Notre thèse interroge les formes et les enjeux des représentations de la douleur au XVIIIe siècle dans les arts graphiques, les dessins et les gravures revêtant à la fois un caractère d’expérimentation et d’indice dans la diffusion des thèmes. L’étude tient compte des conventions, des débats et des codifications dont elles faisaient alors l’objet dans le domaine esthétique, médical, social et politique. À l’heure où l’on estime que la douleur doit s’effacer, il nous paraît important d’évaluer ses occurrences et ses mises en scène passées. À cet égard, les arts figurés de la seconde moitié du XVIIIe siècle offrent, en France, un champ d’étude remarquable. Les débats esthétiques autour du groupe sculpté du Laocoon et du voile dit « de Timanthe », mais aussi, sur le plan médical, les interrogations à propos de la persistance de la douleur chez les suppliciés par décollation, témoignent de cet intérêt. / This study aims to examine the forms and the issues of pain in graphic arts during the 18th century, as drawings and engravings take on an experimental aspect and constitute precious evidence of patterns diffusion. It considers the conventions, the debates and the codifications determining its figurative representations, in relation to aesthetic, médical, social and political matters. In a time when pain tends to be obscured by people who are supposed to be in charge of it, it seemed important to appraise its occurrences and its past depictions. Seen from this perspective, the French figurative arts through the second half of the 18th century offer a remarkable field of study. The aesthetic debates about the sculpted group of Laocoon and the veil of Timanthes, or, on a medical level, concenring pain persistence in persons convicted and decapitated, reveal that this passion was of great interest for the theorists at that time.

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Les bispidines sont des diamines polycycliques chirales régulièrement utilisées comme ligand pour réaliser de l’induction asymétrique. La bispidine HZ2 est connue pour être agoniste et sélective des récepteurs κ-opioïdes, récepteurs impliqués dans le mécanisme douloureux. Ce travail décrit la mise au point d’une méthode générale de synthèse asymétrique et flexible du squelette bispidine, permettant des modifications structurales, afin d’évaluer le potentiel pharmacologique des analogues synthétisés. Tout d’abord, nous avons synthétisé des pipéridines 2,3,6-trisubstituées grâce à une réaction de Mannich intramoléculaire stéréospécifique entre un β,β’-diaminocétal et divers aldéhydes. Les pipéridones possédant une fonction amino-éthyle en position 3, ainsi obtenues ont été engagées dans une deuxième réaction de Mannich, pour l’obtention de bispidines bicycliques. Ensuite, nous avons souhaité accéder à des bispidines de géométrie plus contrainte. Pour cela, la condensation de divers anhydrides sur les pipéridones possédant une fonction amino-éthyle en position 3, a permis la formation des imides correspondants, précurseurs d’ions N-acyliminium. Les bispidines tricycliques et tétracycliques, sont obtenues par cyclisation en milieu acide en présence des éthers d’énols. Une étude de détermination structurale par RMN a permis de mettre en évidence les différentes conformations adoptées par les bispidines synthétisées (chaise-chaise, chaise-bateau, chaise-twist). Enfin, les composés synthétisés ont fait l’objet de tests in vivo afin d’évaluer leur potentiel antalgique. Ils ont montré une activité modérée. Cependant, l’introduction de groupements aromatiques en α de l’atome d’azote devrait accroître l’efficacité de nos composés, selon les modèles décrits dans la littérature. / Bispidines are polycyclic chirales diamines which are usefull ligands for asymmetric induction. Bispidine HZ2 is known to be an agonist and selective of κ-receptors, receptors invoved in pain mechanism. This work focuses on the development of a versatile asymmetric synthesis of bispidine backbone, allowing structural modifications, in order to evaluate the pharmacologic potential of compounds prepared. Initially, we synthetized 2,3,6-trisubstituted piperidines thanks to an intramolecular stereospecific Mannich reaction between a β,β’-diaminoketal and various aldehydes. Piperidones, thus obtained, which have an amino-ethyl function in position 3, were submitted to a second Mannich reaction, in order to prepare bicyclic bispidines. Then, we wish to obtain bispidines of restricted conformation. The condensation of several aldehydes on piperidones which have an amino-ethyl function in position 3, enabled the formation of the corresponding imides, precursors of N-acyliminium ions. Tricyclic and tetracyclic bispidines were obtained by a cyclisation in acid conditions in presence of enol ethers. A NMR study enabled to give rise to the adopted conformations of the bispidines prepared (chair-chair, chair-boat, chair-twist). Finally, the synthetized compounds were tested in vivo in order to evaluate their analgesic potential. They showed a moderate activity. However, the introduction of aromatic groups in position α of the nitrogen atom would increase the efficiency of our compounds, according to the literature.

