L’infection par le VIH induit une activation immunitaire chronique qui est suspectée d’être un des moteurs de la pathogénèse du SIDA. L’identification des mécanismes de contrôle de cette activation immunitaire, ainsi qu’une meilleure compréhension du contrôle spontané de l’infection chez certains patients, sont des étapes essentielles vers la conception de thérapies innovantes. Nous avons utilisé le modèle d’infection du macaque cynomolgus (Macaca fascicularis) par le virus de l’immunodéficience simienne (SIV) pour étudier ces deux points fondamentaux de la physiopathologie de l’infection.Il est proposé que l’induction précoce de l’activation immunitaire chronique soit une conséquence de la surexpression des gènes induits par les interférons (ISG) en réponse aux interférons de type I (IFN-I). Ces IFN-I ( et ) sont notamment produits par les cellules dendritiques plasmacytoïdes (pDC) en réponse aux virus. Notre premier objectif a été d’étudier la dynamique de production des IFN-I et celle des pDC durant l’infection, en parallèle de celle de l’activation immunitaire chronique et de la virémie. Nos résultats montrent que les pDC sont activées dans les tissus et qu’elles sont responsables de la production d’IFN-I observée transitoirement au cours de la primo-infection. La dynamique des pDC (apoptose, activation, renouvellement) entraîne un épuisement de la capacité des pDC à produire de l’IFN-I, qui pourrait rendre compte à la fois de l’altération fonctionnelle des pDC et de l’arrêt de la production d’IFN-I. De manière surprenante, ce contrôle de la production d’IFN-I n’est pas suivi d’un contrôle de la surexpression des ISG, ce qui suggère l’existence d’autres mécanismes inducteurs des ISG et souligne l’origine multifactorielle de l’activation immunitaire chronique.Dans une seconde étude, nous avons analysé l’impact d’une déplétion in vivo des lymphocytes exprimant le CD8 chez des animaux contrôlant spontanément la réplication virale sur le long terme. Quatre des cinq animaux de l’étude n’expriment pas de complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) précédemment associé au contrôle, et aucun d’entre eux ne présente de forte réponse LT CD8. La déplétion transitoire des cellules CD8 entraîne chez quatre des contrôleurs une augmentation transitoire de la virémie qui se stabilise ensuite à des valeurs similaires aux niveaux pré-déplétion lors du retour des cellules CD8+. Un de ces animaux contrôle sa virémie avant la restauration des LT CD8. Chez le cinquième animal, la déplétion des CD8 n’a pas été accompagnée d’une élévation de virémie. Globalement, le contrôle de la virémie après l’élévation transitoire n’a pas été accompagné d’une augmentation de leur fonction antivirale. En revanche, une expansion et une activation des LT CD4 consécutive à la déplétion des CD8 ont été remarquées et corrélées positivement avec la virémie plasmatique. Ces résultats suggèrent que les réponses LT CD8 ne sont pas les principales responsables du contrôle à long terme de la virémie chez ces animaux. Dans notre modèle, d’autres mécanismes, tels qu’un réservoir de virus limité ou un meilleur contrôle de l’activation immunitaire, semblent participer à ce phénotype de contrôle.En conclusion, ces résultats éclairent la contribution des pDC, des IFN-I et des LT CD8 dans la physiopathologie du VIH, et permettent de proposer un nouveau modèle d’étude des mécanismes immunologiques précoces mis en place chez les patients contrôleurs de la virémie à long terme. / HIV infection induces a chronic immune activation, which is suspected to be a driving force in the pathogenesis of AIDS. Identifying control mechanisms of this immune activation, and a better understanding of the spontaneous control observed in some patients, are essential steps towards the development of innovative therapies. We used the model of cynomolgus macaques (Macaca fascicularis) infected by the simian immunodeficiency virus (SIV) to study these two fundamental fields of HIV pathogenesis.It is proposed that early induction of chronic immune activation is a consequence of an interferon-induced genes (ISG) overexpression in response to type I interferons (IFN-I). These I IFN (α and β) are preferentially produced by plasmacytoid dendritic cells (pDC) in response to the virus. Our first objective was to study the dynamics of pDC and IFN-I production during infection, together with chronic immune activation and viremia analysis. Our results indicate that pDCs are activated in tissues and are responsible for the transient IFN-I production observed during primary infection. The dynamics of pDCs (apoptosis, activation, renewal) induces an impaired IFN-I production by pDC, which could account both the functional defect of pDCs and the arrest of IFN-I production. Surprisingly, control of IFN-I production is not followed by down-regulation of ISG, which suggests the existence of other mechanisms that induce ISG and emphasizes the multifactorial origin of chronic immune activation.In a second study, we analyzed the impact of a in vivo CD8 T cells depletion in animals which spontaneously control viral replication in the long term. Importantly, four of the five animals in the study do not express major histocompatibility complex (MHC) previously associated with control, and none of them display strong CD8 response. The transient depletion of CD8 cells results in four controllers in a transient increase in viremia, which then stabilizes at values similar to pre-depletion levels when CD8+ cells come back. One of these animals controls their viremia before the restoration of CD8. In the fifth animal, CD8 depletion was not followed by a rise in viremia. Overall, the control of viremia after the transient increase was not associated to an increase of the antiviral function of CD8 T cells. In contrast, CD4 T cells expansion and activation were noticed and positively correlated to plasma viremia. These results suggest that CD8 responses are not the main cause of long-term control of viremia in these animals. In our model, other mechanisms, such as smaller reservoir or better control of immune activation, seem to be involved in this controller phenotype.In conclusion, these results shed light on the contribution of pDCs, IFN-I and CD8 T cells in the pathogenesis of HIV, and allow us to propose a new model for studying early immunological mechanisms in HIV controllers.

