INTRODUCTION: En l’an 2000, les Nations Unies ont adopté les Objectifs du Millénaire pour le Développement avec comme premier objectif l’éradication de l’extrême pauvreté et de la faim. La relation synergique entre une bonne nutrition et le développement économique est aujourd’hui indiscutable. La malnutrition et la pauvreté sont deux problèmes interdépendants et qui partagent les mêmes causes. On estimait en 2008 que le retard de croissance staturale affectait 195 millions d’enfants de moins de cinq ans dans le monde en développement dont 90% en Afrique et en Asie. Cette forme de malnutrition est la plus importante au niveau mondial. Dans beaucoup de pays en Afrique subsaharienne et en Asie, presque un enfant sur deux en souffre. La malnutrition est le résultat d’une alimentation insuffisante, des maladies fréquentes sans accès aux services de santé de base ainsi que de l’insuffisance des soins et pratiques à l’égard des enfants. Assez souvent on ne remarque que les cas de malnutrition sévère alors que les cas légers ou modérés sont de loin plus nombreux. Les estimations les plus récentes montrent que les formes légères ou modérées de malnutrition contribuent à plus d’un tiers des décès enregistrés chez les enfants dans les pays en développement. Les enfants survivants ont des conséquences à moyen/long terme qui comprennent une vulnérabilité accrue aux infections, une diminution des capacités intellectuelles et des capacités de production ainsi que des risques élevés de complications en cas d’accouchement pour les futures mères. L’intégration de la nutrition dans les stratégies de développement économique et de réduction de la pauvreté dans le cadre des OMDs témoigne que les pays en développement comprennent de plus en plus l’impact d’une bonne nutrition de la population sur le développement durable. Cependant l’efficacité avec laquelle de telles stratégies se mettent en œuvre pour cibler les milieux ruraux qui sont les plus touchés par la malnutrition reste faible dans beaucoup de pays. Les efforts fournis ne semblent pas correspondre à l’ampleur du problème de malnutrition. De plus, dans beaucoup de ces pays, les conditions nécessaires à la réussite de ces stratégies ne sont pas réunies. Le contexte sociopolitique n’est pas souvent favorable et les capacités de mise en œuvre sont faibles. Par ailleurs les principaux décideurs politiques à tous les niveaux du système ne sont pas suffisamment sensibilisés sur l’ampleur du problème de la malnutrition. Pourtant il y a des interventions simples de lutte contre la malnutrition infantile qui ont prouvé leur efficacité et efficience et qui sont à la portée des pays pauvres. Les pratiques d’alimentation optimale du nourrisson et du jeune enfant comprenant la mise au sein des nouveaux-nés endéans l’heure qui suit l’accouchement, l’allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois, l’allaitement jusqu'à au moins deux ans et une bonne utilisation des aliments de complément constituent un bon exemple. Elles peuvent avoir un impact sur la survie des enfants en prévenant à elles seules jusqu’à 19% des décès survenant avant cinq ans dans les pays en développement. Néanmoins de telles informations ne sont pas toujours connues par ceux qui auraient le pouvoir d’opérer les changements au niveau des communautés. L’objectif général de ce travail est de fournir les informations sur l’ampleur de la malnutrition chez les enfants en milieu rural au Rwanda et de documenter le processus de mise en oeuvre du suivi de la croissance à base communautaire, une des stratégies de promotion d’une bonne nutrition et d’une bonne santé des enfants. METHODOLOGIE: Le présent travail est basé sur une série d’études réalisées depuis l’année 2004 dans la zone de rayonnement de l’hôpital rural de Ruli au Rwanda. Il a regroupé les études suivantes: Une étude qualitative d’analyse de la situation du programme de nutrition à base communautaire mis en œuvre dans toute la zone de rayonnement de l’hôpital de Ruli depuis l’année 2004. Elle avait pour l’objectif l’identification des forces et des faiblesses du programme afin d’améliorer le processus de sa mise en œuvre. Une enquête nutritionnelle ayant pour but de déterminer la prévalence de la malnutrition dans la zone et d’en identifier les déterminants ainsi que d’évaluer la fiabilité des mesures anthropométriques faites par les agents communautaires de nutrition. Quatre études descriptives issues du monitoring des activités du suivi et promotion de la croissance à base communautaire dont l’objectif était la description des déterminants de la couverture de ces activités et la description du parcours des enfants référés par la communauté dans les centres de santé. Une étude descriptive ayant pour but de déterminer la prévalence de la malnutrition dans les services de santé de la zone de rayonnement. Une étude de cohorte dont l’objectif était de déterminer l’influence de la malnutrition sur la mortalité et la durée de séjour des enfants en hospitalisation. Une étude incluant la conception, l’instauration et la documentation d’une intervention d’assurance qualité du processus du suivi de la croissance à base communautaire Une étude quasi-expérimentale d’évaluation de l’impact d’une intervention d’assurance qualité sur les déterminants de la couverture du suivi de la croissance à base communautaire. RESULTATS: L’enquête nutritionnelle de l’année 2006 a montré que les enfants de 12-35 mois couraient le plus grand risque de malnutrition. L’émaciation était présente chez 6,3% (IC95%: 4,2-9,0) des enfants, l’insuffisance pondérale chez 26,1% (IC95%: 22,1-30,4) et le retard de croissance staturale chez 46,2% (IC95%: 41,5-51,0). La proportion d’enfants présentant des oedèmes était de 2,3% (IC95%: 1,2-4,3). Les facteurs de risque de la malnutrition étaient la fréquence de maladies chez l’enfant, l’âge de l’enfant supérieur à 12 mois, les antécédents de malnutrition dans le ménage, une mère enceinte, l’absence de moustiquaire dans le ménage, un nombre insuffisant de personnes actives dans le ménage, un ménage dirigé par un homme seul ou par un orphelin, un bas revenu mensuel du ménage et une famille qui ne pratique pas d’élevage. Parmi les enfants ayant fréquenté les services de consultation externes des centres de santé entre janvier 2008 et juin 2009, la prévalence de l’émaciation était de 10,6 %, celle de l’insuffisance pondérale de 27,6% et celle de retard de croissance staturale de 48,3%. L’oedème était présent chez 0,3 % des enfants. Dans le service de pédiatrie de l’hôpital, la malnutrition aiguë touchait 16,9 % des enfants hospitalisés, l’insuffisance pondérale 37,5%, le retard de croissance staturale 57,3%. Certains signes cliniques à l’admission étaient associés à une prévalence élevée de malnutrition. Les enfants ayant un bon état nutritionnel avaient une médiane de séjour en hospitalisation de 4 jours, ceux dont les mesures anthropométriques mettaient en évidence une émaciation, une insuffisance pondérale ou un retard de croissance avaient une médiane de séjour