La douleur chronique est l’un des problèmes les plus complexes auxquels sont confrontées la médecine et les neurosciences. Au fil des siècles, il a été un casse-tête et reste encore un défi pour la recherche étant donné la complexité de sa nature. Parmi la quantité considérable de douleurs chroniques existantes, la douleur du membre fantôme est l’une de plus difficiles à traiter. Les études récentes montrent que les changements corticaux majeurs qui apparaissent après une amputation sont la conséquence de la douleur chronique fantôme. Je soutiens que la cause principale de la douleur fantôme est la non-acceptation de la perte d’une partie du corps, autrement dit, que la douleur mentale provoquée par la transformation de l’image de soi devient une douleur chronique physique, et que c’est l’esprit qui contrôle les réseaux cérébraux : bien qu’il émerge du cerveau, l’esprit arrive à le modifier du fait d’influences exogènes. L’analyse des études que j’ai réalisée pour tester mon hypothèse, m’a permis de constater que la perception douloureuse dépend de diverses influences externes qui sont indépendantes de l'entrée (signal) nociceptive. Je conclus que la plasticité corticale mise en évidence lors de l'expérience douloureuse chronique ne dépend pas seulement de l'action et de l'interaction entre les réseaux neuronaux dynamiques, mais aussi de la communication entre ces réseaux neuronaux (système endogène) et les réseaux environnementaux (système exogène), ces derniers étant capables de moduler la perception de la douleur. Je souligne donc l’importance de la reconnaissance du caractère mental de la douleur chronique et le besoin d’analyser sa dimension émotionnelle afin de la moduler. / Chronic pain is one of the most complex problems facing medicine and neuroscience. Over the centuries, it has been a puzzle and remains a research challenge given the complexity of its nature. Among the large number of existing different kinds of chronic pain, phantom limb pain is one of the most difficult to treat. Recent studies show that major cortical changes that appear after amputation are the result of chronic phantom limb pain. I argue that the main cause of phantom limb pain is the non-acceptance of the loss of a part of the body, that is to say, that the mental pain caused by the transformation of the self-image becomes a chronic physical pain. It is the mind that controls the cérébral networks : even if it emerges from the brain, the mind manages to modify it as a consequence of external influences. The analysis of the studies I performed to test my hypothesis, allowed me to confirm that the perception of pain depends on various external influences that are independent of the nociceptive signals. I conclude that the cortical plasticity highlighted during chronic painful experience does not only depend on the action and interaction between dynamic neural networks, but also on the communication between these neural networks (endogenous system) and environmental networks (exogenous system). These latter networks are capable of modulating the perception of pain. I therefore emphasize the importance of recognizing the mental nature of chronic pain and the need to analyze the emotional dimensions which modulate it.

