Introdução. Conhecer a cultura de segurança do paciente estabelecida nas organizações de saúde torna-se o primeiro passo para estabelecer o diagnóstico e o planejamento de ações que promovam mudanças e fortaleçam essa cultura, com vistas a mitigar a incidência de eventos adversos, garantindo, assim, uma assistência qualificada e mais segura aos pacientes. Cultura de segurança é definida como o conjunto de valores e padrões comportamentais de indivíduos e de grupos que determina a maneira como estes realizam seu trabalho. Daí a importância de se compartilhar uma cultura de segurança do paciente positiva, uma vez que a ausência desta aumenta a probabilidade de incidentes relacionados com os cuidados em saúde. Objetivos. Avaliar a cultura de segurança do paciente estabelecida em um hospital público de ensino, segundo a percepção subjetiva dos profissionais de saúde; examinar as dimensões da cultura de segurança do paciente por categorias profissionais e por unidades hospitalares; comparar as dimensões da cultura de segurança do paciente entre as categorias profissionais e unidades/áreas hospitalares; categorizar e analisar as percepções dos profissionais sobre a segurança, confrontando-as com as dimensões da cultura de segurança do paciente. Método. Estudo descritivo-exploratório de natureza quantitativa, do tipo survey transversal, realizado em um hospital público de ensino de Mato Grosso do Sul. A amostra foi constituída de 397 profissionais da área de saúde que possuíam vínculo empregatício com o hospital. O instrumento de coleta de dados foi o Hospital Survey on Patient Culture (HSOPSC), no qual se emprega a escala de Likert para examinar doze dimensões de cultura de segurança do paciente, sete das quais estão relacionadas com as unidades/áreas do hospital, três estão relacionadas com o hospital e duas são variáveis de resultado. Para a análise estatística dos dados, utilizou-se o software Hospital Data Entry and Analysis Tool, disponibilizado pela Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Resultados. Nenhuma dimensão da cultura de segurança do paciente foi, classificada como área de pontos fortes ou positiva. As dimensões com maiores percentuais de respostas positivas foram trabalho em equipe dentro das unidades/áreas (64%); expectativas sobre o supervisor/chefe e ações promotoras de segurança do paciente (58%); e aprendizado organizacional/melhoria contínua (62%). As demais dimensões avaliadas apresentaram percentuais de respostas positivas, classificadas como áreas frágeis da cultura de segurança do paciente. Quanto às variáveis de resultado da cultura de segurança, a que busca conhecer o número de eventos relatados nos últimos 12 meses teve maior percentual (74%), com a resposta nenhum evento notificados nos últimos 12 meses; enquanto que a variável que busca conhecer a nota geral de segurança obteve maior percentual (47%), com a nota aceitavel. Conclusões. Pode-se inferir que, na cultura de segurança do paciente no hospital pesquisado, mesmo áreas classificadas como neutras e frágeis apresentam potencial para se fortalecerem, uma vez que há dimensões com percentuais positivos em alguns dos itens que as compõem. Outros aspectos favoráveis ao fortalecimento da área de segurança são a configuração sociodemográfica dos profissionais, composta de adultos jovens com previsão de aposentadoria mais distante, e o vínculo trabalhista proposto pela empresa gestora do hospital. Esses fatores devem ser considerados pelos dirigentes do hospital como contribuintes da reconstrução de valores, missão e filosofia na cultura organizacional, de modo a contemplar a qualidade e segurança do paciente. Essa repaginação da cultura organizacional do hospital deverá vir acompanhada do estabelecimento de plano de ações e metas de segurança do paciente pelos líderes das unidades/áreas assistenciais, com vistas a construir uma cultura organizacional voltada para a segurança do paciente. / Introduction. Knowing the patient safety culture of health organizations is the first step to make diagnosis and plan actions that promote changes and strengthen this culture, in order to mitigate the incidence of adverse events and thus ensure a qualified and safer patient care. Safety culture is defined as the set of values and behavioral patterns of individuals and groups that determines the way they perform their work. Hence the importance of sharing a positive patient safety culture, since the absence of this increases the likelihood of healthcare-related incidents. Objectives. To evaluate the patient safety culture of a public teaching hospital, according to the health professionals´ subjective perception; to examine the dimensions of patient safety culture by professional categories and hospital units; to compare the dimensions of patient safety culture among professional categories and hospital areas/units; to categorize and analyze the professionals\' perceptions about safety, and confront them with the dimensions of patient safety culture. Method. A quantitative descriptive-exploratory study, a cross-sectional survey carried out in a public teaching hospital in Mato Grosso do Sul. The sample consisted of 397 health professionals with an employment relationship with the hospital. The data collection instrument was the Hospital Survey on Patient Culture (HSOPSC), in which the Likert scale is used to examine twelve dimensions of patient safety culture, seven of which related to hospital areas/units; three related to the hospital; and two as outcome variables. For the data statistical analysis, the Hospital Data Entry and Analysis Tool, available from the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), was used. Results. No dimension of the patient\'s safety culture, classified as a strength or positive area, was reported. The dimensions with the highest percentage of positive responses were \"Teamwork within the areas/units\" (64%); \"Supervisor/manager expectations and actions promoting patient safety\" (58%); and \"Organizational learning/continuous improvement (62%). The other dimensions assessed presented percentages of positive responses, classified only as areas of weakness or frailty of the patient safety culture. Regarding the safety culture outcome variables, the one that seeks to know the \"Number of events reported in the last 12 months\" had a higher percentage (74%), with answer \"No event reported in the last 12 months\"; while the variable that seeks to know the \"Overall Perceptions of Patient Safety obtained a higher percentage (47%), with grade \"acceptable\". Conclusions. It can be inferred that in the patient safety culture at the hospital, even areas classified as neutral and fragile have the potential to be strengthened, since all dimensions presented positive percentages in some of the items that compose them. Other aspects favorable to the strengthening of the safety area are the sociodemographic configuration of the professionals, composed of young adults with a more distant retirement forecast, and the employment bond proposed by the company managing the hospital. These factors should be considered by the hospital managers as contributors to the reconstruction of values, mission and philosophy in the organizational culture, so as to provide the patient with quality and safety. This improvement of the hospital\'s organizational culture should be accompanied by a plan of actions and patient safety goals established by the leaders of the care areas/units so that an organizational culture focused on patient safety may be built.