de 6 jours. La différence était statistiquement significative. Le risque de décéder à l’hôpital pour les enfants en insuffisance pondérale était 5 fois plus élevé que chez les enfants avec un bon état nutritionnel. Concernant le programme de nutrition à base communautaire, le taux d’utilisation mensuelle moyen des services du suivi de la croissance avait varié de 53,2% à 79,7% entre janvier 2004 et juin 2009. Il s’était stabilisé au tour de 75% à partir de l’année 2007. Le taux d’utilisation adéquate des services était de 11,7%; dans les tranches d’âge, il variait de 51,8 % pour la tranche d’âge de 0-6 mois à 19,4% pour celle de 55-60 mois. Le suivi du parcours des enfants référés par la communauté a montré que 20% des enfants référés par la communauté n’étaient pas arrivés au centre de santé. Une campagne de dépistage de la malnutrition aiguë organisée au mois de mai 2009 a montré que le taux de couverture semestriel des enfants par la campagne était de 85,4%; le taux de couverture des enfants dans le cadre du suivi de la croissance de routine était de 74,7% au mois de mai 2009. La valeur prédictive négative de l’indice poids pour âge utilisé dans le suivi de la croissance à base communautaire pour dépister la malnutrition aiguë était de 98,4%. Le suivi des indicateurs de pénétration d’une intervention instaurée pour assurer la qualité du processus du suivi de la croissance à base communautaire a montré que les centres de santé avaient pu organiser 76,2 % des réunions de coordination des activités et que le taux de supervision de la communauté par les centres de santé s’élevait à 60,6%. L’évaluation de l’impact de cette intervention sur les déterminants de la couverture du suivi de la croissance à base communautaire après 18 mois a montré que le taux de disponibilité des ressources était passé de 58,7% à 86,5%, le taux de couverture adéquate des enfants était passé de 51,8 % à 75,5 %, de 45,6 % à 66,8 %, de 45,7 % à 61,7 %, de 39,3 % à 56,1 % , de 38,2 % à 54,2% et de 37,7 % à 50,4 % respectivement pour les tranches d’âge 0-6 mois, 7-12 mois, 13-18 mois, 19-24 mois, 25-30 mois et 31-36 mois. CONCLUSION: Il ressort des travaux menés dans le cadre de cette thèse les conclusions suivantes:  Au niveau de l’importance de la malnutrition dans la zone de rayonnement Les différents travaux ont réaffirmé le fait que la malnutrition dans la zone de rayonnement a des niveaux inquiétants. Si on se réfère aux normes de l’OMS, l’émaciation a un niveau de sévérité moyen, l’insuffisance pondérale un niveau de sévérité élevé et le retard de croissance staturale très élevé. La malnutrition touche spécialement les enfants à partir de 12 mois. Parmi les enfants qui consultaient les services ambulatoires des centres de santé ou les enfants qui étaient admis en hospitalisation, les taux de malnutrition étaient plus élevés que parmi les enfants suivis au niveau de la communauté. La malnutrition augmentait la durée de séjour en hospitalisation et le risque de décéder à l’hôpital chez les enfants ayant une insuffisance pondérale ou un retard de croissance staturale était plus élevé que chez les enfants avec un bon état nutritionnel. Ces informations ont été utilisées dans la mobilisation de la population en général et des décideurs politiques en particulier, pour la promotion des activités de lutte contre la malnutrition dans la zone de rayonnement.  Au niveau du suivi de la croissance à base communautaire Les mesures anthropométriques faites par les agents communautaires de nutrition dans le cadre du suivi de la croissance étaient fiables. Le taux de couverture réalisé par une campagne semestrielle de dépistage de la malnutrition ne semblait pas justifier l’utilité de la campagne dans le contexte du suivi de la croissance à base communautaire qui atteint un taux d’utilisation mensuelle moyen de 75%. L’utilisation adéquate était très basse et diminuait à partir de 6 mois alors que c’est à cet âge que le risque de malnutrition commence. L’étude du parcours des enfants référés par la communauté a montré que 20% de ces enfants n’arrivaient pas dans les centres de santé. Le suivi continu des indicateurs de processus et de résultats des activités communautaires a conduit à l’instauration d’une intervention d’assurance qualité pour améliorer les déterminants de la couverture du suivi de la croissance à base communautaire. Cette intervention a pénétré de façon satisfaisante dans les structures de gestion des activités communautaires mais l’organisation des réunions de coordination des activités et la supervision par les centres de santé se sont montrés insuffisantes. L’évaluation de l’impact de cette intervention sur les déterminants de la couverture du suivi de la croissance à base communautaire a montré qu’en suivant les principes d’assurance qualité, il est possible d’améliorer certains de ces déterminants en particulier la couverture adéquate, sans devoir recourir à des moyens financiers supplémentaires. La combinaison du recueil d’information pour conscientiser la population et les décideurs politiques sur le problème de malnutrition dans la zone et du suivi/évaluation de la mise en œuvre des activités ont permis d’améliorer la gestion du suivi de la croissance à base communautaire. Il est important d’exploiter davantage les nouvelles opportunités pouvant améliorer l’impact du suivi de la croissance à base communautaire. Dans ce cadre, l’intégration dans les activités du suivi de la croissance à base communautaire de l’approche de déviance positive, de la démarche d’assurance qualité à tous les niveaux, de l’approche contractuelle avec la communauté par le financement basé sur les performances et des activités de mobilisation des ménages pour l’adhésion à la mutuelle de santé, est une perspective pour l’amélioration de la nutrition et de la santé des enfants/ INTRODUCTION: In 2000, the United Nations adopted the Millennium Development Goals (MDGs). The first objective of these goals is the eradication of the extreme poverty and hunger. Today, the synergistic relation between good nutrition and economic development is indisputable. Malnutrition and poverty are two interdependent conditions, and they share common roots. Estimates for malnutrition in the developing world show that stunting affected 195 million children under five years of age in 2008. Of these children, 90% were from Africa and Asia. In most sub-Saharan African and Asian countries, nearly one out of every two children suffers from this form of chronic malnutrition. Malnutrition is the result of insufficient or inadequate food, lack of access to basic health care services to treat common illnesses, as well as insufficient child care practices. While medical services often identify severe cases of malnutrition, mild and moderate cases are much more prevalent and often go undiagnosed. The most recent estimates show that mild and moderate forms of malnutrition contribute to more than one third of the deaths recorded amongst children in Developing countries. Children who survive are at risk