L’endométriose est définie comme la présence de tissu endométrial et de stroma en dehors de la cavité utérine. Ses localisations les plus fréquentes sont le péritoine pelvien et les ovaires. L’endométriose infiltrante est classiquement décrite comme la présence de tissu endométriotique plus de cinq millimètres sous le péritoine pelvien ou la séreuse d’un organe. Histologiquement il s’agit d’une lésion endométriotique mais qui contrairement aux lésions ovariennes ou péritonéales contient significativement plus de muscle lisse et de fibrose et est davantage associée à la douleur. Les lésions infiltrantes peuvent être responsables de dysménorrhée, dyspareunie profonde et douleurs pelviennes chroniques sévères ayant un charactère hyperalgique tel qu’on peut le retrouver dans les douleurs neuropathiques. Ces douleurs nécessitent souvent la prise de quantités importantes d’antalgiques et ont des répercussions importantes sur la vie professionnelle, quotidienne et sexuelle des femmes atteintes. L’endométriose infiltrante présente un rapport histologique étroit avec les structures nerveuses du rétropéritoine ou les nerfs des organes atteints. Dans sa localisation rectovaginale il existe une relation histologique étroite entre les lésions d’endométriose et les nerfs ainsi qu’une correlation entre l’intensité de la douleur et le nombre de structures nerveuses envahies par l’endometriose ou engaînées dans la fibrose. Ces lésions infiltrantes expriment le «nerve growth factor» (NGF), une neurotrophine qui joue un rôle clé dans la genèse de l’hyperalgie et de la douleur. Les structures nerveuses du rétropéritoine pelvien expriment quant à elles le récepteur spécifique pour la neurotrophine NGF. Le système «NGF-récepteur spécifique» peut être responsable d’un chimiotactisme tissulaire entre les tissus sécrétant du NGF et les nerfs qui expriment le récepteur pour le NGF. Le système «NGF- récepteur spécifique» au sein de la relation endométriose-nerfs pourrait rendre compte du caractère hyperalgique des lésions endométriotiques infiltrantes ainsi, qu’expliquer pourquoi les lésions nodulaires n’apparaissent que dans les sites anatomiques richement innervés (ligaments utérosacrés, lame rectovaginale, paroi du rectum ou du côlon…) et pas ailleurs. Le traitement de première intention est chirurgical. Il convient d’être suffisamment agressif sur les lésions tout en engendrant le moins de séquelles postopératoires possibles sachant que nombre de ces femmes sont stériles. En cas d’atteinte digestive basse, les modalités de l’intervention sont dictées par l’extension et le degré d’infiltration de la paroi digestive. Dans le but de réaliser dans la majorité des cas une chirurgie minimalement invasive (laparoscopique) avec des cicatrices de petites tailles, nous avons développé une stratégie de traitement basée sur le degré d’infiltration de la paroi digestive. Dans ce cadre nous avons développé une technique laparo-assistée de résection colique segmentaire et de résection antérieure du rectum. / Doctorat en sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Mes études doctorales ont permis de démontrer que les souris déficientes en VIP présentent une microcéphalie ayant principalement une origine maternelle qui affecte secondairement le développement de la substance blanche. Cette production placentaire par les lymphocytes T pourrait être affectée dans des pathologies du système immunitaire. De plus, nos données indiquent qu’une déficience en VIP prédispose à l'apparition de troubles sensoriels, en particulier de la nociception. Il est donc possible que les déficits précoces de développement du cerveau murin et l'apparition de l'hypersensibilité cutanée mécanique et thermique froide soient deux facettes d'une même pathologie. Des mesures d'activité de décharge spontanée des neurones dans le thalamus sensoriel chez des mâles adultes anesthésiés ont montré que les neurones des animaux KO sont hyper-excités, ce qui suggère un traitement aberrant des informations, notamment nociceptives, ou que l'activité inhibitrice des interneurones des réseaux locaux est réduite. / The studies carried out during my PhD demonstrate that VIP-deficient mice suffer from microcephaly and as well as white matter deficits mainly due to the absence of maternal VIP during embryogenesis, Placental secretion of VIP is dependent on T lymphocytes and could be altered in pathologies of the immune system. Moreover, our data links VIP deficiency to sensory alterations, specifically, the nociceptive system. Thus, it is possible that early developmental defects and hypersensitivity to mechanical and cold stimuli are two manifestations of the same pathology. This hypothesis was reinforced following analysis of spontaneous firing patterns of neurons in the sensory thalamus of anesthetized adult males. Neurons from VIP-KO mice are hyperactive, which suggests aberrant local processing of nociceptive input or that the inhibitory inputs from local interneuron networks is reduced.

