Estudos experimentais envolvendo animais diabéticos submetidos ao infarto do miocárdio (IM) ainda são bastante controversos no que diz respeito às respostas do coração diabético à injúria isquêmica. Neste sentido, o objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito do IM experimental nas alterações ventriculares, cardio-respiratórias e autonômicas de ratos diabéticos por estreptozotocina. Foram utilizados ratos Wistar machos (230 a 260g) divididos em 4 grupos experimentais: controle (C, n=8), diabético (D, n=8), infartado (I, n=8) e diabético/infartado (DI, n=8). Após 15 dias de indução do diabetes (DM) por estreptozotocina (STZ) ou injeção de tampão citrato foi realizada a ligadura da artéria coronária esquerda nos grupos I e DI. Foram realizadas medidas do consumo máximo de oxigênio (VO2máx) e glicemia aos 15, 30, 60 e 90 dias de protocolo. Após 1 a 2 dias do IM (inicial) e aos 90 dias (final) de protocolo foram realizadas avaliações ecocardiográficas. A partir dos 90 dias de protocolo foram realizados registros diretos da pressão arterial (PA) e avaliações da sensibilidade barorreflexas, da modulação autonômica cardiovascular (variabilidade da freqüência cardíaca e da PA sistólica) e da função ventricular pela cateterização do ventrículo esquerdo (VE), bem como medidas da expressão das proteínas cardíacas relacionadas à homeostasia do Ca2+ intracelular por Western blot. Os grupos diabéticos (D e DI) apresentaram aumento da glicemia e redução do peso corporal, da PA e da freqüência cardíaca quando comparados com os grupos não diabéticos (C e I). O VO2 máx. estava reduzido no grupo D em relação ao grupo C e também nos grupos infartados (I e DI) quando comparados aos grupos não infartados (C e D) em todos os tempos avaliados. A área de IM foi semelhante entre os grupos infartados no início (~40±3%) e no final do protocolo (~45±5%). A área do IM, o eixo maior do VE e área do VE na diástole foram maiores na avaliação final em relação à avaliação inicial no grupo I, sendo que essas diferenças não foram observadas no grupo DI. A cavidade do VE e a massa do VE estavam aumentadas nos grupos I e DI em relação aos grupos C e D na avaliação final. O grupo DI apresentou atenuada disfunção sistólica nas avaliações finais (invasivas e não invasivas) quando comparado com I (fração de ejeção: DI=55±5% vs. I=42±3%; velocidade de encurtamento circunferencial: DI=43±1 vs. I=34±2 circ/s 10-4; derivada de contração do VE: DI=5.402±752 vs. I=4.642±457 mmHg/seg). Os grupos D, I e DI apresentaram disfunção diastólica, avaliada pelos tempos de relaxamento isovolumétrico e de desaceleração da onda E, quando comparados com o grupo C. Adicionalmente, a pressão diastólica final e o índice de desempenho miocárdico estavam aumentados nos grupos infartados (I e DI) em relação ao grupo C (5±0,3 mmHg e 0,39±0,01), mas reduzidos no grupo DI (12±3 mmHg e 0,45±0,01, respectivamente) em relação ao grupo I (20±2 mmHg e 0,57±0,04, respectivamente). Nas avaliações moleculares, o grupo DI apresentou aumento da razão SERCA2/trocador Na+/Ca2+ (48%), expressão de fosfolambam fosforilado na serina 16 (187%) e treonina 17 (243%), bem como redução da expressão do trocador Na+/Ca2+ (-164%), fosfolambam (-119%) e da proteína fosfatase 1 (-104%) em relação aos animais do grupo I. Disfunção autonômica, avaliada pela sensibilidade barorreflexa e pela variabilidade da FC (VFC) e da PA sistólica (VPAS), foram observadas nos grupos D, I e DI em relação ao grupo C. Apesar da melhor função sistólica e do perfil molecular das proteínas relacionadas à homeostase do Ca+2 intracelular, o grupo DI apresentou maior disfunção autonômica quando comparado com o grupo I, evidenciado pela menor sensibilidade barorreflexa (índice de bradicardia reflexa), pela reduzida VFC nos domínios do tempo (SDNN) e da freqüência (banda de baixa freqüência do intervalo de pulso), bem como pela exacerbada redução do componente de baixa freqüência da VPAS. Ao final dos 90 dias de protocolo a mortalidade foi semelhante entre os grupos I (63%) e DI (74%). Dessa forma, os resultados obtidos no presente trabalho fornecem evidências de que a presença de diabetes atenua a clássica disfunção ventricular (sistólica, diastólica e global) induzida pela isquemia miocárdica em ratos normais, o que pode estar associado a alterações compensatórias nas proteínas relacionadas à homeostase do cálcio intracelular. Por outro lado, a associação entre diabetes e infarto do miocárdio induz exacerbação da disfunção autonômica cardiovascular observada nos ratos somente diabéticos ou infartados. Estes achados, em conjunto, sugerem que a disfunção autonômica, mesmo em presença de um menor comprometimento da estrutura e funções ventriculares, possa ter contribuído para a mortalidade semelhante entre o grupo somente infartado e o grupo diabético infartado, o que reforça a importância do controle autonômico cardiovascular no prognóstico de indivíduos portadores de diabetes. / Experimental studies in diabetic animals submitted to myocardial infarction (MI) remain controversial in regard to the cardiac responses to ischemic injury. Therefore, the aim of the present study was to evaluate the effect of experimental MI on ventricular, cardiorespiratory and autonomic abnormalities in streptozotocin (STZ) diabetic rats. Male Wistar rats (230-260g) were randomly assigned to 4 experimental groups: control (C, n=8), diabetic (D, n=8), infarcted (I, n=8) and diabetic/infarcted (DI, n=8). After 15 days of diabetes induction by streptozotocin or citrate buffer injection, I and DI animals were submitted to left coronary occlusion. Maximal oxygen uptake (VO2 max) and blood glucose were evaluated on days 15, 30, 60 and 90. Echocardiographic evaluations were performed on days 1 or 2 (initial) and 90 (final) after MI. At the end of the experimental protocol (90 days), arteria pressure (AP), baroreflex sensitivity, cardiovascular autonomic modulation (heart rate variability and systolic arterial pressure variability), ventricular function and the expression of cardiac proteins involved with intracelular Ca2+ homeostasis were evaluated by Western blot. Diabetic groups (D and DI) presented higher blood glucose and lower body weight and heart rate than non-diabetic groups (C and I). VO2 max. was reduced on D group as compared with C group, as well as in infarcted groups (I and DI) as compared with non-infarcted ones (C and D). MI area