La présente thèse est composée d’un ensemble de travaux de recherche en économie appliquée qui s’inscrivent dans le champ contemporain de l’économie de l’assurance. La thèse s’interroge sur comment les pays en développement pourraient développer davantage le secteur d’assurance afin de bénéficier des effets sur l’économie domestique. La première partie de la thèse analyse les déterminants macroéconomiques du développement du secteur d’assurance. Premièrement, les résultats montrent que l'augmentation du revenu par habitant conduit à une augmentation des primes d'assurance-vie et l’assurance-vie est un bien de luxe en Afrique Subsaharienne (chapitre 2). On trouve également des preuves que l’impact marginal du revenu dépend de la qualité de l'environnement juridique et politique. Deuxièmement, l’analyse de l’effet des IDE montre que, ceux-ci constituent un facteur clé dans l'augmentation des primes d'assurance non-vie à la fois dans les pays d’Afrique Subsaharienne (ASS) et dans les autres pays en développement (chapitre 3). Troisièmement, les activités d’assurance-vie et bancaire sont substituables en ASS, cependant les résultats indiquent une causalité unidirectionnelle allant du crédit bancaire au secteur privé vers le développement des activités d’assurance-vie (chapitre 4). La deuxième partie de la thèse analyse l’impact du développement du secteur d’assurance sur l’économie des pays en développement. Premièrement, il apparaît que le développement de l'assurance-vie a un effet positif sur la croissance économique dans les pays en développement d'une part et d'autre part, l’effet marginal de l’assurance-vie est influencé par les caractéristiques structurelles des pays (chapitre 5). Les primes d'assurance augmentent de façon significative la valeur des titres négociés sur le marché financier aussi bien avant et après la crise de 2007(chapitre 6). Troisièmement, la thèse a montré qu’il existe une relation à long terme entre le développement de l’assurance non-vie et l’ouverture commerciale et que les primes d'assurance non-vie améliorent l'ouverture au commerce international aussi bien dans les pays en développement que spécifiquement dans les pays à faible et moyen revenu (chapitre 7). / This thesis is composed of a set of research in applied economics that enroll in the contemporary field of economics of insurance. The thesis analyses how developing countries could develop more the insurance sector and benefit from these effects on local economy. The first part explored the determinants of insurance development from a macroeconomic perspective. First, the results show that increase of income per capita leads to an increase in life insurance premiums and that life insurance is a luxury commodity in Sub-Saharan Africa (chapter 2). We also find evidence that the marginal impact of income varies according to the quality of legal and political environment. Second, analysis of effect of the FDI inflows shows that these are a key factor in increase of non-life insurance premiums in countries of Sub-Saharan Africa (SSA) and in other developing countries (chapter 3). In chapter 4, the results highlighted that the activities of life insurance and banking are substitutable in SSA and, however, there is presence of unidirectional causality running from real private credit density to life insurance and insurance density. The second part of the thesis has analysed effect of development of insurance sector on economy in developing countries. First, it appears that the development of life insurance has a positive effect on economic growth on the one hand and on the other hand marginal effect of life insurance is influenced by the structural characteristics of countries (chapter 5). In chapter 6, the results showed that the insurance premiums significantly increase stock market value traded, before as well and after the 2007's economic crisis. Finally, the thesis showed that there is a long term relationship between the development of non-life insurance and trade openness and that non-life insurance premiums improve openness to international trade as well in developing countries than specifically in low and middle income countries (chapter 7).

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La pauvreté est un phénomène qui touche tous les continents et plus particulièrement l’Afrique. Elle affecte surtout les populations des pays sous développés. Malgré la lutte de ces derniers au lendemain de la seconde guerre mondiale en faveur de l’établissement d’un nouvel ordre économique international qui assurerait leur droit au développement, force est de constater que la question de la lutte contre la pauvreté est encore d’actualité. La Banque mondiale est l’un des acteurs centraux qui accompagnent les pays africains, entre autres, à réaliser leur développement socio-économique à travers la mise en œuvre de projets et programmes de développement. Cependant, la reconnaissance du droit au développement et de ses principes par la Banque mondiale ne s’est pas opérée sans réticence au début. C’est seulement à partir des années 1990 et plus encore au début des années 2000 avec les Objectifs du Millénaire pour le Développement, que l’institution a changé sa vision du développement, élargi ses objectifs, adopté de nouvelles politiques et posé de nouvelles conditionnalités d’octroi de son financement respectueux des principes ou exigences de la Déclaration du droit au développement. Ce changement traduit l’échec des politiques appliquées par la Banque Mondiale en Afrique subsaharienne avant les années 1990. Quels étaient ces politiques ? L’évolution institutionnelle, idéologique de l’institution et ses nouvelles conditionnalités contribuent-elles à assurer un impact plus positif des projets ou programmes de développement en Afrique en général, et plus particulièrement au Bénin, au Cameroun et au Togo ? La décentralisation des compétences et attributions de l’Etat dans la plupart des pays d’Afrique subsaharienne en faveur des collectivités locales constitue-t-elle un cadre plus favorable à la réalisation du droit au développement ? / The poverty is a phenomenon which touches all the continents and more particularly Africa. It affects especially the populations of countries under developed. In spite of the fight of these last ones after the second world war in favour of the establishment of a new international economic order which would ensure their right for the development, the forces is to notice that the question of the fight against the poverty is still of current events. The World Bank is one of the central actors who accompany the African countries, among others, to realize their socioeconomic development through the application of projects and programs of development. However, the recognition of the right for the development and of its principles by the World Bank did not take place without hesitation at the beginning. It is only from 1990s and more still at the beginning of 2000s with the Objectives of the Millennium for the Development, that the institution changed its vision of the development, widens its objectives, adopts new policies and poses of news conditions of granting of its respectful financing of the principles or the requirements of the Declaration of the right for the development.This change translates the failure of the policies applied by the World Bank in sub-Saharan Africa before 1990s. What were these policies? The institutional, ideological evolution of the institution and does its new conditionality contribute to ensure a more positive impact of the projects or the development programs in Africa generally, and more particularly in Benin, in Cameroon and in Togo? Does the decentralization of the skills and the attributions of the State, in most of the countries of sub-Saharan Africa in favour of local authorities, constitute a limit more favorable to the realization of the law for the development?