Les peptides appartenant à la famille des tachykinines telle que la substance P (SP) sont des acteurs essentiels contribuant à l’hyperalgésie primaire et secondaire. La SP libérée par les neurones afférents primaires, ne provoque pas à elle seule des décharges nociceptives, mais elle potentialise l’effet de divers neurotransmetteurs tel que le glutamate. Pour ces différentes raisons, de nombreuses recherches ont été effectuées avec des antagonistes des récepteurs neurokinines et en particulier des récepteurs NK1. Cependant, malgré des études pré-cliniques prometteuses, les antagonistes du récepteur NK1 n’ont pas montré d’effet significatif chez l’Homme. La biosynthèse des neuropeptides actifs passe par la maturation protéolytique des pro-neuropeptides. La compréhension des mécanismes de la maturation enzymatique des précurseurs des tachykinines, ainsi que l’étude de la stabilité métabolique de la substance P (SP) permettraient d’élucider des stratégies de traitement innovateur en favorisant l’inhibition du processus de maturation ou la production de fragments peptidiques moins actifs ou inactifs. Le premier objectif de cette étude était d’élucider le rôle de la Proproteine convertase 1 (PC1) et de la Proproteine convertase 2 (PC2) dans la maturation de la protachykinine en utilisant des fractions S9 de la moelle épinière des souris du type sauvage (WT), PC1-/+ et PC2-/+. La caractérisation et la quantification des neuropeptides ont été réalisées à l’aide de la chromatographie liquide à haute performance et de la spectrométrie de masse. Les résultats montrent que PC1 et PC2 interviennent dans la maturation de la protachykinine et ces deux enzymes sont essentielles pour la biosynthèse de la Tachykinine58-71, le précurseur de la SP. Une réduction de plus de 50% de la vitesse de formation dans les fractions S9 de la moelle épinière de souris mutantes PC1 et PC2 a été observée. Les résultats obtenus révèlent que PC1 et PC2 sont impliquées dans la protéolyse de la protachykinine et suggèrent un rôle important de ces enzymes dans la maturation de la protachykinine-1. La protéolyse régule probablement les concentrations extracellulaires de la SP, mais peu d'études ont été menées sur le métabolisme des tachykinines. Dans ce présent travail, nous démontrons que la protéolyse contrôle le niveau de la SP dans la moelle épinière menant à la formation de fragments C-terminaux actifs. La stabilité métabolique de la β-tachykinine58-71 et de la SP était très courte, avec une demi-vie de 5.7 et 3.5 min, respectivement. Plusieurs fragments C-terminaux ont été identifiés, y compris la SP3-11, la SP5-11 et la SP8-11, qui conservent leurs affinités vis-à-vis des récepteurs neurokinines. La stabilité métabolique des fragments C-terminaux était significativement supérieure à celle de la β-Tachykinine58-71 et de la SP. Deux inhibiteurs de Prolyl endopeptidase spécifiques ont été utilisés et ont montré une réduction significative de la vitesse de formation de SP3-11 et de SP5-11. Ainsi, nous avons démontré que le Prolyl endopeptidase est impliqué dans le traitement N-terminal de la SP dans la moelle épinière et dans la formation de la SP3-11 et la SP5-11. Étant donné que la régulation des niveaux endogènes de peptides opioïdes (DynA, Leu-Enk, Met-Enk) et des tachykinines (Tach58-71, SP) dépend fondamentalement de l'activité de PC1 et de celle de PC2, l'analyse des tachykinines et des neuropeptides opioïdes ont été réalisées. Les résultats obtenus révèlent une diminution significative des neuropeptides pro nociceptifs la Tach58-71 (p <0,05), de la SP (p <0,01) et du NKA (P <0,001)), et des neuropeptides opioïdes DynA (p <0,01), de Leu-Enk (p <0,001), de Met-Enk (p <0,001), dans la moelle épinière de souris PC1 - / + et PC2 - / +. Par conséquent, la modulation de l'activité des PCs a un impact important sur les peptides pro-nociceptifs, mais également sur le système opioïde endogène et par conséquent elle affectera significativement les voies modulatrices de la douleur. Ces résultats suggèrent également que la réduction significative des concentrations de peptides pro-nociceptifs peut altérer la réponse du système opioïde endogène. Les analyses des concentrations des peptides opioïdes chez les souris Tac1-/- ont montré spécifiquement que les concentrations en Endomorphine-2 (EM2), en Leu-Enk et en Dyn A sont significativement inférieures que celles obtenues dans la moelle épinière chez les souris WT. Par conséquent, l’absence de la SP a un impact sur les mécanismes