was similar between all infarcted groups at the beginning (~40±3%) and at the end of experimental protocol (~45±5%). However, I group presented greater MI area, long-axis of left ventricle (LV) and diastolic LV area at the final evaluation when compared to the initial period, but these adaptations were not observed on DI group. LV cavity and mass were enhanced in I and DI groups compared with C and D groups at the end of experimental protocol. Systolic dysfunction was attenuated in DI group at the end of experimental protocol as compared with I group (ejection fraction: DI=55±5% vs. I=42±3%; velocity of circumferential fiber shortning: DI=43±1 vs. I=34±2 circ/sec 10-4; maximum rate of LV pressure rise (+dP/dt): DI=5.402±752 vs. I=4.642±457 mmHg/sec). D, I e DI groups presented diastolic dysfunction, evidenced by isovolumetric relaxation time and E wave deceleration, as compared with C group. LV end diastolic pressure and myocardial performance index were higher in infarcted groups (I and D) than in C group (5±0.3 mmHg and 0.39±0.01), but they were reduced in DI group (12±3 mmHg and 0.45±0.01, respectively) compared with I group (20±2 mmHg and 0.57±0.04, respectively). DI animals presented higher SERCA2/Na+-Ca2+ exchanger ratio (48%), higher phosphorylated phospholamban at Serine 16 (187%) and at Threonine 17 (243%), and lower expression levels of Na+-Ca2+ exchanger (-164%), phospholamban (-119%) and phosphatase protein 1 (-104%) than I group. Autonomic dysfunction, evaluated by baroreflex sensitivity and by heart rate variability (HRV) and systolic AP variability (APV), was observed in D, I and DI groups, compared with C group. Despite it was observed an improvement on systolic function and on molecular profile of intracellular Ca+2 proteins homeostasis, DI group presented greater autonomic dysfunction as compared with I group, verified by reduced baroreflex sensitivity (bradycardic reflex index), reduced HRV on time (SDNN) and frequency domains (low frequency band of pulse interval), as well as by the marked reduction on low frequency component of APV. At the end of experimental protocol (90 days), mortality was similar between I (63%) and DI (74%) groups. Thus, the results of this study show that diabetes attenuates the classic ventricle dysfunction (systolic, diastolic and global) induced by myocardial ischemia in normal rats. This adaptation might be related with compensatory alterations in proteins involved in the intracellular calcium homeostasis. On the other hand, the association of diabetes and MI was shown to worsen the cardiovascular autonomic dysfunction observed in diabetic or infarcted rats. Together, these findings suggest that the autonomic dysfunction, even in presence of reduced damage in ventricle and structure function, could have contributed to the similar mortality between infarcted and diabetic infarcted groups, reinforcing the importance of cardiovascular autonomic control in the prognosis of diabetic patients.

A terapia celular representa uma abordagem promissora para o tratamento de cardiopatia isquêmica, porém aspectos-chave dessa estratégia permanecem incertos. Neste trabalho avaliamos a eficiência da retenção cardíaca de células da medula óssea marcadas com tecnécio (99m Tc-CMO) transplantadas, de acordo com o tempo após o infarto (1, 2, 3 e 7 dias) e a via de administração dessas células (intravenosa [IV], intraventricular [IC], intracoronariana [ICO] e intramiocárdica [IM]), em ratos submetidos à isquemia-reperfusão cardíaca [I&R]. Após 24 horas, a retenção cardíaca de 99m Tc-CMO foi maior na via IM comparada com a média alcançada pelas demais (6,79% do total injetado vs. 0,53%). O uso de fibrina como veículo para a injeção de células incrementou a retenção em 2.5 vezes (17,12 vs. 6,84%) na via IM. Curiosamente, quando administradas após 7 dias, a retenção de células na via IM alcançou valores próximos dos observados com da matriz de fibrina injetadas 24 h após a I&R (16,55 vs. 17,12%), enquanto que para as demais vias as mudanças foram insignificantes. Nos animais em que as CMO foram administradas por via intramiocárdica 24 horas após a I&R, com ou sem fibrina, observou-se melhora significante do desempenho cardíaco frente ao estresse farmacológico com fenilefrina quando comparados aos controles. Em conjunto, os dados mostram a biodistribuição das células injetadas após a I&R por 4 diferentes vias e 4 intervalos de tempo pós-lesão e indicam que a via IM é a que produz maior retenção cardíaca. O uso do biopolímero de fibrina aumenta a retenção das células e a eficácia deste efeito sobre a função cardíaca e mortalidade dos animais em longo prazo, além de 30 dias pós I&R, merecerá ser investigada no futuro. / Cell therapy represents a promising approach for ischemic cardiac disease, but key aspects of this strategy remain unclear. We examined the effects of timing and route of administration of bone marrow cells (BMCs) after myocardial ischemia/reperfusion injury (I&R). 99mTc-labeled BMCs were injected by 4 different routes: intravenous (IV), left ventricular cavity (LV), left ventricular cavity with temporal aorta occlusion (LV+) and intramyocardial (IM). The injections were performed 1, 2, 3, or 7 days after infarction. Cardiac retention was higher following the IM route compared to the average values obtained by all other routes (6.79% of the total radioactivity injected vs. 0.53%). Use of a fibrin biopolymer as vehicle during IM injection led to a 2.5-fold increase in cardiac cell accumulation (17.12 vs. 6.84%). Interestingly, the retention of cells administered with culture medium at day 7 post-MI by the IM route was similar to that observed when cells were injected 24 h post-IM using fibrin (16.55 vs 17.12%), whereas no significant changes were observed for the other routes. Cell therapy 24 hs post MI by IM injection, with or without fibrin, resulted in comparable improvement in cardiac function under pharmacological stress compared to control animals. Together, we provide evidence for the biodistribution of 99mTc-labeled BMCs injected post MI by 4 different routes and times post-injury, which shows that the IM rout is the most effective for cardiac cell retention. The use of a fibrin biopolymer further increased cardiac cell retention and its potential long term benefits, beyond 30, on reducing mortality and improving cardiac function deserve to be explored in the future.