Introdução: A segurança do paciente tem sido discutida amplamente no âmbito da assistência e da gerência de serviços de saúde, frente a sua magnitude no cenário nacional e internacional. Nesse sentido, o incremento da temática segurança do paciente no ensino e na pesquisa vem sendo também debatido e disseminado, a fim de gerar uma força de trabalho consciente e capaz de atender as demandas das instituições de saúde. Objetivo: Compreender a percepção do corpo docente e discente acerca dessa temática nos cursos de graduação em Enfermagem, Nutrição, Biomedicina, Farmácia, Fisioterapia e Psicologia de uma Instituição de Ensino Superior (IES) privada do interior do Estado de São Paulo. Percurso metodológico: Trata-se de um estudo qualitativo, exploratório, descritivo na modalidade estudo de caso, cujo cenário foi o Centro Universitário Nossa Senhora do Patrocínio. Os participantes foram seis docentes e seis discentes dos cursos supracitados da referida IES. Os dados foram coletados após a anuência do Comitê de Ética, por meio de entrevista semiestruturada, no período de agosto a dezembro de 2015. Os achados foram apresentados na forma de narrativa e analisados segundo Minayo, e à luz do referencial teórico da integralidade em saúde proposto por Ceccim. Resultados: Das narrativas dos participantes emergiram quatro categorias, a saber: visão da temática segurança do paciente nos conteúdos programáticos de cursos de graduação em saúde; valorização da interdisciplinaridade; interface entre a visão holística e a segurança do paciente; lacuna da temática segurança do paciente nos conteúdos programáticos. Desse modo, constatamos que a percepção da temática segurança do paciente esteve associada à importância da interdisciplinaridade e à necessidade do ensino dessa temática de forma articulada. Considerações finais: O estudo permitiu conhecer a percepção de docentes e discentes a respeito da temática segurança do paciente, destacando-se a necessidade de fomentar a inclusão dessa temática nas matrizes curriculares. Por conseguinte, acreditamos que cabe às IES a implantação e a implementação de estratégias de ensino concernentes à segurança do paciente, com a finalidade de verticalizar o conhecimento entre os futuros profissionais da área da saúde e, consequentemente, contribuir para a efetiva incorporação da cultura de segurança nos estabelecimentos de atenção à saúde. / Introduction: Patient Safety has been widely discussed in the context of managing and assistance in health services, due to its magnitude in national and international scenario. Considering this, the debate around the theme \"patient safety\" has raised in order to create and improve a workforce that should be conscious and able to meet the need of Health Institutions. Objective: Understanding teachers and students perceptions about patient safety, in undergraduate courses, specifically in Nursing, Nutrition, Biomedicine, Pharmacy, Physiotherapy and Psychology, from a private college in São Paulo State heartland. Methodology: Qualitative, exploratory and descriptive study, based on case study, that took place at Centro Universitário Nossa Senhora do Patrocínio. The participants were six teachers and six students from the graduation courses mentioned before. All the data were collected after Ethics Committee approval, through semi-structured interviews, from August to December 2015. The findings of this study were presented into the narrative form and analyzed according to Minayo\'s studies, assisted by the Health Integrality theoretical scheme proposed by Ceccim. Results: Four categories emerged from participants\' narratives: perspective about the theme \"patient safety\" in Global Health Courses\' curricula; interdisciplinarity appreciation; interface between holistic perspective and patient safety; the lack of the theme \"patient safety\" in courses\' curricula. Therefore, we could observe that this theme has always been connected to the importance of interdisciplinarity and to the need of teaching and discussing it in an articulated manner. Final comments: This study showed teachers and students perceptions about the theme \"patient safety\", emphasizing the need to stimulate discussions and the inclusion of this theme in courses curricula. Consequently, we believe it is colleges responsibility to include and initiate teaching and researching strategies about it, in order to spread this knowledge to future Global Health professionals and, as a result, contribute to the internalization of patient safety culture in health care places.