endogènes de modulation de la douleur. Mots clés : Tachykinines, substance P, proprotéines convertases, protéolyse, peptides opioïdes, moelle épinière, douleur, chromatographie liquide à haute performance, spectrométrie de masse. / SP is a major proteolytic product of the protachykinin-1 primarily synthesized in neurons and plays a central role in nociceptive transmission. The SP does not acte alone to cause nociceptive discharges, but it potentiates the effect of various neurotransmitters such as glutamate. For these various reasons, much research has been carried out with antagonists of neurokinin receptors and in particular NK1 receptors. However, despite promising pre-clinical studies, NK1 receptor antagonists have not shown significant effect in Humans. The proteolysis control of endogenous protachykinins has a profound impact on pain perception. Proprotein convertases (PCs) are extensively expressed in the central nervous system and specifically cleave at C-terminal of either a pair of basic amino acids, or a single basic residue but the role of PCs remains unclear. The first objective of this study was to decipher the role of PC1 and PC2 in the proteolysis of protachykinins using cellular fractions of spinal cords from wild type (WT), PC1 -/+ and PC2 -/+ mices and mass spectrometry. The results clearly demonstrate that both PC1 and PC2 mediate the formation of SP and β-Tachykinin58-71, an important SP precursor, with over 50 % reduction of the rate of formation in mutant PC1 and PC2 mouse S9 spinal cord fractions. The results obtained revealed that PC1 and PC2 are involved in the C-terminal processing of protachykinin peptides and suggest a major role in the maturation of the protachykinin-1 protein. The proteolysis is suspected to regulate extracellular SP concentrations but few studies were conducted on the metabolism of proneuropeptides and neuropeptides. In the present study, we provide evidence that proteolysis controls SP levels in the spinal cord leading to the formation of active C-terminal fragments. The metabolic stability of β-Tachykinin58-71 and SP were very short resulting in half-life of 5.7 and 3.5 min, respectively. Several C-terminal fragments were identified, including SP3-11, SP5-11 and SP8-11, which conserve affinity for the neurokinin receptors. Interestingly, the metabolic stability of C-terminal fragments were significantly superior. Two specific Prolyl endopeptidase inhibitors were used and showed a significant reduction in the rate of formation of SP3-11 and SP5-11 providing strong evidence that Prolyl endopeptidase is involved into N-terminal processing of SP in the spinal cord. The role of proprotein convertases (PCs) in the proteolysis of proneuropeptides was previously established but few studies have shown the direct impact of PCs on the regulation of specific tachykinin and opioid peptides in the central nervous system. This study has determined the relative concentration of targeted neuropeptides in the spinal cord of WT, PC1- / + and PC2- /+ mice to establish the impact of a restricted PCs activity on the regulation of specific neuropeptides. The results revealed a significant decrease of Dyn A (p < 0.01), Leu-Enk (p < 0.001), Met-Enk (p < 0.001), Tach58-71 (p < 0.05), SP (p < 0.01) and NKA (p < 0.001) spinal cord concentrations in both, PC1 -/+ and PC2 -/+ mice. Therefore, the modulation of PCs activity has an important impact on specific pronociceptive peptides (SP and NKA), but the results also showed that endogenous opioid system is hindered and consequently it will affect significantly the pain modulatory pathways. Tachykinin and opioid peptides play a central role in pain transmission, modulation and inhibition. Recent investigations suggest that both pronociceptive tachykinins and the analgesic opioid systems are important for normal pain sensation. The analysis of opioid peptides in Tac1-/- spinal cord tissues offers a great opportunity to verify the influence of the tachykinin system on specific opioid peptides. Our results reveal that Endomorphin-2 (EM2), Leu-Enk and Dyn A were down regulated in Tac1-/- spinal cord tissues that strongly suggest a significant impact on the endogenous pain-relieving mechanisms. These results may have insightful impact on future analgesic drug developments and therapeutic strategies. Key words: Tachykinins, substance P, proprotein convertases, proteolysis, opioid peptides, spinal cord, pain, high performance liquid chromatography, mass spectrometry.