Le traitement des données manquantes est un sujet en pleine expansion en épidémiologie. La méthode la plus souvent utilisée restreint les analyses aux sujets ayant des données complètes pour les variables d’intérêt, ce qui peut réduire lapuissance et la précision et induire des biais dans les estimations. L’objectif de ce travail a été d’investiguer et d’appliquer une méthode d’imputation multiple à des données transversales d’enquêtes épidémiologiques et de systèmes de surveillance de maladies infectieuses. Nous avons présenté l’application d’une méthode d’imputation multiple à des études de schémas différents : une analyse de risque de transmission du VIH par transfusion, une étude cas-témoins sur les facteurs de risque de l’infection à Campylobacter et une étude capture-recapture estimant le nombre de nouveaux diagnostics VIH chez les enfants. A partir d’une base de données de surveillance de l’hépatite C chronique (VHC), nous avons réalisé une imputation des données manquantes afind’identifier les facteurs de risque de complications hépatiques graves chez des usagers de drogue. A partir des mêmes données, nous avons proposé des critères d’application d’une analyse de sensibilité aux hypothèses sous-jacentes àl’imputation multiple. Enfin, nous avons décrit l’élaboration d’un processus d’imputation pérenne appliqué aux données du système de surveillance du VIH et son évolution au cours du temps, ainsi que les procédures d’évaluation et devalidation.Les applications pratiques présentées nous ont permis d’élaborer une stratégie de traitement des données manquantes, incluant l’examen approfondi de la base de données incomplète, la construction du modèle d’imputation multiple, ainsi queles étapes de validation des modèles et de vérification des hypothèses. / The management of missing values is a common and widespread problem in epidemiology. The most common technique used restricts the data analysis to subjects with complete information on variables of interest, which can reducesubstantially statistical power and precision and may also result in biased estimates.This thesis investigates the application of multiple imputation methods to manage missing values in epidemiological studies and surveillance systems for infectious diseases. Study designs to which multiple imputation was applied were diverse: a risk analysis of HIV transmission through blood transfusion, a case-control study on risk factors for ampylobacter infection, and a capture-recapture study to estimate the number of new HIV diagnoses among children. We then performed multiple imputation analysis on data of a surveillance system for chronic hepatitis C (HCV) to assess risk factors of severe liver disease among HCV infected patients who reported drug use. Within this study on HCV, we proposedguidelines to apply a sensitivity analysis in order to test the multiple imputation underlying hypotheses. Finally, we describe how we elaborated and applied an ongoing multiple imputation process of the French national HIV surveillance database, evaluated and attempted to validate multiple imputation procedures.Based on these practical applications, we worked out a strategy to handle missing data in surveillance data base, including the thorough examination of the incomplete database, the building of the imputation model, and the procedure to validate imputation models and examine underlying multiple imputation hypotheses.