Introdução: A segurança do paciente é reconhecida como uma dimensão intrínseca da qualidade e responsabilidade de todos os envolvidos na assistência à saúde, devendo, portanto, ser amplamente integrada à formação dos profissionais que atuam nessa área. Objetivos: Compreender a percepção de discentes de graduação de uma Instituição de Ensino Superior (IES), integrantes dos cursos de enfermagem, medicina, fisioterapia, farmácia, nutrição, terapia ocupacional e biomedicina, acerca do ensino da temática segurança do paciente; propor uma intervenção para a inserção da temática segurança do paciente, de forma interdisciplinar, nos cursos da área da saúde. Percurso metodológico: Trata-se de uma pesquisa qualitativa, com delineamento exploratório-descritivo, na modalidade estudo de caso, desenvolvida em uma IES privada, localizada no município de São Paulo, cujos participantes foram 21 discentes dos cursos supracitados. Após a aprovação nos Comitês de Ética em Pesquisa e concordância formal de cada participante, os dados foram coletados no período de agosto a outubro de 2016, por meio de entrevistas semiestruturadas, conduzidas com o apoio de um material ilustrativo elaborado a partir dos 11 tópicos para segurança do paciente elencados no Guia Curricular da World Health Organization. Os dados foram transformados em narrativas validadas pelos participantes e, posteriormente, analisadas quanto ao seu conteúdo, de acordo com Bardin. O referencial teórico da interdisciplinaridade de Edgar Morin foi adotado para fundamentar a análise interpretativa dos achados. Resultados: Emergiram das narrativas sete categorias, a saber: inserção da temática segurança do paciente durante a formação acadêmica; falibilidade humana e o aprendizado acerca dos riscos e erros assistenciais; atuação da equipe de saúde e a inclusão do paciente como parceiro nas tomadas de decisão; sistemas organizacionais e sua interface com a qualidade assistencial; protocolos como ferramentas para segurança do paciente; segurança e qualidade como elementos fundamentais na cadeia medicamentosa; e abordando a temática segurança do paciente: estratégias e metodologias de ensino. A análise interpretativa nos remeteu à necessidade da inserção formal da segurança do paciente, articulada com as diferentes disciplinas nos cursos de graduação elencados neste estudo, bem como da capacitação dos docentes para incorporá-la no processo ensino-aprendizagem. Considerações finais: O estudo propiciou a compreensão da percepção dos discentes de graduação acerca da abordagem da segurança do paciente durante a sua formação profissional, permitiu destacar a falta de uniformidade na maneira com a qual essa temática está inserida nos diferentes cursos e ainda a necessidade de sensibilizar os docentes para integrar a segurança do paciente de forma contextualizada nas disciplinas teóricas ou técnicas sob sua responsabilidade, de modo que contribua para a incorporação de atitudes e práticas conscientes e colaborativas por parte dos futuros profissionais, para o fortalecimento da cultura de segurança e por melhores resultados assistenciais nas diferentes áreas de atuação em saúde. / Introduction: Patient safety is recognized as an intrinsic dimension of the quality and responsibility of all those involved in health care and should therefore be broadly integrated into the training of professionals working in this area. Aims: To understand the perception of undergraduate students of a Higher Education Institution (HEI), members of nursing, medicine, physiotherapy, pharmacy, nutrition, occupational therapy and biomedicine courses on the teaching of patient safety; to propose an intervention for the insertion of the theme of patient safety, in an interdisciplinary way, in the courses of the health area. Methodological approach: It is a qualitative research, with an exploratory-descriptive design, in the case study modality, developed in a private HEI, located in the city of São Paulo. The participants were 21 students from the courses mentioned above. After approval by the Research Ethics Committees and formal agreement of each participant, the data were collected from August to October 2016, through semi-structured interviews, conducted with the support of an illustrative material elaborated from the 11 topics for patient safety listed in the World Health Organization Curriculum Guide. The data were transformed into narratives validated by the participants and then analyzed for their content, according to Bardin. Edgar Morin\'s theoretical framework of interdisciplinarity was adopted to support the interpretative analysis of the findings. Results: Seven categories emerged from the narratives, namely: insertion of the theme of patient safety during the academic formation; human fallibility and learning about care risks and errors; performance of the health team and the inclusion of the patient as a partner in decision making; organizational systems and their interface with the quality of care; protocols as tools for patient safety; safety and quality as key elements in the drug chain; and addressing the topic of patient safety: strategies and teaching methodologies. The interpretative analysis referred to the need for formal insertion of patient safety, articulated with the different disciplines in the undergraduate courses listed in this study, as well as the training of teachers to incorporate it into the teaching-learning process. Final considerations: The study provided an understanding of undergraduate students\' perception about the patient safety approach during their professional training, highlighting the lack of uniformity in the way in which this theme is inserted in the different courses and also the need to sensitize teachers to integrate patient safety in a contextualized way in the theoretical or technical disciplines under their responsibility, so that it contributes to the incorporation of conscious and collaborative attitudes and practices on the part of the future professionals, for the strengthening of safety culture and for better care results in different areas of health care.