En Afrique subsaharienne francophone, au cours de ces deux dernières décennies, le nombre et l’intensité des crises et conflits restent un sujet de vive préoccupation exigeant une réponse globale. Ces différends ont souvent pour cause profonde la violation des droits de l’homme et l’avènement du processus démocratique débouchant sur des transitions chaotiques, notamment en République démocratique du Congo, au Tchad, en Côte d’Ivoire et au Togo.L’OIF, un acteur à vocation culturelle doté dorénavant d’instruments et de mécanismes de prévention et de sortie de crises, s’impose à côté de l’ONU et autres organisations internationales et régionales comme une institution culturelle de démocratie et de sécurité.Outre son rôle prépondérant en matière de contribution au processus démocratique, les actions de la Francophonie se déroulent en complémentarité avec celles des autres organisations impliquées dans la prévention, la gestion et la résolution des conflits.A l’heure des enjeux sécuritaires entre Etats, et en dépit de ses moyens limités, il s’avère nécessaire de construire autour de cet espace géoculturel à dimension politique, une identité stratégique sécuritaire en vue de juguler les menaces et risques majeurs et jouer pleinement son rôle de puissance d’influence. / In francophone Sub-Saharan Africa conflicts and crises have increased in number and intensity over the two last decades and remained a major issue demanding a global response. They are often mainly caused by the breach of human rights and the coming of democratic process leading chaotic transitions, such as in the Democratic Republic of Congo, Chad, Ivory Coast and Togo.The international organisation of “ francophonie” – whose role consists in promoting culture and whose new tools and mechanisms aim at preventing and solving crises – play a major part among the UN and other international and regional organisations as a cultural institution for democracy and security. Apart from its prevailing part played in terms of contribution to the democratic process, the actions of the organisation complement those of other organisations involved in preventing, managing, and solving conflicts.At this time of security challenge among countries and despite limited means, working out – within this geo cultural area that has a political dimension – a secure strategic identity, turns out to be necessary in order to curb major threats and risks and fully play the role of influential power.

L’augmentation de la quantité des déchets ménagers dans le District d’Abidjan constitue une pression énorme pour l’environement et la santé des populations. Les soutiens ponctuels des organismes internationaux tels que la Banque Mondiale et la présence de nombreux acteurs (Etat, institutions internationales, acteurs locaux) n’ont pas empêché la persistance de la problématique de la gestion des déchets dans l’agglomération abidjanaise. La faiblesse du rendement et du taux de recouvrement de la Taxe d’Enlèvement des Ordures Ménagères imputée aux ménages pour la gestion des ordures, ne permet pas de répondre aux besoins de financement de la filière. Ainsi, cette thèse analyse les conditions et effets de l’accès des ménages d’Abidjan à un service amélioré de collecte des déchets. Pour cela, nous avons mené une enquête d’évaluation contingente (consentement à payer). En recourant à un modèle de choix discret (probit), nous avons pu mettre en évidence le lien entre les caractéristiques des ménages et leur volonté à participer à une gestion améliorée de leurs ordures. Nous avons démontré l’existence d’un lien entre l’accès à des services de collecte des déchets et aux latrines améliorées. Ce résultat va dans le sens des ODD qui préconisent une gestion intégrée de l’assainissement. Le recours à une méthode d’appariement a permis d’évaluer, de manière originale, les bénéfices du recours à un service informel de pré-collecte des déchets pour les ménages enquêtés. Les déterminants de la demande avérée pour un service informel ont d’abord été identifiés. L’indice de richesse (richesse matérielle), le genre, la durée de stockage des ordures, le fait que le ménage considère les maladies comme étant le problème majeur lié aux déchets, sont les facteurs qui expliquent le recours à un service de pré-collecte de leurs ordures. Par ailleurs, ce recours génère, d’après les résultats de la modélisation, des bénéfices socio-économiques quantifiables en termes d’une part, de développement socio-économique et humain et d’autre part, en termes de solutions de financement de la filière par la mise en place d’une taxe incitative (au ramassage des ordures). Enfin, à l’aide de la méthode des prix hédonistes appliquée aux données de notre enquête, nous avons identifié une relation positive entre les équipements de base d’un logement tel que l’accès à l’eau, à l’électricité et aux latrines et le prix des loyers. En revanche, la faible qualité du service actuel de collecte des ordures ménagères dans les quartiers enquêtés ou le fait que la charge liée à la collecte soit récurrente, expliqueraient sa non influence sur le prix locatif des logements. / The increase in amount of household wastes in Abidjan is an enormous strain on the environment and on the health of local populations.Support from international institutions such as the World Bank and the presence of many actors (State, international institutions and local actors) have not prevented the persistence of the waste management problem in Abidjan. In this thesis, we analyse the conditions and implications of households for improved waste collection service in Abidjan. For this, we conducted a contingent valuation survey (willingness to pay). By using a discrete choice (probit) model, we were able to highlight