of long term sequelae such as increased vulnerability to infections, reduction in cognitive function, increase in physical disabilities, and increased risk of ante partum complications amongst future mothers. The integration of nutrition policies into national strategic plans that have been created to reach Millennium Development Goals is a testament to the growing realization that good nutrition is essential for sustainable development in developing countries. The effectiveness with which such strategies are implemented, however, remains low in many countries. Efforts to reach rural areas, often the most impacted by malnutrition, do not seem to correspond to the magnitude of the problem of malnutrition. Moreover, in many of these countries, the resources needed for the success of these strategies are not available. The sociopolitical environment is often unfavorable, and the capacity for implementation is low. In addition, the political decision makers at all levels of the system are not adequately sensitized to the magnitude of the problem of malnutrition. Simple interventions against infant and childhood malnutrition do exist, however, and have proven to be effective and cost efficient in resource-limited countries. The practice of optimal infant and childhood feeding, including the initiation of breastfeeding within one hour of birth, exclusive breast-feeding for the first six months, continued breastfeeding for at least two years and correct use of additional safe food, illustrates one good example. In developing countries, these practices alone can prevent up to 19% of deaths that occur in children under five years of age. Unfortunately, such information is not necessarily understood by those who have the capacity to facilitate change at the community level. The overall objective of this thesis is to provide information regarding the magnitude of malnutrition amongst children in rural Rwanda, as well as to document the implementation process of a community based growth-monitoring program that was developed as a strategy to promote good nutrition and good health for children. METHODS: This work is based on a series of studies that began in 2004 in the rural catchment area of Ruli District Hospital in Rwanda. It includes the following studies: A qualitative analysis of the community based nutrition program implemented in 2004 throughout the catchment area of Ruli hospital. The objective is to identify the strengths and the weaknesses of the program in order to improve the program. A nutritional survey that was initiated to determine the prevalence of malnutrition in the area, to identify local risks factors of malnutrition, and to evaluate the reliability of the anthropometric measurements made by the Community nutrition workers. Four descriptive studies that resulted from evaluating the determinants of children’s participation in the community based growth monitoring programs and the outcomes of the children referred by the community nutrition workers to the health centers. A descriptive study evaluating the prevalence of malnutrition in the catchment area of Ruli District Hospital. A cohort study whose objective was to determine the influence of malnutrition on the mortality and length of stay of hospitalized children. A study that describes the design, the implementation and the documentation of a quality assurance intervention to improve the process of the community based growth-monitoring program. A quasi-experimental study to assess the impact of a quality assurance intervention on the indicators of the coverage of the community based growth monitoring program. RESULTS: The nutritional survey carried out in 2006 showed that children between 12-35 months of age had the greatest risk of malnutrition. Wasting affected 6.3% (IC95%: 4.2-9.0) of the children, underweight 26.1% (IC95%: 22.1-30.4) while stunting affected 46.2% (IC95%: 41.5-51.0). The proportion of children with oedemas was 2.3% (IC95%: 1.2-4.3). Risk factors for malnutrition included low monthly income of the household, concurrent illness of the child, household that does not practice birth control, age of child greater than 12 months of age, mother of the child being pregnant, history of malnutrition in the household, absence of a mosquito net in the household, insufficient number of working adults in the household and a household managed by a single man or by an orphan. Among children having attended the outpatient clinics of the health centers between January 2008 and June 2009, the prevalence of wasting was 10.6%, underweight was 27.6% and stunting was 48.3%. Edema was present in 0.3% of the children. In the pediatrics wards of the hospital, acute malnutrition affected 16.9% of the hospitalized children, underweight affected 37.5%, and stunting affected 57.3%. Certain clinical signs at admission were associated with a high prevalence of malnutrition. Children with good nutritional status had median length of hospital stay of 4 days whereas those whose anthropometric measurements highlighted wasting, underweight or stunting had a median length of hospital stay of 6 days. The difference was statistically significant. The relative risk of death during hospitalization for children with underweight was 5 times higher than for children with a good nutritional status. In regards to the community based nutrition program, the average monthly utilization rate of the growth monitoring services varied from 53.2% to 79.7% between January 2004 and June 2009. This rate reached a plateau at 75% in 2007. The overall adequate utilization rate of the services was 11.7%; amongst specific age groups, this rate varied from 51.8% amongst the 0-6 month age group to 19.4% amongst 55-60 month age group. An evaluation of the outcomes of children seen by community nutrition workers showed that 20% of the children referred by the community did not arrive at the health centers. A national campaign to screen for acute malnutrition organized in May 2009 revealed a semi-annual coverage rate of the children of 85.4%; the coverage rate of children by routine community based growth was 74.7% in the same month. The weight-for-age index used in community based growth monitoring showed a negative predictive value of 98.4% to detect acute malnutrition. Evaluation of the indicators that were designed to assure the quality of the community based growth monitoring program showed that the health centers organized 76.2% of the expected coordination meetings and that the supervision rate of the community by health centers amounted to 60.6%. Assessment of the impact of this intervention on the determinants of the community based growth monitoring coverage after 18 months showed that the availability rate of the resources increased from 58.7% to 86.5%, the adequate coverage rate of the children increased from 51.8% to 75.5%, 45.6% to 66.8%, 45.7% to 61.7%, 39.3% to 56.1%, 38.2% to 54.2% and 37.7% to 50.4% respectively for the 0-6 months age group, 7-12 months age group, 13-18 months age group, 19-24 