INTRODUÇÃO: O tema segurança do paciente ganhou importância a partir da publicação dos Estudos Harvard I e II, e dimensão pública a partir do livro To Error is Human pelo Institute of Medicine em 1999, onde são apresentados números alarmantes sobre erros durante o processo do cuidado em saúde. Esses estudos demonstram que os erros com medicamentos são a causa mais frequente de incidentes em pacientes internados. O Institute for Safe Medication Practices (ISMP), uma organização que se dedica à prevenção de erros de medicação e ao uso seguro dos medicamentos publicou em 1989 a primeira lista de medicamentos reconhecidos como perigosos. Em 1995, o ISMP avaliou os erros notificados com medicamentos quanto à gravidade e os danos causados no Medication Error Reporting and Prevention (MERP). Após este estudo, o termo \"High Alert Medication\" foi adotado para designar um grupo de medicamentos mais relacionados a danos graves ou fatais quando ocorre alguma falha no seu processo de utilização. No Brasil estes medicamentos são conhecidos como Medicamentos de Alto Risco, Medicamentos de Alta Vigilância (MAV) ou Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP). OBJETIVOS: Avaliar a ocorrência de incidentes com medicamentos de acordo com a classificação MPP e suas variáveis no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP - USP), nos anos de 2013 e 2015. MÉTODOS: Estudo transversal descritivo retrospectivo com abordagem quantitativa dos incidentes notificados ao Núcleo de Segurança do Paciente relacionados aos MPP. RESULTADOS: Durante o ano de 2013, foram notificados 28% de incidentes envolvendo MPP na unidade Campus e 37,5% na Unidade de Emergência (UE). Os medicamentos quimioterápicos foram os mais notificados e com as maiores Taxas de Incidência (TI) na unidade Campus; o cloreto de potássio foi o mais notificado e com a maior TI na UE. A etapa de prescrição foi a mais notificada nas duas unidades. Utilizando a classificação ATC, os subgrupos terapêuticos que mais atingiram o paciente foram Análogos da Purina, Análogos do Ácido Fólico e Nutrição Parenteral (Campus); Insulina e Análogos Injetáveis, Outras Preparações Cardíacas foram os mais notificados na UE. Em 2015, os percentuais de notificações com MPP foram 8,8% (Campus) e 31,7% (UE). Nesse ano, os medicamentos mais notificados foram o cloridrato de tramadol e a enoxaparina nas duas unidades. Na unidade Campus a etapa de dispensação foi a mais notificada, e etapa de administração na UE. Os subgrupos com maiores TI foram Agentes Alquilantes, Anti Histamínico para Uso Sistêmico e Agente com Ação no Músculo Liso Arteriolar (Campus); na UE, Antiarrítmico, Classe III e Analgésico Opióide. CONCLUSÃO: A classificação MPP pode padronizar a atuação do farmacêutico clínico, além de prover indicadores clínico-gerenciais que auxiliem no desenho de processos proativos de prevenção de erros de medicação. / INTRODUCTION: The patient safety issue gained importance from the publication of Harvard Studies I and II, and public dimension from the book To Error is Human by the Institute of Medicine in 1999, which presents the alarming dates about errors during the process of healthcare. These studies demonstrate that the errors with medications are the most common cause of incidents in hospitalized patients. The Institute for Safe Medication Practices (ISMP), an organization dedicated to the prevention of medication errors and the safe use of medication published in 1989 the first list of recognized dangerous drugs. In 1995, the ISMP evaluated the reports of drugs errors according the severity and damage to the Medication Error Reporting and Prevention (MERP). After this study, the term \"High Alert Medication\" was adopted to designate a group of drugs more related to serious injury or death occurs when a fault in its usage. In Brazil, these drugs are known as high-risk drugs, high alert medications or potentially dangerous drugs. OBJECTIVES: Analyze the occurrence of reported incidents involving the high alert medication and its variables at the Hospital of Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo (HCFMRP - USP) in the years 2013 and 2015. METHODS: Retrospective descriptive cross-sectional study with a quantitative approach of the reported incidents to the Patient Safety Center related to high alert medication. RESULTS: During the year 2013 it was reported 28% of incidents involving high alert medication in the Campus Unit (CU) and 37.5% at the Emergency Unit (EU). Chemotherapeutic drugs were the most reported and with the highest Incidence Rates (IR) (CU) and 19.1% potassium chloride was the most commonly reported and the largest IR in the EU. Prescription stage was the most reported in both units. Using the ATC classification, therapeutic subgroups most reached the patient were Purine Analogues, Folic Acid Analogues and Parenteral Nutrition (CU), Insulin and Analogs for Injections and Other Cardiac Preparations (EU). In 2015, the percentage of notifications with high alert medication was 8.8% (CU) and 31.7% (EU). The most reported drugs were tramadol hydrochloride and enoxaparin in both units. On CU dispensing stage was the most notified and administration stage in the EU. Subgroups with higher IR were Alkylating Agents, Antihistamine for Systemic Use and Arteriolar Smooth Muscle, Agent Action On (CU) and Antiarrhythmic, Class III and Analgesic Opioid (EU). CONCLUSION: The MPP classification can standardize the performance of the clinical pharmacist, and provide clinical and management indicators to assist in the proactive process design to prevent medication errors.

Submitted by Biblioteca da Faculdade de Farmácia (bff@ndc.uff.br) on 2017-03-20T17:23:26Z No. of bitstreams: 1 Souza, Allan Carneiro de [Dissertação, 2015].pdf: 2987434 bytes, checksum: cd3bb476893926a0cd7cc71a5e7e25e7 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-03-20T17:23:26Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Souza, Allan Carneiro de [Dissertação, 2015].pdf: 2987434 bytes, checksum: cd3bb476893926a0cd7cc71a5e7e25e7 (MD5) / O uso seguro de medicamentos faz parte do Programa Nacional de Segurança do Paciente. A moderna assistência farmacêutica no ambiente hospitalar lidera os processos de farmacovigilância e de boas práticas, particularmente em relação aos medicamentos de alto risco. A varfarina é um medicamento de baixo custo utilizado na prevenção de eventos tromboembólicos, porém apresenta baixo índice terapêutico podendo ocasionar sérias complicações hemorrágicas, inclusive acarretar hospitalização, portanto um exemplo de medicamento de alto risco. É importante se conhecer a efetividade da vitamina K como rastreador de EA (eventos adversos) causados por varfarina para entendermos a magnitude deste problema no ambiente dos pacientes atendidos pelo SUS. O objetivo deste estudo foi comparar a utilidade do uso da vitamina K como rastreador de eventos adversos hemorrágicos (EAH) em dois centros hospitalares (Hospital Geral x Hospital Especializado em Cardiologia) que atendem pacientes do SUS. O estudo foi realizado em dois centros: um hospital público de referência em cardiologia localizado na cidade do Rio de Janeiro (Hospital E) e um hospital público geral e de emergência do município de Macaé (Hospital G). O método dos rastreadores ou trigger tools foi aplicado para análise retrospectiva da utilização da vitamina K (fitomenadiona) como rastreador de eventos adversos hemorrágicos causados por varfarina. As principais variáveis determinadas no estudo foram: rendimento da vitamina K em detectar eventos, classificação dos eventos adversos a medicamentos (EAM) quanto à causalidade através do algoritmo de Naranjo e quanto ao grau de dano. Outros indicadores calculados foram taxa de eventos