INTRODUÇÃO: Historicamente, os procedimentos de revascularização do miocárdio (cirúrgicos ou percutâneos) foram admitidos como opções terapêuticas efetivas para a proteção, em curto e médio prazo, do miocárdio isquêmico em pacientes portadores de doença arterial coronária. Todavia, não está estabelecido se tais procedimentos são essenciais para a preservação da função ventricular, nem se a ausência dos mesmos contribui para sua piora. OBJETIVOS: Avaliar a evolução da fração de ejeção (FEVE) em pacientes portadores de doença multiarterial coronariana crônica estável, e com função ventricular esquerda preservada, dez anos após terem sido submetidos a três diferentes estratégias terapêuticas: revascularização cirúrgica do miocárdio (RM), angioplastia coronária percutânea (ATC) ou tratamento medicamentoso (TM) isoladamente (subestudo do MASS II). MÉTODOS: Realizou-se o ecocardiograma transtorácico com doppler para avaliação da FEVE em pacientes portadores de DAC multiaterial estável no início do estudo e após dez anos das intervenções. O cálculo da FEVE foi realizado pelos métodos de Teichholz ou bidimensional. RESULTADOS: Dos 611 pacientes integrantes do estudo MASS II, 422 pacientes estavam vivos ao término de 10,32 (±1,43) anos de seguimento; destes, 108 pacientes do grupo TM, 111 do RM e 131 do ATC realizaram reavaliação ecocardiográfica da função ventricular. As principais características demográficas, clínicas e angiográficas foram semelhantes nos 3 grupos, bem como a ocorrência de infarto agudo do miocárdico (IAM). A FEVE foi semelhante entre os grupos no início do estudo (0,61 + 0,07, 0,61 + 0,08 e 0,61 + 0,09, respectivamente, para os grupos ATC, RM e TM [p=0,675]) e ao término do seguimento (0,56 + 0,11, 0,55 + 0,11 e 0,55 + 0,12, respectivamente, para os grupos ATC, RM e TM [p=0,675]). Observou-se redução da função ventricular (p<0,001) nos três grupos terapêuticos de forma semelhante (p=0,641). Outras variáveis, como gênero, diabetes, idade, padrão arterial, necessidade de ATC ou RM adicionais, não influenciaram a evolução da FEVE. Porém, a ocorrência de IAM foi responsável por acentuada queda da FEVE (delta de decréscimo de 18,29 + 21,22% e 6,63 + 18,91% para pacientes com e sem IAM, respectivamente [p=0,001]). Além disso, a presença de IAM prévio à randomização e IAM durante o seguimento foram associadas a desenvolvimento de disfunção ventricular, definida como FEVE < 45%. CONCLUSÃO: Pacientes do grupo clínico portadores de DAC multiarterial desprotegida pelas estratégias de revascularização não apresentaram prejuízo adicional na função ventricular em comparação ao observado nos grupos cirúrgico e angioplastia. Além disso, qualquer que tenha sido a estratégia terapêutica aplicada, a função ventricular permaneceu preservada na ausência de infarto agudo do miocárdio / BACKGROUND: Historically, myocardial revascularization procedures, either by coronary artery bypass graft (CABG) or percutaneous coronary intervention (PCI), are assumed as effective therapeutic options for the protection of the ischemic myocardium. However, it is not established if those procedures are responsible for left ventricular function preservation, or even if their absence may contribute for the deterioration of left ventricular ejection fraction (LVEF). OBJECTIVES: to evaluate the evolution of LVEF in patients with chronic multivessel coronary heart disease and left ventricular function initially preserved, submitted to CABG, PCI or medical treatment (MT), after ten years of follow-up (MASS II substudy). METHODS: Transthoracic echocardiography was performed in patients with multivessel coronary heart disease, participants of MASS II trial, previously to randomization for one of the three possible therapeutic strategies (CABG, PCI and MT), and after 10 years of follow-up. LVEF was measured by the biplane method (Simpson) or alternatively by the Teichholz method. RESULTS: Of the 611 patients participants of MASS II trial, 422 were alive after a follow-up of 10.32 (±1.43) years. 350 had LVEF reassessed: 108 patients in MT group, 111 in CABG group and 131 in PCI group. Main baseline characteristics were similar among the three groups, including demographic, angiographic and laboratorial findings. The occurrence of acute myocardial infarction (AMI) was also similar among the 3 groups. There was no difference of LVEF either at the beginning (0.61 + 0.07, 0.61 + 0.08 e 0.61 + 0.09 respectively for PCI, CABG and MT, p=0.675) and the end of follow up (0.56 + 0.11, 0.55 + 0.11 e 0.55 + 0.12 respectively for PCI, CABG and MT groups, p=0.675). However, there was a slight, but significant reduction (P<0.001) of LVEF, similar on the three therapeutic groups (p=0.641). The impact of other variables over LVEF evolution, such as gender, age, diabetes, arterial pattern (including, left anterior descending coronary artery commitment) and additional revascularization, were also analyzed, with no influence on the evolution of LVEF. However, the presence of previous AMI (OR 2.50, 95% CI 1.40-4.45; p= 0.0007) and the occurrence of AMI during follow up (OR 2.73, 95% IC 1.25- 5.92; p=0.005) were associated with an increased risk of developing LVEF < 45%. Also, AMI during follow-up was responsible for a greater reduction of LVEF (reduction delta of 18.29 ± 21.22% and 6.63 ± 18.91%, respectively for patients with and without AMI during follow-up, p=0.001). CONCLUSION: Compared with PCI or CABG, the Medical group, with unprotected coronary disease by mechanical revascularization, showed no differences in left ventricular function after 10 years of follow-up. Moreover, regardless of therapeutic strategy applied, ventricular function remained preserved without AMI