months age group, 25-30 months age group and 31-36 months age group. CONCLUSION: The following conclusions can be made based upon the work undertaken within the framework of this thesis:  On the level of the magnitude of malnutrition in the catchment area: Various work reaffirmed the fact that malnutrition in the catchment area is high. According to World Health Organization classification of severity of malnutrition in a community by prevalence, the situation is poor for wasting, serious for underweight and critical for stunting. Malnutrition particularly affects children at 12 months of age and older. Among the children who consulted outpatient services at the health centers or who were admitted as inpatients in the pediatrics services of Ruli hospital, malnutrition prevalence was higher than among the children followed at community level. Malnutrition increased the length of hospital stay and the relative risk of dying at the hospital in the children with underweight or stunting was higher than in the children with good nutritional status. This information is being used to mobilize the general population and political decision makers to promote effective utilization of community based activities in the fight against malnutrition.  On the level of the community based growth monitoring: The anthropometric measurements made by the community nutrition workers within the framework of the community based growth monitoring were reliable. The coverage rate achieved by a semi-annual campaign to screen malnutrition did not seem to justify the utility of such campaigns in a context where the community based growth monitoring has an average monthly utilization rate of 75%. The adequate coverage utilization rate was very low and decreased from 6 months whereas it is at this age that the risk of malnutrition starts. An evaluation of the outcomes of children referred by the community showed that 20% of these children never arrived at the health centers for further evaluation and treatment. The continuous evaluation of process indicators for community activities has led to the introduction of a quality assurance intervention that was designed to improve the impact of community based growth monitoring. This intervention penetrated successfully in the management structures of the community activities, but activity coordination meetings and supervision by the health centers were insufficient. The impact of this intervention on the coverage indicators of the community based growth monitoring program illustrates that it is possible to improve indicators, especially the adequate coverage, while following the principles of quality assurance and minimizing the need for additional financial resources. The use of data collection and analysis to sensitize politicians and policy makers in the fight against malnutrition, as well as the implementation of quality assurance activities, has been shown to improve the management of community based growth monitoring. It is important to continue to explore new opportunities to improve the impact of community based growth monitoring. The expansion of community based growth monitoring into a positive deviance framework, integration of quality assurance policies at all levels, financial incentives for community performance, and household utilization of mutual health insurance, are all prospects in the improvement of nutrition and health for children

Contexte: L'utilisation de suppléments alimentaires est répandue chez les populations américaines et canadiennes en général, mais on en sait peu sur la consommation de suppléments alimentaires dans la population autochtone canadienne. Objectif: L'objectif général de cette étude est de prendre en compte l'utilisation de suppléments alimentaires dans l'évaluation nutritionnelle des apports alimentaires des adultes des Premières nations vivant dans les réserves en Colombie-Britannique et Manitoba. Conception: Les données ont été recueillies par l’étude ‘First Nations Food, Nutrition, and Environment Study’ de 1103 (Colombie-Britannique) et 706 (Manitoba) adultes des Premières Nations âgés de 19 à 70 ans. L'étude a utilisé un rappel alimentaire des dernières 24 heures (avec un deuxième rappel pour un sous-échantillon) pour évaluer la diète alimentaire. L'utilisation de suppléments alimentaires et des antiacides ont été recueillis par un questionnaire de fréquence. En utilisant le logiciel SIDE pour tenir compte des variations intra-individuelles dans la prise alimentaire et la technique du bootstrap pour obtenir des estimations représentatives des différentes régions, l'utilisation de suppléments de la vitamine A, D, C et de calcium ont été intégrées aux estimations de la consommation alimentaire. Résultats: Environ 30% des adultes des Premières Nations de la Colombie-Britannique et seulement 13,2% des adultes des Premières Nations du Manitoba âgés entre 19-70 ans vivant dans les réserves ont déclaré utiliser au moins un supplément alimentaire durant les 30 jours précédents. Lors de l'examen des nutriments d'intérêt, un plus faible pourcentage de la population en a fait usage, de 14,8 à 18,5% en Colombie-Britannique et de 4,9 à 8% de la population du Manitoba. La prévalence de l'usage de tout supplément alimentaire était plus élevée chez les femmes que chez les hommes dans tous les groupes d'âge et augmente avec l'âge dans les deux sexes. La plus forte prévalence d'un apport insuffisant provenant de la nourriture a été observée pour la vitamine D et le calcium en Colombie-Britannique et Manitoba, variant de 75 à 100%, et de la vitamine A dans le Manitoba (73-96%). Après avoir examiné l'utilisation de suppléments alimentaires, plus des trois quarts des participants n’ont toujours pas réussi à répondre au besoin moyen estimatif pour ces nutriments. La vitamine C est l'oligo-élément avec le plus faible pourcentage sous le besoin moyen estimatif (avec au sans suppléments) pour la Colombie-Britannique et le Manitoba. Conclusion: La majorité des adultes des Premières nations de la Colombie-Britannique et du Manitoba, même après prise en compte de l'utilisation de suppléments alimentaires, avaient des apports en vitamines A, D et des apports de calcium sous les niveaux recommandés. L'utilisation de compléments alimentaires n'a pas contribué de façon significative à l'apport total en nutriments sélectionnés sauf pour la vitamine C dans certains groupes d'âge. / Background: The use of dietary supplements is prevalent among general US and Canadian populations; however, little is known about consumption of nutritional supplements among the Canadian Aboriginal population. Objective: The overall goal of this study was to integrate supplement use into dietary intake for the assessment of nutritional adequacy in British Columbia and Manitoba First Nation adults living on reserve. Design: Data were collected by the First Nations Food, Nutrition, and Environment Study from 1103 BC and 706 MA First Nation adults aged 19-70 years old. The study used 24-hour food recalls (with a second