adversos como causa de admissão hospitalar e tempo médio para análise dos prontuários que foi determinado apenas no Hospital G. O uso da vitamina K foi avaliado em 46 prontuários no Hospital E e 54 prontuários no Hospital G. No Hospital G dois pacientes sofreram sangramentos pelo uso de varfarina, resultando assim em um rendimento de 3,7% (2/54) na capacidade da vitamina K em detectar eventos adversos hemorrágicos, bem inferior ao rendimento deste rastreador encontrado no Hospital E que foi de 30,4% (14/46). Na análise da causalidade dos danos hemorrágicos, todos os eventos adversos, identificados em ambos os hospitais foram classificados como prováveis após a aplicação do algoritmo de Naranjo. Grande parte dos EA identificados nos dois centros foram classificados como H, onde houve necessidade de medidas de suporte à vida como infusão de plasma e ou hemácias. No Hospital E a idade média dos pacientes que sofreram EA hemorrágicos foi 57,4 anos (dp=15,2). Em relação ao estudo realizado no Hospital G, os dois pacientes que apresentaram EAH tinham idade superior a 70 anos. No Hospital E, em 50% (7/14) dos pacientes, a hemorragia foi a causa da internação. Enquanto no Hospital G os dois pacientes que sofreram EAH por varfarina foram internados devido a ocorrência do sangramento. No estudo realizado no Hospital E treze pacientes que sofreram EAH tinham RNI ≥ 6. O odds ratio (od) de EAH com RNI ≥ 6 foi de 24,9. No estudo do Hospital G não foi possível calcular o odds ratio, pois raramente havia registro dos valores de RNI. Conclusão. No Hospital G o uso da vitamina K como rastreador esteve pouco associado a eventos adversos hemorrágicos por varfarina. Enquanto no hospital cardiológico foi observada elevada associação / The safe use of medicaments is part of the Brazilian Patient Safety Programme. Modern pharmaceutical care in the hospital domain is the chief item in the processes of pharmacovigilance and good practices, particularly as regards high-risk medications. Warfarin is a low-cost medication used in the prevention of thromboembolic events, but has a low therapeutic index, and may cause severe haemorrhagic complications, including the need for hospitalisation, being therefore a high-risk medication. Knowing how effective vitamin K, as a trigger of haemorrhage Adverse Events (AEs) caused by warfarin, is important to understand the magnitude of the problem in the realm of the patients of the SUS (Brazilian Health System). The objective of this study was to compare the usefulness of the use of Vitamin K as a trigger of adverse haemorrhage events in two hospital centres (General Hospital vs a Cardiology Specialist Hospital) that care for SUS patients. The study was undertaken in two centres: a public Cardiology reference hospital in the city of Rio de Janeiro (Hospital E) and a public general and emergency hospital in the city of Macaé (Hospital G). The trigger tools method was applied in a retrospective analysis of the use of Vitamin K (phytomenadione) as a trigger of adverse haemorrhage events caused by warfarin. The main variables established in the study were: performance of the Vitamin K in detecting events (EAH), classification of the adverse drug events (ADEs) as regards the causality via the Naranjo algorithm, and as regards the damage level. Other pointers calculated were the rate of adverse events as cause for hospital admittance and mean time for the analysis of the medical records, done only at Hospital G. The use of Vitamin K was assessed in 46 medical records in Hospital E and in 54 medical records in Hospital G. The latter had two patients who underwent bleeding through the use of warfarin, thus yielding a 3.7% (2/54) performance rate for Vitamin K in detecting adverse haemorrhage events, well below the efficiency for this trigger as found in Hospital E, at 30.4% (14/46). In the analysis of causality of the haemorrhagic data, all the adverse events identified in both hospitals were rated as probable after the application of the Naranjo algorithm. A major part of the AEs identified in the two centres was rated as H, where there was a need to deploy life support measures, such as plasma and/or red blood cell infusions. The average age, in Hospital E, of the patients that had adverse haemorrhage events was 57.4 years (dp=15.2). The study done in Hospital G had two patients aged over 70 who experienced SHE. At Hospital E, 50% (7/14) of the patients had an haemorrhage as the cause for hospital admission. In Hospital G the two patients who experienced a coumarin-related episode were admitted due to bleeding after the use of warfarin. In the study done at Hospital E thirteen patients who went through haemorrhage AEs had a RNI ≥ 6. The odds ratio for bleeding with a RNI ≥ 6 was of 24.9. On the other hand, in the study done at Hospital G it was not possible to calculate the odd ratio as there rarely was a record for the values of the RNI. The use of Vitamin K, as a trigger, at the General Hospital was little associated to adverse haemorrhage events due to warfarin. A substantial association was observed, however, at the Cardiology Hospital

Orientador: Maria Helena de Melo Lima / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Enfermagem / Made available in DSpace on 2018-08-26T11:38:51Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Apolinario_PriscilaPeruzzo_M.pdf: 2859970 bytes, checksum: 8fbac36bbbe87c55cad9186b2c89a45a (MD5) Previous issue date: 2015 / Resumo: Medicamentos de Alta Vigilância apresentam estreito risco terapêutico e possuem um maior risco de causar dano significativo ao paciente em decorrência da falha de utilização, tornando-se os medicamentos de maior preocupação quando associados aos erros de medicação. Esta definição não indica que os erros associados a estes fármacos são mais frequentes, mas que as consequências para os pacientes de um erro associado a tais medicamentos são geralmente mais graves podendo provocar lesões permanentes ou fatais aos pacientes. O conhecimento insuficiente da enfermagem é considerado um dos fatores que contribuem para o erro na administração de medicamento. O instrumento Nurse¿s Knowledge of High-Alert Medication avalia o conhecimento de enfermeiros sobre os Medicamentos de Alta Vigilância, utilizando escala dicotômica, no qual o respondente informa verdadeiro ou falso para as afirmativas dos domínios: conhecimento dos enfermeiros sobre administração e regulamentação dos Medicamentos de Alta Vigilância. Deste modo, considerando a importância da mensuração do conhecimento dos enfermeiros sobre os Medicamentos de Alta Vigilância na oferta de serviços com qualidade e segurança ao paciente associado à inexistência no Brasil de um instrumento de medida válido com tal finalidade, o presente estudo teve por objetivo traduzir, adaptar e validar o instrumento Nurse¿s Knowledge of High-Alert Medication para a cultura brasileira e verificar a praticabilidade do instrumento