Orientador: Silméia Garcia Zanati Bazan / Resumo: Fundamento: O arsenal terapêutico da insuficiência cardíaca (IC) consiste em diversas classes de medicamentos, utilização de marcapasso e cardiodesfibriladores implantáveis e reeducação alimentar. E são cada vez mais reconhecidos os benefícios do exercício físico (EF) na sobrevida, na qualidade de vida (QV), na capacidade funcional (CF), na inflamação, na função autonômica, no remodelamento cardíaco reverso e na função endotelial. A hipótese é a de que um programa de EF combinado (EFC), ou seja, EF aeróbico complementado por EF de força é capaz de promover melhora na função cardíaca global, e que esses efeitos estão associados ao aumento da CF e da QV desses pacientes. Objetivos: Verificar o efeito de um programa de EFC sobre as variáveis ecocardiográficas morfológicas e funcionais cardíacas; Avaliar a CF e a QV dos pacientes; Analisar a associação ou correlação entre as variáveis clínicas. Métodos: Ensaio clínico longitudinal, randomizado e controlado, composto por pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFER). Foram incluídos 82 voluntários divididos em dois grupos: Grupo Controle (GC n=41): receberam apenas recomendação médica de atividades físicas de rotina; Grupo Intervenção (GI n=41): submetidos a um programa de EFC e supervisionado, composto por exercício aeróbico do tipo caminhada contínua, acrescidos de EF de força, três vezes por semana durante 16 semanas. Ambos os grupos foram submetidos inicialmente e após 16 semanas de protocolo, aos seguintes procedimen... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Background: The therapeutic arsenal of heart failure (HF) consists of several classes of drugs, use of pacemakers and implantable cardiodesfibrillators, and nutritional education. And the benefits of physical exercise (PE) on survival, quality of life (QoL), functional capacity (FC), inflammation, autonomic function, reverse cardiac remodeling and endothelial function are increasingly recognized. The hypothesis is that a combined PE (CPE) program, ie, aerobic PE supplemented by strength PE, is capable of improving overall heart function and that these effects are associated with increased FC and QoL of these patients. Objectives: To verify the effect of a CPE program on cardiac morphological and functional echocardiographic variables; Evaluate the FC and QoL of the patients; Analyze the association or correlation between clinical variables. Methods: Longitudinal randomized controlled trial composed of patients with HF with reduced ejection fraction (HFrEF). Eighty-two volunteers were divided into two groups: Control Group (CG n = 41): received only medical recommendations for routine physical activities; Intervention Group (IG n = 41): undergoing a supervised CPE program, consisting of continuous walking type aerobic exercise, plus strength PE three times a week for 16-weeks. Both groups were initially submitted and after 16 weeks of protocol to the following procedures: 12-minute Cooper walk test, IPAQ and QoL questionnaires (SF36), handgrip test and transthoracic echocardio... (Complete abstract click electronic access below) / Doutor

Introdução: O exame ecocardiográfico direcionado realizado por médicos intensivistas e emergencistas pode ser uma ferramenta valiosa para a avaliação e manejo do estado hemodinâmico de crianças gravemente doentes. O objetivo do presente estudo foi avaliar o aprendizado de médicos pediatras de setores de emergência submetidos a um programa de treinamento teórico e prático supervisionado em ecocardiografia de emergência. Método: Treinamento com componente teórico e prático foi realizado por dois ecocardiografistas experientes e teve como alvo 16 médicos intensivistas/emergencistas pediátricos. O programa incluiu análises qualitativas de função do ventrículo esquerdo (VE) e ventrículo direito (VD), avaliação de derrame pericárdio/tamponamento cardíaco, regurgitação valvar e avaliação de variação respiratória de veia cava inferior através do índice de distensibilidade da veia cava inferior (dVCI), além de medidas objetivas de fração de ejeção (FE) e índice cardíaco (IC). As aulas práticas foram realizadas na unidade de terapia intensiva pediátrica do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas e cada aluno realizou 24 exames direcionados de ecocardiograma durante o treinamento. Os alunos foram avaliados de forma prática, sendo os resultados dos exames realizados pelos alunos comparados com os exames realizados pelo ecocardiografista experiente. As avaliações ocorreram após 8, 16 e 24 exames práticos. Resultados: A taxa de concordância entre o aluno e ecocardiografista na análise subjetiva da função do VE foi de 81,3% na primeira avaliação, 96,9% na segunda avaliação e 100% na terceira avaliação (p < 0,001). Para o dVCI, observou-se uma concordância de 46,7% na primeira avaliação, 90,3% na segunda avaliação e 87,5% na terceira avaliação (p = 0,004). As médias das diferenças entre os alunos e ecocardiografista na medida de fração de ejeção e índice cardíaco foram 7% e 0,56 L/min/m2, respectivamente, após a terceira etapa do treinamento. Conclusões: O treinamento proposto demonstrou ser suficiente para capacitar os médicos pediatras na análise de função do VE de forma subjetiva e também para as medidas objetivas de dVCI, FE e IC. Este modelo de curso pode facilitar o desenho de outros treinamentos médicos em ecocardiografia de emergência e auxiliar na implementação destes cursos de forma isolada ou inserido em programas de residência médica, gerando melhoria nas habilidades técnicas dos médicos dos setores de emergência e desta forma culminando com melhor cuidado dos pacientes criticamente enfermos / Background: Focused echocardiographic examinations performed by intensivists and emergency room physicians can be a valuable tool for diagnosing and managing the hemodynamic status of critically ill children. The aim of this study was to evaluate the learning curve achieved using a theoretical and practical training program designed to enable pediatric intensivists and emergency physicians to conduct targeted echocardiograms. Methods: Theoretical and practical training sessions were conducted with 16 pediatric intensivist/emergency room physicians. The program included qualitative analyses of the left ventricular (LV) and right ventricular (RV) functions, evaluation of pericardial effusion/cardiac tamponade and valvular regurgitation and measurements of the distensibility index of the inferior vena cava (dIVC), ejection fraction (EF) and cardiac index (CI). The practical training sessions were conducted in the intensive care unit; each student performed 24 echocardiograms. The students in training were evaluated in a practical manner, and the results were compared with the corresponding examinations performed by experienced echocardiographer. The evaluations occurred after 8, 16 and 24 practical examinations. Results: The concordance rates between the students and echocardiographers in the subjective analysis of the LV function were 81.3% at the first evaluation, 96.9% at the second evaluation and 100% at the third evaluation (p < 0.001). For the dIVC, we observed a concordance of 46.7% at the first evaluation, 90.3% at the second evaluation and 87.5% at the third evaluation (p=0.004). The means of the differences between the students\' and echocardiographers\' measurements of the EF and CI were 7% and 0.56 L/min/m2, respectively, after the third stage of training. Conclusions: The proposed training was demonstrated to be sufficient for enabling pediatric physicians to analyze subjective LV function and to measure dIVC, EF and CI. This training course should facilitate the design of other echocardiography training courses that could be implemented in medical residency programs to improve these physicians\' technical skills and the care of critically ill patients