the link between household characteristics and their willingness to participate in improved waste management. We have demonstrated a link between access to waste collection services and improved latrines. This result is in line with the SDGs, which advocate integrated sanitation management.At first, the determinants of the demand turned out for an informal service were identified. The wealth index, the gender, the duration of storage of the garbage, the fact that the household considers the diseases as being the major problem bound to waste, are the factors which explain the recourse to a service of pre-collection of their garbage. Besides, this recourse generates, according to the results of the modelling, quantifiable socioeconomic profits in terms of socioeconomic and human development in the first hand and on the other hand, in terms of solutions of financing of the sector by the implementation of an incentive tax. Finally, by using the hedonic price method, which applied to our survey data, we identified a positive relationship between the basic attachments of a dwelling such as access to water, electricity and latrines and the price of rents. On the other hand, the low quality of the current garbage collection service would explain its no-influence on the rental price of housing

L’action extérieure de l’Union européenne en matière de droits de l’homme est singulièrement conduite vers l’Afrique subsaharienne, qui bénéficie d’une position particulière. Il s’agit ici d’analyser les droits de l’homme dans les relations entre l’Union européenne et les États de l’Afrique subsaharienne sous l’angle de la recherche constante de l’équilibre. Il s’agit alors de déterminer si les droits de l’homme sont un facteur de progrès dans ces relations, d’un point de vue internationaliste. Par une méthode critique et pragmatique, la recherche a permis de dégager une définition instrumentale des droits de l’homme et d’examiner les différentes formes d’ingénierie juridique dans ces relations. Dans un premier temps, la thèse met en évidence la spécificité de l’intégration des droits de l’homme, c’est-à-dire le processus de création des droits de l’homme qui est dominé par les institutions européennes, et les instruments de promotion et de protection de ces droits qui s’inspirent du droit de l’Union. Le processus juridique de production et le produit des droits de l’homme dans ces relations pose la question de la cohérence des différentes politiques de l’Union en matière de coopération au développement. Dans un second temps, la recherche se penche sur le degré de réalisation des règles de droit dans les faits, par le seuil d’effectivité et d’ineffectivité. Cette appréciation permet de s’interroger sur les incidences et les causes de l’effectivité et de l’ineffectivité des droits de l’homme dans les relations entre l’Union européenne et les États de l’Afrique subsaharienne. Il en ressort une pratique mitigée du mécanisme de garantie de ces droits au regard d’une application à géométrie variable de ce régime juridique et de la permanence des enjeux extra-juridiques. Des interventions tierces dans ces relations d’organisations internationales (ONU, UA) ou d’États (Chine) tentent de compléter ou de réexaminer la conditionnalité de la coopération au développement au respect des droits de l’homme / The European Union’s external action as far as human rights are concerned is specially geared toward sub-Saharan Africa, which benefits of a particular position. The purpose here is to analyze human rights in relations between the European Union and the sub-Saharan African states in terms of a search of a constant equilibrium. It is actually a matter of determining whether human rights are a factor of progress in these relations from an internationalist point of view. Through a critical and pragmatic approach, the research allowed to deliver an instrumental definition of human rights and examine the different forms of legal work in these relations. First the thesis will highlight the specificity of the integration of human rights, the creative process of human rights that is dominated by the institutions of the European Union and the instruments of promotion and protection of these laws, which are inspired by the law of the Union. The legal process of production and the product of human rights in these relations raise the question of the consistency of the various policies of the European Union in matters of development cooperation. Second, the research looks at the degree of realization of the rules of law in effects through a threshold of effectiveness and ineffectiveness. This assessment will raise the question of the incidences and the causes of effectiveness and ineffectiveness of human rights in the relations between the European Union and the sub-Saharan African states. It appears a moderate practice from the guarnanteeing mechanism of these laws, albeit through an application that varies from country to country of this legal system and of the permanence of extra legal issues. Third-party interventions in these international organizations relations (UN, AU) or of States (China) try to complete or reconsider the conditionality of the development cooperation for human rights

