Chapitre 15 : Les pratiques solo dispensent-elles des soins de moins bonne qualité ? Critiques et commentaires d’un article du BMJ sur le sujet. Tentative de réponses au départ d’éléments organisationnels, statistiques et épidémiologiques. Bloc 3 : Concepts relatifs à la pratique clinique q Chapitres 16 et 17 : L’assurance de qualité et le médecin de famille ; Les critères de qualité : tout le monde en parle. Synthèse théorique sur l’assurance de qualité en soins primaires. Définition des concepts de base : critères de qualité, standards et objectifs, méthodes, évaluation et indicateurs, limites et problèmes. q Chapitre 18 : Système de santé, système d’information et méthodes d’évaluation. Structuration du dossier médical global du médecin généraliste, positionnement dans les filières cliniques et de dispensation des soins, utilité pour l’auto-évaluation, la formation, la connaissance scientifique, l’assurance de qualité et la décision politique. q Chapitre 19 : La CISP, concepts généraux et développements. Construction de la Classification Internationale des Soins Primaires, version initiale. Nouveaux principes classificatoires développés au départ des limites de la CIM (Classification Internationale des Maladies) de l’OMS, utilisée dans les dossiers hospitaliers. Apports de la nouvelle (2e) version, CISP-2. Extension des classifications vers les thesaurus (LOCAS et TB3), au travers du transcodage CISP/CIM. q Chapitre 20 : L’approche par problèmes et les éléments du SOAP. Description de l’approche par épisodes (en lieu et place de la notion classique de diagnostics) et de l’analyse de la relation soignant/soigné dans ses quatre dimensions (subjectif, objectif, appréciation et planification). q Chapitre 21 : Structuration du dossier médical électronique : concepts et histoire. A partir des notions cliniques de problèmes et de SOAP, élaboration et explicitation d’un nouveau modèle de dossier médical informatisé, constitué de la relation entre 7 éléments structurants (élément de soins, démarche, contact, sous-contact, service, dispensateur, temps). Ce nouveau modèle est la base du label des logiciels médicaux électronique belges. q Chapitre 22 : Casuistique appliquée. Application à vocation pédagogique du précédent modèle, à partir de deux cas cliniques exemplatifs. q Chapitre 23 : Le DUSOI/Wonca, un indice de gravité pour la médecine générale. Outil développé par la Wonca pour évaluer la gravité de l’état de santé d’un patient à un moment donné au cours de son évolution clinique, évaluation à la fois ponctuelle et diachronique. Application pratique à plusieurs situations réelles. q Chapitre 24 : Evaluation de l’état fonctionnel : les cartes COOP/Wonca. Outil également développé par la Wonca pour l’auto-évaluation fonctionnelle des patients. Il s’agit d’un jeu de 6 cartes représentant graphiquement dans un langage universel l’état de santé somatique, mentale et sociale, de manière à la fois ponctuelle et longitudinale, évalué par le patient lui-même. q Chapitre 25 : Valeurs, paradigmes et recherche en médecine générale. Comparaison des concepts fondamentaux de la recherche traditionnelle, de la recherche opérationnelle et de la recherche action. Intérêt relatif de chacun de ces types de recherche pour des questions et des situations spécifiques, de même que pour l’utilisation des méthodes quantitatives ou qualitatives. q Chapitres 26 et 27 : La CISP et le système SOAP, des outils pour bien décider dans l’incertitude (application à la clinique de la céphalée en médecine de famille) ; « Docteur, j’ai mal au genou », le point de vue du généraliste. Applications à la connaissance scientifique et à la pratique clinique des différents concepts développés dans les chapitres précédents à partir de deux situations fréquentes : les céphalées et les douleurs du genou. q Chapitre 28 et 29 : Vous vouliez des statistiques ? Statistiques Maison Médicale Santé Plurielle 2003. Méthode d’analyse des différentes données disponibles dans une maisons médicale, recueillies systématiquement en temps réel pendant l’activité clinique. Démonstration de son intérêt pour l’auto-évaluation de l’institution, son pilotage cohérent, et les rapports avec le politique. Les chiffres sont des chiffres et seulement des chiffres. Ils doivent être compris, contextualisés, critiqués, commentés et rendus utiles dans leur situation locale spécifique, mais aussi comme partie d’un paquet plus global de données épidémiologiques. q Chapitre 30 : Le bilan biologique de base, un examen inutile ? Définition critique « evidence-based medicine » des examens biologiques de routine de dépistage. q Chapitre 31 : Un projet d’assurance de qualité « diabète » à la Maison Médicale Santé