Objetivo: O principal propósito do estudo foi pesquisar a disfunção ventricular esquerda subclínica em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ) através da técnica de speckle-tracking bidimensional. Foi investigada ainda uma possível correlação entre o comprometimento da deformação miocárdica e o SLEDAI-2K (Systemic Lupus Erithematosus Disease Activity Index 2000), bem como a presença de fatores de risco cardiovascular, tanto tradicionais como ligados à doença. Métodos: 50 pacientes assintomáticos do ponto de vista cardiovascular e 50 controles saudáveis (14,74 vs. 14,82 anos, p=0.83) foram avaliados pelo ecocardiograma convencional e pelo speckle-tracking bidimensional. Resultados: Apesar da fração de ejeção normal, os pacientes apresentaram redução de todos os parâmetros de deformação miocárdica longitudinal e radial, quando comparados aos controles: strain de pico sistólico longitudinal [-20,3 (-11 a -26) vs. -22 (-17,8 a -30.4) %, p < 0,0001], strain rate de pico sistólico longitudinal [-1,19 ± 0,21 vs. -1,3 ± 0,25 s-1, p=0,0005], strain rate longitudinal na diástole precoce [1,7 (0,99 a 2,95) vs. 2 (1,08 a 3,00) s-1 , p=0,0034], strain de pico sistólico radial [33,09 ± 8,6 vs. 44,36 ± 8,72%, p < 0,0001], strain rate de pico sistólico radial [1,98 ± 0,53 vs. 2,49 ± 0,68 s-1, p < 0,0001] e strain rate radial na diástole precoce [-2,31 ± 0,88 vs. -2,75 ± 0,97 s-1, p=0,02]. O strain de pico sistólico circunferencial [-23,67 ± 3,46 vs. - 24,6 ± 2,86%, p=0,43] e o strain rate circunferencial na diástole precoce [2 (0,88 a 3,4) vs. 1,99 (1,19 a 3,7) s-1, p=0,88] foram semelhantes em pacientes e controles. Apenas o strain rate de pico sistólico circunferencial [-1,5 ± 0,3 vs. -1,6 ± 0,3 s-1, p=0,036] mostrou-se reduzido no LESJ. Uma correlação negativa foi identificada entre o strain de pico sistólico longitudinal e o SLEDAI-2K (r = - 0,52; p < 0,0001) e também o número de fatores de risco cardiovascular por paciente (r = -0,32, p=0,024). Conclusões: Foi evidenciada disfunção sistólica e diastólica subclínica de ventrículo esquerdo no LESJ através da técnica de speckle-tracking bidimensional. A atividade da doença e a exposição aos fatores de risco cardiovascular provavelmente contribuíram para o comprometimento da deformação miocárdica nesses pacientes / Objectives: The main purpose of the study was to investigate left ventricular (LV) subclinical systolic and diastolic dysfunction in childhood-onset systemic lupus erythematosus (c-SLE) patients using two-dimensional speckletracking (2DST) echocardiography. We also interrogated possible correlations between impairment of myocardial deformation and the SLE Disease Activity Index 2000 (SLEDAI-2K), as well as the presence of traditional and disease-related cardiovascular risk factors (CRFs). Method: A total of 50 asymptomatic patients and 50 controls (age 14.74 vs. 14.82 years, p = 0.83) were evaluated by standard and 2DST echocardiography. Results: Despite a normal ejection fraction (EF), there was reduction in all parameters of LV longitudinal and radial deformation in patients compared to controls: peak longitudinal systolic strain [-20.3 (-11 to -26) vs. -22 (-17.8 to -30.4)%, p < 0.0001], peak longitudinal systolic strain rate [-1.19 ± 0.21 vs. -1.3 ± 0.25 s-1, p = 0.0005], longitudinal strain rate in early diastole [1.7 (0.99-2.95) vs. 2 (1.08-3.00) s-1, p = 0.0034], peak radial systolic strain [33.09 ± 8.6 vs. 44.36 ± 8.72%, p < 0.0001], peak radial systolic strain rate [1.98 ± 0.53 vs. 2.49 ± 0.68 s-1, p < 0.0001], and radial strain rate in early diastole [-2.31 ± 0.88 vs. -2.75 ± 0.97 s-1, p = 0.02]. Peak circumferential systolic strain [- 23.67 ± 3.46 vs. -24.6 ± 2.86%, p=0.43] and circumferential strain in early diastole [2 (0,88 a 3,4) vs. 1,99 (1,19 a 3,7) s-1, p=0.88 ] were similar between patients and controls, although peak circumferential systolic strain rate [-1.5 ± 0.3 vs. -1.6 ± 0.3 s-1, p = 0.036] was reduced in c-SLE. Further analysis of patients revealed a negative correlation between LV peak longitudinal systolic strain and SLEDAI-2K(r= -0.52, p < 0.0001) and also between LV PLSS and the number of CRFs per patient (r = -0.32, p = 0.024). Conclusions: 2DST echocardiography has identified subclinical LV deformation impairment in c-SLE patients. Disease activity and cumulative exposure to CRFs contribute to myocardial compromise

Introdução: Previamente, demonstramos que o remodelamento histológico do miocárdio à época da correção da tetralogia de Fallot (TF) influenciou na função do ventrículo direito (VD) no pós-operatório (PO) precoce. O impacto da fibrose miocárdica na função ventricular no PO tardio ainda é desconhecido. O objetivo deste estudo foi avaliar ecocardiograficamente na mesma coorte de pacientes a função do VD no PO tardio, comparando com dados anteriormente obtidos por ecocardiografia convencional e morfometria miocárdica. Métodos: Estudamos 20 pacientes no PO da TF (tempo de seguimento = 96,6 ± 13,3 meses), 15 homens (75%), idade média no PO tardio (PO2) 128,3 ± 25,7 meses. As velocidades miocárdicas do VD diastólica precoce (e´), tardia (a\') e sistólica (S\') foram avaliadas pelo Doppler tecidual no pré-operatório, três dias após a cirurgia, entre 30º-90º dia e no PO2. Parâmetros convencionais, como a excursão sistólica do anel da valva tricúspide (TAPSE), variação fracional da área (FAC), volume do átrio direito indexado, pico da velocidade de enchimento diastólico precoce (E) do fluxo transvalvar tricúspide e da deformação miocárdica global e regional, strain longitudinal sistólico (GLS), strain rate sistólico (GLSRs) e