recall in a subsample) to assess diet. Dietary supplement and antacid use were collected by a frequency questionnaire. Using SIDE software to account for intra-individual variation in food intake and bootstrap weights to obtain regionally representative estimates, vitamin A, D, C, and calcium supplement use were incorporated to food intake estimates. Results: About 30% of British Columbia and only 13.2% of Manitoba First Nation people aged 19-70 y living on reserve reported use of at least one dietary supplement within the prior 30 days. When considering the nutrients of interest, a smaller percentage of the populations took them varying from nutrient to nutrient from 14.8 to 18.5% in British Columbia and from 4.9 to 8% in Manitoba population. The prevalence of use of any dietary supplement was higher among women than men in all age groups and increased with age in both genders. The highest prevalence of inadequate intakes from food alone was observed for vitamin D and calcium in both British Columbia and Manitoba varying from 75 to 100%, and for vitamin A in Manitoba (73-96%). After considering the use of dietary supplements, more than three fourth of participants still failed to meet the EAR for these nutrients. Vitamin C was the micronutrient with the lowest percentage of BC and Manitoba participants bellow the EAR with or without supplements consumption.

Le recours à l'arbitrage par les opérateurs du commerce international a une finalité très importante, qui est celle de l'indemnisation appropriée et efficiente du préjudice. En vue d'évaluer celle-ci, notre étude adopte une recherche juridique détaillée en matière de réparation pour aboutir à un résultat satisfaisant concernant le principe le plus adapté en tant que cadre commun de l'opération d'évaluation de l'indemnisation du préjudice par les arbitres internationaux, en mettant notamment la lumière sur l'arbitrage CIRDI et CCI. À cette fin, il était nécessaire de suivre une analyse juridique tant sur les règles fondamentales que contingentes de l'indemnisation dans le souci d'avoir une perspective entière du processus de l'évaluation du quantum du préjudice. Un passage transversal était ainsi inéluctable sur les règles juridiques relatives à la réparation en droit privé français ainsi qu'en système juridique de Common Law. Au demeurant, un examen sur la codification de ces règles a été suivi dans le cadre des instruments internationaux de droit uniforme. Toutes ces réglementations ont inspiré le droit de l'arbitrage et ont servi comme des sources de celui-ci en matière de la réparation. Ces développements nous ont conduits à percevoir que l'indemnisation doit être adéquate en prenant en compte non seulement les préjudices subis, conformément au principe général de l'indemnisation intégrale, mais aussi tous les intérêts lésés. Sachant que certains préjudices ne sont pas mathématiquement évaluables, une indemnisation arbitraire s'impose dans ce cas. Un nouveau concept d' « indemnisation adéquate» du préjudice pourrait alors dans l'avenir s'imposer dans le droit de l'arbitrage international. / Recourse to arbitration on the part of international business operators has a very important aim, which is the appropriate and efficient indemnisation of prejudice. ln order to evaluate this, our study adopts a detailed legal study of reparations to arrive at a satisfactory result concerning the most appropriate principle to be applied at a common framework as a mode of evaluation of the indemnisation of prejudice in international arbitration, focusing the spotlight on ICC and ICSID arbitration. To this end, it is necessary to follow a legal analysis of bath the fundamental and contingent rules of indemnisation in order to gain a complete perspective on the process of the evaluation of the quantum of prejudice. Thus an inevitably recurring feature throughout the thesis was the legal rules of compensation in French private law in addition to the common law legal system. Furthermore, a review of these rules' codification has been followed in the context of international uniform law instruments. Ali these regulations have inspired the arbitration law and served as its sources in reparation matters. These developments have led us to perceive that compensation must be adequate taking into account not only the damages suffered, in accordance with the general principle of full compensation, but also all the interests affected in the knowledge that certain harms are not mathematically evaluable, entailing the necessity in these cases of an arbitrary compensation. Therefore, a new concept of « adequate compensation » for the damage could impose itself in the future in the law of international arbitration.

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Envisagé d'un point de vue qualitatif, le choix de la réparation intéresse peu la doctrine française, priorité étant donnée aux difficultés relatives à l'étendue, au quantum, de la réparation. A l'exemple du thème du coût de la réparation ou encore, de la question de la réparation indirecte, qui mènent à porter la focale sur les mesures agissant sur la source du préjudice ou tendant à financer la réparation en nature de celui-ci, nombre de problèmes afférents au choix de l'aspect de la réparation sont injustement délaissés. Le constat apparaît d'autant plus regrettable que les enjeux, qui ne se limitent pas à la nécessité de préserver l'intérêt de la victime, sont souvent d'une importance majeure. Riche, complexe, la question de la détermination de la forme de la réparation, qui place naturellement le juge au centre de la réflexion, peut être appréhendée sous deux angles distincts articulant chacun théorie et pratique : celui du choix d'une mesure effectivement apte, de par sa forme, à réparer ; celui du choix de la meilleure mesure, soit, ici, de la mesure qualitativement la plus adaptée. / When examined from a qualitative standpoint, French doctrine places a priority on issues relative to the scope and quantum of compensation, and has little, if anything, to say about the form of compensation. Several issues affecting how to choose the exact form or type of compensation, such as questions involving the cost of compensation or the possibility of indirect compensation, which would bring into focus measures affecting the origin of the prejudice or tending to support damages in kind, are wrongly neglected. This finding appears all the more regrettable when it is taken into consideration that the issues surrounding a settlement, not limited merely to the need to preserve the interests of the victim, are often of major importance. Rich and complex, the question of how to determine the form of compensation, which obviously places the judge at the center of such the thinking process, can be understood from two distinct perspectives, each articulated by its own theory and practice : the choice of a measure which, by form, is effectively capable of compensating; the choice of the best measure, one that is the most adapted in qualitative terms.