Les migrant∙e∙s d’Afrique subsaharienne sont très touchés par l’épidémie de sida en France et une part croissante des contaminations a lieu après la migration. Mobiliser une approche sociologique de la sexualité conduit à considérer leurs trajectoires et leurs réseaux sexuels afin d’étudier les processus qui structurent les pratiques sexuelles et préventives de ces migrant∙e∙s. Cette thèse s’appuie sur une analyse secondaire des données de l’enquête KABP migrants menée par l’Inpes en 2005 auprès de 1874 migrant∙e∙s d’Afrique subsaharienne, âgés de 18-49 ans et vivant en Île-de-France. Nos résultats mettent au jour les effets différenciés du contexte de socialisation sexuelle et du contexte social du premier rapport sexuel sur l’entrée en sexualité et sur la biographie sexuelle et préventive ultérieure et ce, de manière différenciée pour les hommes et les femmes. Nous examinons également la manière dont les trajectoires migratoires ainsi que l’expérience du racisme et des discriminations, organisent leurs pratiques sexuelles et préventives au sein de réseaux sexuels spécifiques. Nos résultats révèlent l’existence de réseaux sexuels africains, au-delà de l’origine nationale, en particulier pour les femmes. Cette ségrégation intra-africaine des réseaux sexuels est influencée par les conditions de vie de ces migrant∙e∙s et éclaire la dynamique de l’épidémie au sein de ces populations dans le contexte français. / Migrants from sub-Saharan Africa bear a disproportionate burden of HIV/aids infections in France with a growing proportion acquiring HIV after migration. Mobilizing a sociological approach of sexuality, we focus on sexual trajectories and sexual networks in order to investigate the structural processes that organize the sexual and preventive practices of these migrants. We analyse a French survey carried out on 1,874 individuals born in sub-Saharan Africa, aged 18-49 and living in Paris and its surroundings. Our results uncover the effects of sexual socialization and social context of the first intercourse on sexual debuts and on later sexual and preventive biographies, differentiated for women and men. We also examine how migratory trajectories and experiences of racism and discrimination organize their sexual and preventive practices within specific sexual networks. Our research provides evidence of the existence of African sexual networks over, and beyond, national origin, especially for women. This intra-African segregation of sexual networks is influenced by the living conditions of the migrants and sheds light on the epidemic spread within these populations in the French context.

Cette thèse contribue à l’analyse des relations entre santé, revenu et politiques de santé. Il m’a semblé nécessaire de mener cette recherche pour chaque direction de la relation. Ainsi, le 1er article étudie la solvabilité financière de différentes politiques de lutte contre le SIDA grâce à un modèle de microsimulation. La santé y est vue comme un facteur de production ; son amélioration génère des gains de productivité. Cette analyse montre que les programmes de traitement peuvent générer un surplus économique et ce net des coûts engendrés. Le 4ème article étudie la relation entre santé infantile et milieu social d’origine à partir d’une enquête internationale. Les analyses montrent que si un gradient socio-économique de santé s’impose à tous à travers le globe (les enfants issus de milieux pauvres sont en moins bonne santé), ce gradient varie selon le niveau de revenu et d’offre de soin du pays considéré. Les deux autres articles s’intéressent aux problèmes de mesures liés à la mise sous traitement des agents malades : le poids de ces derniers dans la population augmente. Au niveau macroéconomique, le PIB par habitant pourrait diminuer si les traitements ne permettent pas de maintenir un niveau de productivité suffisant. Les analyses dans le cadre du VIH montrent que cet effet pervers ne supplante pas les effets positifs. Cette problématique est élargie à la mesure du bien être dans le 3ème article de la thèse. En ne s’attachant qu’aux populations vivantes, les indicateurs traditionnels ne tiennent pas compte du fait que certains agents auraient pu être maintenus en vie (avec un bien être moindre). Les comparaisons inter-pays pourraient ainsi être faussées. / This dissertation aims at improving our understanding of the links between health and wealth, and between health programs and macroeconomic outcomes. Because the former might be bi-directional, it seemed sensible to tackle this issue for each direction of the causality. In the 1st paper, I examine using microsimulation the financial solvability of alternative policies against HIV. Health improvements at the individual level generate productivity gains which translate into an economic surplus that outweighs programs’ costs. In the 4th paper, I examine the relationship between child health and social background using an international survey. Analysis reveals a substantial gradient in health: across the globe, poorer children have worse health. Yet, the effect of wealth is moderated by country-level income and health-supply variables. The two other papers focus on rather methodological issues raised by the fact that curative programs save lives but increase the prevalence of the disease. One study highlights that average income could fall if treatments cannot guarantee a sufficient level of productivity among sick workers. Despite this adverse effect, the microsimulation model demonstrates that treatment policies can raise per capita income in the context of HIV. The 3rd paper of the thesis extends this message to welfare measurement. By restricting attention to the living population, standard indicators of welfare ignore the fact that individuals who would otherwise be dead can be kept alive through treatment, but with a lower than average welfare. Cross-country comparisons based on indicators that are made invariant to the population size may therefore be biased.