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La réalisation des politiques de protection sociale en Afrique soulève des questions complexes, notamment leur raison d’être et le choix des contenus (Merrien, 2013). L’originalité de cette thèse tient au fait qu’elle soit la première du genre à analyser l’élaboration des politiques de protection sociale au Burkina Faso autre que celles dans le domaine de la santé. À travers une analyse de la politique nationale de protection sociale et programme pilote de protection sociale en santé des personnes démunies, la thèse répond aux questions suivantes : pourquoi et comment la protection sociale est devenue une priorité gouvernementale et quels sont les facteurs qui ont influencé la mise en forme de ces deux politiques publiques et la mise en œuvre du programme de solidarité ? À partir de cadres d’analyse issue de diverses perspectives disciplinaires (science politique, sociologie, anthropologie), la réalisation des politiques publiques de protection sociale est considérée comme le fruit de l’interaction d’une multitude d’acteurs et de leurs intérêts divers : organisations internationales, coopération bilatérale, structure étatique, associations et ONG locales. La méthodologie est essentiellement qualitative. L’entrevue semi-dirigée approfondie, l’analyse documentaire et l’entrevue informelle ont été utilisées pour collecter les données. Les résultats sont structurés en cinq articles scientifiques. La décision de formuler ces deux politiques était principalement motivée par la recherche d’une cohésion sociale pour maintenir la paix et l’ordre social (article 1 et 4). Le processus de la formulation n’a pas permis de conduire une réflexion sur le problème à résoudre, d’identifier les besoins spécifiques des bénéficiaires, d’évaluer la capacité des solutions pour choisir celles appropriées. Les logiques des acteurs nationaux étaient de maintenir leurs acquis financiers et de mobiliser des ressources supplémentaires. Les acteurs internationaux ont été guidés par la logique de promotion d’instrument de protection sociale en adéquation avec leurs valeurs, leurs idées, leurs missions, et ce pour la mise en œuvre de leur mandat institutionnel. Cela a donné lieu au constat empirique de « non-design » ou de non-formulation (article 2 et 4), a révélé l’influence des idées et des intérêts des acteurs dans le choix des solutions, mais a aussi montré qu’une volonté politique est importante pour que les choix puissent répondre aux besoins des populations pauvres et vulnérables. Par ailleurs, les connaissances issues de la recherche scientifique ont été très peu utilisées pour éclairer les choix comparativement aux connaissances issues de la littérature grise (article 3). Les gains politiques, c’est-à-dire la perception des conséquences sociales et politiques associées à une recommandation fondée sur des connaissances scientifiques, influencent la prise en compte de cette dernière. L’analyse de la mise en œuvre montre que des lacunes de formulation influencent l’efficacité d’une politique. Aussi, la mise en œuvre offre des circonstances opportunes d’adaptation et de reformulation pour intégrer les spécificités du contexte et les besoins des bénéficiaires en vue d’améliorer l’efficacité (article5). / The development of social protection policies in Africa raises complex issues, including its rationale and choice of content (Merrien, 2013). This thesis is the first of its kind to analyze the development of social protection policies in Burkina Faso other than those in the field of health. Through an analysis of the National Social Protection Policy and pilot program of Social Protection in the Health of the Poor, this thesis answers the following questions: why and how social protection has become a government priority; and what factors have influenced the shaping of these two public policies and the implementation of the solidarity program? Based on analytical frameworks from various disciplinary perspectives (political science, sociology, anthropology), the process of developing public social protection policies is the result of the interaction of a multitude of actors and their diverse interests: international organizations, bilateral cooperation, state structure, associations, and local NGOs. The methodology is essentially qualitative. This thesis collects data thorough semi-structured interviews, literature review, and informal interviews. The results are structured in five scientific articles. The desire for social cohesion to maintain peace and social order motivated the decision to formulate these two policies (Articles 1 and 4). The formulation process did not lead to a reflection on the problem to be solved, to identify the specific needs of the beneficiaries, to evaluate the capacity of the solutions to choose the appropriate ones. The motive of the national actors was to maintain their financial assets and to mobilize additional resources. International actors have been guided by the logic of promoting a social protection instrument in line with their values, their ideas, and their missions, for the implementation of their institutional mandate. This implementation gave rise to the empirical observation of "non-design" or non-formulation (Article 2 and 4), revealed the influence of the ideas and interests of the actors in the choice of solutions, but also showed that it is important for choices to meet the needs of the poor and vulnerable. In addition, knowledge derived from research data was used very little compared to knowledge from gray literature (Article 3). Political gains, that is, the perception of social and political consequences associated with a recommendation based on scientific knowledge, influence the latter's consideration. The iv analysis of the implementation of the solidarity program shows that formulation gaps influence the effectiveness of a policy. Thus, the implementation offers opportune circumstances for adaptations and reformulations to integrate the specificities of the context and the needs of the beneficiaries with an aim of improving efficiency (Article 5). However, these opportunities have not been utilized by program implementers, helping to keep those who are impoverished excluded from health services.