traduzido e adaptado. Para desenvolver a adaptação do instrumento foi utilizado o referencial metodológico preconizado pela literatura, o qual envolve as etapas de tradução para o idioma alvo, síntese das traduções, retro-tradução, avaliação por um comitê de juízes e realização de pré-teste. Com relação às propriedades psicométricas, a confiabilidade da versão brasileira do questionário foi verificada por meio da consistência interna pelo coeficiente de confiabilidade de Kuder Richardson-20 (KR- 20) e a validade de constructo pela técnica de grupos conhecidos utilizando o teste não paramétrico de Mann-Whitney e o teste t de Student. O instrumento Nurse¿s Knowledge of High-Alert Medication traduzido e adaptado para a cultura brasileira foi considerado válido, apresentando validade de constructo discriminante (p< 0,001) e consistência interna aceitável (0,55 na parte A e 0,60 na parte B). Conclusão: A versão brasileira do instrumento Nurses¿ knowledge of high-alert medications encontrou resultados satisfatórios no processo tradução, adaptação e validação da escala, confirmando a sua adequação para estudos na área / Abstract: High-Alert Medication have narrow therapeutic risks and an increased risk of causing significant harm to the patient due to the use of failure, becoming the most concern medications when associated with the medication errors. This definition does not indicate that the errors associated with these drugs are more frequent, but the consequences for patients of an error associated with such drugs are usually more severe and it can cause permanent injury or death to patients. The insufficient knowledge of nursing is considered one of the factors contributing to the error in drug administration. The instrument Nurses 'Knowledge of High-Alert Medication evaluates the knowledge of nurses about the high-alert medication using dichotomous scale, in which the answerer states true or false to the assertions of the domains: nurses' knowledge of administration and regulation of high-alert medication. Thus, considering the importance of nurses' knowledge measurement about the High-Alert Medication in the provision of quality and safety services to the patient, associated with the lack in Brazil of a valid measurement instrument for such purpose, the present study had the aim to translate, adapt and validate the Nurse's Knowledge of High-Alert Medication instrument for Brazilian culture and verify the feasibility of the translated and adapted instrument. Order to develop this research, it was used the recommended methodological references in the literature, which includes the steps of: instrument translation into the target language, synthesis of translations, back-translation, evaluation by a committee of judges and implementation of pre-test. Regarding the psychometric properties, reliability of the Brazilian version of the questionnaire was verified using internal consistency by Kuder Richardson-20 reliability coefficient (KR- 20) and construct validity discriminant by the technique of known groups using the non-parametric test Mann-Whitney. The instrument Nurses' Knowledge of High-Alert Medication translated and adapted to the Brazilian culture was considered valid, with discriminant validity (p <0.001) and acceptable internal consistency (0.55 in Part A and 0.60 in Part B). Conclusion: The Brazilian version of the instrument Nurses' knowledge of high-alert medications has found satisfactory results in the process translation, adaptation and validation of the scale, confirming its suitability for studies in the area / Mestrado / Enfermagem e Trabalho / Mestra em Enfermagem

Orientador: Adriana Polachini do Valle / Resumo: A segurança do paciente é tema de fundamental importância e influencia diretamente na qualidade da assistência. A enfermagem está envolvida nesse processo como promotora de ações de segurança por meio de suas práticas de cuidado. Frente a esse contexto, é imprescindível que novas abordagens do processo de educação devem ser adotadas para garantir o acesso à formação daqueles que ainda não a possuem, como também educação permanente daqueles que atuam em unidades formadoras de capital humano e prestadoras de serviços de saúde que pretendem ampliar a sua formação profissional e envolver os pacientes e familiares nesse processo. Assim, diante da necessidade de implantação de processo educativo sobre segurança do paciente nos currículos atuais das instituições de ensino em saúde e educando também pacientes e seus familiares, este estudo tem por objetivo elaborar e aplicar curso extracurricular semipresencial sobre segurança do paciente aos alunos do curso técnico em enfermagem e criar cartilha educativa para os pacientes e seus familiares. O estudo foi desenvolvido na Escola Técnica: ETEC “Joaquim Ferreira do Amaral”- Jaú - Centro Paula Souza, no curso Técnico de Enfermagem envolvendo 46 alunos do 3º e 4º módulos a partir do segundo semestre de 2017, sendo que 36 realizaram o curso e 10 realizaram somente as avaliações pré e pós-curso. A avaliação do conhecimento e habilidades adquiridas sobre segurança do paciente no currículo tradicional do curso técnico e após curso especifico ... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Patient safety is of fundamental importance and directly influences the quality of care. Nursing is involved in this process as a promoter of safety actions through its care practices. Against this background, it is imperative that new approaches to the education process should be adopted to guarantee access to the training of those who do not yet have it, as well as permanent education of those who work in human capital formation units and health service providers who intend to expand their professional training and involve patients and family members in this process. Thus, in view of the need to implement an educational process on patient safety in the current curricula of health teaching institutions and also to educate patients and their families, this study aims to elaborate and apply extracurricular course on patient safety to students of the course and create an educational primer for patients and their families. The study was developed at the Technical School: ETEC "Joaquim Ferreira do Amaral" - Jaú - Paula Souza Center, in the Nursing Technical Course involving 46 students from the 3rd and 4th module from the second semester of 2017, of which 36 took the course and 10 performed only the pre and post course evaluations. The evaluation of knowledge and skills acquired on patient safety in the traditional curriculum of the technical course and after specific course on the subject was carried out through theoretical tests applied before and after the course and practical... (Complete abstract click electronic access below) / Mestre

