A la fin des années quatre-vingt, on assiste à l'émergence d'une nouvelle expression culturelle au Sénégal : le hip-hop. Le rap (la forme vocale du hip-hop) a été introduit à Dakar par les jeunes des classes moyennes, qui avaient accès aux cassettes de rap américain ou français que leurs aînés leur envoyaient de l'étranger. Au début des années quatre-vingt-dix, ce style de musique commença à être diffusé largement dans les radios, et le rap se répandit jusque dans les quartiers les plus populaires de la ville. Au terme d'un travail de terrain de quatorze mois, j'ai essayé de déterminer comment les jeunes Sénégalais, traditionnellement tenus à l'écart du discours et des responsabilités au sein de la sphère publique, ont réussi à jouer un rôle déterminant dans la redéfinition d'un nouvel ordre, sur les plans réels et symboliques. Je me suis demandé si le mouvement rap à Dakar correspondait à la notion de mouvement social, ou revêtait plutôt la forme d'une culture populaire, s'inscrivant dans un milieu urbain. En effet, à l'horizon des élections présidentielles de 2000, les rappeurs, notamment ceux pratiquant le style hardcore, ont montré leur forte capacité à mobiliser les jeunes pour aller voter, mais aussi faire émerger une nouvelle conscience politique et sociale. La jeunesse sénégalaise, placée en situation de liminarité (concept que j'emprunte à l'anthropologue britannique Victor Turner) a ainsi réussi à réinvestir l'espace public. En outre, les rappeurs proposent une nouvelle lecture de l'histoire, de la tradition, élaborent de nouveaux codes musicaux et langagiers, mais aussi mettent en œuvre des processus d'individualisation qui leur permettent de redéfinir leur rapport à la famille ou à la religion, et notamment de l'islam, organisé le plus souvent sous forme de confréries soufies. Enfin, son évolution progressive vers la professionnalisation tend à changer sa relation à la création, et son ouverture croissante sur le monde l'amène à procéder à un rééquilibrage incessant, qui reflète les tiraillements d'une jeunesse désireuse d'appartenir à la fois à un monde « local » et « global ».

Au début des années 2000 le Botswana est le pays du monde qui connaît le plus haut niveau de séroprévalence du VIH. Dans le même temps, sa politique d'accès aux médicaments est érigée en modèle de prise en charge de la maladie par les instances internationales. Produit d'une histoire dans laquelle le nationalisme et le paternalisme ont conduit à une forme originale de pouvoir pastoral, la politique de soin à l'égard des malades du sida est devenue le symbole de la bienfaisance de l'État. Cette politique a été rendue possible par le soutien de l'industrie pharmaceutique, de la recherche biomédicale états-unienne et des fondations philanthropiques convergeant vers un pays qui offrait des opportunités et des garanties pour l'intervention biomédicale sur le sida. La politique d'accès aux soins est également inscrite au cœur d'une citoyenneté qui n'est pas seulement biologique, mais qui intègre une dimension politique fondée sur un double processus d'inclusion des nationaux et d'exclusion des étrangers. La thèse porte sur cette configuration à la fois unique pour sa situation historique et exemplaire pour la compréhension qu'elle permet des politiques contemporaines de santé publique en Afrique. La recherche a été réalisée à partir d'une ethnographie des pratiques de soin à l'hôpital Princess Marina à Gaborone, conjuguée à des entretiens avec des soignants, des patients et des responsables de santé publique et à une enquête sociohistorique des politiques de santé et des enjeux scientifiques. Une sociologie politique de la santé publique et de l'État au Botswana est ainsi proposée, entre dynamiques politiques de reconfiguration de la citoyenneté et une économie politique globale d'un continent marqué par son attractivité pour l'intervention biomédicale internationale.