Introduction : Les maladies chroniques non transmissibles (MCNT) tuent chaque année près de 41 millions de personnes au monde, ce qui représente 71% du taux de mortalité mondiale. Le taux d’accroissement de ces maladies est plus élevé en Afrique Sub-Saharienne (ASS) comparativement au reste des pays du monde. Le Cameroun n’est pas en reste avec 35% du taux de mortalité attribuable aux MCNT dont l’hypertension artérielle (HTA) et le diabète de type 2 (DT2) qui sont en tête de liste, avec une prévalence de 32,1% et de 5,8% respectivement. L'HTA et le DT2 sont des maladies chroniques, coûteuses pour les patients et leurs familles qui supportent généralement seuls les coûts de traitement au Cameroun, compte tenu de l'insuffisance ou l’absence d'un système d'assurance maladie. De plus, ce qui est scientifiquement bien défini n’est pas toujours socialement/culturellement acceptable ou ne donne pas lieu à des changements de comportements attendus. Il en résulte une prépondérance de la non-observance des plans thérapeutiques par les patients. Il est donc urgent de mettre en œuvre des interventions à faible coût/efficacité axées sur les patients, qui leur permettent de mieux contrôler et de gérer leur maladie. Les interventions basées sur l’autonomisation des patients et de leurs familles, en plus d’améliorer la qualité des soins de santé, seraient utiles pour assurer l’observance des patients. Elles favoriseraient un meilleur contrôle de leurs paramètres biochimiques et physiques ainsi qu’une amélioration de leur mode de vie, notamment quand il s’agit des MCNT comme l’HTA et le DT2. L’objectif de la présente recherche est d’explorer les obstacles et facilitateurs de l’autonomisation des patients atteints de DT2 ou HTA au niveau individuel, organisationnel et systémique selon le point de vue et l’expérience de différents acteurs du système de soins camerounais. Méthodologie : Pour réaliser cette recherche, nous avons utilisé différentes méthodes de collecte et d’analyse des données. Nous avons d’abord réalisé́ une revue systématique avec méta-analyse pour identifier les interventions basées sur l’autonomisation des patients et leur efficacité dans le contrôle du DT2 en ASS. Nous avons utilisé les données issues de la revue systématique et d’autres écrits scientifiques pour développer un cadre conceptuel intégré multiniveau, adapté à notre contexte d’étude, le Cameroun. Nous avons ensuite eu recours à une étude qualitative multiniveau. Cette étude réalisée sur le terrain était une étude de cas unique à trois niveaux d’analyse imbriquée (macro, méso, micro). Pour explorer les barrières et les facilitateurs à l’autonomisation des patients, des entrevues semi-structurées ont été réalisées avec les patients (n = 23 participants) et leurs familles (n = 17 participants), les professionnels de la santé (six infirmiers/infirmières, deux médecins généralistes, et quatre médecins spécialistes) et les décideurs politiques (deux décideurs institutionnels et six décideurs centraux). Un groupe de discussion a été réalisé avec les patients préalablement interviewés (six participants). Des observations non participantes des consultations (n = 29) dans les bureaux des médecins spécialistes et des dispensations des services et soins de santé (n = 7) dans les salles d’hospitalisation ont été faites. Puis, des documents en rapport avec la prise en charge des patients diabétiques et hypertendus (n = 9) ont été analysés. Nous avons analysé ces données qualitatives à l'aide d'analyses thématiques et lexicométriques. Résultats: La revue systématique avec méta-analyse nous a permis de mettre en exergue l’efficacité des interventions basées sur l’autonomisation des patients en Afrique subsaharienne dans le contrôle du DT2 via l’amélioration de la glycémie et de la pression artérielle. Cette étude soutient les conclusions selon lesquelles les interventions à long terme et les interventions liées aux habitudes de vie seraient les plus efficaces dans l'amélioration du contrôle de la glycémie et de la pression artérielle. Cette efficacité était surtout liée à la fréquence des rencontres, au soutien à l’éducation des patients et à la participation active d’une équipe multidisciplinaire. L’étude multiniveau réalisée à l’hôpital de district de santé de Byiem-Assi (HDSB) au Cameroun a révélé que les facteurs exerçant une influence sur l'autonomisation des patients dans le contrôle de la maladie, identifiés par les différents participants à l’étude étaient similaires dans le même groupe de participants, et variaient beaucoup d’un groupe de participants à l’autre (ex : patients versus professionnels de la santé). Les participants identifiaient majoritairement les facteurs aux niveaux individuels et organisationnels, comparés à ceux du niveau central ou national, très peu ou pas connus des patients et leurs familles. Parallèlement, les décideurs politiques semblaient méconnaitre plusieurs facteurs au niveau individuel qui influencent l’autonomisation des patients. Les facteurs présents au niveau central, bien que peu nombreux et moins connus par les patients et leurs familles ainsi que certains professionnels de la santé, étaient généralement à l’origine des facteurs d’ordre individuel et organisationnel. Les facteurs identifiés par les patients étaient principalement liés à l'autogestion de la maladie. Il s’agissait des facteurs directement liés à la gestion de la maladie, identifiés au niveau individuel, en rapport avec les habitudes de vie des patients et sur lesquels ils pouvaient exercer un certain contrôle. Les facteurs au niveau organisationnel / hospitalier étaient plus ciblés par les membres de la famille, à l’exemple de long temps d’attente, indirectement liés à la gestion de la maladie par les patients et sur lesquels ils n’avaient aucun contrôle. L’implication des patients et leurs familles dans le processus de prise de décision et les supports à l’autogestion de la maladie aidaient ces derniers à mieux s’approprier leur rôle dans le contrôle de la maladie et à être responsables de leurs actions, et ultimement à développer