Les sensations en provenance de notre corps se combinent pour donner lieu à des perceptions extrêmement variées, pouvant aller de la brûlure douloureuse au toucher agréable. Ces deux types d'informations dites nociceptives et non nociceptive sont traitées au sein du système nerveux somatosensoriel. Dans ce travail de thèse, nous avons modélisé et caractérisé l'activité électrique du cortex operculo-insulaire au sein des réseaux somatosensoriels non-douloureux et nociceptif, grâce à des enregistrements non-invasifs chez l'Homme. La validité du modèle en réponse à un stimulus nociceptif a été évaluée par comparaison avec des enregistrements intra-corticaux réalisés chez des patients épileptiques. Nous avons ensuite utilisé ce modèle pour déterminer si la stimulation corticale non invasive classiquement utilisée pour soulager les douleurs neuropathiques (stimulation magnétique du cortex moteur) permettait de modifier les réponses nociceptives chez des participants sains. Nous avons montré que cette intervention n'est pas plus efficace qu'une stimulation factice (placebo) sur le plan du blocage nociceptif. Finalement, nous avons tenté de stimuler directement le cortex operculo-insulaire, par trois méthodes différentes : par stimulation électrique locale, intracrânienne et par stimulations non-invasives magnétique (rTMS) et électrique (tDCS). Dans l'ensemble, les travaux présentés ici montrent comment une approche non-invasive chez l'Homme permet de caractériser et de moduler l'activité du cortex operculo-insulaire, qui pourrait être une cible intéressante pour le traitement des douleurs réfractaires / The somatosensory system participates in both non-nociceptive and nociceptive information Processing. In this thesis work, we model and characterize the electrical activity of the operculo-insular cortex within non-painful and nociceptive networks, using non-invasive electrophysiological recordings in humans. Validity of the modeled response to a nociceptive stimulus was evaluated by comparing it to intra-cranial recordings in epileptic patients, revealing excellent concordance. We went on to use this model to determine whether a technique of non-invasive cortical stimulation currently used to relieve neuropathic pain (motor cortex magnetic stimulation) was able to modulate acute nociceptive processing in healthy participants. We show that this intervention is not more efficacious than placebo stimulation in blocking nociception. This raises questions regarding the mechanisms of action of this technique in patients, which might implicate a modulation of pain perception at a higher level of processing. Finally, we attempted to stimulate the operculo-insular cortex directly, using three different methods. Low-frequency intra-cortical stimulation in epileptic, transcranial magnetic stimulation (TMS) of the same region in healthy participants and multipolar transcranial electrical stimulation (tDCS).Altogether, the studies presented here show how a non-invasive approach in humans allows characterising and modulating the activity of the operculo-insular cortex. While this region might be an interesting target for future treatment of drug-resistant pain, its stimulation in patients would require further investigation of parameters and procedures

Contexte : La chronicité de la maladie est difficile, autant pour le soigné que pour le soignant. Malgré de nombreux travaux et recherches (réalisés principalement chez le soigné), la douleur chronique reste un fléau. Il est suggéré qu’une approche centrée sur la personne soit la meilleure pour aider ces patients. Il serait donc possible que la façon dont le médecin adapte sa clinique face au patient ait une influence. En regard de la douleur chronique, sa prise en charge difficile peut mener le soignant à ressentir de l’impuissance. Quelles stratégies utilise le soignant lorsque la pharmacopée est insuffisante ? S’il est répandu que les engagements spirituels des patients permettent d’attribuer un sens aux expériences de la douleur, peu de choses sont connues du côté des médecins. But : La présente étude explore les facteurs influençant la prise en charge par les médecins du patient douloureux chronique afin de comprendre comment leurs caractéristiques identitaires, spirituelles et relationnelles orientent leur approche de soins. Méthodes : Un dispositif de théorisation ancrée en recherche qualitative