Submitted by Renata Lopes (renatasil82@gmail.com) on 2016-01-06T12:19:03Z No. of bitstreams: 1 lidianemirandamilagres.pdf: 1039453 bytes, checksum: 443b4aa86756817eaf9f0ce5ef68ff8c (MD5) / Approved for entry into archive by Adriana Oliveira (adriana.oliveira@ufjf.edu.br) on 2016-01-25T16:11:28Z (GMT) No. of bitstreams: 1 lidianemirandamilagres.pdf: 1039453 bytes, checksum: 443b4aa86756817eaf9f0ce5ef68ff8c (MD5) / Approved for entry into archive by Adriana Oliveira (adriana.oliveira@ufjf.edu.br) on 2016-01-25T16:15:06Z (GMT) No. of bitstreams: 1 lidianemirandamilagres.pdf: 1039453 bytes, checksum: 443b4aa86756817eaf9f0ce5ef68ff8c (MD5) / Made available in DSpace on 2016-01-25T16:15:06Z (GMT). No. of bitstreams: 1 lidianemirandamilagres.pdf: 1039453 bytes, checksum: 443b4aa86756817eaf9f0ce5ef68ff8c (MD5) Previous issue date: 2015-07-03 / Este estudo trata da gestão de risco como estratégia para segurança do paciente. Tem por objeto de estudo o processo de notificação dos eventos adversos. Os objetivos traçados foram: identificar o conhecimento de enfermeiros acerca de evento adverso, gestão de risco e segurança do paciente; descrever, a partir de relatos de enfermeiros, suas ações frente à ocorrência de evento adverso no cenário de seu trabalho; descrever as facilidades e dificuldades enfrentadas pelos enfermeiros para a notificação de evento adverso. Utilizou-se como metodologia um estudo de natureza exploratória com abordagem qualitativa, cujo cenário foi um hospital geral público situado em uma cidade da Zona da Mata mineira. Como referencial teórico, utilizaram-se estudos sobre segurança do paciente, gestão de riscos e notificação de incidentes e eventos adversos. A coleta de dados foi realizada através de entrevista semiestruturada, no período de novembro a dezembro de 2014, com 20 enfermeiros que exercem suas atividades laborais no referido serviço, e as respostas foram analisadas por meio da técnica de análise de conteúdo, emergindo três categorias temáticas: o saber do enfermeiro acerca de evento adverso, gestão de risco e segurança do paciente; o fazer do enfermeiro diante de um evento adverso; e facilidades e dificuldades encontradas pelos enfermeiros na notificação de evento adverso. Os resultados permitiram identificar que os enfermeiros dominam os temas evento adverso, gestão de riscos e segurança do paciente. Quanto à aplicabilidade das etapas do processo de notificação de eventos adversos, ficou evidente que a notificação desses eventos é uma prática cotidiana de enfermeiros, entretanto, nos depoimentos de alguns profissionais, observaram-se lacunas na notificação, que favorecem a subnotificação de eventos adversos. A análise temática do discurso dos sujeitos também permitiu expressar que, durante o processo de notificação dos eventos adversos, o enfermeiro se depara com aspectos que facilitam e dificultam este processo. Considerou-se que há atitudes profissionais favoráveis à notificação e também aquelas que interferem no sucesso do processo de notificação de eventos adversos, merecendo enfoque nos treinamentos, que podem ser utilizados como ferramenta para auxiliar na melhoria da segurança do paciente. / This study deals with risk management as a strategy for patient safety. Its object of study the process of notification of adverse events. The objectives were: to identify the knowledge of nurses about adverse events, risk management and patient safety; describe, starting from nurses reports, their actions toward the occurrence of adverse events in the setting of their work; to describe the advantages and difficulties faced by nurses to the adverse event notification. It was used as a study methodology exploratory qualitative approach, whose scenario was a public general hospital located in a city in Zona da Mata mineira. As a theoretical framework, we used studies of patient safety, risk management and reporting incidents and adverse events. Data collection was conducted through semi-structured interviews, from november to december 2014, with 20 nurses who perform their labor activities of the service, and the answers were analyzed using content analysis technique, emerging three thematic categories: knowledge of nurses about adverse events, risk management and patient safety; do the nurse before an adverse event; and facilities and difficulties encountered by nurses in adverse event notification. The results showed that nurses dominate the adverse event issues, risk management and patient safety. The applicability of the steps of adverse event reporting process, clarified that the notification of adverse events is a daily practice of nurses, however, the statements of some professionals, found gaps in the notification, which favor underreporting of adverse events. The subject of discourse thematic analysis also allowed to express that during the process of notification of adverse events, the nurse is faced with aspects that facilitate and hinder this process. There were considered to professional attitudes favorable to the notification and also those that affect the success of adverse event notification process, deserving focus on training, which can be used as a tool to assist in improving patient safety.

Objetivo: trata-se de revisão integrativa da literatura realizada com o objetivo de identificar os estudos primários que abordam os eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica / nasoentérica (SNG/SNE) em pacientes adultos. Método: a busca foi realizada no mês de abril de 2017 nas bases de dados PubMed, CINAHL, LILACS, EMBASE e Scopus. Para realizar a busca foram utilizadas palavras-chave e encontradas 1.020 citações. Destas, 988 artigos foram excluídos a partir da leitura de títulos e resumos. Em seguida, procedeu-se a leitura, na íntegra, de 32 artigos, dos quais 12 foram excluídos. Logo, um total de 20 artigos foram incluídos no estudo. Foi realizada, também, busca manual nas referências dos artigos incluídos com o intuito de encontrar estudos que não foram recuperados anteriormente nas bases de dados supracitadas. Foram obtidos 84 artigos, dos quais 30 foram excluídos, a partir da leitura de títulos e resumos. Dos 54 artigos recuperados, quatro foram excluídos após leitura na íntegra e um artigo durante a extração dos dados. Resultados: para esta revisão integrativa, foram incluídos um total de 69 artigos. Os dados foram analisados e posteriormente classificados em duas categorias principais que evidenciaram os eventos adversos relacionados ao uso de SNG/SNE: incidentes mecânicos (complicações respiratórias, complicações no esôfago ou faringe, obstrução da sonda, perfuração intestinal, perfuração intracraniana e saque não planejado da sonda) e outros incidentes (lesão por pressão relacionada à fixação e conexão errada). A maior parte dos artigos recuperados foi incluída na subcategoria \"complicações respiratórias\" devido ao posicionamento inadequado da extremidade distal da sonda no trato respiratório, o que resultou em pneumotórax e/ou óbito. Outros eventos adversos estavam relacionados à obstrução da sonda, perda da mobilidade