La perte au suivi diminue grandement l’efficacité des interventions de prévention de la transmission mère-enfant du VIH en Afrique subsaharienne. Devrait-on donc choisir des traitements courts ou longs de pTME? Nous avons mené une revue systématique des études sur l’efficacité de traitements avec et sans composante anténatale et évalué l’impact de la perte au suivi sur leur efficacité. Nous avons trouvé qu’après ajustement pour la perte au suivi, les traitements avec composante anténatale ont encore une efficacité plus élevée à prévenir la TME. Les intervenants ne devraient pas craindre l’utilisation de traitements plus longs auprès de populations à risque de perte au suivi. Plus d’études sont nécessaires pour déterminer comment les interventions peuvent être adaptées au virage dans la pTME. / Loss to follow-up greatly decreases efficiency of MTCT interventions in sub-Saharan Africa. Should we therefore choose shorter pMTCT treatments over longer ones? We conducted a systematic review of studies on the efficiency of pMTCT treatments with or without an antenatal component. We found that after adjustment, treatments with an antenatal component still had a higher efficiency at decreasing MTCT despite loss to follow-up. Healthcare providers shouldn’t fear using longer treatments amongst populations at high risk of loss to follow-up. More studies are needed to determine how current interventions can be better adapted to the turnaround in pMTCT interventions.

Le virus du papillome humain (HPV) est l’infection sexuellement transmise la plus fréquente au monde. Plusieurs études ont établi son implication dans l’étiologie de pratiquement tous les cancers du col de l’utérus, une maladie qui constitue un problème de santé majeur dans les pays pauvres. Le HPV est également responsable de 90% des cancers de l’anus, 40-50% des cancers du pénis, de la vulve et du vagin, et 30% des cancers de la tête et du cou. L’objectif général de cette thèse est de combler les lacunes relatives aux connaissances sur la distribution génotypique du HPV dans les lésions néoplasiques cervicales utérines et de la tête et du cou, plus particulièrement en Afrique. Les objectifs spécifiques sont les suivants: 1) analyser la distribution génotypique du HPV dans les cancers du col de l’utérus et faire une analyse comparative de cette distribution dans cinq pays africains en fonction de la prévalence du VIH; 2) évaluer la présence du HPV dans les cancers de la tête et du cou au Sénégal; 3) faire une revue de la littérature et une méta-analyse sur la distribution du HPV dans les cancers de la tête et du cou dans toutes les régions du monde. Pour le premier et le second objectifs, qui découlent d’un large projet international coordonné par l’Institut Catalan d’Oncologie pour l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), une étude transversale multicentrique a été menée au Mali et au Sénégal pour collecter des blocs de paraffine de patientes diagnostiquées entre 2001 et 2010 du cancer invasif du col et des cancers de la tête et du cou. Pour le troisième objectif, une revue exhaustive de la littérature a permis d’identifier tous les articles qui ont été publiés sur les cancers de la tête et du cou dans tous les pays du monde et d’effectuer une méta-analyse sur la prévalence de l’ADN du HPV selon le site du cancer et la région géographique. Notre analyse montre que les principaux types de HPV ciblés dans les vaccins prophylactiques (HPV16/18) représentent la majorité des types de HPV détectés dans le cancer invasif du col de l’utérus en Afrique subsaharienne. Par contre, le HPV45 vient au second rang dans certains pays d’Afrique, dont le Mali et le Sénégal. Nos données suggèrent également que le VIH aurait un rôle dans la contribution relative du HPV18 et HPV45 dans le développement du cancer du col de l’utérus. Au Sénégal, notre étude montre que la prévalence du HPV dans les cancers de la tête et du cou est très faible et ne semble pas jouer un rôle important dans l’oncogenèse. Finalement, la méta-analyse a mesuré la prévalence des HPV dans les cancers de la cavité orale, de l’oropharynx, du larynx et de l’hypopharynx, et confirme l’importante contribution relative du HPV16 dans ces cancers. Globalement, cette thèse permet de mieux comprendre l’impact potentiel des vaccins prophylactiques sur l’incidence des cancers associés au HPV. / Human papillomavirus (HPV) infection is the most common sexually transmitted infection worldwide. Several studies have shown its involvement in the etiology of virtually all cancers of the cervix, which is a major health problem in poor countries. HPV is also responsible for 90% of anal cancers, 40-50% of penile, vulvar and vaginal cancers, and 30% of head and neck cancers. The overall objective of this thesis is to fill the gaps in knowledge on the genotype distribution of HPV in anogenital and head and neck neoplasia, especially in sub-Saharan Africa. The specific objectives are to: 1) analyze HPV genotype distribution in cervical cancer and compare this distribution in five African countries according to HIV prevalence; 2) evaluate the presence of HPV in cancers of the head and neck in Senegal; 3) review the literature on the distribution of HPV in cancers of the head and neck in all regions of the world and perform a meta-analysis. For