Le traitement médical et juridique des changements de sexe est sujet à controverse. Soumis.e.s à une évaluation psychiatrique avant de pouvoir accéder aux hormones et aux chirurgies et contraint.e.s de justifier leur demande de modification d’état civil, les trans’ revendiquent leur droit à disposer de leurs corps et à les faire reconnaître. Si les professionnel.le.s et les militant.e.s s’opposent dans le contexte contemporain, ils-elles forment des groupes à la fois interdépendants et pluriels. Après avoir historicisé leurs interactions et leurs hétérogénéités respectives, cette thèse se penche sur la diversité interne de la population trans’ dans une perspective de sociologie des rapports sociaux de sexe. À partir d’une enquête par entretiens et de l’analyse secondaire d’une enquête quantitative, elle s'intéresse aux façons dont le genre façonne les conditions matérielles et la temporalité des transitions. Les changements de sexe des hommes trans’ et des femmes trans’ ne s’inscrivent pas dans les mêmes trajectoires conjugales, familiales et professionnelles. Par ailleurs, ils prennent place dans des constructions de soi différentes du point de vue de la sexualité et de la perception du risque d’infection par le VIH. Enfin, bien que les trans’ soient rarement considéré.e.s comme des transfuges, les FtMs (female-to-male) vivent une ascension et les MtFs (male-to-female) sont déclassées. Des mobilités entre les sexes sont possibles, mais elles n’échappent pas à l’emprise du genre. / The organization of the medical and juridical treatment of sex changes raises controversies. To be authorized to access hormones and surgeries, trans individuals have to undergo a psychiatric evaluation. In order to modify their civil status, they also need to provide the judge with evidences that justify their demand. In this context, trans persons claim their right to have control over their own body and to receive social recognition. While professionals and activists seem firmly opposed in this debate, they are two interdependent and plural groups of actors. This dissertation first historicizes their interactions and their heterogeneities. Then, it explores the internal diversity of the trans population in a gender perspective. Based on a qualitative survey and on the secondary analysis of a quantitative survey, this research studies how gender shapes transitions, their timing and the material conditions in which they are pursued. Trans men and trans women do not have the same trajectories in terms of conjugality, family and professional career. Their sex changes take place in different self-constructions, including regarding sexuality and the perception of HIV risk. Also, FtMs (female-to-male) experiment social ascension whereas MtFs (male-to-female) face dropout. Sex mobility is possible, but trans individuals cannot avoid the mark of gender.

Ce travail de thèse avait pour objectif d’évaluer l’accessibilité, l’efficacité et les difficultés opérationnelles de la prise en charge antirétrovirale précoce des enfants infectés par le VIH en Afrique de l’Ouest : en Côte d’Ivoire, au Mali et au Burkina Faso. Cette région est particulièrement marquée par un faible accès à la prise en charge des enfants infectés par le VIH. Nos travaux ont montré qu’à coté de l’offre de soins qui est insuffisante dans cette région, le retard aux soins chez ces enfants était particulièrement influencé par la faible acceptabilité parentale du dépistage pédiatrique précoce, avec un rôle clé du père dans la décision de soins de l’enfant. Les enfants débutent le traitement antirétroviral très tardivement, à un stade très avancé de la maladie et sévèrement immunodéprimé. Après douze mois de traitement antirétroviral, on observe un échec clinique ou immunologique au traitement chez plus de la moitié des enfants, en particulier chez ceux qui avaient débuté le traitement antirétroviral avec un mauvais état clinique et immunologique. Après cinq ans de traitement, près de la moitié des enfants présentent un échec virologique. Les interventions de prévention de la transmission mère-enfant ne semblent pas associées à l’échec au traitement des enfants dans cette région. Toutefois, l’observance au traitement antirétroviral chez le jeune enfant est bonne dans cette région. Ces résultats sont en faveur de la nécessité d’une prise en charge précoce des enfants infectés par le VIH, à un stade moins avancé de la maladie. Cela passe nécessairement par l’amélioration du dépistage pédiatrique précoce, à travers l’implication des pères, le renforcement du plateau technique pour le dépistage et le suivi des enfants, et la formation du personnel soignant. Aussi, les études de cohorte sur les facteurs pronostiques de l’échec au traitement dans le contexte opérationnel ouest africain sont nécessaires pour approfondir la question de la réponse au traitement antirétroviral chez ces enfants. / This thesis aimed to assess the accessibility, the efficiency and operational difficulties of treatment and care of HIV infected children in West Africa: Cote d’Ivoire, Mali and Burkina Faso. This region is particularly marked by poor access to care for HIV infected children. Our work has show that besides the insufficient provision of care in this region, the delay to care for these children was particularly influenced by the low acceptability of HIV early infant diagnosis, with a key role of the father in the decision making for the care of the child. Children begin antiretroviral treatment very late, at a very advanced stage of disease and severely immunocompromised. After twelve months of antiretroviral therapy, there was a clinical or immunological treatment failure in more than half of all children, especially among those who had started antiretroviral therapy with poor clinical and immunological status. Interventions to prevent mother to child transmission do not seem related to children treatment failure in this region. However, adherence to antiretroviral therapy in young children is good in this region. These results support the need for early antiretroviral treatment for HIV infected children at an earlier stage of the disease. This necessarily requires improved early infant diagnosis, through the involvement of fathers, the strengthening of the technical platform for screening and monitoring of children, and training of health staff. Also, cohort studies on prognostic factors for treatment failure in West African context are needed to investigate the issue of antiretroviral treatment response in these children.