A presente tese tem por objetivo analisar a participação popular na defesa do meio ambiente sob o enfoque do direito processual civil brasileiro, em que o processo civil se apresenta como instrumento capaz de viabilizar a participação pública na preservação da qualidade ambiental. Após incursão inicial pelo tema geral da participação popular na defesa do meio ambiente no contexto da democracia participativa, com indicação de seus fundamentos constitucionais e modalidades principais, passa-se ao estudo sistematizado da participação ambiental por intermédio do processo jurisdicional, fundada na garantia constitucional do acesso participativo à justiça e implementada pelo sistema de direito processual coletivo. No exame dos diversos institutos processuais, enfatizase a titularidade do poder de agir em juízo, atribuída a pessoas físicas (indivíduos e cidadãos) e entes intermediários (associações civis, sindicatos, Ordem dos Advogados do Brasil, Ministério Público e Defensoria Pública) que atuam na tutela do direito de todos ao meio ambiente, com legitimidade não só para agir como também para intervir nos processos coletivos ambientais, inclusive, em determinados casos, na condição de amici curiae ou de partícipes em audiências públicas. Destaca-se a questão da representatividade adequada dos sujeitos legitimados - distinta da representação adequada -, restrita aos entes intermediários, uma vez que as pessoas físicas agem por direito próprio, sem relação de representação com os demais cotitulares do direito protegido. Discriminam-se os requisitos de representatividade adequada a serem preenchidos pelos legitimados ativos e a extensão do controle judicial admitido a respeito. Ressaltam-se a dimensão política da jurisdição e a expansão desta no Estado da democracia participativa, com afirmação da legitimidade política dos juízes e do Poder Judiciário para canalizar a participação pública ambiental. Analisam-se a distribuição do exercício da jurisdição, pelas regras de competência, as diversas modalidades de tutelas jurisdicionais ambientais (preventiva, de precaução, reparatória e de urgência) e o regime da coisa julgada. Cuida-se da participação pelo contraditório, em que este se apresenta ampliado e reforçado no processo coletivo ambiental, em benefício dos litigantes e dos sujeitos legitimados para intervir, impondo-se ao juiz o dever de manter permanente diálogo com os portadores em juízo do direito ao meio ambiente. Examina-se, por fim, a disciplina do custo do processo coletivo ambiental, notadamente as regras concernentes ao não adiantamento das despesas processuais, à não condenação dos demandantes nos encargos da sucumbência, salvo má-fé, e à responsabilidade mitigada dos indivíduos e entes intermediários pelos danos processuais eventualmente ocasionados. Apesar de se tratar de estudo voltado ao direito brasileiro vigente, não se desconsideram as experiências estrangeiras, nem os novos modelos de processos coletivos propostos no âmbito nacional e internacional. O resultado final da pesquisa aponta para a institucionalização, no Brasil, da participação pública ambiental mediante o processo civil e para a amplitude que tal modalidade participativa pode assumir, pesem embora algumas deficiências do modelo nacional em vigor e a necessidade de aperfeiçoamento do sistema. / La thèse présentée a pour but danalyser la participation citoyenne en matière de protection de lenvironnement, vue sous langle du droit brésilien de la procédure civile, où celle-ci savère un outil capable de mettre en oeuvre la participation du public dans la conservation environnementale. Après une première incursion dans le thème général de la participation publique en matière denvironnement au niveau de la démocratie participative, avec lindication de ses bases constitutionnelles et de ses principales modalités, suit létude systématique de la participation environnementale par la voie du procès juridictionnel, fondée sur la garantie constitutionnelle de laccès participatif à la justice et rendue effective par le droit de la procédure civile dintérêt collectif. Dans lexamen des différents instituts processuels, il est mis en valeur le droit dagir en justice, attribué aux personnes physiques (les individus et les citoyens) et aux groupements et aux institutions intermédiaires (les associations civiles, les syndicats, lOrdre des Avocats Brésiliens, le Ministère Public), qui agissent pour la protection du droit de chacun à lenvironnement, ayant intérêt et qualité à agir et aussi à intervenir au cours de linstance concernant les affaires environnementales et même, en certains cas, à titre de amici curiae ou dintervenants dans lês audiences publiques réalisées en justice. On met en relief le thème de la représentativité adéquate des sujets ayant intérêt et qualité à agir - qui ne se confond pas avec la représentation adéquate - restreinte aux groupements et aux institutions intermédiaires, étant donné que les personnes physiques agissent en leur propre droit, sans aucun lien de représentation avec les autres titulaires du même droit protégé. Les conditions de représentativité à être remplies par les demandeurs et lextension du contrôle judiciaire admis à ce propos sont aussi envisagées. La dimension politique de la juridiction et son expansion dans lÉtat de la démocratie participative y sont soulignées, de même que la légitimité politique des juges et de la Magistrature pour canaliser la participation environnementale. On analyse encore la distribution de lexercice de la juridiction par lintermédiaire des règles de compétence, les plusieurs types de mesures ordonnées par le juge em matière denvironnement (les mesures de prévention, de précaution, de réparation des dommages et durgence) ainsi que le régime juridique de la chose jugée. On envisage aussi la participation contradictoire dans la procédure dintérêt collectif en matière denvironnement, où le principe de la contradiction se présente élargi et en même temps renforcé, au profit des plaideurs et dês intervenants, tout en imposant au juge le devoir de maintenir un dialogue permanent avec lês porteurs en justice du droit à lenvironnement. Finalement, le coût du procès civil dintérêt collectif est examiné, notamment les règles qui exemptent les demandeurs et les intervenants du payement des frais du procès et des dépens, sauf en cas de mauvaise foi, et les règles qui organisent la responsabilité attenuée des individus, des groupements et des institutions intermédiaires pour dês dommages causés par la procédure entamée. Bien quil sagisse dune étude concernant le droit brésilien en vigueur, ni les systèmes juridiques étrangers, ni les nouveaux modèles de procédures dintérêt collectif proposés au niveau national et international sont écartées. Le résultat final de la recherche permet de donner une conclusion favorable à linstitutionnalisation de la participation du public en matière denvironnement par lintermédiaire de la procédure civile et à lampleur quune telle modalité participative peut avoir, malgré quelques insuffisances du modèle national em vigueur et la nécessité de perfectionnement du système.