un fort sentiment de cohérence. Cette étude met en exergue le rôle important que jouent les membres de la famille dans le développement de l’autonomisation des patients pour un meilleur contrôle de l’HTA et du DT2. Les facteurs identifiés par les professionnels de la santé étaient principalement liés à la prestation des services et soins de santé au niveau organisationnel et à l'autogestion de la maladie au niveau individuel. Les décideurs politiques étaient principalement axés sur les politiques / programmes élaborés au niveau central du ministère de la Santé et sur la prestation de services et soins de santé au niveau organisationnel. L’implication des professionnels de la santé dans le processus de prise de décision pour la prestation des services et soins de santé contribuait à promouvoir leur sentiment d'appropriation et de responsabilité sur ce qu'ils faisaient pour aider leurs patients à développer leurs capacités d'autogestion pour mieux contrôler leur maladie. Conclusion : A notre connaissance, cette étude est une première au Cameroun et dans l’ensemble des pays de l’ASS. Elle intègre les différents niveaux du système de soins avec la participation de différents acteurs pour l’exploration des facteurs qui contribuent ou pas à l’autonomisation des patients. Bien que les interventions axées sur la modification des facteurs au niveau individuel soient essentielles, il est nécessaire de développer aussi des interventions ciblant les obstacles organisationnels et politiques au développement de l’autonomisation des patients. Les interventions ciblant simultanément ces facteurs à plusieurs niveaux peuvent être plus efficaces que les interventions à un seul niveau. Le cadre conceptuel intégré que nous avons développé est une véritable contribution pour l’avancement de la science et pour le développement et la mise en œuvre des interventions futures de lutte contre les MCNT telles que l’HTA et le DT2. Dans l'ensemble, les résultats de cette thèse seront importants pour les cliniciens, les chercheurs, les patients et les décideurs politiques directement ou indirectement impliqués dans la prévention et le contrôle de l’HTA et du DT2 au Cameroun ainsi que dans des contextes similaires aux pays à revenu faible ou intermédiaire. / Background: Chronic noncommunicable diseases (CNCDs) kill nearly 41 million people worldwide each year, accounting for 71% of the global mortality rate. The rate of growth of these diseases is higher in Sub-Saharan Africa (SSA) compared to the rest of the world. In Cameroon, 35% of the mortality rate is attributable to CNCDs; hypertension (HTN) and type 2 diabetes (T2D) on the top of the list with the prevalence of 32.1% and 5.8%, respectively. HTN and T2D are long-term management diseases, financially draining for patients and their families generally bearing treatment costs in Cameroon, given the inadequate or non-existence of a health insurance system. Furthermore, what is scientifically known is not always socially or culturally acceptable or results in expected behavioural changes. This has resulted in a preponderance of patients’ being non-adherent to therapeutic plans. Thus, there is an urgent need to implement cost-effective patient-based interventions that empower patients to control and manage their own disease. Interventions based on patient empowerment have shown that, in addition to improving the quality of health care are necessary for patient adherence, allowing them to better control their biochemical and physical parameters as well as their lifestyle, especially when it comes to CNCDs such as HTN and T2D that patients are likely to deal with for the rest of their lives. The objective of this research is to explore the potential barriers and facilitators to patient empowerment at the individual, organizational, and systemic levels from the perspective and experience of different actors in the Cameroonian health care system. Method: For this thesis, we used different methods of data collection and analysis. We first conducted́ a systematic review and meta-analysis to identify patient empowerment-based interventions and their effectiveness in controlling T2D in sub-Saharan Africa. We did the literature review to develop an integrated multi-level conceptual framework adapted to our study context in Cameroon. The qualitative study that followed was a single case study with entailing three levels of embedded analysis within the primary healthcare district hospital (PHCDH) in Cameroon (macro, meso, micro). To explore barriers and facilitators to the development of patient empowerment, semi-structured interviews were conducted with patients (n = 23 participants) and their families (n = 17 participants), health professionals (six nurses, two general practitioners, four specialists) and policy makers (two institutional decision makers, six central decision makers). A focus group was conducted with patients (six participants), non-participant observations of consultations (n = 29) and health care delivery (n = 7), and document reviews related to the management of diabetic and hypertensive patients (n = 9). We analyzed these qualitative data using thematic and lexicometric analysis. Results: The systematic review and meta-analysis supports the findings that interventions based on patient empowerment may improve glycemia (HbA1c) and blood pressure of patients with T2D in SSA. The long-term and lifestyle interventions appeared to be the most effective interventions for glycemic control. Effectiveness that was mainly related to the frequency of meetings, the support for patient education and the active participation of a multidisciplinary team. The multilevel study conducted at the PHCDH in Cameroon revealed that factors influencing the development of patient empowerment in disease control identified by the different participants were similar within the same group and different between groups. There was a preponderance of factors identified at the individual and organizational levels, compared to factors identified at the central level. While patients and