Ce travail de thèse a pour objectif la simplification de la préparation d’un nouveau type d’inhibiteur d’entrée du VIH conçu, synthétisé et validé dans le cadre d’une collaboration entre l’équipe de Glycochimie Moléculaire et Macromoléculaire dont je dépends, l’Institut de Biologie Structurale de Grenoble et l’Institut Pasteur de Paris. Ce prototype est constitué d’un mime fonctionnel de CD4 lié de façon covalente à un fragment dodécasaccharidique d’Héparane Sulfate dont la synthèse est complexe. Nous avons donc proposé de préparer des oligomaltosides sulfatés afin de déterminer s’ils pouvaient se comporter comme des mimes d’Héparane Sulfate.Dans un premier temps, nous avons mis au point la synthèse, en huit étapes et 38 % de rendement global, d’un précurseur trisaccharidique oligomérisable à partir de maltotriose, un trisaccharide biosourcé commercial. Au cours de ce travail, nous avons résolu trois points particulièrement délicats : l’allylation de l’extrémité réductrice du maltotriose, l’installation d’un groupement paraméthoxybenzylidène en position O-4III et O-6III et la protection sélective des positions O-6I et O-6II par un groupement silylé. Les optimisations menées nous ont permis de limiter la formation de produits secondaires, d’augmenter le rendement de chaque étape et de pouvoir mener sans problème cette synthèse sur une échelle d’une dizaine de grammes. Dans un deuxième temps, le précurseur trisaccharidique a été transformé en différents accepteurs et donneurs de glycosyle dont les comportements dans différentes conditions de glycosylation ont été étudiés. Nous avons ainsi pu démontrer qu’une activation des donneurs sous forme de trichloroacetimidate conduisait à des rendements faibles de part la formation d’une quantité importante des produits de réarrangement en trichloroacétamides anomériques. Une activation sous forme de N-Phényltrifluroacétimidate a permis de résoudre ce problème, sans toutefois que les rendements en soient toujours augmentés. En effet, nous avons pu montrer que la nature du groupement protecteur en O-6I du donneur a une influence déterminante sur l’issue de la réaction de glycosylation, tant au niveau de sa stéréosélectivité que de son rendement. Un groupement encombré ou un ester en O-6I du donneur est ainsi indispensable pour avoir une bonne stéréosélectivité alpha. Le meilleur rendement obtenu est, pour le moment, de 56 %. Des optimisations en cours permettront d’augmenter le rendement et de préparer les oligomaltosides sulfatés visés dans un avenir proche afin de tester leur activité biologique. / This work aims at simplifying the preparation of a new type of HIV entry inhibitor, conceived, synthesized and validated within a collaboration between our group, the "Institut de Biologie Structurale" (Grenoble) and the Institut Pasteur (Paris). This prototype is composed of a CD4 functional mimetic linked to a dodecasaccharide fragment of Heparan Sulfate, whose synthesis is complex. In order to determine if Heparan Sulfate may be replaced by simpler sulfated oligosaccharides, we decided to prepare a set of sulfated oligomaltosides.To this goal, we first optimized the synthesis of an oligomerizable maltotrioside building block in eight steps and 38% global yield from maltotriose, a commercial and biosourced trisaccharide. In this work, we had to address three major points: the allylation of the reducing end of maltotriose, the introduction of a paramethoxybenzylidene group between positions O-4III and O-6III and the selective protection of the remaining primary positions O-6I and O-6II by a silylated protecting group. Each step has been optimized to minimize the amount of secondary products and thus to enhance its yield. The resulting synthesis was thus shown to be highly reproducible up to ten grams scale.Then, glycoside acceptors and donors were prepared from the oligomerizable maltotrioside building block and we studied their behaviors in glycosylation reactions. We found that trichloroacetimidate activation led to poor glycosylation yields, due to the competitive formation of trichloroacetamidyl glycoside rearrangement product. Gratifyingly, N-phenyltrifluroacetimidate activation solved the rearrangement problem, but yields sometimes remained low. Indeed, we were able to demonstrate that the nature of the protecting group in position O-6I of the donor strongly influenced both the stereoselectivities and yields of the glycosylations: a bulky or ester group is needed in this position to obtain a full alpha stereoselecticity. To date, the highest yield obtained is 56 %.Ongoing optimizations will allow us to enhance the yields and to prepare the targeted sulfated oligomaltosides in a near future in order to test their biological activity.