En arbitrage international comme dans la majorité des systèmes de droit, la réparation du dommage est une question essentielle dans la résolution des litiges et implique la détermination d’un dommage réparable et de l’étendue de la réparation, ainsi que l’évaluation de ce dommage. L’arbitrage d’investissement, qui tranche les litiges entre Etats et investisseurs étrangers, personnes privées, est au carrefour entre les droits nationaux et le droit international, entre responsabilité contractuelle et responsabilité internationale des Etats, entre droit commercial et droit public, et reflète ainsi l’ensemble des problématiques récurrentes soulevées par la réparation du dommage. La publicité fréquente des sentences rendues en la matière permet d’analyser les solutions qu’y apportent les tribunaux arbitraux, révélant l’existence d’une réelle pratique cohérente et développée. L’étude de la jurisprudence arbitrale d’investissement montre une coexistence de questions de fait et de droit, de problématiques juridiques et économiques, tout au long du processus de détermination du dommage et de l’étendue de la réparation, puis de celui de la détermination du montant accordé à la victime. Les exigences juridiques de certitude, prévisibilité et causalité du dommage, de même que les principes de réparation intégrale et adéquate, sont influencés de manière significative par des considérations économiques et d’équité. Dans le mouvement inverse, les règles financières qui sont appliquées par les arbitres pour l’évaluation du dommage, indépendamment du droit applicable, sont de plus en plus juridicisées. Identifier ce corps de règles applicables à la réparation du dommage et l’application qui en est faite dans l’arbitrage d’investissement constitue une clarification nécessaire pour permettre aux acteurs internationaux de connaître l’étendue de leurs droits et obligations. / In international arbitration, as in most legal systems, compensation of damage is a key part of dispute resolution. It is a threefold process: the arbitral tribunal decides on compensable damage, then on the extent of compensation, and finally, evaluates damage. Investment arbitration, which settles disputes between states and foreign investors - private entities - is at the crossroads between national and international law, between contractual liability and international state liability, between commercial and public law, thus covering the wide scope of issues raised by compensation of damage. The awards given in this field are often made public, allowing for an analysis of the – thoroughly consistent – solutions brought forward by arbitral tribunals. This study shows how, throughout the process of compensation of damage, questions of fact and law as well as legal and economic issues are raised. The legal requirements of certainty, foreseeability and remoteness of damage are significantly impacted by the economic context and by the notion of fairness. Conversely, the financial rules applied throughout the process of damage evaluation, without taking into account applicable law, are increasingly governed by law. Identifying the corpus of rules that are applied throughout the process of compensation of damage, and studying the way these rules are applied in investment arbitration therefore represents a useful tool for international bodies seeking to understand their own rights and duties.

Le lien de causalité est une condition centrale du droit de la responsabilité administrative. Entre la faute et le préjudice, l’examen du lien de causalité est un impératif de justice et une inévitable exigence intellectuelle. Il permet de donner un ordre à la fois rationnel et juste aux faits. Réputé impénétrable, suspect d’arbitraire, acculé à un prétendu déclin par le développement de la logique assurantielle, le lien de causalité n’a pas fait l’objet d’une étude d’ensemble en droit public. L’analyse de la notion de lien de causalité permet pourtant de tromper cette image. Elle révèle, d’abord, qu’il faut distinguer le problème -métaphysique- de la causalité, de la question -pragmatique- de l’explication causale. La nature des problèmes posés par ces deux questions est différente ; celle qui se pose au juge est modeste : donner une explication rationnelle aux faits, sans quête de la vérité. Elle permet, ensuite, d’observer que le lien de causalité, s’il ne relève pas d’un constat objectif des faits, n’est toutefois pas empreint d’une subjectivité singulière par rapport à d’autres notions indéterminées en droit. L’étude de la pratique du lien de causalité en atteste. Le juge administratif a une approche ordonnée du lien de causalité fondée sur un équilibre entre attachement à la matérialité des faits et finalité de l’explication causale. Dans l’identification d’une cause, la hiérarchisation d’une pluralité de causes ou la circonscription du dommage, la jurisprudence administrative se caractérise par cette liberté, fidèle à l’arrêt Blanco, dans la détermination d’une politique jurisprudentielle, que le lien de causalité permet, parfois, mais suit seulement, le plus souvent. / Causal relationship is a central term in the law of administrative responsibility. Between fault and prejudice, the examination of causal relationship is an essential element of justice and constitutes an unavoidable intellectual requirement. It allows the judge to give an order which is both rational and just to facts. Reputed to be impenetrable, suspected of arbitrariness, driven into alleged decline by the development of the logic of insurance, causal relationship has never formed the object of a full-fledged study in public law. The analysis of the notion of causal relationship allows us to correct the image above. It first reveals that we have to distinguish the metaphysical problem of causality from the pragmatic question of causal explanation. The nature of the problem posed by these two questions is different. The question that is put to the judge is modest : give a rational explanation to facts without looking for the truth. It secondly allows to observe that the causal relationship, if it does not come close to being an objective observation of facts, does not bear the imprint of a specific subjectivity with regard to other indeterminate notions in law. The study of the practice of causal relationship bears witness to this. The administrative judge has an ordered approach of the causal relationship founded on a balance between attachment to the materiality of facts and the finality of causal explanation. In the identification of a cause, in the prioritization of multiple causes or in fixing damages, administrative jurisprudence is characterized by this freedom, which is in conformity with the Blanco ruling, in the determination of a jurisprudential policy that causal relationship sometimes renders possible, but which it only follows most often.