Plurielle. Compte-rendu de l’expérience d’un programme d’assurance de qualité multidisciplinaire dans une maison médicale. Définition opérationnelle d’une série d’indicateurs, évaluation de ceux-ci avant et après le programme. Apports et limites de l’expérience. et q Chapitre 32 : Conclusion. Trente et un chapitres, c’est beaucoup. Et en même temps, c’est très peu : la médecine générale se pratique dans un contexte radicalement différent de ce qu’il était il y a moins de 50 ans. Si elle ne redéfinit pas clairement son rôle et ses outils, elle risque donc de se replier dans des positions défensives et passéistes qui, si elles sont nécessaires face à la médicalisation et à la spécialisation croissantes, ne suffisent cependant pas pour expliciter et faire reconnaître sa spécificité. Rappelons que celle-ci réside essentiellement dans la complexité, puisqu’il s’agit d’aborder l’humain à la fois sur le plan individuel, dans une approche bio-médicale et psychodynamique, et sur le plan collectif, en terme de santé publique, et en faisant appel à diverses disciplines telles que la sociologie, l’anthropologie, l’ethnomédecine. Au fil de ma pratique, j’ai ressenti la nécessité de construire, en dehors du champ bio-médical qui reste la référence essentielle au niveau du savoir académique, des outils spécifiques permettant d’augmenter la qualité des soins primaires. Les outils présentés au fil de cette thèse ont été élaborés dans un constant aller-retour entre la théorie et la pratique, et selon un cheminement traversant plusieurs disciplines. Certains de ces outils sont de type conceptuel, comme la transdisciplinarité, la prévention quaternaire, d’autres sont d’ordre méthodologique, la structure du dossier médical, le SyLoS, les classifications et le thésaurus, le carnet de bord. Tous ces outils visent à baliser la démarche du médecin généraliste, à lui donner des repères théoriques et pratiques à même de le guider dans la complexité des situations qu’il rencontre, le but ultime étant de soutenir une pratique de qualité respectant la singularité des histoires, des sujets rencontrés. Ces outils spécifiques ont été testés sur le terrain ; ils sont actuellement utilisés et intégrés par des médecins généralistes et d’autres professionnels des soins de santé primaires. Leur faisabilité et leur utilité pour améliorer la qualité des soins semblent donc démontrées, mais aussi certaines difficultés d’implantation puisqu’ils engagent les soignants dans une démarche réflexive, les amenant à se questionner sur le sens et l’efficacité de leurs pratiques, pour mieux les évaluer. Summary This thesis is the gathering, through homogenous blocks, of orientation’s notes, oral presentations and various texts, written for scientific journals, as book chapters, for colloquiums or conferences, for different political decision-makers, from the 1980s up until today. The goal is to demonstrate their coherence with a common direction: the development of conceptual and methodological tools for the practice of general medicine in particular, for the system of care-giving more globally. The hoped impact is an improvement of care quality, provided at the individual level (relationship care-receiver/care-giver) or at the collective level (health system). The different blocks are organized according to the following order: q Chapter 1 : Introduction. Block 1 : Philosophical concept q Chapter 2: Trandisciplinarity. Concept transcending the multidisciplinarity (simple juxtaposition independent from different disciplinary approaches) and the interdisciplinarity (penetration of different disciplines to more fully enlighten the same phenomenon) to reach a more global and homogenous understanding where disciplines use each others’ elements to overcome their own lacks and limitations. q Chapter 3: The complaint, from normal to pathological. Philosophical and scientific developments, complementing and directly connecting with the clinical reality, the normal and pathological, the average and the diverging, etc. q Chapter 4: The 4 forms of the prevention. Prolongation of the above-mentioned text, by defining the three classical forms of the prevention (primary at the “normal” stage, secondary at the pathological but pre-clinical stage and tertiary at the clinical stage), and by introducing the new concept of quaternary prevention, or protection of the population and the health system from the anguish of the care-receivers and givers. q Chapter 5: Criticism and auto-criticism of the principle of classification: Elaboration on the contradictory necessities of the homogeneity and completeness (thus of the respect of all the differences and specificities), and of the decrease and the treatment