a été retenu. Le cadre conceptuel élaboré repose sur deux concepts clés : celui de l’identité narrative selon Ricœur et celui du temps selon Tillich. Les participants furent recrutés selon un échantillonnage de convenance. Des entrevues individuelles semi-structurées ont été conduites auprès de sept médecins de diverses spécialités, confrontés aux difficultés de prise en charge en contexte de douleur chronique. La moitié des participants ont été interviewés une seconde fois afin d’approfondir le thème de l’identité, et ce, jusqu’à saturation des données. Les transcriptions sont analysées selon la méthode de codification Strauss et Corbin. Résultats : Si le facteur temps était théoriquement connu de par la littérature sur la maladie douloureuse chronique, la collecte et l’analyse des données en a favorisé son émergence en tant que concept, révélant ainsi son importance implicite cruciale au sein de la relation thérapeutique. Notre approche, cadre à la fois théologique et inspirée de l’anthropologie philosophique, a permis d’identifier la reconnaissance en tant que processus émergent des données pour expliquer le cheminement de l’identité du médecin – professionnelle et personnelle – en contexte clinique de douleur chronique. Bien que non recherchée de façon explicite, la reconnaissance par le médecin (et indirectement par le douloureux chronique) apparaît comme source de motivation et d’énergie insoupçonnée afin d’entretenir une relation de qualité. La particularité du mot reconnaissance de se décliner en différents termes polysémiques a permis d’élaborer le processus de la re-connaissance vers la re-co-naissance mutuelle qui est ici proposé comme cadre explicatif de l’évolution de l’identité du médecin en contexte clinique relationnel de prise en charge du douloureux chronique. Le médecin doit ainsi se définir à nouveau en tant que thérapeute en vue de ne pas vivre l’échec. Conclusion : La compétence relationnelle acquise, ajoutée à sa compétence professionnelle, permet au médecin d’enrichir ses connaissances (savoir et expérience), mais aussi de cheminer, au fil du temps, avec son patient douloureux chronique, passant d’une re-connaissance (identitaire et spirituelle) à une re-co-Naissance mutuelle et dynamique dans la relation en contexte de douleur chronique. Les différentes perspectives pour les cliniciens et soignants s’occupant de ces patients sont discutées. / Abstract : Background: Chronic pain is difficult, both for the patient and the caregiver. Even though many studies and researches have been conducted (mostly with patients), chronic pain remains. It is suggested that a person-centered approach is the best way to help these patients. However, little is known about how physicians adapt their practice to their powerlessness when faced with chronic pain patient. Which strategies are to be used when the pharmacopoeia is insufficient? Though it is known that religious and spiritual commitments may allow patients to give meaning to their pain, little is known about how physicians deal with these commitments. Purpose: This study explores the factors influencing how physicians take charge of chronic pain patients to understand how their identity, their spirituality and their relationship shape their care approach. Methods: Within a qualitative research design in grounded theory, the conceptual framework developed is based on the two key concepts: the narrative identity by Ricœur and the concept of time by Tillich. Participants were recruited using a convenience sampling. Semi-structured individual interviews were conducted with seven physicians in various specialties dealing with the difficulties of chronic pain management. Four of them were interviewed a second time to further investigate the subjet, until data saturation. The transcripts were analyzed by Strauss and Corbin’s method of codification. Results: If the time factor was theoretically known from the literature on chronic pain, continuous and simultaneous data collecting and analyzing has brought its emergence as concept (axial coding), revealing thereby its implicit crucial importance within the therapeutic relationship. Our approach, inspired from both theological and philosophical anthropology‘s frames, have allowed us to identify “recognition” as an emerging process to explain the flow scheme of the physician’s professional and personal identity when faced