families knew very little about the central level factors, at the same time, policy makers seemed to be unaware of several factors at the individual level that influence the development of patient empowerment. The factors present at the central level were generally trigger those identified at the individual and organizational levels. Factors identified by patients were mainly associated with disease self-management. Present at the individual healthcare system level, they were related to patients' lifestyles, over which they could exercise some control. Factors at the organizational/hospital level were more targeted by family members, such as long waiting times, which were indirectly related to the patients' management of the disease and over which they had no control. Involving patients and their families in the decision-making process and providing them with supports for self-management of the disease helped them to have a sense of ownership and responsibility over what they are doing which leads to a sense of empowerment. This study further emphasizes the important role that family members called "caregivers" play in the development of patient empowerment in the disease-control process. Factors identified by health professionals were mainly related to the delivery of health care and services at the organizational level and to self-management of the disease at the individual level. Policy makers were mainly focused on policies/programs developed at the central level of the ministry of health and on the delivery of health care and services at the organizational level. Involving health care professionals in the decision-making process for the delivery of health care services tended to increase their sense of ownership and responsibility over what they were doing to help their patients develop self-management skills to better control their disease. Conclusion: To our knowledge, no prior study to this exists in Cameroon and in SSA countries that integrates the different levels of the health care system with different participants to explore the factors that contribute or not to the development of patient empowerment. While interventions focused on changing patient-level factors are essential, there is a need for more interventions addressing organizational and political barriers to the development of patient empowerment. Interventions simultaneously targeting these multilevel factors may be more effective than single-level interventions. The integrated conceptual framework we have developed is a real contribution to the advancement of science and to the development and implementation of future interventions for CNCDs such as HTN and T2D. Overall, the results of this thesis will be important for clinicians, researchers, patients, and policy makers directly or indirectly involved in the prevention and control of HTN and T2D in Cameroon as well as in similar settings in low- and middle-income countries.

Alors que la question du vieillissement de la population dans les pays d’Afrique subsaharienne ne semble pas être particulièrement préoccupante pour l’instant, les conditions de vie des personnes âgées s’imposent graduellement comme un enjeu majeur de prise en charge sociale au regard de la croissance rapide de leur effectif. Les systèmes formels de retraite, d'assurance maladie et de protection sociale destinés aux personnes âgées vivant dans la plupart de ces pays demeurent quasiment inexistants, malgré la ratification et l’adoption de plusieurs conventions et recommandations internationales visant l’amélioration de leurs conditions de vie. Compte tenu de ces faiblesses, la famille est très souvent présentée comme la principale source de soutien des personnes âgées dans le besoin à travers leurs arrangements résidentiels, notamment la cohabitation avec d’autres personnes (conjoint, enfants adultes ou autres parentés), mais aussi par le biais des transferts financiers ou matériels qu’elles reçoivent en provenance de la famille qui vit en dehors de leur ménage. L’objectif principal de la présente thèse est de contribuer aux connaissances actuelles sur les conditions de vie et de santé des personnes âgées en examinant leurs modes de cohabitation, les transferts de ressources qu’elles pourraient recevoir du réseau familial externe au ménage, les liens entre ces deux formes de soutien et leurs corrélations avec l’état de santé des personnes âgées vivant en contexte d’Afrique subsaharienne (le Sénégal). Afin d’atteindre cet objectif, trois articles scientifiques empiriques ont été rédigés en utilisant d’une part les données des trois derniers recensements de la population du Sénégal (1988, 2002 et 2013) et d’autre part, la deuxième Enquête Pauvreté et Structure Familiale au Sénégal réalisée en 2011. Le premier article propose un portrait des arrangements résidentiels des personnes âgées notamment les situations où elles vivent avec/sans leur conjoint et/ou leurs enfants adultes selon le sexe et examine leur évolution à travers le temps. Les résultats suggèrent que la réalité du vieillissement est très différente pour les hommes et pour les femmes. Les hommes sont plus susceptibles de vivre accompagnés par leur conjointe et au moins un enfant adulte tandis que les femmes âgées sont beaucoup plus susceptibles de vivre sans conjoint mais avec un enfant adulte pour des raisons de veuvage, de séparation ou de divorce. En revanche, vivre seul tout comme vivre à la fois sans conjoint et sans autre adulte demeure un mode de cohabitation très marginal chez les personnes âgées au Sénégal, quel que soit leur sexe. Par ailleurs, les résultats ont aussi permis de constater qu’au fil des récentes décennies, il n’y a pas eu de changements majeurs dans les modes de cohabitation des personnes âgées, bien qu’on note des prémices d’une augmentation de la proportion des hommes qui vivent seuls ou sans conjoint ni adulte notamment chez les générations plus récentes. Le second article vise à améliorer notre compréhension des mécanismes de soutien familial dans le contexte des pays en développement en examinant dans