o strain no pico do tempo de relaxamento isovolumétrico (GLSTRIV), foram analisados apenas no PO2. Também, nesta fase, realizamos a análise tridimensional da fração de ejeção, e dos volumes diastólico e sistólico finais do VD. Resultados: A velocidade a\' diminuiu nas avaliações iniciais e persistiu anormal no PO2 (RM ANOVA p < 0,001). Houve correlação negativa significante entre a velocidade e\' no PO2 e a fração de área de fibrose miocárdica (FIBR) (p = 0,02; r = -0,54), e correlação positiva entre FIBR e a relação E/e\' (p= 0,0002; r= 0,787). No PO2, o TAPSE (1,50 ± 0,19cm) foi reduzido e FAC normal (47,51± 7,56%). O valor do GLS global foi 18,48 ± 2,97%, com Z score < -2 em 16 pacientes e diferiu regionalmente no segmento médio do septo (Z score < -2 em 5 pacientes) e no segmento médio da parede lateral (Z score < -2 em 1 paciente). Houve correlação negativa entre FIBR e GLS no segmento médio septal (p = 0,0376; r = -0,493), entretanto sem influência no GLS global. No PO2, a insuficiência pulmonar residual foi moderada ou acentuada em 15 pac (75%), sem diferença quanto à FIBR miocárdica em relação ao grau leve (p = 0,58). Estavam aumentados os volumes indexados: diastólico final médio (89,5 ± 34,3ml/m²; Z score > 2DP em 12 pacientes) e sistólico (40,6 ± 9,1ml/m²; Z score > 2DP em 14 pacientes). A fração de ejeção média foi normal 51,8 ± 6,9% e não houve correlação com a FIBR. Conclusões: A avaliação ecocardiográfica tardia identificou alterações evolutivas e adaptativas das funções sistólica e diastólica do VD, com função sistólica preservada e função diastólica anormal e associada ao grau de FIBR avaliado em amostras operatórias; o estudo da deformação miocárdica revelou alterações globais e regionais, possivelmente relacionadas à arquitetura do miocárdio nessa malformação e às adaptações decorrentes da interposição de retalhos e suturas cirúrgicas; a avaliação pelo modo tridimensional correlacionou-se positivamente com as medidas obtidas no modo bidimensional; a insuficiência pulmonar foi lesão residual altamente prevalente / Introduction: We have previously demonstrated that the myocardial remodeling at the time of corrective surgery in tetralogy of Fallot (TF) patients influenced the right ventricular (RV) function in the early post-operative period (PO). The impact of myocardial fibrosis in late follow up (LFU) has not been investigated so far. Our objective was to analyze in the same cohort of patients in LFU, the RV function, comparing the obtained results with echocardiographic data from the early PO and with myocardial morphometry. Methods: 20 patients in the late FLU of TF correction were studied (time of follow up = 96.6 ± 13.3 months), 15 men (75%), mean age at LFU 128.3 ± 25.7months. The early (e\') and late (a\') diastolic and the systolic (S\') myocardial velocities were evaluated through tissue Doppler in the pre-operative period, three days after surgery, between the 30o-90o days and in LFU. We analyzed conventional echocardiographic parameters like the tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), the fractional area change (FAC), the indexed right atrial volume, the peak early diastolic filling velocity (E) and of myocardial deformation: global longitudinal strain (GLS), global longitudinal systolic strain rate (GLSRs) and global longitudinal strain at the peak of the isovolumetric relaxation time (GLSTRIV) in the LFU. Also in LFU we analyzed by tridimensional echocardiography the ejection fraction and the final RV diastolic and systolic volumes. Results: The a\' velocity decreased in the initial evaluations and persisted abnormal in LFU (RM ANOVA, p < 0.001). There was a significant and negative correlation between e\' in LFU and the area fraction of myocardial fibrosis (FIBR) (p = 0.02; r = -0.54) and a positive correlation between FIBR and E/e\' ratio (p = 0.0002; r = 0.787). In the LFU TAPSE decreased (1.50 ± 0,19cm) and FAC was normal (47.51 ± 7.56%). The GLS value was 18.48 ± 2.97%, with Z score <- 2 SD in 16 patients, and was significantly different in the mid ventricular septum (Z score <- 2 in 5 patients) and in the mid segment of the lateral wall (Z score < -2 in 1 patient). There was a negative correlation between FIBR and GLS in the mid ventricular segment of the septum (p = 0.0376; r = -0.493), however without influence in GLS. In LFU pulmonary regurgitation was considered moderate or severe in 15 patients (75%), with no difference relative to the group with mild regurgitation regarding FIBR (p = 0.58). The final indexed RV volumes were increased: diastolic (89.5 ± 34.3ml/m2; Z score > 2SD in 12 patients) and systolic (40.6 ± 9.1ml/m2; Z score > 2SD in 14 patients). The mean RV ejection fraction was normal (51.8 ± 6.9%), and did not correlate with FIBR. Conclusions: The LFU echocardiographic evaluation identified evolutive and adaptative alterations in RV function, with preserved systolic and abnormal diastolic function, associated with the degree of FIBR assessed in myocardial samples; the study of myocardial deformation indexes revealed regional and global alterations, possibly related to the abnormal myocardial architecture specific for the cardiac malformation and/or to post-surgical adaptation to patches and sutures; the tridimensional echocardiography data correlated positively with those obtained through bidimensional echo; pulmonary regurgitation was a highly prevalent residual lesion

Introdução: Dos mecanismos fisiopatológicos à estratificação de risco e manejo, ainda persistem hoje muitas lacunas e debates sobre a miocardiopatia não compactada (MNC). Recentemente, a ressonância magnética cardiovascular (RMC) vem sendo amplamente utilizada para aumentar a precisão do diagnóstico de MNC em pacientes com alta probabilidade clínica pré-teste, com valor prognóstico e alta relevância na tomada de decisões clínicas. Objetivo: Este estudo teve como objetivo caracterizar o mapeamento T1 e o volume extracelular (VEC) miocárdico por RMC em pacientes com MNC e investigar como esses marcadores teciduais relacionam-se com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e arritmias ventriculares (AV). Métodos: Foram recrutados prospectivamente 36 pacientes com MNC e 18 controles saudáveis para realizarem uma RMC com mapeamento T1 entre julho de 2013 e setembro de 2016. O VEC foi avaliado apenas para os segmentos do ventrículo esquerdo sem áreas de fibrose