the first and second objectives, which were derived from a larger international project coordinated by the Catalan Institute of Oncology for the World Health Organization (WHO), a cross-sectional multicentric study was conducted to collect paraffin-embedded blocks of invasive cervical cancer and head and neck cancer diagnosed between 2001 and 2010 in Mali and Senegal. For the third objective, a comprehensive search of the literature was conducted to identify all articles published to date on head and neck cancer. A meta-analysis was performed to estimate the prevalence of HPV DNA according to cancer site and geographical region. Our analysis shows that the main HPV types targeted in the prophylactic vaccines (HPV16/18) accounted for the majority of the HPV types found in invasive cervical cancer in sub-Saharan Africa. Our data also suggests that HIV may play a role in the contribution of HPV18 and HPV45 to the development of cervical cancer. However, HPV45 ranks second in many African countries, notably in Mali and Senegal. In Senegal, our study shows that HPV DNA prevalence in head and neck cancer is very low and is not importantly involved in the oncogenesis. Finally, the meta-analysis measured the prevalence of HPV in cancers of the oral cavity, oropharynx, larynx and hypopharynx, and confirmed the significant relative contribution of HPV16 in these cancers. Overall, this thesis contributes to a better understanding of the potential impact of HPV prophylactic vaccines on the incidence of HPV-associated cancers.

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Si la proportion d'adultes analphabètes dans les pays d'Afrique subsaharienne a décliné entre 1985 et 2008, le nombre d’individus analphabètes a en réalité augmenté au cours de cette période. C'est dans ce contexte que depuis avril 2000, la communauté internationale poursuit les objectifs du processus Education Pour Tous, dont l’un vise, d’ici à 2015, à améliorer de 50 % les niveaux d'alphabétisation des adultes. Cette thèse a pour objectif d’analyser dans quelle mesure la scolarisation primaire et les programmes d’alphabétisation, deux processus sur lesquels la politique éducative peut intervenir, permettent aux individus des pays d’Afrique subsaharienne d’acquérir des compétences de base en lecture. Dans la grande majorité des pays africains, les analyses, menées sur la base d’enquêtes de ménages, montrent qu’il ne suffit pas d’être allé à l’école jusqu’à la fin du cycle primaire pour savoir lire une fois adulte et qu’il est primordial d’avoir bénéficié d’une certaine qualité de l’éducation. De plus, pour un même temps d’enseignement, le degré d’alphabétisme des individus est très différent selon les pays, indiquant donc de fortes disparités en termes de qualité de l’éducation. Ces disparités ne s’expliquent pas par des niveaux différents de ressources allouées aux systèmes éducatifs, mais paraissent plutôt liées à des différences liées d’une part, au temps d’enseignement dont ont bénéficié les individus, et d’autre part, à l’organisation du contexte scolaire à l’intérieur de ce temps. Si la scolarisation primaire ne suffit pas, dans son fonctionnement actuel, à assurer un savoir lire durable aux individus, cela implique un rôle significatif des activités d’alphabétisation. Il ressort des analyses des enquêtes de ménages que la participation à des programmes d’alphabétisation reste en moyenne assez limitée en Afrique subsaharienne. De plus, il existe une très forte variabilité entre les pays, des impacts des activités d’alphabétisation sur le savoir lire des individus. Ceci s’explique sans doute par la grande diversité des programmes d’alphabétisation mis en œuvre. Cette diversité, à laquelle s’ajoute la quasi-absence de véritable politique nationale de développement de l’alphabétisation, rend très difficile l’identification des modalités efficientes d’organisation des activités d’alphabétisation. / Despite the proportion of illiterate people in sub-Saharan Africa having declined between 1985 and 2008, the number of illiterates has actually increased during the period. It is within this context, that since April 2000, the international community has been committed to six Education for All goals. One of these goals is to achieve a 50 per cent improvement in adult literacy levels by 2015. This thesis aims to analyse how primary education and literacy programs (two processes on which educational policy can intervene) enable the populations of sub-Saharan Africa to acquire basic reading skills. In the vast majority of African countries, the analysis based on household surveys shows that schooling to the end of the primary cycle is not sufficient to enable literacy as an adult, and the former also show that it is critical to have had education of some quality. Furthermore, the individual literacy levels can be very different from one country to another, even with the same teaching time. This shows significant disparities in terms of educational quality. These disparities cannot be explained by differences in the levels of resources allocated to educational systems. The former would rather appear to be related to differences on the one hand, in the teaching time received by individuals, and on the other, to how the school is organized within this time. If primary education, as it currently operates, is not enough to ensure sustainable literacy for individuals, thus this implies that literacy activities play a significant role. The analysis of household surveys shows that participation in literacy programs is, on average, quite limited in SSA. In addition, there is high variability between countries in terms of the impacts of literacy activities on reading skills. This is probably due to the wide variety of the literacy programs that are implemented. This diversity, combined with no real national policy on the development of literacy, makes it very difficult to identify possible efficient ways of organizing literacy activities.