of the information (thus of the taking into account of the ranking and the categorizations). Block 2 : Political concepts q Chapter 6: The environmental problems relating to health. Report of a research aiming at elaborating an operational tool for the use of general practitioners, to help them become sensitive to environmental problems relating to health, to diagnose the most frequent and most important among those, and to take them over in a non-specialized manner. q Chapter 7: Hunger of work, end of health. From concrete numbers, demonstration of the link between morbidity/mortality and the socio-economical status. According to the times and locations, the epidemiological profiles are different but the same populations (low socio-economical position in the society, professional stress due to the hierarchy) are always found at the bottom of the ladders. q Chapter 8: Health education at the “Maison Médicale” of Forest. Report of 15 years of health education and promotion in a primary care health centre, from different angles (clinical, operational, conceptual, cultural etc.). q Chapters 9, 10, 11 and 12: First line health care; Synthesis and communication, or the basic functions of family medicine; “Martyr” proposition for the restructuring of the first line in Brussels; Establishment of a pilot ambulatory “emergency” center. Several orientation’s notes offering different theoretical models of care-providing systems, based on certain principles such as division into care levels, care networks, integration of the ambulatory and hospital, taking into account the specificities of large metropolises, of the problems related to the accessibility and to the emergencies. q Chapter 13: Local systems of health: a partial answer to the crisis of the health department in Belgium? Proposal, establishment and evaluation of small functional proximity units, consisting of intra- and extra-hospital care-givers, with the common goal of enhancing the quality of care, originating from real-life situations that have been problematic. q Chapter 14: Fixed financing by capitation: an alternative to the traditional fee for service payment? Review of the international literature about care financing systems in about twenty different countries. Demonstration of the limits and perversions of the integral fee for service payment. Proposal of a global financing system combining fee for service payment, fixed payment by capitation, target payment, structural payment, payment by the patient. q Chapter 15: Do solo practices provide less quality care? Criticisms and commentaries of a BMJ article on the topic. Attempt of an answer based on organizational, statistical and epidemiological elements. Block 3: Concepts related to clinical practice q Chapters 16 and 17: Quality insurance and the family doctor; Quality criteria: everybody speaks about it. Theoretical synthesis on quality insurance in primary care. Definition of the basic concepts: quality criteria, standards and objectives, methods, evaluation and indicators, limits and problems. q Chapter 18: Health system, information system and evaluation methods. Structuring the global medical record of general practitioners, positioning in the clinical and care-providing networks, use for the auto-evaluation, the formation, the scientific knowledge, the quality insurance and the political decision. q Chapter 19: ICPC, general concepts and developments. Construction of the International Classification of Primary Care, initial version. New classifying principles developed out of the limits of the ICD (International Classification of Diseases) of the WHO, used in hospital records. Contributions of the new (2nd) version, ICPC-2. Extension of the classification towards the thesaurus (LOCAS and TB3), through transcoding ICPC/ICD. q Chapter 20: Approach by problems and elements of the SOAP. Description of the approach by episodes (instead of the classical notion of diagnostics) and the analysis of relationship care-receiver/care-giver in the four dimensions (subjective, objective, appreciation and planning). q Chapter 21: Structuring of the electronic medical record: concepts and history. From the clinical notions of problems and SOAP, elaboration and clarification of a new model of computerized medical record, consisting of the relationship between 7 structuring elements (element of care, approach, contact, sub-contact, service, provider, time). This new model is the base for the label of Belgian electronic medical softwares. q Chapter 22: Applied casuistic. Application with pedagogical vocation of the former model, based on two exemplary clinical cases. q Chapter 23: The DUSOI/Wonca, a gravity index for the general