Depuis plusieurs décennies, le VIH/SIDA a fait son apparition dans le monde et a causé de nombreux décès. En Afrique subsaharienne, les premiers cas sont survenus dans un contexte particulièrement difficile où la riposte ne s’est mise en place que très tardivement. En dépit des efforts consentis, les données sur la pandémie ne sont toujours pas satisfaisantes en Afrique subsaharienne. Cependant, le Bénin, notre terrain d’étude, est l’un des pays de l’Afrique subsaharienne où le taux de prévalence reste assez faible. Le présent travail, après avoir dressé un tableau descriptif de la pandémie VIH/SIDA en Afrique subsaharienne, décrit de manière approfondie les stratégies de communication utilisées pour les campagnes de prévention de la maladie. Parmi les stratégies qui ont été mises en œuvre pour faire face à la pandémie, la communication a occupé une place de choix. Elle s’est inspirée des théories du changement de comportement. Ces stratégies ont permis de promouvoir essentiellement les comportements jugés sains pour les populations, sans induire un réel changement de comportement. Enfin, la partie appliquée de notre travail consiste en une étude de terrain approfondie par questionnaires, entretiens et discussions de groupe. Cette enquête porte sur un échantillon que l’on peut considérer comme représentatif de la population du Bénin se montant à 320 personnes. Au-delà de ce que dit la littérature à propos du lien entre la connaissance de l’existence d’un risque et le changement de comportement, notre population d’étude nous enseigne que la diffusion de messages n’entraîne pas automatiquement l’acquisition et l’adoption de comportements considérés comme sains. / Since several decades, HIV/AIDS has appeared worldwide and has caused a number of deaths. In sub-Saharan Africa, the first cases arose in a particularly difficult context, and the response was organized only very late. Despite efforts granted, data on the pandemic are not yet satisfactory in sub-Saharan Africa. However, Benin, our ground of study, is one of the countries of sub-Saharan Africa where the prevalence rate remains rather low.The present work, after providing a picture of the HIV/AIDS pandemic in Sub-Saharan Africa, then gives an in-depth description of communication strategies used for the prevention campaigns of the disease.Among the strategies which were implemented to deal with the pandemic, communication deserves a special place. Generally speaking, communication actions in this area draw on behavioural change theories. These communications strategies essentially aim at to promoting behaviours considered healthy for the populations, but without leading to real changes in behaviour. Finally, the applied part of our work consists in an original in-depth field survey that rests on individual questionnaires, individual interviews, and group discussions. This survey is concerned with a sample which can be considered as representative of the population of Benin amounting to 320 people. Beyond what the literature says about the link between the knowledge of risks and changes in behaviour, the study population of our survey tells us that issuing messages does automatically lead to acquisition and adoption of behaviours that can be considered healthy.