Accroître la productivité agricole et favoriser le développement agricole sont nécessaires pour atteindre l’autosuffisance alimentaire et réduire la pauvreté dans les pays d’Afrique subsaharienne. La littérature a identifié plusieurs obstacles au développement agricole, notamment des contraintes environnementales etinstitutionnelles, ainsi que des contraintes d’accès aux ressources agricoles et non-agricoles. Une question demeure cependant, celle des politiques à mener pour promouvoir le développement agricole dans cette région du monde. Cette thèse aborde trois questions importantes relatives au développement agricole en Afrique subsaharienne, et au Burkina Faso en particulier. Elle étudie l’impact des institutions et des politiques sur les contraintes rencontrées par les agriculteurs et les ménages, ainsi que les outils capables de favoriser l’émergence d’institutions qui participeront au développement agricole. Le premier chapitre de cette thèse étudie le rôle des normes et des institutions dans la formation des organisations paysannes, et la participation des femmes dans ces organisations. Je montre que les femmes sont moins susceptibles de participer aux organisations d’agriculteurs. Le niveau relativement faible de la participation des femmes dans les organisations d’agriculteurs s’expliquerait par leur manque d’accès aux ressources, y compris aux informations, ainsi qu’au manque d’incitations reçues par les femmes. Le deuxième chapitre étudie les conditions d’émergence des marchés fonciers agricoles dans la région des Hauts-Bassins dans la zone cotonnière du Burkina Faso. Je mets en évidence le rle joué par les marchés fonciers dans l’égalisation des dotations foncières dans la région Les marchés fonciers permettent aux migrants d’avoir accès à la terre dans cette région du Burkina Faso. Enfin, le troisième chapitre de cette thèse cherche à comprendre la faible utilisation d’engrais chimiques par les agriculteurs. La faible utilisation d’engrais chimiques s’expliquerait par des facteurs autres que la rentabilité, notamment le manque d’accès des agriculteurs aux engrais et au crédit. S’appuyant sur la littérature théorique en économie et dans les autres sciences sociales, ainsi que sur plusieurs bases de données, cette thèse contribue à la compréhension des contraintes et opportunités pour le développement agricole en Afrique subsaharienne. / Increasing agricultural productivity and fostering agricultural development are necessary for agriculture to play an effective role in food security and poverty reduction in Sub-Saharan Africa. The literature has identified several barriers to agricultural development, including environmental constraints, institutional constraints, as well as resource constraints. However, how to promote agricultural development in Sub-Saharan Africa remains a challenging issue. This dissertation addresses three important issues relating to agricultural development in Sub-Saharan Africa, and particularly in Burkina Faso. The dissertation considers how institutions and policies can have an impact on the constraints faced by individual farmers and households, and how to foster the emergence of institutions that will work for agricultural development. The first chapter of this dissertation investigates the role of norms and institutions in the formation of farmer organizations, and women’s participation in farmer organizations. The findings indicate that female farmers are less likely to participate in farmer organizations. The results suggest that the relatively low level of female participation in farmer organizations is explained by women’s lack of resources including information as well as a lack of incentives to participate. The second chapter studies the emergence conditions of land markets in the Hauts-Bassins region Burkina’s cotton zone. The chapter’s findings highlight the equalizing role of land markets in this region. Land markets enable migrants to gain access to land in this region. Last, the third chapter of this dissertation seeks to understand the relative, apparent low use of chemical fertilizers by farmers. The low uptake of chemical fertilizers might have been driven by factors other than profitability, including a lack of access to fertilizers and credit. Building on the theoretical literature in economics as well as the literature in other social sciences, and on various datasets, this dissertation contributes to enhancing the overall understanding of the issues faced by farmers in Sub-Saharan African countries and points towards further research in the economics of agricultural development as well as in the general economic literature.