with chronic pain. Although not researched explicitly, mutual recognition between patient and physician is a source of motivation to improve the quality of the relationship. The process of recognition to mutual re-co-birth (“re-co-naissance” in French) is proposed here as an explanatory framework for the development of the physician’s identity in the clinical context of chronic pain patient care. The French word “reconnaissance” (recognition) thus can be broken down into “re-co-naissance” (re-co-birth), the co-rebirth of a relationship to define oneself anew as a therapist and to not experience failure. Conclusions: The new acquired confidence and competence between physician and the patient, in addition to actual professional skills, enables the concerned physician not only to enrich his knowledge but also to make progress in time, along with his chronic pain patients, moving from professional identity to spiritual recognition and to a dynamic relationship of mutal re-birth and re-acknowledge (“re-co-naissance”), so that he no longer experiences medical failure. Various perspectives for clinicians and caregivers will be further discussed.

Ce travail de recherche examine la représentation de l'expérience des violences extrêmes dans l'espace fictionnel contemporain de l'Afrique subsaharienne francophone. Les nombreuses fictions en prose produites dans le sillage des conflits armés des années 90 et du génocide au Rwanda soulèvent des interrogations liées à la représentation de la douleur, de la cruauté et de la mort ainsi qu’à l'éthique de l'art. Comment le texte littéraire met-il en récit les événements traumatiques ? Comment l'écrivain pense et problématise-t-il des crises extrêmes relevant de l'histoire immédiate ? Selon quelles modalités littéraires sont-elles constituées en un objet de connaissance et de sensibilisation ? Et quelles sont les stratégies langagières et esthétiques privilégiées pour transmettre la mémoire des atrocités dans une visée de témoignage ou de réflexion critique ? Cette thèse explore la mise en écriture de ces drames collectifs qui inaugurent, sur les plans historique et socioculturel, une nouvelle ère de violence en Afrique subsaharienne. Dans ce contexte, nous nous intéressons surtout aux ouvrages qui – en raison des choix formels et stylistiques singuliers adoptés par leurs auteurs – se caractérisent par une radicalisation du discours et des scénographies particulièrement violentes. Cette étude qui, au final, interroge les pouvoirs et les possibles limites de l'art dans la représentation de faits de violence extrême analyse un vaste corpus de romans et de nouvelles parus entre 1998 et 2010 et propose une approche pluridisciplinaire, puisant, à côté des théories littéraires et esthétiques, dans l'histoire, la sociologie, l'anthropologie et la psychiatrie. / This research project examines the representation of the experience of extreme violence in the contemporary fictional space of Sub-Saharan Francophone Africa. The numerous works of prose fiction written in the wake of the armed conflicts of the 1990s and the Rwandan genocide raise questions related to the representation of pain, cruelty and death as well as to the ethics of art. How do literary texts put into narrative traumatic events? How do writers think and problematize extreme crises of immediate history? By the means of what literary modalities are these crises constituted into an object of knowledge and awareness? And what esthetic and language strategies have been privileged to convey the memory of the atrocities in order toprovide testimony or aim at critical reflection? This thesis explores the writing of the collective tragedies that, from a historical and socio-cultural perspective, mark the start of a new period of violence in Sub-Saharan Africa. In this context, we are focusing predominantly on texts that are characterized – through the distinctive choices of form and style operated by the authors – by a radicalization of discourse and particularly violent plots and esthetics. This research which interrogates the powers and the possible limits of art in the representation of facts of extreme violence analyses an extensive corpus of novels and short stories published between 1998 and 2010 and suggests a multidisciplinary approach which, next to literary and esthetic theories, draws on history, sociology, anthropology and psychiatry.