macroscópica pela técnica do realce tardio (RT), objetivando-se investigar a presença de fibrose miocárdica intersticial difusa. Para avaliar as diferenças entre os parâmetros de RMC nos pacientes e controles, foram usados o teste t entre as amostras pareadas (Wilcoxon) e um modelo de regressão linear foi construído para investigar a relação entre a FEVE e os achados clínicos e de imagem (inclusive o VEC). Resultados: Os pacientes com MNC apresentaram maiores valores de T1 nativo (1.024 ± 43ms versus 995 ± 22ms, p = 0,01) e VEC (28,0 ± 4,5% vs. 23,5 ± 2,2%, p < 0,001) em relação aos controles. Apenas o VEC foi associado independentemente com a FEVE (beta = -1,3, p = 0,003) na regressão multivariada. Houve uma interessante tendência para a terapia betabloqueadora modificar positivamente a relação entre ECV e LVEF (beta = 4,1, intervalo de confiança de 95%, -0,6 a 8,8), porém com p alto (0,08). Além disso, entre pacientes com MNC e RT ausente (negativo), AV foram associadas com maior VEC (27,7% em pacientes com AV vs 25,8% em pacientes sem AV, p = 0,002). Conclusão: Nos pacientes com MNC, a caracterização tecidual miocárdica por mapeamento T1 sugere uma expansão extracelular por fibrose intersticial difusa no miocardio sem fibrose focal pelo RT, o que foi associada à disfunção ventricular e AV. Tais achados podem dar suporte a um potencial valor do mapeamento T1 no refino da estratificação de risco de pacientes com MNC / Background: From pathophysiological mechanisms to risk stratification and management, much debate and discussion persist regarding non-compaction cardiomyopathy (NCC). Recently, cardiovascular magnetic resonance (CMR) imaging has been widely used to more accurately diagnose NCC in patients with high clinical pre-test probability, with prognostic value and high relevance in the clinical decision making process. Purpose: This study aimed to characterize myocardial T1 mapping and extracellular volume (ECV) fraction by cardiovascular magnetic resonance (CMR), as well as investigate how these tissue markers relate to left ventricular ejection fraction (LVEF) and ventricular arrhythmias (VA) in patients with NCC. Methods: We prospectively recruited 36 patients with NCC and 18 controls to perform a cardiovascular magnetic resonance (CMR) with T1 mapping between July 2013 and September 2016. ECV was quantified in LV segments without late gadolinium enhancement (LGE) areas to investigate diffuse myocardial fibrosis. Differences in CMR parameters between patients and controls were assessed using t-test or Wilcoxon rank-sum test, and a linear regression model was built for LVEF to test the association with ECV and clinical characteristics. Results: Patients with NCC had higher native T1 (1024±43ms vs. 995±22ms, p=0.01) and expanded ECV (28.0±4.5% vs. 23.5±2.2%, p < 0.001) compared to controls. ECV was independently associated with LVEF (beta=-1.3, p=0.003). There was a trend for beta-blocker therapy to modify the relationship between ECV and LVEF (beta=4.1, 95% confidence interval, 0.6 to 8.8, p=0.08). Moreover, among patients without LGE, VA were associated with higher ECV (27.7% with VA vs 25.8% without VA, p=0.002). Conclusion: In NCC patients, tissue characterization by T1 mapping suggests an extracellular expansion by diffuse fibrosis in myocardium without LGE, which was associated with myocardial dysfunction and VA. These findings lend support to the potential role of T1 mapping in refining NCC risk stratification

Introdução: O exame ecocardiográfico direcionado realizado por médicos intensivistas e emergencistas pode ser uma ferramenta valiosa para a avaliação e manejo do estado hemodinâmico de crianças gravemente doentes. O objetivo do presente estudo foi avaliar o aprendizado de médicos pediatras de setores de emergência submetidos a um programa de treinamento teórico e prático supervisionado em ecocardiografia de emergência. Método: Treinamento com componente teórico e prático foi realizado por dois ecocardiografistas experientes e teve como alvo 16 médicos intensivistas/emergencistas pediátricos. O programa incluiu análises qualitativas de função do ventrículo esquerdo (VE) e ventrículo direito (VD), avaliação de derrame pericárdio/tamponamento cardíaco, regurgitação valvar e avaliação de variação respiratória de veia cava inferior através do índice de distensibilidade da veia cava inferior (dVCI), além de medidas objetivas de fração de ejeção (FE) e índice cardíaco (IC). As aulas práticas foram realizadas na unidade de terapia intensiva pediátrica do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas e cada aluno realizou 24 exames direcionados de ecocardiograma durante o treinamento. Os alunos foram avaliados de forma prática, sendo os resultados dos exames realizados pelos alunos comparados com os exames realizados pelo ecocardiografista experiente. As avaliações ocorreram após 8, 16 e 24 exames práticos. Resultados: A taxa de concordância entre o aluno e ecocardiografista na análise subjetiva da função do VE foi de 81,3% na primeira avaliação, 96,9% na segunda avaliação e 100% na terceira avaliação (p < 0,001). Para o dVCI, observou-se uma concordância de 46,7% na primeira avaliação, 90,3% na segunda avaliação e 87,5% na terceira avaliação (p = 0,004). As médias das diferenças entre os alunos e ecocardiografista na medida de fração de ejeção e índice cardíaco foram 7% e 0,56 L/min/m2, respectivamente, após a terceira etapa do treinamento. Conclusões: O treinamento proposto demonstrou ser suficiente para capacitar os médicos pediatras na análise de função do VE de forma subjetiva e também para as medidas objetivas de dVCI, FE e IC. Este modelo de curso pode facilitar o desenho de outros treinamentos médicos em ecocardiografia de emergência e auxiliar na implementação destes cursos de forma isolada ou inserido em programas de residência médica, gerando melhoria nas habilidades técnicas dos médicos dos setores de emergência e desta forma culminando com melhor cuidado dos pacientes criticamente enfermos / Background: Focused echocardiographic examinations performed by intensivists and emergency room physicians can be a valuable tool for diagnosing and managing the hemodynamic status of critically ill children. The aim of this study was to evaluate the learning curve achieved using a theoretical and practical training program designed to enable pediatric intensivists and emergency