Contexte : Les migrants d'Afrique subsaharienne (ASS) sont particulièrement touchés par l'épidémie de VIH/SIDA en France. Malgré une baisse du nombre de nouveaux diagnostics observés dans la dernière décennie en France, en 2016, les hétérosexuels originaires d'ASS comptent pour trois quarts de nouveaux diagnostics VIH versus un quart seulement pour les migrants hétérosexuels nés dans d'autres pays. Bien que la plupart de personnes concernées soient contaminées dans leurs pays d'origine où la situation épidémiologique de l'infection par le VIH reste préoccupante, des données virologiques et d'enquêtes transversales suggèrent qu'une partie des contaminations a lieu après la migration en France. Ces contaminations post migration peuvent être attribuées à des comportements sexuels à risque dans les réseaux sexuels intra-africains où la prévalence du VIH est élevée. Objectifs : il s'agit ici d'étudier à la fois, les déterminants de la divulgation du statut VIH, les facteurs prédictifs du rebond virologique à l'occasion d'un séjour transitoire en ASS et les facteurs associés aux comportements sexuels à risque. Méthodes : nous avons utilisé les données de l'enquête ANRS-VIHVO réalisée entre 2007- 2009 auprès des migrants d'ASS vivant en France avec une infection par le VIH contrôlée par le traitement antirétroviral, et ayant planifié un séjour transitoire dans leurs pays d'origine pour une durée de 15 jours à 6 mois. Résultats : nous avons trouvé un taux global important de divulgation du statut VIH, 86 % (IC à 95% : 82- 90%). La fréquence de la divulgation du statut VIH au partenaire, composante principale de la stratégie de réduction de risque de transmission du VIH dans les couples est relativement faible, 79% (IC à 95% : 73– 85%) globalement dont 88 % (IC 95% : 82- 94%) en France vs 53% (IC à 95% : 38- 69%)dans le pays d'origine où certaines personnes ont des partenaires sexuels réguliers. Au décours du voyage en ASS, 11,4% (IC à 95% : 7,3- 15,5%)de personnes ont développé un rebond virologique, principalement à cause de la perte d'adhérence à leur traitement antirétroviral pendant le voyage. L'utilisation non systématique du préservatif au cours du dernier mois avec le partenaire est observée chez plus d'un tiers de personnes, soit 38,4%(IC à 95% : 30,0- 46,7%) avec le partenaire régulier et 34,5%(IC à 95% : 21,8- 56,7%) avec le partenaire occasionnel. Plusieurs prédicteurs de la divulgation du statut VIH, de la survenue de rebond virologique au décours du voyage en ASS et de l'utilisation non systématique du préservatif au cours du dernier mois, ont ainsi été identifiés. Conclusion : Une charge virale indétectable tout au long du suivi permet de prévenir la transmission sexuelle du VIH au partenaire. Cette réduction de risque passe à la fois par la divulgation de la séropositivité au partenaire, l'usage du préservatif en cas de charge virale détectable ou de partenaires multiples, et l'adhérence soutenue au traitement antirétroviral / Background: Migrants from sub-Saharan Africa (SSA) are particularly affected by the HIV/ AIDS epidemic in France. Despite a fall in the number of new diagnoses observed in the last decade in France, in 2016 migrants from SSA accounted for 39% of the 6,003 people who discovered their HIV positive status in France. Although the majority of these people are infected in their country of origin because of the epidemiological situation, virological data and cross-sectional surveys suggest that some of the infections occur after migration to France. These post-migration infections can be attributed to risky sexual behavior in intra-African sexual networks where HIV prevalence is high. Objectives: to study at once the determinants of HIV status disclosure, predictive factors of virological rebound during a transitional stay in the country of origin and factors associated with risky sexual behavior. Methods: we used the ANRS-VIHVO survey data set up between 2007- 2009. This cohort studied migrants from SSA living in France with HIV infection managed with antiretroviral therapy, and who had planned a transitional stay in their countries of origin for a period of 15 days to 6 months. Results: Our work highlighted a significant overall rate of HIV status disclosure, 86 % [CI 95%: 82- 90%]. Disclosure to the partner, an important component of the risk reduction strategy of HIV transmission in couples, is