Introduction. Des traitements efficaces permettent la prise en charge des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) et la prévention. Cependant, seulement 55% des PVVIH connaissent leur statut et ce taux est encore plus faible pour les pays de l’Afrique de l’Ouest et du Centre (35%). Afin d’accroître l’offre de Conseil et Test pour le VIH (CTV), l’OMS a publié en juillet 2015 un guide consolidé basé sur des études, dont certaines ont été réalisées en Afrique Subsaharienne. Et très peu d’entre elles concernent les pays à faible prévalence du VIH, notamment l’Afrique de l’Ouest francophone. Cette thèse a pour objectif général d’analyser les enjeux et les limites des politiques et programmes de CTV dans les pays africains de basse prévalence VIH, à partir de la situation du Burkina Faso, et de proposer de nouvelles mesures pour développer l’offre de CTV.Méthodes. Deux études ont été conduites. La première portait sur les motivations et les obstacles à la pratique du test VIH. Elle a été menée dans le cadre du projet « Multi-country African Testing and Counselling for HIV » (MATCH) portant sur quatre pays (Burkina Faso, Kenya, Malawi, Ouganda). Au Burkina Faso, l’étude a été conduite en 2008-2009 en milieu urbain (Ouagadougou) et rural (Dédougou) dans des sites sélectionnés selon leur niveau de fréquentation. Des approches quantitatives et qualitatives ont été utilisées.La deuxième étude a été conduite en 2015 auprès des acteurs et des décideurs du CTV au niveau national, et visait à analyser leurs perceptions des directives publiées par l’OMS en 2015. Un outil de collecte des données expliquant les changements a diffusé par voie électronique. Les réponses ont été analysées de manière quantitative et qualitative.Résultats. L’offre du CTV est basée au Burkina Faso sur des documents validés en 2008.L’analyse de l’utilisation du test à l’initiative du client a montré que les femmes étaient les plus nombreuses (58,5%). Cependant les hommes (p=0,02), les 18-34 ans (p=0,01), et les plus scolarisés (p=0,001) semblaient utiliser plus précocement les services.. En analyse multivariée, ces catégories utilisaient plus les campagnes. Les signes ou symptômes liés au VIH motivaient le test chez les femmes (p=0,008), les 35 ans et plus (p<0,001) et les non scolarisés (p<0,001) qui sollicitaient plus le test en sites fixes. L’utilisation du CTV pendant la campagne était associée au désir de connaître le statut (p<0,001), tandis qu’en dehors des campagnes, l'état de santé de l’utilisateur, la maladie ou le décès du partenaire était le principal motif (p=0,001). Aussi 61% des utilisateurs avaient réalisé 2 tests et plus. Dans une analyse multivariée, l’utilisation répétée du CTV par les personnes séronégatives était associée à la scolarisation (au moins le secondaire), au jeune âge et pour les PVVIH à la résidence en milieu urbain.Les prestataires déclaraient être confrontés à des difficultés logistiques et matérielles pour offrir adéquatement le CTV. Il en résultait une faible qualité des services, notamment un conseil post test dispensé partiellement, et une faible référence des PVVIH. Celles-ci avaient un vécu de stigmatisation élevé, soit 46% de stigmatisation interne, 40% dans les relations interpersonnelles et 11% dans les services de santé. Les décideurs et acteurs ont trouvé la plupart des directives de 2015 pertinentes, mais sont pessimistes sur leur faisabilité.Conclusion. Ce travail a identifié les limites du CTV au Burkina Faso et donne des éléments significatifs pour les pays africains de basse prévalence. Dans un contexte de raréfaction des ressources, l’accès équitable au CTV nécessite l’identification de stratégies innovantes. Le renforcement des capacités des prestataires pour une offre globale de services de qualité est nécessaire. La lutte contre la stigmatisation devrait être intensifiée. La prise en compte des avis des experts permettra la révision des documents nationaux et leur adaptation selon les directives OMS. / Background. Treatments are effective for people living with HIVAIDS (PLWHA) care and prevention. However, only 55% of PLWHA are aware of their status. This rate is lower in Central and West Africa (35%). In July 2015, WHO published new guidelines on HIV testing. In Sub-Saharan Africa, there are many studies which results are used to define policies and guidelines on HIV testing at the international level. Few of them are implemented in low HIV prevalence countries, notably French-Speaking West Africa. The overall objective of this thesis is to analyze the challenges and limitations of HIV testing and counselling (HTC) policies and programs in low prevalence countries, over the situation in Burkina Faso and propose new measures to increase the access to HTC services.Methods. Two studies have been conducted. The first one was carried out in the « Multi-country African Testing and Counselling for HIV » (MATCH) project which was implemented in four countries (Burkina Faso, Kenya, Malawi, Uganda). It aimed to analyze the motivations and barriers to HTC services practices by users, non-users and providers. In Burkina Faso, the study was carried out in Urban (Ouagadougou) and rural (Dédougou) areas in 2008-2009. In each locality, study sites (client initiated testing and provider initiated testing sites) were chosen, given the level of utilization. Quantitative and qualitative methods were used. The second study was conducted in 2015, with HTC providers and decision makers at national