quelle mesure les modes de cohabitation des personnes âgées sont associées à la réception de transferts financiers ou matériels provenant de la famille qui vit en dehors de leur ménage. Les résultats mettent en évidence un avantage net des femmes à recevoir des transferts familiaux nets positifs par rapport aux hommes pour certains arrangements résidentiels. Il ressort également que le fait de vivre sans mari ni enfant adulte augmente significativement la probabilité pour les femmes âgées de recevoir un soutien de la part de membres de la famille non-cohabitants, comparativement à celles qui vivent à la fois avec un conjoint et un enfant adulte plus jeune. Toutefois, ces différences ne se sont pas révélées significatives chez les hommes âgés. Dans le cadre du troisième article de la thèse, nous avons examiné dans quelle mesure la composition du ménage des personnes âgées et les transferts qu’elles reçoivent de la famille hors ménage sont associés à leur état de santé. L’utilisation d’une stratégie analytique prenant en compte des potentiels biais d’endogénéité a permis de constater que les femmes âgées qui vivent sans conjoint et sans adulte ont une probabilité plus élevée de déclarer une moins bonne santé que celles qui vivent avec l’un ou l’autre, ou les deux. En revanche, les différences en matière de santé perçue selon les types d’arrangements résidentiels ne se sont pas révélées significatives chez les hommes. Par ailleurs, il existe un désavantage en matière de perception de la santé chez les femmes qui n’ont pas reçu de transferts de la famille hors ménage, mais chez les hommes le rôle de ces transferts reste mitigé. Globalement, les résultats de cette thèse suggèrent que les gouvernements devraient tenir compte des arrangements résidentiels des personnes âgées et du soutien du réseau familial externe à leur ménage afin d'optimiser l'impact des politiques et des interventions sur leur santé. / While the issue of population aging in sub-Saharan African countries does not seem to be of particular concern at present, the living arrangements of the older people are gradually becoming a major social issue given the rapid growth of their numbers. Generalized formal pension, health insurance and social protection systems for the older people living in most of these countries remain almost non-existent, despite the ratification and adoption of several international conventions and recommendations aiming to improve their living conditions. Given these limitations, the family is most often presented as the main source of support for older people in need through their living arrangements, including cohabitation with others (spouse, adult children, or other relatives), but also through the financial or material transfers received from family living outside their household. The main objective of this thesis is to contribute to the current knowledge on the living and health conditions of the older people, by examining their living arrangements, the resource transfers they might receive from the family network outside their household, the links between these two forms of support and their correlations with the health status of older people living in a sub-Saharan African context (Senegal). To achieve this objective, three empirical scientific articles were written using data from the last three population censuses in Senegal (1988, 2002, and 2013) and from the second Poverty and Family Structure Survey in Senegal conducted in 2010-2011. The first article presents a description of the residential arrangements of older people, especially situations where they live with their spouse and/or adult children, according to gender, and examines their evolution over time. The results suggest that the reality of aging is very different for men and women. Men are more likely to live accompanied by their spouse and at least one adult child, while older women are much more likely to live without a spouse but with an adult child due to widowhood, separation, or divorce. On the other hand, living alone as well as living without a spouse and without another adult remains a very unusual for both older men and women in Senegal. The results also show that over recent decades, there have been no major changes in other cohabitation patterns among the older adults, although there are signs of an increase in the proportion of men living alone or without a spouse or adult, especially among the more recent generations. The second paper aims to improve our understanding of family support mechanisms in the context of developing countries by examining the extent to which older people's living arrangements are associated with the receipt of financial or material transfers from family living outside their household. The results show a net advantage of women over men in terms of receiving positive net family transfers for some residential arrangements. It also shows that living without a husband or adult child significantly increases the likelihood that older women will receive support from non-cohabiting family members, compared to those living with both a spouse and a younger adult child. This pattern, however, was not significant for older men. In the third article of the thesis, which examines the extent to which older adults' household composition and the transfers they receive from non-household family are associated with their health status, it was found that older women who live without a spouse or other adult have a higher likelihood of reporting poorer health than those who live with one or both. In contrast, differences in self-rated health by type of living arrangement were not found to be significant for men. In addition, there was a disadvantage in self-rated health for women who did not receive non-household family transfers, while for men the role of such support was less clear. Overall, the results of this thesis suggest that governments should take into account older adults' living arrangements and non-household family support in order to optimize the impact of policies and interventions on their health status.