relatively low, 79% (95% CI: 73-85%) overall, whose 88% (95% CI: 82-94%) in France vs 53% (95% CI: 38-69%) in the country of origin where some people have regular sex partners. After the trip in ASS, 11.4% (95% CI: 7.3- 15.5%) of people developed a virological rebound mainly due to lack of adherence to treatment during the trip. Non-systematic use of condoms is observed in more than a third of the study subjects, ie, 38.4 % (95% CI: 30.0- 46.7%) with the regular partner and 34.5% (95% CI: 21.8-56.7%) with casual partners. Several predictors of HIV status disclosure, the unsystematic use of condoms and the occurrence of virological rebound after the trip to SSA, were identified in our work. Conclusion: undetectable viral load throughout the follow-up prevents the sexual transmission of HIV to the partner. This risk reduction goes through by the disclosing the HIV status to the partner, condom use in case of detectable viral load or multiple partners, and sustained adherence to antiretroviral therapy

Cette thèse se donne pour objectif de contribuer à la compréhension des tendances démographiques en Afrique subsaharienne par l’examen de l’influence de la mortalité infantile sur les comportements de fécondité. Dans le premier chapitre, j’examine la relation entre mortalité infantile et fécondité à l’échelle micro-économique. Des modèles de données de comptage sont utilisés pour analyser les déterminants de la fécondité complète de femmes d’une communauté rurale sénégalaise. Je montre que l’effet global de la mortalité infantile est positif tant sur la fécondité totale que sur la fécondité nette. De plus, j’identifie une relation en U inversé entre mortalité infantile et fécondité nette. Dans le second chapitre, j’analyse les effets de la mortalité infantile sur les comportements reproductifs dans un modèle de fécondité endogène où la survie infantile est stochastique. J’adopte une forme fonctionnelle de coût des enfants englobant quatre scénarios différents, chacun représentant un contexte socio-économique distinct. Mon modèle peut prédire des réponses positives et négatives de la fécondité, selon que les enfants sont respectivement “intensifs en temps” ou “pourvoyeurs en temps”. Finalement, le troisième chapitre analyse les effets de la mortalité et de la morbidité infantiles sur le processus de décision de fécondité des femmes rurales sénégalaises. J’estime des modèles dynamiques non linéaires de données de panel. Je montre que la mortalité et la morbidité palustres à l’échelle de la communauté, ont un effet positif sur les décisions ultérieures de fécondité. Cet effet est d’autant plus fort que la maladie est létale pour les enfants infectés. / This dissertation attempts to contribute to the understanding of current demographic trends in sub-Saharan Africa by examining the role of child mortality in shaping fertility behavior. In the first chapter of this dissertation, I examine the relationship between child mortality and fertility at the micro level. Count data models are employed to investigate the determinants of completed fertility of women from a Senegalese rural community. The global effect of child mortality on total and net fertility is found to be positive. I also identify an inverted-U shaped relationship between child mortality and net fertility. In the second chapter of this dissertation, I analyze the effects of child mortality changes on fertility behaviors in an endogenous fertility model where child survival is stochastic. I adopt a functional form for the cost of children that allows for four different scenarios, each of which is representative of a particular socio-economic setting. My model can predict both positive and negative fertility responses to child mortality depending on whether children are “time-intensive” or “time-supplying”, respectively. Finally, the third chapter analyzes the effects of childhood mortality and morbidity on the fertility decision-making process among rural Senegalese women. I estimate nonlinear dynamic panel data models of fertility behavior. I find that community child mortality and morbidity attributable to malaria exert a joint influence on fertility behaviors. Community-level malaria incidence among children has a positive effect on subsequent fertility choices, and this positive effect is stronger the more the disease is fatal to children who are infected.