level. The objective was to analyze their perceptions on WHO 2015 guidelines. A data collection tool explaining the changes introduced in the guidelines has been designed and transmitted via electronic means. Their opinions were analyzed.Results. Guidelines for HTC in Burkina Faso were from 2008. In client initiated testing sites, there were more women (58.5%). However, men (p=0.02), 18-34 years old (p=0.01), and the more educated ones (p=0.001) appeared to have used early services. In multivariate analysis, those categories used often campaigns. Women (p=0.008), 35 years of age and over (p<0.001) and less educated people (p<0.001) sought more often the test in fixed sites. The use of HTC services during campaigns is associated with the desire to know one's HIV status (p<0.01), while outside of campaigns, the health status of the user, the illness or the partner's death was the main concern (p=0.001). Campaigns are associated with the hope of knowing one’s HIV status (p<0.001). There were 61% of users who were repeat testers (2 or more tests). In a multivariate analysis, repeat testing for HIV negative people was associated with higher education, young age and for PLWHA living in urban areas. HTC Providers declared that they faced logistic and material challenges. It resulted in a low quality of services, in particular post-test counselling sessions that were partially done and a low effective reference of PLWHA towards care services. HIV stigma was found to be very high (46% of PLWHA faced internal stigma, 40% of interpersonal stigma, and 11% in health services). Decision-makers and providers have found most of the 2015 guidelines relevant, but were pessimist about their feasibility.Conclusion. This work has identified limitations of HTC at the individual, community, health services and institutional levels in Burkina Faso, and provides significant elements for African low prevalence countries. Given the scarcity of resources, there is a need for innovative strategies for equitable access to HTC, in order to attract more men, and test earlier women, less educated and 34 years or older. Strengthening the capacity of service providers to include a comprehensive range of quality services is necessary. All the aforementioned should be supplemented by the fight against stigma. Paying attention to national HTC experts’ opinion will help for national guidelines review and adapt them to WHO guidelines.

Les mutations de résistance pour une molécule sont produites avant que la molécule en question ne soit utilisée, et c’est sous « pression de sélection » que la souche résistante va être sélectionnée. Des données récentes montrent que des variants résistants minoritaires (VRMs) peuvent être une source d’échec virologique. Les nouvelles techniques de séquençage sont bien plus sensibles que les techniques classiques de séquençage et permettent la détection des VRMs. Afin d’évaluer l’intérêt de l’utilisation de ces techniques, nous avons étudié les prélèvements de patients en situation d’échec virologique après traitement par deux combinaisons antirétrovirales très utilisées (tenofovir/emtricitabine/efarirenz et tenofovir/emtricitabine/rilpivirine). De nombreux variants de résistance supplémentaires ont été détectés, touchant principalement la classe des Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INTIs), avec un impact potentiel sur le choix du traitement de relais. Nous avons également étudié la prévalence des mutations de résistance transmise sur le gène de la protéase et de la transcriptase inverse chez des patients naïfs chroniquement infectés, chez deux groupes de transmission : des patients hommes ayant des rapports avec d’autres hommes (HSH), et des patients hétérosexuels. Nous avons retrouvé une prévalence plus élevée de mutations touchant les INTIs dans le groupe des patients hétérosexuels. Parmi les patients HSH, ceux infectés par un virus de sous-type B étaient plus fréquemment infectés par un virus résistant. Cette thèse met en avant la puissance des ces techniques, dont les conditions d'utilisation ne sont pas encore complètement définies. / Resistance mutations for a given molecule are produced before the molecule is used, and it is under "selection pressure" that the resistant strain will be selected. Recent data show that minority resistant variants (MRV) can be a source of virologic failure. New sequencing techniques are much more sensitive than conventional sequencing techniques and allow MRV detection. To assess the value of these new techniques, we studied samples from patients experiencing virologic failure after treatment with two antiretroviral combinations widely used (tenofovir/emtricitabine/efarirenz et tenofovir/emtricitabine/rilpivirine). Many additional resistance variants affecting the class of nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) were detected, with a potential impact on the choice of the subsequent regimen. We also studied the prevalence of transmitted resistance mutations in the protease and reverse transcriptase genes among naive patients chronically infected, among two groups of transmission: patients of men who have sex with men (MSM) and heterosexual patients. We found a higher prevalence of NRTI mutations among the heterosexual group. Among MSM patients, those infected with subtype B viruses were more frequently infected with a resistant virus. This thesis highlights the power of these techniques, the conditions of use are not yet fully defined.