physicians to conduct targeted echocardiograms. Methods: Theoretical and practical training sessions were conducted with 16 pediatric intensivist/emergency room physicians. The program included qualitative analyses of the left ventricular (LV) and right ventricular (RV) functions, evaluation of pericardial effusion/cardiac tamponade and valvular regurgitation and measurements of the distensibility index of the inferior vena cava (dIVC), ejection fraction (EF) and cardiac index (CI). The practical training sessions were conducted in the intensive care unit; each student performed 24 echocardiograms. The students in training were evaluated in a practical manner, and the results were compared with the corresponding examinations performed by experienced echocardiographer. The evaluations occurred after 8, 16 and 24 practical examinations. Results: The concordance rates between the students and echocardiographers in the subjective analysis of the LV function were 81.3% at the first evaluation, 96.9% at the second evaluation and 100% at the third evaluation (p < 0.001). For the dIVC, we observed a concordance of 46.7% at the first evaluation, 90.3% at the second evaluation and 87.5% at the third evaluation (p=0.004). The means of the differences between the students\' and echocardiographers\' measurements of the EF and CI were 7% and 0.56 L/min/m2, respectively, after the third stage of training. Conclusions: The proposed training was demonstrated to be sufficient for enabling pediatric physicians to analyze subjective LV function and to measure dIVC, EF and CI. This training course should facilitate the design of other echocardiography training courses that could be implemented in medical residency programs to improve these physicians\' technical skills and the care of critically ill patients

INTRODUÇÃO: O transplante cardíaco é o melhor tratamento para a insuficiência cardíaca em sua fase terminal. A morte encefálica (ME) é responsável por causar instabilidade hemodinâmica e hipoperfusão tecidual, levando a alterações inflamatórias e disfunção miocárdica em potenciais dadores de órgãos. A solução salina hipertônica (SH) é um expansor de volume plamático capaz de restaurar a hemodinâmica, além de ter efeito imunomodulador. OBJETIVO: Em um modelo de ME, testamos a hipótese de que o tratamento com SH previne a disfunção do ventrículo esquerdo (VE) e a lesão miocárdica. MÉTODOS: A ME foi induzida em ratos Wistar anestesiados pela insuflação de um cateter balão implantado no espaço subdural, exceto nos animais falso-operados (FO; n = 6). Após a indução da ME, os animais controle receberam apenas solução salina convencional (controle; n = 6). Os animais tratados foram divididos aleatoriamente para receber SH (NaCl a 7,5%, 4 mL / kg) 1 min (SH1; n = 6) ou 60 min (SH60; n = 6) após indução da ME. A função cardíaca foi avaliada continuamente durante 6 h, pela análise da curva pressão-volume no VE. Os marcadores de lesão miocárdica, resposta inflamatória e as proteínas relacionadas à apoptose celular foram dosados no soro ou em fragmentos de tecido cardíaco por imuno-histoquímica ou ensaio-imuno-enzimático, quando apropriado. RESULTADOS: A ME associou-se à diminuição da função sistólica do VE, quando comparada ao grupo FO. A utilização de SH após a indução de ME provocou melhora da função sistólica do VE (pressão sistólica final, velocidade máxima de elevação da pressão no VE, volume sistólico, fração de ejeção, trabalho sistólico e débito cardíaco) 6 h mais tarde, quando comparado ao controle. No entanto, não foram observadas vantagens em relação ao relaxamento ventricular (velocidade máxima de queda da pressão no VE e tempo de relaxamento isovolumétrico - Tau) após o mesmo período. Além disso, quando comparado aos grupos em que houve ME, o tratamento com SH aumentou a expressão de proteína anti-apoptótica e diminuiu a expressão de moléculas de adesão vascular e fator de necrose tumoral alfa. Não foram observadas alterações histológicas ou de proteínas estruturais significativas entre os grupos. CONCLUSÃO: Os dados mostram que a SH melhora a função sistólica do VE e reduz o dano ao tecido miocárdico em ratos submetidos à ME, mesmo quando o tratamento foi realizado durante o processo desencadeado por este evento / BACKGROUND: Heart transplantation represents the most effective treatment for end-stage heart failure. Brain death (BD) is responsible for hemodynamic instability and organ hypoperfusion leading to inflammatory changes and myocardial dysfunction in potential organ donors. Hypertonic saline (HS) is a volume expander capable of restoring hemodynamics in addition to having an immunomodulatory effect. OBJECTIVE: In a rat model of BD, we tested the hypothesis that treatment with HS would prevent left ventricular (LV) dysfunction and myocardial injury. METHODS: BD was induced in anesthetized Wistar rats by inflating a subdurally placed balloon catheter, except in Sham operated animals (n=6). After BD induction, control animals received only common saline solution (n=6). Treated animals were randomly divided to receive HS (7.5% NaCl, 4mL/kg) 1 min (HS1; n=6) or 60 min (HS60; n=6) after BD induction. We continuously assessed cardiac function for 6h by LV pressure-volume analysis. Inflammatory response, markers of myocardium injury and cellular apoptosis related proteins were investigated in serum or tissue fragments by immunohistochemistry or enzyme-immune-assay when appropriated. RESULTS: Compared with Sham, BD was associated with decreased LV systolic and diastolic function. HS treatment after BD induction improved LV systolic function (end-systolic pressure, maximum rate of rise of LV pressure, stroke volume, ejection fraction, systolic work and cardiac output) 6h later when compared with Control. However, no ventricular relaxation advantages were observed (maximum rate of fall of LV pressure and time constant of LV pressure decay - Tau) after the same time. In addition, compared with BD groups HS treatment increased anti-apoptotic protein expression and decreased vascular adhesion molecule and tumor necrosis factor alfa expression. No significant histologic or structural proteins changes were observed between groups. CONCLUSION: Observed data show that HS improves LV systolic function and reduces myocardial tissue compromise in BD rats, even when the treatment was performed during the process triggered by this event