Thèse de doctorat de l’Université de Montréal en cotutelle avec l’Université Paris-Diderot. Présentée et soutenue publiquement à Paris le 3 juillet 2019. / Problématique : Le caractère polycentrique de la gouvernance de santé mondiale fait émerger depuis une vingtaine d’années des pôles d’influence politique de différents niveaux. Depuis la fin des années 2000, des acteurs influents appuient la mise en œuvre d’une réforme de financement de la santé : le financement basé sur la performance (FBP). Le FBP repose sur le transfert de ressources financières conditionnelles à la performance des prestataires de santé. En dépit d’une absence d’unanimité sur les preuves scientifiques de son efficacité, la politique a été expérimentée dans plus de 70% des 46 pays d’Afrique subsaharienne. Les projets de FBP sont promus par des réseaux d’experts transnationaux (nouveaux acteurs de la gouvernance polycentrique), financés par des bailleurs de fonds, et appuyés par des assistants techniques provenant le plus souvent d’Europe et d’Amérique du Nord. Au-delà du pouvoir financier, ces acteurs exercent d’autres formes de pouvoir moins visibles pour stimuler la diffusion de cette politique. Introduisant le concept d’“entrepreneurs de la diffusion”, nous utilisons une approche d’économie politique pour comprendre les interactions sociales en jeu dans le processus de diffusion entre les acteurs agissant aux niveaux global, continental et national, ainsi que les relations de pouvoir asymétriques inhérentes à ces interactions. Pour cela, nous réalisons une étude interprétative à niveaux d’analyse imbriqués (global, continental, national). Cadre conceptuel : Nous utilisons un cadre conceptuel interdisciplinaire empruntant aux champs des politiques publiques, des relations internationales, et de la santé mondiale. Nous analysons les caractéristiques des entrepreneurs de la diffusion – leurs systèmes de représentation (leur perception du monde et présupposés sous-jacents), ressources, types d’autorité, et motivations – et les stratégies qu’ils utilisent pour favoriser la diffusion du FBP. Ces stratégies incluent : l’ancrage idéationnel de la politique (policy framing), la stimulation de l’émulation par la constitution de réseaux (policy emulation), la conduite de l’agenda d’apprentissage sur le FBP (policy learning), et la fixation de standards et cadres de collaboration pour assurer une expérimentation réussie du FBP (policy experimentation). Méthodologie : L’objet principal de la thèse est la diffusion du FBP en Afrique subsaharienne, qui s’articule autour d’influents « entrepreneurs de la diffusion » (cinq organisations, trois réseaux transnationaux, et plus d’une vingtaine d’individus). Trois études ont été réalisées à trois niveaux différents : niveau global (arènes politiques de santé mondiale et instituts de recherche européens), niveau continental (Afrique subsaharienne), et niveau national (cas du Mali). L’approche d’analyse est principalement qualitative : nous avons collecté des données d’entretiens approfondis (N=57), d’observations participantes (N=13) et de documents (N=41). Dans l’étude à échelle continentale, ces données qualitatives sont complétées par des analyses de réseaux sociaux et des analyses sémantiques à partir de 1 346 messages de forum. Ces données quantitatives complètent la caractérisation de l’un des réseaux transnationaux et son influence sur la diffusion du FBP. Valeur de la recherche : Cette recherche constitue la première analyse d’économie politique détaillant des processus multiniveaux et protéiformes (discours, constitution en réseaux, et production et dissémination de multiples formes de savoirs) conduits par des acteurs influents – les entrepreneurs de la diffusion – afin de faciliter la diffusion d’une innovation politique (le FBP) dans le contexte particulier de la gouvernance polycentrique. Cette étude apporte d’importantes contributions théoriques et empiriques à la littérature. Premièrement, elle offre un cadre conceptuel novateur adapté au contexte de la santé mondiale et de la gouvernance polycentrique, qui peut être appliqué à divers types de recherche. Deuxièmement, elle fournit des analyses empiriques utiles sur les processus de gouvernance polycentrique, qui ont été jusqu’ici peu étudiés. Mettant en lumière