practice. Tool developed by the Wonca to evaluate the gravity of a patient’s health status at a given moment in the course of his/her clinical evolution, evaluation both punctual and diachronic. Practical application to several real-life situations. q Chapter 24: Evaluation of the functional state: The COOP/Wonca cards. Tool also developed by the Wonca for the functional auto-evaluation of patients. It consists of a game of 6 cards graphically representing in a universal language the somatic, mental and social health state, both punctually and longitudinally, evaluated by the patient him/herself. q Chapter 25: Values, paradigms and research in general practice. Comparison of the fundamental concepts of the traditional research, the operational research and the action research. Relative interest of each of these research types for specific questions and situations, as well as for the use of quantitative and qualitative methods. q Chapter 26 and 27: The ICPC and the SOAP system, tools to well decide in uncertainty (application to the headache in family medicine); “Doctor, my knee hurts”, the view point of the general practitioner. Applications to the scientific knowledge and to the general practice of the different concepts developed in the previous chapters based on two frequent situations: the cephalalgia and the knee pains. q Chapters 28 and 29: Did you want statistics? Statistics “Maison Médicale Santé Plurielle 2003”. Method of analysis of the various data available in a primary care health centre, systematically collected in real-time during the clinical activity. Demonstration of its interest for the institution’s auto-evaluation, its coherent piloting, and the relationship with the politics. Numbers are numbers and only numbers. They have to be understood, contextualized, criticized, commented and made useful in their specific local situation, but also as part of a more global package of epidemiological data. q Chapter 30: The basic biological assessment, a useful exam? Critical definition evidence-based medicine of the routine screening biological exams. q Chapter 31: A project of “diabetic” quality insurance at the “Maison Médicale Santé Plurielle”. Report of the experience of a multidisciplinary insurance quality program in a primary care health centre. Operational definition of a series of indicators, evaluation of the latter before and after the program. Contributions and limits of the experience. and q Chapter 32 : Conclusion. Thirty-one chapters, it is a lot. And at the same time it is very little: general practice is carried out in a radically different context than it was less than 50 years ago. If it does not clearly redefine its role and tools, there is a risk for it to fall back to defensive and passeist positions which, even though they are necessary facing the increasing medicalization and specialization, are nevertheless not enough to explain its specificity and make it acknowledged. Let us remember that the latter resides essentially in complexity, since it consists of dealing with the human being at the individual level, in a bio-medical and psychodynamic approach, and at the collective level, in terms of public health, and by bringing in various disciplines such as sociology, anthropology, ethno-medicine. In the course of my practice, I felt the need to construct, outside of the bio-medical field which remains the essential reference at the level of the academic knowledge, specific tools allowing to increase the quality of primary care. The tools presented throughout this thesis have been elaborated through a constant back and forth between theory and practice, and according to a path crossing several disciplines. Some of these tools are conceptual, such as the transdisciplinarity and the quaternary prevention, others are methodological, such as the structure of the medical record, the SyloS, the classifications and the thesaurus, the logbook. All these tools are meant to mark out the approach of the general practitioner, to give him some theoretical and practical points of reference able to guide him in the complexity of the situations he encounters, the ultimate goal being to maintain a practice of quality respectful of the singularity of encountered stories and subjects. These specific tools have been tested in the field; they are currently used and integrated by general practitioners and other professionals of primary health care. Their feasibility and use to enhance the quality of care seemed therefore demonstrated, as well as some implantation difficulties, since it engages the care-providers in a reflexive approach, leading them to question the meaning and efficacy of their practices, to better evaluate them.