En l’an 2000, les Nations Unies ont adopté les Objectifs du Millénaire pour le Développement avec comme premier objectif l’éradication de l’extrême pauvreté et de la faim. La relation synergique entre une bonne nutrition et le développement économique est aujourd’hui indiscutable. La malnutrition et la pauvreté sont deux problèmes interdépendants et qui partagent les mêmes causes. On estimait en 2008 que le retard de croissance staturale affectait 195 millions d’enfants de moins de cinq ans dans le monde en développement dont 90% en Afrique et en Asie. Cette forme de malnutrition est la plus importante au niveau mondial. Dans beaucoup de pays en Afrique subsaharienne et en Asie, presque un enfant sur deux en souffre. La malnutrition est le résultat d’une alimentation insuffisante, des maladies fréquentes sans accès aux services de santé de base ainsi que de l’insuffisance des soins et pratiques à l’égard des enfants. Assez souvent on ne remarque que les cas de malnutrition sévère alors que les cas légers ou modérés sont de loin plus nombreux. Les estimations les plus récentes montrent que les formes légères ou modérées de malnutrition contribuent à plus d’un tiers des décès enregistrés chez les enfants dans les pays en développement. <p>Les enfants survivants ont des conséquences à moyen/long terme qui comprennent une vulnérabilité accrue aux infections, une diminution des capacités intellectuelles et des capacités de production ainsi que des risques élevés de complications en cas d’accouchement pour les futures mères. L’intégration de la nutrition dans les stratégies de développement économique et de réduction de la pauvreté dans le cadre des OMDs témoigne que les pays en développement comprennent de plus en plus l’impact d’une bonne nutrition de la population sur le développement durable. <p>Cependant l’efficacité avec laquelle de telles stratégies se mettent en œuvre pour cibler les milieux ruraux qui sont les plus touchés par la malnutrition reste faible dans beaucoup de pays. Les efforts fournis ne semblent pas correspondre à l’ampleur du problème de malnutrition. De plus, dans beaucoup de ces pays, les conditions nécessaires à la réussite de ces stratégies ne sont pas réunies. Le contexte sociopolitique n’est pas souvent favorable et les capacités de mise en œuvre sont faibles. Par ailleurs les principaux décideurs politiques à tous les niveaux du système ne sont pas suffisamment sensibilisés sur l’ampleur du problème de la malnutrition. Pourtant il y a des interventions simples de lutte contre la malnutrition infantile qui ont prouvé leur efficacité et efficience et qui sont à la portée des pays pauvres. Les pratiques d’alimentation optimale du nourrisson et du jeune enfant comprenant la mise au sein des nouveaux-nés endéans l’heure qui suit l’accouchement, l’allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois, l’allaitement jusqu'à au moins deux ans et une bonne utilisation des aliments de complément constituent un bon exemple. Elles peuvent avoir un impact sur la survie des enfants en prévenant à elles seules jusqu’à 19% des décès survenant avant cinq ans dans les pays en développement. <p>Néanmoins de telles informations ne sont pas toujours connues par ceux qui auraient le pouvoir d’opérer les changements au niveau des communautés. L’objectif général de ce travail est de fournir les informations sur l’ampleur de la malnutrition chez les enfants en milieu rural au Rwanda et de documenter le processus de mise en oeuvre du suivi de la croissance à base communautaire, une des stratégies de promotion d’une bonne nutrition et d’une bonne santé des enfants.<p><p>METHODOLOGIE:<p>Le présent travail est basé sur une série d’études réalisées depuis l’année 2004 dans la zone de rayonnement de l’hôpital rural de Ruli au Rwanda. Il a regroupé les études suivantes:<p> \ / Doctorat en Sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

La transparence, à travers ses multiples applications par le juge européen, est érigée en principe général du droit de l’Union européenne. Ses fondements juridiques retentissent sur sa portée, impérative et supplétive, son champ d’application matériel et personnel ainsi que sur son extension progressive et sa limitation aux seuls rapports verticaux développés entre les autorités adjudicatrices et les opérateurs économiques. La transparence est rattachée directement aux libertés fondamentales des soumissionnaires potentiels dont elles assurent la protection juridique et indirectement au principe de libre concurrence par la suppression des obstacles privés à la libre circulation des activités économiques. Ainsi, au service d’une finalité immédiate, la transparence garantit l’accès à la commande publique et, au service d’une finalité médiate, elle protège les structures du marché de la commande publique. Le principe général de transparence donne alors naissance aux contrats relevant de la commande publique qui prennent le relais des contrats publics. Instrument d’intégration et élément structurel du marché intérieur, cette nouvelle génération des contrats matérialise l’accès à la commande publique qui constitue un secteur d’activité économique faisant partie du marché intérieur. / Transparency, through its multiple applications by the european judge, has become a general principle of european law. Its legal basis resound its purview, imperative and suppletive, its personnal et material scope, as well as its progressive extension and its restriction to the vertical relationships developed between contracting authorities and economic operators. Transparency is attached directly to potential bidders fundamental freedoms whose its provides legal protection. It is attached indirectly to the principle of free competition by the elimination of private barriers to the free movement of economic activities. Thus, in the service of an immediate finality, transparency guarantees access to public procurements and, in the service of a mediate finality, it protects the market structures of public procurement. The general principle of transparency gives then rise to contracts of public order (contrats relevant de la commande publique) which take over public contracts. Instrument of integration and structural element of the internal market, this new generation of contracts materialize access to public order (commande publique), that constitutes a sector of economic activity as part of the internal market.