das cordas vocais, perfuração intestinal com consequente infecção, lesão na pele e mucosas, e queimadura corporal devido à desconexão. Conclusão: os resultados sintetizados nesta revisão permitem que os profissionais da saúde, especialmente os da enfermagem, reflitam sobre a segurança dos pacientes em uso de SNG/SNE e que repensem a maneira como as sondas estão sendo manuseadas na prática clínica / Objective: an integrative literature review was developed to identify the primary studies on the adverse events related to nasogastric / nasoenteral tubes (NGT/NET) in adult patients. Method: the search was undertaken in April 2017 in the databases PubMed, CINAHL, LILACS, EMBASE and Scopus. Keywords were used for the search and 1,020 citations were found. After reading titles and abstract, 988 of these articles were excluded. Next, 32 articles were fully read, 12 of which were excluded. Hence, in total, 20 articles were included in the study. In addition, a manual search was undertaken in the references of the included articles, aiming to find studies that had not been retrieved earlier in the abovementioned databases. Eighty-four articles were found, 30 of which were excluded after reading the titles and abstracts. Of the 54 retrieved articles, four were excluded after reading the full version and one article during the extraction of the data. Results: for this integrative review, in total, 69 articles were included. The data were analyzed and then classified in two main categories that evidenced the adverse events related to the use of NGT/NET: mechanic incidents (respiratory complications, esophageal or pharyngeal complications, tube obstruction, intestinal perforation, intracranial perforation and unplanned tube withdrawal) and other incidents (wrong connection and fixationrelated pressure ulcer). Most of the articles were included in the subcategory \"respiratory complications\" due to improper positioning of the distal end of the tube in the respiratory tract, resulting in pneumothorax and/or death. Other adverse events were related to tube obstruction, loss of vocal chord mobility, intestinal perforation with consequent infection, skin and mucous membrane ulcers, and body burns due to detachment. Conclusion: based on the results synthesized in this review, health professionals, especially in nursing, can reflect on the safety of patients using NGT/NET and reconsider the manipulation of the tubes in clinical practice

Submitted by Fabiana Gonçalves Pinto (benf@ndc.uff.br) on 2018-03-09T19:02:10Z No. of bitstreams: 1 Beatrice de Barros Lima.pdf: 4437029 bytes, checksum: 617cb7a6bd81b32d6b8a4d04d656a2ab (MD5) / Made available in DSpace on 2018-03-09T19:02:11Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Beatrice de Barros Lima.pdf: 4437029 bytes, checksum: 617cb7a6bd81b32d6b8a4d04d656a2ab (MD5) Previous issue date: 2016-11 / Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial / A pesquisa trata da gestão do risco de queda como estratégia para segurança do paciente. Tem por objeto de estudo a gestão do risco quedas do paciente idoso hospitalizado em uma instituição certificada. O objetivo geral traçado é elaborar uma tecnologia da informação e comunicação a partir da perspectiva dos enfermeiros para gerenciar o risco de queda no contexto da segurança do paciente, e os objetivos específicos são: identificar os motivos das não conformidades relacionadas as evidenciadas no instrumento de auditoria e as possíveis estratégias facilitadoras nas perspectivas dos enfermeiros e discutir os resultados diante das recomendações do programa nacional de segurança do paciente na prevenção de queda por meio da auditoria interna. Utilizou-se como metodologia um estudo de natureza qualiquantitativa, de caráter descritivo e exploratório com abordagem no método de estudo de caso, cujo cenário foi um hospital privado, terciário na zona sul do Rio de Janeiro. Como referencial teórico, utilizaram-se estudos sobre segurança do paciente, gestão de riscos, acidentes por quedas e idoso. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista semiestrutura, no período de novembro de 2015 a junho de 2016, com 23 enfermeiros que exercem suas atividades nas referidas unidades: clínica, semi-intensiva e coronária. As respostas foram analisadas por meio de análise descritiva simples, emergindo quatro categorias temáticas: segurança do paciente, segurança do paciente com relação à meta 6, aspectos relacionados às não conformidades, perfil do cliente com maior risco de queda e relação com o envelhecimento. Resultado pesquisa: as respostas da auditoria interna com os motivos das não conformidades e estratégias para torna-las em conformidades, nos mostrou a necessidade de uma tecnologia de informação e comunicação no intuito de atender às ações de segurança do paciente com risco de queda. Com isto, almejo somar conhecimento científico à instituição que preconiza a qualidade do cuidado e da segurança nos processos assistenciais / The research comes from the decline of risk management as a strategy for patient safety. Its object of study risk management of elderly patients hospitalized falls in a certified institution. The general objective set is to develop an information and communication technology from the perspective of nurses to manage the risk of falling in the context of patient safety and the specific objectives are to identify the reasons for non-conformities evidenced in the audit tool and possible strategies enabling the perspectives of nurses and discuss the results on the recommendations of the national patient safety program in fall prevention through internal audit. It was used as a study methodology of qualitative-quantitative, descriptive, exploratory approach to the case study method, whose setting was a private tertiary hospital in the south of Rio de Janeiro. As a theoretical framework, we used studies of patient safety, risk management, accidents from falls, elderly. Data collection was conducted through semi-structured interviews, from November 2015 to June 2016, with twenty-three nurses who pursue their activities in these units: clinical, semiintensiva and coronary. The responses were analyzed by simple descriptive analysis, emerging four thematic categories: patient safety, patient safety with respect to target 6, aspects of the non-conformities, and customer profile with higher risk of falling and related to aging. Preliminary results showed us identify the knowledge of nurses before the patient safety issue, patient safety with respect to target 6 and reporting the reasons and suggesting strategies for non-compliance audit tool interna.Com analysis of speeches revealed the need for information and communication technology in order to meet patient safety actions with risk of falling. With the result of this research, we aim to add scientific knowledge institution that advocates the quality of care and safety in care processes