l’exercice du pouvoir d’acteurs européens et nord-américains dans leur interaction avec des consultants et décideurs africains, cette étude ouvre également la voie à d’autres recherches, notamment sur le phénomène de fabrique d’une expertise africaine. / Background: Over the past 20 years, the polycentric nature of global health governance has shaped the emergence of autonomous actors with political influence at different levels. Since the late 2000s, influential policy actors have been supporting the implementation of a health financing reform: Performance-based financing (PBF). PBF relies on the transfer of financial resources conditional on the performance of health providers. In contrast to input financing systems, this mechanism focuses on achieving results based on performance targets. Despite a lack of consensus on the scientific evidence of its effectiveness, the policy has been tested in more than 70% of 46 sub-Saharan African countries. PBF projects are promoted by transnational expert networks (i.e., autonomous actors of polycentric governance), funded by donors, and supported by technical assistants, mostly coming from Europe and North America. Beyond their financial power, these actors exert other less visible forms of power to stimulate the diffusion of PBF. Introducing the concept of diffusion entrepreneurs, we use a political economy approach to explore the social interactions at play in the diffusion process between actors across global/continental/national levels, and the asymmetrical power relations embedded within those interactions. To do so, we carry out an interpretative study with nested analysis levels (global, continental, national). Conceptual Framework: We use an interdisciplinary conceptual framework borrowing from the fields of public policy, international relations, and global health. We analyse the characteristics of diffusion entrepreneurs — their representation systems (their underlying assumptions about the world), resources, types of authority, and motivations — and the strategies they use to promote the diffusion of PBF. These strategies include: policy framing, stimulating emulation through policy emulation, driving the learning agenda on policy learning (FBP), and the setting of standards and frameworks of collaboration to ensure a successful experimentation of the FBP (policy experimentation). Methods: The thesis research object is the diffusion of PBF in sub-Saharan Africa, which involves influential diffusion entrepreneurs (five organisations, three transnational networks, and about two dozen individuals). Three studies were conducted at three different levels: global level (global health policy arenas and European research institutes), continental level (sub-Saharan Africa), and national level (Mali case). The analysis approach is mainly qualitative: we collected data from in-depth interviews (N = 57), participant observations (N = 13) and documents (N = 41). In the study on continental-level diffusion, qualitative data are supplemented by social network analyses and semantic discourse analyses based on 1,346 forum posts. These quantitative data complement the characterisation of a transnational network’s structure and how it influences policy diffusion. Research value: This research is the first political economy analysis detailing multilevel and multifaceted processes (discourse, networks, and production and dissemination of multiple forms of knowledge) led by influential policy actors — diffusion entrepreneurs — to foster the expansion of a policy innovation (PBF) in the specific context of polycentric governance. This study makes important theoretical and empirical contributions to the literature. First, it offers an innovative conceptual framework adapted to the contexts of global health and polycentric governance. The framework can be applied to a variety of research designs. Second, it provides useful insights on the processes of policy diffusion in polycentric governance, thereby filling a research gap on the phenomenon of polycentrism. By highlighting European and North American actors’ exercise of power in their interaction with African consultants and policymakers, this study also paves the way for future research — particularly on the phenomenon of the making of an African expertise.